You are on page 1of 13

57

BAB III
LAPORAN KASUS

Pengkajian tgl : Jam :


Tanggal MRS : No. RM :
Ruang / Kelas : Dx. Medis :

A. IDENTITAS / BIODATA
Nama : Jenis Kelamin :
Umur : Status Perkawinan :
Agama : Penanggung Jawab Biaya :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku / Bangsa :
Alamat :

B. TRIASE
Merah Kuning Hijau
C. PRIMARY SURVEY :
Airway : Hidung/mulut
Bebas Tersumbat
Sputum Adanya darah


Spasme Benda Asing
Pangkal Lidah Jatuh
Suara Napas
Normal Stridor
Tidak Ada wheezing
Ronchi lain-lain
Keterangan:
Masalah Keperawatan :

57
58

Breathing : RR : x/mnt Tidak Teratur Teratur


Apnea Dispnea Bradipnea Takipnea
Retraksi Dada Pernapasan cuping hidung
Pernapasan dada/perut
Kusmaul Chyene stokes

Suara Napas
Normal Vesikuler
Tidak ada Stridor
Ronchi Wheezing
Lain-Lain
Keterangan :
Masalah Keperawatan :

Circulation: Pucat Sianosis


Perdarahan Jumlah : tidak ada
Luka Bakar Grade : (-) , Lokasi : (-) , Luas : (-)
Nadi :
Teraba Frekuensi: x/menit
Tidak Teraba Irama Tidak Teratur
Irama Teratur
TD : mmHg, Suhu : ͦ C
Capilary Refill Time : >3 dtk <3 dtk
Akral : Hangat Dingin Edema
Turgor : Normal Sedang Kurang
Keterangan :
Masalah Keperawatan :

Disability : Tingkat Kesadaran CM Apatis Delirium


Samnolen Soporoscoma Koma
GCS : (E : V: M: )
Pupil : Isokor Anisokor Diameter: mm
Miosis Midriasis
RCL : /
59

RCTL : /
Muntah proyektil, berupa : tidak ada
Riwayat Kejang : tidak ada Umum: (-) Lokal : (-)
Pada Bagian : (-)

Fungsi Bicara : Normal Pelo


Afasia Mulut Mencong

Kekuatan Otot :

Sensibilitas : Normal Gangguan menelan air


Gangguan menelan makanan dan air
Keterangan : pergerakan bebas dan aktif
Tonus Otot : baik
Klonus Otot : baik
Refleks Patalogis : baik
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

Exposure : Trauma : Tidak Ada Ada, Daerah: -


Jejas : Tidak Ada Ada, Daerah: -

Keterangan :
Masalah Keperawatan :

D. SECONDARY SURVEY
1. Wawancara
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :
Riwayat Masuk Rumah Sakit :
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Penyakit Keluarga :

Genogram

Keterangan :
60

E. PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI


No Kebutuhan Saat dikaji
1 Nutrisi
2 Cairan
3 Eliminasi BAB
4 Eliminasi BAK
5 Kebutuhan aktivitas
dan personal hygiene:
Berjalan, makan,
minum, mencuci
rambut, mandi, oral
hygiene.

F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
2. GCS :
3. Tanda Vital :
4 Kepala

Bengkak Depresi tulang tengkorak


Echymosis Nyeri tekan
Kelainan bentuk tulang
Luka, ukuran : tidak terapat luka
Lokasi : tidak terdapat luka
Lain-lain: klien menyatakan tidak ada keluhan

5 Mata
Kebiruan (Lingkaran mata)
Perdarahan mata, Ruptur: (-) Lokasi: (-)
Anemia Ananemia Ikterik
Respon pupil: Isokor Anisokor
RC 
Midriasis Miosis
Lain-lain : palpebra merah muda

6 Telinga
Cairan, Warna: (-), jumlah: (-)
Lecet/kemerahan/laserasi
Benda asing, berupa: tidak ada benda asing
Lain-lain : klein menyatakan tidak ada keluhan

