Manual Enfermería en El Ciclo Vital 2017 PDF

UNIVERSIDAD PEDRO DE VALDIVIA
FACULTAD DE ENFERMERIA 2016
MANUAL DE
PROCEDIMIENTOS
ASIGNATURA:
“ENFERMERÍA EN EL CICLO
VITAL”.
1
Fecha de elaboración 2014
Fecha de revisión y actualización noviembre 2016:
Viviane Acosta Salamanca, Directora Enfermería Santiago
Cecilia Cariqueo Ralil, Docente Enfermería Santiago
Índice
LISTADO TALLERES E INDICADOR DE LOGRO POR UNIDAD ................................................................ 3
GUÍA DE APRENDIZAJE: LAVADO DE MANOS CLINICO........................................................................ 4
GUÍA DE APRENDIZAJE: PRECAUCIONES ESTÁNDAR ........................................................................ 10
GUÍA DE APRENDIZAJE: EXAMEN FÍSICO GENERAL........................................................................... 18
GUÍA DE APRENDIZAJE: EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO ................................................................. 25
GUÍA DE APRENDIZAJE: ANTROPOMETRÍA EN NIÑO ........................................................................ 46
GUÍA DE APRENDIZAJE: ANTROPOMETRÍA EN ADULTO ................................................................... 53
GUÍA DE APRENDIZAJE: CONTROL DE SIGNOS VITALES .................................................................... 59
CONTROL DE TEMPERATURA ........................................................................................................ 60
CONTROL DE PULSO ...................................................................................................................... 67
CONTROL DE FRECUENCIA RESPIRATORIA.................................................................................... 74
CONTROL DE PRESION ARTERIAL .................................................................................................. 78
CONTROL DE SATUROMETRIA ...................................................................................................... 88
GUÍA DE APRENDIZAJE: ASEO DE CAVIDADES................................................................................... 92
GUÍA APRENDIZAJE: ASEO GENITAL ................................................................................................ 100
GUÍA DE APRENDIZAJE: CONFECCIÓN DE CAMAS .......................................................................... 104
GUÍA DE APRENDIZAJE: CAMBIO ROPA CAMA CON PACIENTE EN CAMA ...................................... 110
GUÍA APRENDIZAJE: BAÑO EN CAMA ............................................................................................. 113
GUÍA DE PROCEDIMIENTO: PREVENCIÓN ULCERAS POR PRESIÓN (UPP)....................................... 117
2
LISTADO TALLERES E INDICADOR DE LOGRO POR UNIDAD
Nº Nombre Nº Unidad Indicador trabajado Horas

pedagógicas
1 Precauciones Estándar Unidad: Realiza las diferentes 2 horas
“Bioseguridad” técnicas de precauciones pedagógicas
estándar
2 Lavado clínico de Unidad: Realiza lavado clínico de 2 horas
manos “Bioseguridad” manos pedagógicas
3 Examen físico general Unidad: “Proceso Ejecuta examen físico 4 horas
y segmentario Atención de Atención: general y segmentario pedagógicas
Valoración y técnicas
de valoración”.
4 Antropometría en Unidad: “Proceso Ejecuta técnicas de 4 horas
niño y adulto Atención de Atención: antropometría den niño pedagógicas
Valoración y técnicas y adulto
de valoración”.
5 Control de signos Unidad: “Proceso Realiza control de signos 8 horas
vitales Atención de Atención: vitales pedagógicas
de valoración”.
6 Aseo de cavidades y Unidad: “Proceso Ejecuta técnica de aseo 4 horas
genital Atención de Atención: de cavidades y genital pedagógicas
Valoración y técnicas femenino y masculino.
de valoración”.
7 Confección de camas Unidad: “Proceso Confecciona diferentes 2 horas
Atención de Atención: tipos de camas pedagógicas
de valoración”.
8 Baño en cama, cambio Unidad: “Proceso Realiza técnica de baño 4 horas
ropa de cama con Atención de Atención: en cama, cambio de ropa pedagógicas
paciente y prevención Valoración y técnicas de cama con paciente y
ulceras por presión de valoración”. prevención de ulceras
por presión.
9 Recuperativo Unidad: 2 horas
- “Bioseguridad” pedagógicas
- “Proceso Atención
de Atención:
de valoración”.
3
GUÍA DE APRENDIZAJE: LAVADO DE MANOS CLINICO

Datos Generales
Nombre del Taller: Lavado de manos clínico

Dirigido a Estudiantes de la carrera de Enfermería de UPV 3 nivel, cursando asignatura
Duración del taller 90 minutos
Alumnos por docente 8-10
Realizado por Docentes de la carrera de Enfermería UPV
Indicador de logro Realiza lavado clínico de manos
Introducción
El concepto de “Infecciones Asociadas a la Atención de Salud”, es el que hace referencia a las
conocidas “Infecciones Intrahospitalarias”. La importancia del aprendizaje de esta área del cuidado
de la salud, radica en que estas infecciones constituyen un desafío para las instituciones de salud y
son un problema relevante de salud pública, afectando la seguridad de la atención de los usuarios y
constituyendo pérdidas significativas en recursos económicos.
En este contexto la higiene de manos se constituye en la primera barrera para interrumpir la
transmisión de agentes patógenos, disminuyendo tanto la morbimortalidad de los pacientes como la
transferencia cruzada de microorganismos.
Conceptos Teóricos
Asepsia: Ausencia total de microorganismos patógenos. Conjunto de procedimientos que impiden la

llegada de microorganismos a un medio.
Antisepsia: Proceso de destrucción de los microorganismos contaminantes de los tejidos vivos.
Antisépticos: Compuestos químicos con efecto antimicrobiano que se pueden aplicar en tejidos
vivos, localmente, de forma tópica en piel sana.
Higiene de las manos: Término genérico referido a cualquier medida adoptada para la limpieza de las
manos -fricción con un preparado de base alcohólica o lavado con agua y jabón-, con el objetivo de
reducir o inhibir el crecimiento de microorganismos en las manos.
Las dos formas de higienizar las manos son:
1. Fricción de manos con un preparado de base alcohólica

2. Lavado de manos
La realización de una higiene de manos eficaz, ya sea por fricción o por lavado depende de una
serie de factores:
4
-La calidad del preparado de base alcohólica (su conformidad con los estándares europeos y
norteamericanos).
-La cantidad de producto que se usa.
-El tiempo que se dedica a la fricción o al lavado.
-La superficie de la mano que se ha frotado o lavado.
La higiene de manos es más eficaz cuando la piel de las manos se encuentra libre de cortes, las uñas
son naturales, cortas y sin esmalte y las manos y los antebrazos no tienen joyas y están al descubierto.
Los 5 momentos para la higiene de las manos planteados por la OMS son una herramienta para
identificar los momentos en los que debe realizarse dicha higiene, así como para distinguir aquellos en
los que no resulta útil.
1. Antes del contacto directo con el paciente.

2. Antes de realizar una tarea limpia o aséptica.
3. Después de exposición a fluidos corporales.
4. Después del contacto con el paciente.
5. Después del contacto con el entorno del paciente.
Tipos de Lavado de Manos
Corresponde a la higienización de manos que se realiza con agua y jabón. Esta técnica se realiza
cuando estén visiblemente sucias o manchadas de sangre u otros fluidos corporales, cuando existe
una fuerte sospecha o evidencia de exposición a organismos potencialmente formadores de esporas,
o después de usar los servicios higiénicos.
Existen 3 tipos de lavado de manos:
- social o doméstico
- clínico
- quirúrgico.
Lavado de manos doméstico o social
Corresponde a la práctica común de higiene personal independiente del contacto con personas
enfermas o usuarios de centros de salud. Se debe realizar antes de comer, después de ir al baño, al
manipular objetos sucios, etc. Su duración habitual es de 15 segundos, aunque la OMS recomienda
un tiempo de 50 segundos.
Lavado de manos clínico
Es la técnica de lavado de manos que se realiza con agua y jabón en el ámbito de la atención de salud.
Se debe realizar en el momento de llegar al trabajo, antes y después de atender a los pacientes,
después de tocar cualquier instrumento y objeto contaminado y antes de colocarse y después de
retirarlos. La duración debe 40 a 60 segundos.
En áreas no críticas de un reciento de salud los tipos de jabón a utilizar son: jabón de glicerina, jabón
de triclosán al 0,5%.
5
En áreas críticas como la Unidad de Cuidados Intensivos, Neonatología, Unidad de Quemados, Salas
de Inmunodeprimidos, Pabellón; los tipo0s de jabón a utilizar son: jabón de glicerina, jabón de
clorhexidina al 2% y jabón de polividona yodada al 10%.
Observación: recordar la opción de utilizar un preparado de base alcohólica como el alcohol-

gel, tanto en áreas críticas como no críticas.
II.- Definición de la técnica:
El lavado de manos consiste en una frotación breve y vigorosa de toda la superficie de las manos con
un producto de lavado (jabón), seguida de un enjuagado bajo un chorro de agua, finalizando con el
secado de las manos
III.- Objetivo de la técnica:

- Eliminar la flora transitoria de manos y disminuir la flora residente.
- Prevenir la diseminación de infecciones nasocomiales a través de las manos.
- Arrastrar mecánicamente el sudor, el polvo y los microorganismos.
IV.- Material para el desarrollo del taller:

 Agua corriente
 Jabón líquido según corresponda
 Jabón antiséptico, según corresponda
 Toalla de papel
V.- Descripción del procedimiento
PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO
1.- Mantener uñas cortas Hay proliferación bacteriana en manos con uñas
2.- Asegurarse la provisión del material para largas y joyas
el desarrollo de la técnica: jabón y toalla de
papel
3.- Retiro de reloj y anillos
4.- Descúbrase los brazos hasta el codo Se recomienda el lavado de manos hasta el codo al
iniciar jornada trabajo
5.- Ubíquese frente al lavamanos y abra la Evitar la contaminación, el lavamanos se considera
llave del agua sin tocar el lavamanos área contaminada.
6.- Mojar las manos y muñecas bajo el El agua tibia arrastra menos aceites protectores que
chorro de agua. el agua caliente.
Mantener las manos y los brazos más abajo Las manos son la parte más contaminada que se
que los codos durante el lavado. tiene que lavar. El agua fluye desde el área menos
contaminada hacia la más contaminada,
arrastrando los microorganismos hacia el
lavamanos.
7.- Enjabónese las manos con jabón líquido El jabón antiséptico es una sustancia antibacteriana
o antiséptico según corresponda.
8.- Junte las palmas y luego dorso de las Frotar el jabón facilita la remoción de las bacterias
manos y frótelas haciendo movimientos de adheridas a la superficie de la piel.
rotación
6
9.- Entrelace los dedos y frote espacios Entrelazar los dedos y los pulgares garantiza que se
interdigitales haciendo movimientos hacia han lavado todas las superficies.
arriba y hacia abajo La zona de las uñas puede estar muy contaminada,
10.- Frótese con un movimiento de rotación lo que aumenta el riesgo de infección.
el pulgar izquierdo, atrapándolo con la
palma de la mano derecha y viceversa.
11.- Limpiar el dorso de los dedos y uñas,
con la palma
12.- Luego frote las muñecas
13.- Este procedimiento tiene una duración Tiempo recomendado Manual técnico de referencia
40 a 60 segundos. para la higiene de las manos. OMS. (2009)
14.- Enjuague las manos con agua, El enjuague arrastra de forma mecánica la suciedad
frotándolas de la misma manera en que se y los microorganismos.
aplica el jabón; manteniendo las manos
hacia abajo y los codos hacia arriba.
15.- Secar completamente las manos desde El secado desde la zona más limpia (punta de los
los dedos hasta las muñecas y brazos con dedos) a la menos limpia (brazos) evita la
toallas de papel desechable. contaminación.
16.- Con la misma toalla cierre la llave antes Las toallas y manos húmedas permiten la
de eliminarla, sin tocar la llave ni el transmisión de gérmenes.
lavamanos.
7
Imagen: tomado del Manual técnico de referencia para la higiene de las manos, de la OMS
Fricción de manos con un preparado de base alcohólica (ejemplo: alcohol-gel)
Según las Directrices de la OMS, cuando haya disponible un preparado de base alcohólica (PBA) como
el alcohol-gel, éste debe usarse de manera preferente para la antisepsia rutinaria de las manos. Esta
técnica de higiene de manos representa las siguientes ventajas inmediatas:
- Eliminación de la mayoría de los gérmenes (incluyendo los virus).

- Escaso tiempo que precisa (de 20 a 30 segundos).
- Disponibilidad del producto en el punto de atención.
- La buena tolerancia de la piel.
- No se necesita ninguna infraestructura particular (red de suministro de agua limpia, lavabo, jabón
o toalla para las manos).
8
Referencias bibliográficas:
1.-Vial Larraín,B., Soto Pino I., Figueroa Ramírez, M., (2007).Procedimientos de Enfermería
Medico Quirúrgica. Santiago, Chile: Editorial Mediterráneo.
2.- MINSAL. (1988).Normas de aislamiento y manual de procedimiento. Santiago, Chile. MINSAL
3.-Potter A. Patricia ,Perry Anne Griffin, (2005).Fundamentos de Enfermería (5ª ed.) Barcelona,
España:Editorial Elsiever Mosby
4.- Hand Hygiene Resource Center http://www.handhygiene.org/
5.- Manual técnico de referencia para la higiene de las manos. OMS. (2009)
http://www.seguridaddelpaciente.es/recursos/documentos/HigieneManos/manu al_tecnico.pdf
9
Fecha de revisión y actualización noviembre 2016, Docente Enfermería Santiago: Cecilia Cariqueo Ralil
GUÍA DE APRENDIZAJE: PRECAUCIONES ESTÁNDAR

I. Datos generales
Nombre del Taller: Precauciones estándar


Indicador de logro Realiza las diferentes técnicas de precauciones estándar
II. Introducción
Tienen como propósito prevenir la transmisión cruzada de microorganismos patógenos en pacientes

y personal de salud. Debido al contacto con fluidos corporales, el personal que brinda atención de
pacientes está en riesgo de adquirir microorganismos patógenos, pero también de transmitir
microorganismos patógenos a los pacientes y de servir como vehículo de transmisión entre pacientes.
III. Definición:
 Son aquellas medidas que se deben tener frente a todo usuario (independiente de su diagnóstico o
estado infeccioso) al que se le brinde atención sanitaria y exista el riesgo de manipulación de fluidos
corporales.
IV. Objetivos:
 Proteger al usuario y al personal de salud de la exposición de productos biológicos contaminados en

la práctica clínica.
 Disminuir el riesgo de transmisión de infecciones, producidas por cualquier microorganismo desde
los pacientes al personal, entre pacientes y del personal de salud a los pacientes.
 Prevenir la transmisión de Infecciones Asociadas a la atención de salud.
V. Medidas que incluyen las precauciones estándar:
1. Lavado clínico de manos (ver guía lavado de manos)

2. Elementos de protección personal (EPP)
a. Uso de guantes (pueden ser de procedimiento o estériles)
b. Delantal
c. Mascarilla
d. Gorro
e. Antiparras
3. Manejo de material corto-punzante
4. Descontaminación
5. Eliminación de material contaminado
10
Fluidos corporales:
Según la OMS, se entiende por fluido corporal a todas las secreciones líquidos biológicos, fisiológicos
o patológicos que se producen en el organismo”
Se clasifican en:
a) Fluidos corporales de alto riesgo:

Son aquellos que se han involucrado en la transmisión de enfermedades y por lo tanto frente a ellos
se deben aplicar siempre las precauciones estándar, estos fluidos son los siguientes:
- Sangre
- Semen
- Líquido de cavidades estériles : líquido cefalorraquídeo, líquido sinovial, líquido peritoneal, líquido
pericárdico, líquido amniótico
- Secreciones Vaginales
- Leche materna
b) Fluidos corporales de bajo riesgo:
Son aquellos con los cuales el riesgo de infectarse es muy bajo o inexistente, los cuales para
manipularlos no se requieren más medidas de protección que las acostumbradas a excepción de os
casos que tengan mezclas de sangre visibles, estos fluidos son:
- Deposiciones
- Lagrimas
- Secreciones Nasales
- Sudor
- Expectoración
- Orina
- Vómitos
Elementos DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) (Barreras Protectoras)
Deben usarse en todo procedimiento en que exista riesgo de estar expuesto a cualquier fluido
corporal.
Incluyen:
A) GUANTES:
El uso de guantes consiste en la postura de una protección en las manos previo a la realización de un
procedimiento.
Debemos utilizar esta barrera física frente a:
Procedimientos invasivos
Manipulación de sangre y fluidos
Aseo y desinfección
Procedimientos de anatomía patológica
Manipulación de basura y ropa contaminada
Procedimientos de laboratorios
Al examinar piel y mucosas no intactas
11
Debemos diferenciar tres tipos de guantes y sus respectivos usos:

a. - Guantes domésticos:
Para lavado de material.
Para lavado de chatas y urinarios.
Para aseo concurrente y terminal de la unidad del paciente.
Para manejo de ropa sucia o contaminada.
b. - Guantes de procedimientos:
Al realizar cualquier tipo de punción al usuario.
Aseo genital.
Para atención de pacientes que requieran precauciones especiales (ejemplo: pacientes
inmunodeprimidos), por la facilidad de transmisión de agentes infecciosos, a través de las manos.
Traslado de muestras
Higiene de paciente en cama
c. - Guantes estériles:
Los guantes estériles se utilizan en diversos procedimientos que realiza el equipo de salud, donde
se va a manipular material e insumos estériles, los cuales tomaran contacto con mucosas, piel no
intacta o cavidades normalmente estériles (Ej. instalación de catéter urinario permanente o
cateterismo vesical, instalación de catéter venoso central, procedimientos quirúrgicos, aspiración de
secreciones bronquiales por tubo endotraqueal, entre otros). Es decir en todo procedimiento
invasivos o quirúrgico.
Los guantes deben cambiarse:

Entre cada paciente.
Entre acciones y procedimientos en el mismo paciente si amerita.
Inmediatamente después de tocar material contaminado.
Frente a roturas.
Observación: los guantes tienen una duración máxima de una hora, y que después de esto se deben
cambiar.
12
POSTURA Y RETIRO DE GUANTES DE PROCEDIMIENTO:
1.- Definición de la técnica:
Procedimiento que consiste en la postura, manejo y retiro de guantes de procedimiento, mediante

técnica limpia, y que tiene como propósito actuar de barrera de protección para impedir la
diseminación y trasmisión de microorganismo patógenos que estén presente en sangre y/o fluidos
corporales.
2.-Materiales:
Guantes de procedimiento (látex o vinilo) de tamaño acorde a la mano del operador (S-M-L).
3.- Postura guantes de Procedimiento
Realizar lavado clínico de manos.

Seleccionar el tamaño y material adecuado. Disponibles en talla S,M y L, de látex y vinilo
(considerar paciente/usuario alérgico al látex)
Colocar guantes Siempre partir por mano dominante.
Asegurarse que queden bien ajustados.
El uso de guantes de procedimiento se
considera mano limpia.
4.- Retiro guantes de procedimiento
1.- Para retirar el primer guante, tomarlo por

la cara palmar ( cara contaminada) a la altura
de la muñeca tocando SOLAMENTE el guante.
traccionando hacia abajo sobre la mano.
2.- Retirar el 1er guante quedando invertido

completamente en la mano dominante.
13
3.- Para retirar el segundo guante (mano
dominante), tómelo por la cara interna con su
dedo índice y medio de la mano sin guante, tire
el guante hacia abajo.
4.- Retirar el 2 guante hasta los dedos

sacándolo al revés. De esta forma el primer
guante queda dentro del segundo.
Con la mano descubierta terminar de retirarse

los guantes y eliminarlos en basurero.
OBSERVACIÓNES:
 La manipulación inadecuada durante el retiro de guantes puede provocar contaminación masiva
de las manos.
 Los guantes pueden ser de látex, goma, vinilo u otro material, deben estar indemnes y estériles
y/o limpios, según el uso.
 Los guantes no pueden ser utilizados para actividades cotidianas. Ej: contestar el teléfono,
accionar puertas.
 Los guantes de procedimientos y estériles son de uso único.
 Ningún tipo de guantes debe ser sometido a proceso de esterilización.
 Durante la utilización de guantes no se debe tocar superficies distintas a las vinculadas
directamente con el procedimiento.
 Se debe realizar higiene de las manos inmediatamente después de quitárselos.
 Al mojarse se hacen permeables y pierden su efecto protector.
 Si es necesario usarlos en conjunto con mascarilla y bata, éstos deben ser los últimos en
colocarse.
POSTURA Y RETIRO DELANTAL CLINICO
Definición de la técnica:
Elemento de barrera destinada a proteger vestimenta del trabajador de salud.
Requisitos de un material óptimo para delantal:

- Material desechable.
- Impermeable a los fluidos o reforzado en la parte frontal y las mangas.
- Permitir la entrada y salida de aire, brindando un buen nivel de transpiración e impidiendo el paso
de fluidos potencialmente infectantes.
- Resistencia a las perforaciones o a las rasgaduras aún en procedimientos prolongados.
- Térmico.
- Suave
Objetivo de la técnica:
Evitar que la vestimenta del profesional de salud quede expuesta a sangre u otros fluidos corporales.
Materiales para desarrollar la técnica:

14
Bata clínica.
NORMA:
 El delantal tiene dos caras: cara interna (limpia) y cara externa (contaminada).
 Se considera cara LIMPIA: cuello, cintas del cuello y cara interna.
 Se considera cara CONTAMINADA: cintas de la cintura y cara externa.
 Los delantales deben ser cambiados al menos una vez al día o antes si se mojan o ensucian.
 Deben permanecer colgados en forma individual en perchas.
Descripción de la técnica postura de delantal no estéril:
1.- Higiene de manos Precaución estándar

2.- Tomar delantal por el cuello El cuello se considera como zona limpia.
3.- Abrir sin agitar Evita la contaminación con otras áreas
4.- Colocárselo manipulando sólo la cara La cara interna del delantal se considera como
interna limpio.
5.- Amarrar cintas del cuello y cintura La aplicación cuidadosa evita la contaminación
Descripción de técnica retiro de delantal no estéril
1.- Desamarrar cintas de la cintura Se consideran contaminadas

2.- Lavarse las manos Precaución estándar
3.- Desamarrar cintas del cuello Se consideran contaminadas
4.- Retirar la primera manga introduciendo el Evita contaminar otras áreas.
dedo de la otra mano por debajo del puño
(delantal de manga larga) o por debajo del
hombro (delantal de manga corta)
5.- Sacar la segunda manga usando la primera Evita contaminar otras áreas.
para ayudar a deslizarla.
6.- Doblar el delantal tomándolo por el cuello, Esta medida evita contaminar otras superficies
protegiendo la cara contaminada (externa), disminuyendo el riesgo de transmisión de
dejando el revés hacia fuera (interna) microorganismos.
7.- Colgar el delantal en la percha o eliminarlo Evita el riesgo de transmisión de
si corresponde microorganismos
C) Pechera Plástica
El uso de pechera plástica es frecuente para la protección de la vestimenta del operador en actividades
como el baño del paciente y en procedimiento donde exista riesgo de contagio o de contaminación
con fluidos corporales tales como aspiración de secreciones y curaciones.
Para la colocación de la pechera debe abrirla suspendiéndola en el aire para evitar que tope superficies
contaminadas, colocar primero el cuello y luego anudar siempre las cintas a la espalda.
Descripción Retiro de pechera plástica

15
PROCEDIMIENTO OBSERVACIONES
Desamarrar las cintas de la cintura
Tomar la pechera plástica por la cara interna.
Previamente haber retirado los guantes, por lo
tanto las manos se consideran limpias y pueden
tener contacto con el uniforme del operador.
No se debe tomar la pechera por la cara
externa ya que esta se puede encontrar
contaminada.
Posteriormente enrollar la pechera hacia Evitando contaminar el uniforme
arriba.
Retirar la parte del cuello de la pechera. Evitando contaminar el uniforme y el pelo.
Eliminar pechera al basurero
Higiene de manos Precaución estándar
D) MASCARILLA DESECHABLE
Con esta medida se previene la exposición de las membranas mucosas de la boca, la nariz y los ojos, a
líquidos potencialmente infectados.
Se indica en:
- Procedimientos en donde se manipulen sangre o líquidos corporales.
- Cuando exista la posibilidad de salpicaduras (aerosoles) o expulsión de líquidos contaminados con
sangre.
- Las mascarillas deben tener una capa repelente de fluidos y estar elaborados en un material con alta
eficiencia de filtración, para disminuir la diseminación de gérmenes a través de estos durante la
respiración, al hablar y al toser.
- Las mascarillas deben tener el grosor y la calidad adecuada.
- Si el uso de mascarilla está indicado, su colocación debe ser la primera maniobra que se realice para
comenzar el procedimiento.
- Después de colocar o manipular la mascarilla, siempre se deben lavar las manos.
Objetivos:
- Tiene el objetivo de prevenir que el personal de salud se exponga a recibir material contaminado en
la boca, nariz o conjuntiva si durante la atención hay posibilidad de salpicaduras de sangre, fluidos
orgánicos, secreciones y excreciones.
- Prevenir la transmisión de microorganismos infecciosos que se propagan a través del aire y cuya
puerta de entrada o salida puede ser el aparato respiratorio.
- Establecer una barrera de aislamiento entre el paciente y la persona que lo atiende.
Recomendaciones
1. Las mascarillas deben ser de un solo uso y de material que cumpla con requisitos de filtración y
permeabilidad suficiente, para ser una barrera efectiva.
2. La mascarilla no debe ser tocada mientras se esté usando.
3. Debe reemplazarse de 20 min. máximo 30 min.
4. Debe descartarse inmediatamente si está húmeda o manchada con secreciones.
5. La mascarilla no debe tocarse con las manos ni colgarse en el cuello
6. El mal uso de la mascarilla o su uso inadecuado aumenta las posibilidades de transmisión de
microorganismos y da una falsa impresión de seguridad.
16
Materiales
- Mascarillas, en lo posible desechables.
- Depósito para desechos.
Descripción Postura mascarilla
PROCEDIMIENTO OBSERVACIONES
Lavarse las manos. Precaución estándar
Colocarse la mascarilla cubriendo la nariz y la
boca, luego amarrarla tomando solamente las
tiras.
Moldear a la altura de la nariz para que quede
cómoda y segura.
Lavarse las manos. Precaución estándar
Descripción Retiro Mascarilla
Se retirará la protección facial después de remover

los guantes y haber realizado higiene de manos.
Desamarrar las tiras.
Eliminar la mascarilla en depósito de
desechos, manteniéndola siempre de las
amarras.
Lavarse las manos después de eliminarla Precaución estándar
E) ANTIPARRAS
Protección de los ojos frente a salpicaduras de fluidos.

