Programa de Estudios Complementarios de Competencias de la Licenciatura en Enfermería

(PECCLE).

METODO ENFERMERO PARA EL CUIDADO DE LA PERSONA CON CON

DIAGNOSTICO DE RELACIONADO CON.

Elaborado por:

Fonseca Oliveros Ana Yansi

Gutiérrez Aguilar Felipa
Higuera Arzola Angélica
Orantes Osuna Maribel

Asignatura:

Anatomía y fisiología

Profesora:

Dra. Andrade Mérida María Elena

Cd. Obregón, Sonora. A 20 de Noviembre del 2010

ÍNDICE

I. INTRODUCCIÓN
II. OBJETIVOS
III. MARCO TEÓRICO
Patología
Definición de la enfermedad
Epidemiología
Anatomía y Fisiología
Fisiopatología
Signos y síntomas
Laboratorios
Diagnostico médico y pronostico
Tratamiento Médico
Complicaciones
IV. MÉTODO ENFERMERO
4.1 VALORACIÓN (GUIA)
4.2 RESUMEN DE LA VALORACIÓN
4.3 DATOS SIGNIFICATIVOS
4.4 LISTADO DE DIAGNOSTICOS ENFERMEROS Y PROBLEMAS
INTERDEPENDIENTES
4.5 PLAN DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA
4.6 PLAN DE CUIDADOS EXTENSIVOS AL HOGAR (plan de alta).
4.7 EVALUACIÓN
V. CONCLUSIONES
VI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
VII. ANEXOS
A. GLOSARIO DE TERMINOS
 INTRODUCCIÓN

Para el profesional de enfermería se hace sumamente importante la aplicación del

proceso del cuidado de enfermería, el cual es una metodología de trabajo
consistente en un sistema con pasos relacionados que permite identificar y
satisfacer necesidades interferidas y resolver problemas de salud que afecten al
ser humano en su contexto, familia y comunidad.

Los traumatismos cerebrales constituyen una causa importante de minusvalía

neurológica persistente que afecta con mayor frecuencia a personas relativamente
jóvenes, que pueden sobrevivir con diferentes grados de incapacidad durante
muchos años; por tanto, los pacientes con dichos traumatismos requieren de
mucha atención y tratamiento adecuados por parte del personal de enfermería.

Es por ello que el presente trabajo se llevó a cabo teniendo la finalidad de aplicar
el proceso del cuidado de enfermería en un usuario que ingresó inicialmente a la
Unidad de Urgencias Adultos del Hospital General de Obregón, con un diagnóstico
médico de traumatismo craneoencefálico severo complicado con edema cerebral,
fractura temporal derecha y hematoma temporal izquierdo.

Para la realización de este estudio de caso clínico, se aplicaron las cinco etapas
del proceso del cuidado de enfermería: valoración, diagnostico, planificación,
ejecución y evaluación basados en el modelo del Autocuidado de la Teórica
Dorotea Orem.

En la parte de la valoración se aplicaron dos técnicas: en primer lugar un

instrumento de recolección de datos (Entrevista/ datos aportados por la mama del
paciente) y en segundo lugar, se realizó un examen físico. Dichos datos se
utilizaron para la formulación de los diagnósticos de enfermería luego de
detectados los problemas presentes y los posibles problemas, para de esta
manera poder planificar y ejecutar las actividades necesarias para contribuir al
mejoramiento del estado del paciente.

Una vez aplicadas esas cuatro etapas se prosiguió con la evaluación, que no es
más que la medición de los resultados obtenidos durante todo el proceso.

Por tanto, fue necesario establecer una interacción con el paciente y su familiar,
para que así, trabajando conjuntamente se pudieran lograr los objetivos
propuestos.
OBJETIVOS

1. Identificar las necesidades del paciente que será sometido a intervención

quirúrgica ubicándolo como un ser bio – psico- social.

2. Obtener los conocimientos específicos sobre la patología de TCE para

poder brindar una atención de enfermería de calidad en el pre, trans y post
operatorio.

3. Identificar y jerarquizar las necesidades primordiales del paciente para la

elaboración de un buen plan de atención de enfermería.
MARCO TEÓRICO

PATOLOGIA:

TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO SEVERO

DEFINICIÓN DE LA ENFERMEDAD:

Según Smeltzer Suzanne (1998) las lesiones de cabeza comprenden los

traumatismos de cuero cabelludo, cráneo y encéfalo. Entre ellas, se cuentan
algunos de los trastornos neurológicos más frecuentes y graves que han
alcanzado proporciones epidémicas como consecuencia de accidentes de tránsito.

ETIOPATOLOGÍA:

Uno de los principales riesgos de dicho traumatismo son las lesiones cerebrales
derivadas de sangrado o inflamación como respuesta a la lesión y el consiguiente
incremento de la presión intracraneal.

El trauma craneoencefálico involucra un trauma del encéfalo, producto de una

fuerza externa el cual puede causar disminución o cambio del estado de
conciencia en el individuo.

Los traumas craneoencefálicos pueden conducir a trastornos cognitivos o físicos y

a ciertas alteraciones emocionales o psicológicas. Los trastornos neurológicos,
producto de un trauma craneoencefálico pueden ser temporales o permanentes.
EPIDEMIOLOGIA
En México, el TCE es la tercera causa de muerte, (antes por los problemas
cardiovasculares y el cáncer) que corresponde a muertes violentas y accidentes,
con 35 567 defunciones, con mortalidad de 38.8 por 100 mil habitantes. En
relación con hombres y mujeres, es mayor el del varón en 3:1, afecta
principalmente a la población de 15 a 45 años. En las causas más comunes que
se ve este problema es en accidentes de tráfico con un 75% aproximadamente
afectando más a los jóvenes menores de 25 años, motociclistas y personas que
manejan en estado de ebriedad.
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA

El CRANEO

Sirve como protector del cerebro, está formado por 24 huesos, conectados entre sí por
una delgada membrana denominada sutura.

El cráneo está cubierto por el cuero cabelludo, compuesto por un tejido vascular de
múltiples capas. Directamente por encima del cráneo se encuentra el pericráneo: que es
el periostio de los huesos del cráneo, enseguida por el musculo occipital frontal y por la
galea (aponeurosis epicraneal), que está formada por una hoja de tejido fibroso denso.
Directamente por encima de la galea se encuentra el tejido subcutáneo que contiene una
capa ricamente vascularizada que sangra profusamente cuando se corta.

El neurocráneo está formado por 8 huesos (1 frontal, 2 parietales, 2 temporales, 1

occipital, 1 etmoides y 1 esfenoides) y puede dividirse en dos regiones una
superior, la bóveda craneal y, otra inferior, la base del cráneo.

La base del cráneo se divide en tres compartimientos por la presencia de dos

salientes óseas en cada lado que son el borde posterior del ala menor del
esfenoides (cresta esfenoidal) por delante, y el borde superior del peñazco del
temporal (cresta petrosa) por atrás.

Los tres compartimientos se conocen como fosas craneales anterior, media y

posterior:
1. Piso Anterior: Su suelo está formado por porciones de los huesos etmoides,
frontal y esfenoides; aloja a los lóbulos frontales de los hemisferios cerebrales.
Piso Medio: Su suelo semeja una mariposa, formado por los huesos esfenoides y
temporal; aloja a los lóbulos temporales de los hemisferios cerebrales.
Piso Posterior: está formado por parte de los huesos esfenoides, temporal,
parietal y occipital. Aloja los lóbulos occipitales, cerebelo, puente y tallo cerebral
LAS MENINGES

Las meninges, se encuentran ubicadas directamente por debajo del cráneo,

constituyen las 3 capas protectoras del cerebro. La duramadre es la capa más
externa y está compuesta por un tejido fibroso muy denso. La capa media está
constituida por la aracnoides. Consiste en una membrana serosa muy delicada
que tiene aspecto de una tela de araña. Por debajo de la aracnoides se encuentra
el espacio subaracnoideo, ocupado por el liquido cefalorraquídeo. La piamadre
constituye la capa más cercana al cerebro. Esta es una membrana vascularizada
que contiene porciones de tejido conectivo areolar. Esta membrana penetra en las
diversas hendiduras y circunvoluciones del cerebro.

