TELAAH KRITIS JURNAL

Clindamycin versus Trimethoprim-Sulfamethoxazole for Uncomplicated Skin

Infection

Loren G.Miller,MD,MPH.,Robert S. Daum,MD,CM.,

C.BuddyCreech,MD,MPH.,DavidYoung,MD., Michelle D. Downing,RN,MSN, Samantha
J.Eelss,MPH, Stephanie Pettibone BS., Rebecca J. Hoagland,MS.,Henry F. Chambers,MD and
for the DMID 07-0051 Team.

N Engl J Med.2015 March 19;372(12):1093-1103

Pembimbing:

J. Eko Wahono, dr. SpS. M.Kes

Disusun Oleh:
Kelompok 24

No. Nama NIM Program Studi

1 Maria Christine FS 011528116305 Ilmu Kes. Anak
2 Frisma Sagara B. 011528016302Ilmu Kes. Mata
3 F. Rika Andriani 011528176303Radiologi
4 Heru Fajar T.011528146301PatologiAnatomi
5 Metanolia S. 011528216301Andrologi
6 Erlisa Saraswati 021418016302 BedahMulut

FAKULTAS KEDOKTERAN UNAIR/RSUD Dr. SOETOMO

MARET
2016
1
I. Pendahuluan

Infeksi kulit dan struktur kulit ditemukan terjadi di Amerika (USA) pada sekitar 14,2 juta
pasien rawat jalan dan lebih dari 850.000 pasien rawat inap pada tahun 2005. Infeksi kulit
berhubungan dengan komplikasi terutama bakteriemi, komplikasi yg membutuhkan perawatan di
R.S , komplikasi yang membutuhkan prosedur pembedahan dan komplikasi yang dapat
menyebabkan kematian.
Infeksi kulit yang terjadi di USA menunjukkan bahwa sebagian besar disebabkan oleh
MRSA. Namun, kemanjuran antibiotik untuk mengatasi MRSA masih belum memenuhi syarat.
Baik Clindamycin atau trimethrophin –sulfamethoxazole (TMP-SMX) dianjurkan dengan alasan
biaya yang terjangkau dan dianggap mampu mengatasi bakteri MRSA dan MSSA . Tetapi, data
yang mengulas tentang keamanan dan kemanjuran antibiotik yang digunakan untuk perawatan
penyakit kulit masih kurang mencukupi. Untuk itu studi ini diadakan dengan tujuan membuat
perbandingan penggunaan clindamycin dan TMP-SMX untuk perawatan penyakit kulit tanpa
komplikasi.
Infeksi kulit yang disebabkan oleh Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA)
juga ditemukan di rumah sakit Indonesia. Angka kejadian MRSA di Indonesia pada tahun 1986
2,5%, tahun1993 9,4%, dan tahun 2006 meningkat 23,5%. Prevalensi tersebut meningkat 59%
dilihat dari data Pusat Program Surveilans Antimikroba pada pasien dengan infeksi luka operasi
karena bakteri atau infeksi nosokomial di rumah sakit Indonesia termasuk di bangsal perawatan
pasien, fasilitas ICU yang tidak terjamin steril dan mudah terkontaminasi, pasien terpapar terapi
antibiotik dan mengalami resistensi. Dengan kejadian MRSA yang meningkat, maka penulis
ingin meneliti antibiotik yang mudah diperoleh dengan harga yang cukup terjangkau oleh
masyarakat yang dapat digunakan untuk mengontrol kejadian MRSA.

II.Kasus

Pasien pria berusia 33 tahun, datang dengan keluhan pada tungkai kiri terdapat
benjolan berisi nanah, ukuran ± 6 cm, dasar kulit kemerahan, nyeri, teraba panas sejak 2 hari
yang lalu. Pasien tersebut kemudian didiagnosis menderita abses tanpa komplikasi. Menurut
pengalaman dokter yang bertugas, selama ini pemberian amoksisilin dirasa kurang efektif
memberikan kesembuhan dan diketahui semakin banyak kasus MRSA di daerah tersebut.

2
 Dokter tersebut bertugas di puskesmas dengan pilihan obat antibiotik yang terbatas. Obat
antibiotik yang tersedia di puskesmas selain amoksisilin adalah chloramphenicol,
clindamycin dan trimethoprim-sulfamethoxazole (cotrimoksasol).

III. Pertanyaan Klinis

Apakah clindamycin atau trimethoprim-sulfamethoxazole cukup efektif dan aman

untuk mengatasi kasus abses tanpa komplikasi ?