La protección ocular debe ajustarse bien a la cara.
ORDEN COLOCACIÓN DE LA VESTIMENTA EN ORDEN RETIRO DE LA VESTIMENTA EN

PRECAUCIONES ESPECÍFICAS: PRECAUCIONES ESPECÍFICAS según OMS:
1º Mascarilla 1º Guantes
2º Antiparras 2º Delantal
3º Delantal HIGIENE DE MANOS
4º Guantes 2º Antiparras
4º Mascarilla
17
GUÍA DE APRENDIZAJE: EXAMEN FÍSICO GENERAL
I. Datos generales
Nombre del Taller: Examen físico general

Dirigido a Estudiantes de la carrera de Enfermería de UPV 3 nivel,
cursando asignatura
Indicador de logro Ejecuta examen físico general
II. Introducción
La valoración del estado de salud físico, también llamada examen físico o exploración física
dependiendo de la referencia bibliográfica, es un aspecto fundamental para los cuidados de
enfermería y para el Proceso de Atención de Enfermería.
Kossier, B. (2005) la define como exploración física y lo diferencia en 3 tipos:
a) Exploración completa: que se utiliza por ejemplo cuando un usuario ingresa a un centro
asistencial.
b) Exploración de un sistema corporal: por ejemplo del sistema cardiovascular.
c) Exploración de una región corporal: por ejemplo de los pulmones si se observa dificultad
respiratoria.
El tipo de exploración física a realizar con el usuario se elige dependiendo de la edad del individuo, la
gravedad de la enfermedad o condición de salud, las preferencias del profesional de enfermería, y los
procedimientos y prioridades de la institución de salud.
Independiente del tipo de exploración que realicemos, debemos considerar la gestión del tiempo y la
energía del usuario. Para ello, la valoración del estado de salud físico se realizará de forma sistemática
y eficiente con el menor número de cambios de posición para la persona atendida.
A.- OBJETIVOS DE LA VALORACIÓN FÍSICA
- Identificar datos basales de la salud del usuario.

- Confirmar datos obtenidos en la historia de enfermería.
- Obtener datos que ayuden a establecer diagnósticos de enfermería y planes de cuidado.
- Evaluar los resultados fisiológicos de las acciones de autocuidado realizados por el usuario.
- Evaluar los resultados fisiológicos de la atención otorgada por el equipo de salud.
- Elaborar juicios clínicos sobre el estado de salud del usuario.
- Identificar áreas para la promoción de la salud y prevención de la enfermedad.
18
B.- PREPARACIÓN DEL ENTORNO
Intimidad: cuidar la protección de la intimidad y la privacidad del usuario resulta fundamental en

cualquier ambiente donde se realice la valoración física. En el domicilio se recomienda realizar este
procedimiento en la habitación del usuario. En el medio intrahospitalario generalmente se realiza en
la unidad del usuario, donde puede ser necesario utilizar cortinas o biombos. Al examinar usuarios
autovalentes no es necesario que familiares o amigos estén presentes, salvo que el paciente lo solicite.
En personas dependientes la presencia del cuidador puede ser necesaria considerando la información
que queramos obtener o contrastar.
Temperatura: la temperatura de la habitación será suficiente para que resulte cómoda para el usuario
y para que no se constituya en un factor de riesgo.
Iluminación: la luz principal puede ser natural o artificial; lo importante es que sea suficientemente
directa como para poder mostrar las características de la piel, mucosas y anexos (pelo, uñas), sin
distorsiones a causa de las sombras.
Silencio: en condiciones ideales el lugar donde se realiza la exploración debe estar libre de ruidos para
que el usuario se sienta cómodo comentando su estado de salud.
Cama o camilla: las camillas o mesas especiales de exploración hacen más fácil este procedimiento a
la persona que lo realiza, pero suelen resultar incómodas para el usuario. Suelen ser duras, heladas,
altas y estrechas; características que condicionan riesgos por ejemplo: de caídas. Por esto resulta
fundamental supervisar y asistir a aquellas personas que presenten dependencia en la movilización y
traslados, presenten confusión, estén agresivas o sean poco cooperadoras. También es preciso proveer
elementos que ayuden al confort y seguridad, como: uso de barandas, elevar la cama o camilla, uso de
almohadas, entre otros.
Control de transmisión de infecciones: durante la exploración física es preciso utilizar precauciones
estándar. La higienización de manos constituye la medida básica y fundamental para la prevención de
infecciones asociadas a la atención de salud.
Materiales: el equipo necesario para una exploración debe estar limpio, fácilmente disponible y
dispuesto para un uso sencillo sin perder tiempo buscando instrumentos a utilizar. El diafragma del
estetoscopio, suele estar frío por lo que se recomienda entibiarlo entre las manos antes de aplicarlo a
la piel del usuario. Otros equipos como el otoscopio, pueden requerir baterías, pilas o ampolletas
especiales. Estos aparatos se deben revisar a diario asegurando que cuenten con la energía suficiente
y se encuentren en uso.
Para mayor profundidad consultar bibliografía sugerida, donde aparecen ilustraciones

de los distintos instrumentos requeridos en el examen físico y su utilidad.
C.- MATERIALES BÁSICOS

- Camilla, catre clínico, cama o cuna.
- Sábanas clínicas.
- Equipo para antropometría: pesa o balanza, antropómetro, podómetro, huincha metálica, toalla de
papel, pañal de género.
- Equipo para control de signos vitales: termómetro, esfigmomanómetro, estetoscopio, dinamap,
saturómetro, manguitos adecuados a diámetro de brazo del usuario para control de presión arterial.
- Linterna.
- Baja lenguas (o depresores de lengua)
- Guantes de procedimiento.
- Reloj con segundero.
- Materiales de escritorio: formularios de registro de valoración física, lápiz azul, lápiz rojo.
19
Otros materiales para exploración específica: cartillas de evaluación de agudeza visual (ejemplo: Tabla
de Snellen), oftalmoscopio, otoscopio, espejo laríngeo o dental, martillo de percusión o de reflejos,
diapasón, espéculo vaginal, regla, guantes estériles, entre otros.
D.- PREPARACIÓN DEL USUARIO
Informar: se debe explicar al usuario cuándo y dónde se realizará la exploración física, su importancia
y lo que ocurrirá durante el examen. Esto permite que el usuario conozca qué se espera y cómo puede
cooperar, facilitando la disminución de la ansiedad. La explicación del procedimiento se debe hacer en
términos sencillos ya que si se utiliza lenguaje técnico la persona se confunde y experimenta miedo.
Se debe instar al usuario que realice preguntas si lo estima y exprese cualquier incomodidad o dolor
durante la exploración.
Observar las respuestas emocionales: se debe identificar si la expresión facial del usuario transmite
miedo o preocupación y si los movimientos corporales revelan ansiedad. Puede ser necesario
interrumpir la exploración si no es posible lograr que la persona se tranquilice, como puede ocurrir a
menudo con los niños en edad preescolar. En este caso se debe esperar el momento en que puede
cooperar y relajarse, si es posible, dependiendo de la condición del usuario.
Evacuación de la vejiga: habitualmente los usuarios vacían la vejiga antes de la exploración. Esto les
ayuda a sentirse más relajados y facilita la palpación del abdomen y de la región suprapúbica.
Adecuarse a los factores condicionantes básicos: el profesional de enfermería debe estar consciente
de la gran variabilidad que existe entre las personas que valorará. Estas diferencias están
condicionadas por múltiples factores, como la edad, la etapa del ciclo vital, los distintos factores
socioculturales: como su país de origen, religión, creencias, nivel educacional, entre otros. En este
sentido el enfermero utilizará tipos distintos de entrevista y de aproximaciones para la exploración
física de los usuarios.
Uso del juicio clínico en enfermería. Ejemplos:

Potter y Perry (2001) proponen que “la duración de la exploración depende de su propósito y del
estado del cliente. Un cliente que va a la clínica con síntomas de un resfrío grave no requerirá una
valoración neurológica habitual. Un cliente que entra en una unidad de urgencias con una
enfermedad aguda requerirá la valoración de los sistemas con más riesgo de presentar
anomalías”… “Para asegurar que una exploración es relevante e incluye las observaciones correctas
es necesario el juicio de la enfermera”.
Posición: generalmente el examen es indoloro pero se debe conocer de manera anticipada las
posiciones corporales que están contraindicadas en cada usuario. Por ejemplo: personas con artritis o
deformidades en sus articulaciones pueden tener dificultades para adoptar la posición de litotomía.
Las distintas posiciones utilizadas en la exploración física están determinadas por el tipo de exploración
que se quiera realizar y los objetivos de la misma. Entre éstas se cuentan: posición sentada o en
sedestación, decúbito supino, decúbito dorsal, litotomía, de Sims, prona, decúbito lateral y rodilla-
tórax.
Para mayor profundidad consultar bibliografía sugerida, donde aparecen ilustraciones de las
distintas posiciones corporales y sus objetivos dependiendo del tipo de exploración física.
20
E.- TECNICAS DE VALORACION FISICA
8) Observación: esta técnica es homologada por algunos autores con la técnica de inspección.
Para el desarrollo de esta guía se considerará la observación en el contexto de la realización
del examen físico general; constituyéndose en la actividad que permite determinar los datos
que se obtienen en primera instancia sobre el aspecto o apariencia del usuario. Por tanto la
observación permitirá determinar características como: color de la piel, expresión facial,
empleo de ayudas para caminar, patrón de lenguaje, entre otras.
La observación implica la utilización de todos los sentidos y requiere de una base sólida de
conocimientos.
8) Inspección: consiste en el examen visual del usuario completado con la información obtenida
a través de la audición y la información olfativa. Ayuda a conocer las características físicas
normales antes de intentar distinguir los hallazgos anómalos. Es una técnica más detallada y
sistemática que la observación, ya que se fija en aspectos específicos como hidratación color
y textura de las superficies corporales, situación anatómica, simetría del cuerpo, movimiento,
forma, tamaño, entre otras.
Principios de la Inspección propuestos por Potter y Perry (2001):

-Asegurar buena iluminación, utilizando luz adicional para inspeccionar cavidades.
-No tener prisa en esta técnica para poner atención a los detalles.
-Descubrir las partes del cuerpo a inspeccionar de manera que se puede ver la superficie
manteniendo cubiertos aquellos segmentos que no están siendo examinados.
-Inspeccionar el tamaño, forma, color, simetría, posición y anomalías de cada zona.
-Comparar, en lo posible, cada zona inspeccionada con la misma zona en la parte opuesta del cuerpo.
-Junto con la inspección o después de ella, se realiza la palpación.
8) Palpación: consiste en la exploración del cuerpo basada en la utilización del tacto. Se utiliza
para determinar: textura, temperatura y vibración. También para determinar: localización,
tamaño, consistencia y movilidad de órganos y masas. Permite identificar distención, pulsación
y presencia de dolor a la presión.
Existen ciertas directrices en la técnica de palpación, entre las que se cuentan: higienización previa de
las manos, temperatura tibia de las manos, las uñas del examinador deben estar cortas, las regiones
doloridas deben palparse en último lugar, la palpación profunda se debe realizar después de la
palpación superficial. Además el usuario debe estar relajado y en una posición cómoda ya que es
preciso que el tono muscular no esté aumentado, para asegurar la efectividad de la palpación. Se le
puede pedir al usuario que respire lento y profundamente puesto que esto aumenta la relajación
muscular además se le pide que indique cuando sienta dolor o alguna molestia. Se deben observar los
signos no verbales de incomodidad.
Las distintas partes de la mano proveen información específica. Es así como para evaluar la
temperatura de la piel lo más adecuado es utilizar el dorso de la mano y los dedos ya que la piel de
esas zonas es más delgada. Las puntas de los dedos permiten valorar la posición, textura, tamaño,
consistencia y la forma de una masa y la pulsación; esto porque los dedos concentran las terminaciones
nerviosas. También al pellizcar suavemente, los dedos permiten determinar la posición, consistencia y
turgencia. La superficie palmar de la mano especialmente la base de los dedos, es una zona más
sensible a las vibraciones como las que se producen por ejemplo en el peristaltismo intestinal.
Existen dos tipos de palpación: la palpación superficial y la palpación profunda.
21
Palpación superficial: consiste en la extensión de los dedos de la mano dominante paralelos a la
superficie de la piel, presionando suavemente mientras se mueve la mano en forma circular. La mano
se hunde alrededor de un centímetro.
Palpación profunda: se puede efectuar con una mano o con las dos (bimanual). La zona que se está
examinando se hunde de 2 a 4 centímetros. La palpación profunda se realiza con extrema precaución,
porque la presión puede lesionar los órganos internos. No se indica habitualmente en usuarios con
dolor abdominal o dolor de origen desconocido.
-Palpación profunda con una mano: la cara interna de los dedos de la mano dominante presionan sobre
la zona a palpar. Con frecuencia se utiliza la otra mano para sujetar la masa u órgano desde abajo.
-Palpación profunda bimanual: una mano (mano sensible) está relajada y colocada suavemente sobre
la piel del usuario; la otra mano (mano activa) aplica presión a la mano sensible. La mano que está
abajo no ejerce presión directamente, conservando la sensibilidad necesaria para detectar las
características de los órganos.
d) Percusión: consiste en golpear la superficie corporal con la punta de los dedos para evaluar tamaño,
límites, consistencia de los órganos corporales y para descubrir líquido en las cavidades corporales.
Existen dos tipos de percusión:
-Percusión directa: se golpea directamente la zona a examinar con uno o dos dedos. Los golpes son
rápidos y el movimiento se origina en la muñeca.
-Percusión indirecta: se coloca el dedo medio de la mano no dominante (llamado plexímetro)
firmemente sobre la superficie del cuerpo, con la mano y los dedos restantes lejos de la piel. La punta
del dedo medio de la mano dominante (llamado plexo) golpea la base de la unión distal del plexímetro.
Se emplea un golpe rápido y seco con el dedo plexo, manteniendo el antebrazo quieto. La muñeca
permanece relajada para suministrar el golpe adecuado.
La percusión revela cinco tipos de sonidos:
 Sordo o llanura: se caracteriza por la uniformidad extrema causada por un tejido muy denso, como
el músculo o el hueso.
 Matidez: es similar al sonido sordo y lo generan tejidos densos como el hígado, el bazo o el corazón.
 Resonancia: sonido hueco como el de los pulmones llenos de aire.
 Hiperresonancia: no se produce en el cuerpo normal. Se siente como un estallido y se puede escuchar
en el pulmón enfisematoso.
 Timpanismo: es un sonido musical, parecido al sonido de un tambor, generado por el estómago lleno
de aire.
8) Auscultación: permite escuchar los sonidos que se producen al interior del cuerpo. Puede ser
directa o indirecta.
-Auscultación directa: uso directo del oído, por ejemplo, para escuchar sibilancias de la respiración de
algún usuario o el sonido de una articulación en movimiento.
-Auscultación indirecta: se realiza utilizando el estetoscopio. El estetoscopio siempre debe colocarse
sobre la piel desnuda ya que la ropa interfiere la transmisión del ruido.
Los sonidos auscultados se describen de acuerdo a su tono, intensidad, duración y calidad.
22
 Tono: frecuencia de las vibraciones (número de vibraciones por segundo). Los sonidos graves como
algunos ruidos cardiacos, tienen menos vibraciones por segundo que los agudos, como los ruidos
bronquiales.
 Intensidad (amplitud) es la fuerza o la suavidad de un sonido. Algunos sonidos corporales son fuertes,
como los ruidos de la tráquea; otros son suaves como los sonidos respiratorios normales que se
escuchan en los pulmones.
 Duración: tiempo durante el cual se percibe (prolongada o corta).
 Calidad: descripción subjetiva de un sonido, ejemplo: silbido, gorgoteo o chasquido.
F.- ORDEN DE LA VALORACION FISICA
La exploración física se lleva a cabo de forma sistemática y suele comenzar con la identificación de
datos personales generales.
Podemos dividir la valoración física en dos partes: el examen físico general y el examen físico
segmentario.
EXAMEN FISICO GENERAL
Se inicia con la valoración del aspecto general, de los signos vitales y de antropometría. Se obtienen
información sobre las características de una enfermedad, higiene e imagen corporal del usuario, su
estado emocional, cambios recientes de peso y del estado del desarrollo.
Se debe identificar a la persona antes de empezar la valoración física si no se realizó la entrevista
previa. La técnica de observación se utiliza desde el momento que se saluda a la persona.
OBSERVAR:
 Aspecto General:
 Olor corporal y aliento, expresión facial, vestimenta.

 Marcha, movilidad y empleo de ayudas para caminar.
 Forma en que se para o sienta en la silla, cómo se quita la ropa y la postura que adopta.
 Patrón de lenguaje, posible acento de idioma extranjero, problemas respiratorios, etc.
 Determinar posibles dificultades de audición y problemas de visión.
 Describir estatura y constitución física, estado de nutrición, observando deformidades musculo
esqueléticas.
 Verificar la forma en que se contacta visualmente con el examinador, la orientación, la alerta
ambiental, si asiste solo o acompañado.
 Estado mental:
8) Estado de conciencia:
Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal. Es capaz de mantener una
conversación y dar respuestas atingentes a las preguntas simples que se le formulan.
Obnubilación. El paciente se encuentra desorientado en el tiempo (no sabe la fecha) o en el espacio
(no reconoce el lugar donde se encuentra); indiferente al medio ambiente (reacciona escasamente
frente a ruidos intensos o situaciones inesperadas y está indiferente a su enfermedad). Es capaz de
responder preguntas simples.
Sopor. El paciente impresiona estar durmiendo. Si al estimularlo, despierta, respondiendo
escasamente preguntas simples, se trata de un sopor superficial; al dejarlo tranquilo, el paciente vuelve
23
a dormirse. Si es necesario aplicar estímulos dolorosos para lograr que abra los ojos o mueva las
extremidades (respuesta de defensa), se trata de un sopor profundo.
Coma: No hay ninguna reacción a estímulos externos, incluso, aquellos capaces de producir dolor.
Pueden presentarse reacciones no voluntarias que son más bien reflejos.
8) Actitud: Cooperador, Indiferente, Negativo.
8) Ánimo: Activo, Decaído, Desanimado.
8) Pensamientos: Coherencia pensamiento/respuesta, Confusión, Incoherencia.
8) Conversación: Clara, Confusa, Incoherente.
f) Piel:
-Color: varía según la raza.
-Uniformidad: color uniforme.
-Presencia de edema: líquido entre capas de piel.
-Presencia de lesiones de la piel: normal pecas, marcas de nacimiento. Anormal: heridas.
-Humedad: presencia de agua u otro líquido en el cuerpo.
-Turgencia: elasticidad de la piel.
-Temperatura: calor de la piel.
g) Anexos:
PELO
-Uniformidad de crecimiento.
-Calidad: fino, grueso, graso, seco.
-Cantidad.
-Parásitos o infecciones.
- Higiene
UÑAS
-Forma: convexa.
-Textura: lisa
-Color: rosado (vital).
-Integridad de tejidos que rodean.
-Llene capilar: menor a 4 segundos.
El examen físico general incluye el CONTROL DE SIGNOS VITALES y la ANTROPOMETRIA. Estos

contenidos han sido desarrollados en los distintos cursos introductorios de la carrera. Se puede
consultar al respecto en la bibliografía sugerida.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.- Potter, P. y Perry, A. (2001). Fundamentos de Enfermería. Vol.1.Editorial Elsevier Mosby.
2.- Kozier, B. (2005). Fundamentos de Enfermería. Séptima Edición. Editorial McGraw-Hill.
Interamericana.
3.- Escuela de Enfermería Pontificia Universidad Católica de Chile. Software de Apoyo a la Docencia.
“Valoración de Enfermería”. En: http://www7.uc.cl/sw_educ/enfermeria/valoracion/index.html
24
GUÍA DE APRENDIZAJE: EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO
8. Datos generales
Nombre del Taller: Examen físico segmentario

cursando asignatura
Indicador de logro Ejecuta examen físico segmentario
Introducción:
Es un procedimiento metódico y cuidadoso del proceso de recolección de datos que se complementa

con la entrevista.
Tiene por objetivo obtener información necesaria para realizar una buena valoración de Enfermería.
Nos orienta sobre el área o región del organismo en la cual debemos poner especial énfasis
La exploración física es una revisión total de cada sistema orgánico que proporciona información
objetiva sobre el cliente y permite que la enfermera realice juicios clínicos….La precisión de la
valoración física influye en la elección de los tratamientos que recibe el cliente y en la determinación
de la respuesta a estos tratamientos.” (Potter & Perry, 2001).
La enfermera utiliza la valoración física para:

 Reunir datos basales sobre la salud del cliente
 Complementar, confirmar o refutar datos obtenidos en la historia enfermera
 Confirmar e identificar diagnósticos enfermeros
 Realizar juicios clínicos sobre los cambios y el control del estado de salud de un cliente
 Evaluar los resultados fisiológicos de los cuidados.
Para realizar un examen físico segmentario organizado la enfermera/o debe:

 Realizar exploración céfalo-caudal o valorar primero los sistemas corporales con más riesgo de
presentar anomalías.
 Comparar la simetría de ambos lados corporales.
 Si el paciente está cansado, brindar periodos de descanso.
 Realizar los procedimientos dolorosos al final de la exploración.
 Registrar resultados de la exploración con terminología anatómica y científica específica, facilitando
la interpretación de los mismos en otros profesionales.
 Uso de abreviaturas médicas frecuentes y aceptadas.
 Uso de formulario de exploración física, facilita el registro en la misma secuencia en que se recolecto
la información.
25
Consideraciones previas:
Se realiza a continuación del examen físico general.
El orden para realizar el examen físico sigue los lineamientos: “De cefálico a caudal” y “De lo más
general a lo más particular”, según sea el caso.
1. Informar al paciente:
 Objetivo del examen
 Duración, cómo se realizara y elementos a utilizar
 Aclarar que no habrá dolor. Se resguardará privacidad y se respetará su dignidad
2. Comodidad física y psicológica:

 Física: Preparación del ambiente (lugar, iluminación, temperatura, silencio y privacidad del lugar.
Existencia de materiales necesarios. Idealmente solicitar orinar previo al examen para facilitar su
relajación y palpación).
 Psicológica: Presencia de familiares, privacidad, momento adecuado.
3. Respeto a la dignidad del paciente:

Respetar y valorar la intimidad y autonomía de la persona. Base de los derechos humanos.
4. Lavado de manos:
Antes y después de atender al paciente. Las veces que sea necesario.
5. Materiales a utilizar:
Baja lenguas, tórulas de algodón, linterna, estetoscopio, otoscopio, guantes de procedimiento, etc.
Para un examen físico satisfactorio debemos:

1. Usar:
 Vista
 Tacto
 Oído
 Olfato
2. Aplicar los cuatro procedimientos básicos:

 Inspección
 Palpación Olfacción
 Percusión
 Auscultación
Inspección
 Comienza desde que examinador observa por primera vez al paciente.
 Es continua y discreta durante toda la valoración.
 Implica observar en forma minuciosa y detallada una zona expuesta y bien iluminada.
 En ocasiones el examinador puede utilizar algún instrumento para profundizar su inspección
 Se debe desvestir en la medida que es necesario.
Palpación
26
 Verifica y completa los hallazgos de la inspección.
 Buscar resistencia y rigidez muscular
 Permite verificar tamaño, forma, consistencia y sensibilidad de las vísceras o tumores, así como
también alteraciones de la piel.
 Determina variaciones de la temperatura local, edema, pulsaciones, etc.
Recomendaciones para realizar palpación:

 Comenzar por zonas alejadas de dolor
 Temperar las manos
 Se puede realizar palpación superficial y profunda
 Palpación superficial: Palpar con los pulpejos de los dedos y superficie palmar de los dedos y con
presión mínima.
 Palpación profunda: Ejercer mayor presión al palpar
Percusión
 Percutir es dar golpes.
 Se producen sonidos que son audibles y vibraciones que son palpables
 Tipos de Percusión:
 Puñopercusión
 Percusión directa
 Percusión mediata: Aplica el dedo índice o medio de la mano izquierda firmemente adosado a
la piel, mientras se golpea suavemente sobre él con el dedo medio derecho.
Puede percutir:
 Región Subclavicular (sonoridad)
 Región hepática(matidez)
 Epigastrio(timpanismo)
 Cara anterior del muslo(matidez)
Auscultación
 Examen mediante la escucha con un estetoscopio
 Podemos auscultar: Soplos del corazón, ruidos intestinales, ruidos pulmonares
 Hay 2 tipos de auscultación
 Auscultación directa
 Auscultación indirecta
Los sonidos auscultados se describen:

 Tono: Frecuencia de la vibración.
 Intensidad o amplitud: Fuerza o suavidad de un sonido.
 Duración: Tiempo durante el cual se percibe.
 Calidad: Es una descripción subjetiva de un sonido
Puede auscultar:
 Región basal del pulmón: murmullo pulmonar.
 Región traqueal o laríngea: ruido laringotraqueal.
 Tercer espacio intercostal izquierdo, primer y segundo ruidos cardiacos.
 Región periumbilical: ruidos intestinales normales.
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

27
1. CABEZA
Inspección:
 Posición de la cabeza: debe lograr posición vertical e inmóvil
OJO: Inclinación hacia un lado: audición unilateral o pérdida de visión, tortícolis, etc. Movimientos
anormales: temblor, tics, etc.
 Rasgos faciales: observar forma y simetría de los parpados, cejas, pliegue naso-labiales y boca.
OJO: Asimetría: afecta todos los rasgos de un lado de la cara o alguna parte de la cara…trastorno
neurológico?
a) Cráneo:
Palpación:
 Tamaño, forma y contorno del cráneo: Redondo con prominencias en zona frontal y zona occipital.
OJO: traumatismos, anomalías congénitas, aumento global del tamaño cefálico (macrocefalia) Ej:
secundario a concentración de líquido cefalorraquídeo en ventrículos (hidrocefalia), trastornos por
secreción excesiva de hormona de crecimiento (Ej: acromegalia).
Se palpa:
 Cráneo: en busca de nódulos o masas. Niños: estado de fontanelas.
Rotación suave de las puntas de los dedos por debajo de la línea media del cuero cabelludo y a lo largo
de los lados de la cabeza.
 El espacio de la articulación temporomandibular (bilateralmente): puntos de los dedos delante del
trago de cada oreja, se deslizan en el espacio mientras que la persona abre la boca.
b) Cara:
Ojos:
Agudeza visual: visión central
 Preguntar antecedentes y uso de lentes
 Visión de cerca: Pedir que lea tarjeta escrita. Distancia que sujeta la tarjeta, de 5 a 6 cm de los ojos.
Lee líneas pequeñas.
 Visión de lejos: Tabla Snellen: De pie o sentado a 6 metros del gráfico, debe leer con cada ojo por
separado (ojo opuesto tapado). Se registra la línea más pequeña que puede leer correctamente. El
examen se repite con gafas correctoras.
28
Movimientos extraoculares:
 6 músculos guían el movimiento ocular. Ambos ojos se mueven paralelamente en las 6 direcciones
de la mirada.
 Se posiciona un dedo a 15 a 30cm de distancia de los ojos del paciente y se le solicita que siga el
movimiento del dedo sólo con los ojos. Mientras que el paciente mira en cada dirección, se observa
movimiento ocular paralelo, posición del parpado superior en relación al iris y presencia de
movimientos anómalos. Ej: nistagmo (oscilación involuntario y rítmico del ojo)
 Comprobar alineación de los ojos valorando reflejo luminoso corneal. Se hace brillar una linterna en
el puente de la nariz desde 60-90cm de distancia, en una habitación oscura. El paciente mira de frente.
La luz debe reflejarse en la cornea en el mismo punto en ambos ojos
Campos visuales:
 Se coloca al paciente a 1 metro frente a la enfermera. El paciente se cubre un ojo y con el otro mira
el ojo contrario del examinador (ej.: el ojo derecho del paciente mira el ojo izquierdo del examinador).
El dedo se mueve lentamente al campo visual del paciente, este debe avisar cuando vea el dedo de la
enfermera. El examen debe recorrer el campo visual en toda la periferia.
Estructuras externas del ojo:

