3. Cirugía y gestión clínica.

CMA y CM

La gestión clínica es la herramienta que permite administrar los recursos de forma

responsable por parte de los profesionales sanitario para lograr unos objetivos

Definiciones

Eficacia: nivel de consecución de metas y objetivos. Mide el impacto o el efecto de una

acción llevada a cabo en las mejores condiciones posibles o experimentales

Eficiencia: componente económico. Relación entre los recursos utilizados y los logros
conseguidos. Consecución de bienes o servicios al menor coste posible.

Efectividad: impacto que se alcanza por una acción llevada a cabo en condiciones
habituales

IMPORTANTE

La gestión clínica es imprescindible en u contexto social donde los recursos públicos

disponibles son limitados, al tiempo que el gasto sanitario es cada vez mayor, debido a
los constantes avances tecnológicos y al incremento de la esperanza de vida

Se pretende descentralizar las organizaciones sanitarias para que la gestión sea

realizada por cada unidad asistencial para asi mejorar la eficiencia:

1. Mejorando los resultados clínicos

2. Optimizando los recursos empleados
3. Aumentando la satisfacción de los usuarios
4. Proporcionando una respuesta mas rápida y eficaz a otros profesionales que
requieren estos servicios

Y para ello, los profesionales sanitarios tienen que responsabilizarse de:

1.Gestionar los recursos asignados a la unidad incrementando su eficiencia

2. Mejorar la calidad asistencial mediante la gestión de los procesos
3. Motivar a los miembros de la unidad y promover su desarrollo profesional
4. Fomentar el trabajo en equipo entre diferentes estamentos y especialidades
5.Promover la actualización continua
6. Posicionar competitivamente a la unidad en el contexto de la especialidad
Sistemas de información

Para poder tomar decisiones es necesario sabes que esta sucediendo, es decir, se
precisas disponer de información actualizada sobre el funcionamiento y globalidad del
hospital (lista de espera, demora en consultas externas, resultados clínicos, consumo de
recursos, satisfacción de los pacientes, etc)

Los principales sistemas de información son:

1. Sistema de información general del hospital

Recoge información referente a pruebas diagnosticas estado de las listas de espera,
agendas de consultas externas, documentos de historias clínicas e informes…

Los mas importantes son:

CMBD (conjunto mínimo básico de datos)

GRD (grupos relacionados de diagnostico)

En ambos, se recogen de las historias clínicas en cada episodio de hospitalización un

numero de variables que permiten relacionar (case mix) los indicadores de actividad
asistencial de cada servicio (estancia media, mortalidad) con las circunstancias concretas
de los pacientes que se trata (diagnostico principal, comorbilidad y procedimiento
quirúrgico) Los resultados obtenidos se comparan con estándares previamente
establecidos

2. Subsistema informático local o especifico de la unidad o del servicio

Trabaja, desde bases de datos o con programas, con datos que únicamente interesan a
los profesionales del servicio (no disponibles en el sistema general del hospital)
Los aspectos mas relevantes que se deben gestionar en un servicio de cirugía son:
 Lista de espera quirúrgica
 Datos clínicos de los pacientes tratados (diagnostico principal y secundario, tto
en cirugía mayor ambulatoria o con ingreso, tipo de procedimiento quirúrgico…)
 Indicadores de procesos asistenciales, (vigilancia sobre los procedimientos:
morbilidad, mortalidad, infección de herida, estancia…)
 Cuadro de mando de indicadores generales de hospitalización (índice de
suspensión de IQ programadas, acontecimientos adversos, mortalidad y causas,
recidivas, reingresos no programados)

Cartera de servicios
Es el conjunto de prestaciones que un servicio es capaz de ofertar a la sociedad y a la
Administración (y que deben ser gestionadas por este)

Abarca un conjunto de procesos asistenciales con unos niveles de calidad concretos

(resultados clínicos) y un consumo de recursos conocido (estancia media, demoras de
isas de esperas)

Gestión de procesos asistenciales

En una unidad existen dos tipos de procesos:

1. Asistenciales (procesos generales que conforman la organización de diversas

estructuras hospitalarias: planta de hospitalización, consultas quirófanos). Consisten en
un conjunto de decisiones y actuación concretas y organizadas secuencialmente luego
de una trayectoria (que se pueden representar en un diagrama de flujo)

2. Clínicos (procesos específicos: colecistectomía, hernioplastia)

Es necesario medirlos, evaluarlos y mejorarlos para asi mejorar la eficiencia de la unidad

Vías clínicas IMPORTANTE

Son planes asistenciales sustentados en la evidencia científica que se aplican a pacientes

cuto proceso asistencial presenta un curso clínico habitualmente predecible.

