BlOMEDlCA

Vol. 2 No. 4 - 1982

URETRITIS MASCULINA GONOCOCICA Y NO GONOCOCICA

PAPEL DEL LABORATORIO CLlNlCO EN SU DIAGNOSTICO MlCROBlOLOGlCO
FEDERICO DlAZ GONZALEZ. *

S e presenta la experiencia d e 8 aAos en el dlagnóstlco d e

laboratorio d e la uretritis masculina en la prhctica privada: en.
1.567 pacientes que tenlan evidencias cllnicas y d e laboratorio d e la
enfermedad , s e ha116 un franco predominlo d e la forma no
gonocócica (81.09'01. El examen directo con coloración d e Gram
de la secreción uretra1 o d e la primera porcelón d e orina matinal fue
de gran valor diagnóstico tanto en la uretritis gonocóclca (UG)
como en le no gonocócica [UNG); la mayoría d e los pacientes
cori UG tuvieron abundante secreción: lo contrario ocurrió con los
de U NG;solo en estos s e hallaron secreclones acuosas o mucoides
y fueron comunes las modalidades mixtas. S e hace Bnfasis en la
necesidad d e disponer d e datos nacionales sobre la frecuencia
ralativa d e la U N G y la U G , asf como d e cultivos para Chlamydia y
Ureaplasma con fines d e investigación. El laboratorio clfnico,
mediante le coloración de Gram, puede hacer le distinción entre
las dos formas d e uretritis con prontitud, senclllez, economla y
alto grado d e confiabilidad.

destacar la capacidad del laboratorio clínico

La uretritis es el síndrome conformado por
secreción uretral y disuria o por Bsta
acompaflada de aumento del número de
leucocitos en la primera porción de orina
matinal; puede acompafiarse de sensación
de ardor o punzadas uretrales. La cantidad
de secreción fluctiia desde muy escasa a
muy abundante y su aspecto de acuoso a
francamente purulento. Desde el punto de
vista etiol6gico se aceptan dos grandes
categorías de uretritis: gonocócica (UGJy no
gonocócica [UNG); e s t a tiltima puede
deberse a Chlamydia trachomotis, Uteaplas-
mo urealyticum, Trichomonas vaginalis y,
probablemente. Corynebocterium genitalium
(1): en un cierto número de casos. sin
embargo. no se logra determinar un agente
etiológico. El propdsito de este trabajo e s
corriente para establecer la distinción entre
UG y UNG, con base en la coloración de
Gram.
MATERIALES Y METODOS
Pacientes
En el periodo comprendido entre febrero
de 1974 y noviembre de 1981 se atendieron,
en un laboratorio clínico dedicado a la
práctica privada, 1557 hombres remitidos
para estudio etiológico de un síndrome
compatible con uretritis y en quienes el
extendido de la secreción uretral reveló más
de 4 polimorfonucleares (PMN) por campo
de l O M l X como promedio de 5 campos: en
caso de no haber secreción se aceptó como
evidencia d e uretritis la presencia de 10 o

* Profesor Titular, Departamento de Microbiologia y Parasitología. Facultad de Medicina de la Universidad de

Antioquia.
 URETRITIS MASCULINA GONOCOCICA Y NO GONOCOCICA

m4s PMN por campo de 400X al promediar 5
campos del sedimento urinario: a todos los
pacientes se les practicó búsqueda de
Trichomonas vaginalisen el centrifugada de
los primeros mililitros de orina matinal; se
hizo cultivo para Neisseria gonorrhoeae en
el medio de Thayer-Martin* a 899 pacientes
cuyos m6dicos tratantes así lo ordenaron; en
la medida an que se adquirió conciencia da
la necesidad de obtener mayor información
fueron introducidas observaciones sobre
intensidad y modalidad de la secreción: de
ahí que la primera se consignó en 1017 casos
y la segunda en 653, únicamente.
Clasificación de las uretritis segen el Gram
Cultivos para Neisseria gonorrhoeae
Se hicieron en el medio de Thayer-Martin,
directamente con la secreción uretra1 a
prontamente del sedimento de la primera
porción de orina matinal: se incubaron en
atmósfera enriquecida en COZ, a 36°C.hasta
por 48 horas. Se aceptó como Neisseria
gonorrhoeae el crecimiento de diplococos
Gram-negativos, oxidasa positiva, incapaces
de crecer en un subcultivo en agar nutritivo:
no se hicieron pruebas de fermentación de
azficares. Tampoco cultivos para Chlamydia
o Ureaplasma.
RESULTADOS