 Posición y alineación de los ojos.
Ojo: Ej: estrabismo (falta de congruencia de los ejes de los globos oculares )
 Cejas: pelos ubicados en los arcos ciliares. Se valora simetría, tamaño, extensión, textura, alineación
y movimiento
 Párpados: membranas que cubren el polo anterior del ojo. Se valora posición, color, estado de la
superficie, estado y dirección de las pestañas, capacidad para abrir, cerrar y parpadear.
 Aparato lagrimal: presencia de edema o enrojecimiento, sensibilidad, obstrucción.
 Conjuntivas y esclerótica:
 Conjuntiva bulbar: membrana que cubre la esclera.
 Conjuntiva palpebral: membrana que cubre zona interna de párpados.
 Esclerótica: se ubica debajo de la conjuntiva bulbar. De color blanco porcelana o amarillo
pálido.
29
 Las conjuntivas son transparente, permitiendo observar los vasos sanguíneos que dan un ligero
color rosa. Se valora color, textura, presencia de edema o lesiones.
 Córneas: es transparente, brillante y suave. El paciente con mira de frente, la enfermera inspecciona
la claridad y la textura de la córnea haciendo brillar una linterna indirectamente a través de la superficie
de la córnea. Se valora irregularidad en la superficie, color y detalles del iris.
 Pupilas e iris: Tamaño, forma, y reflejos a la luz de las pupilas: fotomotor y de acomodación (igualdad
y rapidez del reflejo). Registro: PIRRLA ( pupilas iguales, redondas, reactivas a la luz y acomodación)
Estructuras internas del ojo

 Ofltalmoscopio: inspecciona retina, coroides, disco del nervio óptico, macula, fóvea central y vasos
de la retina
Algunas alteraciones:
Alteraciones de la visión:
 Astigmatismo: la córnea del ojo está curvada asimétricamente, ocasionando una visión desenfocada.
Los ejes de los medios refringentes no son equivalentes y se forma una imagen borrosa en la retina.
 CABEZA
 Hipermetropía: el globo ocular es muy corto y la imagen se forma por detrás de la retina. El paciente
tiende a compensar alejando el texto.
 Miopía: el globo ocular es demasiado largo y la imagen se forma por delante de la retina. El paciente
tiende a acercar los textos y tiene dificultad para distinguir objetos distantes.
 Presbicia: se debe a la incapacidad del cristalino para enfocar la imagen en la retina por menor
capacidad de convergencia. El paciente tiende a alejar los textos para ver mejor.
 Amaurosis: es la ceguera de un ojo sin lesión aparente (Ej: por daño de la retina).
Otros signos oculares:

 Exoftalmo: los globos oculares protruyen de la órbita (Ej: en hipertiroidismo)
 Enoftalmo: el globo ocular se aprecia más hundido en la órbita (Ej: en deshidrataciones intensas)
 Xeroftalmia: menor producción de lágrimas, los ojos se irritan. El paciente siente sus ojos más secos.
 Cataratas: son opacidades que pueden afectar la córnea.
 Conjuntivitis: es una inflamación o infección de las conjuntivas. El ojo se ve irritado, hiperémico (con
más vasos sanguíneos) y con secreciones (serosas o purulentas). Se asocia a bastante malestar.
 Ictericia (vista en la esclera): Conviene examinar al paciente con luz natural, ya que las ampolletas
frecuentemente dan un tono amarillento y el signo puede pasar desapercibido.
Alteraciones de los párpados:

 Blefaritis: inflamación aguda o crónica de los párpados.
 Ectropión: eversión del borde del párpado (especialmente el inferior). Frecuentemente que la
persona presente lagrimeo.
 Entropión: el borde del párpado gira hacia el mismo globo ocular y las pestañas topan e irritan la
córnea y la conjuntiva.
 Chalazion: inflamación crónica de una glándula meibomiana (glándulas que se ubican en el interior
de los párpados y drenan hacia el borde de ellos). Se encuentra un nódulo en el párpado.
 Orzuelo: inflamación del folículo piloso de una pestaña. Se produce un aumento localizado, bastante
doloroso.
 Ptosis palpebral: párpado superior está más caído.
Según el tamaño y la forma de las pupilas:

 Isocoria: pupilas de igual tamaño (diferencia máxima de 0,5 mm)
30
 Anisocoria: cuando las pupilas son de diferente tamaño
 Miosis: cuando las pupilas están contraídas
 Midriasis: cuando las pupilas están dilatadas
 Disocoria: cuando la forma de la pupila está alterada, irregular.
Oídos:
 Inspección y palpación de las estructuras del oído externo (pabellón auricular y conducto auditivo
externo).
 Inspección de las estructuras del oído medio con otoscopio.
 Valoración oído interno midiendo agudeza auditiva.
 Valora la integridad de las estructuras auditivas y el estado de audición
No olvidar valorar:
 Si presenta dolor, picor, secreción, liquido, sangres, vértigo, tinnitus, etc.
 Riesgo de problemas auditivos: exposición a ruidos, antec. Familiares, anomalías congénitas, etc.
 Observar conductas que indiquen pérdida de audición.
 Uso de fármacos ototóxicos.
 Uso de equipos de ayuda auditiva.
 Antecedentes de repetidos tapones de cera en oído.
Pabellón auricular:
 Inspecciona tamaño, forma, simetría, marcas, posición y color de pabellón auricular.
 La implantación normal se verifica trazando una línea imaginaria desde el canto externo del ojo a la
prominencia del occipucio: el borde superior del pabellón auricular debe pasar más arriba de esta línea
(Alt. Anomalías cromosómicas)
 Color y temperatura:
 Frías y pálidas, en ambientes fríos
 Rojas o hipertérmicas, en caso de inflamación o fiebre
 Cianóticas, existe mala oxigenación (hipoxemia, mala perfusión)
 Se palpa la textura y sensibilidad de los pabellones auriculares, busca lesiones cutáneas

 Si se desencadena dolor en la palpación del oído externo, podría existir una otitis externa; en cambio,
si el dolor se desencadena al presionar sobre el proceso mastoides, podría tratarse de una otitis media.
 Se inspecciona presencia de secreción y olor en la abertura del canal auditivo.
Ojo: secreción amarilla o verde, de mal olor. Indica infección o cuerpo extraño
Canales auditivos y tímpanos:

 Requiere uso de otoscopia.
 Se observa color, secreción, lesiones, cuerpo extraños o cerumen (sustancia cérea de color amarillo).
 Preguntar por el método de limpieza del canal auditivo.
Agudeza auditiva:
 Respuesta a la conversación
 Examen de susurro (30-60cm del oído que se examina)
 Audiometría o uso diapasón (Test Weber- Test Rinne)
Ojo: La audición podría estar afectada por:
 Trastorno de conducción, compromiso de la transmisión aérea de la onda sonora del oído
externo al oído medio (Ej: tapón de cerumen, desagarro de la membrana timpánica).
 Trastorno sensorial, cuando hay daño en el nervio auditivo o centro de audición del cerebro.
31
Nariz y senos:
 Inspección y palpación. Uso de linterna
No olvidar preguntar:
 Traumatismos
 Antecedentes de alergia, epistaxis, etc.
 Uso de aerosoles o gotas nasales
 En la noche dificultad al respirar o ronca
Nariz:
 Forma: desviación, deformaciones, masa, sensibilidad: palpa suavemente un dedo sobre cada lado
del arco nasal hasta la punta de la nariz.
 Tamaño: inflamación.
 Color: equimosis, eritema

 Permeabilidad: secreciones, pólipos, cuerpos extraños, etc.
 Mucosa : aspecto, color, lesiones, secreciones
 Olfato
 Tabique y cornetes: Inclinar levemente la cabeza hacia atrás para proporcionar una visión clara.
 Tabique: Alineación, perforación, hemorragia del tabique
 Cornetes: color y humedad de la mucosa
Senos:
 Palpación ejerciendo presión en seno maxilar y frontal
 Sensibilidad si hay irritación del seno
Algunos cuadros clínicos:

 Rinitis alérgicas: presencia picazón en nariz y en ojos, estornudos, obstrucción de las fosas nasales
por congestión y secreciones. En el examen físico la mucosa se aprecia pálida o enrojecida y puede
haber descarga acuosa (rinorrea).
 Epistaxis: hemorragias nasales.

 Sinusitis agudas: cuadro infeccioso que compromete las cavidades paranasales. Hay dolor facial,
sensación de nariz cerrada, secreciones mucopurulentas y “descarga posterior”.
 “Aleteo nasal”: es un movimiento de las alas de nariz con cada inspiración.
Boca y faringe:
 Uso de linterna y depresor o bajalengua o gasa. Guantes
 También se valora modulación de las palabras, ingesta, masticación y deglución de alimentos,
detección de sabores.
 Uso de dentadura postiza
 Consumo de alcohol y tabaco
 Hábitos de higiene dental
 Dolor al masticar o deglutir
32
Labios
 Inspecciona color, textura, hidratación, contorno y lesiones.
OJO:
 Palidez: anemia
 Cianosis: trastornos respiratorios o cardiovasculares
 Fisura: labio leporino
 Lesiones, nódulos o ulceraciones: infección, herpes, cáncer
Mucosa bucal, encías y dientes

 Dientes: valora oclusión, alineación y posición dental, higiene, caries, color de dientes.
 Mucosa y encías: valora color, hidratación, textura, hemorragias y lesiones. Si hay lesiones se palpa
suavemente sensibilidad, tamaño y consistencia.
Lengua y suelo de la boca

 Lengua: Valora función del nervio hipogloso: desviación, temblor o limitación en el movimiento.
Además, color, tamaño, posición, textura y lesiones.
 Suelo de la boca: color, hinchazón, hidratación, higiene.
Paladar
 Inspecciona color, forma, textura, defecto paladar duro o techo de la boca (parte anterior) y paladar
blando (se extiende hacia faringe).
Faringe
 Colocar punta de bajalengua sobre el tercio medio de la lengua, cuidado reflejo de nausea
 Inspecciona úvula, paladar blando, amígdalas y faringe
Ojo: edema, ulceraciones, inflamación, exudado: infección
 Xerostomía: sequedad bucal por poca producción de saliva.
 Candidiasis bucal: infección por hongo Candida albicans (lesiones blanquecinas).
 Aftas: úlceras superficiales, habitualmente ovaladas, dolorosas, rodeadas por eritema, evolucionan
frecuentemente en forma recurrente (aftas orales recurrentes).
 Gingivitis: inflamación de las encías.
2. CUELLO
Inspección y palpación
 Valora integridad de la estructura del cuello, movimiento y se examina sistema linfático.
 Triangulo anterior: tráquea, glándula tiroides, arteria carótida y nódulos linfáticos cervicales.
Triangulo posterior contiene los nódulos linfáticos posteriores.
Músculos del cuello

 Inspeccionar posición anatómica usual con ligera hiperextensión. Valorar simetría bilateral,
funcionalidad, dolor, mareo, contracturas, inflamación.
 Musc. Esternocleidomastoideo: Flexión del cuello con la barbilla en el pecho y movimiento de
la cabeza hacia los lados.
 Musc. Trapecio: hiperextensión del cuello hacia atrás.
Ganglios linfáticos
 El sistema linfático recoge la linfa de cabeza, oídos, nariz, mejillas y labios.
33
 Con cabeza ligeramente ladeada, se inspecciona y se palpa ambos lados del cuello para realizar
comparaciones.
Ojo: edema, eritema, dolor, inflamación. Además evaluar: localización, temperatura, tamaño, forma,
movilidad, sensibilidad.
 Se examina siguiente secuencia:
 Ganglios occipitales, en la base del cráneo
 Ganglios postauriculares, sobre el mastoideo
 Ganglios preauriculares, delante del oído
 Ganglios retrofaringeos, ángulo de la mandíbula
 Ganglios submaxilares
 Ganglios submentales
 Ganglios supraclaviculares
Glándula tiroides
 Inspección: masa visible, simetría de lóbulos.
 Palpación: masa, tamaño, movilidad, dolor.
 Palpación anterior ligera y suave, con una mano se desplaza ligeramente la glándula hacia el lado
contrario y con la otra mano se palpa el lóbulo del lado que queda más prominente.
 Palpación posterior ligera y suave, con ambas manos alrededor del cuello, con dos dedos de cada
mano en los lados de la tráquea, por debajo del cartílago cricoides. Se palpa el cuerpo principal de cada
lóbulo.
Tráquea:
 Valorar posición (línea media), lesiones, sensibilidad, movimiento al deglutir.
 Palpación suave de la incisura supraesternal, deslizando pulgar y dedo índice a cada lado.
Ojo: Masa, desplazamiento
Arteria carótida y vena yugular:

 Inspección en busca de pulsación obvia de la arteria o vena. Evidenciar ingurgitación yugular.
 Palpación pulso carotídeo: El paciente gira la cabeza ligeramente hacia el lado que se esta
examinando. Se desliza la punta de los dedos índice y medio alrededor del borde medio del musculo
esternocleidomastoideo.
 Ambas arterias deben tener velocidad, ritmo y fuerza de pulso igual.
3. TÓRAX
 Observar líneas anatómicas de la pared torácica
 A: Línea medioesternal, pasa por la mitad del esternón. Línea medioclavicular (derecha e
izquierda) pasa por la mitad de las clavículas.
 B: Línea axilar anterior, pasa por delante de la axila. Línea axilar media, pasa por la mitad de
la axila. Línea axilar posterior, pasa por detrás de la axila.
 C: Línea vertebral, pasa por las apófisis espinosas. Líneas escapulares (derecha e izquierda)
pasa por la punta de las escápulas.
 Imagen mental de la localización de los lóbulos del pulmón y de la posición de las costillas.
34
 Examinar tórax y parte superior de abdomen totalmente descubierto y con iluminación uniforme.
 El paciente, si es posible, que se siente sobre el borde de una cama o en una silla.
 Antecedentes de alergias, asma, uso tabaco o marihuana, etc.
 Presenta tos persistente, producción de esputo, dolor torácico, dificultad respiratoria, ortopnea,
disnea de reposo o esfuerzo, neumonía o bronquitis recurrentes.
 Trabajo en ambientes que contengan contaminantes.
Tórax: Pulmón
Tórax anterior: Inspección

 Observación de tórax: Simétrico y elíptico en sección trasversal.
OJO: La forma del tórax y la postura del cliente puede alterar el movimiento ventilatorio.
 Presencia de cicatrices, lesiones, elevaciones, manchas en piel.
 Presencia de alteraciones vasculares (Ej: canales vasculares venosos dilatados por obstrucción
de vena cava superior)
 Observar la forma de respirar del paciente:

 Respira tranquilo o afligido, como si le faltara el aire (disnea).
 Frecuencia respiratoria (Ej: pacientes febriles pueden presentar taquipnea)
 Expansión torácica (Ej: si es una respiración de amplitud normal, aumentada o superficial)
 Ritmicidad (Lo normal es que sea regular.)
 Uso de músculos accesorios de la respiración (Ej: Musculo esternocleidomastoideo, musculo
trapecio, musculo intercostal, musculo abdominal)
Tórax anterior: Palpación

 Se palpa los músculos torácicos anteriores y el esqueleto en busca de masas, sensibilidad o
movimiento inusual.
 Colocar manos sobre cada caja de costillas lateral, con pulgares separados aprox. 2,5cm y en ángulo
a lo largo de cada margen costal. Cuando el paciente inspira profundamente los pulgares deben
separarse de 2,5 a 5cm por igual.
 El frémito (vibración) táctil se nota mejor cerca del esternón en el II espacio intercostal, a la altura de
la bifurcación de los bronquios. Colocar palma sobre los espacios intercostales simétricos empezando
en el vértice del pulmón. El paciente debe repetir “noventa y nueve” o “uno –uno- uno”. Se compara
ambos lados del tórax y se usa solo una mano para asegurar exactitud.
Tórax anterior: Percusión

 Imaginar la localización de todos los órganos internos.
 Lo ideal realizarlo en posición decúbito dorsal.
35
 Se recomienda percutir desde las zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido mate (Sobre
las clavículas, se mueve transversalmente y después hacia abajo).
 Recuerde: Cuando el ruido cambia de sonoro a mate, se estaría pasando de un tejido que contiene
aire a otro que no lo contiene.
Tórax anterior: Auscultación

 Prestar atención a lóbulos inferiores (moco se agrupa)
 Ruido broncovesicular y vesicular se oyen por encima y por debajo de las clavículas y a lo largo de la
periferia del pulmón.
 Se utiliza principalmente para escuchar ruidos cardiacos.
Tórax lateral:
 Generalmente se prolonga la valoración del tórax posterior a los lados laterales del tórax.
 Se pide al paciente que levante los brazos para mejorar el acceso a las estructuras torácicas laterales
 Las notas de percusión son resonantes y los ruidos respiratorios son vesiculares.
Tórax posterior: Inspección

 Forma y simetría del tórax.
 Velocidad y ritmo respiratorios.
 Posición de la columna vertebral. (VER: 5.DORSO COLUMNA)
 Simetría de las escapulas.
 Lo ideal estar de pie a la altura de la línea media detrás del paciente
Tórax posterior: Palpación

 Se palpan músculos torácicos y el esqueleto en busca masas (tamaño, forma, cualidades), lesiones,
movimiento inusual, dolor, sensibilidad.
 Se evita la palpación profunda: fractura de costillas.
 Medición profundidad respiratoria: Colocar los pulgares a lo largo de las prolongaciones espinales en
la decima costilla, con las palmas tocando ligeramente las superficies post-laterales. Los pulgares
deben estar separados aprox. 5cm apuntando hacia la columna vertebral. Cuando el paciente inspira
profundamente los pulgares deben separarse de 3 a 5cm por igual. OJO: dolor, fatiga, deformidad
postural, calcificación del cartílago.
 Palpación de frémitos táctiles: La facilidad con que se palpe el frémito táctil (vibraciones vocales) va
a depender de:
 Tono de la voz
 Fuerza con que la persona habla
 Zona que se palpa
 Grosor de la pared torácica (que depende de la grasa subcutánea)
 Integridad del tejido pulmonar
 Elementos que se interponen entre los grandes bronquios y la pared del tórax (Ej: derrames
pleurales)
Tórax posterior: Percusión

 Determina si el tejido pulmonar subyacente está lleno de aire o líquido o si es sólido. No detecta
lesiones profundas.
 El paciente debe cruzar los brazos en el tórax con la cabeza inclinada hacia delante. En esta posición
las escapulas se separan, exponiendo mas el pulmón para la valoración.
36
OJO: la resonancia se oye normalmente encima del tórax posterior. Un sonido sordo o desafinado
puede indicar atelectasia, neumotórax, etc.
Tórax posterior: Auscultación

 Valora el movimiento del aire a través del árbol traqueo-bronquial. Se detecta secreciones o vías
aéreas obstruidas.
 Paciente en la misma posición que percusión, debe respirar lento y profundamente con la boca
ligeramente abierta. Se compara los ruidos de la misma región del lado opuesto en busca de sonidos
respiratorios normales o ruidos adventicios o anormales.
 Si se valora anomalías en los frémitos táctiles, se usa el estetoscopio sobre la misma localización. Se
indica al paciente que repita “noventa y nueve” o “eee” con voz normal y luego susurrando. Si hay
presencia de anomalías pulmonares, las vibraciones de la voz se transmiten a la pared torácica y los
ruidos son claros.
Ruidos respiratorios normales:
Descripción Localización Origen
Vesicular: son suaves, como Se oyen mejor sobre la Creados por aire moviéndose
una brisa y de tono bajo. La periferia de los pulmones a través de las vías aéreas mas
fase inspiratoria es 3 veces (excepto sobre la escápula) pequeñas
más larga que la fase
espiratoria.
Broncovesicular: son ruidos Posteriormente se oyen Creados por el aire

como un soplido de tono y de mejor entre las escapulas y moviéndose a través de las
intensidad medias. Fase anteriormente sobre los vías aéreas grandes.
inspiratoria es igual que la bronquiolos laterales al
fase espiratoria esternón en el I y II espacio
intercostal
Bronquial: son fuertes y de Se oye mejor sobre la tráquea Creados por el aire
tono alto con calidad sorda. moviéndose a través de la
La espiración es más larga que tráquea cerca de la pared
la inspiración. torácica.
37
Ruidos adventicios:
Ruido Zona de auscultación Causa Naturaleza
Crepitantes Bases del pulmón derecho Rehinchamiento casual Ruidos crepitantes

e izquierdo y repentino de grupos durante la
de alveolos. Paso inspiración, no
interrumpido de aire aclarados al toser
Roncus Sobre la tráquea y los Espasmo muscular, Ruidos retumbantes
(jadeo bronquios. Si son fuertes liquido o moco en las fuertes, de tono bajo.
sonoro) se oyen sobre la mayoría vías aéreas grandes que Durante la
de los campos pulmonares causan turbulencia inspiración o
espiración. Se aclara
al toser.
Sibilancia Todos los campos Flujo de aire a través de Parecido a un crujido,
(jadeo pulmonares bronquios estrechos oídos
sibilante) continuamente. Mas
fuertes durante la
espiración
Roce de Campo pulmonar anterior Pleura inflamada Calidad seca y
fricción lateral inferior. áspera. Oídos mejor
pleural durante la
inspiración. No se
aclara con la tos
Técnicas de auscultación
La auscultación pulmonar constituye una herramienta clínica fundamental que nos permite
correlacionar los ruidos respiratorios con las distintas características fisiopatológicas de cada
enfermedad.
Dependiendo la edad del paciente, se va a obtener una colaboración diferente con la técnica de
auscultación. En pacientes adultos, habitualmente se logra una buena colaboración, lo que permite
correlacionar los ruidos con la inspiración/espiración, con diferentes flujos a través de un esfuerzo
respiratorio variable, etc. Existe una correlación entre la zona de auscultación, y el lugar de generación
de los ruidos respiratorios. Siempre es importante auscultar la zona del cuello, y luego en forma
metódica, realizar la auscultación pulmonar.
En estas imágenes, note la relación entre las estructuras anatómicas de la pared anterior y los
correspondientes lóbulos pulmonares, que pueden ser auscultados en los focos destacados en círculos
(a). De la misma manera, se muestran las estructuras por la pared posterior (b).
 Tórax en tonel: se caracteriza porque el diámetro anteroposterior ha aumentado haciéndose
prácticamente igual que el transversal. Se observa en pacientes enfisematosos.
 Pectus carinatum: cuando el esternón presenta una prominencia como quilla de barco.
 Pectus escavatum: cuando el esternón se presenta hundido
38
 Cifosis: acentuación de la curvatura normal de la columna, de modo que el paciente queda
encorvado.
 Escoliosis: es la desviación de la columna vertebral hacia los lados.
 Cifoscoliosis: es la combinación de los anteriores.
Tórax: Corazón
 Antecedentes de tabaquismo, drogas, OH, hábitos de ejercicio, patrones de dieta.
 Uso de medicamentos de función cardiovascular.
 Presencia de dolor torácico, palpitaciones, fatiga, disnea, etc.…en reposo o actividad.
 Antecedentes familiares de enfermedad cardiaca.
 Estilo de vida estresante.
Inspección y palpación:
 El paciente no debe estar ansioso por riesgo a interpretaciones erróneas.
 Búsqueda de pulsaciones visibles y elevaciones exageradas.
 Palpar el vértice o zona apical: pared torácica anterior en aprox. IV y V espacio intercostal, línea media
clavicular izquierda (Impulso apical o punto de máximo impulso PMI).
 Hay un ligero golpe notado en una zona de 1 a 2 cm de diámetro en el vértice.
Auscultación: (a reforzar en asignaturas superiores)

 Detectar ruidos cardiacos normales
 Ruidos cardiacos extra
 Soplos
Puntos anatómicos para valorar función cardiaca:
Identificación del primer y segundo ruido cardíaco:
 R1: antes que el ventrículo izquierdo se contraiga, la válvula mitral se cierra para evitar regurgitación
de sangre a la aurícula: Se crea el primer ruido cardiaco.
 R2: el ventrículo se vacía, la presión dentro de la cámara desciende, para evitar la regurgitación de la
aorta en el ventrículo izquierdo la válvula aortica se cierra: Se crea el segundo ruido cardiaco.
 R1 de tono alto y se oye mejor en el vértice. R2 se oye mejor en la aortica. Cada combinación
de R1 y R2 cuenta como un latido.
39
 Se valora la velocidad y el ritmo.

 La incapacidad del corazón para latir a intervalos regulares sucesivos: Arritmias
 Con ritmos cardiacos irregulares, se compara simultáneamente las velocidades de los pulsos apical y
radial.
 Los soplos son sonidos sibilantes sostenidos oídos al inicio, mitad o final de la fase sistólica o
diastólica.
Tórax: Mamas
 Antecedentes de Ca. Mama en la familia, y frecuencia de AEM.
 En ambos sexos, presencia de bultos, engrosamiento, dolor o sensibilidad, secreción.
 Consumo de ACO, esteroides, estrógeno.
 Consumo de cafeína y alimentos altos en grasa.
Inspección:
 Visualización simultanea de ambas mamas.
 Crear una línea imaginaria que divide la mama en 4 cuadrantes y una cola (la línea atraviesa el centro
del pezón).
 Valorar mamas en 3 posiciones:
 Levantando los brazos por encima de la cabeza.
 Presionando manos contra la cadera.
 Estirar los brazos hacia delante mientras está sentada.
 Obs. Tamaño, forma y simetría de las mamas.
 Pezones- areolas: Obs. Tamaño, color, forma, dirección de los pezones, presencia de secreción.
Palpación:
Se determina el estado del tejido interno de la mama y de los ganglios linfáticos (supraclaviculares,
infra claviculares y axilares).
Ganglios linfáticos axilares:

 Con la punta de los dedos rodando suavemente por el tejido blando:
 El borde del musculo pectoral mayor a lo largo de la línea axilar
 Pared torácica en la zona medio axilar
 Parte superior del humero
 Borde anterior del musculo dorsal ancho a lo largo de la línea axilar posterior.
 Normalmente no son palpables. Obs. Número, movilidad, consistencia, tamaño, sensibilidad.
Tejido mamario:
 Paciente en decúbito supina y con brazo detrás de la cabeza
 Joven: firmes y elásticas. Anciana: fibroso y nodular
40
 Importante la familiaridad de la paciente con sus propias mamas
 Podemos realizar una de las 3 técnicas:
 Circular, en el sentido del reloj.
 Bandas verticales
 Radial desde el centro de la mama
 Si se pesquisa masas anómalas, valorar: localización, diámetro, forma, sensibilidad, consistencia,

movilidad, delimitación.
 Palpar suave el pezón y la areola con dedo pulgar e índice. Ojo: presencia de secreciones.
 Fomentar el AEM mensual
 Una mama masculina agrandada puede ser consecuencia de obesidad o agrandamiento glandular.
4. DORSO-COLUMNA
 Se divide en segmentos cervical, torácico, lumbar y sacro.
 La columna vertebral está formada por vértebras: 7 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, 1 hueso sacro
y 1 hueso coxígeo
 Importante conocer la anatomía ósea y neurológica subyacentes.
 Pídale al paciente que se desvista la zona del cuello y la parte alta del tórax.
Inspección:
 Postura, deformidades. Realice el Test de Adams.
Valore movimiento:
 Evalué flexión.
 Extensión.
 Flexión lateral.
 Rotación.
Nomenclatura de patologías vertebrales

 Escoliosis: curvatura lateral de la columna
 Cifosis: curvatura de la columna en el plano sagital , con la punta posterior
 Lordosis: curvatura de la columna en el plano sagital (antero-posterior), con la punta anterior.
Palpación
 Palpe apófisis espinosa en línea media.
 Palpe partes blandas.
Percusión de cada apófisis espinosa, buscando puntos de dolor.
5. ABDOMEN
Límites:
 Límite superior: apófisis xifoides
 Límite inferior: sínfisis púbica
 Dividir abdomen en 4 cuadrantes imaginarios.
 Reconocer 9 regiones topográficas.
41
Recuerda:
 Paciente en posición supina con los brazos a los lados y rodillas ligeramente dobladas.
 Manos y estetoscopio tibias.
 Valorar en el siguiente orden:
 Inspección
 Auscultación
 Percusión
 Palpación
Inspección:
 Postura del cliente.
 Presencia de dolor.
 Piel: color, cicatrices, patrón venoso, estrías, lesiones.
 Ombligo: posición, forma, color, secreción, signos de inflamación. Ojo: hernias.
 Color y simetría: contorno, simetría, movimiento superficial del abdomen
 Medir circunferencia abdominal a la altura del ombligo.
Ojo: el aire intestinal, tumor o líquido en la cavidad abdominal puede causar distensión. La piel esta
tirante
 Para pesquisa de órganos agrandados o masas: se pide al paciente que emita una respiración
profunda y retenga aire.

