Integrante: Jennifer Menchaca González

Datos de identificación
Se acostumbra anotar los datos en forma de listado. Puede ir subtitulado.
Los datos mínimos son:
Nombre completo del
Fecha de nacimiento
Domicilio
Curso
Centro escolar
Edad
Fecha de consulta
ocupacion
Solicitado por

Motivo de Evaluación/Consulta
Describir el motivo por el cual el paciente solicita la evaluación.

Anamnesis
La anamnesis es la reunión de datos subjetivos, relativos a un paciente, que
comprenden antecedentes familiares y personales, experiencias y, en particular,
recuerdos, que se usan para analizar su situación clínica. Además de la anamnesis,
el psicólogo clínico puede recabar información mediante otros métodos, como la
exploración física o examen físico es observar datos de alerta que presenta el
paciente el examen mental el clínico colecta información sobre varios parámetros
indicativos de su estado mental. y análisis clínico. Es la recopilación de datos sobre
el paciente para poder reconstruir su historia personal y situar sus síntomas en la
dinámica de a evolución individual. Desde el punto de vista del paciente puede
referirse a la traída a la memoria de las ideas de los objetos o hechos olvidados. Se
estructura en dos fases, una es la objetiva que se realiza directamente con el
paciente y que se llama así pues los datos del paciente está o puede estar cargado
de datos subjetivos.

Historia clínica
La historia clínica es una herramienta que reúne todos los datos disponibles que
permiten explicar el curso de la vida del paciente. La información recogida y
ordenada en la historia clínica es un registro de datos imprescindible para el
desarrollo de actividades del profesional. Confeccionar una historia clínica
psicológica es importante porque forma parte del quehacer profesional del área. La
historia clínica psicológica es un conjunto de datos, información donde se incluyen
datos personales (biológicos, funcionales, emocionales. familiares, escolares,
sociales, laborales. Estos datos constituyen la base para el psicodiagnóstico y la
orientación. No es una mera recolección de datos, se completará a lo largo de las
entrevistas y el tratamiento con la información más pertinente y operativa para
trabajar con el paciente. Los datos personales y algunos más se completarán en la
primera entrevista, el resto se completará a lo largo de los encuentros.

Antecedentes
Se sintetizan los datos obtenidos en la anamnesis y que tengan relación con el
proceso de evaluación. Interesa consignar datos sobre el desarrollo psicomotor, el
sistema familiar, la historia escolar y social, antecedentes de morbilidad familiar,
historia psiquiátrica del paciente y familiar.
Antecedentes relevantes: En este punto se incluyen datos sobre la historia de vida
del sujeto evaluado. Se anexan todos aquellos antecedentes que se relacionan
específica y directamente con el motivo del examen. Este apartado tiene un énfasis
descriptivo:
Antecedentes Personales: son aquellos relacionados con la historia vital; escolar;
laboral.
Antecedentes Familiares: nivel socio-cultural, estado civil hijos profesión u
ocupación de otros miembros del grupo familiar (pareja; padres); relaciones
familiares, etc.

Antecedentes mórbidos: antecedentes personales o familiares relacionados con la

salud (enfermedades o antecedentes importantes.

Resultados
Descripción de los resultados obtenidos (dependiendo de quien solicita la
evaluación pueden anexarse protocolos, tablas, gráficos, etc.). La presentación
puede realizarse por áreas y dependiendo del tipo de prueba aplicada
Diagnostico
El Diagnóstico Psicológico es el resultado al que llega un profesional de la
Psicología tras haber realizado diversas pruebas psicotécnicas y valorado las
características del contexto familiar y escolar, mediante las cuales puede distinguir,
de entre otros posibles diagnósticos, el que corresponde al caso en estudio.

Sugerencias:
Los resultados obtenidos en las pruebas aplicadas, pueden mostrar áreas de
funcionamiento psicológico menos desarrolladas o más deficitarias en relación a la
edad y grupo normativo del sujeto evaluado; en virtud de esto, es de suma
importancia para los destinatarios del informe que se indiquen medidas, tareas,
pautas de mejora, recomendaciones (claras y concretas) o interconsulta (en caso
de ser necesario), con el propósito de intervenir en las áreas menos adaptativas del
comportamiento del evaluado.