Laporan Kasus I

Acute Decompensated Heart Failure

Oleh :

dr.Nur Lia Fitriyani

Dokter Pendamping:

1. dr. Eti Sutarti

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

RSUD CIBINONG
PERIODE SEPTEMBER 2018 – JANUARI 2019
Nama peserta : dr. Nur Lia Fitriyani
Nama wahana: RSUD Cibinong
Topik: Acute Decompensated Heart Failure
Tanggal (kasus): 15 November 2018
Nama Pasien: Tn. DT No. RM: 11167599

Tanggal presentasi: Nama pendamping:

1. dr. Eti Sutarti

Tempat presentasi: Aula Komite Medik RSUD Cibinong

Obyektif presentasi:
□ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan pustaka
□ Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa
□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil
Bahan bahasan: □ Tinjauan pustaka □ Riset □ Kasus □ Audit
Cara membahas: □ Diskusi □ Presentasi □ Email □ Pos
dan diskusi
Data pasien: Nama: Tn.DT 69 Tahun Nomor RM: 11167599

Nama klinik: RSUD Telp: - Terdaftar sejak: 15 November

Cibinong 2018
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Acute Decompensated Heart failure / sesak nafas 1
minggu sebelum masuk rumah sakit, cepat Lelah bila beraktifitas Pada pemeriksaan
fisik ditemukan peningkatan JVP dan edema ekstremitas bawah
2. Riwayat Pengobatan : pengobatan hipertensi tetapi tidak teratur
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit: hipertensi
4. Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan seperti pasien.
5. Riwayat Pekerjaan : Pasien seorang pedagang
Daftar pustaka:
1. Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS, et all. Harrison’s principle of internal
medicine 18 edition. Philadelphia: McGraw-Hill. 2012.
2. Mansjoer, Arif dkk. 2016. Gagal Jantung, dalam Kapita Selekta Kedokteran, edisi IV,
jilid II. Jakarta: Media Aesculapius.
 3. Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Stiyohadi B, Syam AF. Buku ajar ilmu penyakit dalam
jilid I. VI. Jakarta: InternaPublishing; 2014
Hasil pembelajaran:
1. Penegakkan Diagnosis Acute Decompensated Heart failure
2. Tatalaksana Awal dan lanjutan
3. Edukasi penyebab penyakit dan pencegahannya

1. Subjektif :
• Keluhan Utama: Sesak Nafas
• Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke IGD RSUD Cibinong dengan keluhan sesak nafas sejak 1
minggu sebelum masuk rumah sakit memberat 2 hari terakhir. Keluhan sesak
memberat jika melakukan aktifitas sedang, sesak nafas juga bertambah jika pasien
berbaring sehingga pasien tidur dengan disangga 2-3 bantal. pasien sering terbangun
pada malam hari karena sesaknya. Keluhan disertai dengan batuk tidak berdahak
terutama malam hari, lemas dan bengkak pada kedua kaki.
Pasien tidak mengeluhkan adanya nyeri dada sebelah kiri yang menjalar,
demam, mual-muntah dan masalah pada BAK. Pasien tidak memiliki riwayat batuk
lama, penurunan berat badan, keringat malam.
• Riwayat Penyakit Sebelumnya:
Pasien belum pernah mengalami hal yang sama seperti ini.
Pasien mengaku memiliki tekadan darah tinggi tetapi tidak terkontrol
Diabetes melitus (-)
Riwayat stroke (-)
Penyakit jantung (-)
• Riwayat Pengobatan:
Pasien minum obat antihipertensi tetapi tidak teratur
• Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan seperti pasien.
• Prilaku :
Pasien merupakan seorang perokok yang menghabiskan 1 bungkus perhari

2. Objektif :
Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos Mentis
  Tekanan Darah : 120/70 mmHg
 Nadi : 86 x/menit
 Frekuensi Nafas : 22 x/ menit
 Suhu : 36,50 C
Status Generalis
 Kepala : Normocephal
 Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
 Leher : Pembesaran KGB (-), Trakea ditengah, JVP meningkat, HJR (+)
 Thoraks
o Paru
Inspeksi : Gerakan nafas simetris kiri dan kanan
Palpasi : Fremitus kiri sama dengan kanan
Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
o Jantung
Inspeksi : Iktus jantung tidak terlihat
Palpasi : Iktus jantung teraba di linea midclavicula sinistra ICS VI
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (+), gallop (-)
 Abdomen
Inspeksi : Datar
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, Nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Ekstremitas : Edema +/+, sianosis -/-, Capillary Refill time < 2 detik