El tallo encefálico consiste de arriba abajo, en mesencéfalo, protuberancia y bulbo

raquídeo.

El cerebro ocupa la mayor parte interna del cráneo. En el interior del cerebro existen 4
ventrículos, los 2 ventrículos laterales ocupan las 2 mitades del cerebro y están
comunicados entre sí por los agujeros interventriculares que conducen hacia el tercer
ventrículo ubicado cerca de la base del cráneo, el líquido cefalorraquídeo sale del cuarto
ventrículo con el propósito de circular alrededor del tallo cerebral y la medula espinal.
El hipotálamo que es la porción del diencéfalo que forma el piso y parte de la pared lateral
del tercer ventrículo, ejerce el control de las actividades viscerales equilibrio hídrico y la
temperatura corporal.

FISIOLOGÍA

El cerebro tiene como función controlar y coordinar las actividades celulares en todo el
organismo. El mecanismo de señales del que se valen entrañan la transmisión de
impulsos eléctricos, un sistema que permite a cada estimulo aparecer exactamente en la
zona que tiene como fin recibirlo. Estos impulsos cursan por las fibras nerviosas, vías
directas y continuas, y la respuesta que ellos desencadenan son instantáneas, pues
cambios en el potencial eléctrico permiten la transmisión de señales.

El mesencéfalo tiene la función de conducción en dos sentidos entre la médula y encéfalo;

contiene los centros para los nervios craneales lll y lV (reflejos pupilares y movimientos
oculares).

El cerebelo. Su función es el control o la coordinación de los músculos esqueléticos;

media los reflejos postural y del equilibrio.

La protuberancia anular tiene la función de conducción en dos sentidos entre la médula y

el encéfalo; contiene los centros para los nervios craneales, del V al Vlll.

El bulbo raquídeo tiene la función de conducción en dos sentidos entre la médula y el

encéfalo; los centros cardiaco, vasomotor y respiratorio ubicados en el bulbo raquídeo son
vitales para controlar la frecuencia cardiaca, la presión arterial y la respiración, en el bulbo
también hay centros para los reflejos de vómitos, tos e hipo.
FISIOPATOLOGÍA

El impacto mecánico sobre las estructuras encefálicas provoca la lesión del tejido
nervioso mediante dos mecanismos básicos, complejos y estrechamente
interrelacionados:

1. Lesión Primaria. Responsable de todas las lesiones nerviosas y vasculares

que aparecen inmediatamente después de la agresión mecánica. El modelo
de impacto puede ser de dos tipos:
a) Estático: Ejemplo clásico: la “pedrada”. Su importancia viene dada
por la magnitud de la energía cinética aplicada por el agente externo
al cráneo o bien de éste mismo cuando colisiona con otra estructura.
Este tipo de impacto es responsable de fracturas de cráneo y
hematomas extradurales y subdurales.
b) Dinámico: Su paradigma es el accidente de transito. El movimiento
generado por el impacto es de 2 tipos: De tensión (provoca
elongación) y de tensión corta (conlleva a una distorsión angular).
 El cuero cabelludo y el cráneo, que sufre deformaciones y/o
fracturas, absorben energía.
  El impacto origina 2 movimientos sobre el cerebro: de
traslación (desplazamiento de la masa encefálica) y De
rotación (el cerebro se retarda con relación al cráneo).
2. Lesión secundaria. Son aquellas lesiones cerebrales provocadas por una
serie de insultos, sistémicos o intracraneales, que aparecen en los minutos,
horas, e incluso primeros días postraumatismo. Dado que la lesión primaria
carece, en la actualidad de tratamiento específico, la reducción de la
mortalidad y secuelas del TCE, obedece al mejor control y prevención de la
lesión secundaria.
a) Mecanismos secundarios de origen sistémicos:
 Hipotensión arterial.
 Desordenes electrolíticos.
 Hipoxemia.
 Pirexia.
 Hipertermia.
 Hipertensión endocraneal.
 Anemia.
SIGNOS Y SÍNTOMAS

1. Las manifestaciones clínicas dependen del grado y la ubicación de la lesión

encefálica y del edema cerebral subsecuente.
 El edema cerebral expande el volumen del encéfalo.
 El edema comprime el tejido encefálico en la región y causa disfunción
neurológica dependiente del sitio específico.

2. Anormalidades anatómicas.
 Laceraciones del cuero cabelludo, fracturas o depresiones en el cráneo y
equimosis en la cara pueden ser indicio de una lesión encefálica traumática.
 Es posible que por la nariz o los oídos gotee sangre o LCR.
 La equimosis suborbitaria (ojos de mapache) o en las apófisis mastoideas
(signo de Battle) es un signo de fractura basilar de cráneo.

3. Nivel de conciencia.
 En la conmoción simple, el nivel de conciencia puede estar levemente
afectado.
 El coma puede ser breve, como en la conmoción clásica, o prolongado,
como en la lesión axonal difusa.

4. Disfunción de pares craneales.

 Pupilas de tamaño desigual; una o ambas pueden no reaccionar a la luz.
 Ausencia de reflejo corneal.
 Movimientos asimétricos del rostro.
 Habla farfullante.
 Trastornos del reflejo nauseoso y de la tos.
 Disfunción motora.
 Hemiparesia o hemiplejia.
 Postura anormal.
LABORATORIOS

Sodio Sérico = 133meg%

Potasio Sérico = 4.5meg%
Hemoglobina= 9.4
Análisis: Los electrolitos de la usuaria se encuentran ubicados dentro de los
valores normales, la hemoglobina también se encuentra debajo de los valores
normales.

DIAGNÓSTICO MÉDICO Y PRONÓSTICO

 Traumatismo craneoencefálico severo complicado con edema cerebral,

fractura temporal derecha y hematoma temporal izquierdo.
 Pronóstico reservado para la función benévolo para la vida.

TRATAMIENTO MÉDICO

 El tratamiento tiene como objetivo prevenir la aparición de lesiones

cerebrales secundarias producidas por un hematoma intracraneal,
isquemia, presión intracraneal elevada con herniación tentorial o amigdalar
e infección.
 Comprobar que la vía es permeable y que la oxigenación de la sangre es
adecuada. Es aconsejable la intubación en los pacientes que presentan una
“flexión al dolor” o un estado peor. Puede ser necesaria una ventilación
artificial si existe una depresión de movimientos respiratorios o un deterioro
de la función pulmonar, por ejemplo, con un segmento toráxico “flotante”,
una neumonía por aspiración, una contusión pulmonar o una embolia grasa.
La hipoxia puede causar una lesión cerebral directa, pero además produce
 una vasodilatación que da lugar a un aumento del volumen cerebral con el
consiguiente aumento de la PIC (presión intracraneal).
 Un hematoma ocupante de espacio requiere una evacuación urgente. Si se
produce un deterioro progresivo del nivel de conciencia del paciente,
administrar un primer bolo IV de manitol (100mg. De manitol al 20%) o
repetir su administración.
 Las laceraciones del cuero cabelludo deben limpiarse, inspeccionarse para
descartar una fractura con hundimiento subyacente y suturarse.
 Corregir la hipovolemia consecutiva a la pérdida de sangre, pero evitar una
sobrecarga de líquidos, ya que ello podría agravar el edema cerebral. En
los adultos, basta con 2 litros de líquido al día. Iniciar la administración de
líquidos por vía nasogástrica u oral cuando sea posible.
 Administrar antibióticos profilácticos (por ejemplo penicilina y sulfadimidina)
si los signos clínicos sugieren una fractura de la base del cráneo. Si una
fuga de LCR persiste durante más de 7 días, es necesaria una intervención.

