FORMAT PENGKAJIAN HOME CARE NURSING

I. Asal Rujukan Pasien

o Praktik dokter : Dr, Hendra
o Puskesmas : Tidak ada
o RS : Tidak ada
o Dtang sendiri : Tidak ada
o Lain-lain : Tidak ada
II. Bio Data
o Nama pasien : Ny. R
o Umur : 66 Tahun
o Pekerjaan : Tidak bekerja
o Pendidikan : SD
o Alamat : Cendana gg.3 no.1
o Tgl masuk : 2016
o Tgl keluar : 04 oktober 2018
o Kunjungan ke :
o Tipe : home visit dan stau
III. Tanda-tanda vital
o BP:
Berbaring : Bisa
Duduk : Tidak bisa
Berdiri : Tidak bisa
o HR: 130/90 mmHg N: 82 x/menit RR : 20x/menit T :36,6 C
IV. Pemeriksaan fisik
A. Status mental
o Tingkat kesadaran : E4M5V2 (delirium)
 Allert
 Apatis
 Samnollen
 Sopor
 Koma
o Orientasi :
  Waktu
 Tempat
 Orang
o Disorientasi : Ada (Tidak dapat mengenal tempat dan waktu)
o Compused : Ada
o Depresi : Tidak ada
o Daya ingat :
Past memory
Recent memory
o Ancietas : Ada
B. Integumen
o Warna : Sawo matang
o Hangat/kering : Hangat
o Diaphoresis : Tidak ada
o Joundice : Tidak ada
o Gatal-gatal : Tidak ada
o Luka memar : Tidak ada
o Luka/insisi : Ada (terdapat luka dekubitus pada glutea)
o Lesi pada mukosa bibir : Ada
o KRT : Tidak ada
o Penampilan secara umum : Bersih
C. Muskuloskeletal
o Kelemahan/paralise : Ada (pada semua anggota gerak tubuh)
o Menggunakan alat bantu : Tidak ada
o Keseimbangan : Lemah
o Penurunan ROM : Ada (pada semua anggota gerak tubuh)
D. Neurologi
o Pusing
o Sakit kepala
o Kekuatan otot ekstermitas
Kanan : 2/2
Kiri : 2/2
o Reaksi pupil: + ( Refleks terhadap rangsangan cahaya)
o Refleks
  Fisiologis :
Refleks trisep (+) bisep (+) Refleks patella (+)
 Patologis :
Refleks babinsky (+) Homman sign (-)
E. Cardiopulmunal
o Arritmia
o Chest pain
 Istirahat
 Aktivitas
o Distensi vena jugularis
o Rales/ronchi
o Wheezing
o Batuk
o Sputum
o O2 :................L/m
o Odema: Tidak ada
F. Gastrointestinal
o Nafsu makan : Baik
o Intake cairan : 2 gelas/hari (500cc)
o Status nutrisi : Baik
o Mual/muntah : Tidak ada
o Nyeri/pendarahan : Tidak ada
o Flatus : Ada
o Distensi abdomen : Tidak ada
o Ostomy : Tidak ada
o Diare : Tidak ada
o Konstipasi : Tidak ada
o Bising usus : 5 x/menit
o Enteral nutrisi :
o NGT
 Oral