Se hizo diagnóstico de UG cuando se De los 1.557 pacientes hubo 276 (17,7%)

observaron diplococos Gram negativos
intracelulares típicos de Neisseria; se
estableció el de UNG cuando no se visualizó
ningún diplococo Gram negativo: se designa-
ron como "pacientes no clasificados" aque-
ilos cuyo C r a m solo revelaba diplococos
atípicos extracelulares.
Intensidad de la secreción
con UG y 1.261 (81,0%) con UNG, a la luz del
resultado del Gram de la secreción o del
sedimento urinario (Tabla No. 11: 20 pacien-
tes revelaron diplococos atípicos extracelu-
lares y fueron designados "no clasificados";
sobre eUos no se dispone de más datos
porque no se les practicó el cultivo en el
medio de Thayer-Martin. que hubiera sido
imprescindible para aclarar la etiología.

Fue medida en una Comparando los resultados del Gram con

de O a 111 los del cultivo en Thayer-Martin (Tabla No.
empleando los siguientes criterios:
2) se concluye que la observación de
O:
diplococos Gram negativos típicos se asoció
Ausencia de secreción uretral. El con una positividad del 86,2% para N.
se hizo 'On la primera porción gonorrhoeae, en tanto que la negatividad del
de la orina matinal. examen directo para tales diplococos se
1:
correlacionó
Pequeña cantidad de secreción que absoluta (99,7,,,1, con la del cultivo en forma casi
solo sale por expresión del pene.
11: Cantidad moderada de secreción que T A B L A N* 1
solo sale por expresión del pene. DlSTRlBUClON DE CASOS DE URETRITIS POR DIAGNOSTICO
ETIOLOGICO HECHO CON L A COLORACION D E GRAM,
111: Abundante secreción que, fluye espon- SEGUN L A MUESTRA EXAMINADA.
táneamente.
Modalidad de la secreción

Se lo designó según su aspecto mocroscó-

pico como acuosa, mucoide, purulenta y
mixto (muco-purulenta, acuoso-mucoide,
acuoso-purulenta].