Laboratorium:
- Tanggal 15 November 2018
- Pukul 21.00
Nama Pemeriksaan Hasil Rujukan
Hb 12,2 12-14 gr/dl
Hematokrit 37,9 36-48%
Leukosit 13790 4500-12500/ul
Trombosit 192000 140000-440000/ul
 Nama Pemeriksaan Hasil Rujukan
Ureum 172 20-40 mg/l
Kreatinin 3,6 0,2-1,5 mg/l
Glukosa sewaktu 85 70-200 mg/l

Nama Pemeriksaan Hasil Rujukan

Na 129 135-155 mmol/l
K 5,2 3,6-5,5 mmol/l
Cl 100 95-108 mmol/l
EKG

- Tanggal 16 November 2018

- Pukul 15.47
Nama Pemeriksaan Hasil Rujukan
Troponin I 72,2 Positif >= 100
Zona obseervasi 2-
99, disarankan
pemesiksaan ulang
 2 jam, kemudian
hasil positif jika
terdapat kenaikan
>= 10

Pemeriksaan ekokardiografi
- Tanggal 16 November 2018
- Pukul 17.30
EDD : 67 mm
EDS:52 mm
EF:15%
TAPSE :1,7 mm
E/A:>1 E/e :19,1
AR mild PHT: 416 ms
MR severe
TR mild moderate TVG : 24
SFC (+) LV
VTI :13,1 cm
IVC: 2.35/2.13 cm
RA-LA-LV dilatasi
LVH (+) eccentric
Pemeriksaan Rontgen Thorax

Kesan:
- kardiomegali aorta dilatasi (HHD)
- BP dextra
 3. Assessment ( penalaran kelinis )
Definisi :
Gagal jantung merupakan suatu sindrom klinis akibat kelainan struktur atau fungsi jantung
yang ditandai dengan :
- Gejala gagal jantung : sesak nafas atau Lelah bila beraktifitas: pada kondisi berat dapat
muncul saat beristirahat
- Tanda tanda retensi cairan : seperti kongesti paru atau bengkak pergelangan kaki
- Bukti obyektif kelainan structural atau fungsi jantung saat istirahat
Gagal jantung akut didefinisikan sebagai serangan cepat/rapid onset atau adanya perubahan
mendadak gejala atau tanda gagal jantung. Gagal jantung akut timbul akibat perburukan
pasien dengan gagal jantung sebelumnya ( baik gagal jantung yang reduced EF atau Preserve
EF). Gagal jantung akut dapat pula disebabkan abnormalitas dari beberapa aspek fungsi
jantung. Pada pasien yang pernah menderita gagal jantung seringkali pemicunya terlihat
denngan jelas ( aritmia, pengobatan diuretic tidak tuntas pada pasien gagal jantung rEF dan
volume overload atau hipertensi berat pada pasien gagal jantung tipe pEF).
Klasifikasi dna terminology:
Berdasarkan presentasinya gagal jantung dibagi menjadi akut, kronis dan acute on chronic
heart failure
- Gagal jantung akut : timbul sesak nafas secara cepat (<24 jam) akibat kelainan
fungsi jantung. Gangguan fungsi sistolik dan diastolic atau irama jantung, atau
kelebihan preload, afterload atau kontraktilitas. Keadaan ini mengancam jiwa bila
tidak ditangani dengan cepat.
- Gagal jantung menahun (kronik): syndrome klinis yang komplek akibat
kelainan structural atau fungsional yang mengganggu kemampuan pompa jantung
atau pengisian jantung.
Terminology berdasarkan nilai fraksi ejeksi
- Heart failure reduces ejection fraction (HR-REF) adanya tanda dan gejala
gagal jantung yang disertai penurunan nilai fraksi ejeksi ventrikel kiri
- Heart failure preserve ejection fraction (HR PEF) adanya tanda dan gejala
gagal jantung namun nilai fraksi ejeksi normal atau menurun sedikit. Serta
tidak ada dilatasi ventrikel kiri. Kondisi ini berhubungan dengan kelainan
structural, seperti hipertrofi ventrikel kiri atau atrium kiri dana tau disfungsi
diastolic.
 Terminology lain :
- Gagal jantung sistolik adalah ketidakmampuan kontraksi jantung memompa
sehingga curah jantung menurun dan menyebabkan kelemahan, fatigue,
kemampuan aktifitas fisisk menurrun dan gejala hipertrofi lainnya
- Gagal jantung diastolic adalah gangguan relaksasi dan gangguan pengisisan
ventrikel
- Gagal jantung kiri akibat kelemahan ventrikel, meningkatkan tekanan vena
pulmonalis dan paru menyebabkan pasien sesak nafas dan orthopnea.
- Gagal jantung kanan terjadi kalau kelainan melemahkan ventrikel kanan seperti
pada hipertensi pulmonal primer/sekunder, tromboemboli paru kronik,
sehingga terjadi kongesti vena sistemik yang menyebabkan edema perifer,
hepatomegaly, dan distensi vena jugular.