IV. Formulasi Pertanyaan Klinis dalam PICO Penelusuran Bukti.

Population Intervention Comparison Outcome

Pasien Clindamycin Trimethoprim- Kesembuhan

dengan abses sulfamethoxazole klinis
tanpa
komplikasi

V. Penyusunan Struktur Umum PICO untuk Penelusuran Bukti.

Struktur Umum Penelusuran Bukti:
– (Abscesses OR Skin Infection) AND
– (Clindamycin) AND
– (Trimethoprim-sulfamethoxazole) AND
– (Clinical cure OR Resolution of symptoms)

VI. Telaah Kritis Jurnal yang Diperoleh

Penulis:
Loren G.Miller,M.D,M.P.H., Robert S.Daum,M.D.,C.M.,C.Buddy
Creech,M.D.,M.P.H.,David Young,M.D.,Michele d.Downing,R.N.,M.S.N.,Samantha
J.Eelis,M.P.H., et al
Judul:
Clindamycin versus Trimethoprim-Sulfamethoxazole for Uncomplicated Skin
Infections

Nama & Tahun Jurnal:

N Engl J Med.2015 March 19;372(12):1093-1103

VII. Relevansi PICO Pertanyaan Klinis dengan PICO Jurnal

3
 PICO Pertanyaan Klinis Jurnal yang Diperoleh
P Pasien dengan abses tanpa Pasien rawat jalan dengan
komplikasi infeksi kulit tanpa komplikasi
yang memiliki selulitis, abses
dengan diameter lebih dari 5
cm (untuk anak ukuran lebih
kecil), atau keduanya
I Clindamycin Clindamycin untuk 10 hari
C Trimethoprim- Trimethoprim-
sulfamethoxazole sulfamethoxazole untuk 10 hari
O Kesembuhan klinis Kesembuhan klinis 7-10 hari
setelah akhir pengobatan

VIII. Disain Penelitian, Fokus dan Worksheet yang digunakan untuk telaah kritis dari
jurnal yang diperoleh.

Disain Penelitian : Eksperimental, Randomised Controlled Trial (RCT)

Fokus Jurnal : Terapi
Worksheet yang digunakan pada telaah kritis : Terapi

IX. Telaah Kritis Jurnal yang Diperoleh.

Validity

Telaah Validity Jawaban sesuai Worksheet

Worksheet (beri tanda
RAMMBO √ untuk yang anda
pilih)
Terapi
√
Recruitment Apakah subjek Ya√
mewakili? Tidak
Tidak jelas

-Subjek penelitian diambil dari multicenter

dengan consecutive sampling.
Patients were recruited at four locations (University of
Chicago Medical Center, Chicago; San Francisco
General Hospital, San Francisco; Harbor–UCLA
[University of California, Los Angeles] Medical Center,
Torrance, CA; and Vanderbilt University Medical
Center, Nashville) from urgent care clinics, emergency
departments, and affiliated clinics.
Hal 3, paragraf pertama dari “Study population,
Stratification and Randomization.”

4
-Dilakukan Informed consent
All the patients or their parents or guardians provided
written informed consent

-Terdapat kriteria inklusi dan eksklusi yang

jelas
Kriteria inklusi:
Patients were eligible if they had two or more of the
following signs or symptoms for 24 or more hours:
erythema, swelling or induration, local warmth, purulent
drainage, and tenderness to pain or palpation.
Patients were categorized as having cellulitis (defined as
inflammation of the skin and associated skin structures
without signs of a drainable fluid collection), abscess
(defined as a circumscribed, drainable collection of
pus), or both (if lesions of both cellulitis and abscess
were present).

Kriteria eksklusi
Exclusion criteria were superficial skin infections
(e.g., impetigo), skin infection at a body site that
requires specialized management (e.g., perirectal,
genital, or hand infection), a human or animal bite at
the infection site, high fever (oral temperature,
>38.5°C [>38.0°C in children 6 to 11 months of age]),
receipt of immunosuppressive medications or the
presence of an immunocompromising condition such
as diabetes or chronic renal failure, morbid obesity
(body-mass index [the weight in kilograms divided by
the square of the height in meters], >40), surgical-site
or prosthetic-device infection, and receipt of
antibacterial therapy with antistaphylococcal activity
in the previous 14 days. Patients were ineligible if they
lived in a long-term care facility, had cancer or an
inflammatory disorder that required treatment in the
previous 12 months, or had major surgery in the
previous 12 months.
hal 2, tercantum dalam metode

-Terdapat flow penelitian

 Hal 11, figure 1.

