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Sem medo do

Com programas de segurança do paciente,

hospitais criam estratégias para notificar
mais, instituir barreiras de prevenção de eventos
adversos e disseminar a cultura de não punição
Carolina Cassiano

28 Melh res Práticas

S
ó nos Estados Unidos, acontecem
100 mil mortes por complicações
em cirurgia a cada ano. A literatu-
ra internacional hoje aponta que uma em
cada dez admissões em ambiente hospi-
talar resulta em evento adverso evitável.
Apenas na UTI, os pacientes sofrem, em
média, dois erros relacionados à assistên-
cia, a cada dia. Dados alarmantes como
esses não deixaram as comunidades mé-
dica, científica e da qualidade da área da
saúde dormir bem, desde 1999, após a pu-
blicação do relatório “Errar é Humano”,
do Institute of Medicine (IOM) também
impulsionou as mudanças, em 1999, ao
trazer indicadores das falhas evitáveis.
Desde então, importantes instituições
internacionais, como o Institute for Heal-
thcare Improvement (IHI) e a própria Orga-
nização Mundial de Saúde capitanearam
campanhas para estimular a segurança do
paciente de modo que se evitassem erros
assistenciais. No Brasil, o movimento ga-
nhou força em meados da última década,
de forma alinhada com a disseminação
dos processos de acreditação.
Em 1970, no atendimento hospitalar,
em média, um paciente passava pelo cui-
dado com dois especialistas. Hoje, para
o mesmo tipo de problema, pode passar
por até 15. O alto nível de complexidade
que a assistência atingiu aumenta o risco
de erros. Por isso, exige que a atenção seja
sistematizada com protocolos, gestão de
risco, barreiras de defesa, treinamentos e
sistemas de melhoria e comunicação.
Essa estrutura de segurança que vem se
criando teve como uma das pedras funda-
mentais as teorias do psicólogo britânico
James Reason. Na década de 1990, Reason
disseminou a ideia de que os erros são não
apenas individuais, dos profissionais que
tocam por último o paciente que sofre o
dano, mas, na maioria, sistêmicos, fruto
de processos falhos, que facilitam erros.
Estudo recente do professor Robert
Wachter, autor do livro Compreendendo
a Segurança do Paciente e presidente do
Departamento Médico da Universidade
da Califórnia (São Francisco, EUA) indica
que 90% são erros sistêmicos.
Com esse entendimento, a OMS convi-
dou o cirurgião Atul Gawande, professor
associado da Harvard Medical School,
para contribuir com a melhoria da segu-
rança do paciente cirúrgico. Ele elaborou
um estudo junto a indústrias que também
envolviam alto risco, como a da aviação,
e concluiu que, além de treinamentos e
tecnologia, as indústrias trabalhavam com
sistematicamente com checklists.
Um checklist de 19 itens e dois minu-
tos foi elaborado e aplicado em oito hos-
pitais, em todos os continentes, por três
meses. Resultado: complicações caíram
35%; e a mortalidade, 47%. Gawande ad-
mite que, com o checklist, ele mesmo pega
pelo menos um erro grande por semana,
quando conduzindo cirurgias.
A introdução de checklists, Gawande
avalia, requer uma mudança de postura de
todo o corpo assistencial: “É preciso uma
revisão de valores, em direção à humilda-
de, disciplina e trabalho em equipe”, diz o
autor de Checklist Manifesto.
Sem punição
“Se demitirmos alguém após todo erro
de negligência, não teríamos mais profis-
sionais para tomar conta dos pacientes”.
Quem afirma é Robert Wachter, em entre-
vista exclusiva à Melhores Práticas (leia
pág.34). Por trás desta análise, está o en-
tendimento de que os líderes devem se
comprometer com a não culpabilização.
“Se os líderes não mostrarem que não
vão punir, os problemas sistêmicos não
aparecem”, analisa Philip Hassen ex-pre-
sidente da International Society for Quali-
O alto nível de complexidade que
a assistência atingiu aumenta o
risco de erros, o que exige atenção
sistematizada com protocolos
Melh res Práticas 29
 > > capa
Na Casa de Saúde São José, a política
deu certo: quem traz a informação
é valorizado por ter sido responsável
e permitir agir com rapidez
ty in Health Care e presidente da Canadian
Network for International Surgery.
No Brasil, há boas experiências com a
criação de um ambiente não punitivo. Na
Casa de Saúde São José, dez anos atrás, o
cenário era de medo. “Quando se investi-
gava um caso, sempre se chegava a indi-
víduos, havia punição para quem errava.
Pessoas eram advertidas e até afastadas.
Havia medo de notificar e em ser notifica-
do”, conta Alessandra Ladain, gerente de
qualidade da instituição.
Desde 2004, com o processo de acredi-
tação, a equipe de qualidade faz campa-
nhas e treinamentos em que se fala aber-
tamente do medo de notificar. “Mas isso
só funciona se você não punir. Aqui quem
traz a informação é valorizado por ter sido
A identificação do autor responsável e nos permitir agir com rapi-
da informação facilita
dez”, diz. A política deu certo. Hoje o nú-
com que se rastreie os
dados e é sinal de que mero de notificações ao mês é dez vezes
as coisas são tratadas superior do que uma década atrás.
abertamente
Dreamstime
30 Melh res Práticas
Na Unidade Morumbi do Hospital São
Luiz, a cada treinamento sobre segurança
do paciente, aumenta o número de notifi-
cações. “Em 2011, eram 20 ao mês. Depois
do treinamento, o número mensal subiu
para 75”, diz o cardiologista Dario Ferrei-
ra, coordenador clínico da instituição.
“Os números crescem, mas isso é bom
sinal. Estamos enxergando a realidade
para melhorá-la e ainda desenvolvendo a
cultura da segurança”, diz Ferreira.
O colaborador que quer relatar um caso
ao gestor, na Casa de Saúde São José, entra
no sistema informatizado e preenche os
dados do caso de que tem conhecimento.
“Ao acrescentar as informações, o sistema
já puxa todo o prontuário do paciente”,
diz Alessandra. Na instituição, a notifica-
ção pode ser anônima: “É opcional”.
Há instituições, porém, que exigem
que o autor da informação se identifique:
“Isso facilita o rastreamento de dados e é
sinal de que as coisas são tratadas aberta-
mente, que há amadurecimento da ques-
tão”, diz Nilton Brandão, superintenden-
te médico do Hospital Moinhos de Vento.
Para isso, o entendimento da não punição
também vigora: “A não punição é a única
maneira de não ter subnotificação”.
 >> Evento Sentinela
>> Conceitos e Ferramentas Termo usado pelas
acreditações. Instituições
>> Erro é todo ato voluntário ou de omissão acreditadas notificam, o que
que leve a desfecho involuntário. Evento gera alerta na rede
adverso é qualquer lesão ou dano causado
pela assistência à saúde. Veja quadro:
>> Bow Tie  Problema é estudado,
com causas e potenciais falhas
de um lado e riscos e medidas
de barreira do outro

