UNIVERSIDAD JUSTO SIERRA

ESCUELA DE MEDICINA

ROTACION: SERVICIO DE URGENCIAS GINECOLOGIA Y OBSTERICIA

ALUMNO

ROSAS COVARRUBIAS DIEGO

GRUPO: 839
 Historia Clínica

Ficha de Identificación
Nombre: OLIVARES GOMEZ MARIA MONSERRAT

Sexo: Femenino
Edad: 28 años
Ocupación: Ama de casa
Estado civil: Casada
Escolaridad: Termino quinto de primaria
Lugar de Nacimiento: Mexico CDMX
Dirección: Calle #, Col.Las Aguilas Cuautepec barrio alto
Teléfono: ---------------
Nacionalidad: Mexicana
Religión: Católica

Datos del Hospital: HOSPITAL MATERNO INFANTIL CUAUTEPEC

Servicio: Urgencias Gineco-Obstetricia

Cama:
No. De expediente:
No. De hospitalización:
Fecha de ingreso: 16/02/2019 , 12:00 h
Persona responsable: -------------------
Interrogatorio: Directo
Fecha de elaboración: 16 de Febrero de 2019, 12:35 h

Antecedentes Heredo Familiares

Abuelos paternos: Abuela viva de 69 años de edad, padece de Diabetes Mellitus
tipo 2, actualmente se encuentra controlada, aparentemente sana. Abuelo finado a
los 80 años de edad, la causa de defunción cáncer de faringe.
Abuelos maternos: finados en edad senil se desconoce causa de la misma; así
como estado de salud.
Padre finado a los 56 años de edad, por infarto Agudo al Miocardio. Madre viva de
45 años de edad, aparentemente sana.
4 hermanos, con rango 9-22 años de edad, aparentemente sanos.
Tíos paternos: 3 se desconoce rango de edad, aparentemente sanos.
Tíos maternos 6: se desconoce rango de edad, aparentemente sanos.
Sobrinos 3, rango 9 meses 7 años de edad, aparentemente sanos.
Niega antecedentes: Neurológicos, Neumopatias y Cardiopatías
Antecedentes Personales No Patológicos

Habitación: Habita casa propia localizada en el centro de zona suburbana,

paredes de adobe, el techo de lamina con piso de concreto, casa de clima cálido,
tiene 4 ventanas con buena ventilación, un baño, una cocina y 4 cuartos. En un
cuarto duerme la paciente y su esposo, en otro cuarto duermen los suegros de la
paciente, en otro 2 personas (cuñados) y en el último una persona (cuñado).No
cuenta con plantas ni mascotas. Cuenta con todos los servicios intradomiciliarios,
elimina la basura en bolsas, de forma autónoma al ir al basurero cada 8 días.
Alimentación: 3 veces al día. Todas las comidas son en casa
Almuerzo: un plato de sopa marca yemina, con 5 tortillas de maíz, acompañado
con un vaso de 250 ml agua natural.
Comida: un plato de caldo de pollo con verduras (papa, calabaza, zanahoria)
acompañado con 5 tortillas de maíz y 1 vaso de 250 ml de coca-cola.
Cena: 1 pieza de fruta: manzana.
Come carne roja: 1 vez a la semana, carne blanca: 1 vez por semana, en
porciones de 200 g. Come verduras 1-3 piezas diariamente: papas, calabaza,
jitomate, cebolla, lechuga. Come fruta 1 pieza 4 veces por semana: manzana o
plátano. Come 1-2 piezas de huevo de granja 1 vez por semana. Toma 500 ml de
leche entera (marca san marcos) a la semana. Con el embarazo no se ha
modificado su alimentación.
Higiene personal: Se baña cada tercer día en regadera con shampoo head &
shoulders y jabón zest. El cambio de ropa (interna y externa) es diariamente. Se
lava las manos 3 veces al día con jabón salvo líquido. El aseo dental es una vez al
día con cepillo y pasta colgate. El agua que utiliza es de garrafón marca
electropura, el aseo de verduras es con agua de la llave.
Toxicómanas: Interrogadas y negadas

Antecedentes Personales Patológicos

Enfermedades de la infancia: Interrogadas y negadas.