Se caracterizan por coordinar los intereses de los profesionales (resultados clínicos) con
los del paciente (información, calidad percibida…) y los de la administración (eficiencia,
evitar reclamaciones)

Incluyen los siguientes documentos

1. Matriz temporal
2. Hoja de verificación
3. Hoja de variaciones
4. Hoja informativa
5. Cuadro de indicadores

Satisfacción y calidad de vida

Los resultados clínicos quirúrgicos tradicionalmente se han evaluado en términos de

efectividad (beneficios terapéuticos alcanzados) y eficiencia (relación entre costes y
beneficios de salud alcanzados)
Son imprescindibles porque aportan un valor añadido
Se evalúan mediante cuestionarios específicos

Calidad de vida: cuantifica desde la perspectiva del paciente los beneficios que para su
salud ha aportado el proceso asistencial (desde un PV anímicos, laboral y social). No
siempre coinciden con los beneficios que evalúa el profesional

Satisfacción: percepción subjetiva que experimenta el paciente sobre la asistencia que

ha recibido. Sus resultados van referidos a la calidad percibida (percepción de ver
cumplidas las expectativas sobre: demora en el tto, atención recibida, información
suministradas, resultados obtenidos)

Otras áreas de interés

1. Consultas externas

Una de las puertas de entrada de los pacientes a la unidad de cirugía

Su funcionamiento repercute directamente sobre laos indicadores generales de

hospitalización y los específicos de cada proceso
Suponen el origen de los procesos quirúrgicos (indicación de tto quirúrgico, inclusión en
lista de espera, evaluación preoperatoria)

2. Inclusión en lista de espera

Debe ser priorizada, en función de la patología del paciente y definiendo

simultáneamente un periodo de demora razonable para cada caso concreto. Se ordena
tanto por gravedad de la patología como por temporalidad.

Prioridad 1: peritonitis
Prioridad 2: pancreatitis por vesículas
Prioridad 3: hernia

3. UCMA

Unidades integradas en el centro hospitalario pero que pueden funcionar de manera

independiente, que han demostrado gran efectividad clínica y eficiencia, al tiempo que
satisfacen las expectativas de los profesionales y de los pacientes.
Reconocimiento externo de las unidades: acreditación, certificación y modelo europeo
de excelencia EFQM

Permiten a la organización sanitaria acceder a un reconocimiento externo prestigiosos

que garantiza el cumplimiento de una serie de requisitos relevantes. Se sustentan sobre
criterios procedente de la calidad total:
 Orientación hacia el cliente y los resultados
 Importancia del liderazgo en la organización
 Gestión por procesos
 Implicación de los profesionales
 Mejora continua
 Responsabilidad social
 Enfoque ético

Medicina basada en la evidencia IMPORTANTE

Es la integración de la experiencia clínica personal con la mejor evidencia externa

disponible, procedente de la investigación sistemática

Es la utilización consciente y juiciosa de la mejor evidencia proveniente de la

investigación clínica para la toma de decisiones en el cuidado de casa paciente en
particular.

Se basa en integrar la maestría individual con las mejores evidencias externas y las
preferencias del paciente y pretende mantener una actitud asistencial vigente (puesto
que los conocimientos se mantienen o menguan y las ciencias sanitarias avanzan)

La síntesis de la evidencia científica se reúne en guías de practica clínica (Ejemplo: NCCN)

Seguridad en el paciente IMPORTANTE

 Efecto adverso (EA)

Complicaciones que surgen como consecuencia de actuaciones y

procedimientos en el proceso asistencial
Accidente imprevisto e inesperado, recogido en la historia clínica del paciente,
que ha causado lesión y/o incapacidad y/o prolongación de la estancia en el
hospital y/o muerte, derivado de la asistencia sanitaria y no de la enfermedad
del paciente.
La infección de la herida es el efecto adverso mas frecuente en cirugía.
 La fistula anastomótica (esófago-gástrica, colorrectal y pancreática) es un
indicador de calidad. Es poco frecuente, pero causa una importante morbi-
mortalidad.
El área quirúrgica es una de las áreas de hospitalización donde se concentran un
mayor numero de EA.

 Gestión de riesgos

 Tiene como objetivo maximizar la seguridad de las pacientes. Se basa en tres

aspectos:

1. Identificación de los riesgos

Requiere disponer de sistemas de información donde los mas
habituales son:

 Notificación voluntaria de los EA graves

 Indicadores extraídos del CMBD
 Reclamaciones de los pacientes

2. Análisis de las casusas

3. Implantación de medidas de prevención
CMA y CM

CMA

Procedimientos quirúrgicos, diagnósticos o terapéuticos, realizados con anestesia

general, locorregional o local, con o sin sedación que requieren cuidados
postoperatorios de corta duración, por lo que no necesitan ingreso hospitalario.

Cirugía de corta estancia (CCE)

Procedimientos quirúrgicos, diagnósticos o terapéuticos, tras los cuales se realiza una

hospitalización convencional, pero breve y variable, de entre 24-72h.

Existen diferentes tipos de unidades de CMA (UCMAS), en función de que organizativa

y estructuralmente sean dependientes o no del centro hospitalario.

