Вы находитесь на странице: 1из 72

ŽDRELO (FARINKS)

ANATOMIJA
 sa jednjakom se spaja u nivou donjeg ruba krikoidne hrskavice VC6
 delovi: nazo-, oro- i hipofariks
 orofarinks
o od mekog nepca do nivoa hioidne kosti
o prednji zid – koren jezika sa dve valekule i epiglotis
o zadnji zid – C2 i C3 pršljen
 hipofariks
o prednji zid je larinks
o piriformni recesusi – medijalno su ariepiglotični nabori i krikoidna hrskavica a lateralno tireoidna
hrskavica i membrane; od nivoa hioidne kosti do faringoezofagelanog spoja,
 mišići: gornji, srednji i donji konstriktor

AKT GUTANJA

http://www.radiologyassistant.nl/en/p440bca82f1b77/swallowing-disorders-interpretation-of-radiographic-studies.html
http://www.amyspeechlanguagetherapy.com/the-normal-swallowing-process.html
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2597750/
 receptori refleksnog luka: meko nepce, tonzila, koren jezika i zadnji zid orofarinksa
 centar za gutanje je na dnu IV moždane komore, grupa neurona
 eferentna vlakna su deo IX -n. glossopharyngeus i XII kranijalnog nerva – n. hypoglossus (oralna i faringealna
faza) i X kranijalnog nerva- n. vagus (ezofagelana faza)

ORALNA FAZA
 voljna, pripremna i propulzivna faza
 zalogaj je između jezika i tvrdog nepca, a baza jezika i meko nepce se dorzalno spajaju i blokiraju prodor u
orofarinks
 bolus se formira u centralnom delu usne duplje, zatim se gura put nazad, podizanjem jezika od vrha prema bazi,
dok se meko nepce podiže i zatvara nazofarinks
 zatim se koren jezika spušta, dok se larinks i jednjak podižu, što dovodi do spuštanja epiglotisa i zatvaranja
vestibuluma larinksa
 ulazak bolusa u orofarinks je okidač za refleksnu fazu

FARINGEALNA FAZA
 refleksna, transport bolusa do jednjaka
 počinje kada bolus prođe nepčane lukove i dopre do zadnjeg zida orofarinksa
 kontrakcijom konstriktora farinksa zalogaj se pomera kaudalno do krikofaringealnog mišića, kontrakcija donjeg
konstriktora dovodi do relaksacije krikofaringealnog mišića i ulaska bolusa u jednjak
 podizanje mekog nepca zatvara put prema nazofarinksu
 larinks se zatvara primicanjem pravih i lažnih vokalnih nabora I ariepiglotičnih nabora
 čvrsta hrana prelazi preko jedne strane epiglotisa i kroz istostrani piriformnim sinus
 tečna hrana prelazi preko obe strane epiglotisa I kroz oba piriformna sinusa

EZOFAGUSNA FAZA
 transport bolusa do želuca
 na faringoezofagealnom spoju je gornji ezofagusni sfinkter – zona sa povišenim pristiskom, dužine oko 3cm;
PREGLED
 UVEK POČETI U PROFILNOM POLOŽAJU!!!!!
 profilni snimak pri Valsalvi i AP/PA
 prevertebralni prostor u nazofarinks do 3mm, a oro i hipofarinksu do 5mm; u nivou C2 <7mm (retrofaringealni
prostor), a u nivou C7 2 cm (retrotrahealni prostor, kod dece < 1,5cm)
 hipofarinks – uočavaju se sledeće strukture
o epiglotis
o postkrikoidna impresija - na prednjem zidu, od submukoznog venskog pleksusa krikoidne hrskavice
o lateralni faringealni divertikulumi (vidi se AP/PA pravcu) – protruzija lateralnog zida kroz tireoidnu
membranu na mestu gde prolaze laringealni krvni sudovi I nervi
o impresija krikofaringealnog mišića - na zadnjem zidu, u visini C6/7
 uvek tražiti
o asimetriju
 normalan nalaz
 kod rotacije glave
 unilateralna pareza
 TU farinksa
o Stazu
 Ili zbog opstrukcije usled disfunkcije krikofaringealnog mišića ili zbog nedovoljne kontrakcije
konstriktora
o Disfunkcije krikofaringealnog mišića
 http://www.learningradiology.com/archives2007/COW%20242-
Criocpharyngeous/cricopharyngeouscorrect.html
 U miru je krikofaringealni mišić kontrahovan,
 Njegova impresija se vidi kod 5-10% asimptomatskih pacijenata, može ukazivati na okultnu
GERB, ili izazivati otežano gutanje sa osećajem knedle u grlu
 Nedovoljno otvaranje
 Normalno se u toku gutanja vidi samo manja impresija m. cricopharyngeus na
zadnjem zidu
 prerano zatvaranje
 povećan pristisak u hipofariknsu sa izbočavanjem zida na slabim mestima zadnjeg zida
Killian dehiscencija koja vremenom raste u Zenker divertikulum
 Zenker divertikulum je UVEK rezultat krikofaringealne disfunkcije

 bele strelice su tercijarne kontrakcije

o Aspiraciju
 UVEK JE POSLEDICA DISFUNKCIJE HIPOFARINKSA I GORNJEG SFINKTERA
JEDNJAKA
 Pre gutanja
 Zbog nezatvaranja usne duplje
 Ili zbog izostanka refleksnog gutanja pri ulasku bolusa u orofarinks
 Tokom gutanja – zbog neadekvatnog zatvaranja larinksa
 Posle gutanja – zbog staze konstrasta u farinksu koji se nakon zavr šenog gutanja nekontrolisano
sliva
POREMEĆAJ GUTANJA
1. poremećaj kretanja farinksa
a. paraliza farinksa
b. pareza hipofarinksa- proširen, asimetrija prolaska bolusa, nepotpuno zatvaranje epiglotisa koji je ukoso
položen
2. zaostajanje kontrasta u valekulama i piriformnim recesusima
3. pogrešan smer kretanja bolusa
 UZROCI
o Ekstrapiramidne bolesti
o Kolagenoze
o Miastenija
o Demijelinizacije
o TU moždanog stabla

MEMBRANE
 Intraluminalne duplikature sluznice
 Najčešće u nivou faringoezofagealnog spoja
 UVEK sa prednjeg zida,
 PLUMMER VINSON sy – membrane + angularni stomatitis+glositis+sideropenijska anemija; membrane
na prednjem zidu, neposredno iznad prelaska u jednjak, kod sredovečnih žena, praćeno disfagijom
 Dif dg: utiskivanje venskog pleksusa

DIVERTIKULI
 Urođeni i stečeni
 ZENKER (paraezofagealni) – na zadnjem zidu u srednjoj liniji, između kosih i poprečnih niti donjeg sfinktera
farinksa (Lannier trougao); pulzionog tipa;

RETROFARINGEALNI APSCES
 Proširenje retrofaringealnog prostora
 Normalna širina retrofaringealnog prostora
o U nivou C2 < 7mm
o U nivou C3-4 < 5mm, tj manje od polovine AP dijametra odgovarajućim pršljenskih tela
o U nivou C7 < 14mm kod mlađih od 15 god ili < 22 mm kod starijih od 15 god

STRANA TELA
TUMORI
 negativni defekti u kontrastom ispunjenom lumenu

JEDNJAK (ESOFAGUS)

ANATOMIJA

 dužine 25-30cm, prečnika 2-3cm u relaksiranom stanju


 delovi: cervikalni, torakalni i abdominalni
 mišići: proksimalna 1/3 poprečno prugasti, distalna 1/3 glatki, a srednja obe vrste
 Položaj: medijalno u visini C6, C7 malo ulevo, Th5 medijalno, a Th7 i distalno malo ulevo i napred, Th10
ezofagealni hijatus
 Sfinktersku funkciju ima desni krus dijafragme
 Anatomska suženja: na početku (C6, krikoidno suženje, do 14mm), u visini luka aorte (Th3/4, od luka i levog
principalnog bronha) i pri prolasku kroz dijafragmu (Th10, prečnika 15-17mm)
 Gornji ezofagealni sfinkter – u nivou kaudalne 1/3 donjeg konstriktora farinksa su i uzdužna vlakna jednjaka, na
dužini od 3-4cm, povišen bazalni tonus
 Normalna utisnuća na konturi jednjak: luka aorte, levi bronh i leva pretkomora
 U miru su zidovi cervikalnog i abdominalnog dela priljubljeni, a vazduh se može naći samo u torakalnom
delu!!!!!
 U šupljini se vidi 5-6 uzdužnih nabora
 Podela na tubularni (do 3cm iznad dijafragme) i vestibulum (DOJ 3 cm iznad dijafragme do kardije)
 HISS UGAO – ugao između leve konture DOJ i forniksa želuca
 Frenikoezofagealna membrana – obuhvata vestibulum
o Gornja membrana – nastavak torakalne fascije
o Donja – prekriva donji svod dijafragme
o Međusobno se spajaju na rubu ezofagealnog hijatusa i vezane su za adventiciju jednjaka
o Do 40 god je elastična pa želudac na kraju gutanja se malo popne u toraks; kasnije se elastičnost smanjuje
pa nastaju hijatalne hernije (smanjena elastičnost membrane slabo povlači želudac u abdomen)
 Peristaltički talas gutanja se širi tubularnim jednjakom, ali NE i vestibulumom; U toku gutanja vestibulum je
relaksiran, kao i gornji sfinkter; kad talas stigne do vestibuluma usporava i smanjuje mu se amplituda

DONJI ODSEČAK JEDNJAKA (DOJ)

 PRSTEN A –
o Prelaz tubularnog u vestibulum je tubulovestibularni spoj tj donji sfinkter jednjaka;
o kontrahuje se samo za vreme gutanja, sprečava vraćanje hrane u tubularni jednjak pri kontrakciji i
pražnjenju vestibuluma

o
o kontrakcija u mirovanju je patologija !!!!!!!!!!!!

 PRSTEN B – tzv sluznični prsten


o sfinkter kardije
o može se videti i poprečni nabor sluznice kao posledica kontrakcije kosih mišića ove regije
o nekoliko mm distalnije od linije Z
o RTG vidljiv samo kod postojanja hijatalne hernije !!!!!!!!!!!
o

 LINIJA Z – ORA SERRATA


o Prelaz epitela jednjaka u epitel želuca, nestalnog je mesta
 Utisnuće dijafragme
 U toku disanja supradijafragmalni deo jednjaka se proširi dok abdominalni nestaje i kolabira, jer se ceo jednjak
podiže
 SCHATZKI PRSTEN –vidljiv samo kod ezofagitisa, opnasta promena u nivou B prstena

PERISTALTIKA

 PRIMARNA – nastavlja se na faringealnu; talas počinje inhibicijskim impulsom u gornjem sfinkteru, na koji se
nadovezuje spora peristaltika duga 4-8cm, koja do A prstena stigne za 6s; nakon kontrakcije sledi relaksacija
 SEKUNDARNA – počinje lokalnim nadražajem tj rastezanjem; manja je amplituda; čisti jednjaka od zaostale
hrane; najčešće se javlja u distalne 2/3 jednjaka
 TERCIJARNA – nije koordinisana niti peristaltička; različite amplitude (od fascikulacija do pseudodivertikula);
javlja se i bez ikakvih tegoba, ali ukoliko su jako snažne imitiraju stenokardiju

PREGLED
 Nativno
 Kontrast – pije konstrast gutljaj po gutljaj, sledeći gutljaj se uzima tek nakon potpune relaksacije
 Kontrast se sme zaustaviti SAMO u vestibulumu!!!!!!!
POREMEĆAJI FUNKCIJE

 PRATI SE REP KONTRASTA


 Hipotoničan jednjak > 3cm, sa slabim ili bez primarnih kontrakcija
 Kod poremećaja inervacije ili infiltracije zida (ahalazija, skleroderma) jednjak je proširen u mirovanju
 PRIMARNI POREMEĆAJI MOTORIKE
o Poremećena peristaltika, poremećena funkcija DOJ i kombinacija ova dve poremećaja
o SIDES (simptomatski idiopatski difuzni ezofagealni spazam) –
 Snažni kratkotrajni bolovi grudima + disfagija + odinofagija
 Snažne tercijarne kontrakcije, sa povišenjem pritiska (na manometriji) što dovodi do hipertrofije
mišića
 Provociraju ga topli napici, stres i GER
 Jednjak poprima izgled „vadičepa“

o Kontrakcije visoke amplitude –


 u distalnoj 1/3
 Disfagija i odinofagija

o Ahalazija
 Nepotpuni ili potpuni izostanak relaksacije DOJ, sa hipertrofijom i postupnom dilatacijom
proksimalnog jednjaka
 Kongenitalni poremećaj zbog manjka ili odsustva ćelija mijenteričnog pleksusa u regiji DOJ (kao
kod Hirschsprunga), mišićna vlakna se zamenjuju fibrozom i nastaje stenoza
 manometrijski nije dokazano postojanje spazma DOJ
 u toku gutanja nema opuštanja DOJ
 RTG:
 proširena senka medijastinuma, sa mogućim aerolikvidnim nivoom;
 proširen lumen jednjaka sa koničnim suženjem distalno u regiji DOJ (mišji rep, kljun
ptice), pravilne konture, očuvanih nabora sluznice,
 proksimalni delovi su bez peristaltike sa plitkim tercijarnim kontrakcijama

 U početku bolesti mogu se javiti snažne tercijarne kontrakcije tzv VIGOROZNA AHALAZIJA,
postepeno prelazi u hipotonu pa u atoničnu ahalaziju

 Kontrast stagnira u jednjaku, sa mogućim negativnim defektima od ostataka hrane


 Tek kad je hidrostatski pritisak dovoljno jak dolazi do opuštanja DOJ i prolaska hrane
 Dif dg: maligni TU (nepravilne konture, rigidan DOJ, nagli prelaz ka zdravom, „ramenca“) ,
urastanje adenoCa želuca (dugačak segment suženog jednjaka)
 Idiopatska ahalazija „pseudoahalazija“ - kao posledica malignih TU van GIT (Ca bronha,
prostate, pankreasa, jetre i limfom)

o Halazija – http://radiopaedia.org/articles/chalasia
 relaksacija donjeg ezofagealnog sfinktera kada treba da bude kontrahovan, pa se sadržaj slobodno
vraća u jednjak;
 Kod halazije kardije opušta se DOJ, pa nastaje GER
 Radiološki se vidi kao GER
 Normalno se koordinacija i kontrola ovog sfinktera uspostavlja oko 3. nedelje života
 Halazija u prvih 6 meseci života je normalan nalaz!!!!!!!!!!!!!!!
 SEKUNDARNI POREMEĆAJI PERISTALTIKE
o Skleroderma, kolagenoze, tumori želuca sa širenjem u jednjak
o „sekundarna ahalazija“ – posledica urastanja tumora u DOJ
o „pseudoahalazija“ – kod maligniteta udaljenih organa
 Starački jednjak – usporena evakuacija, tercijarne kontrakcije, dilatacija lumena, GER, sa plitkim primarnim i
sekundarnim talasima

POREMEĆAJI POLOŽAJA

 osteofiti C kičme
 pleuralne i fibrozne promene plućnog vrha
 uvećana štitasta žlezda
 anomalije aorte – desnostrani luk, aterosklerotska i izvijugana aorta
 a. lusoria – aberantan ishod desne a. Subclavia
 uvećanje leve pretkomore
 TU zadnjeg medijastinuma

UROĐENE ANOMALIJE

1. Atrezija
 Najčešće u visini bifurkacije traheje, uglavnom postoji traheoezofagealna (TE) fistula
 Slepo se završava proksimalni segment jednjaka
 Ako nema TE fistule nema vazduha u želucu niti u crevnim vijugama
 Pregled se obavlja jodnim kontrastom i to malom količinom, samo da bi se prikazalo mesto atrezije i
nakon toga se konstrast izvlači aspiracijom


2. Traheoezofagealna fistula
 Može da postoji i bez atrezije jednjaka
 Recidivantne pneumonije
3. Stenoza
 Tubulusna – suženje na dužini od 1-3cm, najčešće na spoju srednje i distalne 1/3
 Valvularna stenoza – u obliku prstena ili jedra
 I nivou bifurkacije ili distalnije
4. Prirodno kratak jednjak (brachyoesophagus) – želudac je uvek torakalno položen; dif dg frenična ampula,
hijatalna hernija
5. Prirodno uzak jednjak