TRATAMIENTO QUIRURGICO
La craniectomía descompresiva (CD) consiste en la resección de parte de la bóveda
craneana con el objetivo de dar más espacio al cerebro y así aliviar la hipertensión
endocraneana producida por diversas patologías como accidente vascular cerebral
isquémica, trauma, tumores, hemorragia subaracnoídea, etc. La CD se ha considerado
como una herramienta más en el tratamiento de la presión intracraneana (PIC) elevada
que no ha respondido a tratamiento médico. Sin embargo la selección de pacientes para
este tipo de cirugía debe ser bastante cuidadosa ya que es un procedimiento muy
invasivo. Además el rendimiento de las CD ha sido difícil de evaluar ya que no existen
estudios controlados y la casuística es pequeña.
COMPLICACIONES

1. Edema cerebral, hemorragia e hipertensión intracraneal:

2. Infección: Es un riesgo en cualquier lesión encefálica penetrante.
3. Problemas pulmonares
4. Diabetes insípida
5. Síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética.
6. Contraindicaciones de la inmovilidad
7. Convulsiones
8. Hemorragia gastrointestinal
9. Síndrome postconcusión
 INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
ESCUELA SUPERIOR DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA
PROGRAMA DE ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE COMPETENCIAS
DE LA LICENCIATURA DE ENFERMERÍA

Guía de Valoración de capacidades de Auto cuidado del Adulto con desviación a la Salud

Factores condicionantes básicos

Nombre: Y.B.M
Edad: 20 Años Servicio: Medicina interna
Genero: Masculino Expediente: 27679
Edo. Civil: Soltero Cama: 10
Escolaridad: 6to semestre de preparatoria Fecha de Ingreso: 29 de Octubre del 2010
Religión: Católica Ocupación: Estudiante
Lugar de Nacimiento: Ejido 5 de Junio, Navojoa. Son.
Lugar de Residencia: Ejido 5 de Junio, Navojoa, Son.
Etapa de Desarrollo: Neonato Preescolar Escolar
Adolescencia Adulto Joven x Adulto Mayor

Asistencia al Servicio de Salud

Recursos para la Salud
IMSS x ISSSTE Centro de Salud Consultorio Particular
Otros Primera Vez Subsecuente

Auto concepto de Salud

¿Qué cosas de usted mismo considera sanas?

¿Cuáles son sus objetivos de salud?

Diagnóstico (s) Médico (s) Actuales (s) Traumatismo craneoencefálico severo

Tratamiento Médico

Alternativas Personales de Salud (hábitos y creencias) Buenos hábitos higiénicos

Características Familiares
Estructura Familiar
Parentesco Edad Ocupación Observaciones
Padre 50 Jornalero Aparentemente sano
Madre 45 Al hogar Hipertensa sin tratamiento
Hermano 15 Estudiante Aparentemente sano

Otras Personas Significativas

Rol que tiene en la familia Hijo
 Tipo de Sistema Familiar
Espirituales, respeto responsabilidad, honestos, etc.

Comunicación: Buena X Mala Nula

Persona que encabeza la familia: Padre

Función Familiar
Función Afectiva: Buena
Convivencia de la familia con la sociedad
Personas en edad reproductiva
¿Cómo resuelve la familia sus conflictos? Con buena comunicación
¿De quién (es) depende la economía? Del papa
¿De quién (es) dependen los cuidados de
niños, ancianos o discapacitados de la familia?

Características Ambientales
Habitación
Tenencia Propia x Alquilada Prestada
Tipo Sola X Departamento Vecindad
Pisos Concreto X Tierra Mixto
Muros Tabique X Madera Cartón
Techo Concreto X Lámina
Recamaras Una Dos x Más de 3
Cocina Separada X No Separada
Sanitario Familiar X Colectivo Letrina
Higiene Buena X Regular Mala

Servicios Sanitarios
Agua Intradomiciliaria x Extradomiciliaria
Drenaje: SI x NO
Eliminación de Basura
Camión Colector x Quemada Otros

Pavimentación: SI NO X
Fauna: Aves x Gatos Perros X

Medio de Transporte
Camión X Colectivo Metro
Propio Otros

Requisitos de Auto cuidado Universal

1. Aire
Hábitos de Salud
Baño: Diario X Cada 3 días Semanal Otros
Higiene Genital Buena
Prácticas Culturales Especiales
Tabaquismo: SI NO X
 Cocina con: Gas X Leña X Carbón
Dispositivos Especiales p/
Oxigenoterapia (especificar)
Revisión de Sistemas
Piel: Erupciones Purito Descamación Lesiones x
Turgencia Tumores Decoloración Masas
Cambios de Pigmentación Crecimiento Cutáneo

Textura Tipo Alopecia Uso de tinte

Pelo:
Cambios en la cantidad

Uñas: Textura Llenado capilar X Cambios de Aspecto

Mamas: Dolor Lesiones Masa

Mastectomía Piel de Naranja Cambios de la piel
Secreción del Pezón

Nariz: Dolor Traumatismo Hepixtasis Secreción

Disnea Hemoptisis Tos Crónica Silbilancias
Historia de Asma Producción de Esputo

Sistema Cardiovascular:
Murmullo Cardiaco Palpitaciones Otorpnea Taquipnea
Venas Varicosas Hipertensión X Dolor Toráxico
Historia de Cardiopatía
Sistema Vascular Periférico:
Coloración
Edema Periférico
Claudicación Intermitente
Cambios de Temperatura Hipertemia de 39 grados
Entumecimiento

2. Agua
Hábitos de Salud
Líquidos: Poco Regular Suficiente X
Tipo: Agua X Bebidas Alcohólicas o gaseosa
Revisión de Sistemas
Hidratación: X Deshidratación:
Sudoración: Excesiva Normal x Escasa Nula
Edema Polidipsia
Líquidos Parenterales:
Productos Sanguíneos Pq. Globular Plasma Otros X
Nutrición Parenteral Coloides Cristaloides
Otros:

3. Alimentos
Hábitos de Salud
 Alimentación

Desayuno X Comida X Cena X

Alimento Diario Cada 3 Días Dos por Semana Esporádico

Leche X
Carne y pollo x
Huevo X
Frutas X
Verduras X
Cereales X
Alimentos que originan preferencia, desagrado o intolerancia prefiere verduras
y frutas y la carne asada
Suplementos Alimenticios
Medicaciones Dietéticas (culturales, religiosas, médicas)