Enfermedades que padeció o padece: Niega enfermedades crónico
degenerativas.
Alergias: negadas
Hospitalizaciones: Ha presentado 2 hospitalizaciones, a causa de trabajo de
parto, la primera a los 22 años de edad y la segunda a los 26 años de edad, las
cuales fueron tratados de manera facultativa presentando una buena
recuperación, sin complicaciones aparentes, ni secuelas.
Niega: accidentes, intoxicaciones, intervenciones quirúrgicas, intentos de suicidio,
alergias a alimentos, hemotrasnfusiones.
Esquema de vacunación: Antecedentes de aplicación de vacunas hace 2 meses:
tétanos, sin provocar ninguna reacción adversa. Tipo de Sangre y Rh: O+.
Antecedentes Gineco-Obstétricos
Edad de la menarca 14 años, presenta una periodicidad con promedio de 3-5 días,
utilizando alrededor de 4 toallas por día, siendo de forma regular cada 28 días, con
menstruación dolorosa de intensidad 8/10, los primeros 2 días del periodo
menstrual. Inició de vida sexual a los 16 años, una pareja sexual, actualmente
tiene relaciones sexuales una vez por semana, satisfactorias, sin problemas
durante el coito. Libido disminuido a expensas de embarazo. No recibió ningún
tipo de educación sexual. Refiere 3 gestas, 2 cesáreas, y 1 parto natural. Fecha de
último parto: 3 de Abril de 2016. Niega complicaciones durante embarazos. Utiliza
el dispositivo intrauterino (DIU) como método anticonceptivo, sin molestias o
complicaciones, con malos resultados ya que la paciente quedo embarazada. La
paciente refiere que no le ha sido extraído el dispositivo intrauterino (DUI). No se
ha realizado papanicolao, ni exploración de mamas. Fecha de última
menstruación: 28 de Mayo del 2019. Fecha probable de parto: 7 de marzo de
2019. La paciente cursa con un embarazo de 38 semanas de gestación, que tuvo
la siguiente evolución:
Primer trimestre de embarazo: A las 7 semanas de gestación la paciente acude
a valoración con facultativo por amenorrea y nauseas, se le indica la realización de
una prueba de embarazo (Prueba de orina) la cual resulta positiva. Por lo que
inicia control prenatal, al que asiste 1 vez en este periodo. En esta visita se le
receta ácido fólico 5 mg al día y sulfato ferroso 200 mg por día. Refiere poliaquria
4/10, turgencia e hipersensibilidad mamaria generalizada 5/10, astenia 5/10,
adinamia 5/10. Y vulnerabilidad emocional, durante este trimestre.
Segundo trimestre de embarazo: La paciente niega haber asistido a control
prenatal, se mantiene el tratamiento a base de acido fólico y sulfato ferroso. Se
trata de manera empírica con un multivitamínico: una tableta al día, no recuerda
nombre, la dosis, ni intervalos. Refiere hiperpigmentación de areola y pezón,
abombamiento notorio del vientre, se exacerba la poliaquria a 6/10, con aumento
de peso de 7.5 Kg. astenia 7/10, adinamia 7/10 así como vulnerabilidad
emocional, al final del segundo trimestre.
Tercer trimestre de embarazo: La paciente niega haber asistido a control
prenatal. Al inicio del tercer trimestre refiere edema en extremidades inferiores
derecha e izquierda, desde el tercio anterior del pie hasta la rodilla, aumenta la
poliaquiuria a 7/10, astenia 10/10, adinamia 10/10. Presento un aumento de peso
de 9 Kg en total, durante la gestación. Al fin de éste trimestre la paciente refiere
dolor de trabajo de parto acompañado de la expulsión del tapón mucoso y ruptura
de membranas, lo que es motivo de consulta.
Padecimiento Actual

Motivo de Consulta: La paciente acude al servicio de Urgencias de Ginecología y

Obstetricia por trabajo de parto, expulsión del tapón mucoso y ruptura de
membranas, cursando con un embarazo de 38 semanas de gestación.
Inicia trabajo de parto con 7 h de evolución.
El primer día.- Inicio a las 8:00 h con dolor en hipogastrio, tipo cólico que se irradia
a columna lumbar, con intensidad de 10/10, duración aproximada de 2 segundos
de manera intermitente cada 5 min, presenta el mismo tipo de dolor, que aumenta
al estar parada y disminuye al sentarse, refiere la causa al trabajo de parto.
Presenta expulsión del tapón mucoso a las 10:00 h. Refiere ruptura de
membranas a las 10:30 h de color transparente, consistencia liquida, 50 ml
aproximadamente, aumenta al caminar y disminuye a la posición decúbito dorsal,
asociada al trabajo de parto. La paciente es trasladada a la sala de expulsión a las
12:00 h del 16 de Febrero de 2019.