X uretritis gonooaecica
** urstritir m gonacoccico
'Reactivos BBL, Cockeysville, M a r y l a n d , E.E. U.U. x x x Pacientes no cl~rificodas
 FEDERICO OlAZ GONZALEZ
TABLA N"2
CORRELACION E N T R E LOS DIAGNOSTICOS DE U G Y U N G
HECHOS CON L A COLORACION DE G R A M Y CON CULTIVO
EN EL MEDIO DE T H A Y E R - MARTIN
La secreción uretral fue abundante (inten-
sidades II y 111) en el 76,4% de los pacientes
con UG en tanto que fue escasa fintensida-
des O y 1 en el 74;2% de los afectados por
UNG (Tabla No. 3).
En los 653 pacientes en quienes se obtuvo
el dato de modalidad de la secreción una
proporción muy alta la tuvieron purulenta:
96,3% y 63,4010 en la UG y la UNG
respectivamente; las modalidades acuosa y
mucoide fueron exclusivas de la UNG, [4,1%
y 14.6% respectivamente) y la mixta mucho
más frecuente en ésta (17.9%) que en la UG
(a,70/a).
Uno de los agentes etiológicos de la UNG
es la Trichomonas vaginalis; en este trabajo
se la detectó sólo en 13 de los 1.557 pacientes
(0.8%).
TABLA N" 3
CLASIFICACION DE L A SECRECION U R E T R A L SEGUN SU
INTENSIDAD Y ETIOLOGIA
DISCUSION
Este grupo de pacientes está fuertemente
nesgado a favor de la UNG porque tal
enfermedad exhibe una mayor tendencia a
la recurrencia (2) que la UG y, por tanto, el
paciente que la sufre tiene mayor probabiií-
dad de ser remitido para estudio microbioló-
gico; por ese motivo las cifras halladas no
rafiejan la importancia relativa de la UNG y
la UG en la comunidad en general; en
trabajos realizados en otros paises la
frecuencia de UNG es igual o mayor que la
de UG (3): por ejemplo en Inglaterra, Único
país que ha registrado sistemáticamente la
UNG desde 1951, la frecuencia de Qsta
excedió a la de UG desde 1965: en 1970 hubo
55,6% de casos de UNG por 44.4% de UG; en
los primeros años de la década del 70
muchas comunidades de Estados Unidos
informaron porcentajes de UNG desde el
18,6% hasta el 92%. sobre el total de casos
de uretritis (3). La experiencia del Laborato-
rio Departamental de Antioquia en los años
1980 y 1981 (4) revela también un predominio
de UNG (64%) sobre UG (36%). en un total
de 275 pacientes. Es necesario que los
formularios de informe de enfermedades de
transmisión sexual incluyan las dos formas
de uretritis si se quiere conocer su frecuen-
cia relativa en comunidades colombianas.
Las experiencias previas de otros autores
( 5 ) han permitido cimentar la confiabilidad
del Gram en la secreción uretral o en el
sedimento de la primera orina matinal, para
definir la etiología de las uretritis; en tales
estudios, en efecto, la presencia de diploco-
cos Gram negativos, típicos, intracelulares,
se han correlacionado con una positividad
del 98% de los cultivos para Neisserio
gonorrhoeae: a la inversa, la ausencia de
diplococos Gram negativos se acompaña en
un 98% de negatividad del cultivo selectivo.
La experiencia previa del autor (6,7),
demostró una correlación del 91,3% y el
93,9% en los casos positivos y del 98.6% y al
93.3% en los negativos.
El resultado de la presente recopilación no
es tan favorable en los casos positivos: en
efecto, solo el 86,2% de los pacientes con
directo positivo dieron cultivo positivo; una
posible explicación es que frecuentemente
 URETRITIS MASCULINA GONOCOCICA Y NO GONOCOCICA
los pacientes con síndromes uretralas de
larga duración h a n recibido diversos anti-
bióticos, inclusive en el mes que precede al
examen d e laboratorio; otra posibilidad que
cabe ~ l a n t e a r s ee s oue la calidad d e los
reactivos comercialmente disponibles p a r a
p r e p a r a r el medio de Thayer-Martin pueda
no s e r óptima, por circunstancias adversas
de transporte y almacenamiento; de mucha
mayor certeza resultó la negatividad del
Gram p a r a diplococos Gram negativos pues
en tales casos la negatividad del cultivo fue
del 99,7%: en términos generales puede
afirmarse a u e el Gram sieue siendo
~ ~
suficien-
~~-~~ ------
te Dara derinir la etioloza d e la uretritis v
que no s e justifica el cultivo en la mayoría d e
los casos; el Gram es, además, sencillo,
económico y rápido y está a l alcance d e
todos los laboratorios clínicos, lo que no
ocurre con el cultivo selectivo.
En este estudio solo 20 pacientes (1,3% del
total) revelaron exclusivamente diplococos
atípicos o extracelulares; tales casos son
una clara indicación p a r a bacer cultivo
selectivo y la positividad del mismo fluctúa
entre 2 1 y 75% (5); sin embargo, a estos 20
individuos no les fue solicitado el cultivo por
sus respectivos médicos por lo cual n a d a
más puede añadirse sobre la etiología d e su
síndrome.
La identificación presuntiva de Neisseria
gonorrhoeae puede hacerse aplicando los
siguientes criterios: a ] muestra procedente
del tracto genital; bJ crecimiento típico en el
medio de Thayer-Martin: c ) oxidasa positiva:
d) morfología característica de diplococos
Gram negativos: cuando s e trata de aisla-
mientos procedentes de otros sitios del
cuerpo o para propósitos especiales d e
índole médico legal, social o investigativa
hay que llevar la identificación hasta el nivel
de especie (8, 9, 10); en este estudio, por s e r
trabajo de rutina, se empleó únicamente la
identificación presuntiva.
Como las manifestaciones de UG y UNG s e
superponen, e s menester aconsejar que s e
recurra en todos los casos a una coloración
de Gram p a r a bacer la distinción a pesar d e
que ciertos indicios puedan orientar el juicio
clínico; entre ellos la intensidad d a la
secreción (grados 11 y 111 en la UG) y s u
modalidad (acuosa, mucoide o mixta en
algunos casos d e UNG).
En los pacientes en quienes el estudio s e
practicó con muestra de orina l a proporción
de UG e s mucho menor (4,4%) que en los que
tenían secreción uretra1 (21,8°/0): l a diferen-
cia indica que un mayor número d e pacien-
tes con UG tienen secreción abundante
(grados 11 y iII y no e s necesario, e n
ellos recurrir a estudiar l a orina.
No s e considera justificado procesar
rutinariamente las secreciones uretrales
para Chlomydia trachomatis o Ureaplasma
ureolyticum ya que el tratamiento de elec-
ción d e la UNG e s el mismo, tetraciclinas,
independientemente de su etiología (11, 1 2 ) ;
sería conveniente, eso sí, disponer d e los
procedimientos p a r a detectarlos con propó-
sitos de investigación (13. 14. 15). La
frecuencia de. Trichomonas vaginalis en esta
serie d e pacientes e s baja; las investigacio-
nes d e otros autores h a n revelado cifras
superiores (16, 17); puede s e r aconsejable
buscar el parásito en la secreción misma. en
vez d e emplear p a r a ello la primera porción
de orina o, también, en cultivarlo en medios
apropiados con el fin d e lograr una defini-
ción más precisa d e l a importancia del
parásito en la uretritis masculina.
En este grupo de pacientes no s e definió
cuáles de las UNG correspondían a casos d e
uretritis postgonocócina [UPGJ: la frecuen-
cia d e este síndrome en Colombia e s desco-
nocida: puede especularse que e s alta
porque muchos pacientes reciben antibióti-
cos distintos d e las tetraciclinas p a r a al
manejo de cuadros de uretritis gonocócica:
en tales circunstancias persiste la
Chlamydia trachomatis. una de l a s c a u s a s
de UPG (181, adquirida simultáneamente con
la Neisserio gonorrhoeae o presente e n el
paciente desde antes de su exposición
infectante. Parecería importante h a c e r
estudios de seguimiento d e pacientes con UG
c o m p r o b a d a , t r a t a d o s con d i s t i n t o s
esquemas terapéuticos, a fin de puntualizar
la frecuencia d e la UPG en nuestro medio.
 FEDERICO DlAZ GONZALEZ