Lugar de preparación de los alimentos Hogar

Lugar y ambiente durante las comidas Bueno

Talla y peso actual
Revisión de Sistemas
Boca: Caries X Rotura Manchas Prótesis
Dentadura completa Piezas faltantes
Dificultad de Masticación SI X NO
Motivo Labios deshidratados, lesión en lado derecho de la boca
Garganta: Dolor Lesiones Disartria Disfagia
Historia de infecciones Estreptocósicas:
Sistema Gastrointestinal:
Dolor Nauseas Vómito Anorexia
Polifagia Úlcera Sangrado
4. Eliminación
Hábitos de Salud
Eliminación (Horario y Características)
Urinaria: Normal amarillo claro por sonda Foley
Intestinal: diario, consistencia normal
Ayudas: Líquidos Medicamentos Enemas
Revisión de Sistemas
Vejiga: Oliguria Poliuria Disuria Nicturia
Incontinencia x Dolor Hematuria
Dificultad para iniciar o parar el chorro:
Eliminación intestinal:
Dolor SI NO
Localización
Diarrea Estreñimiento Agudo Crónico
Flatulencia Hemorroides
Cirugías:
 Heridas quirúrgicas En región periumbilical
Heridas que drenan (especifique)
Estomas (especifique)
Genitales:
Dolor SI NO Lesiones SI NO
Secreciones inusuales:
Erupciones e irritaciones perineales SI NO
Características:
5. Actividad y Reposo
Nivel de Actividad
Hora Actividad Observación
7:00 a 8:00 Desayuno Habito diario
8:00 a 8:30 Escuela
9:00 a 12:30
13:00 a 13:30 Comida Plato del buen comer
13:30 a 13:45
13:45 a 15:30 Tareas
15:30 a 16;30
18:00 hrs. Cena bien
Deporte (tipo y frecuencia) Foot ball en las tardes
Estudio
Medios de Deambulación A pie
Ayuda para la Deambulación
Reposo (sueño) Normal
Sueño (horario y características) Después de sus alimentos
Ayuda para conciliar el sueño: Sedantes Alcohol Almohadas
Dispositivos: Lectura Música Otros
Especificar

Revisión de Sistemas
Músculo esquelético: Fuerza Debilidad X
Tono muscular: Disminuido X Aumentado Aceptable
Amplitud de movimientos: Restringido X Aumentado Aceptable
Dolor SI NO
Presencia de lesiones tipo escoriaciones en miembros superiores e
Tipo y localización
inferiores
Fatiga SI x NO
Localización
Rigidez SI NO X
Localización
Contracturas SI NO X
Localización
Neurológico:
Entumecimiento SI NO X
Localización
Hormigueo SI NO X
 Localización
Discriminación entre el frío, calor y el tacto

Movimientos inusuales
Temblores SI NO X
Convulsiones SI NO X
Parálisis SI NO x
Vértigo SI NO X
Cefaleas SI x NO
Características Lesiones, escoriaciones en región frontal
Perdida de la conciencia SI x NO
Explique Desorientado
Cambios de la Memoria SI NO
Mediata Inmediata
Intolerancia al calor Al frío Ninguno
Monoplegias SI NO X
Localización
Hemiplegias SI NO X
Localización
Paraplegias SI NO X
Localización
Cuadriplegias SI NO X
Localización
Clasificación de escala de
Glasgow

6. Soledad e Interacción social

Hábitos de Salud
Comunicación fuera de la familia: Buena X Mala
Dificultad para comunicarse SI NO X
¿Por qué?

Interacciones sociales
Dinamica Social: Intereses Que lo visiten sus familiares y amigos
Pasatiempos
Actividades recreativas

Pertenece a Clubes o similares SI NO X

¿De qué tipo?
Sexualidad
Actitudes hacia la propia sexualidad Masculinidad Feminidad
Recibe orientación sexual SI NO
Observaciones
Preferencias sexuales
Frecuencia de la actividad sexual
Satisfacción sexual SI NO
Métodos anticonceptivos Mecánicos Químicos
 Especifique
Soledad
Actividad durante la soledad
Le agrada estar solo SI NO X
Revisión de Sistemas
Oído
Dolor SI NO X
Tipo y Duración
Secreciones SI X NO
Cantidad y características
Tinnitus SI NO X
Duración y frecuencia

Audición Disminución Aumento

Ayudas para la audición

Especifique

Ojos
Dolor SI x NO
Tipo, Duración y Frecuencia Hematoma en ojo derecho y son hiporreactivos a la luz
Secreciones SI NO X
Cantidad y características
Visión
Uso de lentes correctores SI NO X
Visión borrosa SI NO X
Diplopia SI NO X
Ceguera nocturna SI NO X
Daltonismo SI NO X

Sistema Reproductor
Hombres
Número de Hijos

Infertilidad SI NO Ignora
Enfermedades venéreas SI NO
Tipo
Valoración prostática Tacto Laboratorio
Resultado

Mujer
Edad de la menarquía
Número de días por ciclo
Tipo y cantidad de flujo
Dismenorrea SI NO
 Menorrea SI NO
Polimenorrea SI NO
Metrorragias SI NO
Historia de embarazos SI NO

Historia de embarazos
Número de embarazos
Número de nacimientos vivos
Número de abortos
Número de nacimientos muertos
Número de muertes neonatales
Nacimientos por vía vaginal
Nacimientos por cesarea
Embarazos de alto riesgo SI NO
Número
Infertilidad SI NO
Tipo
Edad de la menopausia
Tratamientos SI NO
Medidas Preventivas
Papanicolaou SI NO
Frecuencia
Colposcopia SI NO
Frecuencia
Positividad Papanicolaou Colposcopia
Cirugías (especifique)

7. Peligros para la vida, funcionamiento y bienestar humano

Practicas personales de seguridad (explique)
Sale solo en bicicleta, a veces con los amigos

Hábitos Sociales
Drogas SI NO X
Alcohol SI NO X
Tabaco SI NO X
Número de cigarros por día

Bebidas: Agua Café Té Coca Cola

Cantidad Aproximadamente 600 ml.

8. Promoción del funcionamiento humano y desarrollo dentro de grupos sociales de acuerdo con el
potencial humano, el conocimiento de las limitaciones y el deseo humano de ser normal
Hábitos de Salud
Recursos Sanitarios Utilizados
Médicos Dentales X Visión y audición
Inmunizaciones X Otros
Practicas personales de salud:
Manejo de estrés/ansiedad (explique)

Técnicas de relajación

Auto exámen de mamas SI NO Ignora

Auto exámen testicular SI NO Ignora

Practicas personales de salud:

Imagen corporal
Le agrada su aspecto SI NO
¿Por qué?
Límites SI NO
¿Cuáles?
¿Qué opina del funcionamiento
de su estructura interna?

Salud mental
Su actitud en general es

Su estado de ánimo (humor)

Sensorio y razonamiento
Nivel de conciencia
Orientación Lugar SI NO x
Tiempo SI NO x
Persona SI NO x
Cálculo
Pensamiento abstracto
Juicio/Introspección Completamente desorientada
Inteligencia
Se considera Inteligente SI NO
Lugar de preferencia
Potencial de Peligro De autolesiones
De lesiones a otros x
Espiritualidad
Religión Católica
Idea de espiritualidad Refiere su mama que es creyente en su religión

Requisitos de auto cuidado del desarrollo

Etapa del ciclo vital
Neonato Lactante Primera infancia
Edad escolar Adolescencia Adulto joven x
Edad fertil Adulto Adulto mayor
Problemas relacionados con la etapa de desarrollo (especifique)

Condiciones que promueven o que impiden el desarrollo normal Educación para la salud, estilos de vida
Saludable, inmunizaciones influenza y neumococica esquema completo

Desviación de la salud de los requisitos de auto cuidado

Desviación actual
1. Percepción de la desviación
Razones para el contacto
Es dependiente para su autocuidado