Etiologi :
Heart failure reduce ejection fraction (<40%)
Penyakit arteri coroner Non iskemik kardiomiopati
Infark miokard dilatasi
Iskemia miokard Penyakit familial/genetic
Penyakit infiltratif
Overload tekana kronis Kerusakan akibat toksin atau obat
Hipertensi Penyakit metabolic
Penyakit katup obstruktif viral
Overload volume kronis Penyakit Chagas
Penyakit katup regurgitasi Kelainan ritme dan frekuensi
Shunt intrakardiak ( kiri ke kanan) jantung
Shunt ekstrakardiak Bradiaritmia kronis
Takiaritmia kronis
 Heart failure preserve ejection fraction ( >40-59%)
Hipertrofi patologis Kardiomiopati restriktif
Primer (kardiomiopati hipertrofi) Penyakit ilfiltrat( amioloidosis,
Sekunder (hipertensi) sarcoidosis)
hemokromatosis
Penuaan (aging) Kelainan endomiokardial
Fibrosis jantung
Penyakit jantung pulmonal
Kor pulmonal
Penyakit vascular pulmonal
Kondisi high output Kebutuhan aliran darah yang
Kelainan metabolic berlebihan
Tirotoksikosis Shunt arteriovenal sistemik
Kelainan nutrisi (beriberi) Anemia kronis

Patofisiologi :
Gagal jantung terjadi akibat sejumlah proses yang mengakibatkan penurunan
kapasitas pompa jantung. Seperti iskemia, hipertensi, infeksi, dan sebagainya. Penurunan
kapasitas awalnya dapat dikompensasi oleh mekanisme neurohormonal: system saraf
adrenergic, system renin angiotensin aldosterone, dan system sitokin. Kompensasi awal
bertujuan untuk menjaga curah jantung dengan meningkatkan tekanan pengisian ventrikel
(preload) dan kontraksi miokardium. Namun seiring dengan berjalannya waktu, aktivitas
system saraf tersebut akan menyebabkan kerusakan sekunder pada ventrikel, seperti
remodeling ventrikel kiri dan dekompensasi jantung. Kadar angiotensin II, aldosterone,
dan katekolamin akan semakin tinggi, mengakibatkan fibrosis dan apoptosis miokardium
yang bersifat progresif. Pada tahap yang lebih lanjut, penurunan fungsi ini juga akan
disertai peningkatan risiko terjadinya aritmia jantung.
 Manifestasi klinis :
1. Acute decompensated heart failure (ADHF). Dapat baru pertama kali (de novo) atau
dekompensasi dari gagal jantung kronis (acute on chronic)
2. Hypertensive acute heart failure . gejala gagal jantung dengan tekanan darah tinggi dan
fungsi ventrikel yang masih baik, apabila ada gambaran edema paru akut
3. Edema paru. Sesak nafas hebat, dengan ronkhi basah kasar terutama di baal paru,
orthopnea, saturasi O2 <90%, dikonfirmasi dengan foto rontgen
4. Syok kardiogenik. Adanya bukti hipoperfusi jaringan walaupun volume telah dikoreksi.
Tekanan darah sistolik <90 mmhg, produksi urine 0,5cc/kg/jam. Lajui nadi > 60x/m
dengan atau tanpa kongesti organ/paru
5. High output failure. Gejala curah jantung tinggi, laju nadi cepat, akral hangat, kongesti
paru, kadang kadang tekanan darah rendah seperti syok septik
6. Gagal jantung kanan. Gejala curah jantung rendah, peningkatan tekanan vena jugularis,
serta pembesaran hati dan hipotensi.
 Gejala Temuan fisik
Gagal jantung kiri
Dyspnea Diaphoresis
Orthopnea Takikardi, takipnea
PND Rales
fatigue Suara p2 keras
Gallop s3
Gagal jantung kanan
Edema perifer Sistensi JVP
Rasa tidak nyaman RUQ Hepatomegaly
Edema perifer