Síntomas Generales: Astenia 5/10, Adinamia 8/10 Niega: Hiporexia.

Terapéutica Empleada
Empírica: La paciente refiere el uso de multivitamínico: una tableta al día, no
recuerda nombre, la dosis, ni intervalos, con buenos resultados.

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas

Aparato Genitourinario: Refiere que diariamente orina 3 veces al día, de color

amarillo claro, consistencia liquida, cantidad aproximada de 500 ml al día, olor sui
generis, aumenta al ingerir líquidos, disminuye a no ingerir líquidos, atribuye a
causas naturales. Última micción 16 de Febrero de 2019 a las 8:00 h.
Aparato Digestivo: Refiere que diariamente evacua 1 veces al día, de color
verde, consistencia pastosa, cantidad no cuantificada, con olor fétido, aumenta al
ingerir alimento, disminuye al no ingerir alimento, atribuye a causas naturales.

Aparato Cardiovascular: Sin datos patológicos aparentes.

Aparato Respiratorio: Sin datos patológicos aparentes.
Sistema Musculoesquelético: Refiere mialgias y artralgias generalizadas.
Sistema Nervioso: Sin datos patológicos aparentes.
Sistema Endócrino: Refiere: Polidipsia, poliaquiuria.
Órganos de los sentidos: Refiere: tinitus en ambos oídos
Psiquiátrico: Refiere: depresión e inquietud durante el embarazo.
Hematopoyético: Refiere palidez generalizada.
Exploración Física
Signos Vitales
Tomados: 16 de Febrero de 2019 a las 11:10 h
Temperatura 36.5 0C
Tensión Arterial 110/80 mm de Hg.
Frecuencia Respiratoria 16 rpm
Frecuencia Cardiaca 84 lpm.
Talla 1.55 m.
Peso: 59 k.

Habitus Exterior: Paciente de sexo aparentemente femenino, de edad aparente

acorde a la cronológica, constitución media, aparentemente íntegra con mala
relación de sus partes anatómicas a expensas de abdomen globoso por tejido
adiposo y útero en involución, tipo orgánico mesomorfico, de actitud voluntaria,
facie uterina, sin movimientos anormales, marcha no valorada a expensas de
reposo, conducta apropiada, con estado de conciencia adecuado al medio que lo
rodea, sin ruidos anormales y sin olores característicos.