DIVERTIKULI

 postoje pravi i pseudodivertikuli, urođeni i stečeni


 bitno je da li se divertikulum prazni u toku pregleda !!!!!!!!!!!!!!!!!!
 vrste
o pulzioni – okruglasti, usmereni put kaudalno, uglavnom širokog vrata
o trakcioni – šatorasti, širokog vrata, najčešće su posledica postojanja priraslice u okolini
 najčešće u srednjoj 1/3, na prednjem zidu
 komplikacije: upale, krvarenje, erforacije
 epifrenični divertikulum – dif dg frenijska ampula, hijatalna hernija, veliki peptički ulkus distalnog jednjaka,
ulcerisani TU jednjaka;
 intraluminalni –
 Intramuralni pseudodivertikuli jednjaka (IPJ)-
o http://www.learningradiology.com/archives2013/COW%20559-Intramural
%20pseudodiverticula/pseudoticcorrect.html
o Prošireni izvodni kanali žlezda sluznice
o multipli, vrećasti, veličine do 4mm;
o bolje se vide u monokontrastu,
o najčešće u distalnoj trećini

 vrste
o ZENCKER divertikulum – pulzioni
 Na zadnjem zidu faringoezofagealnog prelaza tj u visini gornjeg ezofagealnog sfinktera, na mestu
LANNIER trougla
 UVEK je posledica disfunkcije m. Crycopharyngeus
 Najbolje se vidi na profilnim snimcima
 Disfagija, regurgitacija
 Zbog staze hrane nastaju ulkusi, divertikulitisi i ponekad perforacije
o KILLIAN JAMIESON divertikulum- pulzioni
 http://www.learningradiology.com/archives2012/COW%20499-Killian
%20Jamison/kjticcorrect.html
 Killian slaba tačka – na levoj lateralnoj konturi u visini C5/6
 Polazi sa anterolateralnog levog zida jednjaka
o Epifrenični
 http://www.slideshare.net/zaga22/epiphrenic-diverticulum
 Češće na desnoj posterolateralnoj konturi
 Ddg: hijatus hernija, peptički ulkus jednjaka
o U srednjem delu jednjaka
o U aortopulmonalnom recesusu - pulzioni
VARIKSI JEDNJAKA

 http://www.learningradiology.com/notes/ginotes/esophagusvarixpage.htm
 http://www.radiologyassistant.nl/en/p4747f0f423fb6/esophagus-ii-strictures-acute-syndromes-neoplasms-and-
vascular-impressions.html
 proširene submukozne vene
 vrste
o uphill – kod portne hipertenzije, u distalne 2/3 tj distalno od uliva v. azygos u VCS; preko v. gastrica sin i
submukoznog pleksusa i paraezofagealnih vena, pa u v. azygos i v. hemiazygos
o downhill – kod sindroma v. cava superior; u proksimalnom delu jednjaka tj obično do nivoa uliva v.
azygos
 u ranoj fazi se vide lako prošireni nabori sluznice, dilatiran lumen, plitki talasi sa tercijarnim kontrakcijama
 u razvijenoj fazi vide se oštre, pravilne i široke zmijolike formacije
 bolje se vide u dvojnom kontrastu
 karakteristično: nepostojanost nalaza u različitim položajima, a kod distenzije jednjaka se komprimuju pa nestaju
 dif dg: tercijarne kontrakcije, ezofagitis, povr šni TU

EZOFAGITISI

 MONILIJAZA
o http://www.learningradiology.com/notes/ginotes/candidiasispage.htm

o Kod imunokompromitovanih, citostatici,


kortikosteroidi, hemoterapija
o Kod staze sadržaja u jednjaku (ahalazija, strikture,
skleroderma)
o Odinofagija, disfagija
o MONO: poremećaj pokretljivosti, prošireni nabori,
ulkusi (čupkasta kontura zbog brojnih ulkusa)
o DVOJNI: plakovi nepravilni, nejasno ograničeni,
uzdužno poređani, strikture
o Ddg: variksi, herpes ezofagitis

 HEPRES SIMPLEX
o Odino + disfagija
o Brojne, plitke, sitne nekroze sa plakovima, ali bez ulkusa
o Srednji deo jednjaka
o Ddg: monilijaza, medikamentozni ezofagitis, refluksni ezofagiti, Kron, Behcet

HIJATALNA HERNIJA

 http://www.learningradiology.com/archives06/COW%20208-HH%20with%20Schatzkis%20Ring/hhcorrect.htm
 Prolaps dela želuca u toraks kroz ezofagealni hijatus na dijafragmi
 Hijatalna hernija postoji ukoliko je kardija barem 1 cm iznad dijafragme
 Hijatalna insuficijencija – trajno prisustvo DOJ iznad dijafragme ali je želudac ispod; normalno se u toku gutanja
abdominalni deo jednjaka podigne u toraks, ali se nakon toga vrati ispod dijafragme
 Uzroci:
o Ruptura ili istezanje frenikokostalne membrane
o Povećan intraabdominalni pristisak – gojaznost, trudnoća
o Oboljenja nerava
 Klinički simptomi
o Aksijalna – simptomi GER i refluks ezofagitisa, bol nisko retrosternalno i epigastrično, regurgitacija,
disfagija
o Paraezofagealna - teška anemija (vene su komprimovane , pasivna venska hiperemija, per diapedezim
ekstravazacija eritrocita), abdominalni bol, povraćanje; retko ima simptome GER i ezofagitisa
 Vrste
o Aksijalna – gastroezofagealni spoj je iznad dijafragme

o
o Paraezofagealna – gastroezofagealni spoj je ispod dijafragme, ali se pored jednjaka u toraks provukao deo
ili čitav fundus, kardija može biti i ispod (nema GER) i iznad dijafragme (ima GER);
o
 češća je inkarceracija
 deo želuca je najčešće levo i ispred distalnog jednjaka
 „upside down stomach“ – najređi oblik hijatalne hernija, ceo želudac je u grudnom košu, sa inverzijom položaja tj
velika krivina je put kranijalno a mala put kaudalno
 Prema Akerlund-u podela
o Kratak jednjak – prirodno kratak jenjdka, pa je želudac uvek iznad dijafragme u grudnom košu
o Paraezofagealna (kotrljajuća, rolling)
o Aksijalna (klizajuća)
 RTG znaci
o Makroreljef (želudačni nabori) i mikroreljef (želudačne aree) u toraksu
o Na distalnom delu jednjaka se vide 3 prstena: tubulovestibularni spoj (prsten A), kardija i otisak hijatusa tj
kruseva dijafragme na želudac

o
o Supradijafragmalni deo je znatno širi od normalnog DOJ
o Prsten B je iznad dijafragme
o Jednostrano utisnuće lateralne konture u predelu kardije je 2-3cm iznad dijafragme
o Povećan HISSov ugao
o Infradijafragmalni deo vestibuluma je širi nego što je duži
o Deo neposredno iznad dijafragme je bez peristaltike,
o Nabori iznad dijafragme konvergiraju a ispod divergiraju; normalno je da nabori ispod dijafragme
konvergiraju
 Prečnik preko 5 cm= velika hernija
 Ddg:
o epifrenijski divertikulum – vrećasto proširenje sa lateralnog zida distalnog jednjaka, ispod njega se uvek
vidi mali deo intraabdomialnog jednjaka!!!!
o frenična ampula: vrećasto proširenje jednjaka, koje je u osovini jednjaka, glatkih, pravilni kontura, naglo
se prazni u želudac, pri udisaju se proširi, a abdominalni deo jednjaka kolabira
o divertikulum jednjaka,
o prirodno kratak jednjak,
o TU kardije (na CT)
 Komplikacije
o GER
o Refluksni ezofagitis
o Peptički ulkusi
o Baret ezofagitis
o Inkarceracija herniranog dela želuca
o Invaginacija jednjaka u želudac ili obrnuto
 SAINT sindrom – hijatusna hernija + kalkuloza + divertikuloza kolona

GASTROEZOFAGEALNI REFLUKS

 Pasivan ulazak sadržaja želuca ili duodenuma u jednjak, bez povraćanja ili podrigivanja
 Spečava ga DOJ sa sfinkterskom funkcijom; što je veći Hiss ugao to je potrebna veća sila da izazove GER
 Ukoliko je sfinkterska funkcija održana neće biti refluksa niti hijatalne insuficijencije
 Dubok udisaj (razlika u pritiscima od oko 10kPa ili 75mm Hg) pospešuje GER
 Uzroci
o Halazija kod beba i odraslih
o Hijatalna insuficijencija ili hernija
o Oštećenje kruseva dijafragme
o Skleroderma
 Može biti
o Slobodan – pod uticajem gravitacije (ležanje na desnom boku, na stomaku ili blag Trendelenburg)
o Indukovan - pri kompresiji stomaka ili u izraženom Trendelenburgu
 Stepeni
o I – do sredine rastojanja između dijafragme i luka aorte
o II – do luka aorte
o III – sve što je oralnije od luka
 Stepeni kod odojčadi i male dece
o I – u DOJ
o II – do visine bifukracije traheje
o III – u vratni deo jednjaka
o IV - halazija
o V – refluks+aspiracija u traheju
 Kod refluksnog ezofagitisa je bitno utvrditi da li postoji hijatalna hernija sa GER i da li se kontrast zadržava u
jednjaku ili se propasira tj vrati u želudac
 U prvim mesecima GER nije patologija !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! do 6 nedelja ako se pojavi 3 puta za vreme
pregleda i traje 5 min; moguć je ulazak kontrasta čak i u srednje uvo preko Eustahijevih tuba

REFLUKSNI EZOFAGITIS
 Oštećenje sluznice jednjaka želudačnim ili duodenalnim sadržajem
 Uzroci: GER, hijatalna hernija
 Stadijumi
1. Blagi – eritem i eksudacija
2. Umereni - erozije i ulkusi
3. Teški – duboki ulkusi i strikture
 RTG - http://www.hon.ch/OESO/books/Vol_3_Eso_Mucosa/Articles/ART024.HTML
1. Širina preko 25 mm u MONO
2. Zadebljani nabori u distalnom delu jednjaka, preko 3mm
3. Fiksirani poprečni nabori
4. Poprečne pruge na sluznici
5. Granulirana sluznica, sa erozijama, ulkusima i plakovima
6. Nazubljena kontura
7. Smanjena peristaltika
8. Fibrozne promene DOJ, sa pogoršanjem GER
9. Strikture – glatkih kontura, ne razaraju sluznicu, glatkih prelaza prema normalnom jednjaku

2) 5) ulkusi striktura

BARRETT JEDNJAK

 Metaplazija pločastoslojevitog epitela u cilindrični, koji se nastavlja na želudačni epitel


 Oba pola srednje godine, kod 10% sa hroničnim ezofagitisom
 RTG – nema specifičnih znakova, već se vide znaci refluksnog ezofagitisa
o Zadebljani i nepravilni nabori
o Hijatalna hernija sa GER – čest nalaz
o Strikture – 60% u srednjoj trećini; rtg znaci refluksnog ezofagitisa se vide proksimalno od mesta stenoze
o Peptički ulkusi
o Difuzno zrnasta sluznica (ispupčenja 2-3mm) sa nežnim mrežastim crtežom (zdržavanje kontrasta u
plitkim udubljenjima i brazdama sluznice) distalno od strikture; ove promene su posledica
vilozne/intestinalne metaplazije
o
 Ddg:
o Monilijaza
o Herpes ezofagitis
o Leukoplakija
o Površinsko širenje TU

PEPTIČKI ULKUS

 Zbog GER, u distalnoj trećini jednjaka


 Ulkusna niša sa konvergiranjem nabora
 Ddg: divertikulum (prisutni su nabori sluznice), maligni ulkusi (razorena sluznica na rubu ulkusa),maligne stenoze

SCHATZKI PRSTEN (donji ezofagusni prsten)

 Na spoju sluznice jednjaka i želuca


 Može da štrči u šupljinu do 6mm a da ne daje simptome
 RTG je vidljiv samo ako postoji i hijatalna hernija sa kardijom iznad dijafragme
 Najbolje se vidi u MONO

 crvene strelice
 Ddg: funkcionalni kontrakcijski prsten (nenormalna kontrakcija tubulovestibularnog sfinktera kod postojanja
aksijalne hijatalne hernije), normalna prstenska suženja kod aksijalne hernije, epifrenijski divertikuli, frenijska
ampula, membrane
SKLERODERMIJA

 Kod više od 50% obolelih


 Atrofija glatkih mišića uz taloženje
kolagena u submukozi, dok su poprečno
prugasti mišići očuvani
 Nekoordinisana peristaltika sa
fascikulacijama, najčešće u distalne 2/3
jednjaka
 Proksimalni deo jednjaka je hipotoničan i
proširen
 Promene se najbolje vide pri ležanju na
leđima

BENIGNI TUMORI

 Disfagija tek kada TU zahvati polovinu šupljine organa


 Očuvan reljef sluznice iznad tumora, glatkih su kontura,
 Epitelni – okruglasti, pravilni, oštro konturisani, sa ili bez peteljke, najčešće štrče u lumen
o Polipi
o adenomi
o papilomi
 Mezenhimalni – najčešće u submukozi, vide se kao negativni defekti, razmiču nabore
o Lejomiomi – u distalnoj trećini, može biti centralno ulcerisan pa se taj ulkus puni kontrastom
o Lipomi
o Fibromi
 Ddg:
o potiskivanje jednjaka od strane okolnih struktura
o mehurić vazduha
o strano telo
o variksi

MALIGNI TUMORI

 stariji muškarci, visoka smrtnost, najčešće u distalnoj trećini


 brzo rastu pa je proksimalni deo jednjaka manje proširen u odnosu na benigne tumore
 što je opstrukcija distalnije to je veće proširenje proksimalnog dela jednjaka !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
 disfagija se javlja tek kod znatne stenoze lumena (oko 5mm),a u tom stadijumu Ca je već zahvatio LN i ostale
strukture medijastinuma
 rani karcinom – samo sluznicu, sa ili bez podsluznice, bolja prognoza,
 površinski karcinom – zahvata zid do mišićnog sloja, koji je intaktan
 mali karcinom manji do 35mm
 planocelularni i adenoCa
 zahvataju LN, traheju, aortu, perikard
 RTG
o Nagli prekid kontinuiteta normalne konture ili nabora jednjaka, na kraćem segmentu nego kod korozija ili
upala
o „ramenca“ – na mestu gde TU infiltriše normalnu sluznicu
o Razoren reljef sluznice
o Proksimalni deo jednjaka je proširen
 Makroskopski
o Medularni (encefaloidni, polipoidni, vegetantni) – obično zahvata celu cirkumferenciju, liči na varikse
pa se zove i varikoidni
o Ulcerozni – najčešće nastaje nekrozom vegetantnog, daje rigididet zida, ali su simptomi slabije izraženi
o Stenozirajući – jača je proksimalna dilatacija
 Ddg:
o Variksi
o Strikture
o Strano telo
o TU okolnih sturktura
 adenoCa
o nastaje
 ili širenjem iz želuca,
 ili iz žlezda jednjaka (u sluznici i podsluznicici)
 ili iz heterotopične sluznice
 ili iz cilindričnog epitela kod Barrett tzv Barrett karcinom
o u distalnoj trećini
o primarno stenozirajući, pa u početku liči na ahalaziju, ali je suženi segment duži od normalnog
vestibuluma
o vide se „ramenca“
 Barrett Ca –
o kod 10%, muškarci,
o u području striktura i ulkusa, varikoidni ili infiltrišući
o kod 2/3 zahvata dugačak segment oko 8cm, nepravilno sužavajući lumen
o sumnja kod postojanja dugačkog segmenta strikture ili varikoidnog defekta!!!!!!!!!!!!!!!!!
 Lejomiosarkom - iz mišićnog sloja, polipoidni, oštro ograničen, tvrd
 Limfom
o nepravilno suženje distalnog jednjaka,
o liči na polipoidni Ca sa ili bez ulkusa
o intraluminalne mase - liči na ahalaziju
o difuzni tip submukoznih infiltrata – liči na varikse
o nodularni tip – liči na monilijazu
 karcino-sarkom jednjaka ( planocelularni Ca sa vretenastim ćelijama)
o u srednjoj trećini
o režnjevit, daje minimalne opstruktivne smetnje
o liči na kupolu
 sekundarni tumori: dojka i bronh

STRANA TELA
 češće u farinksu nego u jednjaku, a onda su na mestima fizioloških suženja

TRAUME

 kod perforacije torakalnog segmenta postoji pneumomedijastinum i subkutani emfizem


 abd deo perforira u retroperitoneum!!!!!!!
 BOERHAAV sindrom – ruptura svih slojeva u distalnom delu, kod snažnog povraćanja zbog povećanja
intraluminalnog pritiska, kod bolesnika sa hijatalnom hernijom

KOROZIVNA OŠTEĆENJA

 Teža su oštećenja bazama


 Baze daju kolikvacioni nekrozu (razmekšava tkivo, pa je lošije prognoze), a kiseline koagulacionu
 Koriste se izoosomolarni kontrasti, jer postoji opasnost os aspiracije; ukoliko se aspirira hiperosmolarni konstrast
bi doveo do edema pluća
 Endoskopija je kontraindikovana, jer postoji opasnost od perforacije !!!!!!!!!!!!!!!!!
 Faze
o Akutna – 10 dana, vidi se edem sluznice, sa ulkusima, jednjak je atoničan
o Subakutna – do 20 dana
o Hronična- u toku 4. Nedelje, razvijaju se strikture najčešće u visini bifurkacije traheje i distalnije
 Komplikacije
o Perforacija
o Medijastinitis
o Fistule – traheoezofagealne, traheobronhijalne
o Nemogućnost gutanja čvrste hrane
 Stenoze benignog tipa, postepenog prelaz sa oštećenog na normalni deo, glatke konture, obično je zahvaćen
dugačak segment
 Karakteristike benignih stenoza:
o Glatke konture,
o Postepen, levkast prelaz ka zdravom
o U stenozi nema intraluminalnih vegetacija