 Formas: Normalmente redondeada y plana. Depende de la edad, relación peso y talla, constitución
del cuerpo, sedentarismo o atlética y de alteraciones que puedan existir.
Decúbito dorsal:
 Abdomen excavado: abdomen escafoide o cóncavo.
 Abdomen abultado: abdomen globuloso o prominente.
 Abdomen que se "rebalsa" hacia los lados: en alforjas
De pie:
 Se aprecia un gran pliegue que cuelga del hemiabdomen inferior: en delantal.
Auscultación:
 Motilidad intestinal (Peristaltismo): Los ruidos intestinales o ruidos hidroareos, son el paso audible
del aire y liquido creado por peristaltismo.
 Se coloca el estetoscopio sobre cada uno de los 4 cuadrantes: ruidos suaves de gorgoteo o chasquido.
 Ruidos se describe: normales, audibles, ausentes, hiperactivos o hipoactivos.
Ojo: íleo paralitico, diarrea
42
Percusión:
 De forma sistemática en cada cuadrante para valorar timpanismo y matidez.
 Predomina el timpanismo acusa del aire en el estómago e intestino.
 Un ruido apagado puede indicar un tumor.
 Tamaño hígado: se percute desde la cresta iliaca derecha hacia arriba a lo largo de la línea media
clavicular. Cambia de timpanismo a matidez en el borde inferior del hígado.
 Con el paciente sentado se realiza percusión directa o indirecta para valorar inflamación de los
riñones.
Palpación:
 Valorar sensibilidad, resistencia muscular, calidad de la distensión, masas abdominales.
 Se realiza primero palpación superficial. Luego palpación profunda para delimitar órganos
abdominales. Nunca sobre heridas u órganos sensibles.
 Se realiza sobre cada cuadrante (9).
 Se estira la palma de la mano y con los dedos extendidos.
 Se mantiene palma y antebrazo horizontal.
 P. Superficial: Se hunden suavemente los dedos 1,3cm aprox.
 P. Profunda: Se hunden de 2,5 a 7,5 cm aprox.
 Se realizan movimientos suaves y coordinados.
 Normalmente abdomen liso, blando, insensible y sin masas.
Ojo: apendicitis, globo vesical, etc.
 Si hay presencia de dolor: se realiza prueba de sensibilidad de rebote presionando lenta y

profundamente la mano en zona implicada y retirándola rápidamente. Si al liberar la mano se
produce dolor, la prueba es positiva: Signo de Blumberg (+)
6. EXTREMIDADES
Hombro
 Estructura compleja
 se conjuga la función armónica de diversas articulaciones, donde participan músculos y tendones.
 Buscar aumento de volumen, deformidad, atrofia muscular y signos inflamatorios.
 Palpar puntos dolorosos
 Explorar movilidad activa y pasiva.
Codo
 Es una articulación bisagra relativamente simple, con un rango de movilidad de 0 a 150 grados en
flexión máxima
 Alterado por artritis: Abolición de la extensión completa y el aumento de volumen posterior.
Muñeca y mano:
 Comprenden articulación :
 Radiocarpiana
 Cubitocarpiana
 Carpometacarpiana
 Metacarpofalangicas
 Interfelangicas proximales y distales, casi no tienen extensión ni rotación y su movilidad limita
la flexión entre 0 y 110 grados.
 Deje descubierto los brazos.
 Pregunte al paciente si tiene dolor en las manos
43
 Mire la posición de los dedos de las manos.
 Compruebe en la piel y en las uñas la presencia de eritema, adelgazamiento, etc.
 Describir deformidades.
 Valore movimientos pasivos y anotar limitaciones.
 Palpe el borde cubital del antebrazo en busca de nódulos.
Rodillas
 Es una articulación compleja con componentes femorotibial y femororrotuliano.
 Posee una capsula sinovial que se extiende por debajo del cuadriceps, que llega hasta 5 cm por
encima del borde superior de la rotula
 Inspección: Movimiento: Solicitar flexión de rodilla y extensión.
 Palpación- articulación en busca de aumento de temperatura.
Pie
 Examinar suelas de los zapatos en busca de patrones de desgaste anormales.
 Marcha: Observe desde atrás: la alineación del talón
 Observe en el tobillo y el pie la presencia de cicatrices, tumefacción, hematomas, callosidades,
cambios ungueales, edema.
 Dedos: busque deformidades en el dedo pulgar y resto de los dedos, onicomicosis y/o micosis
interdigital
 Movimiento: Valore el arco plantar y de flexión dorsal del tobillo.
7. GENITALES
 Usar siempre guantes de procedimiento
 Para efectuar el examen de los genitales femeninos, es recomendable la posición de litotomía y en
la valoración de los genitales masculinos, la posición de litotomía o decúbito dorsal.
Genitales masculinos:
 El examen genital del hombre se inicia valorando región inguinal, luego el pene, el escroto y
finalmente los testículos.
 Inspeccionar presencia de hernias en la zona inguinal. Pedir a la persona que puje como para defecar
y luego palpar la zona del conducto inguinal.
 Identificar presencia de prepucio, meato urinario y glande, valorando color, morfología, olor,
exudado, lesiones, y dolor.
 Inspeccionar el escroto, valorando tamaño, color, edema, ulceraciones, abscesos y quistes.
 Palpar el cuerpo del pene, valorando sensibilidad e induraciones.
 Palpar la bolsa escrotal y testículos, valorando tamaño y forma testicular, presencia de nódulos,
sensibilidad o dolor.
Genitales femeninos:
 Inspeccionar labios mayores y menores, clítoris, meato urinario, introito vaginal y glándulas de
bartolino.
 Valorar morfología, color, exudado, olor, edema, ulceraciones, nódulos, masas, sensibilidad y dolor
al palpar la cadena ganglionar inguinal valorando tamaño, sensibilidad y movilidad de los ganglios,
presencia de nódulos y sensibilidad.
8. REGION ANAL
 La persona debe adoptar la posición de Sims o litotomía.
 La valoración se inicia con el examen del esfínter -anal.
44
 Observar presencia de esfínter anal, valorando tamaño, color, olor, presencia de fisuras, cicatrices,
lesiones, salida de secreción, hemorroides, erupciones, masa, dolor o aumento de la sensibilidad.
Signosd de infecciones ETS.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.- Potter, P. y Perry, A. (2001). Fundamentos de Enfermería. Vol.1.Editorial Elsevier Mosby.
2.- Kozier, B. (2005). Fundamentos de Enfermería. Séptima Edición. Editorial McGraw-Hill.
Interamericana.
3.- Escuela de Enfermería Pontificia Universidad Católica de Chile. Software de Apoyo a la Docencia.
“Valoración de Enfermería”. En: http://www7.uc.cl/sw_educ/enfermeria/valoracion/index.html
45
GUÍA DE APRENDIZAJE: ANTROPOMETRÍA EN NIÑO
I. Datos generales
Nombre del Taller: Medición antropometría en el niño

cursando asignatura
Alumnos por docente 8 – 10
Indicador de logro Ejecuta técnicas de antropometría en el niño
II. Introducción
Antropometría
Es la técnica más usada en la evaluación nutricional, ya que proporciona información

fundamentalmente acerca de la suficiencia del aporte de macronutrientes. Las mediciones más
utilizadas son el peso y la talla.
Las determinaciones del perímetro braquial y del grosor de pliegues cutáneos permiten estimar la
composición corporal, y pueden ser de utilidad cuando se usan en conjunto con el peso y la talla, pero
no tienen ventajas si se efectúan en forma aislada, salvo cuando los valores son extremos.
Las mediciones antropométricas únicas representan sólo una instantánea y pueden inducir a errores
en el diagnóstico, especialmente en lactantes; las mediciones seriadas son una de las mejores guías
del estado nutricional del niño. Deben ser efectuadas por personal calificado, usando instrumentos
adecuados y ser interpretadas comparándolas con estándares de referencia.
La Organización Mundial de la Salud recomienda el uso de las Curvas de Crecimiento elaboradas por
el National Center for Health Statistics (NCHS), ya que los pesos y tallas de niños provenientes de
grupos socioeconómicos alto y medio de países subdesarrollados son similares a los de niños de países
desarrollados con antecedentes comparables.
De acuerdo a la norma MINSAL:

Para la evaluación del peso, talla y perímetro craneano se utilizan los siguientes patrones de
referencia:
• Talla, peso y circunferencia craneana en menores de hasta 6 años, se utilizan las curvas de la
(Organización Mundial de la Salud (OMS).
• Peso y talla en niños de 6 años y más, curvas del (Centers for Disease Control and Prevention
National Center for Health Statistics (CDC/NCHS).
Los indicadores que se obtienen a partir de la medición del peso, talla y circunferencia craneana son
los siguientes:
Niños y niñas de 0 a 5 años

–– Curva peso para la edad (P/E)
–– Curva longitud, talla o estatura para la edad (L/E, T/E o E/E).
–– Curva relación peso para la longitud (P/L) o peso para la talla (P/T)
–– Circunferencia craneana para la edad.
46
Niños y niñas de 6 a 10 años–– Tabla índice de masa corporal (IMC).
–– Tabla Talla por edad.
–– Tabla perímetro de cintura/edad
El P/E no debe usarse como parámetro de evaluación nutricional especialmente en mayores de 2 años.
La talla también debe expresarse en función de la edad. El crecimiento lineal continuo es el mejor
indicador de dieta adecuada y de estado nutricional a largo plazo.
El niño normal puede cambiar de percentil durante el primer año de vida, dentro de cierto rango, ya
que la talla de nacimiento es poco influenciada por factores genéticos o constitucionales, y éstos
habitualmente se expresan durante el primer año, período en el cual el niño adquiere su canal de
crecimiento.
El índice de peso para la talla (IPT) es un buen indicador de estado nutricional actual y no requiere un
conocimiento preciso de la edad. Es útil para el diagnóstico, tanto de desnutrición como de sobrepeso
y obesidad. Su uso como único parámetro de evaluación puede no diagnosticar como desnutridos a
algunos niños que efectivamente lo son (algunos casos de retraso global de crecimiento como por
ejemplo). Por ello, se recomienda el uso combinado de los índices peso/talla y talla/edad, lo que
permite una evaluación más precisa.
El índice de masa corporal [ peso(kg) / talla(m2)] se ha sugerido como un mejor indicador de estado
nutricional en mayores de 10 años, pero los puntos de corte definidos internacionalmente para
clasificar el estado nutricional en adultos, no son aplicables en el niño debido a la variabilidad de la
composición corporal en el proceso de desarrollo.
1.- PESO:
Es la medida antropométrica más utilizada, ya que se puede obtener con gran facilidad y precisión. Es
un reflejo de la masa corporal total de un individuo (tejido magro, tejido graso y fluidos intra y
extracelulares), y es de suma importancia para monitorear el crecimiento de los niños, reflejando el
balance energético. En el caso de los neonatos que se encuentran en terapia intermedia, el peso es
medido diariamente para detectar cambios en la ganancia o pérdida de la masa corporal total y
obtener así las velocidades de crecimiento.
 Hasta los 2 años aprox en balanza, acostado o sentado, desnudo.
47
 Desde los 2 años en balanza de pie o vertical.
El instrumento recomendado a emplear es la balanza de brazo de palanca (figura), por su fácil manejo
y trasporte, ésta debe calibrarse periódicamente, en especial cuando se cubre su superficie al pesar.
Debe asegurase de que al movilizar al niño(a) esté frenada. La balanza debe estar situada en una
superficie plana, firme y sin desnivel.
El niño(a) debe pesarse preferentemente desnudo, sentado o acostado hasta aproximadamente los 15
kg y a continuación utilizar balanza de pies, vertical. En el caso de pesar más de 15 kilos la persona
debe pesarse descalza y con un mínimo de ropa, y ubicándose en el centro de la balanza, con los pies
levemente separados.
En caso de emplear balanzas de aguja, controlar en cada procedimiento, que el fiel de la aguja esté en
0 y que nada roce los bordes del instrumento.
Si el paciente tiene colocados objetos como sondas o catéteres, lo cual es común en pacientes
hospitalizados, deberán ser sostenidos en el aire para disminuir en lo posible errores de medición. En
el caso de que sean objetos de peso conocido, éste deberá ser sustraído del peso del neonato o
lactante para tener una cifra más real y confiable.
2.- TALLA:
 Hasta los 2 años se mide longitud en podómetro horizontal.
48
 Desde los 2 años se mide talla en tallímetro vertical.
Para efectuar esta medición, hasta los 100 cm, se requiere un podómetro o tallímetro horizontal, el
que consta de una tabla o mesa de aproximadamente 50 cm de ancho por 1 metro de largo, lleva fijo
en sus costados una cinta métrica y en sus extremos consta de 2 planos verticales, uno fijo, en el que
se ubicará la cabeza del menor y el otro móvil, que se desliza hasta alcanzarla planta de los pies del
lactante.
En esta técnica deben participar 2 adultos, para sujetar la cabeza del menor en el plano fijo y para
sujetar las rodillas permitiendo la elongación de las extremidades inferiores como lo muestra la figura.
49
Con una mano debe extender las piernas del paciente, vigilando que las rodillas no se encuentren
flexionadas y con la otra mano debe recorrer la base movible del tallímetro, de manera que se ejerza
una leve presión (sólo comprimiendo ligeramente la piel) sobre el talón(es) del niño libre de cualquier
objeto, para que el pie quede formando un ángulo de 90°
En el caso de medir más de un metro se utiliza el antropómetro vertical, que se recomienda que tenga
una superficie mínima de 50 cm de ancho. La persona debe ubicarse descalza y de espalda a éste, en
el centro de su base con los pies en paralelo y puntas levemente separadas en un ángulo de 45°, los
talones, nalgas, omóplato y cabeza deben estar en contacto con la superficie posterior. La cabeza debe
estar erguida cómodamente, sin elementos en el cabello que puedan dificultar o alterar su medición,
como se muestra en la figura. Una línea horizontal imaginaria debe pasar por el conducto auditivo
externo y el ángulo externo del ojo, los brazos deben colgar en forma natural. A continuación se
desciende el tope superior del antropómetro en ángulo recto, aplastando el cabello y haciendo
contacto con el vértice de la cabeza. Luego se procede a leer y registrar la medida hasta el 0.5 más
próximo.
3.- OTRAS MEDICIONES:
Circunferencia Craneana:
50
La medición del perímetro craneano es parte del examen físico, y debe realizarse al menos hasta los
tres años de edad.
– Debe usarse una huincha inextensible o metálica, para evitar errores derivados de la elongación de
ella.
– La huincha debe pasar por encima de las cejas del niño (reborde ciliar) y por la zona más pronunciada
occipital (protuberancia occipital).
La cinta de medir debe ser de 1.0 cm de grosor. La cinta debe ser colocada en el perímetro máximo de
la cabeza y como referencia se utiliza el punto máximo del occipucio y la glabela (en el entrecejo).
Para interpretar los valores obtenidos se utilizan las tablas OMS de perímetro craneano para la edad
corregido por talla, para no sobre o subestimar el tamaño de la cabeza y establecer la edad estatura
y evaluar la CC para esa edad.
Se consideran normales las CC que se encuentran entre el percentil 5 y 95 corregidos por la talla. Por
ejemplo, imaginemos un niño de 12 meses de vida de 80 cm de estatura. A pesar de su edad, su talla
corresponde a la de un niño de 16 meses (p 50 para 16 meses en tablas OMS). Al evaluar entonces el
tamaño de su cabeza, tenemos que buscar en la tabla de circunferencia craneana para un niño de 16
meses.
Este parámetro alcanza el 90% del tamaño definitivo a los 5 años, se recomienda medirlo como mínimo
hasta los tres años.
Perímetro torácico:
Se utiliza una cinta de teflón con los extremos superpuestos y con precisión de 1 mm. La cinta debe
ser colocada justo donde se ubican los botones mamarios del recién nacido y debe quedar en plano
perpendicular al tronco del cuerpo. Durante la medición, el paciente debe de estar erecto y con los
brazos a los costados. La lectura de la medición debe realizarse en la parte frontal del tórax al final del
51
evento espiratorio y no se debe de ejercer presión sobre la piel; la cinta únicamente debe de estar en
el contorno del tórax.
52
GUÍA DE APRENDIZAJE: ANTROPOMETRÍA EN ADULTO

I. Datos generales
Nombre del Taller: Medición antropometría en el adulto

cursando asignatura
Indicador de logro Ejecuta técnicas de antropometría en el adulto
CONSIDERACIONES GENERALES
El procedimiento general de las mediciones contempla que el sujeto sea medido de arriba hacia abajo,
con el antropometrista casi siempre ubicado a suficiente distancia que no moleste al sujeto y que le
permita objetivar el valor de la medición. Normalmente, los instrumentos de medición deben ser
sostenidos con la mano más hábil; conviene que el sujeto medido sea movido con toques suaves, a fin
de adoptar las diferentes posiciones para las mediciones, evitando que el evaluador gire alrededor del
sujeto. Se debe solicitar un total estado de relajación muscular, evitando rigidez en los sectores
corporales donde se practican las mediciones.
Las mediciones corporales se practican en el lado derecho por convención internacional, ya que se
considera que es el lado preponderantemente dominante. De cualquier modo, en muchos casos se
mide a los sujetos en forma bilateral, sobre todo a aquellos que practican deportes o especialidades
deportivas que desarrollan marcadamente un lado (y que por supuesto, son zurdos), por ejemplo:
tenis, squash, paleta, béisbol o lanzamientos en el atletismo.
PUNTOS ANATÓMICOS de REFERENCIA para MEDICIONES CORPORALES
Las posturas y posiciones del sujeto que será medido requieren, la posición anatómica habitual: parado
con los brazos relajados a los costados del cuerpo en semipronación.
Antes de establecer las marcas convencionales o puntos anatómicos de referencia, deberemos
describir los planos imaginarios que subdividen el cuerpo humano en las tres dimensiones del espacio
(Figura 1):
1. Plano frontal: plano que corre perpendicular al plano sagital, el cual divide al cuerpo en porción
delantera y porción trasera.
2. Plano sagital o anteroposterior: plano que corre paralelo al plano vertical, el cual divide al
cuerpo en fracción derecha e izquierda. Es también llamado plano mediosagital.
3. Plano transversal: plano que corre en ángulo recto con los otros dos pianos, dividiendo al
cuerpo en parte superior y parte inferior. También llamado plano horizontal.
53
Figura 1
MEDICIONES
Registro de peso
Deben usarse balanzas de pie, con resolución de 0.100 kg. Deben calibrarse con frecuencia usando un
peso conocido. Deben descartarse balanzas tipo baño. El sujeto debe pesarse con la menor cantidad
de ropa posible.
Registro de la altura
La técnica más recomendada es la altura en extensión máxima (stretch stature). Para la medición,
normalmente es usado un estadiómetro, que puede ser construido con dos planos de madera en
ángulo recto y se adhiere una cinta rígida de 1 a 1,5cm de ancho y 2,50 mts de largo. Conviene
rechequear con otra cinta alturas parciales, para garantizar la precisión del estadiómetro. No usar los
estadiómetros incorporados a las balanzas, por su elevado nivel de imprecisión.
54
Figura 3
La técnica de altura en extensión máxima requiere medir la máxima distancia entre el piso y el vértex
craneal.
Para ello la posición de la cabeza debe estar en el plano de Frankfort (Figura 3). Es decir, el arco orbital
inferior debe ser alineado horizontalmente con el trago de la oreja: esta línea imaginarla, debe ser
perpendicular al eje longitudinal del cuerpo, ayudará decirle al sujeto que mire a un punto imaginarlo
exactamente a su frente.
Asegurado el plano de Frankfort, el evaluador se ubica delante del sujeto, se le solicita que coloque los
pies y las rodillas juntas, talones, cara posterior de glúteos y cabeza bien adheridos al plano posterior
del estadiómetro; luego se toma al sujeto con las manos colocando los pulgares debajo de la mandíbula
y el resto de los dedos toman la cabeza por los costados.
Se le pide que respire hondo y se produce una suave tracción hacia arriba, solicitando relajación y
estiramiento En ese momento se coloca un objeto triangular sobre el vértex, que apoya a su vez en la
cinta centrimetrada, y se lee el valor de la talla, en centímetros.
55
PERÍMETROS
Especificaciones generales de la técnica: Los perímetros son medidos con una cinta métrica de 0,5 cm
de ancho (2-3 m de largo), flexible pero inextensible, con una resolución de lectura de 0.1 cm. La caja
es sostenida solo por el cuarto y quinto dedo de la mano derecha durante todas las mediciones; ello
permite que los pulgares e índices de ambas manos controlen el grado de tensión y alineamiento de
la cinta sobre la piel.
La técnica más común es llamada técnica cruzada (cross-handed technique), donde con la mano
izquierda se toma el extremo de la cinta y se lo pasa alrededor del segmento a medir; luego de
contorneado el perímetro, la cinta es yuxtapuesta (una parte arriba de la otra, en general la parte del
extremo por encima), produciéndose la lectura donde la marca 0 intersecta al valor de la cinta
yuxtapuesta.
Cuando la cinta es contorneada al segmento, el extremo final es transferido a la mano derecha, la cual
por un momento sostiene a la caja y toda la cinta (la caja con el cuarto y quinto dedo y la cinta con el
pulgar e índice). La mano izquierda controla la ubicación de la cinta en el lugar específico de medición,
que la cinta no quede floja con partes fuera de contacto con la piel o que no comprimo y deprima el
contorno a medir.
Luego de ello, pulgar e índice izquierdo ayudan a la mano derecha. En general, los índices y pulgares
de ambas manos controlan la tensión y el alineamiento de la cinta; en cambio los dedos medios
garantizan, a los costados, el correcto nivel de medición observando su perpendicularidad del
segmento a medir. Especial cuidado debe prestarse a evitar la compresión de la piel y tejido celular
subcutáneo por parte de la cinta.
Especificaciones de medición de algunos los perímetros (Figura 5):
a) Perímetro de cintura: es el perímetro en la zona abdominal, a un nivel intermedio entre el

último arco costal y la cresta ilíaca, en la posición más estrecha del abdomen. Si la zona más estrecha
no es aparente, arbitrariamente se decide el nivel de medición. Se utiliza la técnica de cinta
yuxtapuesta, sostenida en nivel horizontal.
b) Perímetro de cadera (o glúteo): es el perímetro de la cadera, a nivel del máximo relieve de los
músculos glúteos, casi siempre coincidente con el nivel de la sínfisis pubiana en la parte frontal del
sujeto. Durante la medición el sujeto permanece parado con los pies juntos y la masa glútea
completamente relajada.
c) Perímetro de cabeza: el máximo perímetro de la cabeza cuando la cinta es localizada

inmediatamente superior a la glabela frontal. El sujeto debe estar sentado y la cinta es ubicada en
forma perpendicular al eje longitudinal de la cabeza, ubicado en el plano Frankfort (ver medición de
estatura o talla). Se debe comprimir y tensar la cinta a fin de minimizar la influencia del cabello.
d) Perímetro de cuello: es el perímetro del cuello al colocar la cinta inmediatamente por encima
de la nuez de Adán. El sujeto sentado y la cinta es posicionada en forma perpendicular al eje
longitudinal de la cabeza, ubicada en el plano de Frankfort. Los dedos índices y medios garantizan
adhesión de la cinta al contorno.
56
Constitución y estado nutritivo.
La constitución se refiere a la forma general del cuerpo. Existen varias clasificaciones, pero en lo
esencial, se distinguen tres grandes grupos:
 Constitución mesomorfa o atlética: desarrollo armónico, proporcionado. Es una persona de estatura

media y complexión vigorosa.
 Constitución ectomorfa, asténica o leptosómica: predomina un crecimiento en altura, contextura
delgada y extremidades largas.
 Constitución endomorfa o pícnica: predomina una talla corta y sobrepeso.
El estado nutritivo se aprecia en primer lugar mediante la observación. Se evalúa el desarrollo del
panículo adiposo y las masas musculares. Se buscan signos carenciales en la piel y las mucosas (por
ejemplo, queilitis, glositis, cambios pelagroídeos en los antebrazos, etc.).
También se efectúan mediciones antropométricas. Las más usadas son el peso y la talla. De la relación
entre ambas se puede derivar la siguiente información:
 Peso “ideal” para la talla (adultos): existen tablas que muestran el peso que debe tener una persona
respecto a su talla. Esta información se derivó de estudios poblacionales, en gran medida desarrollados
por compañías de seguros, que mostraron cuál era el peso respecto a la talla que se asociaba a la mejor
sobrevida.
Al usar estas tablas, se busca el peso que debería tener la persona para su talla y se compara con su
peso “real”. Expresado en porcentaje, el peso normal de la persona debe fluctuar entre el 90 y el 110
por ciento, respecto al peso “ideal”. Cuando este valor es superior a 20%, la persona está obesa (sobre
15% ya tiene sobrepeso), y si es inferior a 90% podría existir una desnutrición proteico-calórica (pero
esto no se aplica necesariamente a personas jóvenes que por contextura y hábitos deportivos, son
delgadas). Los obesos mórbidos tienen más del doble del peso “ideal”. El peso debe medirse sin
zapatos y con el mínimo de ropa. Un aspecto importante en la confiabilidad de los datos obtenidos es
la calibración del instrumento usado para pesar (balanza) y medir (escalímetro).
 Índice de masa corporal (IMC): Esta medición relaciona el peso (en kg), con la talla (en metros)
elevada al cuadrado:
Índice de Masa Corporal = Peso {kg} / (Talla [mt])2
IMC Estado Nutricional

20 –- 25 Normal
25 –- 28 Sobrepeso
> 28 Obeso
> 40 Obeso Mórbido
< 20 Delgado
57
Mediciones antropométricas en la población adulta mayor:
Son específicas y están descritas en el Examen de Medicina Preventiva para el Adulto Mayor
(EMPAM.) Por el MINSAL. (2005)
a) Peso: Controlar el peso con la menor cantidad de ropa. Si se registra baja de peso >5% en los
últimos seis meses, sin hacer dieta, se debe derivar a médico. La baja de peso puede constituir una
señal de enfermedad o puede estar asociado a una falta de ingesta alimentaria relacionada con
trastornos orales, mala dentadura, alteraciones del tracto digestivo, presencia de diarreas crónicas o
vómitos frecuentes. Descartar falta de recursos económicos o limitaciones funcionales, por ejemplo
incapacidad de salir a comprar o preparar el alimento.
b) Talla: realizar la medición al ingreso con un podómetro de adulto, la talla de la persona mayor
va disminuyendo por cambios en la arquitectura ósea. Índice de masa corporal adaptado a la población
adulta mayor chilena: Estado Nutricional Índice de Masa Corporal (IMC) Enflaquecido /a Menor de 23
Normal 23,1 a 27,9 Sobrepeso 28 a 31,9 Obeso 32 o más
c) Circunferencia de Cintura: Factor de Riesgo Cardiovascular, es un método simple para

describir la distribución de tejido adiposo e intraabdominal. Se mide el perímetro inmediatamente
sobre el borde superior de la cresta ilíaca (aproximadamente a la altura del ombligo). La medida se
registra en centímetros
III. Referencias Bibliográficas
1.- http://g-se.com/es/antropometria/articulos/mediciones-antropometricas.-estandarizacion-de-
las-tecnicas-de-medicion-actualizada-segun-parametros-internacionales-197
2.- http://escuela.med.puc.cl/Publ/ManualSemiologia/150Constitucion.htm
3.- EMPAM http://web.minsal.cl/portal/url/item/ab1f81f43ef0c2a6e04001011e011907.pdf
58
GUÍA DE APRENDIZAJE: CONTROL DE SIGNOS VITALES
I. Datos generales
Nombre del Taller: Control de signos vitales

Dirigido a Estudiantes de la carrera de Enfermería de UPV 3 nivel, cursando
asignatura
Duración del taller 360 minutos ( 8 horas pedagógicas)
Indicador de logro Realiza control de signos vitales
Introducción
Los signos vitales son mediciones de las funciones más básicas del cuerpo y su control implica
considerar que son constantes que deben controlarse, sus resultados deben ser interpretados y
posteriormente tomar las medidas necesarias según los valores que reflejaron su control.
El Control de Signos Vitales (CSV) debe hacerse de manera sistemática considerando los valores
basales de cada persona y factores que influyen en la variación de sus parámetros, lo que permite
seguir la evolución del estado de salud de la persona.
Los signos vitales son signos físicos, señales o reacciones que presenta un ser humano con vida que
revelan las funciones básicas del organismo y que se pueden medir y vigilar para evaluar el estado de
salud de una persona.
Al controlar los signos vitales se debe considerar que sus resultados sean evaluados y que estos
pueden tener variaciones; los valores normales cambian según la edad, el sexo, el peso, la tolerancia
al ejercicio, por enfermedad, etc.
Los signos vitales son:
- Temperatura
- Pulso
- Respiración
- Presión Arterial
- Dolor (*)
- Saturometría (**)
(*) Es reconocido como el 5º signo vital.