5. JACOBS, K R A U S ~ o n a c o c c a ls n a n o n g o n o c o c c a l
SUMMARY ~ r e t h r i t i si n m e n . c l i n i c a l a n d L a b o r a t a r Y d i f f e r e n t i a t i o n .
A n n l n t a r n M c d ,975; 8 2 : 7.
Experience of eight years with the
laboratory diagnosis of male urethritis is 6. QUINTANA W. et al. Aiilamiento de Neirreria
g o n ~ r r h ~ e a e a p a r tdi e r p a c i e n t e s con v a r i o s t i p o r c l l n i c o r
reported; in 1557 patients with clinical d e u r e t r i t i s . A n t i o g u i a M e d 1975; 25: 53-63.
suspicion and laboratory confirmation of
urethritis. there was a marked predomi- 7. DIAI. F., Z U L U A G A , H. s i e n o r r a e i a : e x p e r i e n c i a s en ru
nance of the nongonococcal form [8iolo]. diagndrtico por el laboratorio v sensibilidad i n v i f r o d e las
cepas d e ~ e i s r e r i a g o n o r r h o e a e a los antibibticor.
Direct Gram-steined smear was of the A n t i o a u i a M e d 1972; 26: 633.
utmost diagnostic value: most of the patients
with gonococcal urethritis were found to B. S C H R O E T E R , LUCAS ~ o n o r r n e a - ~ i a g n o r i ra n d
have profuse urethral discharge. while scent t r e a t m e n t . o b r t e f G y n e c o l 1972; 39: 274.
or no discharge was the rule in the
P. S C H R O E T E R , A.L.. P A Z I N , G.J. ~ a n o r r h e a .~ n l nn t e r n
nin~onococcalcases: aqueous. mucoid and M e d 1970; 7 2 : 553.
mixed discharges were peculiar to the latter;
Trichomonas voginolis was of minimal 10. M O R E L L O , B O H N H O F F M . ~ e i r r e r i ay B r a n h a m e l l a .
importance. E " : ~ i c r o b i o l o g i a clinica, 3.. M d., ~ u e n o r A i r e s .
P a n a m e r i c a n a , 1982, PP. 152.