Jenis makanan : Bubur saring

Jumlah : 3 kali/hari
 Frekuensi : 250 ml

G. Genito urinaria
o Dysuria/Hematuria : Tidak ada
o Frekuensi : 1000cc/hari
o Retensi urine : Tidak ada
o Inkontenesia urine : Tidak ada
o Karateristik urine : Tidak ada
o Menggunakan kateter : Ada
 Warna : Kuning jernih
 Bau : Khas urine
 Jumlah : 1200cc/hari
o Pengeluaran pada vagina/penis : Tidak ada
H. THT
o Dyspagia : Ada (Kesulitan menelan)
o Kehilangan pendengaran : Tidak ada
o Drainase : Tidak ada
o Kemerahan : Tidak ada
o Lain-lain : Tidak ada
I. Nyeri
1. Lokasi:
2. Tingkat nyeri (Skala nyeri 1-10)
o Sebelum makan obat
o Sesudah minum obat
V. Status kesehatan dirumah:
 Hanya di tempat tidur
o Bantuan dengan kursi roda
o Ketidakstabilan kardiovaskuler
o Penurunan penglihatan
o Status mental
 Penurunan kekuatan otot
o Drainase luka
 o Dyspnea
o Nyeri berat
 Kerusakan mobilitas
o Lain-lain:................
VI. Penatalaksanaan kolaboratif dan keperawatan setiap kunjungan
o Pemeriksaan laboratorium : Tidak ada
o Perawatan luka : Ada (Perawatan luka dekubitus)
o Pemberian terapi medik : Ada
1. Citiloline 1 ampul
2. Pinpram ½ ampul
3. B Fluid 500 ml
4. Ashering 500 ml
o Pengontrolan nyeri : Tidak ada
o Instruksi pemberian diit : Ada (Bubur saring)
o Pemberiaan rasa aman dan nyaman : Ada
o Pemantauan penyakit terminal : Tidak ada
o Kontrak untuk kunjungan berikutnya : Tidak ada
 PERENCANAAN

HOME VISIT

Nama pasien : Ny.R

Diagnosa medik : SNH

No Hari/tgl/jam Diagnosa medis Rencana keperawatan paraf

1. Senin. Gangguan perfusi otak b.d 1.1. Observasi TTV
01.10.2018 kerusakan neurologis. 1.2. Ciptakan lingkungan yang
Ditandai dengan: tenang
Ds : 1.3. Memeberi posisi kepala
Do: lebih tinggi 15-30o
 TTV . Td:130/80 1.4. Kolaborasi dengan tim
mmHg dokter dalam pemberian
N: 80X/i Rr: 20X/i obat sesuai indikasi
S: 36,6
 KU : lemah

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama
…X….diharapkan :
1. TTV dalam batas normal
2. Tidak ada tanda-tanda
peningkatan TIK (lebih
dari 15mmHg)
3. Tidak ada
ortostatikhipertensi
4. Menunjukkan fungsi
sensorik motoric utuh :
Tingkat kesaaran
membaik tidak ada
gerakan invalunter
 Gangguan integritas kulit
b.d penurunan mobilitas
fisik di tandai dengan :
DS:
Do:
 Terdapatluka
decubitus di daerah
glutea, kedalaman
luka 3cm
 Terdapat kemerahan
di daerah luka
decubitus

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama
…..x….jam diharapkan :
1. Tidak ada tanda-tanda
infeksi
2. Menunjukan pemahaman
dalam proses
penymbuhan/perbaikan
kulit dan mencegah
terjadinya cidera
berulang
3. Menunjukan proses
penyembuhan luka

2. Senin. Gangguan integritas kulit 2.1 Hindari kerutan di

01.10.2018 b.d penurunan mobilitas tempat tidur
fisik di tandai dengan : 2.2 Mobilisasi klien (ubah
DS: posisi mika miki setiap 2
Do: jam sekali)
 Terdapatluka 2.3 Monitor kulit akan
decubitus di daerah aadanya tanda-tanda
glutea, kedalaman infeksi
luka 3cm 2.4 Memantau dan
 Terdapat kemerahan meningkatkan proses
di daerah luka penyembuhan luka
decubitus dekubitus

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama
…..x….jam diharapkan :
4. Tidak ada tanda-tanda
infeksi
5. Menunjukan pemahaman
dalam proses
penymbuhan/perbaikan
kulit dan mencegah
terjadinya cidera
berulang
6. Menunjukan proses
penyembuhan luka
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama pasien :Ny.R