(**) Depende de la literatura consulta también es incluida como un signo vital.
59
CONTROL DE TEMPERATURA
I. Datos generales
Nombre del Taller: Control de temperatura

asignatura
II. Introducción
La temperatura corporal refleja el equilibrio que existe entre la producción y la pérdida de calor
corporal y se mide en unidades llamadas grados. Hay dos clases de temperatura corporal: la central y
la superficial. La temperatura central es la que existe en los tejidos profundos como la cavidad
abdominal y la pelvis, y es bastante constante. La temperatura superficial es la que existe en la piel,
tejido subcutáneo, y la grasa, aumenta y disminuye de acuerdo con los cambios térmicos
ambientales.
La regulación de la temperatura corporal se realiza principalmente a través del hipotálamo y de
receptores que se encuentran en la piel que detectan frío o calor.
Factores que afectan la temperatura
• Edad: en niños la temperatura es más variable que en los adultos hasta que llegan a la pubertad. En
el caso de las personas mayores de 75 años son más propensas a temperaturas por debajo de
los valores normales ya que existe un deterioro del control termorregulador.
• Variaciones diurnas (ritmo circadiano): normalmente la Tº varía durante el día 1ºC con máximo
desde la primera hora de la mañana hasta el final de la tarde.
• Ejercicio: el trabajo pesado y el ejercicio intenso pueden elevar la temperatura corporal media en
el recto hasta alcanzar valores de 38.3º a 40ºC.
• Hormonas: La mujer experimenta mayor variación de la Tº que el hombre por la presencia de
progesteronas; en el momento de la ovulación la temperatura se eleva unos 0.3 a 0.6ºC por encima
de la basal.
• Estrés: los estímulos que actúan sobre el sistema nervioso simpático pueden aumentar la secreción
de adrenalina y noradrenalina, e incrementar así la actividad metabólica y la producción de calor.
• Ambiente: las temperaturas ambientales extremas pueden alterar los sistemas de
regulación térmica de una persona.
Termómetro
Tradicionalmente han sido de vidrio con mercurio; sin embargo pueden ser peligrosos ya que al
quebrarse puede existir contacto con el mercurio, elemento tóxico para los seres humanos; o bien con
los fragmentos de vidrio al quebrarse. En algunos países se ha sustituido el vidrio por plástico y el
mercurio por sustancias inocuas. Existen de otros tipos y han evolucionado de acuerdo a la necesidad
y grupo etáreo.
60
Partes del termómetro.
Tipos de termómetro
a) De mercurio
De bulbo grueso: Rectal De bulbo normal o fino: Axilar
b) Digitales
Para medir temperatura Axilar, Bucal o Rectal
61
c) Infrarrojos
Miden la temperatura en el Tímpano a través de conducto auditivo. El cono el desechable
d) Eléctricos
Consideraciones generales:
a) Previo a medir la temperatura, valorar los factores que influyen en la temperatura corporal y los
signos y síntomas como las emociones y practica de ejercicios que producen alteraciones de la
temperatura.
b) Determinar cualquier actividad previa, que pudiese interferir con la exactitud de la medición de la
temperatura. Cuando se toma la temperatura oral, si el cliente ha fumado o ha ingerido bebidas frías
o calientes, esperar 20 a 30 minutos antes de medir la temperatura.
c) Determinar la zona de medición de temperatura y el dispositivo adecuado para el cliente.
Lugares de determinación de temperatura:
Temperatura Central Ventajas Desventajas

Timpánica Fácil y rápido Puede ser incómoda y existe
riesgo de lesionar el tímpano
si se coloca muy profundo. La
acción del cerumen puede
alterar la lectura.
Rectal Medida fidedigna Es incómodo, puede
(0,5 a 1°C más alta que la lesionarse la mucosa.
axilar) Hay acción de las heces que
pueden alterar el resultado
Temperatura Superficial Ventajas Desventajas
62
Axilar Inocua y no invasiva Debe estar colocado 3-5 mtos
(0,5 a 1°C más baja que bucal y para obtener medidas exactas
rectal)
Terminología de las alteraciones de la temperatura corporal:
Hiperpirexia : > 40ºC

Hipertermia, Pirexia, Fiebre : 37,6ºC a 40 º C
Subfebril : 37,1ºC a 37,4º C
Afebril : 36ºC a 37º C
Hipotermia : Bajo 36 ºC
- Fiebre intermitente: cuando la temperatura sube en el día, pero luego desciende a niveles
normales.
- Fiebre remitente: cuando la temperatura oscila durante el día, pero no alcanza niveles
normales. Si las variaciones son menores de 1 ºC se llamaría fiebre continua.
- Fiebre recurrente: cuando se presenta fiebre durante algunos días y luego la temperatura se
normaliza para volver a elevarse unos días después.
- Fiebre de origen desconocido: se usa este término cuando una persona evoluciona con fiebre
importante durante más de 2 a 3 semanas y no se encuentra la causa a pesar de un estudio
bastante extenso. Estas situaciones obligan a considerar diagnósticos que puede evolucionar
con fiebre por tiempos prolongados o considerar infecciones por gérmenes difíciles de aislar.
- Fiebre facticia: se considera cuando la persona simula estar con fiebre y engaña al médico o su
familia. Habitualmente detrás de esta actitud existe alguna intención secundaria (ej., conseguir
una licencia médica) o un trastorno de personalidad. El médico debe saber cuándo
considerar esta posibilidad, y, a veces, tomar él mismo la temperatura o delegar en personal
de confianza.
III. Objetivos del Taller
Al finalizar el taller los estudiantes serán capaces de:

- Realizar técnica de control de temperatura axilar.
- Realizar técnica de control de temperatura inguinal.
IV. Materiales
- Termómetro bucal, rectal o axilar

- Depósito para termómetros utilizados
- Toalla de papel (para secar transpiración)
- Lubricante (si se controla rectal)
- Tórula de algodón
- Reloj
- Lápiz pasta rojo y azul.
V. Valoración
- Valorar el estado de los materiales con que se realizarán los procedimientos.

- Valorar estado de conciencia del paciente.
- Valorar el conocimiento del paciente que está en la unidad a cerca del procedimiento que se
realizará.
- Valorar estado de salud del paciente que le permita colaborar con el procedimiento.
63
- Valorar signos y síntomas de fiebre, hipotermia o Hiperpirexia.
- Valorar condiciones ambientales.
VI. Descripción del Procedimiento
Control de temperatura axilar
Realizar lavado clínico de manos. Precauciones universales
Reunir los materiales Asegúrese de tener todos los materiales antes
de dirigirse a la habitación del paciente.
Trasladar el equipo a la unidad del paciente.
Identificar al paciente, saludarlo y Verificar los 5 correctos.
presentarse.
Informar al paciente sobre el procedimiento. Siempre que el paciente este consciente, esto
ayuda a disminuir su nerviosismo frente al
procedimiento y favorece la colaboración.
Mantener privacidad del paciente.
Sostener el termómetro por el extremo
opuesto del mercurio con las puntas de los
dedos, Verificar que el nivel del mercurio se
encuentra en 35°C, en el caso contrario
agitarlo
Limpiar el termómetro de distal a proximal Con Tórulas con alcohol
(bulbo)
Seque la región axilar del paciente con papel La humedad del sudor puede falsear los datos
secante
Coloque el termómetro en centro de la axila del Asegúrese que el bulbo del termómetro tenga
paciente. contacto con la piel. En pacientes
enflaquecidos esto puede ser dificultoso por
tanto el control de temperatura puede ser
inguinal o rectal.
Indicar al paciente colocar el brazo sobre el
tórax, ayudándole en caso necesario
Mantener por 3 a 5 minutos

Retire el termómetro tomándolo por la punta Si toca el bulbo la temperatura de sus manos
no por el bulbo. Colóquelo a la altura de los ojos puede variar la temperatura que marca el
y lea la temperatura. En caso de duda repita el termómetro.
procedimiento.
Reacomodar al paciente y cubrirlo. Confirme que se siente bien.
Lavar termómetro con agua y jabón El agua caliente puede dañar el
termómetro.
Secar con toalla de papel
64
Desinfectar con alcohol al 70%, y dejarlo en la
unidad del paciente
Elimine el material Según normas de IIAS
Lávese las manos.
Registre en hoja de enfermería el valor de la Según normas del servicio.
temperatura y en la gráfica de signos vitales
dibuje la curva con lápiz rojo y línea continua
Control de temperatura inguinal
presentarse.
Sostener el termómetro por el extremo
opuesto del mercurio con las puntas de los
dedos, Verificar que el nivel del mercurio se
encuentra en 35°C, en el caso contrario
agitarlo
Limpiar el termómetro de distal a proximal Con Tórulas con alcohol
(bulbo)
Seque la región inguinal del paciente con papel
secante
Coloque el termómetro en la región inguinal Asegúrese que el bulbo del termómetro
del paciente y flecte el muslo sobre la otra tenga contacto con la piel.
pierna.
Mantener por 3 a 5 minutos
Retire el termómetro tomándolo por la punta Si toca el bulbo la temperatura de sus manos
no por el bulbo. Colóquelo a la altura de los ojos puede variar la temperatura que marca el
y lea la temperatura. En caso de duda repita el termómetro.
procedimiento.
Reacomodar al paciente y cubrirlo. Confirme que se siente bien.
Lavar termómetro con agua y jabón El agua caliente puede dañar el
termómetro.
Secar con toalla de papel
Desinfectar con alcohol al 70%, y dejarlo en la
unidad del paciente
Elimine el material Según normas de IIAS
Lávese las manos.
Registre en hoja de enfermería el valor de la Según normas del servicio.
temperatura y en la gráfica de signos vitales
dibuje la curva con lápiz rojo y línea continua
65
VII. Consideraciones
- Recuerde que el mercurio es toxico y muy perjudicial para la salud de quien lo manipule, jamás
se debe tomar con la mano descubierta.
- Evite quebrar el termómetro.
- Al colocarlo debe estar rodeado de tejido, para obtener valores exactos de Tº
- Evite el roce de la ropa de cama y de la del enfermo con el termómetro
- Permanezca al lado del enfermo y aproveche de conversar con él y de observarlo
- Los valores de la Tº no deben darse al enfermo para no preocuparlo innecesariamente.
- La curva de temperatura orienta tanto el diagnóstico de enfermería como el diagnóstico
médico, ayuda también a pesquisar complicaciones.
- El registro inmediato de los valores evita errores.
- Un correcto sistema de limpieza evita infecciones cruzadas.
- Durante el lavado del termómetro se utiliza agua fría, evita la coagulación de material
proteínico. El agua caliente estropea el termómetro.
VIII. Referencias Bibliográficas
1.- Kozier, B., Erb, G., Berman, A., & Snyder, S. (2005). Fundamentos de enfermería. (7ª ed). Mc Graw
Hill.
2.- Vial, B., Soto, I., & Figueroa, M. (2007). Procedimientos de enfermería Medicoquirúrgica. (2ª ed).
Mediterráneo.
66
CONTROL DE PULSO
I. Datos generales
Nombre del Taller: Control de pulso

asignatura
II. Introducción
Expansión rítmica que experimentan las arterias por el paso periódico de una onda de presión
producida por el corazón en cada sístole ventricular. Significa que para movilizar 5 litros de sangre
por el cuerpo, el corazón debe latir unas 70 a 80 veces por minuto.
El ritmo del pulso es la medida de la frecuencia cardiaca, es decir, del número de veces que el corazón
late por minuto. Cuando el corazón impulsa la sangre a través de las arterias, las arterias se expanden
y se contraen con el flujo de la sangre.
La frecuencia del pulso es regulada por el bulbo raquídeo o médula oblongada, a través del sistema
nervioso autónomo (SNA).
Los impulsos que se transmiten por la rama parasimpática (X par craneano, Nervio Vago), hasta el
nodo sinoauricular, que es el marcapaso del corazón, reducen la frecuencia cardiaca.
Al tomar el pulso no sólo se mide la frecuencia cardiaca, sino que también puede indicar:
- El ritmo del corazón.

- La fuerza de los latidos.
Factores que afectan el pulso:
- Edad: conforme aumenta la edad la frecuencia del pulso disminuye paulatinamente.

- Sexo: tras la pubertad, la frecuencia del pulso en el varón es algo inferior al de la mujer.
- Ejercicio: normalmente, el ejercicio físico aumenta la frecuencia del pulso. En los
deportistas profesionales ese aumento suele ser, en promedio, menor que en las demás
personas, debido a que son mayores el tamaño, la eficiencia y la potencia del corazón.
- Fiebre: la frecuencia del pulso aumenta debido a dos cosas; en respuesta a la
vasodilatación periférica que acompaña a la elevación de la temperatura corporal y como
consecuencia del aumento del metabolismo basal.
- Medicamentos: algunos fármacos reducen o aumentan la frecuencia del pulso.
- Hipovolemia: las pérdidas de sangre suelen elevar la frecuencia del pulso.
- Estrés: en respuesta a estrés, la estimulación del sistema nervioso simpático incrementa la
actividad cardiaca; aumentando la frecuencia y potencia del latido cardiaco. El miedo y la
ansiedad, así como los dolores intensos aumentan el pulso
- Cambios de postura: cuando una persona se sienta o se incorpora, la sangre suele
acumularse en los vasos venosos que se encuentran en declive. Ese estancamiento
67
produce una disminución transitoria del retorno de sangre hacia el corazón, disminución de
la presión arterial y aumento de la frecuencia del pulso.
- Enfermedades: algunas enfermedades como por ejemplo cardiopatías pueden alterar la
frecuencia del pulso.
Los métodos para estudiar el pulso pueden ser:
- Registro gráfico: método invasivo a través de cateterización de las arterias

- Palpatorio
- Auscultatorio: a nivel del quinto espacio intercostal.
Puntos anatómicos para la palpación del pulso.
Hay nueve puntos en los que se puede controlar el pulso.
1. - Temporal: donde la arteria temporal pasa por encima del hueso temporal de la cabeza. El punto
exacto está encima y a un lado (por fuera de la línea media) del ojo.
2.- Carotídeo: se busca en el recorrido de las arterias carótidas, medial al borde anterior del
músculo esternocleidomastoídeo. En las personas mayores no conviene presionar mucho sobre la
arteria, ni masajearla, por el riesgo que pueda desprenderse una placa de ateroma.
3.- Braquial: Se palpa sobre la cara anterior del pliegue el codo, hacia medial. Se conoce también como
pulso humeral.
68
4.- Radial: Se palpa en la cara anterior y lateral de las muñecas, entre el tendón del músculo flexor
radial del carpo y la apófisis estiloide del radio.
5.- Femoral: donde la arteria se palpa bajo el pliegue inguinal, hacia medial.
6.- Poplíteo: Se palpa en la cara posterior de las rodillas, ya sea estando el paciente en decúbito dorsal
o prono. Puede convenir efectuar una palpación
7.- Tibial posterior: cara interna del tobillo, donde la arteria tibial pasa por detrás del maléolo interno.
69
8.- Pedio: donde la arteria pedia pasa por encima de los huesos del pies (cara anterior)
siguiendo una línea imaginaria que va desde el centro del tobillo hasta el espacio situado entre
los dedos primero y segundo del pie.
9.- Pulso apical: en la punta del corazón, hemotórax izquierdo unos 8 cm a la izquierda del esternón y
a nivel del 4º, 5º o 6º espacio intercostal
Características del pulso
a) Frecuencia: número de pulsaciones por minuto expresado en latidos por minuto (lpm)
b) Ritmo: es el intervalo regular de tiempo entre cada pulsación o el patrón de latidos cardíacos. El
tiempo que transcurre entre cada latido debe ser igual y regular.
Es irregular cuando los latidos se presentan interrumpidos, se indica ritmo anormal o arritmia
c) Amplitud: es el tamaño de una onda de pulso que refleja el volumen de sangre que se impulsa
contra la pared de la arteria durante la contracción ventricular.
Pulso lleno: es percibido en forma amplia
Pulso filiforme: Es un pulso rápido, débil, de poca amplitud. Se encuentra en pacientes con hipotensión
arterial, deshidratados, o en colapso circulatorio (shock).
Pulso imperceptible, es un pulso que no puede sentirse
Pulso saltón, es cuando el volumen alcanza un nivel más alto de lo normal y desaparece
rápidamente
d) Tensión: o elasticidad, es la resistencia que ofrece la arteria a la palpación, también es el grado de
compresión de la pared arterial. Se puede decir que el pulso es “duro” o “blando”
Pulso de presión alta: cuando se oblitera a una gran presión
Pulso de presión baja: cuando se oblitera con una presión ligera
70
Escala Numérica para valorar calidad del pulso:
0 : pulso imperceptible, no palpable

1 : pulso filiforme, débil y difícil de palpar
2 : pulso difícil de palpar, puede obliterarse haciendo presión (más fuerte que 1)
3 : pulso palpable con facilidad, no aparece ni desaparece gradualmente
4 : pulso fuerte, saltón, hiperactivo, se palpa con facilidad y no obliterante.
Terminología de las alteraciones de la Frecuencia Cardíaca / Pulso:
Normocardica : 60 a 100 lpm

Bradicardia : < a 60 lpm
Taquicardia : > a 100 lpm
Rango de distribución según edad
- Realizar técnica de control de Pulso en sus diferentes zonas anatómicas.
IV. Materiales
- Reloj con segundero. (No reloj digital/no celular)

- Lápiz pasta azul.
- Hoja de registro
V. Valoración

- Valorar el conocimiento del paciente que está en la unidad a cerca del procedimiento que se realizará.
- Valorar la zona anatómica más adecuada para el control del pulso.
- Valorar factores que puedan alterar el pulso: fiebre, stres, etc.
- Valorar pulsos en ambos hemicuerpos del paciente, ejemplo, pulso en brazo derecho e izquierdo.
71
presentarse.
Informar al paciente sobre el procedimiento. Siempre que el paciente este conciente, esto
Elija el sitio en el que se tomará el pulso. Normalmente es en la arteria radial.
Ayude al paciente a mantener una posición Al valorar el pulso radial con la palma de la
cómoda. mano vuelta hacia abajo se puede apoyar el
brazo a lo largo del cuerpo, o descansar el
antebrazo en el tronco formando un ángulo de
90º
Coloque suave y directamente la punta del No utilice el dedo pulgar ya que se pueden
dedo índice, medio y anular en el punto elegido confundir sus propias pulsaciones con las del
paciente
Cuente las pulsaciones en 1 minuto. Valore Si el pulso es irregular controle además pulso
ritmo y volumen. apical
Deje cómodo al paciente.
Lávese las manos
Registre Frecuencia, ritmo, volumen, alteraciones
Control pulso apical
presentarse.
Coloque al paciente en posición decúbito
supino o semisentado. Deje expuesta la región
del tórax.
Localice el pulso apical. Hemitórax izquierdo
unos 8 cm a la izquierda del esternón y a nivel
del 4º, 5º o 6º espacio intercostal
Use gasa con alcohol y limpie los auriculares y

el diafragma del estetoscopio.
72
Caliente unos momentos el diafragma en la Si está frío podría sobresaltar al paciente.
palma de la mano.
Póngase los auriculares del estetoscopio. Dirigiéndolos hacia los conductos auditivos, o
algo hacia delante, para conseguir una buena
audición.
Golpee suavemente la campana para De lo contrario gire la campana para poder
comprobar que ese lado es el que está oír por el lado del diafragma
funcionando
Coloque el diafragma sobre el sitio anatómico
correspondiente
Cuente las pulsaciones en 1 minuto. Valore
ritmo
Deje cómodo al paciente.
Lávese las manos
Registre Frecuencia, ritmo, volumen, alteraciones
Video de apoyo.
http://www.youtube.com/watch?v=2vGrLEuh43Q&feature=BFa&list=ULWPA7e09pT4Q&lf=
mfu_in_order
- Compare la lectura con los valores básales previos y/o de acuerdo al rango de distribución
aceptable según edad.
- Correlacione con los datos obtenidos de la presión arterial los signos y síntomas que
presente el paciente (palpitaciones, vértigo).
Hill.
Mediterráneo.
3.- PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA. EXPLORACIÓN DEL SISTEMA VASCULAR
PERIFÉRICO. PULSOS PERIFÉRICOS...(s.f). recuperado el 6 de octubre del 2016 de :
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/pdguanabo/cap12.pdf
73
CONTROL DE FRECUENCIA RESPIRATORIA
I. Datos generales
Nombre del Taller: Control de frecuencia respiratoria

asignatura
II. Introducción
La respiración es el proceso mecánico de la movilización de aire entre el interior y el exterior de los

pulmones para introducir oxígeno al alvéolo y expeler anhídrido carbónico del organismo; también
se utiliza el término ventilación. Se afecta por las propiedades anatómicas de
la pared torácica, la cavidad torácica, las vías aéreas superiores e inferiores.
El ciclo respiratorio comprende una fase activa de inspiración y otra pasiva de espiración. La fase
activa; se inicia con la contracción del diafragma y los músculos intercostales y la fase pasiva depende
de la elasticidad pulmonar.
Existen dos clases de respiración: la respiración costal (torácica) y la respiración diafragmática

(abdominal). En la respiración costal intervienen los músculos intercostales externos y otros músculos
accesorios, como ambos esternocleidomastoideo. En ella se observa que el tórax se desplaza hacia
arriba y hacia fuera. En cambio, en la respiración diafragmática el músculo que se contrae y se relaja
es el diafragma, y se distingue por el movimiento del abdomen que se produce al contraerse este
músculo y desplazarse hacia abajo.
El control de la frecuencia respiratoria es el procedimiento que permite valorar la frecuencia y sus
características en 1 minuto.
Factores que afectan la respiración.
- Ejercicio: por aumento del metabolismo, aumenta la respiración.

- El aumento de la temperatura ambiente, aumenta la respiración.
- Grandes alturas: por la menor concentración de oxígeno, aumenta la respiración.
74
- El estrés también aumenta la respiración.
- - El frío: disminuye la frecuencia respiratoria al igual que algunos fármacos como los
narcóticos.
- Ansiedad
- Emociones
- Dolor agudo
- Tabaquismo
- Hipovolemia
- Medicamentos
- Ejercicio físico
- Posición del cuerpo
- Factores ambientales
- Lesiones del tronco encefálico
- Aumento del índice metabólico
- Factores conductuales o estilos de vida
- Trastornos de los movimientos torácicos
- Disminución de la concentración de O2 inspirado
- Alteraciones de la Presión Arterial: al aumentar también alteran las respiraciones
- Cambios químicos en el organismo: aumento del CO2 estimulando la respiración
- Enfermedades crónicas y deterioro de los sistemas respiratorio y cardiovascular.
Características de la respiración:
El profesional de enfermería debe controlar las siguientes características de la respiración:
1. En relación a la frecuencia podemos encontrar:

a. Taquipnea: respiraciones rápidas y superficiales con valores mayores a 20 respiraciones por
minuto.
b. Polipnea: respiraciones rápidas y profundas con valores mayores a 20 respiraciones por minuto.
c. Bradipnea: respiración anormalmente lenta con valores por bajo las 12 respiraciones por
minuto.
d. Eupnea: respiraciones de características normales con valores entre los rangos de
12 a 20 por minuto.
e. Apnea: es el cese de la respiración por más de 20 segundos.
2. En relación al volumen podemos encontrar:

a. Hiperventilación: gran expansión de los pulmones con respiraciones rápidas y profundas.
b. Hipoventilación: expansión escasa de los pulmones con movimientos respiratorios superficiales.
3. En relación al Ritmo podemos encontrar:

a. Respiración de Cheyne-Stokes: se caracteriza por un aumento y disminución rítmicos de la
respiración, desde respiraciones profundas a otras muy superficiales y con intervalos de apnea
transitoria.
b. Respiración de Kusmaul: se caracteriza por respiraciones profundas, lentas (respiracion agonica o
gaspin)
4. En relación a la facilidad o esfuerzo podemos encontrar:

a. Disnea: respiración difícil o laboriosa con una sensación persistente de necesidad o ansia
insatisfecha de aire que se percibe de forma angustiosa.
b. Ortopnea: el paciente solo puede respirar sentado o erguido.
75
5. En relación a los sonidos respiratorios podemos encontrar:
a. Estridor: sonido áspero y estridente audible en la inspiración que acompaña a la obstrucción
laríngea.
http://www.youtube.com/watch?v=q65b1082xP8&feature=related
b. Estertor: respiración ronca o ruidosa que suele deberse a obstrucción parcial de las vías
respiratorias superiores.
http://www.youtube.com/watch?v=q65b1082xP8&feature=related
c. Sibilancias: pitos o sonidos de silbido continuo, de tono agudo y musical, que se produce durante
la espiración y a veces en la inspiración, cuando el aire atraviesa las vías respiratorias estrechas o
parcialmente obstruidas.
http://www.youtube.com/watch?v=96B6RlJW8sk&feature=related
d. Crepitos: Son ruidos discontinuos, cortos, numerosos, de escasa intensidad, similares al ruido
que se produce al frotar el pelo entre los dedos cerca de una oreja, que ocurren generalmente durante
la inspiración. Estos ruidos se producen cuando existen condiciones que favorecen el colapso de las
pequeñas vías aéreas
http://www.youtube.com/watch?v=oD_v5veGrmw&feature=related
Rangos de valores de Frecuencia Respiratoria de acuerdo a rango etario

- Realizar técnica de control de la frecuencia respiratoria e interpretar valores.
- Realizar técnica de auscultación de ruidos respiratorios e identificarlos.
IV. Materiales
- Reloj con segundero.
- Fonendoscopio
- Alcohol 70%
V. Valoración
- Valorar el conocimiento del paciente que está en la unidad a cerca del procedimiento que se realizará.
- Valorar coloración de piel y mucosas.
- Valorar posición adoptada por el paciente para respirar.
- Valorar signos de hipoxia; somnolencia, inquietud o pérdida de conciencia.
- Valorar factores que pueden estar alterando la respiración.
76
presentarse.
No le informe lo que le va a realizar. Esto puede alterar el control de este signo
vital
Cuente las respiraciones en un minuto Para esto puede ser útil controlar la
frecuencia respiratoria inmediatamente
después de haber controlado el pulso, aún
con los dedos sobre la muñeca y observando el
tórax del paciente o bien colocar una mano
sobre el tórax para percibir movimientos.
Observe características de la respiración
Aproveche para auscultar ruidos
respiratorios. Coloque al paciente
semisentado si lo tolera.
Descubra tórax anterior y coloque membrana
del fonendoscopio en los distintos puntos de
auscultación
Luego pídale al paciente que se siente Compare ambos lados
apoyando sus brazos en la mesa de
alimentación
Ausculte tórax posterior en los diferentes Compare ambos lados
puntos de auscultación
Deje cómodo al paciente
Desinfectar con alcohol al 70%, el Según normas de IIAS
fonendoscopio
Elimine el material
Lávese las manos
Registre en hoja de enfermería Frecuencia, profundidad, ritmo, sonidos
respiratorios.
- La frecuencia respiratoria debe ser controlada en un minuto.