ŽELUDAC

ANATOMIJA

 Delovi
o Kardija – prelaz jednjaka u želudac
o Forniks – deo iznad kardije
o Telo – od kardije do angulusne incizure
o Pilorični deo – levo tj distalno do angulusne incizure
o Antrum
o Pilorusni kanal
o Mala krivina – dužine oko 10cm, uvek mora biti potpuno glatka
o Velika krivina –
o Kaudalni pol – najniži deo želuca
 U stojećem stavu normotoničan želudac ima oblik slova ,,J,,. Kaudalni pol dopire do nivoa III-IV lumbalnog
pršljena, korpus želuca i antrum imaju približno istu širinu, a angulus male krivine je prav ili manje oštar ugao.
Pilorus leži malo u desno od srednje linije a u visini L1-L2 pršljena
 U unutrašnjosti se vide
o Uzdužni nabori – širine 4-5mm, stalni su, osim u antrumu
o Sulkusi –
o gastrične aree – ispupčenja sluznice veličine 1-6mm, čine mikroreljef želuca, tu se otvaraju gastrične
foveole, a u svaku foveolu se otvara 3-5 gastrinih žlezda
o gastrični kanal tzv MAGENSTRASSE – paralelni nabori uz malu krivinu
 gastrične žlezde
o koje luče sluz – ima ih svuda
o žlezde fundusa – luče pepsin i HCl
o žlezde pilorusa – luče sluz

PERISTALTIKA

 visok tonus u mišićima zida ubrzava peristaltičke talase


 u stajanju peristaltika kreće sa male krivine, neposredno iznad angulusne incuzure, a u ležanju počinje ispod
kardije
 s pojavom peristaltičkog talasa na maloj krivini, javlja se i simetrična, dublja kontrakcija na velikoj krivini
 vrste talasa
o I – niske amplitude, mešaju sadržaj, traju oko 1 min, ušestalost se smanjuje od fundusa prema antrumu
o II – duboki, propulzivni talasi, 3/min, kad stigne do antruma postaje stacionarna neperistaltička kontrakcija
antruma
o Kontrakcije natruma – ako jepotpuna sadržaj prelazi u bulbus
 Kontrakcije bulbusa i sfinktera pilorusa su uvek istovremene!!!!!!
 Tečni sadražaj većim delom se spušta niz gastrični kanal

PREGLED

1. Sto se obori za 20-30 °, pacijent se okrene za 45° u levo, proguta veliki gutlja i duboko udahne (kontrast se zadrži
u DOJ)
o Obavezno posmatrati ulazak kontrasta u želudac, koji mora biti u MLAZU!!!!!!!!!!!!
o Razdvajanje mlaza se vidi kod TU kardije!!!!!
o Vidi se prednji i zadnji zid, gornji deo duodenuma, krivine želuca
2. Sto se obori u horizontalan položaj, pacijent se okrene na levi bok pa na stomak
o Vide se krivine želuca i duodenum, reljef forniksa
3. Preko desnog boka se okreće na leđa, pa za 20-40° u levo
o Vidi se reljef antruma i bulbusa
4. Preko leđa se okrene na desni polubok
o Vidi se kardija, prati peristaltika želuca
5. Preko desnog boka opet na leđa pa malo u levo
6. Uspravljanje stola i analiza fundusa i bulbusa
 Ispitivanje postojanja GER
o Leži na stomaku, sa lako odignutim levim ramenom

PROMENE TONUSA I PERISTALTIKE

 Normotoničan – subkardijalni prečnik tela (neposredno ispod kardije) i u visini angulusne incuzure je isti!!!!
 Hipertoničan - subkardijalni prečnik je veći od prečnika u visini incizure; liči na ,,volovski rog,, visoko je
položen i leži poprečno. Širina korpusa je veća od širine antruma. Angulus male krivine je potpuno nestao. Velika
krivina želuca gleda prema napred a pilorus je desno od srednje linije.
 Hipotoničan – subkardijalni prečnik je manji od prečnika u visini angulusne incizure, donjim polom često ispod
bikristalne linije; ima oblik ,,uzdužno postavljene udice,, ; širina korpusa je manja od širine antruma, angulus
male krivine je oštar, donji pol želuca je u visini L5 a pilorus je u srednjoj liniji ili malo ulevo.
 Normalno se istovremeno vide 3-4 peristaltička talasa
 Lokalizovan hipertonus – kod ulkusa, ali na suprotnom zidu
 Kontrast se evakuiše iz želuca max za 4h, u proseku 2h, a kod dece za max 8h
 Ubrzana peristaltika kod ulkusa, ZES, malapsorpcionog sindroma
 Atonija – kod vaskularnog šoka, dijabetične kome, postoperativno

PROMENE POLOŽAJA

 Udaljenost između vazduha u forniksu i plućima je 5-20mm,


 Prema napred procesi pankreasa i levog bubrega; normalno je retrogastrični prostor širine lumbalnog
pršljenskog tela
 Prema nazad uvećana jetra
 Prema gore: Trudnoća, promene omentuma, tankog creva, retroperitoneuma
 Prema dole i napred: Rep pankreasa
 U desno : Uvećana slezina
 U levo: Uvećana jetra
 Na forniks leva komora, slezina i levi režanj jetre
 Na telo jetra, slezina , pankreas

KASKADNI ŽELUDAC

 Deformacija tonusa tj oblika i položaja želuca


 Stečeno stanje, trajnog ili prolaznog karaktera, dovodi do staze sadržaja u forniksu
 Osovina forniksa sa osovinom tela pravi ugao manji od 180° koji je otvoren put napred tj forniks je pomeren put
dorzalno u odnosu na telo
 Kaskada može biti
o Funkcionalna – kaskada nestaje nakon ispunjavanja kontrastom; prvo se ispunjava gornji deo, pa se u
vidu vodopada kontrast preliva u donji deo; može biti posledica pritiska meteorističnim kolonom,
aerofagije, spazma želuca
o Patološka – stalna, kod ulkusa, CA, adhezija


VOLVULUS ŽELUCA

 http://www.learningradiology.com/archives04/COW%20125-Gastric%20volvulus/gastricvlvuluscorrect.htm
 Rotacija za 180° ili više, ali bez kompromitacije vaskularne peteljke
 U odnosu na osovinu može biti
o Tip I tj organoaksijalni - oko uzdužne ose (linija koja spaja kardiju i pilorus); velika krivina u distalnom
delu je kranijalo, napred i udesno, a pilorus put kaudalno; upside down stomach ali subdijafragmalno
o Tip II tj transverzalni/mezenteroaksijalni - oko poprečne osovine koja preseca korpus u nivou angulusa;
velika krivina se podiže pod levu hemidijafragmu, pilorus ide prema napred i gore i nalazi se ispred
kardije, koja se ne pomera; to je najčešći tip kod dece

o Tip III tj semivolvulus – nekompletno okretanje želuca

 Može biti potpuni/delimični, akutni/intemitentni

UROĐENE ANOMALIJE

 Transpozicija
 Membrane – u regiji pilorusa, češće su nepotpuni, polaze sa velike krivine, vide se kao tanki defekti u konstrastu
 Divertikuli – najčešće u kardiji; bitno je utvrditi da li zaostaje hrana; ddg: ulkusna niša (ne menja oblik i veličinu
tokom pregleda)
 Koristomi – heterotopično tkivo, najčešće pankreasa; vide se kao okruglasto, jasno ograničeno ispupčenje 1-2cm,
sa središnjim defektom; ddg ulkus sa periulkusnim edemom ili ulcerisani tumor

HIPERTROFIČNA STENOZA PILORUSA

 Kod dece
o Dečaci, povraćanje u mlazu, bez žuči, slabije napredovanje, posle 6. nedelje života
o Smanjen broj ganglijskih ćelija
o Kazeinske mase dovode do spazma što stvara hipertrofiju mišića
o RTG nativni:
1. proširen želudac pun vazduha,
2. sa ostacima hrane,
3. uz oskudnu aeraciju distalih delova GITa,
o RTG kontrast
1. Proširen želudac
2. Usporeno pražnjenje želuca
3. Znak vrpce- filiforman prolaz kontrasta kroz pilorus
4. Pilorusni kanal usmeren prema kranijalno
5. Znak ramena – hipertrofični mišić se utiskuje u antrum
6. Znak kljuna – konstrast ispunjava proksimalni deo pilorusnog kanala
7. Udubljenje baze bulbusa hipertrofičnim mišićem

ZADEBLJANJE NABORA SLUZNICE


 Hiperplazija sluznice- zadebljani nabori uz održanu elastičnost zida; ddg limfom
 MENETRIER bolest – retka gastropatija uzrokovana hiperplazijom epitela sluznice; zadebljani nabori oko 25mm,
polipoidnog izgleda u predelu fundusa i tela, uz poštedu antruma (za razliku od limfoma); žlezde luče puno sluzi
koja je bogata proteinima, pa nastaje hipoproteinemije; ddg: infiltrativni Ca, eozinofilni gastritis


 ZOLLINGER –ELLISON sindrom hiperaciditet želudačnog sekreta+brojni peptički ulkusi+tumori pankreasnih
ostrvaca (najčešće insulinom)
 Limfom
 Karcinom
 Variksi
 Korozivni gastritis

PROLAPS SLUZNICE ŽELUCA U DUODENUM


 Zbog znatne pokretljivosti sluznice u odnosu na podsluznicu i mišićni sloj
 Klinički je značajna samo ako krvari!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
 Oblici
o Delimični – reverzibilni, vidi se kao defekt u kontrastu, liči na gljivu, kao pravilan defekt kao kišobran
utiskuje se u bazu bulbusa
o Potpuni – reverzibilan, liči na karfiol
o Inkarceriran –

AKUTNI GASTRITISI

 EROZIVNI
o Hemijska (lekovi), termička i radijaciona oštećenja
o Erozije prodiru do mišićnog sloja sluznice, zarastaju tako što ih pokrije epitel!!!!! (ddg ulkus gde nastaje
ožiljak); vide se kao nakupine kontrasta okružene svetlim rubom (edem)
o Antrum, mala krivina
o Erozije često krvare, pa nastaju melene i hematemeze
o Jedini gastritis koji se može dijagnostikovati prikazom makroreljefa sluznice želuca!!!!!!!!!!!!!!!!!!

 KOROZIVNI
o Baze, kiseline, soli teških metala
o U početku želudac je hipertoničan, a nabori edematozni tako da sulkusi mogu i nedostajati
o U akutnoj fazi nekroza i ulkusi, retke su perforacije
o U hroničnoj fazi – strikture tj skraćenje male krivine, pilorostenoza

 EMFIZEMATOZNI
o Uzrok je disekcija zida u toku snažnog povraćanja ili korozivne povrede
 GRANULOMSKI
o U hroničonj fazi ima osobine hipertrofičnog gastritisa, uz rigiditet zida
o Kod Crohn zadebljanje nabora uz aftoidne ulkuse i erozije, pa sluznice distalnih delova liči na kaldrmu;
zahvata antrum, D1 i D2 duodenuma

HRONIČNI GASTRITIS

 Faze
o Superficijalni – samo sluznica
o Atrofični – zahvata čitavu debljinu zida, metaplazija epitela (nedostaju ćelije koje luče HCl i pepsinogen, a
ima puno ćelija koje luče sluz), pa liči na intestinalnu sluznicu, zahvaćene su i žlezde; vide se nepravilne
poligonalne gastrične aree do 5mm, koje vremenom nestaju

o
o Gastrična atrofija – sluznica je istanjena, oko 0,1mm, nedostaju fundusne žlezde

PEPTIČKI ULKUS

 http://www.learningradiology.com/archives06/COW%20184-Gastric%20ulcer-benign/gastriculcercorrect.htm
 Defekt sluznice izazvan sekretima normalno ili ektopijski smeštene sluznice želuca
 nastaje kao erozija, zahvata mukozu i submukozu, a prodire do mišićnog sloja i zarasta stvaranjem ožiljka
 samo lečeni akutni ulkusu ne ostavljaju ožiljak
 tegobe u toku proleća i jeseni, bol neposredno nakon jela
 najčešće lokalizovan u području gde ne postoje žlezde koje luče HCl , tj na +/- 1 cm od spoja sluznice korpusa i
antruma, češće uz malu krivinu, antrum, prepilorično
 ulkusi fundusa su uglavnom maligni, jer nema ćelija koje luče gastrin
 mogu biti
o akutni – posledica velike psihičke ili fizičke traume, OP; imaju veći krater, češće perforiraju, ali se bolje i
izleče i to bez ožiljka
o hronični – u pilorusnoj regiji
 RTG
o nakupina kontrasta u ulkusnoj niši, koja je glatkih rubova i zida,
o dno može biti neravno usled prisustva tromboziranih krvnih sudova, ugrušaka ili nekroze
o rub kratera je edematozan
o penetrantni ulkus – ima dublju nišu, sa tri sloja vazduh, želudačni sekret i konstrast (od gore prema dnu
niše), najčešće prema pankreasu;
o skraćenje male krivine se vidi kod penetracije ulkusa prema malom omentumu i burzi omentalis
o hronični – neravan fibrozni rub tzv kalozni ulkus, a okolni nabori konvergiraju prema niši
o “en face” - okruglasti krater sa pravilnim oštro ograničenim rubom i pravilnim naborima koji idu ka niši
o Direktni znaci
 Ulkusna niša

 Periulkusni edem
o indirektni znaci –
 želudačna hipersekrecija
 grubi, edematozni nabori
 incizura vodilja – lokalni spazam na kontralateralnoj strani
 peristaltic jump – relativni rigiditet na strani ulkusa, pa se peristaltički talas gasi i ponovo se
pojavljuje nakon ulkusa
 kontrahovan zid u predelu ulkusa - kardiospazam, pilorospazam ili spazam antruma
 skraćenje male krivine
 HAMPTON linija – granica normalne mukoze i ulkusa, vidi se kao tanka vertikalna svetla linija na ivici ulkusa;
pravi je ulkusom podrivena sluznica, karakteristika je benignih ulkusa

 BERG čvorić – defekt na dnu niše


 HAUDEK niša – niša penetrantnog ulkusa u stojećem stavu pokazuje tri sloja: sloj barijuma, sloj tečnosti i sloj
vazduha
 komplikacije
o krvarenje – češće ulkus duodenuma, melena
o opstrukcija – posledica stvaranja ožiljka
o perforacije – češće ulkus duodenuma, kod muškaraca
 može biti slobodna (perforatio libera) ili sa stvaranjem džepa (perforatio tecta)
 uglavnom postoji pneumoperitoneum
o maligna alteracija – maligne ćelije se prvo pojave na rubu ulkusa
 ddg:
o ulcerisani Ca
o nakupine kontrasta između nabora
o divertikulum
o benigni tumor sa centralnom nekrozom
o koristom tj heterotopična sluznica duodenuma

BENIGNI TUMORI

 EPITELNI
o polip – peteljkasta ili sesilna izraslina sluznice
 hiperplastični (regeneracijski) – manji od 1cm, multipli, nema maligne alteracije
 adenomi – veći od 1cm, neravne površine, 40% maligno alteriše
 solitarni polipi su češći u antrumu

 MEZENHIMALNI
o lejomiomi – kod žena, rastu u submukozi, enma amiglne alteracije; nabori se razmaknuti ili se lučno
prebacuju preko promene
o lejomioblastom
o neurom, lipomi, fibromi, hemangiomi

MALIGNI TUMORI

 EPITELNI
o karcinom – najčešći TU želuca, kod muškaraca, 99% adenoCa
 prekancerozna stanja: atrofični gastritis, adenomi želuca, Barret ezofagitis
 najčešće u pilorusnoj regiji i kardiji (na ulazu i izlazu)
 makroskopski mogu biti
 vegetantni (egzofitni, medularni, encefaloidni, polipoidni) – masa koja se izbočuje put
lumena, vidi se kao negativan defekt nepravilnih kontura, destruiše nabore, u početku se vidi
kao zadebljan nabor, zahvaćeni segment je aperistaltičan
 infiltrativni (scirusni, stenozirajući) - zahvata veće površine koje su rigidne, postoji u linitis
plastica (suženje lumena kod uznapredovalog); najčešće prepilorično, ddg Crohn, korozivne
promene


 ulcerozni – krater širokog ulaza, nepravilnih rubova, sa rigiditetom zida
 rani Ca –
 ne infiltriše zid dublje od submukoze, metastazira u regionalne LN;
 ugroženi su stariji od 45 god, sa atrofičnim gastritisom, pernicioznom anemijom i pozitivnom
porodičnom anamnezom
 uz malu krivinu
 tipovi
 I – egzofitni
 II – infiltrativni, IIa kao diskretno uzdugnuće sluznice, IIb spljošten Tu, IIc udubljenje
zbog pljosnatog malignog ulkusa
 III – ulkus
 ddg: benigni TU, limfom, variksi; infiltrativni: postulkusni ožiljka, korozivne lezije; linitis
plastica: lues
o karcinoid
 razlika benigni/maligni ulkus
o položaj
 B i M uz malu krivinu
 u forniksu su uglavnom maligni
 većina u pilorusnoj regiji je benigna
o dimenzija
 M su obično plići u odnosu na površini koju zauzimaju
o morfologija
 krater – B pravilna, oštrog rubnog edema, koji postepeno prelazi u normalnu sluznicu, a nabori se
prate do periulkusnog bedema; M nepravilan rubni bedem, bradavičast, češće leži ekscentrično u humki
o rigiditet okolnog zida - B oko 1cm, a kod M šire područje
 CARMAN MENISCUS znak – vidi se kod vegetantnog tumora koji egzulceriše; postoji ulkus, ali ne u zidu
želuca već u tumorskoj masi koja štrči u lumen; nastaje plus u kontrastu unutar defekta u konstrastu
o http://gamuts.isradiology.org/data/images/ID1076.htm