Comprensión de la alteración actual de su estado de salud

Preocupaciones especificas

2. Mecanismos para afrontar la situación

Uso anterior de mecanismos de afrontamiento para alteraciones similares

Repertorio de mecanismos de afrontamiento y adecuación de los mismos

Efectos de la desviación en el estilo de vida

Psicológicos
Filosóficos
Económicos

Historia de desviaciones de la salud

Enfermedades de adulto SI NO
Cuales Hipertensión arterial
Enfermedades de infancia SI NO X
Cuales
Accidentes SI NO X
Describa
Lesiones SI NO X
Describa
Hospitalizaciones anteriores No hasta hoy después del accidente automovilistico
Alergias
Fármacos SI x NO
Cuales Penicilina
Alimentos SI NO X
Cuales
Otros SI NO
Cuales
Medicamentos prescritos Morfina,captopril,ranitidina,heparina

Autoprescritos Ninguno

Historia familiar sanitaria

Familiares vivos o muertos con desviaciones de salud similares SI NO X
Quienes

Presencia de cualquier enfermedad hereditaria Diabetes SI NO

Tipo

Hipertensión arterial SI x NO
Cardiopatías SI NO
Cancer SI NO

Especifique otro órgano o sistema afectado y que no se haya considerado en la valoración

Observaciones: Algunos datos no aparecen por que el paciente se encontraba desorientado con lenguaje
incoherente. Otros la mama los contesto.
 INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL
ESCUELA SUPERIOR DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA
PLAN DE INTERVENCION DE ENFERMERIA

FICHA DE IDENTIFICACION:

Nombre: Y.B.M Servicio: Medicina Interna Cama: No 10

Edad: 20 años Sexo Masculino (X ) Femenino ( ) Escolaridad: 6 to semestre
de preparatoria
Ocupación: Estudiante Estado civil: Soltero
No. De integrantes de la familia: 4
Rol que tiene en la familia: Hijo
Diagnostico (S) Medico: Traumatismo Craneoencefálico Severo
Fecha de valoración: 3 de Noviembre del 2010

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

FACTORES DE CONDICIONAMIENTO BÁSICO

Descriptivos de la persona. Paciente masculino de 20 años de edad, estudiante

dl 6to semestre de preparatoria, refiere dedicarse estudiar, profesa la religión
católica, se encuentra soltero, vive en una región rural (Ejido 5 de Junio,
Navojoa), con casa propia, construida de aparentemente con ventilación e
iluminación adecuada.

Estado y sistema de salud. Es grave, con antecedentes familiares de hipertensión

arterial, el no se sabía hipertenso pero se detecto cifras altas en la hospitalización.
Ingresa al servicio de Urgencias generales el día 29 de Octubre del 2010, la
familiar refiere que el día que ingreso al hospital presento, desorientación, hablaba
incoherencias, se encontraba muy ansioso, intranquilo con varias lesiones en el
cuerpo. Mismo que se cotejo en el expediente.

Tratamiento médico actual: Sol salina 250 ml. Más una ámpula de cloruro de
potasio (KCL) Para 24 Hrs. Medicamentos: Morfina,Heparina. Ranitidina 50 mg.
Intravenosa (IV) Cada 12 hrs, Captopril 1 tableta (Tab). Vía oral (VO) cada 12 Hrs.
Medidas generales: Oxígeno por puntas nasales a 3lts. Por minuto, Instalación de
sonda naso gástrica, Instalación de sonda Foley, Rayos X (Rx). De tórax,
Laboratorio: Biometría hemática completa (BHC), química sanguínea (QS),
Enzimas cardiacas y electrolitos séricos (ES).

Estado de desarrollo. No cuenta con una capacidad para autogobierno debido a su

al padecimiento actual, afectando los requisitos de autocuidado de desarrollo y
universales.

REQUISITOS DE AUTOCUIDADO UNIVERSALES.

Mantenimiento de un aporte suficiente de aire. Frecuencia Respiratoria: 22 X’.

Tensión arterial (T/A): 160/100 mm/hg, frecuencia cardiaca (FC): 104X’.

Mantenimiento de un aporte suficiente de agua. Actualmente se encuentra con

sol. Parenteral en 24 hrs: 250ml. No se observa presencia de edema en miembros
inferiores. Su piel y mucosas se encuentran bien hidratadas.

Mantenimiento de un aporte suficiente de alimentos. La persona tiene un déficit en

la alimentación por el momento es incapaz de llevar sus alimentos a la boca
motivo por el cual se le coloca sonda nasogástrica. Pesa actualmente, 60 kg.
Mide: 1.70cm.
Provisión de cuidados asociados con los procesos de eliminación y excrementos.
La persona no tiene control de esfínteres tanto vesical como intestinal ocasionado
por el estado de conciencia (desorientación) motivo por el cual se le coloca sonda
Foley. Presenta Hipertermia de: 39.0 ºC.

Mantenimiento del equilibrio entre la actividad y el reposo. Limitaciones, para

movilizarse y deambular debido a su estado de conciencia actual, requiere de la
ayuda de sus familiares para la movilización.

Mantenimiento del equilibrio entre soledad y la interacción humana. Posterior a su

hospitalización, existe mayor unión familiar, y entre éstos colaboran en su atención
y cuidado.

Prevención de peligros para la vida, el funcionamiento y el bienestar humano. El

hospital cuenta, con bancos de altura y sujetadores, las camas no cuentan con
barandales.

Promoción del Funcionamiento y desarrollo humanos dentro de los grupos

sociales de acuerdo con el potencial humano, el conocimiento de las limitaciones
humanas, y el deseo humano de ser normal. El agente de cuidado dependiente,
se siente triste porque no sabe realmente que va hacer con su hijo posterior al
problema que está cursando actualmente.

REQUISITOS DE AUTOCUIDADO DEL DESARROLLO.

Crear y mantener las condiciones que apoyen los procesos vitales y provén los
procesos de desarrollo. Adulto mayor de 20 años de edad, cree habérsele
aplicado todas las vacunas.
REQUISITOS DE AUTOCUIDADO DE DESVIACIÓN DE LA SALUD
El agente de cuidado dependiente, desconoce cómo va cuidar a su hijo, se
encuentra con muchas dudas.
 VALORACIÓN CAFALOCAUDAL

SOMATOMETRIA:

Persona del sexo masculino de 20 años, desorientado, lenguaje incoherente,

ansioso, intranquilo, de contextura delgada y piel morena. Ingresa a Urgencias
Adultos del Hospital General Obregón sus signos vitales se hallaban con una
frecuencia cardiaca de 104 x, y de frecuencia respiratoria de 22 x, temperatura de
39 0 C, una presión arterial de 160/100; pesa 60Kg. Y mide 1.70cm, sangre A Rh
o+.

EXPLORACIÓN FISICA

Piel: Hidratada, con presencia de lesiones en algunas zonas.

Cabeza: Normocéfalo, presenta lesiones, escoriaciones, herida quirúrgica en

región frontal.

Cara: Presencia de lesiones.

Ojos: Simétricos, hematoma en ojo derecho, hiporeactivos a la luz.

Nariz: Tabique nasal simétricos, sin presencia de lesiones ni secreciones.

Boca: Labios simétricos, deshidratados, lesión en lado derecho.

Oídos:

Cuello: Simétrico, Presencia de lesiones, doloroso a la palpación.

Miembros Superiores: Presencia de lesiones tipo escoriaciones, hematomas en

ambos brazos.

Tórax: Simétrico, respiración normal, sin dolor a la palpación, sin presencia de

lesiones.

Tórax Anterior: Ruidos cardíacos sin anormalidades.

Tórax Posterior: Presencia de murmullos vesiculares.

Mamas: Simétricas, sin dolor a la palpación ni presencia de anormalidades.

Abdomen: Presencia de ruidos hidroaéreos, blando e indoloro a la palpación, piel

hidratada.