- La respiración puede ser controlada voluntariamente, por lo tanto el paciente no debe darse
cuenta cuando se le está controlando.
- Revisar los datos anteriores en la ficha clínica para compararlos con nuestros valores.
- Informar en caso de alteraciones a quien corresponda para tomar medidas necesarias.
Hill.
Mediterráneo.
77
CONTROL DE PRESION ARTERIAL
I. Datos generales
Nombre del Taller: Control de presión arterial

asignatura
II. Introducción
Presión arterial es la fuerza que ejerce la sangre impulsada por el corazón, en contra de las
paredes arteriales. Como la sangre se mueve en forma de ondas, existen dos valores de la presión
arterial: la presión sistólica, que es la presión consecutiva a la contracción de los ventrículos, es decir,
la presión que se produce en la parte más alta (la cúspide) de la onda sanguínea; y la presión
diastólica, que es la presión que se registra durante el reposo ventricular; siendo por tanto la
presión mínima que se registra en todo momento en las arterias.
La presión arterial se mide en milímetros de mercurio (mmHg) y se anota como una fracción;
escribiendo primero la presión sistólica y luego la diastólica.
Determinantes de la Presión Arterial (PA).
- Acción de la bomba cardiaca: La PA disminuye cuando fuerza cardiaca es débil y lanza poca
sangre a las arterias; por el contrario la PA aumenta cuando la contracción cardiaca es potente
y aumenta el volumen de sangre que sale a la circulación.
- Resistencia vascular periférica: esta puede aumentar la PA y afecta sobre todo a la presión
diastólica. El diámetro interno, o capacidad de las arteriolas y los capilares, es el factor que en
gran parte determina la resistencia periférica que esos vasos oponen a la sangre. Cuanto
menor es el espacio o luz del interior de un vaso, mayor es su resistencia por tanto mayor es
la PA.
- Volumen de sangre: la PA desciende cuando el volumen de sangre disminuye, por ejemplo a
causa de una hemorragia; a la inversa, la PA aumenta cuando el volumen sanguíneo aumenta,
por ejemplo un exceso de volumen intravenoso administrado.
- Viscosidad de la sangre: la PA aumenta cuando la sangre es muy viscosa, es decir, cuando el
porcentaje de hematíes respecto al plasma es elevado; ese porcentaje se conoce como
hematocrito.
Factores que afectan a la Presión Arterial (PA):
- Edad: la PA se eleva con la edad, alcanza un máximo al comienzo de la pubertad y luego tiene
tendencia a descender algo. En personas mayores, la elasticidad arterial disminuye, y las
arterias se vuelven más rígidas a los cambios de la PA, dando como resultado una presión
sistólica. Como sus paredes ya no son tan elásticas al descender la PA, la presión diastólica
también es alta.
- Ejercicio: la actividad física aumenta la cantidad de sangre bombeada por el corazón por
minuto (gasto cardiaco) por tanto la PA, por eso se recomienda un descanso de 20 a 30
minutos después de hacer ejercicio para determinar la PA en reposo.
78
- Estrés: los estímulos que actúan sobre el sistema nervioso aumentan el gasto cardiaco) y la
vasoconstricción lo que lleva a un aumento de la PA. Lo mismo pasa con el dolor.
- Sexo: después de la pubertad, las mujeres suelen tener una tensión arterial más baja que los
varones de la misma edad, esto debido a variaciones hormonales. Después de la
menopausia las mujeres tienen en general, valores de la tensión arterial más altos que antes
de la misma.
- Medicamentos: hay fármacos que pueden aumentar o disminuir la PA.
- Alimentos: café o bebidas energéticas.
- Obesidad: la obesidad infantil y del adulto predisponen a la hipertensión.
- Variaciones diurnas: la PA suele ser menor en las primeras horas de la mañana, cuando el
metabolismo basal es mínimo; durante el resto del día, la PA se eleva y alcanza su máximo al
final de la tarde o al anochecer.
- Enfermedades: Todos los procesos que alteran la funcionalidad del corazón, el volumen de la
sangre, la viscosidad de la sangre y /o la adaptabilidad de las arterias tienen efectos directos
sobre la PA.
Valores de la Presión Arterial.
Normotensión
Sistólica : 90 a 139 mm/Hg
Diastólica : 60 a 89 mm/Hg
PAM : 70 a 105 mm/Hg
Hipotensión Sistólica : < a 90 mm/Hg Diastólica: < 60 mm/Hg
Hipertensión Sistólica : > a 139 mm/Hg Diastólica: > a 89 mm/Hg
Instrumentos para medir la presión arterial
La presión arterial se mide con un manguito, un esfigmomanómetro y un estetoscopio.

El manguito es una bolsa de goma de compresión. Está revestida de tela y lleva dos tubos unidos. Uno
está conectado con la pera de goma que sirve para insuflar la bolsa. Junto a la pera insufladora hay
una pequeña válvula que, al girarla en sentido contrario a las agujas del reloj, deja salir el aire alojado
en la bolsa; cuando se cierra la válvula (girándola en el sentido de las agujas del reloj), el aire insuflado
en el manguito permanece allí encerrado.
El otro tubo está conectado con el esfigmomanómetro, que es el instrumento que señala la presión
que tiene el aire alojado en el manguito.
79
Hay dos clases de esfigmomanómetros: los anaeroides y los de mercurio. El
esfigmomanómetro anaeroide tiene una esfera graduada y una aguja que señala los valores.
El esfigmomanómetro de mercurio es un tubo graduado lleno de mercurio. La presión viene indicada

por el punto al que asciende la curva redondeada del menisco (en forma de semiluna). Para
que sean exactas, las lecturas de la presión deben hacerse con los ojos situados a la altura del
menisco.
También existen los esfigmomanómetros electrónicos, que evitan la necesidad de escuchar con el
estetoscopio los tonos de la presión sistólica y diastólica del paciente. Estos instrumentos deben
ser calibrados periódicamente.
Los manguitos de PA tienen diversos tamaños, ya que la bolsa de goma tiene que adaptarse a la
anchura y longitud del brazo del paciente. Si el maguito es demasiado estrecho, el valor de la presión
será erróneamente alto, y si es demasiado ancho, la lectura será erróneamente baja.
La anchura del manguito debe ser iguala un 40% de la circunferencia del miembro. El tamaño que debe
tener el manguito depende de la circunferencia del brazo, y no de la edad del paciente. El profesional
debe aplicar longitudinalmente el manguito en la mitad del brazo.
80
La longitud del manguito también afecta la exactitud de las medidas. El manguito debe ser lo bastante
largo para cubrir al menos dos tercios de la circunferencia del miembro.
Los manguitos de presión se fabrican con un material no distensible para que ejerzan una presión
homogénea alrededor del miembro. La mayoría de ellos se sujeta mediante ganchos, broches o velcro.
El estetoscopio o fonendoscopio está constituido por dos tubos de goma que terminan en dos olivas
que se adaptan al oído y además dichos tubos enlazan con otro que contiene un diafragma y una
campana los cuales amplifican los sonidos de auscultación. Detectan las señales acústicas que viajan
a través de los tubos llenos de aire y llegan hasta los oídos.
Métodos para valorar la Presión Arterial.
Para valorar la PA se pueden utilizar métodos directos e indirectos. La determinación directa

(invasiva) consiste en colocar un catéter en la arteria radial, braquial o femoral y registrar valores muy
exactos de PA. Los métodos indirectos o no invasivos que existe para medir la PA son el auscultatorio
y el palpatorio.
El método auscultatorio necesita de un estetoscopio y un esfigmomanómetro, siendo bastante exacto

cuando se ejecuta correctamente. Cuando se toma con un estetoscopio el personal de enfermería
detecta una serie de 5 sonidos llamados ruidos de Korotkoff. En primer lugar se insufla el manguito
hasta unos 30 mmhg por encima del punto en que ya no se percibe el pulso, y se ha detenido por
tanto la corriente sanguínea en la arteria. Luego se reduce la presión lentamente 2 a 3 mmhg por
cada ruido mientras la enfermera observa los valores de la presión en el manómetro y los relaciona
con los ruidos que escucha a través del estetoscopio. Existen 5 fases, pero no siempre son audibles
todas.
Ruidos de Korotkoff
Los ruidos de Korotkoff o sonidos de Korotkoff son los sonidos que se escuchan cuando se está
tomando la presión sanguínea. Son denominados así por el Dr. Nikolai Korotkoff, médico ruso que
los describió en 1905, cuando trabajaba en la Academia Médica Imperial en San Petersburgo.
81
Los sonidos oídos durante la medición de la presión sanguínea no son iguales que los sonidos “lub” y
"dub” del corazón que son debidos al cerrado de las válvulas de éste. En una persona normal (sin
enfermedad arterial), ningún sonido debe ser audible cuando un estetoscopio es colocado sobre
la arteria braquial en la fosa antecubital. Cuando el corazón late, estos pulsos son transmitidos
suavemente vía el flujo de sangre laminar (no turbulento) a través de las arterias y ningún sonido es
producido.
Si el brazalete de un esfigmomanómetro es colocado alrededor de la parte superior del brazo de un

paciente y es inflado a una presión sobre la presión sanguínea sistólica del paciente, no habrá un
sonido audible. Esto es porque la presión en el brazalete es suficientemente alta para ocluir totalmente
el flujo de sangre. (fig. 1).
Si la presión cae a un nivel igual a la de la presión sanguínea sistólica del paciente, será oído el primer
sonido de Korotkoff. Como la presión en el brazalete es igual que la presión producida por el corazón,
una cierta cantidad de sangre podrá pasar a través del brazo superior cuando la presión en la arteria
se eleva durante la sístole. Esta sangre fluye en chorros cuando la presión en la arteria se eleva
sobre la presión en el brazalete y después vuelve a caer, provocando una turbulencia que resulta en
un sonido audible.
A medida que se le permite a la presión descender más, fuertes ruidos de golpeteo continúan siendo
oídos, mientras la presión en el brazalete está entre las presiones sistólicas y diastólicas, pues la
presión arterial se mantiene elevándose por arriba y volviendo a caer por debajo de la presión en el
brazalete.
Eventualmente, cuando la presión en el brazalete cae más, los sonidos cambian en calidad, entonces
llegan a ser silenciados, y después desaparecen en conjunto. Cuando la presión en el brazalete cae
por debajo de la presión sanguínea diastólica, el brazalete no proporciona ninguna restricción al flujo
de sangre permitiendo que la sangre llegue pasar sin turbulencia y no produzca así ningún otro sonido
audible.
82
Korotkoff definió 5 sonidos:
1. El primer sonido de Korotkoff es el sonido de rotura oído primero y corresponde a la presión

sistólica.
2. Los segundos sonidos son los murmullos oídos en la mayor parte del espacio entre las presiones
sistólicas y diastólicas.
3. El tercero y el cuarto sonido, se oyen en presiones dentro de 10 mmHg sobre la presión
sanguínea diastólica y son descritos como “golpeado pesadamente” y “acallando”.
4. El quinto sonido de Korotkoff es el silencio que se oye a medida que la presión del brazalete cae
debajo de la presión sanguínea diastólica.
Video con los sonidos de Korotkoff
http://www.youtube.com/watch?v=fjry6UOe-40

- Realizar técnica de control de la presión arterial.
IV. Materiales
- Bandeja
- Alcohol al 70%
- Tórulas secas
- Bolsa de deshechos
- Esfigmomanómetro
- Estetoscopio.
V. Valoración
realizará.
83
- Valorar uso de medicamentos que alteren al PA.
- Valorar signos y síntomas de hipertensión arterial: cefalea, zumbidos de oído, rubicundez
facial.
- Valorar signos y síntomas de hipotensión arterial: taquicardia, mareos, piel fría y húmeda,
pálida.
- Valorar controles anteriores de PA.
- Valorar factores que estén afectando la PA estrés, dolor.
VI: Descripción procedimiento
Realizar lavado clínico de manos. Precauciones estándar
Reunir los materiales Asegúrese de tener todos los materiales
antes de dirigirse a la habitación del
paciente.
presentarse.
Explicar al paciente el procedimiento Esto reduce la ansiedad y le ayuda a
colaborar
Recuerde que la ansiedad altera la PA también
el consumo de café, cigarrillo, ejercicio previo,
etc.)
Factores que puedan afectar la PA como el
consume de café y cigarrillo, ejercicio previo,
etc)
Limpie el diafragma y los auriculares del
estetoscopio con una tórula con alcohol
Colocar al paciente cómodo con el brazo La PA aumenta cuando el brazo está por
descansando a la altura del corazón si debajo y disminuye cuando está en lo alto.
está acostado. Si está sentado, colocar el Recuerde que el estrés, café y cigarrillos
brazo sobre una mesa cuya altura sea sobre la aumenta la PA
cintura del paciente. Tranquilícelo y déjelo
descansar durante 5 minutos comprobando
que no haya ingerido cafeína ni cigarrillos
por lo menos 30 minutos antes del control.
Coloque el manómetro a nivel de los ojos del La buena posición del manómetro facilita la
examinador y de la aurícula derecha del lectura
examinado y que permita leer la graduación de
la columna de mercurio. Si usa manómetro
manual portátil, colóquelo sobre una superficie
lisa y dura.
Seleccionar manguito de tamaño adecuado
para el paciente (Ancho: 40%
circunferencia del brazo, Longitud: 80% de
circunferencia del brazo).
Descubra el brazo dejando libre 15 cm sobre el
codo. Evite que la ropa comprima el brazo del
paciente
84
Ubique la arteria braquial (o humeral) por
palpación en el lado interno del brazo y pliegue
del codo (fosa antecubital).
Coloque el manguito ajustado, firme y

seleccionado de acuerdo a la circunferencia del
brazo del examinado. La cámara de goma
inflable al interior del manguito, debe rodear el
80% del brazo y su borde inferior, quedar
2,5 cm. (dos traveses de dedo) sobre el
pliegue del codo, con los tubos de conexión
paralelos al trayecto de la arteria braquial.
Determine el nivel máximo de insuflación.

Para ello:
- Ubique la arteria radial por palpación, sin
dejar de presionar la arteria, infle lentamente
el manguito hasta el nivel de presión en que
deja de palparse el pulso radial (presión
sistólica palpatoria).
- Al valor de presión sistólica palpatoria
identificado, súmele 30 mmHg.
Desinfle totalmente el manguito y espere 30
segundos antes de inflar nuevamente.
Coloque el diafragma del fonendoscopio
sobre la arteria braquial y bajo el borde inferior
del manguito, con una presión suave,
asegurando que contacte la piel en todo
momento.
Inflar el manguito en forma rápida y continua 30mmhg por sobre el valor de la presión
al nivel de insuflación máxima determinada palpatoria.
Suelte el aire abriendo la válvula suavemente y Observe que el mercurio se desliza
haga descender la columna la columna de fácilmente
mercurio o el reloj a razón de 2 a 4 hg por
segundo.
A través del estetoscopio escuchará un Compruebe que los ruidos son claros
primer ruido o latido, observe el nivel de la verificando una buena postura de las aurículas
columna de Hg. Esta cifra corresponde a la del estetoscopio en sus oídos.
presión sistólica o máxima.
Siga escuchando los ruidos hasta el punto
donde se deja de oír este con claridad o
desaparece (ultimo ruido de Korotkoff) esta
85
cifra corresponde a la presión sistólica o
minima. Luego desinflar el manguito rápido y
completamente
Si tiene dudas repita el procedimiento
dejando descansar dos minutos al paciente.
Retire el estetoscopio del brazo, desinfle
completamente el manguito, sáquelo, expulse
el aire que le queda, enróllelo y guárdelo, cierre
la llave de paso del mercurio del
esfigmomanómetro asegurándose que el
mercurio esté abajo.
Deje cómodo al paciente e infórmele su valor
de PA
Elimine material
Ordene y guarde el equipo utilizado
Lávese las manos
Registre procedimiento PA sistólica y diastólica, brazo controlado
- Si se usan aparatos digitales, deben usarse sólo los que se aplican al brazo, los que deben
contar con la validación de la Advancement of Medical Instrumentation o de la British
Hipertensión Society.
- Los equipos automáticos no deben ser usados en pacientes con fibrilación auricular.
- En pacientes ancianos y en personas diabéticas se deben agregar mediciones en posición de
pie. Para el control en posición de pie se debe tener especial cuidado en que el brazo quede
a la altura del corazón y utilizar un medio de apoyo de la extremidad con el fin de evitar que el
paciente realice una contracción muscular isométrica (el efecto presor de la contracción
isométrica puede determinar aumentos de la presión sistólica de un 10%, efecto que es aún
mayor en pacientes en tratamiento con betabloqueadores).
- La PA no se puede medir en los brazos con lesiones tales como quemaduras, fracturas,
extirpación de ganglios linfáticos de ese lado, mastectomía de ese lado, brazo con infusión
intravenosa o con fístula arteriovenosa.
86
Normalmente la presión en las piernas es un poco mayor que en los brazos, pero en cuadros de
coartación de la aorta o en ateromatosis muy avanzadas, la presión es menor en las piernas.
Medicina UC. (2007). Los valores normales en miembros inferiores son de 10 a 30 mm Hg más altos
que en los brazos.
Video de apoyo
http://www.youtube.com/watch?v=2vGrLEuh43Q&feature=BFa&list=ULWPA7e09pT4Q&lf=
mfu_in_order
Hill.
Mediterráneo.
3.- Medicina UC. (2007) .Manual de semiología recuperado el 6 de octubre del 2016 de: -
http://publicacionesmedicina.uc.cl/ManualSemiologia/210PresionArterial.htm
4.- MINISTERIO DE SALUD. GUÍA CLÍNICA HIPERTENSIÓN ARTERIAL PRIMARIA O ESENCIAL EN
PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS. Santiago: Minsal, 2010. Recuperado de
http://web.minsal.cl/portal/url/item/7220fdc4341c44a9e04001011f0113b9.pdf
87
CONTROL DE SATUROMETRIA
I. Datos generales
Nombre del Taller: Control de saturación de oxigeno

asignatura
II. Introducción
La oximetría de pulso es un método no invasivo que mide la saturación de oxígeno (SaO2). La

saturación de oxígeno, expresa la cantidad oxígeno que se combina, en el sentido químico, con la
hemoglobina para formar la oxihemoglobina, que es quien transporta el oxígeno en sangre hacia los
tejidos. Al medir la saturación de oxígeno estamos midiendo la cantidad de oxígeno que se encuentra
combinado con la hemoglobina, es por eso que esta medida es una medida relativa y no absoluta ya
que no indica la cantidad de oxígeno en sangre que llega a los tejido sino, qué relación hay entre la
cantidad de hemoglobina presente y hemoglobina combinada con oxígeno (oxihemoglobina).
Para medir la saturación de oxigeno se utiliza un instrumento no invasivo que es el oxímetro de pulso;
un sensor que puede ser colocado en el dedo de una mano, de un pie, en la nariz, el lóbulo de la oreja
o en la frente del paciente. Consta de dos partes:
- Dos diodos emisores de luz, una roja y otra infrarroja, que transmiten la luz a través de las uñas, los
tejidos, la sangre venosa y arterial. Esta parte del sensor se coloca hacia arriba y generalmente tiene
el diseño de la uña del dedo.
- Un fotodetector que se coloca justo en frente de la luz y que mide la cantidad de luz infrarroja
que ha sido absorbida por la oxihemoglobina, transformándola en SaO2. La SaO2 normal es del 95
al 100% y una inferior al 70% supone riesgo vital.
La pulsioximetría detecta la hipoxemia antes de que aparezcan sus signos y síntomas, como la
coloración violácea de la piel y de lechos ungueales.
88
Tipos de oximetro de pulso
Factores que afectan a las lecturas de la saturación de oxígeno.
- Hemoglobina: si la hemoglobina está completamente saturada con el oxígeno, la SaO2 será

aparentemente normal, aunque la cantidad total de hemoglobina sea escasa. Así que
puede haber paciente con anemia y un transporte insuficiente a los tejidos en los que, sin
embargo, el pulsioxímetro señalaría un valor normal.
- Circulación: el pulsioxímetro no proporciona lecturas si hay poca sangre circulando por
debajo del sensor. Ejemplos: vasoconstricción por frío, poco volumen sanguíneo por
hemorragias, etc.
- Actividad: los tiritones o el movimiento excesivo de la zona en la que se encuentra el sensor
pueden dificultar la exactitud de la lectura.
- Esmalte de uñas: este no permite el traspaso de la luz infrarroja hacia la sangre, por tanto
altera la lectura.
Valores de la saturación de oxígeno.
- En pacientes normales fluctúa entre 95 a 100%

- En pacientes retenedores de CO2 fluctúa entre 90 a 95%.

- Realizar técnica de control de la oximetría de pulso en pacientes.
IV. Materiales
- Bandeja
- Acetona.
- Tórulas secas
- Bolsa de deshechos
- Oximetro de pulso
V. Valoración
realizará.
- Valorar patrón respiratorio del paciente.
- Valorar factores que puedan estar alterando la saturación del paciente.
89
- Valorar signos y síntomas de desaturación en el paciente: cianosis, irritabilidad, alteración de
conciencia.
- Valore las zonas en las que pueda colocar el sensor del Oximetro de pulso.
VI. Procedimiento
Reunir los materiales Asegúrese de tener todos los materiales
antes de dirigirse a la habitación del paciente.
Identificar al paciente, saludarlo y presentarse Verificar los 5 correctos.
Explicar al paciente el procedimiento Esto reduce la ansiedad y le ayuda a
colaborar
Recuerde que la ansiedad altera la PA
Coloque al paciente en una posición cómoda, si Si la persona tiene barniz de uñas retírelo.
elige los dedos apoyar antebrazo. Verifique el No colocar en dedos hipotérmicos o con
buen estado de la piel del pulpejo que utilizará vasoconstricción o en brazos que estén
contenidos en pacientes agitados.
Coloque el sensor como aparece en el dibujo.
Encienda el equipo y observe en la pantalla la

onda del pulso y el sonido audible
Controle la frecuencia del pulso radial Deben ser equivalentes
Lea la saturación de oxigeno del paciente una Puede demorar algunos segundos.
vez que el pulso mostrado en la pantalla esté
estabilizado y alcance la intensidad completa
Si debe dejar el sensor instalado para un El sensor puede quedar instalado hasta 6
control seriado de saturación rótelo de dedo horas en la misma zona, observándola para
cada 2 a 4 horas prevenir ulceras por presión.
Confirme que el paciente se siente bien
Retire el sensor y apague el Oximetro
Elimine material Si usa sensores desechables elimínelos
Deje cómodo al paciente e infórmele su valor
de su saturación
Limpiar oximetro con torula con alcohol
Ordene y guarde el equipo utilizado
Lávese las manos
Registre procedimiento Valor encontrado
Video de apoyo
- http://www.youtube.com/watch?v=2t15xVv027Y&feature=related
90
VII. Referencias Bibliográficas
Hill.
2.- Vial, B., Soto, I., & Figueroa, M. (2007). Procedimientos de enfermería Medicoquirúrgica.
(2ª ed). Mediterráneo.
91
GUÍA DE APRENDIZAJE: ASEO DE CAVIDADES.
I. Datos generales
Nombre del Taller: Aseo de cavidades (bucal, nasal, acular, oídos)

cursando asignatura
Indicador de logro Ejecuta técnica de aseo de cavidades
II. Introducción
Es la limpieza o aseo que se realiza en la boca nariz y oídos del paciente con distintos elementos,
pudiendo ser realizado por el paciente en caso de que sea autovalente con supervisión o por el
profesional de enfermería cuando esté incapacitado de hacerlo por sí mismo. En esta oportunidad
incluiremos en esta guía el aseo ocular como parte del aseo de cavidades del paciente.
Aseo bucal.
Es el aseo de la cavidad bucal, dientes, encías y lengua; se realiza diariamente, junto con el aseo
matinal, antes de dormir o bien después de cada comida.
Algunos pacientes son propensos a los problemas bucales por falta de conocimiento o por incapacidad
para mantener la higiene bucal. Entre ellos se encuentran los pacientes con enfermedades graves,
confusos o deshidratados. Además es más fácil que las personas con sonda nasogástrica o que están
recibiendo oxigeno tengan la mucosa bucal seca, sobre todo si respiran por la boca. El descenso en la
producción de saliva por las glándulas en las personas mayores es otro factor de riesgo de sequedad y
lesiones.
Los pacientes sometidos a cirugía bucal o maxilar necesitan una higiene bucal meticulosa para evitar
la aparición de infecciones. Además los pacientes que hayan recibido radioterapia en cabeza o cuello
pueden experimentar una lesión de las glándulas salivales permanente generando también sequedad
de boca.
Aseo nasal.
Es el aseo de las fosas nasales retirando secreciones que pudieran estar limitando la permeabilidad en
la ventilación del paciente. Además las secreciones acumuladas pueden ser foco de posibles
infecciones respiratorias. Es más fácil en pacientes con oxigenoterapia que la mucosa nasal se seque;
por tanto se debe procurar valorar diariamente la mucosa de estos pacientes.
Aseo de oídos.
Es el aseo sólo del pabellón auricular ya que el conducto auditivo cuenta con un sistema natural de
limpieza que procura que el cerumen vaya saliendo hacia fuera y se caiga; y el simple hecho limpiar
incorrectamente el oído puede afectar de manera negativa provocando desde un simple aunque
incómodo taponamiento, hasta infecciones, perforaciones y otro tipo de lesiones.
Aseo ocular.
Procedimiento que consiste en realizar el aseo de la cavidad ocular del paciente, permitiendo otorgar
higiene y confort.
92
SOLUCIONES UTILIZADAS.
- Agua bicarbonatada al 5 %
- Suero fisiológico al 0,9 %
- Agua con sal
- Agua bidestilada.
LUBRICANTES A USAR.
- Glicerina estéril
- Vaselina liquida
- Aceite emulsionado, etc
- Realizar técnica de aseo bucal.