Exploración de cabeza

Cráneo: A la inspección de cráneo: tipo normocéfalo, central, cabello de

implantación regular y uniforme, largo, color castaño, ondulado y seco, con buena
higiene. A la palpación sin endostosis ni exostosis, ganglios craneales
(preauriculares, retroauriculares, suboccipitales) no palpables. Movimientos
activos y pasivos posibles en su máxima extensión coordinados con buen tono
muscular.
Cara: A la inspección de cara se observa cloasma gravídico: cara de tipo
respiratorio, perfil ortognático, simétrica en ambas hemicaras. A la inspección de
frente: mediana, inclinada, color igual al resto de la cara, sin lesiones aparentes
con pliegues cutáneos simétricos y temporales. A la palpación con buen tono
muscular, sin dolor a la palpación de senos frontales, con transiluminación
positiva. A la inspección cejas integras y simétricas en todas sus porciones, con
dirección e implantación normal.
Región Oculopalpebral: A la inspección: parpados presentes con hendidura
palpebral de tamaño regular, con buen estado de superficie, color igual al resto de
la cara, apertura palpebral simétrica con buena dirección, movimientos
oculopalpebrales bien coordinados. Pestañas superiores e inferiores presentes
con implantación normal. A la palpación con buen tono muscular de los parpados,
tono ocular aparentemente normal. Conjuntiva palpebral; superior e inferior color
rosa claro, conjuntiva bulbar y esclera color blanco, cornea transparente, convexa
y brillante. Reflejo corneal de oclusión presente. Reflejo corneal de iluminación,
prueba del asterisco y prueba de cubrir y descubrir normales, se descarta
estrabismo. Iris de color café, pupilas redondas e isocoricas, reflejos fotomotor,
consensual y de convergencia presentes y normales. Agudeza a los colores
normal. Agudeza periférica normal. Agudeza visual central 20/20 en ambos ojos
(valorada a 1.5 m de distancia). Fondo de ojo con reflejo rojo presente simétrico,
retina de color anaranjado, integra sin exudados ni hemorragias, con buena
relación arteria-vena, entrecruzamiento de vasos normales; pupila si edema y
macula sin vasos sanguíneos.
Nariz: Permeabilidad de 20 cm en ambas narinas. A la inspección: nariz recta
mesorrina, en posición central, con buen estado de superficie, color igual al resto
de la cara. A la palpación: sin dolor ni crepitaciones, con movimientos posibles en
su extensión y buen tono muscular. A la inspección simple: Rinoscopia anterior;
vestíbulo con vibrisas presentes, sin lesiones aparentes, tabique central, mucosa
rosa claro, sin secreciones anormales.
Boca: A la inspección hendidura labial mediana, y horizontal; labios rosados,
íntegros, húmedos, sin movimientos anormales. Vestíbulo con mucosa rosada,
hidratada con buen estado de superficie, frenillos y desembocadura del conducto
de Stenon presente; encías rosadas, dentadura con buena oclusión. Cuenta con
30 piezas dentales (faltan los 2 premolares), 15 piezas inferiores y 15 superiores,
bien implantadas, con buena dirección, color blanco, buen estado de superficie.
Piso de la boca con frenillo presente, desembocadura del conducto de Wharton
presente y permeable, mucosa integra, rosada; raninas presentes. Lengua color
rosa, integra, con movimientos posibles en toda su extensión, con buen tono
muscular. Prueba de los sabores normal. Paladar duro integro, mucosa rosa,
hidratada. Paladar blando integro, mucosa rosada, hidratada, móvil y úvula central.
Amígdalas no visibles, pilares íntegros, mucosa rosada e hidratada. Pared
posterior de orofaringe presente, mucosa rosada, hidratada, integra sin lesiones
aparentes.
Oído: A la inspección orejas medianas, con implantación normal buen estado de
superficie, coloración igual al resto de la cara, simétricas, sin dolor a la palpación
de pabellón y mastoides. A la otoscopia los conductos auditivos se encuentran
permeables, color rosa claro, presencia de pelos, escaso cerumen, conducto color
rosa sin lesiones aparentes

Exploración de Cuello
A la inspección: cuello mediano, cilíndrico, con buen estado de superficie, color
igual al resto del cuerpo, sin lesiones aparentes, con movimientos activos y
pasivos posibles en toda su extensión, bien coordinados. A la palpación: Buen
tono muscular, ganglios del cuello no palpables (submentonianos, submaxilares,
amigdalinos, cervicales superficiales, cervicales posteriores, cervicales profundos,
supraclaviculares) itsmo y lóbulo de la tiroides no palpables, pulso carotideo
homocroto y sincrónico al pulso radial, con frecuencia de 84 latidos por min,
rítmico de buena intensidad, pulso venoso no presente.
Exploración de tórax
A la inspección: tipo normolineo, tipo respiratorio costal superior, buen estado de
superficie, coloración igual al resto del cuerpo, amplitud y simetría en movimientos
respiratorios. Frecuencia respiratoria de 16 ciclos por min. A la palpación:
amplexion simétrica, con buena amplitud. Amplexacion superior, media, inferior,
simétricas con buena amplitud. Vibraciones vocales con intensidad normal,
simétricas. A la percusión: claro pulmonar en ambos hemitorax. A la auscultación:
Murmullo vesicular simétrico en ambos hemitorax. Transmisión de la voz simétrica
en ambos hemitorax.
Exploración de Glándulas Mamarias
A la inspección glándulas mamarias aumentadas en volumen, simétricas, estado
de superficie normal, color más claro que el resto del cuerpo. Patrones venosos
aumentados simétricos. Areolas hiperpigmentadas, contornos de areolas
aumentados, pezones hiperpigmentados aumentados en tamaño con posición
central. Sin nódulos o retracciones visibles. A la palpación no se palpan
tumoraciones. Ordeñamiento positivo para ambas glándulas mamarias: calostro:
con secreción color amarilla, consistencia espesa, en poca cantidad (10 ml), olor
sui generis. Ganglios regionales no palpables.
Exploración del Área Precordial
A la inspección tórax de tipo normolineo, simétrico, con buen estado de superficie,
choque de punta no visible. A la auscultación sistólico con intensidad normal,
rítmico, sin soplos, ni ruidos agregados con frecuencia cardiaca de 84 latidos por
minuto.
Exploración de Abdomen
A la inspección abdomen globoso a expensas de tejido adiposo y útero en
involución, implantación del vello ginecoide, con color más claro que el resto del
cuerpo, se observan vibices así como un cicatriz queloide en línea media de
aproximadamente 12 cm de largo por 4 cm de ancho, a causa de las cesáreas. A
la auscultación con ruidos peristálticos presentes en número de 9 por minuto. Con
reflejo cutáneo abdominal presente, sin hiperestesia ni hiperbaralgesia, a la
percusión no presenta dolor. Resistencias cruzadas normales. A la palpación: se
encuentra útero palpable encima del pubis. Sin datos de irritación peritoneal,
puntos dolorosos negativos, maniobras externas para apéndice, riñón e hígado
negativas.
Exploración de genitales femenino
A la inspección se observa hiperpigmentación de la zona vulvar, labios mayores
asimétricos por aumento de volumen de labio mayor derecho, se observa un
hematoma de color morado, con 3 cm de largo y 1cm de ancho, de forma oval.
Con sangrado trasnvaginal color rojo, consistencia liquida, en poca cantidad (40
ml).A la palpación el hematoma presenta bordes definidos, se encuentra con
consistencia blanda, sin movilidad, sobre planos superficiales, sin dolor a la
palpación.