-Disebutkan jumlah besar sampel yang

dibutuhkan walaupun perhitungan besar
sampel tidak dicantumkan.
The study was designed as a superiority trial with 80%
power to detect an absolute difference between the two
treatment groups of 10 percentage points in cure rates
(85% v.s 95%) in the population that could be

5
 evaluated, at an alpha level of 0.05. Assuming a 20%
attrition rate, we calculated that 524 patients (262 in
each group) needed to be enrolled.
 halaman 4-5 bagian statistycal analysis; Figure 1.

Allocation Apakah penempatan I Ya √

& C diacak dan Tidak
disembunyikan ? Tidakjelas
sehingga kelompok-
kelompok I & C -Dilakukan randomisasi secara baik
sebanding pada awal After abscesses were drained (if present) and the size of
percobaan? the abscesses was determined, patients were randomly
assigned in a 1:1 ratio to receive clindamycin or TMP-
SMX. Variable-block randomization, with assignments
made independently at each site, was performed by an
independent contract research organization
(EMMES) that developed the randomization code.
 Hal 3-4, pada bagian “Study Medication”

-Dilakukan masking sehingga pasien dan

peneliti sama-sama tidak tahu
Patients randomly assigned to receive TMP-SMX
were given two placebo pills for the midday dose.
Pills were overencapsulated to prevent identification
by study staff and patients, and the taste of the
clindamycin liquid preparations was masked with the
use of flavoring both to prevent identification and to
improve adherence. Patients were unaware of the
treatment assignments, as were the study staff
members, with the exception of the research
pharmacists, who determined the correct dosing.
Hal.4, paragraf 2 Study Medication

External oversight for study activities was provided

by two vontract research organization,
Pharmaceutical Product Development (PPD) and the
Division of Microbiology and Infectious Disease
Clinical Research Operations and Management
Support (DMID-CROMS)
Hal.4 paragraf 1. Microbiologic Studies and
Demographic Data.

-Kelompok I&C sebanding sejak awal

percobaan, terdapat pengukuran tabel
karakteristik dengan p>0,05 kedua
kelompok homogen
Tabel 1, Baseline Characteristics of the Patients,

6
 According to Treatment Group”

Maintenance Apakah kelompok- Ya √

kelompok Tidak
memperoleh Tidak jelas
kointervensi yang
sama? -Perlakuan yang sama
apakah ada kecukupan Patients   were   surveyed   about   demographic
tindak lanjut? characteristics   and   coexisting   conditions.   Patients
were seen at the end of treatment (day 12), at the test
of   cure   (7   to   10   days   after   completion   of   the
prescribed 10­day course of therapy), and at the 1­
month follow­up (day 40). Information about clinical
response   and   possible   medication   side   effects   was
obtained with the use of standardized forms.
Hal 4, paragraf 2 dari “Microbiologic Studies and
Demographic Data”

-Tindak lanjut yang adekuat

Two primary efficacy analyses were performed: one in
the   intention­to­treat   population   and   the   other   in   the
population of patients who could be evaluated (Fig. 1)
Hal   4,   paragraf   1   dari   “Statistical   Analysis”;
Fig.1.Enrollment,Randomization, and Follow­up

Dari flow penelitian didapatkan

perhitungan loss to follow up sebesar:
– 10,23% pada kelompok Clindamycin
dan 11,93% pada kelompok TMP-
SMX pada perhitngan primary
outcome, dan
– 12,88% pada kelompok Clindamycin
dan 13,46 pada kelompok TMP-SMX
pada perhitungan secondary
outcome

Measurement Apakah outcome Ya

Blinding diukur dengan subjek Tidak
Outcome maupun penilai yang Tidak jelas √
disamarkan dan/atau
apakah -Subjek  tidak sadar akan perlakuan karena
pengukurannya diberikan placebo dan masking
objektif?