7 Hidung
Cairan, Warna: (-), jumlah: (-)
Lecet/kemerahan/laserasi
61

Benda asing, berupa: tidak ada benda asing


Lain-lain : klien menyatakan tidak ada keluhan

9 Leher
Penetrasi benda asing Nyeri tekan
Deviasi trakea Distensi Vena Jugularis
Bengkak Kebiruan sekitar leher
Krepitiasi Lain-lain: tidak ada keluhan

10. Dada/Paru
  Simetris Asimetris Bengkak
Ekspansi dinding dada meningkat/turun
 Luka tusuk Luka sayat Ukura: (-), Lokasi : (-)
RR: 32 kali/menit, teratur: tidak teratur
Penggunaan otot dinding dada
Suara Jtg : normal BJ BJ
I II Murmur Gallop

Nyeri dada saat aktivitas Tanpa aktivitas


Skala nyeri: (-)
Karakteristik nyeri: (-) Skala : (-)
spt terbakar spt tertimpa benda berat
Menjalar spt ditusuk-tusuk
Lain-lain :

11 Abdomen
Dinding abd: Simetris Tidak simetris
Perdarahan/bengkak  Laserasi/jejas/lecet
Luka tusuk Luka sayat Ukuran: tidak ada
Distensi
abdomen Teraba keras & tegang
Nyeri tekan, skala nyeri: (-)
BU: 10 x/mnt, teratur
Lain-lain : tidak ada
keluhan

12 Genetalia
Benjolan, ukuran:……, lokasi: ……
Darah pd
rektum, BAB:…..x/hr, Warna:….., Jumlah:..
Nyeri tekan, skala nyeri: (-)
BAK : 4 x/hr, warna : kuning jernih
Lain-lain : tidak ada

62

keluhan

13 Ekstrimitas
Kelainan bentuk - Perdarahan - Bengkak
Jejas/luka/laserasi, Ukuran : (-), Lokasi: (-)
Jari-jari hilang - Keterbatasan gerak
Fraktur, Lokasi : (-) Kaku sendi : (-)
Nyeri, Skala: (-)
Lain-lain : (-)

14 Kulit
Ada luka Dekubitus, Ukuran: (-), Lokasi: (-)
Echymosis Ptechie
Gatal-gatal/pruritus
Insisi operasi, Ukuran: (-) Lokasi: (-)
Nyeri, Skala: (-)
Lain-lain : tidak ada keluhan

G. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, BUDAYA, SPIRITUAL


Psikologis : -
Sosial :
Budaya : -
Spiritual : -
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan
a. Laboratorium : tidak dilakukan pemeriksaan

b. EKG : tidak dilakukan pemeriksaan

c. Rontgen : tidak dilakukan pemeriksaan

I. PENATALAKSANAAN

1. Cairan : tidak mendapat terapi cairan

2. Therapi :
63

Palembang,
Perawat Pelaksana
Dto
TIM Co Ners STIKes MP
64

J. ANALISIS MASALAH

Nama Pasien : Diagnosa Medis :


Jenis Kelamin : Hari/Tanggal :
Umur : No. RM :

No DATA ETIOLOGI MASALAH


1.
2.

K. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
65

INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama pasien :
Umur :
Jenis kelamin :