Alamat : Cendana gg.3 No.1

No.Register :-

Diagnosa medis :SNH

No Hari/tgl/jam Catatan keperawatan Evaluasi paraf

1. Senin. 1.1 Menghitung dan 1.1 Td: 130/80mmHg
1.10.2018
mengukur TTV N: 80
Rr: 20
S: 36,5

1.4 memberikan obat via iv 1.4 Klien terlihat meringis

(citicoline,pento) dan menahan nyeri saat obat
mengganti cairan infus di masukan

2.2 membantu mengubah 2.2 Klien dapat melakukan

posisi klien (mika miki) gerakan mika miki
setiap 2 jam sekali dengan bantuan

2.3 melihat kulit akan adanya 2.3 Terdapat kemerahan di

tanda-tanda infeksi daerah luka decubitus

2.4 melakukan perawatan luka 2.4Luka decubitus berwarna

dekubitus merah, kedalaman luka
3cm

1.2 memberikan lingkungan 1.2 Klien terlihat nyaman

yang tenang Lingkungan klien terlihat
aman dan nyaman

1.3 mengatur posisi kepala 1.3 Klien terlihat nyaman

 lebih tinggi

2.1 menghindari kerutan di Tembat tidur klien terlihat

tempat tidur bersih dan rapi

CATATAN VISIT KEPERAWATAN

Nama pasien :Ny.R

Diagnosa medis :SNH

Hari/tgl/jam Perkembangan pasien Perencanaan Paraf

Senin
01 oktober
2018
Dx 1 S: - P: lanjukant intervensi
O: 1.1 anjurkan pasien bedrest
- Tanda-tanda vital total
Td: 130/80mmHg 1.2 observasi tanda-tanda
N: 80 vital
Rr: 20 1.3 berikan posisi kepala
S: 36,5 15-30 C
- Klien terlihat meringis 1.4 ciptakan lingkungan
menahan nyeri saat obat yang terang
di masukan 1.5 kolaborasi dengan tim
- Klien terlihat nyaman dokter tentang
Lingkungan klien terlihat pemberian obat indikasi
aman dan nyaman
A: gangguan perfusi otak belum
teratasi

Dx 2 S: - P: lanjutkan intervensi
O: 2.1 Hindari kerutan di
- Klien dapat melakukan tempat tidur
gerakan mika miki 2.2 Mobilisasi klien (ubah
 dengan bantuan posisi mika miki setiap 2
- Terdapat kemerahan di jam sekali)
daerah luka decubitus 2.3 Monitor kulit akan
- Luka decubitus berwarna aadanya tanda-tanda
merah, kedalaman luka infeksi
3cm 2.4 Memantau dan
A: Gangguan integritas kulit meningkatkan proses
belum teratasi penyembuhan luka
dekubitus
 PERENCANAAN

HOME STAY

Nama pasien :Ny. R

Diagnosa medis :SNH

No Hari/tgl/jam Diagnosa medis Rencana keperawatan paraf

1. Selasa Gangguan mobilitas fisik 1.1
02-10-2018 b.d gangguan
neuromuskuler

2. Selasa Risiko perfusi serebral tidak 2.1

02-10-2018 efektif b.d hipertensi

3 Selasa Gangguan integritas kulit 3.1 Anjurkan pasien meng

02-10-2018 b.d penurunan mobilitas gunakan pakaian longgar
ditandai dengan: 3.2 Hindari kerutan pada
Ds: area tempat tidur
Do: 3.3 Jaga kebersihan kulit
- Terdapat luka agar tetap bersih dan
dekubitus pada glutea kering
- Terdapat kemerahan 3.4Mobililisasi pasien (setiap
pada area sekitar luka 2 jam sekali)
Setelah dilakukan tindakan 3.5 Monitor kulit akan
keperawatan selama x adanya tanda dan gejala
jam diharapkan gangguan infeksi
integritas kulit dapat 3.6 Memandikan pasien den
berkurang atau teratasi gan air sabun atau air
dengan kriteria hasil: hagat
1. tidak ada tanda dan 3.7 Membersihkan, memb
gejala infeksi antu, dan meningkatkan
(Rubor,Dolor,Kalor, proses penyembuhan
Tumor, dan pada luka
 fungsiolensa)
2. perfusi jaringan baik
3. menunjukan
pemahaman dalam
proses perbaikan kulit
dan mencegah
terjadinya cidera
berulang
4 selasa Defisit perawatan diri b.d 4.1 Kaji kemampuan klien
02-10-2018 gangguan neuromuskuler dalam melakukan ADLs
ditandai dengan: 4.2 Pertimbangkan usia
Ds: klien Jika mendorong
Do: pelaksanaan aktivitas
- klien tidak mampu sehari-hari
melakukan perawatan 4.3 Monitor kebutuhan
diri tanpa bantuan klien untuk alat-alat
- Ku : Lemah kebersihan diri, berpak
- Terlihat terbaring aian, berhias, toileting,
ditempat tidur dan makan
Setelah dilakukan tindakan 4.4 Sediakan bantuan
keperawatan selama x sampai klien mampu
jam diharapkan perawatan melakukan secara utuh
diri klien terpenuhi dengan untuk melakukan self
kriteria hasil: care
1. Perawatan diri : 4.5 Ajarkan klien atau
Mampu membersihkan meluarga untuk mend
tubuh, orong kemandirian,
mempertahankan untuk memberikan
kebersihan dan bantuan hanya jika
penampilan yang rapi, pasien tidak mampu
serta mampu merawat melakukakannya.
mulut dan gigi secara
mandiri bantuan
 2. Klien terbebas dari bau
badan dan bersih