>> Causa Raiz

Estratégia de análise
retrógrada, observando
as razões que levaram a
>> Diagrama de Venn um erro ou quase-falha
(1) Quase-erros (2) Eventos evitáveis
(3) Eventos não evitáveis (4) Eventos por negligência

>> Modelo de Queijo Suíço

Na primeira imagem
(à esq.) erros passam
porque não há
barreiras de defesa.
A segunda imagem
ilustra o conceito de
defesa, observando
que mesmo que
haja algum erro na
primeira camada, a
arte: magentaking

segunda evita que os

>> Espinha de Peixe
problemas ocorram,
Estuda 6 aspectos, como
atingindo o paciente
mão de obra, matéria-
prima e meio ambiente
>> What If?
Técnica usa brainstorming
para levantar erros potenciais
e barreiras de defesa

Ferramentas A ferramenta mais disseminada para

Ainda que a notificação seja relevante,
um estudo conduzido pelo renomado mé-
dico e professor da Harvard School of Pu-
blic Health, Lucian Leape, mostrou que a
notificação é um dos métodos que menos
encontram eventos adversos.
Além das notificações, outras técnicas
se combinam para captar e mensurar es-
sas informações: revisão dos óbitos, aná-
lise das queixas dos pacientes e revisão
de prontuários. Levantados os dados, o
desafio é como trabalhar a informação, in-
vestindo em entender os indicadores e, na
sequência, na comunicação da informa-
ção para as equipes.
esmiuçar o que os números significam é
a análise de causa raiz. “Controlamos, por
exemplo, o retorno das unidades fechadas
após 48 horas. Se voltar no período ou se
for para CTI que o plano não previa, va-
mos investigar o porquê”, diz Alessandra.
“Fazemos uma reunião de duas horas
a cada 15 dias para discutir abertamente
a quase-falha, para rastrear o que aconte-
ce e por quê”, diz Fátima Silvana Furtado
Gerolin, superintendente assistencial do
Oswaldo Cruz.
O Oswaldo Cruz também promove, no
grupo de gestão de risco, reuniões sema-
nais de pré-notificação. “Falamos aberta-