Exámenes de Laboratorio

EXAMEN RESULTADO UNIDAD VALOR DE

REFERENCIA
Tiempos
Tiempo de 11.3 seg 11.9-13.3
Protombina
% Protombina 109.0 %
I.N.R. 0.97 0.8-1.2
Tiempo de 21.6 seg 20-35.5
Tromboplastina
Fibrinógeno 450 mg/dl 200-500
Biometría Hematica
Serie blanca
Leucocitos 11.22 X10^3 mm3 4.5-10
Neutrofilos % 79.80 % 37-73
Linfocitos % 12.10 % 20-55
Monocitos % 7.20 % 1.7-9.3
Eosinofilos % 0.50 % 0.5-3
Basofilos % 0.40 % 0-2
Neutrofilos # 8.95 X10^3 mm3 1.4-6.5
Linfocitos # 1.36 X10^3 mm3 1.2-3.4
Monocitos # 0.81 X10^3 mm3 0-0.7
Eosinofilos # 0.06 X10^3 mm3 0-0.7
Basofilos # 0.04 X10^3 mm3 0-0.2
Serie Roja
Eritrocitos 2.55 X10^3 mm3 3.5-5.7
Hemoglobina 8.49 g/dL 10-15
Hematocrito 23.83 % 30-46
M.C.V. 93.39 fL 80-99
H.C.M. 33.27 pg 28-32
C.H.C.M. 35.62 g/dL 30-35
Plaquetas 227.42 X10^3 mm3 150-400
V.P.M. 8.49 fL 7.4-10.4
Virus Inmunodeficiencia Humana
Virus No hay Normal: 0-0.90
Inmunodeficiencia reactivo Zona gris: 0.9-1.0
Humana
Serología VDRL
Serología VDRL No hay reactivo
Grupo y RH
Grupo O
RH +

De acuerdo con los análisis de laboratorio la biometría hematica presenta

leucocitosis, neutrofilia, monocitosis y linfopenia, este es un resultado normal
durante el último mes de embarazo y parto, se debe tener en cuenta que por la
condición de la paciente los resultado pueden indicarnos infección, se recomienda
monitorizar a la paciente e iniciar tratamiento profiláctico.
Disminución eritrocitos, hemoglobina, hematocrito, y aumento hemoglobina
corpuscular media y Concentración de Hemoglobina Corpuscular Media:
indicándonos Anemia normocítica/normocrómica.
Exámenes de Gabinete
La paciente no cuenta con ningún examen de gabinete ya que no fue controlada
durante el embarazo.

Problemas Activos Problemas Inactivos

 Carga genética para: Diabetes  Hacinamiento

Mellitus tipo II, Cancer.  Higiene personal deficiente
 Recuperación del parto  Nivel educativo bajo
 Hematoma Vulvar
 Anemia
 Posible infección: episiotomía