 MEZENHIMALNI
o limfom – najčešći deo GIT za primarne i sekundarne limfome
 submukozna infiltracija
 mogu biti vegetantni, glatki i nodularni
 intraluminalna masa, polipoidna masa, nodularno ili difuzno zadebljanje nabora sluznice,
 veliki tumor koji bitno ne menja kapacitet želuca !!!!!!!!!!!!!!!!!
o sarkom
o lejomiosarkom

 SEKUNDARNI - melanom, bronh, dojka


KOROZIVNA OŠTEĆENJA

 baze prave manja oštećenja nego kiseline, zbog neutralizacije


 edem, ulkusi, prošireni nabori

POSTOPERATIVNI ŽELUDAC

 identifikovati: koji je deo reseciran, mesto anastomoze i način priključivanja (T-T, T-L, L-T ili L-L), položaj prema
kolonu (ante ili retro), prečnik stome, brzinu pražnjenja želuca, dužinu dovodne vijuge
 tankocrevna vijuga može biti priključena antekolično (ispred) ili retrokolično (iza)
 anizoperistaltička anastomoza – desno-leva, gde dovodna od duodenuma je prikljičena na malu krivinu, a odvodna
na veliku
 izoperistaltička anastomoza – levo-desna,

 BILLROTH I – parcijalna gastrektomija sa


resekcijom pilorusa i spajanje sa suprapapilarnim
duodenumom, koji liči na bulbus

 BILLROTH II – parcijalna resekcija sa


gastrojejunalnom anastomozom

 subtotalna gastrektomija . Kao Billroth II ali je patrljak forniks želuca


 totalna gastrektomija – ezofagojejunostoma ili interpozicija kolona
 WHIPPLE – gastropankreatikoduodenektomija


 komplikacije
o krvarenje
o popuštanje sutura
o opstrukcije
o akutna dilatacija želuca
o malapsorpcija
o marginalni ulkusi
o dumping sindrom
DUODENUM
ANATOMIJA

 dužine oko 25cm, širine oko 4cm


 delovi: gornji D1 (3-5cm), silazni D2 (8cm), donji D3 (8cm) i ushodni D4, sa dve krivine
 proširenje, neposredno iza pilorusa je bulbus, sa medijalnim i lateralnim recesusom; formira se zbog niskog tonusa
proksimalnog dela duodenuma, dimenzija je oko 5x3cm (LLxCC)
 retroperitonelano smešten od gornje fleksure pa distalno
 nabori
o uzdužni – u gornjem delu
o Kerkringovi – kružni, počinju iza bulbusa
o u submukozi D1 i D2 segmenta su Bruner žlezde čija sluz štiti sluznicu od kiselog sadržaja
o velika papila - izvod Wirsung kanal, na postero-medijalnom zidu D2 segmenta
o mala papila – izvod Santorini kanala, leži oko 2cm kranijalnije od velike papile

PERISTALTIKA

 peristaltika se nastavlja na peristaltiku želuca, počinje u bulbusu i širi se aboralno


 kontrakcije
o ritmičke segmentne - u pravilnim vremenskim razmacima 11/min, miogenog porekla, kružne kontrakcije,
gde nakon svake kontrakcije sledi opuštanje, dok se susedni segment kontrahuje; mogu biti ekscentrične i
koncentrične;
o peristaltika – niz kontrakcija koje se šire distalno

POREMEĆAJ FUNKCIJE

 urođeni megabulbus
 atonija, hipotonija – širina veća od 3cm
 refluks duodenalnog sadržaja u želudac - ukoliko nije obilno nema klinički značaj

UROĐENE ANOMALIJE

 atrezije
 stenoze – najčešće zbog anularnog pankreasa
 opstrukcije D2 i D3 – distalno nema vazduha, a proksimalno se na nativnom RTG vide dva gasno-tečna nivoa;
http://www.learningradiology.com/archives2008/COW%20308-Double%20Bubble/doublebubblecorrect.html

 membrane
 duplikature
DIVERTIKULI

 uglavnom su stečeni
 na konkavnoj (medijalnoj) strani D2 i D3 segmenta
 invertirani – liči na TU sa centralnim ulkusom
 mogu vršiti kompresiju na okolne strukture, ali su uglavnom bez simptoma
 komplikacije: krvarenje, perforacija, apscesi, enteroliti
 intraluminalni – sa unutrašnjeg zida D2 segmenta, kao džep koji je oralno otvoren a aboralno zatvoren

KOMPRESIJA
 na D1 – holecista, holedoh
 na D2 – anularni pankreas, TU promene glave pankreasa
 na D3 – mezenterijalna klešta
 proširen duodenalni venac – uvećanje pankreasa, naročito glave
 FROSTBERG znak – D2 segment ima oblik slova ε , kod TU uvećanja glave pankreasa

OPSTRUKCIJA

 najčešće je posledica postupalne stenoze bulbusa


 sindrom a. mesenterica superior – nagli gubitak retroperitonealne masti dovodi do uklještenja D3 segmenta
duodenuma između abdominlane aorte i AMS, jer se smanjuje ugao odstupa AMS; tzv „mezenterijalna klešta“
 kod postojanja anularnog pankreasa koji vrši kompresij D2 segemnta, simptomi se javjaju u 3.-5- dekadi

VARIKOZITETI
 kod portne hipertenzije zbog proširenja pankreatikoduodenalnih anastomoza i v. gastrica dex.

DUODENITIS

 nabori preko 5mm, nodularna zadebljanja nabora, erozije, deformisanost bulbusa


 ddg: hiperplazija Bruner žlezda, limfatička hiperplazija duodenuma
 CROHN – folikularna limfatična hiperplazija, aftoidni ulkusi, duboki ulkusi i na kraju strikture

POVEĆANJE BRUNNER ŽLEZDA

 nalaze se u submukozi suprapapilarnog dela duodenuma


 uvećane su kod hiperplazije, hipertrofije ili postojanja adenoma
 vide se pravilna okruglasta izbočenja sluznice
 ddg: folikularna limfatična hiperplazija, duodenitis, polipi, variksi, tumori

PEPTIČKI ULKUS

 kod povećanog lučenja HCl, zbog povećanja broja ćelija koje je luče
 bol u epigastrijumu, oko 2h posle jela i noću, a smiruju se na uzimanje hrane i antacide
 najčešće na oko 2cm aboralno od spoja antralne i duodenalne sluznice, na prednjem zidu bulbusa
 NEMA ih distalno od papile
 postbulbarni ulkusi češće krvare
 ulkusna niša prodire dublje od mišićnog sloja, a oko nje se vidi prstenasto rasvetljenje periulkusnog edema
 faze razvoja: edem, infiltracija, erozija, krater i ožiljavanje
 u toku pregleda ne menja oblik niti veličinu, a nabori ne ulaze u nišu
 ddg: divertikulum
 kod akutnog ulkusa čest je spazam pilorusa i bulbusa
 nema maligne alteracije
 komplikacije: krvarenje, perforacija, penetracije, opstrukcija

KRVARENJA U ZIDU

 kao posledica traume ili koagulopatije


 po lokalizaciji
o u submukozu – proširenje nabora
o u subserozu
o difuzno u sve slojeve zida

BENIGNI TUMORI

 polip
 adenom
 lejomiom
 hemangiom, limfangiom

MALIGNI TUMORI

 karcinom-
o najčešće u predelu papile i Treitz
o makroskopski može biti: egzofitni, stenozirajući i ulcerišući
o prema lokalizaciji: supra-, peri- i infrapapilarni
o karcinom duodenalne papile je porekla holedoha i Wirsunga
 karcinoid
 limfom

TANKO CREVO

http://procto.cafe24.com/folder1/smb.htm
ANATOMIJA

 dugačko oko 5m, jejunum oko 2/3, ileum oko 1/3,


 mezenterijumom je pričvršćeno za zadnji zid abdomena; mezenterijum je dugačak oko 15cm, od Treitz do
ileocekalnog dela
 jejunum je smešten u srednjem i levom delu, a ileum u donjem delu abdomena
 aboralno lumen se sužava, broj kružnih Kerkring nabora opada, a u predelu terminalnog ileuma prelaze u uzdužne
nabore, motilitet je slabiji, a povećava se količina limfnog tkiva u zidu
 prečnik jejunuma je 2,5-3cm, ileuma 1,5-2 cm, a sve preko 3 cm je patologija
 limfno tkivo je nasuprot pripoju mezenterijuma

PERISTALTIKA
 niz kontrakcijskih fenomena, koji se širi samo aboralno, dok se u oralnom smeru nadražaj odmah gasi
 talasi se javljaju u nepravilnim razmacima
 na kraju svakog peristaltičkog talasa terminalnog ileuma dolazi do opuštanja kružnih mišića (sfinktera) i pasiranja
himusa u ascendens
 gastroileumski refluks – rastezanje zida želuca ubrazava pristaltiku terminalnog ileuma

PREGLED

 indikacije
o proliv, steatoreja
o bol u srednjem delu abdomena
o krvarenje nepoznatog uzroka
o sumnja na hronične inflamacije
 u aboralnim delovima se voda resorbuje pa se kontrast tj barijum koncentriše!!!!!!!!!!!!
 kontrast je KI kod gangrene, perforacije
 zadatak:
1. položaj
2. lumen
3. reljef sluznice
4. peristaltika
 OBAVEZNO prvo nativno proskopirati ili napraviti nativni snimak !!!!!!!!!!!!!!!!!
 tranzitorno vreme – od ulaska kontrasta u duodenum do ulaska u kolon; od 30 min do 6h; ako je produženo
dolazi do flokulacije
o kod novorođenčadi može biti i do 9h
o kod dece preko 3 god NE SME biti duže od 8h
 vreme napuštanja – od ulaska u duodenum do potpune evakuacije iz tankog creva; 9h i više
 kod dece se često vidi segmentacija i flokulacija kontrasta zbog fiziološki velike količine sluzi
 flokulacija – stvaranje grudvica kontrasta kod dugačkog vremena tranzicije
 ubrzavanje tranzitornog vremena: posle 30min popiti istu količinu kontrasta, hladna voda 1h posle početka, lagan
obrok kad je veći deo kontrasta izašao iz želuca, dodavanje sorbitola barijum sulfatu; uzimanja 30-50 ml
Gastrografina nakon barijuma
 ENTEROKLIZA - adekvatna priprema uz dobro čišćenje, sonda se pod kontrolom skopije uvodi u prvu vijugu
jejunuma, aplikuje se oko 600ml kontrasta za 5 min

VAZDUH U LUMENU

 Normalno kod odraslih nema vazduha u tankocrevnim vijugama, OSIM u bulbusu duodenuma i terminalnom
ileumu
 Normalan je nalaz kod dece i bolesnika koji dugo leže
 Prisutan je kod postojanja opstrukcije ili mase bakterija koje stvaraju gas

UROĐENE ANOMALIJE

 Atrezije
 Duplikature
o intramuralni divertikuli
o enterogene ciste – ukoliko lumen ne komunicira sa lumenom creva
 malrotacija
o delimična – tanko u desnom hemiabdomenu ili na sredini, a cecum u desnom hipohondrijumu
o potpuna – tanko u desnom hemiabdomenu, a kolon u levom
 divertikuli – uglavnom stečeni, češći jejunumu
o komplikacije: divertikulitis, krvarenje, opstrukcija
o MECKEL divertikul – ostatak omfalomezenteričnog duktusa, 10-100cm oralno od ileocekalne valvule,
UVEK na antimezenterijalnoj strani, može sadržati ektopičnu sluznicu želuca

STEČENE PROMENE POLOŽAJA

 Razmaknute - kod velikog ascitesa


 Izdvojena vijuga – zbog zadebljanja okolnog mezenterijuma kod Crohn, limfoma
 Između jetre i dijafragme – kod dugačkog mezenterijumaiI slabog lig. falciforme
 Hernije
o Unutrašnje – najčešće su paraduodenalne
o Spoljašnje –

PNEUMATOZA

 Cistična pneumatoza – nejasne etilogije, uglavno subserozne ciste ispunjene vazduhom


 oštećenje sluznica pa gas ulazi u zid
 kod nekrotizirajućeg enterokolitis I OP

OPSTRUKCIJA

 može biti
o potpuna – ako traje 4-6 h javljaju se simptomi ileusa
o delimična – može se dati barijumski kontrast a da ne dođe do pogoršanja opšteg stanja
 mekonijalni ileus –
o kod dece sa mukoviscidozom i cističnom fibrozom,
o kontrast ima i Dg i Th dejstvo (naročito ako se daje hiperosmolarni konstrast npr. Ultravist)
 hernija
o spoljašnja –
 može biti: ingvinalna, opturatorna, umbilikalna, na linea alba, dijafragmalna
 ako hernija sadrži vijuge sa gasom onda je parcijalna opstrukcija
 ako hernirane vijuge nemaju gas, a oralne u abdomenu su distendirane onda je potpuna opstukcija
o unutrašnja – uvlačenje u peritonealne džepove i udubljenja
 http://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/rg.254045035
 može biti paraduodenalna, omentalna, epiploična, paracekalna I intersigmoidna
 u Travers polje – između a. ileocolica I anastomoze sa poslednjom arterijom ileuma
 adhezije
 opstrukcije
 intususcepcija (invaginacija) – uglavnom kod dečaka, ispod 5 god, plavi, debeljuškasti
o može biti: ileoileumska, ileokolična, kolonokolična

MALAPSORPCIONI SINDROM
 etiologija
promena sluznice tankog
Poremećaj varenja Organske promene
creva
celijakija Nedostatak enzima pankreasa Crohn
tropski spru Nedostatak konjugovanih žučnih Limfom
amiloidoza kiselina Skleroderma
Whipple bolest Resekcije creva
Nedostatak disaharidaze Bakterijske infekcije

 celijakija i spru
o segmentacija kontrasta – razdvajanje kontrasta u velike grudve koje su u proširenim segmentima creva sa
velikom količinom sluzi i sekreta
 nije uvek posledica poremećaja motorike
 javlja se i ako postoji velika količina masti u lumenu creva
 kod parcijalnih opstrukcija, iritacije creva, malapsorpcije
o dilatacija – segmenta ili u celini; segmentno se javlja kod skleroderme
o zadebljanje Kerkring nabora -
 difuzno, ravnomerno – edem, ZES, ishemija, krvarenje, limanfgiektazije, postiradijacione promene
 nepravilno – Crohn, Whipple, limfom
o hipersekrecija – uvek dovodi do flokulacije kontrasta
 “moulage” – sekret ispunjava udubljenja između nabora pa se ne vidi normalan reljef sluznice
 Celijakija
o Usped netolerancije glutena
o Prošireno tanko crevo, sa niskim Kerkring naborima, čiji se broj smanjuje naročito u oralnim delovima;
o na 5 cm jejunuma postoji 6 nabora, (normalno je oko 10)!!!!!!!!!!!!!!!!
o “moulage” – vijuge su glatkih kontura, zbrisanih nabora
o “jejunizacija” ileuma – povećava se broj K nabora, najverovatnije kao komprenzatorni odgovor na
dugotrajnu atrofiju resica u oralnim delovima tankog creva
o Mozaična sluznica – ovalna uzdignuća na sluznici
o Segmentacija, flokulacija, dilucija
o Povećan rizik od Ca, Adeno Ca I limfoma
 Nedostatak disaharidaze
o Disaharidaze razgrađuju neresorptivne disaharide u resorptivne monosaharide u mikrovilima
o Najčešće laktaza saharaza, maltaza
o Uredna debljina nabora
 Whipple bolest
o Steatoreja+proliv+bolobvi+artritis
o Glikoproteini u makrofagima u sluznici I LN
o Zadebljani nabori
o Dobro reaguje na antibiotike
 Amiloidoza
o Zadebljani nabori
 Skleroderma
o Retko je zahvaćeno tanko crevo, češće jednjak i duodenum, gde se vide divertikuli na natimezenterijalnoj
strani
o Prošireno, smanjene peristaltike, nepromenjenog reljefa sluznice
 Intestinalna limfangiektazija (GORDON eksudativna enteropatija)
o Proteini se gube u GI traktu
o Prošireni limfni sudovi resica, pa su K nabori zdepasti
o Lumen u celini proširen
 Radijacione promene
o Kod radioTh genitalnih organa i Tu bešike/uterusa kod žena
o Edem naročito sluznice, ulkusi, adhezije, fibroza sa suženjem lumena
o Nakon 45 Gy, a doza od 65 Gy kod 50% bolesnika daje komplikacije u toku 5 god
o Promene
 Akutne: zadebljanje nabora, hipersekrecija, hiperperistaltika, erozija, ulkus, fistule
 Hronične umerene: neravni obrisi creva, zadebljanje nabora, smanjene peristaltike I rastojanja
između nabora
 Hronične izražene: strikture, rigiditet, ulkusi, fistule, opstrukcije
 Poremećaju sa gubitkom proteina
o MENETRIER bolest
o GORDON enteropatija
o Bolesti sa sekundarnim gubitkom proteina – Crohn, ulcerozni colitis, Ca, Whipple, okluzije AMS

