BAB I

STATUS PASIEN

I. Identitas Pasien
a. Nama : Ny. S
b. Umur : 26 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Alamat : RT. 01 Tanjung Johor
e. Pekerjaan : IRT

II. Latar Belakang Sosial-ekonomi-demografi-lingkungan-keluarga

a. Status Perkawinan : Menikah
b. Jumlah anak/saudara : 1 orang anak
c. Status ekonomi keluarga : Cukup
d. Kondisi rumah
Pasien tinggal dengan suami dan 1 orang anak di sebuah rumah panggung,
lantai kayu, dinding kayu dan atap seng, rumah dengan luas sekitar 5 x 4 m2
terdiri dari 2 kamar tidur, 1 ruang tamu, 1 dapur dan satu kamar mandi.
Ventilasi dan jendela cukup sehingga pergantian udara dan pencahayaan di
dalam rumah baik. Sumber air mengunakan PDAM dan penerangan dari
PLN.
e. Kondisi lingkungan di sekitar rumah :
Kondisi lingkungan pasien cukup padat dengan sekitarnya. Lingkungan
rumah pasien bersih.

III. Aspek Perilaku dan Psikologis dalam Keluarga

Tidak ada masalah psikologis dalam keluarga.

IV. Keluhan Utama

Telinga kiri terasa bengap

1
V. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang berobat ke Puskesmas Tahtul Yaman dengan keluhan telinga kiri
terasa bengap sejak 3 hari yang lalu. Awalnya telinga pasien kemasukan air saat
mandi dan tiba-tiba terasa bengap kemudian pasien memasukkan air kembali ke
telinga dengan harapan air yg masuk bisa keluar lagi tapi pasien malah merasa telinga
semakin bengap, pasien juga mengatakan sudah mencoba mengeluarkan air tersebut
dengan menggunakan cutton bud tapi tetap tidak berhasil. Pasien menyangkal adanya
nyeri, gatal pada telinga tidak ada, telinga berdenging tidak ada, hidung tersumbat
tidak ada, riwayat batuk pilek sebelumnya tidak ada, keluar cairan dari telingan
disangkal, demam tidak ada. Riwayat kemasukan menda asing disangkal.

VI. Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat keluhan yang sama (-)
- Riwayat Hipertensi (-)
- Riwayat alergi (-)

VII. Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama (-)
- Riwayat hipertensi (-)
- Riwayat alergi dalam keluarga (-)

VIII. Riwayat makan, alergi, obat obatan, perilaku kesehatan dll yang relevan
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan maupun
obat – obatan tertentu. Sehari – hari pasien sering mengorek telinga dengan
menggunakan cutton bud

2
IX. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Tampak sakit ringan
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tekanan Darah : 110/70 mmHg
4. Pernafasan : 20x/menit
5. Nadi : 78x/menit
6. Suhu : 36,40 C
7. Status gizi : BB:45Kg TB:150cm IMT=20 (normal)
Pemeriksaan Organ
Kepala :
Bentuk : Simetris, normocephal
Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-, pupil
isokor, reflex cahaya +/+
Telinga :

Daun Telinga Kanan Kiri

Anotia/mikrotia/makrotia - -
Keloid - -
Perikondritis - -
Kista - -
Fistel - -
Ott hematoma - -
Liang Telinga Kanan Kiri
Atresia - -
Serumen prop - +
Epidermis prop - -
Korpus alineum - -
Jaringan granulasi - -
Exositosis - -
Osteoma - -

3
Furunkel - -
Membrana Timpani Kanan Kiri
Hiperemis - Tertutup serumen
Retraksi - Tertutup serumen
Bulging - Tertutup serumen
Atropi - Tertutup serumen
Perforasi - Tertutup serumen
Bula - Tertutup serumen
Sekret - Tertutup serumen
Reflek Cahaya Arah jam 5 Tertutup serumen
Retro-aurikular Kanan Kiri
Fistel - -
Kista - -
Abses - -
Pre-aurikular Kanan Kiri
Fistel - -
Kista - -
Abses - -

Hidung
Kanan Kiri
Deformitas - -
Septum Deviasi (-) Deviasi (-)
Sekret - -
Mukosa Hiperemi (-) Hiperemi (-)
Konka Hipertropi (-) Hipertropi (-)
Sinus Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Polip - -

4
Tenggorokan
Mukosa : Hiperemi (-)
Dinding belakang Faring : Hiperemi (-)
Palatum : Hiperemi (-)
Tonsil :
Pembesaran T1 T1
Hiperemis - -
Permukaan mukosa Rata Rata
Kripta Melebar (-) Melebar (-)
Detritus - -
Suara : Serak (-)

Leher : Pembesaran KGB (-) , pembesaran tiroid (-)

Thoraks:
Paru :
 Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
 Palpasi : Fremitus kiri dan kanan normal
 Perkusi : Sonor
 Auskustasi : Suara nafas vesikuler, Rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung :
 Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi : Iktus kordis teraba, tidak kuat angkat
 Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
 Auskultasi : BJ I-II regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen
Inspeksi :Cembung, venektasi (-), jaringan parut (-)
Palpasi : Soepel, nyeri tekan (-), hepar lien tidak teraba,
ballottement -/-, ketok CVA -/-

5
 Perkusi : Timpani (+)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstremitas :
Superior : Akral hangat +/+, edema -/-, CRT<2 detik
Inferior : Akral hangat +/+, edema -/-, CRT<2 detik

X. Pemeriksaan Laboratorium
-

XI. Usulan Pemeriksaan Penunjang :

-
XII. Diagnosa Kerja
Serumen Prop Aurikula Sinistra (H61.2)

XIII. Diagnosa Banding

- Korpus alienum

XIV. Manajemen.
1. Promotif

- Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya dan pengobatannya

- Menjelaskan kepada pasien untuk rutin berobat ke dokter jika ada
keluhan.
- Menjelaskan kepada pasien untuk menjaga kebersihan, terutama
kebersihan telinga.
2. Preventif

- Jangan membersihkan telinga terlalu keras

- Jangan memasukkan benda asing ke dalam telinga
- Jangan mengorek-ngorek telinga dengan cotton bud ataupun dengan jari
tangan

6
 3. Kuratif
Non farmakologi

 Istirahat
 Tutup telinga yang sakit saat mandi agar tidak masuk air
Farmakologi

 Gliserin 10% 3 tetes/ hari selama 3 hari

 Kembali ke puskesmas setelah 3 hari untuk ekstraksi serumen
4. Rehabilitasi

 Ikuti pengobatan secara teratur

 Pengobatan dilakukan sampai tuntas

7
Resep Puskesmas Resep Ilmiah

Dinas Kesehatan Kota Jambi Dinas Kesehatan Kota Jambi

Puskesmas Tahtul Yaman Puskesmas Tahtul Yaman
Dokter Tiya Safarini Dokter Tiya Safarini
SIP : 1234567 SIP : 1234567

Jambi, November 2018 Jambi, November 2018

Pro : Umur: Pro : Umur:

Alamat : Alamat :