- Realizar técnica de aseo nasal
- Realizar técnica de aseo de oídos
- Realizar técnica de aseo ocular.
IV. Materiales
Aseo Bucal.
- Bandeja
- Baja lengua.
- Bolsa de desechos.
- Guantes de procedimiento
- Hisopo o pinza (Kocher, quirúrgica o anatómica).
- Lubricante (vaselina, medicamentos indicados).
- Paño de aseo o toalla.
- Riñón.
- Soluciones indicadas.
- Tórulas de algodón
Aseo Nasal
- Bandeja
- Pinza (Kocher, quirúrgica o anatómica).
- Lubricante (vaselina, medicamentos indicados).
- Tórulas largas.
- Riñón.
Aseo de oídos
- Bandeja
- Tórulas largas.
- Riñón.
93
Aseo ocular.
- Bandeja
- Suero fisiológico en ampollas 0.9%
- Tórulas
- Riñón.
- Gasas cuadradas.
V. Valoración
- Valorar el conocimiento del paciente que está en la unidad a cerca de los procedimientos que
realizará.
- Valorar presencia de problemas bucales como caries, halitosis, gingivitis y dientes sueltos o rotos.
- Valorar permeabilidad de las fosas nasales y desviación del tabique nasal.
- Valorar uso de oxigenoterapia por el paciente.
- Valorar uso de prótesis dental.
- Valore presencia de ulceras corneales o secreción ocular.
II. Procedimiento
ASEO BUCAL
Objetivos
- Mantener higiene y confort del paciente., eliminando las partículas de alimentos entre los dientes y
la placa dental.
- Hidratar mucosa oral del paciente y evitar infecciones bucales y periodontales.
Identificar al paciente, saludarlo y presentarse.
Verificar los 5 correctos.
Semisentar al paciente si su condición lo Verifique indicación médica antes de colocarlo
permite. en posición.
En caso de no poder semisentar al paciente y
que este esté inconsciente colóquelo
lateralizado
Colocar guantes de procedimiento. Precauciones estándar
Proteja el tórax del paciente con una toalla.
Poner el riñón bajo el maxilar inferior del
paciente.
Sumergir la pinza con una tórula en agua sola. Puede usarse también un hisopo.
94
Las soluciones de limpieza van a depender del
paciente, puede usarse agua bicarbonatada o
suero fisiológico.
Estrujarla y asear los labios, desprendiendo Se puede usar más de un hisopo o tórula.
residuos que pueda encontrarse en ellos,
repetirlo las veces que sea necesario
Limpiar con movimientos circulares la
mucosa de la cavidad bucal y encías. Para
la dentadura use la tórula en el sentido del
diente una sola vez, luego eliminar y
reemplazarla Para asear la lengua, pida al
paciente que la saque y proceda a limpiarla
desde la base hacia el extremo en toda su
superficie, arrastrando la materia saburral que
la cubre.
Secar con toalla
Lubricar labios con la sustancia indicada. Importante: cuando el paciente esté usando
oxigeno no lubricar con vaselina; ya que esta es
una solución que podría reaccionar con el gas
y provocar una combustión. Por tanto lubrique
con glicerina o suero fisiológico.
Retirar todo el material.
Acomodar al paciente.
Eliminar el material. En área sucia de la unidad
Retirar guantes de procedimiento.
Realizar lavado de manos clínico.
Registrar en hoja de enfermería De acuerdo a protocolo de la unidad
EN ENFERMOS CONCIENTES AUTOVALENTES.
Muchos clientes pueden llevar a cabo su propia higiene dental y se les debe alentar a que lo hagan, la
enfermera observa la cliente para comprobar si emplea la técnica adecuada, (determinar las practicas
higiénicas, identificar errores, grado de conocimiento), pasar todo el material para el cepillado dental,
vaso de agua, cepillo y pasta dental.
Considerar a pacientes con dentadura dental artificial parcial o completa, retirar con cuidado y lavarla
con cepillo dental, ofrecer al paciente a realizar este procedimiento.
95
III. Procedimiento
ASEO NASAL
Objetivos.
- Mantener higiene y confort del paciente.
- Mantener y/o recuperar permeabilidad de vía aérea.
- Evitar infecciones.
Reunir el material necesario (tórulas largas). Asegúrese de tener todos los materiales antes
Trasladarse a la unidad del paciente de dirigirse a la habitación del paciente
Informar al paciente del procedimiento. Siempre que el paciente este conciente, esto
procedimiento y favorece la colaboración
Colocar al paciente en semi-Fowler o con la Verifique indicación médica antes de colocarlo
cabeza elevada en ángulo de 30°. en posición.
En caso de no poder semisentar al paciente y
que este esté inconsciente colóquelo
lateralizado
Colocar la toalla rodeando el cuello del
paciente.
Colocar guantes de procedimiento. Precauciones estándar
Sumergir la pinza con una tórula, en la
solución ( suero fisiológico), escurrirla.
Introducirla suavemente en la fosa nasal en
forma tirabuzón tratando de reblandecer las
mucosidades.
Eliminarla y usar tórulas diferentes para cada
fosa nasal.
Repetir el procedimiento las veces que sea
necesario para eliminar todas las secreciones
Si el paciente presenta sonda enteral, Es importante girarla no movilizarla hacia fuera
movilizarla para evitar heridas en la mucosa o hacia dentro porque esto favorece la
nasal. migración de bacterias a las vías respiratorias.
Luego dejar bien fija para evitar
desplazamientos.
Retirar el equipo. Eliminar material en área sucia de la unidad.
Retirar guantes de procedimientos.
Colocar al paciente en posición confortada.
Registrar en hoja de enfermería. De acuerdo a protocolo de la unidad
96
IV. Procedimiento
ASEO OIDOS
Objetivos.
- Mantener higiene y confort del paciente.
- Evitar infecciones.
Reunir el material necesario (tórulas largas). Asegúrese de tener todos los materiales antes
Trasladarse a la unidad del paciente de dirigirse a la habitación del paciente
Acomodar al paciente con cabeza lateralizada
Con una tórula humedecida con agua, limpiar
el pabellón auricular, pliegues y región retro-
auricular
Eliminar la tórula.
Asear el conducto auditivo externo, con tórulas
húmedas, introduciéndolas en forma de
tirabuzón.
Repetir el procedimiento las veces que sea
necesario.
Repetir procedimiento en pabellón auricular
contrario.
Reacomodar al paciente.
Eliminar el material.
Registrar procedimiento.
V. Procedimiento
ASEO OCULAR
Objetivos.
 Mantener higiene y confort del paciente.
 Evitar infecciones.
Reunir el material necesario (tórulas Asegúrese de tener todos los materiales antes
redondas). Trasladarse a la unidad del paciente de dirigirse a la habitación del paciente
97
Posicionar al paciente en semi-Fowler, si las
condiciones lo permiten.
Colocar guantes de procedimiento.
Retirar lentes ópticos o de contacto
Sumergir la pinza con tórulas en suero
fisiológico.
El aseo ocular debe realizarse desde ángulo
interno a externo, la excepción es ojos con
secreción abundante.
Realizar aseo deslizando la tórula en una

dirección SIN DEVOLVERSE.
Remover delicadamente la secreción ocular
desde el ángulo externo al ángulo interno.
Si presenta secreción adherida, colocar una Esto es para ablandar las secreciones que estén
tórula húmeda sobre ella por un momento. muy secas y adheridas al ojo
Repetir procedimiento, hasta remover
completamente las secreciones.
Reacomodar al paciente.
Eliminar el material. Eliminar material en área sucia de la unidad.
Registrar procedimiento. De acuerdo a protocolo de la unidad
VI. Consideraciones
- En el aseo bucal; no introducir dedos en la boca de un paciente agitado o inconsciente ya que

usted corre el riesgo de ser mordido.
- Estrujar bien las tórulas al realizar aseo bucal en pacientes inconscientes para evitar
aspiración bronquial.
- Pacientes inconscientes, intubados o en ayuno necesitan de higiene oral con mayor
frecuencia para evitar infecciones y lesiones de la mucosa oral.
- Si el paciente puede realizar solo el aseo bucal, ofrecer los materiales para el cepillado dental.
- En pacientes usuarios de prótesis dentales, los cuidados deben incluir el lavado y cepillado de
ésta, en forma independiente del baño, deben hacerse de preferencia después de cada comida.
- En pacientes usuarios de oxigenoterapia y sondas enterales, programar en horario por
tarjeta, diariamente el aseo nasal.
- Durante el aseo de oídos, la cera visible puede ser ablandada y eliminada retrayendo el
pabellón auricular arriba y abajo. En caso de no poder retirarla y que esto esté causando
molestias en el paciente debe programarse un lavado de oídos.
- Se debe advertir a los pacientes que nunca utilicen elementos puntiagudos para limpiar sus
oídos por el riesgo de lesión o ruptura del tímpano.
- Tenga cuidado de no realizar contaminación cruzada con la limpieza ocular.
98
- Educar al paciente sobre el cuidado de no tocarse los ojos con las manos especialmente si
están sucias
- Realice el aseo ocular las veces necesaria para eliminar totalmente las secreciones.
- Se puede administrar una pomada oftálmica o lágrimas artificiales; según indicación médica
para mantener los ojos humedecidos.
- Si el paciente está inconsciente y no puede cerrar completamente el parpado; hay que evitar
el secado y la irritación corneal; para ello se puede dejar una gasa humedecida con suero
fisiológico cubriéndolos, y según horario; o bien aplicar lágrimas o pomadas según indicación
médica.
- Si el paciente utiliza lentes de contacto pídale que se los retire antes del aseo ocular.
- No utilice suero fisiológico contenido en ampollas de vidrio, pueden quedar esquirlas.
- En pacientes con cirugía o infección ocular, realizar aseo con técnica estéril.
- Usar guantes de procedimientos en caso de presentar secreción ótica.
- Iniciar aseo por el oído más limpio.
- Registrar características de secreciones (color, olor y cantidad).
Video apoyo
http://www.youtube.com/watch?v=-
XJqSd2Go2I&feature=BFa&list=ULWPA7e09pT4Q&lf=mfu_in_order
VII. Referencias Bibliográficas
Kozier, B., Erb, G., Berman, A., & Snyder, S. (2005). Fundamentos de enfermería. (7ª ed). Mc Graw Hill.
99
GUÍA APRENDIZAJE: ASEO GENITAL
I. Datos generales
Nombre del Taller: Aseo Genital femenino y masculino
cursando asignatura
Indicador de logro Ejecuta técnica de aseo genital masculino y femenino
II. Introducción
El aseo genital es un procedimiento de asepsia realizado por el profesional de enfermería que consiste
en la limpieza de la zona genital y perineal femenina y/o masculina con agua jabonosa u otra solución
indicada, que permite disminuir la concentración de microorganismos residentes y eliminar los
microorganismos transitorios de la región genital externa; manteniendo la región genital y perineal
libre de secreciones y/o malos olores; satisfaciendo la necesidad de higiene y confort del paciente
encamado y dependiente.
Los cuidados perineales y genitales, como elemento del baño en cama pueden parecer embarazosos
para muchos pacientes. La mayoría de los pacientes que necesitan ser bañados en cama por el
profesional de enfermería puede limpiarse sus genitales con mínima ayuda. En este caso sólo se
necesitaría supervisión y educación hacia el paciente.
Sin embargo para aquellos pacientes que no pueden cumplir con esta actividad de manera autónoma
el profesional debe brindar un cuidado perineal y genital eficiente, y con el mayor respeto posible por
la intimidad del paciente.

- Realizar técnica de aseo genital femenino.
- Realizar técnica de aseo genital masculino.
IV. Materiales
- Bandeja
- Hule
- 1 palangana plástica con agua jabonosa
- 1 Jarro plástico graduado con agua sola
- Tórulas de algodón
- Bolsa para desechos
- Chata
- Biombo
100
V. Valoración

realizará.
- Valorar en los genitales la presencia de: irritación, lesiones de rascado, secreciones excesivas, edema,
olor, dolor, molestias.
- Valorar si el paciente presenta incontinencia urinaria o fecal.
- Valorar si el paciente ha sido sometido a una cirugía rectal o perineal reciente.
- Valorar si el paciente es usuario de sonda vesical permanente (Sonda Foley).
VI. Procedimiento
Objetivos.
- Prevenir infecciones a nivel genital.
- Prevenir infecciones del tracto urinario por el arrastre de microorganismos desde los genitales
externos y región anal.
- Dar comodidad y confort al paciente.
- Promover la higiene del paciente.
- Preparar al paciente para un procedimiento específico.
Confeccionar cama partida Protege la intimidad del paciente
Reunir el material necesario. Asegúrese de
reunir todo el material antes de dirigirse a la
habitación del paciente. Dirigirse a la unidad
del paciente.
Identificar al paciente, presentarse y saludar. Comprobar 5 correctos

Explicar al paciente el procedimiento. Dependiendo de su estado de conciencia esto
puede disminuir la ansiedad y aumentar la
colaboración del paciente frente al
procedimiento.
Asegurar privacidad del paciente. Colocar Biombo, retirar a familiares de las
salas, cerrar puertas y ventanas
Colocarse guantes de procedimiento.
Colocar chata y el hule con sabanilla.
Mujer:
Posicionar paciente en posición ginecológica Permite exponer los genitales de mejor forma.
Colocar tórulas de algodón grandes en cada Esto evita que el agua se escurra hacia arriba.
zona inguinal de la paciente
101
Escurrir agua tibia en genitales externos. La
temperatura del agua debe ser entre 35º y 40º
C
Empapar las tórulas de algodón con el agua Usar una tórula por vez.
jabonosa y estrujar.
Realizar lavado de vello pubiano con tórula y
eliminar.
Desplazar una tórula en el pliegue inguinal Siempre la dirección del procedimiento es de
en una dirección de proximal a distal y adelante a atrás esto evita la migración de
eliminar, repetir en el otro pliegue. microorganismos del ano a la región genital y
las infecciones urinarias.
Separar labios mayores y dejar escurrir el agua
jabonosa.
Mojar y estrujar una tórula con agua
jabonosa.
Separar labios mayores con el dedo índice y
pulgar, limpiar un labio mayor de arriba
hacia abajo, eliminar tórula. Repetir
procedimiento con el otro labio.
Separar labios menores y con una tórula
jabonosa, limpiar meato urinario, vagina y
ano, y eliminar tórula.
Enjuagar con agua tibia.

Secar de arriba hacia abajo con toalla de papel Se debe secar prolijamente para evitar la
y deséchela proliferación de microorganismos
Hombre:
Posicionar paciente en decúbito supino con las
rodillas ligeramente flexionadas y las caderas
con una rotación externa
Escurrir el agua jabonosa desde el prepucio al
escroto.
Mojar y estrujar una tórula con agua jabonosa.

Realizar lavado de vello pubiano con tórula y
eliminar.
Limpiar prepucio y escroto de arriba hacia Siempre la dirección del procedimiento es de
abajo, hasta la región anal. arriba a abajo esto evita la migración de
microorganismos.
Eliminar la tórula en bolsa de desecho.
102
Repetir procedimiento en lado contrario con
otra tórula.
Retraer prepucio para descubrir el glande,
limpiarlo con tórula con agua jabonosa.
Enjuagar.
Secar de arriba a abajo con toalla de papel y Se debe secar prolijamente para evitar la
desechar. proliferación de microorganismos
Limpie entre las nalgas, colocando al paciente Ponga especial atención en la región anal, y en
mirando hacia usted. Seque muy bien los pliegues del escroto en los varones.
Retirar y elimine el material utilizado. En área sucia de la unidad
Retirar guantes desechables
Acomodar al paciente y ordene la unidad
Registrar en la hoja de enfermería De acuerdo al protocolo de la unidad.
Video de apoyo.
https://www.youtube.com/watch?v=xukKVfHp3u8
- Todo enfermo es un ser humano que necesita respeto por su individualidad.

- La presión del líquido desde cierta altura ejerce fuerza de arrastre y favorece la eliminación de
secreciones.
- La humedad de pliegues de la piel favorecen la formación de erosiones y la aparición de hongos.
- Siguiendo principios generales, se limpia desde lo más limpio a lo más sucio, el agua debe resbalar
desde el pubis hasta el ano.
- Se aconseja que antes de iniciar este procedimiento el paciente orine o defeque.
- Kozier, B., Erb, G., Berman, A., & Snyder, S. (2005). Fundamentos de enfermería. (7ª ed). Mc Graw
Hill.
103
GUÍA DE APRENDIZAJE: CONFECCIÓN DE CAMAS
I. Datos generales
Nombre del Taller: Confección de camas (cerrada, abierta, anestesia y partida)
cursando asignatura
Indicador de logro Confecciona diferentes tipos de camas
II. Introducción
La confección de camas hospitalarias, es una de las acciones de enfermería, que muchas veces se pasa
por alto; sin embargo el profesional de enfermería debe saber preparar la cama de diferentes maneras
para propósitos concretos. Esta es una acción especialmente importante para el paciente hospitalario,
sobre todo si pasa en ella gran parte del día, pudiendo influir de manera relevante en su proceso de
recuperación.
Gran parte de la comodidad del enfermo depende del estado de la cama. Se debe proporcionar un
ambiente limpio y ordenado con una cama limpia, pulcra y sin arrugas. Es importante cambiar las
sábanas siempre que se ensucien y proteger la cama de polvo y manchas. La ropa húmeda o sucia
predispone a alteraciones e infecciones de la piel.

- Reconocer los diferentes tipos de cama y en qué situación se utilizan
- Realizar los diferentes tipos de cama
Cama partida.
Cama de anestesia.
- Bandeja o carro.
- Pechera plástica.
- Almohada.
- Bolsa para ropa sucia.
- Hule y una sabanilla
- Sábanas limpias y fundas (2)
- Paño húmedo para aseo.
IV. Valoración
- Valorar que materiales tiene cada cama para no llevar más de los necesarios.
- Valorar el conocimiento del paciente que está en la unidad a cerca del procedimiento que realizara
para lograr su cooperación.
- Valorar antes del cambio de ropa de cama con paciente:
o El diagnóstico de este para determinar su posibilidad de movilización.
o Cantidad de drenajes, conexiones o vías, para solicitar ayuda durante su procedimiento.
104
- Valorar durante el cambio de ropa de cama con paciente indemnidad de la piel y/o necesidad de
elementos de protección como colchones antiescaras, taloneras o reposapiés.
Descripción cama cerrada
Definición: Cama que se prepara para brindar un lugar de reposo cómodo y en condiciones de higiene
y seguridad para el paciente. Se coloca ropa de cama a aquella unidad que aún no ha sido asignada a
paciente en espera de un nuevo ingreso o al dar de alta a un paciente.
Materiales
- Almohada y funda.
- Carro de transporte o bandeja.
- Colcha.
- Frazada.
- Hule.
- Sábanas (superior e inferior).
- Sabanilla
- Paños de aseo (2).
- Lavatorio con agua.
- Bolsa para desechos
Objetivos.
- Fomentar la comodidad del paciente.
- Establecer un ambiente limpio para el paciente.
- Establecer una base lisa, sin arrugas, para reducir al mínimo las fuentes de irritación cutánea.
Preparar material y trasladarlo a la habitación. Asegúrese de llevar todo el material necesario
para optimizar tiempo
Colocar sobre silla de la unidad del paciente el Asegúrese que la silla haya estado limpia de lo
material, según orden de uso. contrario realice aseo.
Colocar la cama en posición horizontal.
Colocar la sábana base longitudinalmente en el
tercio superior y medio de la cama.
Extender y centrarla hacia los pies, doblar en
ángulo en el extremo y fijar bajo el colchón.
105
Repetir procedimiento en cabecera, fijar la
sábana por el borde lateral en toda su
extensión.
Instalar hule centrado de manera

perpendicular al colchón.
Colocar la sabanilla o sábana clínica sobre el
hule e introducir los bordes superiores e
inferior debajo del mismo
Estirar lateralmente estos bordes e Evite en todo momento dejar pliegues que
introducirlos debajo del colchón, junto con la podrían producir incomodidad y lesiones al
sabana base paciente
Pasar al otro lado de la cama.
Estirar la sabana base por el lado de la cabecera
e introducirla bajo del colchón
Confeccionar la cara lateral; introducir la
sábana clínica y el hule bajo el colchón junto a
la sabana base.
Colocar la sabana superior en el borde superior
del colchón y extenderla longitudinalmente; la
mitad de la sabana quedara en acordeón en el
centro de la cama.
Extender la sábana superior, hacia los pies con
el dobladillo superior hacia arriba,
Plegar las esquinas inferiores en ángulo bajo el
colchón, fijar bajo éste a lo largo en su
extensión.
Colocar el cobertor a 25 cm. del borde superior
del colchón.
Colocar la colcha de 5 a 10 cm. por sobre el
cobertor introducir bajo el cobertor.
En la cabecera doblar sobre sí misma la sábana
superior haciendo dos dobleces para cubrir
cobertor y colcha.
Colocar la funda a la almohada y almohadón y
ponerlos en la cabecera.
Registrar De acuerdo a normas del servicio.
Video de apoyo.
http://www.youtube.com/watch?NR=1&feature=endscreen&v=41Ltpkutf3U
106
Descripción Cama abierta
Definición: Cama que se prepara para brindar un lugar de reposo cómodo y en condiciones de higiene
y seguridad para el paciente. Se efectúa para cambiar la ropa de cama a aquella unidad que está siendo
ocupada por un paciente que puede movilizarse y levantarse para realizar este procedimiento, o bien
en espera de un paciente que ha ido a realizarse un procedimiento fuera de nuestra unidad.
Materiales
- Bandeja o carro.
- Bolsa para desechos.
Objetivos
- Fomentar la comodidad del paciente.

- Establecer un ambiente limpio para el paciente.
- Establecer una base lisa, sin arrugas, para reducir al mínimo las fuentes de irritación cutánea.
Reunir el material y trasladarlo a la habitación Asegúrese de llevar todo el material necesario
del paciente para optimizar tiempo
Colocar la bandeja en la mesa de la unidad Asegúrese que la mesa se encuentre limpia
Distribuir el contenido de la almohada y
almohadón, adaptar las fundas y dejarlos en la
silla.
Soltar la ropa de cama, traccionar la cubierta de
la sábana encimera hacia la cabecera y limpiar
la colcha
Retirar colcha, frazadas y sábana de arriba, Importante al retirar la ropa ir doblándola hasta
todas previo limpiado; luego limpiar y retirar la dejarla en tres partes iguales. En caso de que
sabanilla. alguna de ellas se encuentre con restos de
secreciones o material orgánico eliminar y
cambiar por una limpia.
Asear la parte expuesta del hule si lo hay y
dejarlo en el respaldo de la silla.
Limpiar la sábana de abajo y retirarla.
Limpiar el colchón si es necesario Para ello usar agua y jabón, con guantes de
procedimiento, y en un solo sentido.
Hacer la base de la cama igual que el
procedimiento de cama cerrada.
Colocar la sábana de arriba, extenderla hacia
los pies, centrarla e introducirla por debajo del
colchón, hacer el ángulo y fijarla. Ir a la
cabecera y centrarla.
107
Colocar Hule, sabanilla y sábana superior e
introducirlas en los costados laterales de la
cama.
Colocar frazadas y colchas con la misma técnica
empleada para las sábanas.
Doblar la colcha en la cabecera por sobre las
frazadas, doblando sábana por sobre ambas.
Ir al lado opuesto y terminar de hacer la cama.
La cama puede quedar abierta en sobre o en
triángulo por el lado en que va a entrar el
paciente.
Colocar la almohada.
Retire y elimine el material sucio. En área sucia del servicio
Registrar De acuerdo a normas del servicio.
Video de apoyo.
http://www.youtube.com/watch?v=GmVio0HGWlo&feature=related
Descripción Cama Partida.
Definición: Corresponde a una cama que se realiza como complemento para la realización de ciertas
técnicas de enfermería.
Materiales
- Biombo.
- Sabanilla (opcional).
- Hule (opcional).
Objetivos
 Proteger el pudor del paciente al efectuar técnicas o procedimientos a nivel perineal o genital.
 Mantener abrigo y protección del paciente durante el desarrollo de procedimientos de enfermería
prolongados en área de su cuerpo.
 Facilitar la realización de técnicas de enfermería dando comodidad al paciente y libertad de
movimiento al operador (aseo genital, instalación de sondas, cateterismo vesical, etc.)
Informar al paciente el procedimiento a Facilita su colaboración.
realizar.
Cerrar puertas y ventanas y colocar biombo. Mantener siempre privacidad del paciente.
Soltar ropa de cama.
Doblar la colcha y la primera frazada por la
mitad, hacia los hombros.
108
Doblar la segunda frazada junto con la sábana
superior por la mitad, hacia los pies.
Realizar lavado de manos clínico. Precauciones estándar
Registrar en hoja de enfermería Según normas del servicio.
Video de apoyo.
http://www.youtube.com/watch?v=XYZrpnodTGs&feature=related
Descripción Cama de Anestesia.
Definición: Corresponde a la cama que se prepara para recibir a un paciente que viene bajo los efectos
de anestesia
Objetivos:
- Recibir a pacientes provenientes de pabellón o aquellos que se les ha realizado algún procedimiento
que necesita anestesia.
- Ayudar a la satisfacción de la necesidad de seguridad física.
Retirar ropa sucia de cama si procede. Utilice guantes y bolsa de desecho.
Confeccionar la base de la cama con la sabanilla
en el tercio medio.
Colocar sábana superior sin fijarla, hacer lo
mismo con frazadas y colchas.
Terminar en cabecera y doblar hacia los pies, en
el borde del colchón, la sábana sobre las
frazadas y colcha.
Doblar cubierta de cama sobre sí, en lado
contrario al que va entrar el paciente.
Al ingresar el paciente, desdoblar ropa de cama

y cubrirlo rápidamente.
Dejar al paciente cómodo, en posición indicada Según protocolo postoperatorio.
Fijar los ángulos y terminar la cama.
Registrar en hoja de enfermería Según normas del servicio.
109
GUÍA DE APRENDIZAJE: CAMBIO ROPA CAMA CON PACIENTE
EN CAMA
I. Datos generales
Nombre del Taller: Cambio ropa de cama con paciente
cursando asignatura
Indicador de logro Realiza técnica de cambio de ropa de cama con paciente
II. Definición: Consiste en cambiar la ropa del paciente cuando este no puede levantarse satisfaciendo
con esto su necesidad de higiene y confort.
III. Objetivos:
 Satisfacer la necesidad de higiene y confort del paciente.
 Proporcionar un ambiente o entorno limpio.
 Evitar o prevenir posibles infecciones.
IV. Materiales:
- Funda.
- Carro de transporte o bandeja.
- Colcha.
- Frazada.
- Hule.
- Sábanas (superior e inferior).
- Sabanilla
- Bolsa para desechos.
- Biombo.
Preparar el material y trasladarlo a la unidad Asegúrese de llevar todo el material necesario,
del paciente. esto optimiza el trabajo.
Cerrar ventanas y puertas antes de comenzar, Proteja al paciente de posibles enfermedades
evitar corrientes de aire. por cambios de temperatura.
Salude, preséntese e informe al paciente el Facilita su cooperación en el procedimiento.
procedimiento y proteger su intimidad. Coloque biombo, si el paciente no está en una
unidad individual.
Colocar la cama en posición horizontal, si las Revise diagnóstico e indicaciones médicas.
condiciones del paciente lo permiten.
Colocarse guantes de procedimiento. Precauciones estándar
110
Retirar funda y descartarla, dejar la almohada Utilice bolsa de desechos doble en caso de ropa
sobre la silla. con evidencia de secreciones o materia
orgánica.
Aflojar la ropa de cama por el lado que usted va Puede realizar este procedimiento con
a iniciar el procedimiento. ayudante sobre todo si el paciente es de alta
complejidad.
Retirar colcha y manta. Si están sucias, Si no están sucias doblarlas en tres y dejar
depositarlas en el carro para ropa sucia. sobre la silla del paciente.
Retirar cubrecama y frazadas doblándolas en
tres y dejarlas sobre la silla.
Dejar la sábana superior sobre el paciente
cubriéndolo.
Trasladar al paciente al lado opuesto de la Observe conexiones, drenajes, condición
cama, en decúbito lateral. clínica del paciente durante la movilización.
Además de la condición de la piel de la zona
descubierta.
Enrollar la sábana sucia hacia el centro de la
cama.
Limpiar la superficie expuesta del colchón por Recuerde siempre desplazar el paño de aseo en
arrastre, desde el paciente hacia usted, utilizar una sola dirección doblándolo al iniciar un
paño húmedo y bolsa de desechos. nuevo desplazamiento
Limpiar la mitad de la sabanilla y enróllela sobre
si misma. Realizar el mismo procedimiento con
la sábana inferior.
Colocar la sábana limpia sobre el colchón y fijar
con ángulo la cabecera y pies.
Suba las barandas de la cama antes de cambiar Aproveche de observar el otro lado de la
de lado. Colocarse en el lado contrario de la condición piel del dorso del paciente. Puede
cama, ubicar la almohada en el área preparada incluso pedir a su ayudante que lubrique la piel
y trasladar al paciente hacia el lado contrario del paciente.
cuidando la mecánica corporal. Retirar sábana
inferior sucia que se encuentra enrollada y
eliminar en bolsa de desecho. Limpie el colchón
con igual técnica anterior.
Desenrollar sabana limpia y sabanilla y fijar a la
cama, dejar luego al paciente de cubito dorsal.
Trasladar al paciente al centro de la cama. Utilizando la sabanilla. Esto ayuda a la
ergonomía del personal.
Retire sabana encimera sucia del paciente y
cambie por sábana limpia cuidando no
descubrir completamente al paciente
Repetir procedimiento con frazadas y
cubrecama, dejando ligeramente suelta la ropa
a los pies del paciente.
Colocar la almohada con funda limpia centrada
sobre la cama.
Acomodar al paciente.
Retire el equipo y llevarlo al área sucia.
Registrar en hoja de enfermería.
111
V. Consideraciones
- Lávese las manos antes y después de hacer una cama y antes de manipular ropa limpia
- Realice cambio de ropa de cama mínimo una vez al día o con mayor frecuencia cuando se requiere.
- Considere como área limpia la zona de la cabecera de la cama y como área sucia la zona caudal
- Descubra al paciente sólo por partes, para proteger su privacidad y evitar enfriamiento
- Mantener la ropa sucia alejada del cuerpo del operador
- No sacuda la ropa de cama (esparce pelusas, polvo y gérmenes) limpie sólo por arrastre mecánico.
- Retire la ropa sucia doblada y colóquela en bolsa de plástico.
- Nunca deje la ropa sucia en el suelo
- Si la ropa de cama está manchada con algún fluido corporal, en especial sangre, colóquese guantes
de procedimientos, y elimínela en doble bolsa rotulada.
VI. Referencias Bibliográficas