DIVERTIKULI
 Uglavnom stečeni
 Unutar njih se mogu videti nabori sluznice

KRVARENJE U ZID

 Uzrok: poremećaj koagulacije, traume, ishemije, angiodisplazije

AKUTNE UPALE

 Nekrotizirajući enterokolitis
o http://radiopaedia.org/articles/necrotising-enterocolitis-1
o http://www.learningradiology.com/archives05/COW%20156-NEC/neccorrect.htm
o http://eradiology.bidmc.harvard.edu/LearningLab/gastro/Avila.pdf
o http://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/rg.272055098
o Nekroza mukoze i submukoze, nepoznatog multifaktorijanog porekla
o Kod novorođenčadi, u 1. nedelji, naročito nedonoščića i beba sa malom porođajnom masom
o Terminska deca brže razviju simptome, a nedonoščići su pod rizikom i nekoliko nedelja posle rodjenja
o Simptomi: distenzija i osetljivost abdomena, simptomi ileusa, netolerancija hrane
o RTG:
 Distenzija crevnih vijuga
 Zadebljanje zida – naročito treba obratiti pačnju na distendirane vijuge koje na ponavljanim
snimcima ne menjaju položaj!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
 Odsustvo gasa u vijugama
 Intestinalna pneumatoza, vazduh u v. portae, pneumoperitoneum
 ascites
o Intestinalna pneumatoza – prisutvo vazduha u zidu creva; može biti sumukozno (mehurići, cistice) ili
subserozo (linearna rasvetljenja)
o Komplikacije: strikture vijuge, sindrom kratke vijuge
 Idiopatski hronični ulcerozni enteritis
o U 5. i 6. Dekadi
o klinička slika: bol, proliv, malapsorpcija, povišena temp
o Proširen lumen, flokulacija kontrasta, segmentacija, ulkusi

HRONIČNE UPALE
 TBC
o U ileocekalnoj regiji, kod bolesnika sa plućnom TBC
o Širenje: gutanjem zaraženog sputuma, hematogeno, ili direktno iz okolnih organa
o Bacili su u žlezdama odakle se šire kroz sluznicu
o Nastaje limfangitis, endarteritis i fibroza, što sve dovodi do nastanka ulceracija i kazeoznih nekroza, na
kraju i do suženja lumena
o Uvećani su limfatički folikuli iznad kojih su ulkusi (Payer ploče i pojedinačni), nabori su edematozni
o STIERLIN znak – konstrastom se ne puni cekum zbog spazma, već se vidi samo ascendens!!!

o
o CT:

Zadebljanje zida 10-20mm, homogeno bojenje, sa preskocima pa liči na Crohn; uvećani LN
moguće sa hipodenznim centrom zbog kazeozne nekroze
 Jako liči na Crohn!!!!!, gde su stenoze izraženije a pluća bez patološki promena
o Markoskopski se razlikuju: ulcerozni, hiperplastični I pseudotumorski oblik TBC

INTESTINALNA LIMFATIČNA HIPERPLAZIJA


 kod hipogamaglobulinemije, disgamaglobulinemije
 uvećani pojedinačni folikuli u aboralnim delovima se vide kao pravilna ovalna, ošto ograničena izbočenja 1-3mm

PARAZITI
 ascaris lumbricoides – duguljast nepravilan defekt u konstrastom ispunjnom lumenu, najčešće u srednjem
jejunumu
 taenia solium i Taenia saginata – u duodenumu je skoleks
 Ankylostoma duodenale

BENIGNI TUMORI

 Mogu biti:
1. Intraluminalni – na peteljci ili sesilni
2. Uglavnom intraluminalni -
3. Subserozni –egzoenterični ili egzoendoenterični
4. Kombinovani
 Epitelni – polipi koji mogu biti hiperplastični, adenomski I hamartomi (multipli hamartoma kod Peutz Jegherson)
 Mezenhimalni - lejomiomi, lipoma, hem- i limfangiomi, fibromi
 Lejomiom - najčešći benigni tumor, uglavnom subserozno raste

MALIGNI TUMORI
 Karcinom
o Najčešće je stenozirajući, ekscentrično položen, na segmentu koji nije duži od 6 cm, razorene sluznice,
naglog prelaza prema zdravom
o Najčešći maligni tumor tankog creva
o Povećan rizik kod bolesnika sa familijarnom polipozom, celijakijom,
o Ddg: granulomske stenoze, polipi
 Karcinoid

o Niskog maligniteta
o Iz enterohromafinih ćelija
sluznice
o Raste infiltrativno i daje
meta u regionalne LN
o U ileumu se razvije oko 80
% svih karcinoida!!!!!!!!!

 Limfom
o Muškarci, češće sekundarni i NHL
o Primarni počinje u lamini propriji ili submukozi
o Makroskopski: polipoidni, infiltrativni, nodularni I endoegzoenterični oblik
 Lejomiosaarkom
o Kao primarno maligni ili se razvio iz lejomioma

SEKUNDARNI TUMORI - melanom, genitalni, bronh, dojka

DEBELO CREVO

ANATOMIJA

 Delovi: cekum sa apendiksom (6cm), ascendentni (15cm), transverzalni (50cm), descendentni (25cm) i sigmoidni
kolon (40cm), rektum (15cm), analni kanal (4cm)
 Dužine oko 150cm, debljine zida do 15mm,
 Normalno su descendentni kolon i sigma 2/3 prečnika cekuma
 Haustre postoje od cekuma do lijenalne fleksure, ukoliko ih nema u proksimalnim delovima to je rani znak
ulceroznog kolitisa!!!!!!!
 Tenije: omentalna, mezokolična i slobodna
 Intraperitonealni delovi su transverzum, sigma i proksimalna 1/3 rektuma, a retroperitonealni ascendens,
descendens i distalne 2/3 rektuma,
 Ileocekalna valvula na posteromedijalnom zidu u visini prvog nabora kolona, prečnika oko 1,8cm, a u kolon štrči
oko 1cm; oko terminalnog ileuma postoje dva recesusa peritoneuma gornji i donji, te su moguće unutrašnje hernije
 U unutrašnjosti rektuma postoje 3 nabora tzv valvule; srednja HOUSTON je najviša pa može zapeti kateter
 Analni kanal dug oko 3cm; sluznica gornjeg dela kanala je nabrana i pravi 5-10,uzdužnih nabora tzv
MORGAGNI kolumne

PERISTALTIKA

 Uglavnom je jako slaba


 Izražena je kod iritabilnog kolona
 Gastrokolični refluks – rastezanje želuca ubrzava peristaltiku kolona
 Javljaju se 3 vrste kontrakcija
o Stacionarne ritmičke – diskretne, na svakih 30s, zahvataju po nekoliko haustri
o Propulzivne –
o U desnom hemikolonu se javljaju samo stacionarne kontrakcije koje mešaju sadržaj, zato se tu himus
zadržava duže od 8h a resorbuje se velika količina vode
 Kontinencija zavisi od spoljašnjeg sfinktera i m. levator ani; ugao između rektuma i anusa je u miru oko 100 °,a pri
defekaciji tj kontakciji m. levator ani se smanjuje

PREGLED

 irigografija (kontrastna klizma) – barijum-sulfatom ili jodnim kontrastom


o aplikacija kontrasta - u početku se leži na leđima i prati vrh kontrasta, za prikaz sigme okretati levo/desno,
descendenti kolon se pregleda na leđima, kad kontrast stigne do lijenalne fleksure okreće sa na desni bok i
prekida aplikovanje kontrast, kad kontrast stigne do hepatične fleksure opet se vraća na leđa, OBAVEZNO
ispuniti cekum, ako treba dodati malo vazduha
o slikanje
 rektum u profilu
 sigma u levom i desnom poluprofilu
 fleksure u polukosim, lijenalna pri okretanju u desno, a hepatična pri okretanju u levo
 cekum na leđima
o pražnjenje
o kontraindikovana irigografija sa barijumom kod: sumnje na perforaciju, u prva 4 dana posle biopsije, u
prvih 6 dana posle polipektomije
o irigografija je kontraindikovana kod toksičnog megakolona i perforacije !!!!!!!!!!!!

 DEFEKOGRAFIJA – ispituje se inkontinencija i nepotpuno pražnjenje


o http://www.dirjournal.org/sayilar/32/buyuk/pdf_DIR_299.pdf
o http://www.radiologyassistant.nl/en/p4412ca5e2c21a/rectum-dynamic-examination.html
o http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3228983/pdf/jnm-17-416.pdf
o Snimanje se obavezno radi u sedećem položaju
o aplikuje se barijumska pasta, pa se pacijent napinje ili kašlje, ali bez kontrakcije sfinktera, potom defecira
o prvo se napravi profilni snimak u miru; zatim pri maksimalnoj kontrakcji karličnog dna (napinjanje), a
potom pri defekaciji

o
o procenjuje se anorektalni ugao (između uzdužne ose analnog kanala i zadnje rektalne linije koja je
paralelna sa longitudinalnom osom rektuma); u miru je normalno oko 95° (65-100°)

FIZIOLOŠKI „SFINKTERI“

 zbog spazma mišića


 lokalizacije:
o na lateralnom zidu baze cekuma
o na cekoascendentnom prelazu
o na sredini transverzuma
o na sredini descendensa
o na spoju descedenntog i sigmoidnog
o na sredini sigme
o i na sigmorektalnom prelazu

NORMALNE NEPRAVILNOSTI KONTURE


 haustreole –
o fiziološka pojava zbog kontrakcije mišića sluznice, cirkularne su, mada mogu zahvatiti i deo haustre
o pospešuje ih nadražaj vagusa, hladnoća, stimulatori holinergijskih receptora
o menjaju mesto i oblik
 konstrast u mukoznim žlezdama (Lieberkuhn) – brojni sitni trnoliki izdanci na konturi
 lineae innominatae – nalaze se samo kod neizmenjene sluznice

SINDROM IRITABILNOG KOLONA


 spastični kolon, mukozni kolitis
 na osnovu kliničkih simptoma, bolovi i prolivi, a u kolonu se stvara velika količina sluzi
 sužena sigma, a haustre i haustreole se jako primećuju, kolon se brzo puni kontrastom, ali i prazni i to gotovo u
potpunosti

UROĐENE ANOMALIJE

 malrotacija
 ptoza
 dolychocoln
 mikrokolon
 Chilaiditi interpozicija – hepatična fleksura je smeštena između jetre i dijafragme, zbog slabosti lig. Falciforme
 Atrezije anusa
o http://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/rg.332125046
o Niska – anus je zatvoren membranom
o Visoka – opstrukcija distalnog rektuma
o Na RTG se vidi 10h nakon rođenja, jer je tada rektum ispunjen vazduhom; dete okrenuto naglavačke a
analni otvor se obeleži vrhom peana, slika se profilni snimak
 Duplikature
 Fistule
 HIRSCHSPRUNG bolest – zbog smanjenog broja ili nedostatka ganglijskih ćelija mijenteričnog pleksusa u
distalnim delovima kolona ili rektumu, nema normalne propulzije, pa se oralni delovi dilatiraju, pa je izmenjeni
segment sužen!!!!!!!!!!
o http://radiopaedia.org/articles/hirschsprung-disease
o http://www.rsroc.org.tw/db/Jrs/article/V36/N3/360303.pdf
o Nema ganglija ni u submukoznom niti u mijenteričnom pleksusu
o Uglavnom kod terminske dece, nema mekonijalnog pražnjenja u prvih 24-48h
o Uglavnom se otkrije u prvih 6 nedelja, a 90% u prvih 5 god života
o Na kolonografiji se vidi proširena sigma tj odnos rektum/sigma je manji od 1 i obavezno treba prikazati
tranzicionu zonu
o Segment je obično dugačak 5-10cm
o Normalan defekacijski refleks je oslabljen jer se unutrašnji sfinkter ne može adekvatno relaksirati
o Pri pregledu ne treba konstrastom ispuniti ceo kolon, već se snimanje prekida nakon prikaza
aganglionarnog segmenta
o U odnosu na dužinu zahvaćenog segmenta razlikuju se 4 tipa
 Kratki (75%) – rektum ili distani deo sigmoida
 Dugački (15%) – dopire do lijenalne fleksure , pa čak i do transverzuma
 Totalna aganglionoza kolona – obično zahvata i kraći segment ileuma
 Ultrakratki – zahvata 3-4cm od unutrašnjeg analnog sfinktera
o Dif dg: mikrokolon (kod totalnog aganglionoznog kolona), NEC, funkcionalni megarektum
HERNIJE
 Spoljašnje
 Unutrašnje – paraduodenalna, transomentalna, transmezenterična, pericekalna, intersigmoidna

DIVERTIKULI

 Urođeni – uglavnom pravi, NE u rektumu


 Stečeni -
o Prolaps sluznice i submukoze kroz mišićni sloj tj pseudodivertikuli
o Mogu biti: reverzibilni a kasnije prelaze u ireverzibilne ( intramuralni ili ekstramuralni)
 Najčešće na sigmi i descendentnom, ali na rektumu NIKAD; jer ima jake mišiće koji su uzdužno postavljeni
 Prikazuju se i u mono i u dvojnom kontrastu, kontrast se može u njima zadržati i nedeljama posle pregleda
 Teorije nastanka
o Mehanička – zbog povišenog intraluminalnog pritiska
o Prolaps kroz preformirane kanale kojima krvni sudovi ulaze u zid creva, najčešće u mezokolonu
 Tipovi
o I ( bez zadebljanja mišića) –
 brojni divertikuli sa suženjem lumena pripadajućeg kolona;
 površina sluznice je redukovana što dovodi do suženja i skraćenje zahvaćenog segmenta creva;
 najčešće kod iritabilnog kolona
o II (sa zadebljanjem mišića) –
 sigma i distalni deo descendensa, koji su skraćeni i suženi;
 posledica je dugotrajnog spazma ovih segmenata kod iritabilnog kolona;
 između divertikula zid prominira put lumena zbog hipertrofije mišića, pa se utiskuje u stub
kontrasta
 posledica je preraspodele i zadebljanja mišića
 komplikacije
1. divertikulitis
 češće na levom hemikolonu
 to je uglavnom peridivertikulitis, pa je sama sluznica uglavnom nepromenjena
 mikro ili makroperforacije koje su ograničene adhezijama i nastaja apsces
 često se vidi izlazak kontrasta iz lumena creva, ali on najčešće završava u nastalom apscesu
 kontraindikovana jekolonoskopija
2. apsces
 intramuralno
 perikolično – kompresija zida creva, fistula koja povezuje apsces sa kolonom, suženje lumena
kolona, promenjen reljef sluznice, prisustvo gasa u apscesu
3. fibroza – kao posledica divertikulitisa
4. fistule
5. slobodna perforacija
6. krvarenje
 češće kod divertikuluma desnog hemikolona
 u prosti i inflamirani divertikuli
 veliki divertiklum - preko 5cm, zbog stenoze vrata polazi do ventilnog mehanizna pri insuflaciji vazduha

SMETNJE PASAŽE

 intususcepcija – uglavnom kod dečaka do 5g, kod starijih vodilja je malignitet


o http://eradiology.bidmc.harvard.edu/LearningLab/gastro/Daftary.pdf ’
o http://radiopaedia.org/articles/intussusception
o http://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/radiographics.19.2.g99mr14299
 volvulus – samo pokretni delovi se mogu uvrnuti
o sigma – vazduhom distendirana vijuga kolona oblika obrnutog slova U;
http://radiopaedia.org/articles/sigmoid-volvulus

o
o cekuma –
 adhezije
 inkarceracije henrija

ANGIODISPLAZIJE

 stečeno proširenje krvnih sudova sluznice i submukoze


 reljef sluznice liči n akoral u dvojnom konstrau
 česta su krvarenja

LIMFATIČKI FOLIKULI KOLONA

 nalaze se na granici sluznice i podsluznice


 u aboralnim delovima, kod mlađih od 30g i kod dece
 pravilna okruglasta ispupčenja sluznice oko 3mm
 ako su preko 4 mm mogu ukazivati na IBD
PNEUMATOZA

 cistoidna intestinalna pneumatoza


 intramuralne (najčešće subserozne) okruglaste male gasne kolekcije koje pod pritiskom menjaju oblik
 pravilna ovalan uzdignuća sluznice
 kod snažnog kašlja, pneumomedijastinuma posle edoskopskog pregleda
 ukoliko gas izađe iz zida nastaje pneumoperitoneuma
 linearna kolekcija gasa u zidu- kod ishemije

AMILOIDOZA

 najčešće u kolonu
 primarna ili sekundarna
 pliće haustre, neravna sluznica
 ddg: Crohn, ulcerozni kolitis

SKLERODERMA
 vrećasta proširenja kolona (atrofija mišića) sa relativnim suženjima

BENIGNI TUMORI

 polipi – smatra se da se većina Ca razvija iz polipa


o histološki mogu biti: adenomi (90%), hiperplastični, vilozni adenom, hamartom, inflamatorni,
pseudopolip
o najčešći su adenomski 90%, kod muškaraca posle 50 g, većinom manji od 1cm
o raspored S 43%, C 22%, D 19% T 16%; oko 40% je na rektosigmi, a kod starijih se smanjuje učestalost u
rektosigmi a više ih ima u desnom hemikolonu
o rizik od maligne transformacije:
 <3mm, retko,
 6-10mm postoje atipije i Ca,
 >10mm uglavnom je maligno
o radiološki se teško mogu razlikovati benigni od malignih polipa
benigni maligni
dimenzija < 1cm >1cm
Baza Peteljkasti ili uske baze, bez Uvlačenje zida creva
uvlačenja zida creva
Površina Glatki Nervni
rast sporo brzo

o „stražarski polipi“ javljaju se uz Ca


o RTG - bolje se vide u dvojnom kontrastu
o Makroskopski:
 sesilni – najčešći, MONO defekt u stubu kontrasta, DVOJNI jasno ograničena, mekotkivna,
poluloptaska intraluminalna formacija glatkih kontura
 peteljkasti – ako je peteljka kraća od glave polipa i ako nije jednake debljine celom dužinom =>
visoko suspektan malignitet; peteljka se najverovatnije formira pod uticajem peristaltike
 flat – šira osnova nego protruzija u lumen
o Polipoidne strukture kolona