Herida quirúrgica en región periumbilical.

Miembro Inferiores: Simetría, movilidad, presencia de lesiones tipo

escoriaciones.

Genitales: No explorados.
Examen neurológico:

Nivel de conciencia: En ocasiones, la persona se observó estuporosa, es decir,

se veía como si estuviera inconsciente pero respondía ante algunos estímulos, no
estaba conectada con su medio.

En otras ocasiones se observó somnoliento, respondía pero necesitaba ser

estimulada.

Pares craneales: Debido al nivel de conciencia de la usuaria esta exploración se

hizo

PAR CRANEAL EVALUACIÓN

I Olfatorio Debido a las condiciones del paciente este par craneal
no pudo ser examinado, ya que esta no podía hablar, por
ende no podía decir lo que percibía a través del

II Óptico. Se examinaron los tres pares de manera simultánea, la

usuaria observa a la persona que le habla, tiene
III Motor Ocular Común
movimientos oculares en toda dirección y puede elevar
IV Nervio Troclear
los párpados. Sus pupilas fueron hiporeactivas a la luz
V Nervio Trigémino Este par craneal no pudo ser explorado debido a que el
paciente no sigue instrucciones referentes a cerrar los
ojos y no puede identificar si siente algún contacto ligero
en las partes de la cara.
El paciente levanta las cejas, cierra los ojos y frunce el
VI Abductor ceño pero no cuando se le indica. No se observaron
asimetrías faciales.
No pudo ser explorado.
VII
IX Glosofaríngeo No se pudo verificar la fonación, debido a que el paciente
no articula las palabras y no habla ni emite sonidos.
X Vago
XI Accesorio espinal No pudo ser explorado debido a que por el estado de
conciencia del paciente se le imposibilita seguir
instrucciones. Aunque durante visitas posteriores se
observó que la usuaria tiene movilidad en los hombros.
XII Hipogloso No pudo sacar la lengua.

Evaluación motora: Hiporreflexia

DATOS SIGNIFICATIVOS

 Déficit de autocuidado: Vestido, Higiene, Alimentación.

 Temor.
 Ansiedad.
 Hipertermia (39ªC).
 Hipertensión
 Pérdida de peso.
 Necesita ayuda para la eliminación urinaria.
 Dolor en región frontal.
 Taquicardia.
 Deterioro de la comunicación verbal.
 Inconsciencia.
 Riesgo de presentar infecciones.
 Riesgo de ponerse agresivo.
 LISTADO DE DIAGNOSTICOS ENFERMEROS Y PROBLEMAS
INTERDEPENDIENTES

DIAGNOSTICOS REALES

 Déficit de autocuidado: higiene relacionado con deterioro cognitivo

manifestado por incapacidad para lavarse el cuerpo. (Pág. 152).
 Déficit de autocuidado: vestido relacionado con deterioro cognitivo
manifestado incapacitado para ponerse la ropa. (Pág. 154).
 Déficit de autocuidado: alimentación relacionado con deterioro cognitivo
manifestado por incapacidad para llevar los alimentos de un recipiente
hasta la boca. (Pág. 151).
 Temor relacionado con desencadenantes innatos manifestado por fatiga.
(Pág. 274).
 Ansiedad relacionada con el entorno manifestado por taquicardia. (Pág.
251).
 Hipertermia (39ªC) relacionada con enfermedad manifestado por aumento
de la temperatura corporal. (Pág. 340).
 Dolor agudo relacionado con agente lesivo manifestado por mascara facial.
(Pág. 349).
 Deterioro de la eliminación urinaria. relacionado con deterioro sensitivo –
motor manifestado por incontinencia (Pág.91).
 Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades relacionado con
incapacidad para ingerir el alimento manifestado por pérdida de peso. (Pág.
75).
 Deterioro de la comunicación verbal relacionado con disminución de la
circulación cerebral manifestado por desorientación en el espacio/tiempo.
(Pág. 176).
 Deterioro de la movilidad física relacionado con deterioro cognitivo
manifestado por limitación de la amplitud de movimientos. (Pág. 127).
DIAGNÓSTICOS POTENCIALES

 Riesgo de infección relacionado con insuficiencia de conocimientos para

evitar la exposición a agentes patógenos. (Pág.303).
 Riesgo de violencia dirigida a otros relacionado con deterioro neurológico.
(Pág. 328).
 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea. Relacionado con
inmovilización física. (Pág. 311).

DIAGNOSTICOS INTERDEPENDIENTES

 Taquicardia relacionada con estrés manifestado por aceleración de la

frecuencia cardiaca.
 PLAN DE INTERVENCIÓN

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA REALES

DOMINIO RESPUESTA HUMANA: 4: Actividad/Reposo.

ETIQUETA DIAGNOSTICA: Déficit de autocuidado.

PAGINA: 152

DEFINICION DE LA ETIQUETA DIAGNOSTICA: Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por si
misma las actividades de baño/higiene.

SISTEMA DE ENFERMERIA QUE SE ACTIVA:

DIAGNOSTICO DE OBJETIVOS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

ENFERMERIA Y/O
ENFERMERA Y INDEPENDIENTES E EVALUACION
PROBLEMA PACIENTE INTERDEPENDIENTES
INTERDEPENDIENTE

Déficit de autocuidado Intervenciones de enfermería Al final de la jornada

higiene/ baño. laboral la paciente
Relacionado con deterioro 1. Asistirlo en el baño mantiene piel y
neurocirculatorio conservando la piel y mucosas mucosas integras.
manifestado por sanas e integras.
Incapacidad total para 2. Mantener su piel lubricada
lavarse el cuerpo. protegiéndole la piel contra
lesiones producidas por
resequedad, humedad
excesiva, calor, frio, sustancias
químicas, microorganismos y
traumatismos.
Realizarle cambio de ropa de
cama y de pijama
Ayudarle a vestirse, peinarse.
La paciente mantendrá
condiciones de higiene
adecuadas durante el
periodo de hospitalización
y luego durante el alta. Orientar sobre hábitos higiénicos al
familiar y al paciente.
La familia demostrará las
habilidades necesarias
para suplir la falta de
movilidad de la paciente y
así cubrir las necesidades
presentadas.

Fundamentación científica de las acciones de enfermería:

1. La piel y mucosas son las primeras líneas de defensa contra agentes patógenos.
2. Entre los factores que afectan la resistencia de una persona, figuran el estado general de la salud y la cantidad de
tejido subcutáneo.
 El uso de emolientes proporciona humedad y vitalidad a la piel.
 La pigmentación anormal de la piel se origina por las alteraciones de la hemoglobina, alto consumo de
carotenos o aumento de metabolismo.
 Un aporte sanguíneo deficiente y una nutrición inadecuada, deshidratación o edema, traumatismos y
exposición prolongada a agentes físicos o químicos, son causa de trastornos en piel y mucosas.
 PLAN DE INTERVENCIÓN

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POTENCIALES

DOMINIO RESPUESTA HUMANA: 11: Seguridad/Protección.

ETIQUETA DIAGNOSTICA: Riesgo de infección.

PAGINA: 303

DEFINICION DE LA ETIQUETA DIAGNOSTICA: Aumento del riesgo de ser invadido por organismos patógenos.