7
 -Penilai outcome  tidak dideskripsikan
secara explisit

-Pengukuran Outcome tidak

dideskripsikan secara jelas

Instrument pengukuran outcome :

Information   about   clinical   response   and   possible
medication   side   effects   was   obtained   with   the   use   of
standardized forms
Hal 4, kalimat terakhir paragraf 2 dari “Microbiologic
Studies and Demographic Data

Kriteria   kesembuhan/   keberhasilan

pengobatan:
A   lack   of   clinical   cure   was   defined   as   a   lack   of
resolution   of   signs   or   symptoms   of   infection,   the
occurrence   of   side   effects   that   necessitated
discontinuation of treatment with the study medication
within the first 48 hours, or any one of the following
before   the   test­of­cure   visit:   occurrence   of   a   skin
infection   at   a   new   body   site,   unplanned   surgical
treatment of the skin infection, or hospitalization related
to the infection.
Hal 4, pada bagian “Statistical Analysis”

 Instrumen pengukuran outcome

tidak dijelaskan secara mendetail
 Kriteria kesembuhan/
keberhasilan pengobatan
(outcome) tidak dideskripsikan
secara jelas

Importancy

Telaah Importancy Jawaban sesuai Worksheet

8
 Worksheet (beri tanda √ untuk
yang anda pilih)
Terapi
√
Apakah kemaknaan statistik
& kemaknaan klinis dari
hasil penelitian tergambar
dengan baik?
Pengukuran apa yang
digunakan dan seberapa
dampak perlakuannya?
(EER.CER,RRR,ARR,NNT?)
Ya, tergambar dengan baik pada artikel tersebut
Kemaknaan statistik dan kemaknaan klinis tergambar melalui
kutipan sebagai berikut:
“The rate of cure in the intention to treat population (524 patients)
at the test-of-cure visit was 80.3% (95% CI, 75,2 to 85,4 ) in the
Clindamycine group and 77.7% (95% CI, 72,3 to 83,1) in the
TMP-SMX group (difference, -2.6 percentage point ; 95%CI,
-10,2 to 4,9; P= 0.52). In the population that could be evaluated
(466 patients), the rate of cure was 89.5% (95% CI, 85.2 to 93.7) in
the Clindamycine group and 88.2% (95% CI, 83.7 to 92.7) in the
TMP-SMX group (difference, -1.2 percentage points; 95% CI, -7.6
to 5.1;P=0.77)
Halaman 5 subjudul “Result-Clinical Cure at the Test of Cure Visit)
Dilakukan pengukuran terhadap outcomes (tingkat kesembuhan)saat
test-of-cure visit (7 to 10 days after completion of the prescribed 10-
day course of therapy) dan 1-month follow up (day 40).
perhitungan menggunakan Catmaker.
Saat test-of-cure visit (7 to 10 days after completion of the
prescribed 10-day course of therapy)
CER (TMP-SMX) = 0,104
EER (Clindamycine)= 0,095
ARR = (CER – EER) = 0,009 (95%CI, -0,042 – 0,060)
 Interpretasi : Selisih rata-rata kejadian kegagalan
terapi antara kelompok Clindamycine dan TMP-SMX
sebesar 0.9%  perlakuan bermanfaat  tidak
bermakna secara statistik
RRR =ARR / CER = 9% (95%CI, -41% - 58%)
 Terapi Clindamycine menurunkan angka kegagalan
terapi TMP-SMX sebanyak 9%
 RRR = 9%  RRR < 25% = kurang bermakna
RR = EER/CER = 0.913
 RR < 1 , pemberian Clindamycine menurunkan resiko
kejadian kegagalan terapi
NNT = 1 / ARR = 111
1-month follow up (day 40th)
CER (TMP-SMX) = 0.188
9
 EER (Clindamycine)= 0.140
ARR = (CER – EER) = 0.048 (95%CI, -0.015 – 0.111)
 Interpretasi : Selisih rata-rata kejadian kegagalan
terapi antara kelompok Clindamycine dan TMP-SMX
sebesar 4.8% perlakuan bermanfaat, namun tidak
bermakna secara statistik

RRR =ARR / CER = 26% (95%CI, -8% - 59%)

 RRR > 25%, bermakna
 Terapi Clindamycine cukup bermakna dalam
menurunkan angka kegagalan terapi TMP-SMX
sebanyak 26% tidak bermakna secara statistik

RR = EER/CER = 0.745
 RR < 1 , pemberian Clindamycine menurunkan resiko
kejadian kegagalan terapi

NNT = 1 / ARR = 21

Pengukuran hanya pada pasien dewasa :

CER (TMP-SMX) = 0.108

EER (Clindamycine)= 0.104
ARR = (CER – EER) = 0.004 (95%CI, -0.059 – 0.067)
 Interpretasi : Selisih rata-rata kejadian kegagalan
terapi antara kelompok Clindamycine dan TMP-SMX
sebesar 0.4% perlakuan bermanfaat  tidak
bermakna secara statistik

RRR =ARR / CER = 4% (95%CI, -54% - 62%)