CATATAN KEPERAWATAN

Nama pasien :Ny.R

Alamat :Cendana gg.3 no.1

No.Register :-

Diagnosa medis :SNH

Hari/tgl/jam Catatan keperawatan Evaluasi Paraf

Selasa
02-10-2018
 CATATAN VISIT KEPERAWATAN

Nama pasien :Ny.R

Diagnosa medis :SNH

Hari/tgl/jam Perkembangan pasien Perencanaan Paraf

Selasa
02 -10-2018
Dx.1 S: - P: lanjutkan intervensi
O: 1.1 monitoring tanda-tanda
- Ttv vital
TD: 120/90 mmHg 1.2 kaji kemampuan klien
N: 82 x/menit dalam dalam mobilisasi
RR: 20x/menit 1.4 latih pasien dalam
T: 36,7 C pemenuhan kebutuhan adls
- klien terlihat mengalami 1.5 dampingi dan bantu klien
kelemahan otot skala 2 saat mobilisasi dan bantu adls
- sendi kaku 1.7 berikan terapi rentang
- gerakan terbatas ROM
- klien dapat melakukan
mobilisasi dengan bantuan
A: gangguan mobilitas fisik belum
teratasi
Dx.2 S: - P: lanjukant intervensi
O: 2.1 anjurkan pasien bedrest
- KU: Lemah total
- Tanda-tanda vital 2.2observasi tanda-tanda vital
TD: 130/90 mmHg 2.3berikan posisi kepala 15-
N: 82 x/menit 30 C
RR: 20x/menit 2.4ciptakan lingkungan yang
T: 36,6 C terang
- injeksi itravena melalui infus 2.5kolaborasi dengan tim
Citicoline 1 ampul dokter tentang pemberian
Pinpram ½ ampul obat indikasi
 - klien terlihat nyaman
lingkungan klien terlihat bersih
dan rapi
A: Gangguan perfusi otak belum
teratasi
Dx.3 S: - P: Lanjutkan intervensi
O: 3.1 Anjurkan pasien meng
- Keluarga paham dan gunakan pakaian longgar
mengerti serta klien 3.2 Hindari kerutan pada
menggunakan pakaian area tempat tidur
longgar 3.3 Jaga kebersihan kulit
- Tempat tidur klien terlihat agar tetap bersih dan
rapi, dan bersih kering
- Klien terlihat nyaman 3.4Mobililisasi pasien (setiap
- Terdapat tanda dan gejala 2 jam sekali)
infeksi kemerahan 3.5 Monitor kulit akan
- Luka dekubitus adanya tanda dan gejala
Diameter: 1,5 cm infeksi
Kedalaman: 3 cm 3.6 Memandikan pasien den
A: Gangguan integritas kulit gan air sabun atau air
belum teratasi hagat
3.7 Membersihkan, mem
bantu, dan meningkatkan
proses penyembuhan
pada luka

Dx. 4 S:- P: Lanjutkan intervensi

O: 4.3 Monitor kebutuhan
- Klien terlihat lebih segar klien untuk alat-alat
dan bersih kebersihan diri, berpak
- Keluarga klien mngerti dan aian, berhias, toileting,
mampu melakukan dan makan
perawatan diri pada klien 4.4 Sediakan bantuan
A: Defisit perawatan diri teratasi sampai klien mampu
Sebagian melakukan secara utuh
untuk melakukan self
care
4.5 Ajarkan klien atau
meluarga untuk mend
orong kemandirian,
untuk memberikan
bantuan hanya jika
pasien tidak mampu
melakukakannya.