SISTEMA DE ENFERMERIA QUE SE ACTIVA:

DIAGNOSTICO DE OBJETIVOS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

ENFERMERIA Y/O
ENFERMERA Y INDEPENDIENTES E EVALUACION
PROBLEMA PACIENTE INTERDEPENDIENTES
INTERDEPENDIENTE

Riesgo de infección. El profesional de  Enseñar a la persona y/o familiar a La persona no

Relacionado con enfermería debe lavarse las manos con regularidad, presento infección
insuficiencia de detectar los signos y sobre todo antes de las comidas y signos y síntomas de
conocimientos para evitar la síntomas iniciales de después de ir al baño. infección en su
exposición a agentes infección, e  Seguir las normas institucionales estancia hospitalaria.
patógenos. intervenir en para la inserción y cuidado de vías
colaboración para intravenosas y sondas urinarias
estabilizar a la permanentes.
persona.  Indicar a la persona y familiar que
estén pendientes e informen sobre
cualquier signo o síntoma de
inflamación.

Fundamentación científica de las acciones de enfermería:

 Mantener la piel en condiciones de integridad y libres de lesiones.

 La humedad y restos orgánicos son factores que proporcionan el desarrollo de microorganismos mesofilicos.
 La limpieza aumenta la seguridad de la persona desde el punto de vista microbiana, disminuyendo el riesgo de
infección.
 Los antisépticos son agentes químicos aplicables a tejidos vivos, y los descontaminantes son aplicables a
objetos inanimados.
 Los medios mecánicos, químicos y los procesos patológicos en determinadas condiciones, rompen la
continuidad de piel y mucosas.
 Lavarse las manos adecuadamente dificulta la propagación de microorganismos.
 Una correcta inserción y cuidado adecuados reducen el riesgo de inflamación e infección.
 PLAN DE INTERVENCIÓN

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POTENCIALES

DOMINIO RESPUESTA HUMANA: 11: Seguridad/Protección.

ETIQUETA DIAGNOSTICA: Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.

PAGINA: 311

DEFINICION DE LA ETIQUETA DIAGNOSTICA: Riesgo de alteración cutánea adversa.

SISTEMA DE ENFERMERIA QUE SE ACTIVA:

DIAGNOSTICO DE OBJETIVOS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

ENFERMERIA Y/O
ENFERMERA Y INDEPENDIENTES E EVALUACION
PROBLEMA PACIENTE INTERDEPENDIENTES
INTERDEPENDIENTE

Riesgo de deterioro de la La familia  Llevar a cabo cambios posturales No presento

integridad cutánea. participara en el plan que ayuden a prevenir las úlceras complicaciones, se
Relacionado con de cuidados, si está por decúbito continuara con las
inmovilización física. indicado, como son  Limpiar muy bien después de cada medidas higiénicas
los cambios episodio de incontinencia, tanto
posturales para de la piel.
fecal como urinaria.
prevenir las úlceras  Si es necesario, cubrir e
por presión. inmovilizar las zonas afectadas.

La paciente no
presentará
enrojecimiento en
las zonas de presión
durante la estancia
hospitalaria.

Fundamentación científica de las acciones de enfermería:

 Se necesita hacer frecuentes valoraciones para detectar los primeros signos de isquemia tisular. Cuantos más
factores estén presentes, más vulnerable será la paciente.
 Esta práctica puede ayudar a eliminar los focos de crecimiento de los microorganismos y evitar la sequedad y las
lesiones de la piel.
 Los ejercicios activos aumentan el tono y la fuerza muscular.
 El movimiento regula la presión constante en las prominencias óseas.
 Permite aliviar la presión intermitente y permite que la sangre vuelva a entrar a los capilares privados de sangre y
oxigeno debido a la compresión.
 El conocimiento que tenga el equipo de salud sobre las complicaciones del individuo, favorece una asistencia
adecuada y oportuna.
 PLAN DE ALTA DE ENFERMERÍA

Nombre del paciente: Edad: 20 años Sexo: Masculino Fecha de

Ingreso: 29/10/10 Fecha de Egreso: 15 /11/10
Orientación sobre las actividades que el familiar o cuidador
responsable del paciente debe realizar o el paciente si es posible.

1. Medicamentos indicados.

Medicamento Dosis Horario Vía

Captopril 1 tab 50 Mg 6 – 14 - 22 Oral
c/ 8 horas
Ranitidina 1 tab 50 Mg 22 Oral
c/12 horas
3.- Orientación Dietética
Dieta: Hiposódica baja en colesterol
Dieta saludable para el corazón Dieta TCE

Usted deberá consumir todos los días: Usted deberá consumir todos los días:

8 a 10 por ciento de las calorías totales de la menos del 7 por ciento de las calorías totales de
grasa saturada la grasa saturada

30 por ciento o menos de las calorías totales de 25-35 por ciento o menos de las calorías totales
la grasa de la grasa

menos de 300 miligramos (mg) de colesterol menos de 300 miligramos (mg) de colesterol
dietético dietético

no más de 2400 miligramos (mg) de sodio no más de 2400 miligramos (mg) de sodio

sólo las calorías suficientes para alcanzar o sólo las calorías suficientes para alcanzar o
mantener un peso saludable y reducir el nivel de mantener un peso saludable y reducir el nivel de
colesterol en la sangre* colesterol en la sangre*

4.- Registro de signos y síntomas de alarma: Que Hacer y donde acudir

cuando se presenten.

Recomendaciones para el alta:

 La herida de la cabeza se puede infectar, por lo cual deben seguir las

indicaciones que se le darán para su cuidado.
 Asistir para el retiro de puntos la fecha que el médico señale.
 Estar alerta del comportamiento del paciente, las horas de sueño, el
movimiento ocular, respiraciones extrañas o convulsiones que pueda
presentar e inmediatamente traerlo a la unidad para revisarlo.
  Acudir a la próxima cita médica para continuar su seguimiento. El alta es
solo de la unidad hospitalaria, pero debe seguirse la observancia médica en
consulta externa, hasta el alta total.
 Vigilar la presencia de dolores de cabeza, pero si aumentan de intensidad
deberá traerlo a la unidad para su valoración.

5.-Cuidados especiales en el hogar ejercicios etc.

Recomendaciones para el auto cuidado.

 Mantenga su presión arterial dentro de los límites normales

 Si sufre de diabetes, contrólela
 Procure mantener un peso adecuado
 Coma una amplia variedad de alimentos
 Coma cinco o más porciones de frutas y verduras todos los días
 Escoja una dieta que tenga poca grasa saturada y colesterol
 Escoja y prepare alimentos con menos sal
 No fume
 No tome bebidas alcohólicas

6.- Fecha de su próxima cita: Cita abierta a Urgencias y control por su

médico familiar.

NOMBRE DE LA ENFERMERA: Fonseca Oliveros Ana Yansi

Gutiérrez Aguilar Felipa
Higuera Arzola Angélica
Orantes Osuna Maribel

FECHA: A 20 de Noviembre del 2010.

EVALUACIÓN

En la valoración el paciente estaba desorientado, con lenguaje incoherente,

ansioso, intranquilo En ocasiones, el paciente se observó estuporoso es decir, se
veía como si estuviera inconsciente pero respondía ante algunos estímulos, no
estaba conectado con su medio. En otras ocasiones se observó somnoliento,
respondía pero necesitaba ser estimulado.

Debido al traumatismo que sufrió se valoro en base a los pares craneales. En lo

motor presento hiporreflexia.

Una vez realizada la exploración física y neurológica completa valorado y

estabilizado se decide a ingresarlo a Cuidados Intensivos donde pasa poco
tiempo para después pasarlo a Medicina Interna ya con todos los exámenes de
laboratorio, gabinete y tratamiento médico. En general el paciente estaba grave
pero fue saliendo de ese estado favorablemente.

Actualmente se está recuperando motivo por el cual es dado de alta, se encuentra

rehabilitándose para llevarlo de la dependencia a la independencia y a la
realización de las actividades de la vida diaria humana con sus limitaciones.