Melh res Práticas 31

 > > capa
Outra estratégia é incluir
a família no processo,
pois pode atuar como
barreira protetora,
especialmente contra
quedas e erros de
mente dos indicadores, sem tabu, além de
medicação
abordar as seis metas internacionais da
metodologia JCI”, acrescenta Cleusa Ra-
mos Enck, superintendente de desenvol-
vimento humano e institucional.
A recomendação de entidades interna-
cionais é que essas reuniões sejam regula-
res e não se restrinjam ao grupo de gestão
do risco ou da qualidade. “As orientações
do IHI apontam que pelo menos 25% das
reuniões da alta direção devem discutir
temas da segurança. Isso garante a revisão
dos processos”, diz Denise Schout, co-
ordenadora técnica do Projeto Melhores
Práticas Assistenciais da Associação Na-
cional de Hospitais Privados (Anahp).
Inflexão da curva
Estudados os eventos, é preciso partir
para a redução da incidência. Isso é feito
implantando estratégias de barreira mais
convenientes para cada tipo de problema.
O conceito de camadas de barreira foi dis-
Gestores apontam que muitas
vezes a adesão está comprovada
no treinamento, mas na prática o
profissional não faz
32 Melh res Práticas
seminado também por Reason, que usa
o modelo do queijo suíço (veja pág. 31).
“Erro é humano, todos vão falhar. A meta
não é extinguir o erro, mas fazer com que
ele seja combatido com medidas proteto-
ras”, diz Mendes, da Fiocruz.
As diferentes técnicas permitem atuar
preventivamente (veja quadro). “Os dife-
rentes métodos reúnem pessoas estraté-
gicas das equipes para identificar os po-
tenciais erros, seus riscos e a pensar como
se proteger caso haja falha, com medidas
de controle”, diz Rafael Munerato, diretor
técnico do Hospital Santa Paula.
Entre as ferramentas, estão o Healthca-
re Failure Mode and Effect Analysis (HF-
MEA), o gráfico de Ishikawa (ou espinha
de peixe), o What If e o Bow Tie (ver grá-
fico). Neles, o processo ou problema a ser
estudado é colocado no centro do debate,
de que participa equipe multiprofissional,
time de qualidade e gestores.
As respostas encontradas nos proces-
sos são implatadas como os protocolos de
cirurgia segura. “Já na preparação, pergun-
tamos novamente ao paciente qual joelho
será operado, por exemplo. Se a resposta
não bater, o paciente não vai mais para
o centro cirúrgico até que o protocolo de
checagem seja validado”, diz Alessandra.
Outra estratégia, apontada como ten-
dência, é de incluir a família, cada vez
mais, no processo. “A família é importan-
te barreira protetora, especialmente contra
quedas e erros de medicação”, analisa Fá-
tima, do Oswaldo Cruz.
A instituição está implementando um
grupo focal que ouvirá quatro acompa-
nhantes de pacientes internados para per-
ceber as impressões sobre o tratamento e
a relação com a instituição. “A família faz
parte do sistema de segurança. Precisamos
prover mais informações e tê-los como
apoio no processo”, diz Fátima.
Comunicação
Mais do que apenas avaliar os riscos, as
ferramentas são auxiliares nos processos
 de comunicação, mostrando ao grupo os
potenciais riscos e suas consequências.
Detectados problemas reais ou poten-
ciais, a ferramenta essencial é o treinamen-
to, certo? Nem sempre. Gestores narram
que, muitas vezes a adesão está compro-
vada nos treinamentos, mas, na prática, o
profissional não faz (como no caso da la-
vagem de mãos) ou simplesmente esque-
ce de fazer (como no caso de algum item
da cirurgia segura). “Gastamos milhões
em treinamentos que não resolvem nada
se não melhorarmos o processo”, analisa
Dario Ferreira, representante do Instituto
Brasileiro para Segurança do Paciente.
Alessandra endossa a tese: “A gente já
passou daquela fase em que tudo é trei-
namento. Uma vez que já se escutou que
o colaborador sabe o que tem que fazer,
cabem outras estratégias para determinar
as oportunidades de melhoria”, diz.
Há técnicas também para este momen-
to, dentre elas, o “espião”. “As equipes de