Rasional
INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
NOC NIC
1. Ketidakefektifan bersihan jalan naas NOC Menejemen jalan nafas 1. Posisi semi folwler akan
b.d gangguan isiologis : Asma Status pernafasan : kepatenan jalan nafas 1. Berikan posisi semi fowler/ duduk membuat tubuh menjadi
Ditandai dengan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x1 2. Ajarkan batuk efektif relaksasi dan pengembangan
DS : tindakan klien dapat bernafas dengan bebas, dengan 3. Instruksikan batuk efektif secara mandiri inspirasi dan eksipirasi dada
Klien menyatakan sesak nafas, bernafas criteria : 4. Kolaboasi penggunaan terapi inhalasi lebih maksimal keran tidak
serasa sempit batuk berdahak yang sulit Skala bertahan pada 2 tertekan oleh diafragma
dikeluarkan Ditingkatkan ke 5 Menejemen Asma 2. Batuk efekti dapat
5. Monitor kecepatan , irama, kedalaman, dan mengeluarkan sputum lebih
DO : No Krteria hasil A T H kesulitas bernafas banyak
Status pernafasan 1 Frekuensi pernafasan 2 5 6. Instruksikan minuman hangat untuk minum 3. Minuman hangat akan
Kemampuan nafas spontan 2 Irama pernafasan 2 5 7. Ajarkan tehnik bernafas/relaksasi meningkatkan vaskularisasi
TTV 3 Kedalaman inspirasi 2 5 dan pelebarran pembuluh
TD ; 110/70 mmHg 4 Kemampuan untuk 1 4 darah
N : 90 x/menit mengeluarkan sekret 4. Teknik relaksasi yaitu
T : 36.50 C mengatur irama nafas dengan
RR : 32 x/menit nafas dalam untuk
Irama : tidak teratur mengusahakan mendapat
Suara pernafasan : wheezzing udara sebanyak-banyaknya,
Ada batuk dan mengurangi stress.
Dyspneu
Nafas cuping hidung
66

Rasional
INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
NOC NIC
2 Ansietas b.d krisis situasi NOC Pengurangan ansietas 1. Untuk membentuk
Ditandai dengan ; Tingkat cemas 1. Gunakan pendekatan yang tenang dan hubugngansaling percaya
DS : Setelah dilakukan tindakankeperawatan 1x1 tindakan meyakinkan 2. Informasi mempengaruhi
Klien menyatakan cemas, gelisah dan kecemasan teratasi, dengan criteria : 2. Berikan informasi faktual terkait persepsi klien terhadap
tidak nyaman Skala bertahan pada 1-2 Ditingkatkan ke 4-5 diagnosis, perawatan dan prognosis penyakit
No Krteria hasil A T H 3. Dorong keluarga untuk mendampingi 3. Keluarga adalah orang
DO ; 1 Tidak bisa isirahat 1 4 klien dengan cara yang tepat terdekat yang dapat
- klien tampak gelisah 2 Perasaan gelisah 1 4 4. Berikan objek yang menunjukkan membantu klien sewaktu-
- klien berkeringat dingin yang 3 Mengeluarkan rasa marah 2 5 perasaan aman waktu
berlebih berlebihan 5. Instruksikan klien untuk menggunakan 4. Meningkatkan kepercayaan
- klien mendesak minta mendapat 4 Rasa takut yang 1 4 teknik relaksasi ; terapi dzikir dan perasaan aman pada
penanganan disampaikan secara lisan klien
- klien hanya berfokus terhadap 5 Rasa cemas yang 1 4 Peningkatan kooping 5. Teknik relaksasi dapat
masalahnya yang dihadapi diucapkan secara lisan 6. Berikan suasana penerimaan membantu menurunkan
- klien berkeringat dingin 7. Dukung keterlibatan keluarga, dengan kecemasan
cara yang tepat 6. Penerimaan terhadap
mengurangi klien
menambah keluhan,
sehingga masalah
keperawatan dapat terfokus
ditangani
7. Keluarga adalah orang
terdekat yang dapat
membantu klien sewaktu-
waktu
67

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama pasien :
Umur :
Jenis kelamin :