Solitarna promena Multiple


1. Adenom 1. Adenom
2. Hiperplastične promene 2. Hiperplastične promene
3. Endometrioza 3. Hamartomi
4. Karcinom 4. Polipoza
5. Vilozni adenom
6. Karcinoid

o Ddg polip/divertikulum
 Kontrastni prsten oko baze polipa je oštre unutrašnje, a neoštre spoljašnje konture/kod divertikula
je spoljašnji rub ravan a unutrašnji neravan
 POLIP
 Negativan defekt u senci kontrasta
 Sesilni polip u poluprofilu liči na šešir
 trakasta transparencija peteljke u kontrastu spaja mesto insercije c glavom polipa
 Polip na peteljci liči na meksički šešir
 DIVERTIKULUM
 divertikulum obložen kontrastom se barem u nekoj projekciji nalazi van konture zida
kolona,
 ukoliko nije u potpunosti ispunjen konstrastom uočava se gasno-tečni nivo
 invertiran divertikulum NIJE moguće razlikovati od polipa
 Vilozni adenom (papilarni adenom) - polipoidni tumor meke konzistencije, resičaste površine, široke baze,
kompresibilan
o Između resa postoje čipkaste nakupine barijuma, moguće je uvlačenje zida, ALI to NIJE znak maligniteta
o Često su velikih dimenzija
o Najčešće u rektumu
o Na CT unutar tumora se vidi ekscentrično postavljena, uz zid creva tj prema bazi tumora, ovalna kolekcija
oko 10 HU; ddg: nekroza unutar tumora (centralno), polip, fekalom

o
 Lipom
 Hemangiom/limfangiom
 Lejomiom
 endometrioza

MALIGNI TUMORI

 karcinom
o jedan od najčešćih Ca
o predispozicija: polipoza (adenomski), ulcerozni kolitis, Crohn
o gotovi svaki Ca se razvije iz adenomskog polipa
o raspored R 34%, S 32%, C 16% A 8% D 4% i T 2%
o rani Ca – ne prodire dublje od submukoze, bez obzira na površinu koju zahvata
o mogu biti : egzofitni, ulcerozni i stenozirajući;
o u D hemikolonu uglavnom egzofitni, a u L stenozirajući
o anulusni – najčešći tip; suženje lumena na kratkom segmentu, sa rigidnim zidom i narušenog reljefa
sluznice, naglog prelaza prema zdravom, ekscentrične stenoze
o DUKES klasifikacije
 A – ograničena na zid
 B - zahvatanje okolnog masnog tkiva
 C - meta u LN
 D – udaljene meta
o Ddg stenozirajući Ca/strikture u sklopu hroničnih upala i granulomske lezije
 Kod upalnih – duži segment, reljef sluznice je uglavnom očuvan, a prelaz prema zdravom je
postepen
 Kod oba je zid rigidan
 Karcinoid
o Najčešće ileocekalno
o Glatki, okrugli, < 2cm ne zahvataju mišić niti daju meta, a > 2cm zahvataju mišić i daju meta u Ln ili
udaljene
 Limfom
o Primarni i sekundarni
o Češće NHL
o U početku su uvećani limfatični folikuli, a kasnije se javjlja nodularni tj polipoidni oblik
 Lejomiosarkom

SEKUNDARNI TUMORI
 Dojka, bronh, želudac, pankreas, uerus

ILEOCEKALNA REGIJA
 Nabori terminalnog ileuma su uzdužni
 Cecum je uglavnom fiksiran za zadnji zid abdomena, ali može biti i pokretan ako je dugačak mezocekum
 Ileocekalna valvula se može prikazati dvojnim kontrastom
o Oblika zvezde ili ovalna
o Pojedinačna usna debljine do 2cm
o Lipomatoza valvule – oštro ograničen okruglasti defect u senci kontrast, liči na TU
o Karcinoid – okruglasti oštro ograničen defect u senci kontrasta koji polazi sa sredine valvule
o Amebijaza hronični oblik je najčešće u ovoj regiji ; infiltrate submukoze, sa stvaranjem plitkih a kasnije I
dubokih ulkusa
o Apendiks
 Divertikuli
 Appendicitis – kao posledica opstrukcije lumena zbog edema, koprolita, hipertrofije limfnog tkiva
I sl
 Hronični appendicitis – ne puni se konstrastom, fiksiran pri palpaciji, segmentiran stub
konstrasta, dugotrajna retencija konstrasta
 Mukokela – ukoliko rupturira dovodi do pseudomiksoma peritoneuma
 Invaginacija

 Volvulus desnog kolona


o Sve do hepatične fleksure
o Cecum put medijalno I napred, prečnika oko 10cm – ileus cekuma
o Volvulus – cecum u epigastrijumu ili levom hipohondrijumu, gasno-tečni nivo u apendiksu, desni kolon je
smeštem u levom hemiabdomenu a petlja je “otvorena” put medijalno
 Ddg volvulus sigme – sigma je smeštena centralno a petlja je “zatvorena”

 Benigni tumori
 Maligni tumori
o Karcinom
o Karcinoid
o Vilozni adenoma
o Limfom

 Dif dg TU promene
Benigne Maligne
1. Prolapse valvule 1. Karcinom
2. Apendiks 2. Karcinoid
3. Invertiran apendiks 3. Limfom
4. Ileocekalna invaginacija 4. Vilozni adenom
5. Mukokela apendiksa
6. Amebijaza, aktimomikoza
7. Peritiflitički apscees

REKTUM
 http://www.guwsmedical.info/clinical-considerations/sigmoid-colon-rectum-and-anal-canal.html
 Presakralni prostor - između sakruma i zadnjeg zida rektuma, 2-15mm; svako proširenje preko 20mm je patološko;
uzroci: ulcerozni kolitis sa širenjem procesa na masno tkivo, karcinom rektuma, uvećanje presakralnih limfnih
čvorova, mezenhimalni karcinomi, tromboza VCI
 Najčešća patologija su ulcerozni colitis i Ca, divertikulumi jako retko, skoro nikad, jer imaju snažne uzdužno
orijentisane mišiće
 HEMOROIDI – proširenje venskog spleta v. mesenterica inf I v. iliaca interna,
o Mogu biti
 Spoljašnji - proširenje donjeg hemoroidalnog spleta
 Unutrašnji – proširenje gornjeg spleta
o Kod opstipacije, trudnoće, potrne hipertenzije
 IDIOPATSKI ULCEROZNI PROKTITIS
o Liči na ulcerozni kolitis, samo što je ograničen na rektum, mada nekad može da zahvati i sigmu
o Hiperemija sluznice, sa stvaranjem ulkusa, koji mogu biti mali trnoliki pa do dubokih
o Nestaju poprečni nabori rektuma, kao i središnji nabor HOUSTON valvula
o Na kraju se javlja rigiditet zida i suženje lumena
 TUMORI
o http://www.radiologyassistant.nl/en/p4b8ea8973928a/rectal-cancer-mr-imaging.html
o http://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/rg.322115122
o Mogu biti egzofitni, ulcerozni I stenozirajući (najčešći)
o Lokalizacija – udaljenost distalne ivice od anorektalnog ugla
 Low – do 5cm
 Medium – 5-10cm
 High – 10-15 cm
o Staging (T2W aksijala)
 T1 – u submukozi
T2 – zalazi u muskularis propriju, ali je ne probija (očuvan je hipointenzitet mišića celom
cirkumferencijom)
 T3 – probija muskularis propriju/zid rektuma, širi se u mezorektalnu mast, ali je mezorektalna
fascija očuvana
 Bitno je reći koliko su spikule udaljene od mezorektalne fascije
 Da li u mezorektalnom masnom tkivu postoje LN, izmeriti kraći dijametar i navesti koliko
su udaljeni od mezorektalne fascije
 T4 – proboj mezorektalne fascije i zahvatanje okolnih organa
o LIMFOMI

OPŠTE STVARI

 Pri pregledu sa dvostrukim kontrastom se NE govori o defektima kontrastnog punjenja!!!!!!!!!!!!! Jer kontrast
samo oblaže zid organa
 Prema dužini zahvaćenog segmenta patološki procesi mogu biti
o Difuzni
o Segmentni
o Regionalni
o Fokali ili žarišni
 Urođenje promene
o Agenezije
o Promene položaja – malrotacije i sl
o Atrezije- jednjaka, duodenuma. ileuma i rektuma su najčešće
o Stenoze
o Divertikuli
o Aganglionarni megakolon
o Tkivne heterotopije
o Duplikature
o Ciste
o Pseudociste – unutrašnjost im nije obložena epitelom, ali se RTG ne razlikuju od cisti
 Stečene promene
o hernije
o stenoze – postupalne su strikture
o dilatacije – prestenotske ili kao posledica oštećenja intramuralnog pleksusa (karakteristično za limfome i
tumore kada je lumen proširen na mestu tumora i distalno od njega)
o opstrukcije
o divertikuli
o pneumatoza
o vaskularni poremećaji – krvarenja, tromboze, infartkti, angiodisplazije
 tumori
o polipi
 hamartomi, hiperplastični (regenerativni) i prave neoplazme (adenomi, karcinomi)
 RTG svi izgledaju isto
 Sesilni, na kratkoj ili dugoj peteljci
o Položaj tumora
 Sa sluznice – nema reljefa sluznice na površini tumora, ugao između TU i površine sluznice je
oštar tj manji od 90°
 U zidu – razmiče ili odiže nabore sluznice, ugao je oko 90 °
 Ekstamuralni (subserozni) – odižu ili razmiču nabore, ugao je tup tj veći od 90°
 CARMAN znak – ulkus u tumoru koji prominira u lumen
 Cone d attraction – tzv konus privlačenja – kad prečnik tumore postane veći od dužine peteljke tumora dolazi do
kompresije zida neposredno uz bazu peteljke
 Stenoze
benigne maligne
Reljef sluznice Očuvan ili zbrisan Razoren
Tumori Pravilnijeg oblika Nepravilne mase
Prelaz ka zdravom postepen Nagao uz nadnošenje TU nad zdravim
tkivom
Elastičnost zida Delimično ili potpuno očuvana rigidno
Dužina promene Duži segment Kraći segment

prestenotski segment Izrazito dilatiran Manje dilatiran

Poststenotski segment Česti pseudodivertikuli Dilatacija akoje oštećen muralni splet

AKUTNI ABDOMEN

 http://www.radiologyassistant.nl/en/p42d54f75d111d/acute-abdomen-practical-approach.html
 http://pubs.rsna.org/doi/full/10.1148/radiol.2531090302
 http://www.imagingpathways.health.wa.gov.au/index.php/imaging-pathways/gastrointestinal/acute-
abdomen/overview-of-acute-abdomen#images
 Akutno oboljenje sa bolom u stomaku, rigidnim prednjim trbušnim zidom (defans), često uz povraćanje i znake
ileusa
 Zbog difuznog nadražaja peritoneuma usled upala, dejstva hemijskog agensa (žuč, enzimi pankreasa) ili bakterija
 Uzroci
o Upale
o Opstrukcija GIT
o Perforacije
o Traume
o Vaskularna patologija
 NATIVNI RTG ABDOMENA – potrebno je snimiti u najmanje 3 položaja, stojeći, ležeći na leđima (AP/PA
snimak daje na uvid reljef sluznice gasom distendiranih vijuga) i na boku sa vodoravnim snopom
o http://www.us.elsevierhealth.com/media/us/samplechapters/9780443102578/9780443102578.pdf
o Snimak na boku može otkriti i 20ml vazduha !!!!!!!!
o Snimak pluća takođe lakše otkriva minimalne pneumoperitoneume, jer je centralni zrak kranijalnije
položen
o Bolji je snimak na LEVOM boku, jer uglavnom perforiraju želudac i duodenum
o Normalna rasvetljena u lateralnom zidu stomaka na AP/PA snimku
1. Masno tkivo uz peritoneum
2. Mast između poprečnog i unutrašnjeg kosog mišića
3. Mast između unutrašnjeg i spoljašnjeg kosog mišića
4. Potkožna mast – najlateralnije
o Barijum se može dati kod nepotpuno opstrukcije tankog creva, ali NE i nepotpune opstrukcije debelog, već
treba kontrast aplikovati rektalno

PNEUMOPERITONEUM

 http://www.learningradiology.com/notes/ginotes/freeairpage.htm
 http://radiologymasterclass.co.uk/tutorials/abdo/abdomen_x-
ray_abnormalities/pathology_small_bowel_obstruction.html
 Uzroci
o Sa peritonitisom: perforacije, opstrukcije, perforirani divertikulum, penetrantne povrede, rupture kod IBD,
colitisi
o Bez peritonitisa: posle laparotomije i laparoskopije, peritonelana dijaliza, vaginalna insuflacija,
pneumatoza kolona, jejunalna divertikuloza
 Postoperativno se vazduh zadržava 5-7 dana, a jako retko i do 20 tak dana
 Na filmu u stanjaju se vide srpaste kolikecije subdijafragmalno
 RTG znaci na AP/PA filmu u ležanju
o http://www.wikiradiography.net/page/Pneumoperitoneum
o http://www.thaigastro.com/book/file/Thai-Journal-of-gastroenterology-vol-6-no-3-627306.pdf
o http://radiopaedia.org/cases/pneumoperitoneum-10
o http://emedicine.medscape.com/article/372053-overview
o Prednji subhepatični prostor - Linearno rasvetljenje uz medijalnu ivicu jetre; jako liči na normalnu mast

o Zadnji subhepatični prostor (Morison) – „DOGES CAP“ sign


1. Trouglasto rasvetljenje
2. Konkavna lateralna ivica (uz medijalnu ivicu jetre)
3. Ispob XI rebra
4. A iznad desnog bubrega

o Uz ventralnu površinu jetre – nepravilno rasvetljenje na inače homogenoj senci jetre


o
o „RIGLER SIGN“ ili „double wall sign“ – gas se vidi sa obe strane zida creva; obično kod velike količine
gasa oko 1l i intraperitonealne tečnosti; http://radiopaedia.org/articles/rigler-sign-1
http://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/radiol.2283020302
o „FOOTBALL SIGN“ - velika količina vazduha oko abdominalne šupljine ;
http://radiopaedia.org/articles/football-sign-2

o
o „TELLTALE TRIANGLE SIGN“ – trouglasta kolekcija vazduha između 3 vijuge

o
o Uz lig. Falciforme – vazduhom oivičen lig, koji spaja jetru sa prednjim trbušnim zidom; NIKAD nije
jedini znak pneumoperitoneuma, već je udružen barem sa RIGLER znak, jer mora biti veća kolilina gasa u
peritoneumu
o
o Znak kontinuirane dijafragme- ali subdijafragamanlo, za razliku od pneumomedijastinume gde je
vazduh supradijafragmalno

o „double bubble“ sign – dve vazdušne kolkecije ispod leve hemidijafragme, jedna od pneumoperitoneuma,
a druga od vazduha u fundusu

o „Cupola“ sign – vazduh ispod centralnog dela dijafragme


o Gas u burzi omentalis – (crne strelice)

o „inverted V sign“ – oivičena a. umbilicalis kod beba tj. oba lateralna umbilikalna ligamenta ( tu su donji
epigastrični krvni sudovi)
o Oivičen medijalni umbilikalni ligmanet – ( obliterisana umbilikalana arterija)
o „urachus sign“ – oivičen srednji umbilikalni ligament, rasvetljenje između bešike i umbilikusa
o „Leaping dolphins“ sign – slobodan vazduh okružuje mišićne nabore dijafragme, vidi se samo
subdijafragmalno desno

 Depiction of diaphragmatic muscle slips = two or three 6-13 cm long and 8-10 mm wide arcuate soft-tissue bands
directed vertically inferiorly + arching parallel to diaphragmatic dome superiorly outline of ligaments of anterior
inferior abdominal wall:

 Ddg
o pločaste atelektaze bazalnih delova plućnog parenhima
o Chilaiditi sindrom
o Meteorizam – naročito kod dece; uglavnom se vide nabori
o Subfrenični apsces
o Kožni nabori, rebarne hrskavice
o Mast ispod dijafragme (lipoperitoneum) – uglavnom levo, kod gojaznih, ne menja položaj pri pomeranju
pacijenta, niti tokom vremena, uglavnom se vidi uz masno jastuče u kardiofraničnom uglu
o Distendiran fundus

PNEUMORETROPERITONEUM
 Ne mora biti subdijafagmalnih kolekcija vazduha, to se vidi samo kod masivne perforacije retroperitonealnih
organa
 Klinički je nem, za razliku od pneumoperitoneuma !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
 Uzroci
o Ruptura duodenuma (ulkus, trauma), rektuma, ascendentnog/descendentnog kolona (divertikulum, trauma)
o Jatrogeno
o Penetrantne povrede
 RTG: gas oko bubrega, nadbubrega, m. Psoas, slezine

PERFORACIJA
 Može biti:
o Libera - u slobodnu trbušnu duplju
o Tecta - perforacija u u solidni organ ili adhezije koji zaustavljaju izlivanje kontrasta
 Perforacija libera može preći u tektu i obrnuto
 Penetracija (perforacija u jetru ili pankreas)=perforacija tekta
 Glavni znak perforacije je pneumoperitoneum koji označava prisustvo slobodnog vazduha u trbušnoj duplji. Za
razvoj pneumoperitoneuma potrebno je 12-16 h u zavisnosti od veličine perforativnog otvora. Manifestuje se
srpastim kolekcijama gasa ispod dijafragme i najčešće nastaje kao posledica perforacije ulkusa želuca, bulbusa
duodenuma, divertikuluma i kolona.
 Perforacija tankog creva NEĆE dati pneumoperitoneum jer u tankom crevu normalno nema gasa.
 Perforacija u burzu omentalis NEĆE dati vidljiv pneumoperitoneum. Manifestuje se na RTG gastroduodenuma
istovremenim punjenjem dve šupljine kontrastom (burze omentalis i želuca). Dokazuje se tako što se pacijent iz
ležećeg položaja prevede na desni bok, čime se podstiče prolazak kontrasta kroz foramen epiploikum u burzu
omentalis.
 Vidljiv pneumoperitoneum a bez uočljivog mesta perforacije organa može nastati u slučaju prelaska perforacije
libere u perforaciju tektu.
 Kod perforisanih ulkusa sam ulkus ne mora da se jasno prikaže kao depo kontrasta, zato što se koriste pri pregledu
vodorastvoriva kontrasna sredstva i nema nekrotičnog sadržaja na ulkusu u koji se deponuje kontrast.
 Dg postupci kod perforacije:
o nativni RTG abdomena- na kome se može videti pneumoperitoneum (srpasta kolekcija gasa ispod
dijafragme) 12-16 h nakon perforacije
o UZ-tečnost u Morissonu
o RTG gastroduodenuma-uz primenu vodorastvorivog kontrasnog sredstva (urografin) može se dokazati
mesto perforacije.
o CT-gas oko mesta perforacije i tečnost.