controle de infecção, RH ou qualidade,
por exemplo, acompanham o trabalho de
determinada equipe observando todas as
oportunidades perdidas de aplicar o pro-
tocolo. Os comportamentos são anotados
e discutidos. Tem impacto muito grande”,
diz Denise Schout.
Seja qual for a técnica para diagnos-
ticar e reduzir os eventos, é preciso dar
­feedback às equipes sobres as mudanças
empreendidas e sobre as notificações:
“Não pode deixar sem resolver, se não a
subnotificação aumenta”, diz Alessandra.
Peso Jurídico
Os custos dos eventos adversos pesam
em todo o sistema de saúde, seja para cui-
dar dos pacientes cujos quadros se agra-
vam, seja para pagar processos indeniza-
tórios para famílias insatisfeitas. A Última
pesquisa publicada pelo Superior Tribu-
nal de Justiça (STJ) fala que, em 2009, o
número de processos por má prática na
área da saúde foi quatro vezes maior do
que em 2000. O número cresce embalado
Os custos dos eventos adversos
podem pesar para a instituição, gerando
perda de credibilidade e financeira, em
alguns casos de até R$ 1 milhão
pela conscientização dos últimos 20 anos
do Código de Defesa do Consumidor.
Se, dentro das instituições, a punição
começa a ser revista, porta afora, a comu-
nidade não aceita um erro assistencial
sem procurar apontar um culpado. Se
um dano grave acontece e vem a público,
a instituição deve estar preparada para se
posicionar publicamente, orienta Hassen:
“É muito importante observar como a li-
derança se comporta no primeiro inciden-
te público que ocorra. Isso mostra quão
comprometida está com a qualidade”.
Casos mal conduzidos podem gerar
queda em credibilidade, acompanhada de
perdas financeiras. “Uma causa pode che-
gar a custar R$ 500 mil ou R$ 1 milhão. E,
estando uma instituição de saúde por trás
do erro assistencial, a caneta do juiz pesa
mais”, diz Emerson Eugênio de Lima, pre-
sidente da ELP Rede Nacional de Advo-
gados Especializados na Área da Saúde e
vice-presidente da Associação Brasileira
de Direito da Saúde.
A melhor maneira de se proteger dos
processos é trazer, cada vez mais, qualida-
de. Com muito trabalho das organizações,
os indicadores têm melhorado rapida-
mente. “Em cinco anos, reduzimos a taxa
de infecção de cateter venoso central em
42%, o que mostra que melhorar é possí-
vel”, diz Denise, da Anahp.
Já o dano zero, com que se sonha, ainda
é um norte conceitual. Algumas metas já
são mais palpáveis, como analisa Hassen:
“Geralmente se aceita que um a cada dez
pacientes sofram algum dano. Eu aceitaria
como meta real um em cada mil como ra-
zoável. Se alcançarmos isso nos próximos
cinco anos, podemos considerar avançar
para metas mais ousadas.” 
Melh res Práticas 33
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Responsabilidade, não culpa
Robert Wachter, autor de renome mundial, fala do amadurecimento
dos hospitais quanto à segurança do paciente e dá dicas para
formar times, dar feedback e lidar com a política do dano zero
A
utoridade mundial em segurança
do paciente, Robert Wachter aca-
ba de publicar a segunda edição
do best-seller Compreendendo a Segu-
rança do Paciente (Editora Artmed). Em
quatro anos, desde a primeira edição, diz
ter visto o setor evoluir muito em relação
à segurança do paciente. Professor do
Departamento de Medicina da Universi-
dade da Califórnia e chefe de divisão do
Hospital Medicine, Wachter fala com ex-
clusividade à Melhores Práticas.
MP: Que mudanças o sr. observou em ter-
mos de seguraça do paciente desde a pri-
meira edição do seu livro?
RW: Fiquei muito surpreso em quanto mudou
Em vez de zero dano, nos últimos quatro anos. Em 2008, eu mal
uma meta factível:
“Estar entre até os 20% mencionei checklists e hoje é um tema domi-
menores índices de um nante no setor de segurança. Há quatro anos,
grupo de comparação”
a ênfase era em medir erros, enquanto hoje é
em mesurar danos. A divulgação dos erros aos
pacientes se tornou uma questão maior, assim