 Terapi Clindamycine menurunkan angka kegagalan
terapi TMP-SMX sebanyak 4% pada orang dewasa
 RRR < 25% kurang bermakna

RR = EER/CER = 0.963
 RR < 1 , pemberian Clindamycine menurunkan resiko
kejadian kegagalan terapi

NNT = 1 / ARR = 250

Pengukuran hanya pada kasus abses

CER (TMP-SMX) = 0.100

EER (Clindamycine)= 0.125
ARR = (CER – EER) = -0.025 (95%CI, -0.123 – 0.073)
 ARR = -2.5%, ARR bernilai negatif, berarti Pada
kasus abses, Clindamycine tidak memberikan manfaat
dibandingkan TMP-SMX, angka kejadian kegagalan
terapi clindamycine lebih besar  tidak bermakna
secara statistik
P-value ? P-value perbandingan tingkat kesembuhan (cure rates) antara
trimetoprim-sulfametoxazole dengan Clindamycine :
1. Semua pasien (Intention to treat analysis) = 0.52
2. Pasien dewasa saja (Intention to treat analysis) =0.81
3. Pasien dengan abscess (Intention to treat analysis)=1.00

10
Interval kepercayaan (CI)?
dengan Interval Kepercayaan 95%, dan P>0.05 maka H1 ditolak,
sehingga H0 diterima, yakni tidak terdapat perbedaan tingkat
kesembuhan (cure rate)antara Clindamycine dengan TMP-SMX

Journal ini bermakna secara klinis dengan menunjukan bahwa

pada umumnya tidak terdapat perbedaan yang signifikan
secara statistik antara kedua kelompok terapi. Dengan kata
lain, Clindamycine dan TMP-SMX, obat yang tersedia di
puskesmas, keduanya cukup baik dalam mengobati infeksi kulit
tanpa komplikasi, yang tampak pada nilai cure rate yang tinggi
yakni 80.3% dan 77.7%. Meskipun pemberian clindamycine
pada kasus abses diduga tidak memberikan manfaat dalam
menurunkan angka kejadian kegagalan terapi dibandingkan
TMP-SMX, namun hal tersebut tidak cukup bermakna secara
klinis maupun statistik.

Tabel 3 Halaman 15

Applicability

11
No. Telaah Applicability Jawaban
1. Apakah PICO jurnal yang Ya
diperoleh sesuai dengan PICO Karena pada PICO jurnal dan PICO
pertanyaan klinis? pertanyaan klinis sama-sama mencari
perbandingan antara Clindamycin dan
Trimethoprim-sulfamethoxazole
2. Apakah pasien anda cukup mirip Ya
dengan pasien dalam penelitian? Karena pasien mengalami infeksi kulit
yang menyerupai kriteria kasus pada
subjek penelitian, serta usia sample yang
digunakan oleh penelitian mencakup usia
pasien
3. Apakah intervensi/ indikator/ index Ya
dalam penelitian ini dapat Baik clindamycin maupun trimetoprim-
diterapkan dalam manajemen sulfametoxazole mudah didapatkan dengan
pasien dalam lingkungan anda? harga terjangkau di Indonesia
4. Apakah outcome ini penting bagi Ya
pasien anda? Pasien dengan kasus abses akan
mendapatkan terapi antibiotik yang efektif
diantara sediaan antibiotik yang tersedia di
Puskesmas
5. Akankah potensi manfaat lebih Tidak Jelas
besar dibanding potensi merugikan Karena dari telaah lebih lanjut (nilai ARR),
bila intervensi/ indikator/ index ini pada kasus abses, trimetoprim lebih
diaplikasikan pada pasien anda? bermanfaat dibanding clindamycine,
meskipun bila dilihat melalui rentang
interval kepercayaan perbedaan kejadian
kegagalan terapi tersebut tidak bermakna
secara statistik
6. Apakah hasil penelitian ini dapat Ya
diintegrasikan dengan nilai-nilai Karena melalui hasil penelitian ini
serta harapan pasien anda? diperoleh informasi bahwa pasien dengan
abses kulit tanpa komplikasi dapat di terapi
dengan menggunakan Trimetoprim-
Sulfametoxazole maupun Clindamycine,
dimana obat tersebut tersedia di Puskesmas

X. Kesimpulan

1. Penelitian yang dilaporkan dalam jurnal tersebut VALID

2. IMPORTANCY dalam penelitian tersebut tergambar dalam jurnal.
3. Hasil penelitian yang dilaporkan dalam jurnal tersebut bersifat APPLICABLE untuk pasien.

12