Hill.
112
GUÍA APRENDIZAJE: BAÑO EN CAMA

I. Datos generales
Nombre del Taller: Baño en cama

asignatura
Indicador de logro Realiza técnica de baño en cama
II. Introducción
Es la limpieza del cuerpo con agua y jabón cuando el paciente está incapacitado de hacerlo por sí
mismo o tiene contraindicado levantarse de su cama.
El baño tiene una serie de funciones como eliminar la secreción sebácea, la transpiración, células
muertas y algunas bacterias que se han acumulado. También estimula la circulación: un baño caliente
o templado dilata los vasos superficiales, trayendo más sangre y más nutrientes a la piel. El masaje
vigoroso tiene el mismo efecto. Frotar con fricciones largas y suaves desde las partes dístales a las
proximales de las extremidades es particularmente eficaz para facilitar el flujo venoso.
El baño también provoca un sentido de bienestar en las personas. Es refrescante y relajante y ayuda
frecuentemente a la moral, apariencia y autorrespeto del individuo. El procedimiento nos da la
oportunidad de valorar al paciente, tanto desde el punto de vista físico, condiciones de la piel,
erupciones, edema sacro, como desde el punto de vista mental y/o emocional, por ejemplo orientación
en el tiempo, estado anímico etc.
IV. Objetivos
- Realizar técnica de baño en cama de un paciente.
V. Materiales
- Bandeja tipo casino

- Camisa paciente.
- Paños de aseo absorbentes (esponja).
- Jarros graduados (500 – 250 ml) con agua.
- Lavatorio.
- Dispositivo para desechos
- Muda de ropa de cama completa.
- Bolsa para ropa sucia.
- Hule.
- Biombo.
- Chata o urinario.
- Maquina afeitar.
113
- Peineta
- Jabón neutro.
- Toalla de baño
- Toalla de cara.
- Equipo para aseo de cavidades.
- Equipo para aseo genital.
- Equipo para prevención de ulceras por presión.
VI. Valoración

- Valorar el conocimiento del paciente que está en la unidad a cerca del procedimiento.
VII. Procedimiento
Reunir material. Asegúrese de tener todo el material antes de
trasladarse a la unidad del paciente.
Preparar equipo y llevarlo a unidad del
paciente.
Identificar al paciente, Saludar y presentarse
Explicar al paciente el procedimiento. Facilita la cooperación y evita el stress del
paciente frente al procedimiento
Cerrar puertas y ventanas, colocar biombo Mantenga siempre la privacidad del paciente
Prepare la cama y coloque correctamente al Ponga la cama a una altura cómoda, baje la
paciente. baranda de su lado, acerque al paciente a usted
para evitar esfuerzos innecesarios
Colocar guantes de procedimiento y ofrecer Importante realizar vaciamiento vesical antes
chata al paciente. de empezar el baño
Soltar ropa de cama, retirar cubrecama y
frazada.
Coloque una sábana de baño sobre la sábana
superior. Quite la sabana superior por debajo
de la de baño empezando por los hombros y
terminando por los pies.
Quite la bata del paciente, mientras
permanece tapado con la sabana de baño.
Proteger cuello con toalla, doblar sábana
Colocar hule en el lado donde iniciará aseo y
protegerlo con toalla.
Lavar y secar cara y cuello del paciente, realizar Lave los ojos sólo con agua y séquelos bien. Use
aseo de cavidades, peinar. una esquina diferente del paño o esponja por
cada ojo para evitar infecciones. Frotar de la
comisura interna a la externa, evita que las
secreciones penetren en el conducto lagrimal.
Al lavar la cara pregunte al paciente si desea
que use jabón. Lave enjuague y seque cara
oídos y cuello.
114
Rasurar. En caso de ser varón.
Lave los brazos y las manos. Jabonar desde
mano hasta axila, enjuagar y secar el brazo del
paciente elevándolo y sujetándolo por la
muñeca y el codo. Los movimientos deben ser
circulares y firmes para estimular la circulación.
De distal a proximal. Puede al terminar de
secar aplicar desodorante si el paciente lo
desea.
Lavar tórax y abdomen. Coloque la toalla de
baño sobre todo el tórax, bajar la sabana de
baño hasta la región púbica
Levante la toalla del tórax y lave tórax y Importante que los pliegues queden bien secos
abdomen con movimientos circulares para evitar el desarrollo de infecciones por
poniendo énfasis en pliegues mamarios u otros hongos.
pliegues, seque y vuelva a colocar la sábana de Incluir en el abdomen la cicatriz umbilical.
baño.
Repetir procedimiento con hemicuerpo
contrario.
Lavar extremidad inferior desde tobillo hasta
cresta iliaca, secar.
Sumergir pie en agua jabonosa

Lavar y enjuagar pies con énfasis en espacio
interdigital, si es necesario corte las uñas.
Repetir el procedimiento con la extremidad
contraria
Colocar al paciente en posición SIMS Coloque
toalla sobre la cama a lo largo de la espalda,
jabone enjuague y secar desde hombros hasta
glúteos. Aproveche para observar puntos de
apoyo, escapular, sacro e hidratar con
movimientos circulares
Colocar al paciente en decúbito dorsal y

colocar la chata y la toalla bajo las nalgas
Realizar aseo genital según técnica
Retirar el material utilizado. Eliminar en área sucia.
Efectuar lavado de manos.
Colocar al paciente una bata limpia
Realizar cambio de ropa de cama con paciente
en cama
Registrar en la hoja de enfermería. Según protocolo del servicio
115
VIII. Consideraciones
- Preferentemente realizar el procedimiento con 2 operadores.
- Cambiar el agua cada vez que se ensucie, se enfríe o se llene de jabón.
- Secar muy bien las zonas entre los dedos de manos y pies, el ombligo, las axilas, los pliegues mamarios
de la mujer, las ingles y el debajo del escroto de los hombres.
- Si el paciente puede colaborar, potencia en la medida de lo posible que se lave las zonas más
personales como son la cara y los genitales.
- Procure que el baño no dure más de quince minutos.
- Observe cuidadosamente la piel del paciente en busca de signos de ulceras por decúbito
- Aproveche este momento para dialogar con el paciente, mostrando interés por sus preocupaciones
y por su estado emocional.
Video apoyo
http://www.youtube.com/watch?v=6WEZ5UtWZFo&feature=BFa&list=ULWPA7e09pT4Q&lf=mfu_
in_order
IX. Referencias Bibliográficas
Hill.
116
GUÍA DE PROCEDIMIENTO: PREVENCIÓN ULCERAS POR
PRESIÓN (UPP)
I. Datos generales
Nombre del Taller: Prevención de ulceras por presión

Alumnos por docente 8 - 10
Indicador de logro Realiza técnica de prevención de ulceras por presión
II. Introducción
Las úlceras por presión (UPP) son zonas localizadas de tejidos blandos que presentan necrosis,
aparecen principalmente en usuarios encamados o con movilidad limitada, como factor de riesgo más
importante se encuentra la compresión entre las prominencias óseas del usuario y una superficie
externa.
Etiología: La mayoría de las lesiones se producen por la acción combinada de factores extrínsecos entre
los que se destacan: las fuerzas de presión, tracción y fricción, además de factores intrínsecos del
usuario como por ejemplo: estado nutricional.
Se producen como consecuencia de:
1. La presión ejercida en forma perpendicular a la piel y que produce el aplastamiento tisular y que
puede ocluir el flujo capilar en los tejidos blandos provocando disminución del riego sanguíneo hacia
esa zona y por ende hipoxia celular, si esto se mantiene por un tiempo prolongado llega a la muerte
celular ósea a la Necrosis de la zona.
2. Por fricción: lesiones de la piel producidas por el roce o movimiento.
Factores de riesgo.
1. Inmovilidad: reducción en la cantidad y control de los movimientos que realiza una persona. En
condiciones normales, las personas se mueven cuando sienten molestias por la presión ejercida en una
zona del cuerpo y rara vez exceden su tolerancia a la presión. Sin embargo, la parálisis, la debilidad
extrema, el dolor o cualquier causa de re reducción de la movilidad pueden dificultar la capacidad de
un apersona para cambiar de posición de forma independiente y aliviar la presión, incluso aunque la
persona pueda percibir esa presión.
2. Nutrición inadecuada: produce pérdida de peso, atrofia muscular y pérdida del tejido subcutáneo;
reduciendo el volumen de almohadillado entre la piel y los huesos, incrementando el riesgo de
desarrollo de úlceras por presión. La hipoproteinemia por baja ingesta o por alta pérdida, predispone
a la formación de edema; lo que hace la piel sea más propensa a la lesión, al disminuir su elasticidad,
flexibilidad y vitalidad.
117
3. Incontinencia urinaria y fecal: la humedad producida por la incontinencia promueve la maceración
de la piel y hace que la epidermis se erosione fácilmente. Las enzimas digestivas de las heces
contribuyen a la excoriación de la piel; predisponiendo a las infecciones cutáneas.
4. Deterioro del estado mental: individuos con una disminución del nivel de conciencia, por ejemplo
pacientes inconscientes o fuertemente sedados, son altamente riesgosos de presentar úlceras, ya que
disminuye su capacidad para reconocer y responder al dolor asociado a la presión prolongada.
5. Disminución de la sensibilidad: la parálisis u otras enfermedades pueden causar una pérdida de

sensibilidad en una zona del cuerpo. La pérdida de sensibilidad reduce la capacidad de la persona para
percibir el calor y el frío, así como el hormigueo indicativo de un defecto circulatorio.
6. Calor corporal excesivo: una temperatura corporal excesiva aumenta el índice metabólico,
incrementando la necesidad de oxigeno de las células. Esta necesidad se hace grave en las células
sometidas a presión, ya que inicialmente presentan un déficit de oxígeno.
7. Edad avanzada: el proceso de envejecimiento trae consigo una serie de cambio en la piel y
estructuras de soporte, haciendo que el anciano sea más propenso al deterioro de la piel: pérdida de
masa muscular, adelgazamiento de la epidermis, disminución de la resistencia y elasticidad de la piel,
aumento de la sequedad, y disminución de la percepción del dolor.
8. Otras enfermedades crónicas: enfermedades como la diabetes o cardiovasculares son factores de

riesgo para lesiones de la piel y pueden retrasar la cicatrización.
9. Por calidad de atención: no realización o mala técnica de prevención de UPP.
10. Trastornos en el transporte de oxígeno: trastornos vasculares periféricos, estasis venoso y

trastornos cardiopulmonares.
Zonas de presión según posiciones del paciente
- Paciente en decúbito dorsal.
118
- Paciente en decúbito prono.
- Paciente en decúbito lateral.
- Paciente en posición Fowler.
Escalas de valoración de riesgo a desarrollar UPP en pacientes.
119
Una puntuación de 14 o inferior, riesgo de UPP; una puntuación por debajo de 12 indica alto riesgo.
Máxima puntuación = 20; Mínima puntuación = 5; Alto riesgo de presentar UPP = 12 o inferior.
Valore al paciente en cada categoría, asignándole una puntuación; después sume todas las
puntuaciones. Una puntuación de 16 o inferior se considera como alto riesgo de desarrollar una UPP.
Clasificación de las UPP
Grados Signos
Grado 1 Piel intacta enrojecida u oscura, dolor, edema
Grado 2 Perdida de epidermis, dermis o ambas, hasta celular subcutáneo.
Grado 3 Perdida de epidermis, dermis y daño del tejido subcutáneo; puede llegar hasta fascie, se
observa secreción serosa y/o pus en caso de infección.
Grado 4 Pérdida de todo el espesor de la piel, necrosis de tejido, daño muscular, óseo o de
estructuras de soporte.
Dispositivos de soporte para la prevención de UPP.
Con el fin de no comprometer la circulación, la presión sobre la prominencias óseas deberá

mantenerse por debajo de la presión capilar, el máximo tiempo posible, mediante una combinación
de cambios de posición y el uso de superficies reductoras de la presión capilar.
Tipos de dispositivos:
1. Estáticos: como su propio nombre indica son inmóviles y realizados con materiales que acolchan
y moldean la superficie corporal.
120
Barreras líquidas:
- Evitan la pérdida de agua, aportando los sistemas
enzimáticos necesarios para estimular la formación
de fibroblastos.
- Su composición suele ser a base de extractos
vegetales oleosos; la presentación es en forma de
aceite o crema.
Cojines de flotación:
- Son muy elásticos y evitan las fuerzas de
cizallamiento.
- No elevan la temperatura, ni la modifican.
- No absorben líquidos ni olores.
Apósitos hidrocoloides y poliuretano:

- Reducen los efectos del roce y fricción.
- Son flexibles y aíslan la zona en pacientes con
incontinencia.
2. Dinámicos: Están llenos de líquido, disponen de motores eléctricos o de materiales especiales,

para poder distribuir la presión sobre las diferentes áreas del cuerpo.
Colchón de espuma:
- Son hechos de poliuretano.
- Algunos modelos pueden ser inflamables.
- La espuma se amolda al cuerpo.
- Se asemejan a las hueveras
121
Colchón de aire alternante:
- Son los más usados, desplazan continuamente
los puntos de presión.
- Sin considerar como norma su utilización, se
puede afirmar que permiten espaciar más los
cambios posturales, especialmente por la
noche.
- Su inconveniente es el ruido que producen y
los motores y la transpiración que provocan los
componentes plásticos del colchón.
Colchón de agua:
- Confeccionado con varios módulos
independientes.
- Garantiza una presión reducida.
- Es de fácil manejo para el personal.
- Puede producir problemas de adaptación para
el paciente, con sensación de mareo.
- Se debe tener precaución con la hipotermia
III. Objetivos
- Realizar técnica de prevención de úlceras por presión.
- Reconocer dispositivos de prevención de úlceras por presión.
- Valorar a un paciente con riesgo de desarrollar úlceras por presión.
IV. Materiales
- Bandeja
- Loción humectante.
- Moltoprén o espuma.
- Vendas de algodón o espuma.
- Protectores comerciales de UPP.
- Apósitos protectores (hidrocoloides)
- Ropa de cama.
- Almohadas, cojines.
- Colchón antiescaras.
- Depósito para desechos.
V. Valoración
realizará.
- Valorar estado de la piel del paciente en busca de signos de UPP.
- Valorar presencia de factores de riesgo de desarrollo de UPP.
122
VI. Procedimiento
Objetivos.
- Evitar lesiones que aparecen en tejidos a causa de la presión, fricción o cizallamiento (pellizcamiento).
- Estimular la circulación de la sangre de las zonas de presión para evitar el desarrollo de las UPP.
- Mantener las zonas de presión libres de lesiones.
Reunir material. Trasladar el equipo a la unidad Asegúrese de tener todo el material antes de
del paciente. trasladarse a la unidad del paciente.
Identificar al paciente, saludarlo y presentarse. Verificar los 5 correctos.
Mantener privacidad del paciente. Coloque biombo
Observe si las sábanas y sabanillas se
encuentran limpias, secas y estiradas.
Observe los sitios de presión especialmente Si el enrojecimiento persiste por más de 30
sobre las prominencias óseas en busca de minutos se considera una úlcera por presión
enrojecimiento. Proteja dichas zonas evitando Grado I. Toda la zona debe ser registrada y
la presión y roce. Contrólelas frecuentemente. comenzar inmediatamente con cuidados
especiales.
Lubrique la piel, con la loción humectante, en En zonas enrojecidas el masaje aumenta la
forma muy suave en las zonas de presión, la piel lesión de la piel. Sólo lubrique, nunca utilice
no debe quedar húmeda, asegure su completa lociones con alcohol.
absorción. No realice masaje.
Según los riesgos del paciente que usted evalúo No use cojines ahuecados (picarones)
con las escalas; coloque en los sitios de presión aumentan el riesgo de formación de UPP.
apósitos protectores, vendas de algodón,
vendas de Moltoprén u otros protectores para
evitar la presión o el roce. No usar vendaje
circular.
Según las condiciones del paciente realice Favorece la circulación, libera la presión de la
ejercicios pasivos de extremidades, activos, o zona.
estimule la deambulación con apoyo o la
sedestación (con protección de las zonas de
apoyo)
Programe y realice cambios de posición del Evitan la presión prolongada sobre un área.
paciente cada dos horas como promedio, Estimule al paciente y familia para que coopere
siguiendo una rotación establecida, según con el procedimiento.
horario. La frecuencia del cambio de posición debe estar
relacionada con la inspección de la piel del
paciente, las necesidades individuales, de los
medios utilizados, así como riesgos según
escalas de evaluación más que una
programación estandarizada.
Utilice almohadas y otros elementos de apoyo Para prevenir molestias del cuidador durante
para mantener la posición. Use cojines de baja los cambios de posición utilice sabanillas y una
presión, colchones de flotación seca, colchón mecánica corporal adecuada.
123
de baja presión; según normas del servicio y
recursos disponibles.
Separe con cojines, moltoprén u otros, las Observe que la posición de los diferentes
zonas que queden en contacto entre sí, para segmentos corporales queden cómodos,
evitar la humedad y maceración de la piel, manteniendo alineamiento corporal y la
especialmente grandes pliegues y zonas de distribución del peso.
presión, como las rodillas, los tobillos.
En pacientes incontinentes realice aseo genital. Instale al paciente sistemas adecuados para
Cuidado de limpiar y secar bien. Use cremas manejar la incontinencia urinaria y fecal.
especiales (con óxido de zinc tipo Hipoglós)
para proteger la zona perineal.
Inspeccione los sitios de inserción de sondas y Rote los sitios de fijación de los dispositivos y
drenajes, como también los sitios de fijación, proteja los sitios de apoyo.
zonas de apoyo de la mascarilla de oxígeno y
tubos endotraqueales en busca de posibles
lesiones.
Programe horario y los cambios de posición Paciente con mediano y alto riesgo cambio
para el paciente en diferentes decúbitos o cada 2 horas, paciente con muy alto riesgo cada
sedente y déjelo visible para el personal, 1 hora, paciente sedente, alivio de presión cada
paciente y familia 30 minutos.
Controle la ingesta alimentaria y de líquidos La buena nutrición e hidratación ayuda a
que tiene el paciente. Si es necesario dar mantener los tejidos y la piel saludable.
suplemento nutricional, vitaminas, minerales y
oligoelementos
Deje sábana y sabanilla estirada, libre de Según su condición puede usar alza ropa.
arrugas. Deje cómodo al paciente
Retire el equipo y elimine material
Sáquese los guantes y lávese las manos Precauciones estándar
Registre procedimiento Registre valoración de UPP, Programación de
cambios de posición, y actividades realizadas
de prevención de UPP.
Consideraciones
- Si el enrojecimiento persiste por más de 30 minutos se considera úlcera de grado 1.

- En zonas enrojecidas el masaje puede aumentar la lesión de la piel solo lubrique y cambie de posición.
- Pequeños cambios de posición, evitaran la presión prolongada sobre un área.
- Toda zona enrojecida o erosionada debe ser registrada y comenzar inmediatamente con cuidados
especiales.
- La buena nutrición ayudan a mantener los tejidos y la piel saludable.
- Los ancianos están más propensos a presentar úlceras por:
o Su poca actividad muscular.
o Su proceso metabólico es más lento.
o La irrigación sanguínea se enlentece más en los pacientes encamados.
o Su musculatura es menos elástica
o El aporte nutritivo es deficiente, muchas veces porque no tiene dientes.
Referencias Bibliográficas
Hill.
124

Manual Enfermería en El Ciclo Vital 2017 PDF

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Manual Enfermería en El Ciclo Vital 2017 PDF

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

UNIVERSIDAD PEDRO DE VALDIVIA

FACULTAD DE ENFERMERIA 2016

GUÍA DE APRENDIZAJE: LAVADO DE MANOS CLINICO........................................................................ 4

GUÍA DE APRENDIZAJE: PRECAUCIONES ESTÁNDAR ........................................................................ 10

GUÍA DE APRENDIZAJE: EXAMEN FÍSICO GENERAL........................................................................... 18

GUÍA DE APRENDIZAJE: EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO ................................................................. 25

GUÍA DE APRENDIZAJE: ANTROPOMETRÍA EN NIÑO ........................................................................ 46

GUÍA DE APRENDIZAJE: ANTROPOMETRÍA EN ADULTO ................................................................... 53

GUÍA DE APRENDIZAJE: CONTROL DE SIGNOS VITALES .................................................................... 59

CONTROL DE TEMPERATURA ........................................................................................................ 60

CONTROL DE PULSO ...................................................................................................................... 67

CONTROL DE FRECUENCIA RESPIRATORIA.................................................................................... 74

CONTROL DE PRESION ARTERIAL .................................................................................................. 78

CONTROL DE SATUROMETRIA ...................................................................................................... 88

GUÍA DE APRENDIZAJE: ASEO DE CAVIDADES................................................................................... 92

GUÍA APRENDIZAJE: ASEO GENITAL ................................................................................................ 100

GUÍA DE APRENDIZAJE: CONFECCIÓN DE CAMAS .......................................................................... 104

GUÍA APRENDIZAJE: BAÑO EN CAMA ............................................................................................. 113

GUÍA DE PROCEDIMIENTO: PREVENCIÓN ULCERAS POR PRESIÓN (UPP)....................................... 117

LISTADO TALLERES E INDICADOR DE LOGRO POR UNIDAD

Nº Nombre Nº Unidad Indicador trabajado Horas

GUÍA DE APRENDIZAJE: LAVADO DE MANOS CLINICO

Nombre del Taller: Lavado de manos clínico

Asepsia: Ausencia total de microorganismos patógenos. Conjunto de procedimientos que impiden la

Antisepsia: Proceso de destrucción de los microorganismos contaminantes de los tejidos vivos.

Las dos formas de higienizar las manos son:

1. Fricción de manos con un preparado de base alcohólica

1. Antes del contacto directo con el paciente.

Tipos de Lavado de Manos

Lavado de manos doméstico o social

Lavado de manos clínico

Observación: recordar la opción de utilizar un preparado de base alcohólica como el alcohol-

III.- Objetivo de la técnica:

IV.- Material para el desarrollo del taller:

V.- Descripción del procedimiento

Fricción de manos con un preparado de base alcohólica (ejemplo: alcohol-gel)

- Eliminación de la mayoría de los gérmenes (incluyendo los virus).

2.- MINSAL. (1988).Normas de aislamiento y manual de procedimiento. Santiago, Chile. MINSAL

4.- Hand Hygiene Resource Center http://www.handhygiene.org/

GUÍA DE APRENDIZAJE: PRECAUCIONES ESTÁNDAR

Nombre del Taller: Precauciones estándar

Duración del taller 90 minutos

Tienen como propósito prevenir la transmisión cruzada de microorganismos patógenos en pacientes

 Proteger al usuario y al personal de salud de la exposición de productos biológicos contaminados en

V. Medidas que incluyen las precauciones estándar:

1. Lavado clínico de manos (ver guía lavado de manos)

a) Fluidos corporales de alto riesgo:

Elementos DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP) (Barreras Protectoras)

Debemos utilizar esta barrera física frente a:

Debemos diferenciar tres tipos de guantes y sus respectivos usos:

Los guantes deben cambiarse:

POSTURA Y RETIRO DE GUANTES DE PROCEDIMIENTO:

1.- Definición de la técnica:

Procedimiento que consiste en la postura, manejo y retiro de guantes de procedimiento, mediante

3.- Postura guantes de Procedimiento

Realizar lavado clínico de manos.

4.- Retiro guantes de procedimiento

1.- Para retirar el primer guante, tomarlo por

2.- Retirar el 1er guante quedando invertido

4.- Retirar el 2 guante hasta los dedos

Con la mano descubierta terminar de retirarse

Realizar lavado clínico de manos.

POSTURA Y RETIRO DELANTAL CLINICO