Por lo pronto necesita apoyo de sus familiares y estos deben persuadirlo a que
participe en su mejoría, muestra un poco de molestia a la luz, lo cual irá mejorando
al cabo de un mes, quizás del año ya que en este tipo de patología los pacientes
se van recuperando parcial o totalmente pero poco a poco. Esto es normal porque
es producto del traumatismo que sufrió. Su estado de conciencia es bueno, y
mejora conforme pasa el tiempo. Se le administraron los medicamentos indicados,
se le han realizado curaciones en la herida de la cabeza. No presenta signos de
infección.
CONCLUSIONES

Luego de la satisfactoria culminación de este estudio de caso clínico, se ha

llegado a la conclusión de que el Proceso del Cuidado de Enfermería constituye
una herramienta básica y primordial en la labor cotidiana del personal de
enfermería, debido a que mediante esta metodología de trabajo con pasos
relacionados, el profesional interactúa no solo con el paciente sino con el familiar
también para conseguir los datos necesarios para la formulación de diagnósticos
de enfermería que dan a conocer las necesidades que deben satisfacerse en el
paciente.

Cabe resaltar que para la aplicación de este proceso es necesario mantener un

elevado grado de interacción con el paciente, y, con el familiar del mismo, como
fue el caso de este estudio ya que el paciente cuando llego a Urgencias se
encontraba desorientado y era necesario que alguien nos contestará algunas
preguntas.

Para concluir, creemos que se lograron los objetivos propuestos al iniciar este
estudio de caso, y así mismo, los objetivos propuestos al iniciar la realización de
los planes de cuidado.
 BIBLIOGRAFIA

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http://www.iqb.es/neurologia/visitador/v001.htm
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 Boletín Número 26 Volumen 25 Semana 26 Del 22 al 28 de junio de 2008 . Hoja electrónica de
la Secretaría de Salud lo pone a su alcance cada semana a través del
siguiente web: http://www.dgepi.salud.gob.mx o
http://www.salud.gob.mx/unidades/epide.
 Craniectomía. Asociación de Neurología. Recuperado el día 6 de marzo
de:http://www.neurocirugia.com/intervenciones/craniectomia/craniectomia.ht
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 Fuller, Joanna Ruth. 3era. Edición. Principios y practica Instrumentación
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 NANDA. (2005-2006). DIAGNOSTICOS ENFERMEROS: DEFINICIONES Y
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 Sales, L. 12 agosto 2005. TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
España. Servicio de Neurocirugía del Hospital General Universitario de
Alicante. Recuperado el día 27 de marzo de
2010.http://www.neurocirugia.com/diagnostico/tce/Tce.
 Stanley L. Robins, Marcia Angell, (1984). Patología básica, Segunda
Edición, México DF. páginas 514 – 515.
 Tortora, G. Grabowski. 7ma. Edición. 1999. Principios de Anatomía y
Fisiología. Harcout Brace.
ANEXOS
 FICHA DE MEDICAMENTOS PRESCRITOS

CAPTOPRIL
Mecanismo de acción: Inhibe la enzima convertidora de angiotensina I en angiotensina II (potente
vasoconstrictor), se incrementa la acción de la renina plasmática y descienden los niveles de
aldosterona en plasma.
Indicaciones: Hipertensión severa. Insuficiencia cardiaca congestiva; puede asociarse a digitálicos
y diuréticos.
Reacciones adversas: Hipotensión, trastornos gástricos.
Acciones de enfermería:
 Tener en cuenta las contraindicaciones de este fármaco antes de administrarlo.
 No administrar este fármaco en caso de embarazo o lactancia.
 En caso de crisis hipertensivas disolver bajo la lengua 1 comprimido de 25mg. Con
autorización médica.

HEPARINA
Mecanismo de acción: Anticoagulante directo que potencializa a los inhibidores naturales de la
coagulación. Cataliza la activación de antitrombina III.
Indicaciones: Se emplea cuando se requiere una anticoagulación inmediata. A menudo se usa 1 o
2 semanas después de un infarto de miocardio. Debido a que no atraviesa la placenta es el
medicamento de elección cuando es necesario un anticoagulante durante el embarazo.
Reacciones adversas: Aumento en el sangrado, lo que puede producir un choque
hemorrágico; interacciones aditivas con otros anticoagulantes. Trombocitopenia moderada
transitoria; su empleo moderado se relaciona con la osteosporosis
Acciones de enfermería:
 Estar al pendiente de la aparición de reacciones adversas.
 Indicar al paciente que si observa alguna reacción desfavorable debe informarlo al médico
o al personal de enfermería.
MORFINA:
Mecanismo de acción: Se une de manera selectiva en muchos sitios de reconocimiento en todo el
organismo para producir sus efectos farmacológicos. Las áreas del cerebro que intervienen en la
transmisión del dolor y en la alteración de la reactividad a los estímulos nociceptivos (dolorosos)
parecen ser los sitios principales, pero no los únicos en los cuales actúa.
Indicaciones: Analgésico narcótico que se utiliza para disminuir el dolor.
Reacciones adversas: Entre las más importantes figuran: Aumento de la presión
intracraneal, trastornos cardiovasculares, depresión respiratoria y dependencia.
Acciones de Enfermería:
 Indicar al paciente cuales son las reacciones adversas y qué debe hacer en caso de
presentar alguna.
 Estar al pendiente de la aparición de algún efecto indeseable.

RANITIDINA:
Mecanismo de acción: Antagonista de los receptores H2 de la histamina.
Indicaciones: Tratamiento de la úlcera gastroduodenal y de los trastornos de hipersecreción
gástrica.
Reacciones adversas: Cefalea, rash cutáneo.
Acciones de Enfermería:
 Indicar al paciente cuales son las reacciones adversas y qué debe hacer en caso de
presentar alguna.
 Estar al pendiente de la aparición de algún efecto indeseable.
 GLOSARIO DE TERMINOS

Amnesia: La amnesia es un trastorno del funcionamiento de la memoria, durante

el cual el individuo es incapaz de conservar o recuperar información almacenada
con anterioridad. Las causas de la amnesia son orgánicas o funcionales.

Escalpe: cuero cabelludo quitar el, quitar el cuero cabelludo.

Farfullante: Hablar muy deprisa y atropellado.

Galea: Denominación que reciben las estructuras con forma de escudo.

Escala de Glasgow: es una escala neurológica diseñada para Evaluar el nivel de

consciencia de los pacientes que han sufrido un traumatismo craneoencefálico
(TCE) durante las primeras 24 horas postrauma, al valorar tres parámetros:
apertura ocular, respuesta motora y respuesta verbal.

Escala de Ramsay: Es un método subjetivo para determinar el grado de sedación

de los pacientes intubados.

Hemiparesia: se refiere a la disminución de la fuerza motora o parálisis parcial

que afecta un brazo y una pierna del mismo lado del cuerpo. Cuando se afecta el
rostro y la cabeza la debilidad motora puede o no ser fácilmente evidente.

Pupilas Isocóricas: cuando ambas presentan el mismo tamaño.

Acuoso licuorreas: Es LCR (Líquido cefalorraquídeo). Se debe a una pérdida de

solución de continuidad de la lámina cribosa del etmoides (entre las meninges y
las fosas nasales) debido a traumatismos, infecciones, o prensa abdominal por
micción o evacuación de heces que producen un aumento de la presión
intracraneal (PIC).

Reflejo Oculocefalico: consiste en la desviación conjugada de la mirada hacia el

lado contrario donde giremos la cabeza del paciente (ojos de muñeca). Indica
normalidad del troncoencéfalo y del sistema oculomotor.