Klasifikasi derajat gagal jantung:

Diagnosis :
Diagnosis gagal jantung ditegakan berdasarkan kriteria klinis menggunakan kriteris
frammingharm, bila terdapat paling sedikit satu kriteria mayor dan dua kriteria minor.
Kriteria Mayor
- Paroksismal nocturnal dyspnea
- Distensi vena leher
- Ronkhi paru
- Kardiomegali
- Edema paru akut
- Gallop s3
- Peninggkatan tekanan vena jugular
 - Reflux hepatojugular
Kriteria Minor
- Edema ekstremitas
- Batuk malam hari
- Dyspnea d’effort
- Hepatomegaly
- Efusi pleura
- Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal
- Takikardi (>120x/m)
Mayor atau Minor
Penurunan BB > 4,5 kg dalam 5 hari pengobatan.
Diagnosis gagal jantung akut
Diagnosis berdasarkan gejala-gejala yang ada dan penemuan klinis. Konfirmasi dan
pemantauan dari diagnosis diperoleh dari anamnesa, pemeriksaan fisik, EKG, foto thorax,
elektrokardiografi, laboratorium, gas darah dan biomarker spesifik.
EKG : menilai denyut jantung, irama jantung, system konduksi, hipertrofi ventrikel kiri, ada
atau tidaknya infark dan etiologi dari GJA
Foto thorax : menilai derajat kongesti paru, mengetahui adanya kelainan paru dan jantung yang
lain seperti efusi pleura, infiltrate atau kardiomegali.
Analisis Gas Darah Arterial : menilai fungsi oksigenasi(PO2), fungsi respirasi (pCO2) dan
keseimbangan asam basa (PH) pada pasien dengan respiratory distress berat.
Pemeriksaan laboratorium : Darah lengkap, elektrolit, urea, kreatinin, gula darah, albumin,
enzim hati dan INR harus merupakan pemeriksaan awal pada semua pasien GJA. Peningkatan
troponin, urinalisis, pemeriksaan untuk diabetes melitus, dyslipidemia, kelainan tiroid juga
penting dilakukan.
Natriuretic peptide : B-type natriuretic peptide (BNP dan NT-pro BNP) yang diperiksa pada
fase akut dapat diterima sebagai prediktif negative untuk mengeksklusi gagal jantung. Dikatakan
gagal jantung jika BNP >= 100 pg/ml atau NT pro BNP >=300pg/ml.
Ekokardiografi : menilai kelainan structural dan fungsional dari jantung. Menilai fungsi
sistolik ventrikel kiri dan kanan secara regional dan global, fungsi diastolic, struktur dan fungsi
vascular, kelianan perikard, komplikasi mekanis dari infark akut, adanya disinkroni, menilai
tekanan pengisian dari venytrikel kanan dan kiri, stroke volume dan tekanan arteri pulmonalis.
Tatalaksana Gagal jantung Akut:
 Pemilihan terapi didasarkan pada dua hal
1. Volume overload (wet/dry) yang menunjukan peningkatan pengisian vemntrikle kiri
2. Penurunan cardiac output (cold atau warm)

Profile A menunjukan hemodinamik normal, gejala kardiopulmonal dapat muncul akibat

kelainan parenkim paru atau iskemia miokard yang bersifat gtransien
Profile B dan C menggambaran edema paru akut. Profile B membutuhkan diuretik dan atau
vasodilator, sedangkan profile C membutuhkan diuretik dan atau vasodilator ditambah inotropik
Profile L menun jukan kondisi deplesi cairan berat, atau fungsi jantung yang angat terbatas
tanpa adanya tanda overload cairan.misalnya dilatasi ventrikel kiri dengan regurgitasi katup
mitral. Profile L memerlukan terapi ekspansi cairan.
Terapi paling penting :
1. Diuretik
2. Vasodilator
3. Oksigen
4. Opiat dan inotropik merupakan pilihan dan alat bantu mekanis juga dibutuhkan namun
jarang digunakan.
5. Tekanan darah, frekuensi nadi, irama jantung, saturasi oksoigen perifer, output urin harus
dipantau secara reguler sampai kondisi pasien stabil.
Acute Kidney Injury
Definisi AKI :
- Kenaikan kreatinin serum ≥ 0,3 mg/dl dalam 48 jam atau
- Kenaikan kreatinin serum ≥ 1,5 kali nilai dasar dan diketahui/dianggap terjadi dalam 7 hari,
atau
- Turunnya produksi urin <0,5 cc/kg/jam selama lebih dari 6 jam
Chronic Kidney Disease
Definisi CKD :
Terdapat kelainan struktural atau fungsional pada ginjal yang berlangsung minimal 3 bulan,
dapat berupa :
1. Kelianan struktural yang dapat dideteksi melalui pemeriksaan laboratorium (albuminuria,
sedimen urin, kelianan elektrolit akibat ginjal), pemeriksaan histologi, pencitraan, riwayat
transplantasi ginjal ATAU
2. Gangguan fungsi ginjal dengan laju filtrasi glomerulus (LFG) <60 ml/menit/1.73 m2