ILEUS – produženo odsustvo pokretljivosti vijuga


 Više od 5 formiranih gasno-tečnih nivoa - RADIOLOŠKI ILEUS TANKOG CREVA (5 dobro distendiranih
vijuga sa gasno-tečnim nivoima).
 MEHANIČNI ILEUS (dinamički,opstruktivni) –
o nastaje 3-6 h nakon opstrukcije;
o proksimalno od mesta stenoze vijuge su distendirane, oblika obrnutog slova U sa nakupljenjem gasa i
tečnosti i formiranjem gasno-tečnih nivoa
o tečnost se nakuplja zbog smanjene apsorpcije i transudacije i oslobađanja iz himusa
o gas se oslobađa iz sadržaja najviše, ali ako ileus potraje povećava se njegova količina dok se tečnost
postepeno smanjuje
o najsigurniji znak je proširenje vijuga proksimalno od mesta opstrukcije i nagli prelaz prema kolabiranim
vijugama distalno od opstrukcije
o uzroci
1. inkarcerirane hernije
2. adhezije – uglavnom tankog creva
3. intraluminalni – holesterolski konkrementi, bezoari, paraziti
4. promene zida creva – upala, tumor
5. volvulus
6. invaginacija
7. vaskularni događaj – tromboza, embolija
o vrste
1. strangulacioni – zbog uvrtanja dela creva, pa je prekid u pasaži crevnog sadržaja praćen
poremećajem ili potpunim prekidom cirkulacije u određenom segmentu creva zbog čega je
perakutno stanje.
 Volvulus - uvrtanje crevne vijuge oko svoje osovine.
o U volvulus mogu ići želudac, intraperitonealni delovi creva kao što su tanko
crevo, cekum, kolon transverzum i sigma.
o Najčešći je volvulus sigme (zbog velike motorne aktivnosti, kod dolihosigme), pa
cekuma.
o Volvulus sigme se manifestuje sa dva gasno tečna nivoa koji izrastaju iz male
karlice do dijafragme u vidu obrnutog slova ,,U,,
 Oko 60-75% svih volvulusa kolona
 Kod hronične opstipacije, trudnoće,
 „NORTHERN“ sign – distendirana sigma se pruža kranijalno iznad nivoa
transverzuma
 „COFFEE BEAN“ sign
o Volvulus cekuma se manifestuje u vidu naduvanog balona.
 Oko 25-40% svih volvulusa kolona
 Gasom distendirana vijuga u srednjem delu abdomena ili gornjem levog
kvadrantu
o U slučaju akutnog volvulusa kolonografija nije kontraindikovana.
o Retroperitonealni delovi debelog creva (ascendens i descendens) su relativno
nepokretni, jer su srasli Toldovim fascijama za zadnji trbušni zid, zbog čega ne
mogu razviti volvulus.
o U patogenezi volvulusa kao i ostalih poremećaja praćenih kompromitacijom
vaskularizacije nastaje ishemija praćena bolom, nekroza, flegmona, gangrena,
perforacija i peritonitis.
o Midgut volvulus – najčešće kod dece, kod malrotacije
 Bilijarno povraćanje u prvom mesecu života
 Proksimalni deo tankog creva koji je uvrnut ima izgled vadičepa
„corkscrew“

 Intususcepcija
 Inkarceracija – u već postojećoj herniji, često u linae alba ili umbilikus, jer takve hernije
imaju uzak vrat
2. Obturacioni –
 Uzrok: adhezije, TU; bezoar
 Uvek je prisutna tranziciona zona opstrukcije
 Može biti : visoki (žekludac, duodenum, proksimalno tanko crevo), srednji (distalno tanko
crevo) i niski (kolon)
o Što je opstrukcija više položena simptomi su burniji; kod stenoze pilorusa povraćanje nastaje odmah po
uzimanju hrane, kod stenoze proksimalnog jejunuma 3-4 h po uzimanju hrane, 8 h kod opstrukcije
distalnog tankog creva, a ukoliko je opstrukcija na sigmi treba 10-ak dana da se razvije ileus
o mesto opstrukcije je uvek neposredno distalno od najniže arkadne vijuge sa g-t nivoom!!!!!!!! Na
RTG snimku se analizira najdistalnije položen gasno-tečni nivo pri čemu se mesto opstrukcije nalazi
distalno od njega. Ako se najdistalniji gasno-tečni nivo nalazi u predelu cekuma onda je mesto opstrukcije
distalno od cekuma tj. na ascendensu; Ukoliko je gasno tečni nivo u predelu descendensa onda je
opstrukcija na sigmi.
o proširene vijuge: tankocrevne preko 3cm, transverzum preko 5 cm, cekum preko 9 cm
o kod niske opstrukcije vijuge sa g-t nivoima su od levog hipohondrijuma do desne ilijačne jame, uz puno
gasa a malo tečnosti, ukazuje na dugotrajnu opstrukciju; izgled kolona zavisi od kompetentnosti
ileocekalne valvule: ako je kompetentna gas je samo u distendiranom kolonu, ali ako dugo traje deo gasa
ipak ode i u tanko crevo pa se vide i distendirane tankocrevne vijuge, a ako nije kompetentna kolon nije
distendiran vazduhom ali je tanko crevno ispunjeno vazduhom
o Kod ileusa tankog creva opstrukcija je ileocekalno. Ako je gasno-tečni nivo u u gornjem delu tankog creva
dok je distalno bez g-t nivoa opstrukcija je u distalnom tankom crevu. U slučaju ileusa tankog creva
enterokliza može biti terapijski postupak ako se iskljuČi problem na kolonu (u slučaju postojanja
subokluzivnih promena na kolonu barijum će ih svojom koagulacijom prevesti iz subakutnog u akutno
stanje).
o Kolonizacija jejunuma označava prisustvo gasno-tečnih nivoa u jejunumu (u jejunumu normalno nema
gasa) i njegovu dilataciju tako da liči na kolon, dok je ileum bez gasno tečnih nivoa.
o u kolonu je najčešće mesto opstrukcije rektosigmoidni i cekoascendentni prelaz; uzroci: karcinom,
divertikulitis, fekolit
o Prestenotička vijuga tzv“stražarska“ je oblika potkovice, jače distendirana od ostalih
o U ishemičnom tankom crevu kružni nabori se teško razlikuju od hausti kolona
o Opstrukcija tankog creva
1. U središnjem delu abdomena, kolon periferno
2. Zidovi vijuga su međusobno paralelni
3. Razlikuju se Kerkringovi nabori od hausti - Esktremna dilatacija vijuga izravnava sva ispupčenja
sluznice tj nabore, OSIM jejunuma; Kerkringovi nabori se vide celom pirinom lumena, a hauste
nikad ne idu preko cele širine vijuge
4. Krakovi vijuge sa gt nivoom su razmaknuti, sa niskim stubom vazduha; krakovi arkadnih vijuga
kolona su blizi a stub vazduha viši
5. Puno proširenih vijuga
o STRANGULACIJA ZATVORENE PETLJE „CLOSED LOOP“ – okluzija vijuga na dva mesta koja su na
maloj udaljenosti, liči na zrno kafe; proksimalne vijuge su sa znacima mehaničnog ileusa
 PARALITIČKI ILEUS (adinamički, paretički, inhibicijski) –
o Nakon nadražaja peritoneuma bilo koje etiologije
o Jednako zahvaćeno i tanko i debelo crevo, pa čak i želudac
o meteorizam i gasom distendirane vijuge tankog i debelog creva sa po kojim gasno-tečnim nivoom, pacijent
nema tegobe (nastaje kod oboljenja CNS, bubrežne insuficijencije, pankreatitisa…).
o Manje je vijuga sa g-t nivoom nego kod mehaničkog, ima više gasa, a manje tečnosti, gas je prisutan i u
kolonu
o Uzroci
1. Akutne upale – apendicitis, holecistitis, pankreatitis
 Najraniji znak preteće perforacije apendiksa je gasom distendiran transverzum
2. Perforacije
3. Toksični megakolon – akutno proširenje kolona kod bolesnika sa pankolitisom ; u ležećem
položaju transverzum je preko 5 cm, sa zbrisanim haustrama
4. Neopstruktivna dilatacija kolona – gasom distendiran kolon, ali više desno od levog hemikolona,
ako je cekum preko 10 cm preti perforacija !!!!!!!!!!!!!!!!!!; ddg: opstrukcija descendensa,
volvulus sigme, toksični megakolon

Mehanički Paralitički
Vijuge Distendirane, arkadno položene, kao obrnuto slovo U sa Distendirane, arkadno položene,
g-t nivoma na različitim visinama jednako visokih g-t nivoa
peristaltika izražena Oslabljena ili odsutna
Želudac i kolon su bez gasa Gas želucu, tankom i debelom crevu

SINDROM PSEUDOOKLUZIJE
 Predstavlja sindrom lažne opstrukcije, nastaje kao posledica upotrebe morfina, zloupotrebe spazmolitika ili je
psihogene etiologije.
 Manifestuje se bolom u abdomenu
 Znaci sindroma pseudoopstrukcije:
o umereno distendirane gornje vijuge jejunuma, hipoperistaltične aktivnosti
o distenzija opada u distalnom smeru (za razliku od prave opstrukcije gde se distenzija povećava idući ka
mestu opstrukcije). Ovakvo stanje se prati do ileojejunalne junkcije posle koje se prikazuju normalne
vijuge ileuma.
o kada veći volumen kontrasta pređe u normalni motorno aktivni ileum retrogradno opada distenzija
jejunuma.
 Sindrom pseudoopstrukcije se može javiti i na kolonu.
 Povećavaju incidencu nastanka stazne vijuge sa prekomernom kolonizacijom bakterija koje koriste sadržaj creva
za svoj metabolizam, mogu dovesti do sekundarnog malapsortivnog sindroma i subtotalne kolektomije. Ove
opsežne resekcije se rade da bi se smanjio broj stolica i zbog prevencije recidiva. Prošireni delovi kolona gube
interne signale za kontrakciju.
 Sindromi pseudoopstrukcije se ispituju funkcionalnim metodama sa tabletama barijuma čija brzina tranzita prelazi
određenu dužinu.

VASKULARIZACIJA
 Glavne grane abdominalne aorte su:
 truncus caeliacus - kratka arterija, dužine oko 2,5 cm čije su završne grane
 a. gastrica sin duž male krivine želuca koju ishranjuje i anastomozira se sa a. gastricom dex. koja
predstavlja završnu granu a. hepatice comm.
 a. Lienalis
 a. hepatica comm. daje grane
 a. gastricu dex. – anastomoza sa a. gastrica sin.
 a. gastroduodenalis se deli na dve grane: a. gastroepiploicu dex. koja ide uz veliku krivinu i
anastomozira se sa a. gastroepiploicom sin. koja je grana a. lienalis. Druga grana a.
gastroduodenalis je a. pancreaticoduodenalis sup. koja ide između glave pankreasa i
duodenuma i anastomozira se sa a. pancreaticoduodenalis inf.
 a. hepatica propria ide u ligamentum hepatoduodenale i kod ulaza u jetru se deli na
ramus dex. et ramus sin.
 a. mesenterica sup. vaskularizuje tanko i debelo crevo do nivoa lijenalne fleksure (jejunum, ileum, cekum,
kolon ascendens i kolon transferzum)
 aa. Renales
 aa. Testiculares
 a. mesenterica inf. snabdeva debelo crevo ispod lijenalne fleksure (kolon descendens, sigmu i rektum).
 završne grane desna i leva a. iliaca com.
 Najslabije su vaskularizovani delovi creva koji se nalaze na dodirnoj površini dve vaskularne teritorije a to su
lijenalna fleksura - Riolanova tačka (granično područje vaskularizacije AMS i AMI odnosno a. colicae sin. i a.
colicae med.) i sigma – Sudekova tačka (AMI i A. Hipogastrica inferior-velika motorna aktivnost tog dela creva uz
mali broj anastomoza). Tanko crevo je uvek na granici relativne hipoksije jer je mezenterična arterija malog kalibra
za tako veliku površinu creva (ishemiji je najviše izložena antimezenterična granica creva).

VASKULARIZACIJA TANKOG CREVA


 Od a. Mesenterica superior polazi 12-15 grana, prvih 5-7 su aa. Jejunales a ostale aa. Ilei
 Svaka ova grana u mezenterijumu se deli na nishodnu i ushodnu granu; nishodna grana jedne arterije se
anastomozira sa ushoodnom granom druge niže položene arterije – arterijska arkada I reda
 Grane arkade I reda se opet dele na nishdonu i ushodnu, međusobono se anastomoziraju i nastaje arkada II reda,
slično nastaju i III i IV reda u srednjem delu mezenterijuma
 Na početku i kraju mezenterijuma postoji samo arkada I reda !!!!!!
 Paraintestinalna arkada – najbliža tankom crevu, od nje se na jednakoj udaljenosti odvajaju arteriolae rectae, koje
paraleleno idu do tankog creva, na mezenterijalnoj ivici se dele na desnu i levu granu koje ulaze u zid najbliže
vijuge
 Kroz zid idu od mezenterijalne do antimezenterijalne strane zida, međusobno paralelne na rastojanju od oko 1cm,
pod uglom od 90° u odnosu na uzdužnu osovinu vijuge
 Jedna arteriola recta vaskularizuje zid dužine 1 cm tj 0,5 cm proksimalno i 0,5 cm distalno od nje same
 Završni deo ileuma je vaskularizovan anastomozom između a. Ileocolica i nishodn grane završnog stabla AMS
VASKULARIZACIJA DEBELOG CREVA
 Od AMS idu ( za desni hemikolon)
o a. Ileocolica (za cekum )
o a colica dex. – ascendens
o a colica media – 2/3 trasnverzuma
 od AMI (za levi hemikolon)
o a . colica sin – distalna 1/3 trasnverzuma, descendens
o aa. Sigmoideae – sigmoidni kolon
 još učestvuju i a. iliaca interna (a. rectalis media) i a. pudenda (a. rectalis inferior).
 svaka od ovih arterije se na unutrašnjoj strani kolona račva na nishodnu i ushodnu granu, koje međusobno
anastomoziraju i prave parakolični arterijsku arkadu
 RIOLAN arkada – najjače razvijena, u mezokolonu trasnverzuma, od leve grane a. Colicae media i desne grane a.
Colica sin
 Od arkada polaze dugi pravi sudovi (ispod seroze, duž transverzalnih sulkusa i obuhvataju ceo obim, a u mišićni
sloj proiru kroz taeniae coli) i kratki pravi sudovi (subserozno kroz haustre i ne obuhvataju ceo obim vijuge)