como erros ambulatoriais e erros de diagnós-
tico. E em 2008, era tudo sobre sistemas, en-
quanto hoje há muito mais foco em balancear
sistema pensando e uma abordagem “sem cul-
pa” com responsabilidade.
MP: Indicadores mostram qual percentual
de erros são realmente sistêmicos?
RW: Isso é algo muito difícil de ser estuda-
do. Minha própria estimativa é de que 90%
dos erros estejam relacionados a problemas
do sistema e menos de 10% estão ligados so-
mente a erros humanos. Claro que há muita
sobreposição. Quando profissionais incompe-
tentes ou que não seguem as regras causam
34 Melh res Práticas
dano após o sistema ter falhado. Neste caso,
o caracterizamos como problema de sistema e
também humano.
MP: Que tipo de estratégias de feedback
poderiam ser adotadas em um ambiente
não punitivo?
RW: É notável quão bem os clínicos respon-
dem a feedback. Ninguém gosta de ficar iso-
lado, é incrível como quantas vezes simples-
mente deixar as outras pessoas saberem como
o comportamento e as práticas delas diferem
de seus pares, ou do que dita a evidência, leva
a uma rápida melhoria. Estou bem impres-
sionado com uma nova estratégia chamada
“­measure-vention” – o que significa basica-
mente combinar medição com intervenção.
MP: Como funciona?
RW: É um sistema eletrônico que permite que
se meça a performance em tempo real e for-
neça feedback imediato. Um estudo descobriu
que monitoramento da higiene das mãos dos
médicos por câmera, com feedback automáti-
co sobre performance para a unidade (um qua-
dro eletrônico na unidade mostra o percentual
de compliance durante a hora anterior) leva a
uma rápida e contínua melhora. Outro grupo
desenvolve um scorecard eletrônico que indi-
ca, por meio de um código de cores, se as prá-
ticas recomendadas para a prevenção de PAV
nos pacientes da UTI foram implementadas.
O comportamento rapidamente melhorou e os
índices de infecção caíram.
MP: Quais limites ou regras deveriam ter
uma boa política de não culpabilização?
RW: A não punição é apropriada para erros
em que as pessoas estavam tentando o seu
melhor e foram traídas por sistemas pobres.
Isso inclui erros de descuido, ao menos que
se encontre um padrão desses erros ou possa
visionar que nenhum outro profissional, co-
locado na mesma situação, teria cometido tal
erro. Errar é parte da condição humana, e se
nós demitirmos alguém após todo erro de ne-
gligência, nós não teríamos mais médicos ou
enfermeiras para tomar conta dos pacientes.
Um único erro de negligência deveria levar
para aconselhamento e uma análise para se
ver se o sistema pode ser mais forte – assim o
próximo erro não gera um dano ao paciente.
MP: Como se cria um ambiente colaborati-
vo, formando time?
RW: Criar uma cultura de segurança é muito
árduo, e os líderes devem deixar a importân-
cia da colaboração clara para todos. O traba-
lho de Bryan Sexton mostrou que a cultura de
segurança difere mais de unidade para unida-
de do que de instituição para instituição. Isso
significa que hospitais não têm culturas de
segurança, mas, sim, unidades individuais.
Significa que a maioria dos hospitais já tem o
segredo de uma boa cultura embaixo de seus
telhados – eles precisam encontrar e dissemi-
nar entre unidades com subperformance.
MP: Hospitais devem considerar uma polí-
tica de zero dano realmente alcançável?
RW: É uma meta aspiracional. Eu acredito que
é válido, mas realmente depende da evidên-
cia. Para a prevenção de infecções do cateter
central, digo que zero é atingível, com uma
forte cultura e implementação de práticas de
segurança baseadas em evidência. Para a pre-
venção de quedas, erros de medicamento ou
diagnóstico, zero ainda não é meta atingível.
Prefiro focar em alvos mais realistas, como
estar entre menores 10 ou 20% de um grupo
de comparação apropriado. Alguns irão en-
contrar a meta do zero como inspiração. Pes-
soalmente, eu considero metas inalcançáveis
incômodas. Mas eu sou um pragmático.