DIAGNOSIS KERJA
- CHF NYHA II+ AKI dd CKD
TERAPI (IGD)
- O2 3 lpm
- Lasix 2 amp
Konsul dr.Sp.Jp :
- Extra Lasix 4 ampul lalu 2 x 2 amp
- Spironolactone 1x25 mg
- Ramipril 1x2,5 mg malam
- Rencana Echo

FOLLOW UP
Tanggal 16 November 2018
S : lemas(+), sesak berkurang
O:
TD: 120/90 mmHg N: 82x/m, kuat angkat, reguler RR: 22x/m S :36
KU : TSS
Kes : CM
Kepala : CA -/-, SI-/-
Thorax :
Pulmo VBS +/+, Rh-/-, Wheezing -/-
BJ S1=S2, regular, murmur (+), Gallop (-)
Abdomen : supel, BU (+), nyeri tekan (-)
Ektremitas : hangat,crt < 2 detik, edema +/+
A/ ADHF
MR severe
P/ drip Lasix 10mg/jam
Spironolactone 1x25 mg
Ramipril 2x2,5 mg
CPG 1x 75 mg
Atorvastatin 1x20 mg
Balance cairan/24 jam

Tangal 17 November 2018

S : sesak berkurang, edema (-), lemas (+)
O:
TD:100/70 mmHG N:64x/m, regular, kuat RR: 20x/m S :36
KU :TSS
Kes : CM
Kepala : CA -/-, SI-/-
Thorax :
Pulmo VBS +/+, Rh-/-, Wheezing -/-
BJ S1=S2, regular, murmur (+), Gallop (-)
Abdomen : supel, BU (+), nyeri tekan (-)
Ektremitas : hangat,crt < 2 detik, edema -/-
A/ ADHF
MR severe
P/ drip Lasix 10mg/jam stop
Spironolactone 1x25 mg stop
Ramipril 2x2,5 mg
CPG 1x 75 mg
Atorvastatin 1x20 mg
v-bloc 1x3,125 (jika hr<50 bpm tunda )
Tanggal 18 November 2018
S : lemas (+), mual,sesak (-), bengkak (-)
O:
TD:110/70 mmHg N: 73x/m, kuat, reguler RR: 22x/m S :36,2
KU :TSS
Kes : CM
Kepala : CA -/-, SI-/-
Thorax :
Pulmo VBS +/+, Rh-/-, Wheezing -/-
BJ S1=S2, regular, murmur (+), Gallop (-)
Abdomen : supel, BU (+), nyeri tekan (-)
Ektremitas : hangat,crt < 2 detik, edema -/-
A/ ADHF
MR severe
P/ drip Lasix 10mg/jam stop
Spironolactone 1x25 mg stop
Ramipril 2x2,5 mg
CPG 1x 75 mg
Atorvastatin 1x20 mg
v-bloc 1x3,125 (jika hr<50 bpm tunda )

Tanggal 19 November 2018

S:-
O:
TD: 100/70 mmHg N: 79x/m, kuat, reguler RR: 20x/m S :36
KU : TSS
Kes : CM
Kepala : CA -/-, SI-/-
Thorax :
Pulmo VBS +/+, Rh-/-, Wheezing -/-
BJ S1=S2, regular, murmur (+), Gallop (-)
Abdomen : supel, BU (+), nyeri tekan (-)
Ektremitas : hangat,crt < 2 detik, edema -/-
A/ ADHF
MR severe
P/ Lasix 1x40 mg
Ramipril 2x2,5 mg
CPG 1x 75 mg
Atorvastatin 1x20 mg
v-bloc 2x3,125 mg
BLPL