Ventajas

 Reducción de los gastos

 Menor desorganización de los hábitos del paciente y de su familia
 Optimización de recursos (la mejor organización de los partes quirúrgicos,
puesto que la duración de los procedimientos es bastante previsible, minimiza la
espera y el numero de suspensiones quirúrgicas)
 Disminución de las complicaciones relacionadas con el ingreso (sobre todo
infecciones nosocomiales)

Inconvenientes

 Desconfianza entre pacientes y familiares (por la falta de ingreso)

 Necesidad de apoyo familiar al paciente tras la IQ de al menos 24-48h
 Se requiere personal experimentado, que minimice el numero de
complicaciones

Selección de procedimientos susceptibles de CMA

Criterios clásicos

1. Tiempo total de IQ </= 90 minutos

2. IQ con bajo riesgo de sangrado
3. Bajo nivel de dolor postoperatorio
Criterios de selección de los pacientes para CMA

1. Aspectos fisiológicos- médicos

1. Clasificación ASA I, II
2. Edad No limite
3. Peso No
4. Coagulopatia No Coagulopatia
5. Patología sistémica No
6. Antecedentes anestésicos No complicaciones en anestesias previas

2. Aspectos psicológicos

Indicación CMA
Grado de colaboración Si

3. Aspectos sociales

Entorno social favorable

Teléfono disponible SI

Acceso al centro  <1h con vehículo convencional

Domicilio  adecuadas condiciones higiénico-sanitarias

Acompañante adulto responsable que lo acompañe las primeras 24-48 h con la misma
información que el paciente al alta.

4. Aspectos personales

Grado de colaboración  aceptación después de una adecuada información

Criterios de exclusión para CMA

 Pacientes anticoagulados (contraindicación relativa)

 Lactantes con otros criterios médicos de riesgo
 Susceptibilidad a la hipertermia maligna
 Infección aguda
  Paciente en ttos con IMAOS (inhibidores de la monoaminooxidasa) por la
inestabilidad hemodinámica asociada al manejo anestésico de estos pacientes.

Información al paciente susceptible de CMA

1. Aspectos generales de la información

1. Tratar de motivar al paciente mediante la comunicación

2. Instrucciones escritas que refuercen la información oral

3. Información sobre las características generales de la CMA

4. Folletos con información descriptiva sobre las fases por las que va a pasar el
paciente

3. Información detallada sobre el procedimiento de CMA

a. Patología quirúrgica
b. Tipo de intervención quirúrgica

2. Consentimiento informado

5. Sobre el procedimiento quirúrgico

6. Sobre las especificidades de la CMA

3. Instrucciones y recomendaciones

a. Instrucciones para la noche anterior a la IQ

b. Instrucciones para el PO inmediato
c. Instrucciones posts-altas (medicación, cuidados, teléfono de contacto)

Principales problemas en el proceso de recuperación inmediata

1. Dolor Postoperatorio

En PO inmediato la vía de administración de elección es IV, en domicilio VO.

Diferentes Factores de riesgo, en relación con:

1. Paciente (>masa corporal, experiencia previa con el dolor, escasez de

información, ansiedad, etc)
2. Tipo de cirugía (las mas dolorosas: trauma, proctología, urología, ORL)
 3. Manejo perioperatorio (ausencia de analgesia multimodal efectiva)

Aportar instrucciones PO orales y escritas sobre la pauta analgésica (multimodal,

que incluye diferentes técnicas analgésicas con efecto sinérgico: Opiáceos, AL,
AINES medidas no farmacológicas. Asi se reduce la dosis y los efectos
secundarios)
Primer escalón analgésico (dolor leve-moderado): AINES (paracetamol,
metamizol, ketorolocao, diclofenaco, ibuproeno)
Segundo escalón analgésico (dolor moderado-grave): derivados opiáceos
(tramadol (< depresión respiratoria que morfina), codeína asociada a algunos
AINES)

2. Nauseas y vómitos

No indicación de profilaxis con antieméticos de forma universal (solo en

pacientes con factores de riesgo identificados)

Medidas profilácticas universales

a. Adecuada hidratación
b. reducción de la ansiedad
c. O2 suplementario (antes y 2h después de la IQ)
d. La técnica loco-regional es de elección, sobre todo en pacientes de alto riesgo,
evitando la HTA
e. Si se requiere anestesia general realizar anestesia intravenosa
f. Evitar movimientos bruscos durante el PO inmediato

a. Fármacos:
Analgesia multimodal efectiva con AnestesicosLocales + AINES,
minimizando las dosis de opiáceos (intra y postoperatorios)
Propofol (inducción y mantenimiento)
Zofran y primperan

3. Diuresis

La recuperación de la micción espontánea es uno de los requisitos para el alta:

Factores de Riesgo más importante para la Retención Urinaria:

 Sexo masculino
 Edad
  Patologías concomitantes (prostatismo)
 Técnica anestésica (regional)

4. Movilidad

La recuperación de la movilidad completa es requisito para el alta (el paciente

abandonará por sus propios medios el hospital y realizara el desplazamiento hasta su
domicilio)

Parametros post anestésicos a valorar para el alta del paciente:

 Ctes vitales
 Deambulacion
 N/V
 Door
 Herida Qx
 Miccion
 Ingesta de liquidos

Control domiciliario

Control telefónico 24h después de la IQ para evaluar posibles complicaciones, establecer

la solución, apoyo psicológico.

Se evaluará:
 Fiebre
 Dolor
 Hemorragia
 Confirmar micción espontanea
 Confirmar recuperación del transito gastrointestinal