TANGGAL & TANGGAL &


NO. TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI PARAF
WAKTU WAKTU
1 1. Mengatur posisi semi fowler/ duduk S : klien menyatakan sesak nafas berkurang, dapat bernafas
R/ klien mampu nyaman dengan posisi semi fowwler yaitu dengan nyaman.
engan bersandar kepada badan ayahnya. O:
Batuk berkurang,
2. Mengajarkan teknik relaksasi dahak dapat dikeluakan
R/ klien mampu merelaksasi diri namun kesulitan mengatur RR : 22 x/menit
irama dan kedalaman nafas. Irama teratur
Mampu melakukan relaksasi
3. Monitor kecepatan dan kedalam nafas dan kesulitan bernafas Mampu bernafas dengan bebas
R/ frekuensi nafas 30 x/menit, dangkal dan cepat, klien terlihat A:
kesulitan bernafas, suara nafas wheezing Masalah teratasi
No Krteria hasil A T H
4. Memberikan terapi inhalasi via nebulizer sesuai order 1 Frekuensi pernafasan 2 5 5
R/ memberikan terapi nebulizer Th/ combiphen 1 amp, klien 2 Irama pernafasan 2 5 5
tampak nyaman, setelah selesai, klien menyatakan dahaknya 3 Kedalaman inspirasi 2 5 5
encer namun masih sulit dikekuarkan dan masih terasa sesak. 4 Kemampuan untuk 1 4 4
mengeluarkan sekret
5. Mengajarkan batuk efektif
R/ klien mampu melaksanakan batuk efektif dengan cara P: intervensi dihentikan.
menghirup nafas dalam, ditahan, berdehem (batuk), tampak
sedikit dahak keluar

6. Memberikan instruksi batuk efektif


R/ klien mampu batuk efektiff mengeluarkan dahak sebanyak 3
kali, klien menyatakan sesak masih dirasakan.

7. Memberikan terapi farmakologi sesuai order


R/ diberikan injeksi intravena dexametashone (1 ml) 1x1,
observasi selama 10 menit, setelah observasi klien masih sesak
nafas, diberikan terapi nebulier Th/ combiphen kedua. Setelah
68

selesai nebulizer, klien menyatakan sesak nafas telah berkurang,


dahak terasa encer, klien mampu batuk efektif sebanyak 2 kali,
tampak dahak keluar berwarna putih, tidak kental. Klien mampu
relaksasi. Frekuensi nafas 22 x/menit, irama tertur, tidak
kesulitan bernafas.

2 1. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan S : klien tidak lagi merasa cemas, lebih tenang dan
R/ setelah melakukan komunikasi keperawatan dengan bersemangat
memperkenalkan diri, menanyakan nama identitas klien dan
keluhan klien, klien tampak kooperatif selama anamnese O:
- tidak lagi berkeringat dingin
2. Dorong keluarga untuk mendampingi klien dengan cara yang - tampak tenang
tepat - mampu tersenyum dan tertawa saat dicandai
R/ kleuaga mendmpingi klien keluarganya
3. Berikan objek yang menunjukkan perasaan aman - mampu relaksasi
R/ klien merasa nyaman dekat dengan ayah dan ibunya A:
Masalah teratasi
4. Mengajarkan teknik relaksasi
R/ klien mampu merelaksasi diri namun kesulitan mengatur No Krteria hasil A T H
irama dan kedalaman nafas 1 Tidak bisa isirahat 1 4 4
2 Perasaan gelisah 1 4 4
5. Menginstruksikan klien untuk menggunakan teknik relaksasi ; 3 Mengeluarkan rasa marah 2 5 5
terapi dzikir dalam hati berlebihan
R/ klien menyatakan bersedia 4 Rasa takut yang 1 4 4
disampaikan secara lisan
6. Memberikan informasi faktual terkait diagnosis, perawatan dan 5 Rasa cemas yang 1 4 4
prognosis diucapkan secara lisan
R/ klien meyatakan bahwa benar klien menderita asma sejak
kecil, dan kambuh biasanya ketika kelelahan atau cuaca dingin P : intervesi dihentikan

Peningkatan kooping
1. memberikan suasana penerimaan
R/ klien mampu memberikan suasana penerimaan penyakit
yang dideritanya
2. mendukung keterlibatan keluarga, dengan cara yang tepat
R/ keluarga bersedia memberikan pendampingan terhadap
pencegahan kekambuhan.
69