The lack of information concerning the 11. O R l E L T r e a t m e n t o f nongonococcal u r e t h r i t i r . E n :

relative importance of gonococcal and n o b r o n . D., o l m e r . K K . . e d . ~ o n g o n o c o c c a lu r e t h r i t i r
a n d r e l a f e d i n f e c t i o n r , w a r h i n g t o n , ~ m e r i c a nS o c i e t y f o r
nongonococcal urethritis. a s well a s
M i c r o b i ~ l ~ g y1977., p p . 38.
postgonococcal urethritis in Colombia isi
emphasized. 12. W I L L C O X . S P A R R O W , G A Z Z L U D I N M i n o c y c l i n e i n t h e
t r e a t r n e n t o+ nongonococcal urethritis. B r i t 1 V e n e r D i r
1975; 5 1 : 206.

13. S C H A C H T E R ~ . e t a t . c h l a m y d i a ea s a g e n t r of h u m a n a n d
a n i m a l d i r e a r e s . BUII W.H.O. 1973; 4 9 : 443.

1,. P A A V O N E N J. Chlamydial infectionr. Microbiological.

1. F U R N E S S G . c o r y n e l i a c t e r i u m g e n i t a l i u m ( n o n r p e c i f i c
w e t h r i t i r Corynebacferial. Biologic r e a c f i o n r differen-
f i a f i n g c o r n r n e n r a l s of the u r o g e n i t a l t r a c t f r o m the
pathosenr rerponiible for urethritir. Investigative urol;
1s : 23.
2. S W A R T Z D i a g n o l i s o l n D n g D n o C o ~ ~ durefhritir. l En:
n a b r o n . D., n o l m e r . K . K . , e d . ~ o n g o n o c o c c a lu r e f h r i t i r
a n d r e l a t e d i n f e c t i o n r . W a s h i n g t o n . A m e r i c a n s o c i e t y tor
M i C r O b i 0 1 a 9 y . 1971. p p . 15.
C l i n i c a l a n d d i a g n o r t i c a r p e c t r . ~ e Bdi o l 1979; 5 1 : 135.
IS. TAYLOR-ROBINSON, D . ~ o s s i b l er a l e o f U r e a p l a r m a r
E": H o b r a n . D.. n o l m e r , K . K .
in n o n g o n o c o c c a l u r e t n r i f i s .
E D . ~ 0 n 9 a n o c o c c a 1u r e t h r i t i r a n d r e l a f e d i n f e c t i o n r ,
w a r h i n g t o n . A m e r i c a n S o c i e t y f o r M i c r o b i o l o g y , 1977.
pp.3037.
lb. K U B E R S K I T . TrichDmOnaS v a g i n a l i s arrociated witn
n o n g o n o c ~ c c a l u r e t n r i f i s a n d p r o r t a t i t i r . Sex T r a n r m
D i S ,980; 7 : 135.

3. W I E S N E R S e l e c t e d a r p e c t r of t h e e p i d e m i o l o g y o f
n~ngonococcau i r e t n r i t i s . E " : ~ o b r o n .D.. n o l r n e r . K . K . ,
ed. ~ o n g o n o c o c c a l u r e t h r i t i r and r e l a t e d i n f e c t i o n í ,
w a s h i n g f o n . A m e r i c a n S o c i e t y f o r M i c r o b i o l o g y . 1917.
PP. 9-14,
d. R E S T R E P O M. informe p e r s o n a l . L a b o r a t o r i o D e p a r t a -
m e n t a l . s.S.S.A., ~ e d e l l i n ,1981.
17. W I S D O M , D U N L O P E M . T r i c h o m o n i a r i r : r f u d y o f + h e
d i r e a r e a n d i t s t r e a f m e n t . B r i t J V e n e r D i 5 1965; 1 1 : 90.
18. O R ~ E L c h l a m y d i a t r a c h o m a t i r a n d por! gonococcal
g e n i t a l i n f e c t i o n . E " : n o b r o n , D., n o l m e r . K K . . ea.
~ongonococca! ~ r e t h r i f i sand related infectionr.
w a l h i n g t o o . ~ m e r i c a nsociefy for M i c r o b i o l o g y .
1777; PO. 230-232.