OKLUZIJE ARTERIJA
 Akutna daje sliku akutnog abdomena sa ileusom, jer nema peristaltike kroz zahvaćen segment pa nastaje
mehanički ileus, koji ubrzo prelazi u paralitički
 Specifični rani znak ishemije na nativnom RTG – suženje lumena zahvaćenog segmenta uz povećanje udaljenosti
vazduha u susednim vijugama zbog zadebljanja zida, nabori su zadebljali a haustre nestaju
 Nespecifični kasni znak – distenzija tankog i debelog creva sa g-t nivoima; gas u zidu creva i portnoj veni
 Kod okluzije arterija sa nekrozom zida i gangrenom KONTRAINDIKOVANA je upotreba per os
kontrasta !!!!!!!!!!!!!!!!!!
 Najčešće su zahvaćeni lijenalna fleksura i descendens, zbog slabih anastomoza između AMS i AMI
 Uzrok: ateroskleroza, vaskulitis, poremaćaj koagulacije, kompresija
 Ishemijski enteritis i kolitis može biti
o Gangrenski – okluzija većeg krvnog suda, nekroza svih slojeva zida, vlažna nekroza putrefakcija i
infekcija; vidi se gas u mezenterijalnim venama
o Negangrenski – edem submukozno krvarenje, ulkusi; može biti prolazni i strikturirajući ( kolaterala
sprečava gangrenu, ali nema ni potpunog oporavka zida pa nastaju strikture i vrećasta izbočenja zida)
 Rtg znaci ishemije creva
o „prstasti otisci“ – zbog submukoznog krvarenja i edema; najčešće kod negangrenskog prolaznog oblika,
traju 10tak dana; kod strikturirajućem obliku prvih 9 dana, a kod prolaznog oblika oko 6. dana
o Duboke simetrične poprečne kontrakcije
o Ulceracija sitne kao zubi testere, na ivici creva simetrično ili asimterično; kod strikturirajućeg prolaze za
20 dana, a kod prolaznog za 10 dana
o Konstrast u zidu creva - kroz duboke ulkuse
o Strikture – 4 nedelje od početka, zbog fibroze submukoze
o Pseudodivertikulumi
o Rani znaci su prstasti otisci i ulkusi, najčešće su prstasti otisci i većasta proširenja
 Komplikacije:
o Perforacija sa peritonitisom
o Sepsa
o Stenozirajući ishemijski kolitis
o fistule

ULCEROZNI KOLITIS (UC)


 http://gastro.oxfordjournals.org/content/early/2014/05/18/gastro.gou026.full.pdf+html
 Hronično, sistemsko, kontinuirano, ulcerozno, mukozno (zahvata sluznicu) inflamatorno oboljenje debelog creva
nepredvidivog kliničkog toka
 Nepoznate etiologije, autoimunog porekla, 15-35 god
 Simetrično oboljenje po dubini i cirkumferenciji, što znači da su ulceracije u jednoj fazi zapaljenskog procesa
jednolične, jedna je zahvaćena i mezenterijalna i antimezenterijalna strana
 Može zahvatiti i submukozu i sve slojeve,
 Najčešće promene u ampuli rektuma oko 90%, a zatim na celom levom hemikolonu, kolon difuzno kod 38%
 „Baskwash“ ileitis - kod pankolitisa, proces se širi i na i terminalni ileum 8-10cm, koji je edematozan
http://radiopaedia.org/articles/backwash-ileitis
 Može početi kao plitka ulceracija ili kao duboka ulcerozna faza , kod agresivnijeg oblika
 Manifestacije
o Intestinalne – 10-20 prolivastih stolica/dan, bledilo, povišena temperatura, intoksikacija
o Ekstraintestinalne – sklerozirajući holangitis, uveitis, artritis SI zglobova
 Faze
o http://eradiology.bidmc.harvard.edu/LearningLab/gastro/ul%20Islam.pdf
o http://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/radiol.2403050818
o Kongestija – nespecifičan kolitis, sa hiperemijom i edemom sluznice; na MONO kontrastu dobro ne
prijanja za zid,; bolje se vidi endoskopskim pregledom; vidi se kao fine granulacije; moguće je proširenje
vijuge i brisanje haustre

o
o Ulcerozna faza
 Rana ulcerozna (plitke ulceracije) –
 sluznice je edematozna, sa tačkastim depoima kontrasta „somotasta mukozna presvlaka“,
 hauste su očuvane
 fini, spikulirani , trnoliki ulkusi, kao vrhovi plamena sveće na ivicama sluznice,
 različite dubine, na simetričnim delovima zida;
 ddg: linae inominata
 Uznapredovala ulcerozna (dublji, konfluetni ulkusi) –
 edem sluznice sa tačkastim depoima, sluznica „posuta prah šećerom“
 zahvaćeni segmenti creva su suženi, bez hastri
 dublji i nepravilniji ulkusi se vide po ivicama creva i u reljefu
 duboka ulcerozna faza
 edems sluznice, sužen lumen, bez hastri
 ulkusi kao dugme za okovratnik tzv COLAR sign ili SHIRT sign

 kada se ulkusi u submukozi spoje vidi se linearni depo kontrasta „znak šina“
 kao komplikacija se može javiti toksični megakolon
o Hronična proliferativna ili reparatorna faza –
 Remisija
 Po ivici ulkusa se nakupljaju neutrofili koji uklanjaju nekrotične delove i dolazi do proliferacije
veziva
 Manji ulkusi se popune vezivom, a veći konfluentni ulkusi se premoste pa sluznica izgleda kao da
su je crvi izjeli „znak crvotočne sluznice“


 Formiraju se „pseudopolipi“ - hiperplazija očuvane sluznice
o Fibrozno-atrofična faza –
 nestaju ulkusi i pseudopoliti, pa počinje fibroza
 Skraćene kolona – mikrokolon
 Katartički kolon ili kolon oblika olovne cevi
 Zavoji kolona su nisko položeni i često bez haustri – „sekundarni mikrokolon“
 Zid creva je istanjen
 CT
o Zadebljanje zida (manje u odnosu na Crohn) , „target“sign zbog submukozne masti, vidi se u subakutnoj i
hroničnoj fazi (dugotrajna kortikosteroidna terapija)
o Proširenje presakralnog prostora – taloženje masti, suženje lumena rektuma, zadebljanje zida rektuma i
infiltrati perirektalne masti
 NEMA promena u okolnom masnom tkivu, mezenterijumu, retroperitoneumu, pa ni apscesa, fistula, flegmona

MORBUS CROHN (KRONOVA BOLEST KB)


 http://emedicine.medscape.com/article/367666-overview
 http://radiopaedia.org/articles/crohn-disease-1
 http://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/rg.296095503
 http://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/rg.243035120
 http://www.medicinenet.com/crohns_disease_pictures_slideshow/article.htm
 http://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/rg.302095028
 http://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/rg.296095510
 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3078716/pdf/nihms262970.pdf
 Idiopatsko, hronično, sistemsko, granulomatozno zapaljenje, nepredvidivog toka, sa remisijama i egzacerbacijama
 Simptomi se javljaju oko 15-25 god
 javlja se u bilo kom delu GIT-a, najčešće terminalni ileum
 po lokalizaciji : ileocekalno oko 50%, samo tanko crevo oko 30-40%, samo kolon oko 20%; štedi rektum !!!!!
 povećan rizik od nastanka adenoCa, najčešće mucinozni tip, razvija se oko 10 god ranije u odnosu na opštu
populaciju
 bolest počinje u submukozi limfoidnom hiperplazijom i limfedemom, na RTG se vidi edem sluznice sa aftoitdnim
ulceracijama; zatim se širi transmuralno, zahvatajući celu debljinu zida, a kasnije i ekstra muralno tj u okolnom
mezenterijalno masno tkivo i organe; aftoidne ulceraciju se produbljuju, prelaze u linearnei horizontalne što daje
izgled „cobblestone“ (kaldrme)
 Segmentne, granulomske, transmuralne promene i ulkusi,
 Promene su asimetrične po cirkumferenciji i dubini
 Karakteristike inflamacije
o Idiopatska – nepoznatog uzorka, autoimuno
o Hronična
o Sistemske manifestacije
 Intestinalne – bol, proliv, gubitak TT, povišena temperatura, anemija, tumefakt u desnom
ingvinalnom predelu
 Ekstraintestinalne – koštano-zglobne, sklerozirajući holangitis, uveitis, očne, kožne, vaskularne,
na jetri
o Granulomazotna – u zidu creva su granulomi od epitelnih i džinovskih ćelija i plazmocita
o Transmuralna – zahvata sve slojeve zida i prodire do mezenterijuma
o Segmentna – „skip lesions“ i „skip areas“ – između obolelih segmenata je uvek normalan zid
o Asimetrija po cirkumferenciji – intenzivnija je na mezenterijalnoj strani
o Asimetrija po dubini – inflamacija može biti intenzivnija u dubljim slojevima zida
 Dg metode
o Endoskopija
o Radiološke: nativni RTG, pasaža tankog creva, kolonografija, enterokliza (zlatni standard), CT enterokliza,
MR enterokliza, UZ pregled abdomena ( naročito ileocekalne regije), CT enterografija
 RTG enterokliza
o Standardna enterokliza se radi po Sellingovoj metodi. Uvodi se duodenalna sonda od mekane gume do
Treitz-ove fleksure. Aplicira se 300 ml kontrastnog sredstva (barijuma), Flow 75 ml /min- prati se
anterogradna propulzija kontrasta odnosno dinamika. Zatim se doda 0,5 % metilceluloza u količini od 2
litra-prati se i dinamika i morfologija.
o Normalna peristaltika je ukoliko se prikaže gornja i srednja trećina vijuga tankog creva nakon aplikacije
300 ml barijuma.
o Hiperperistaltika - Ako se nakon aplikacije 300 ml barijuma prikaže više od 2/3 vijuga tankog creva
o Intestinal Hurry peristaltika-prebrza peristaltika- prikaže se celo tanko crevo posle aplikacije 300 ml
barijuma.
o Hipoperistaltika Ako se nakon aplikacije 300 ml barijuma prikaže gornja trećina jejunuma sa nekoliko
peristaltičkih vijuga
o Pendularna nepropulzivna hiperperistaltika je peristaltika u obliku spazma-živa peristaltika bez
anterogradne propulzije (kod amiloidoze).
o Morfološke promene creva se uočavaju u metil celuloza fazi.
o Nedostaci enteroklize su što ne može definisati funkciju, superpozicija vijuga.
o Kontraidikacije za enteroklizu su opstrukcija kolona, sumnja na perforaciju, kardiološka oboljenja i
hronične plućne bolesti.
o U slučaju opstrukcije kolona (funkcija kolona je reapsorpcija vode) koagulacijom barijuma doći će do
pretvaranja subokluzivne u okluzivnu stenozu, jer se količina vode koja se utroši na koagulaciju barijuma
ne može nadoknaditi.
o Za razliku od kolona tanko crevo je izoosmolarno sa svojim vaskularnim bazenom, te u slučaju ileusa
tankog creva zastoj barijuma neće dovesti do njegove koagulacije, odnosno neće doći do pretvaranja
subokluzivne u okluzivnu stenozu zato što će doći do povlačenja određene količine vode iz vaskularnog
bazena u crevo.
 CT enterokliza:
o Plasiranje sonde nešto ispod Treitz-ove fleksure; premedikacija pacijenta (Buscopan), distenzija tankog
creva uvođenjem 0,5% rastvora metilceluloze u količini od 2,5 l, CT skeniranje (Topogram, IV kontrast (1,5
ml/kg, flow-om 3-4 ml/sec, delay 50-70 sec.), Post – procesing: softverski paket debljine sloja 0,75 mm u 2
D (axial, MPR)
 Aboralnih 10-15cm terminalnog ileuma je UVEK zahvaćeno u kontinuitetu, iako Crohn zahvata segmentno!!!!!!!!!
 Najraniji znak je povećanje solitarnih limfatičkih folikula, sa centralno položenim aftoidnim ulceracijama u kojima
se nakuplja konstrast
 „znak vrpce“ – uznapredovale promene terminalnog ileuma, koji se kontrastno stalno prikazuje kao tanka traka;
NIJE specifičan za Crohn
 Promene su najizraženije u submukozi odakle se šire na sve slojeve
 Ako je zahvaćen distalni deo tj rektum, proširen je presakralni prostor
 Faze
o I Rana – nespecifična
 Nespecifični edem sluznice – usled limfedema (hiperplazija folikula u submukozi dovodi do
limfostaze) ; limfedem se dokazuje tako tako što se uzimaju dve paralelno položene, dobro
distendirane vijuge tankog creva i meri se distanca između njih na dužini od 4 cm. Ukoliko je na
tom segmentu distanca između te dve vijuge veća od 5 mm postoji limfedem. Edematozna
sluznica nazubljenje konture
 Aftozne ulceracije – cirkumskriptni edem sa centralnom nekrozom; mogu perzistirati bez obzira
na tok bolesti, ili progredirati u kasnije stadijume; vide se kao ograničena rasvetljenja sa
centralnim depoom kontrasta


o II Razvijena bolest (ulcerozna, floridna, aktivna)
 Edem sluznice, zbrisani Kerkringovi nabori, sa ivičnim i reljefnim ulceracijama
 ulkusi su poprečni i uzdužni, a između je normalna sluznica;
 površina sluznice je kao kaldrma, javljaju se pseudopolipi tzv COBBLESTONE sign (edem
očuvane sluznice između dva ulkusa)


 STRING sign KANTOR sign, znak vrpce ili užeta – zbog oštećenja enteričnog pleksusa u zidu
zahvaćeni segment se ceo kontrahuje i potpuno izbaci ceo kontrast, a zatim se relaksira i puni
kontrastom, nema prestenotične dilatacije
 elefantijaza kolona (smetnja toku limfe), nestaju haustre
 rane komplikacije:
 fistule – mogu biti slepo zatvorene ili entero-enteralne, entero-količne, entero-kutane,
entero-vezikalne i entero-vaginalne
o znak ranog punjenja rektuma – kod enteroreklane fistule, kontrast dospeva u
rektum pre punjena terminalnog ileuma
o „fox earth“ fistule – iz paraenteralnog sinusa se u različitim prvcima pružaju
fistulozni kanali različite širine
 sinusi – parenteralni džep iz koga polaze fistule
 apscesi – ekstraluminalna kompresija glatkih kontura na medijalni zid cekuma
 konglomeratni tumori – zbog slepljivanja vijuga fibrinom
o III subakutna i hronična faza
 Uvek su prisutne u promene u mezenteriju
 OMEGA sign – usled edema i fibrozno izmenjenog okolnog mezenterijuma koji je rigidan vijuga
tankog creva ga obilazi u obliku slova Ω


o IV fibrozno – atrofična faza –
 Na ivici ulkusa neurofili uklanjaju nekrotično tkivo, aktiviraju se fibroblasti i nastaju pseudopolipi,
koji su voluminozniji
 WORM sign – kao kod ulceroznog kolitisa
 Komplikacije:
 Stenoze – u procesu reparacije dolazi do proliferacije veziva i suženja lumena, različitih
dužina i širina
o Okluzivne – širina lumena oko < 5 mm, sa otežanom anterogradnom propulzijom
kontrasta; Th je resekcija ili strikturoplastika
o „znak strikturoplastike“ – pri enteroklizi u MONO stenoze se prikaže kao uska i
dugačka, a nakon opterećanjea metilcelulozom stenoza se skraćuje i proširuje, uz
očuvanu anterogradnu peristaltiku
o aneurizmatska dilatacija – prestenotska vijuga neko vreme snažnim kontrakcijama
pokušava sa kompenzuje stenoze, a u fazi miogene dilatacije postaje fuziformno
ili sakularno proširena;
 ovde sadržaj stagnira, dolazi po prekomernog porasta bakterija i nastaje
sekundarni malapsorptivni i anemijski sindrom
 kod Crohn colitis, nema aneurizmatske dilatacije, jer kolon nije
peristaltički aktivan i nema razvoja miogene dilatacije
 pseudodivertikulumi – rektrakcija veziva mezenterijalne strane sa skraćenjem ad
longitudinem, pa antimezenterijalna strana poprima pseudodivertikularni izgled, uz široku
kominikaciju sa lumenom creva
 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1440-1746.2007.05257.x/pdf
„shell sign“ – pseudodivertikulum sa plitkim usekom na konturi izgleda
kao školjka
 Lažni/FALSE divertikulumi – prolaps zida između fibroznih trajektorija na slabim
tačkama mezenterijalne strane; puno manji od pseudodivertikuluma

 Sekundarni malapsorptivni sindrom – kada sekvele zahvate duži segment „stagnant loop“,
jer očuvane vijuge ne uspevaju da kompenzuju digestivnu i asimilacionu funkciju
 Toksični megakolon

 Ddg
o TBC tankog creva
o Pseudomembranozni kolitis
o Postiradijacioni enteritis
o Ca tankog creva
 CT
o Koncentrično zadebljanje zida, sa mogućim raslojavanjem u akutnoj fazi - „double halo“ ili „ target“ sign,
usled edema submukoze
o Mezenterijalna limfadenopatija – uglavnom do 8mm, ukoliko su preko 10mm moguć je limfom ili Ca kao
komplikacija osnovne bolesti
o Fibrozna infiltracija mezenterijuma
o Flegmona – gubitak diferencijacije medju strukturama sa spikuliranim izdancima u mezenterijalnoj i
omentalnoj masti
o Apsces – nije karakterističan za Crohn
o Fistule, sinusi
o Nema ascitesa
Ulcerozni kolitis Crohn bolest
1. kongestija 1. rana Kongestija
Aftozne ulceracije
2. Ulcerozna Rana 2. Ulcerozna
Uznapredovala
duboka

3. Hronična- reparaciona 3. Subakutna/hronična


4. atrofična 4. atrofična

KOMPLIKACIJE UK I KB
 Lokalne
o Strikture
o Fistule
o Apscesi
o Recidivi
o Karcinom – na rubu ulkusa
o Češće kod KB fistule, apscesi i recidivi
 Sistemske
o Atritis, sakroiliitis, uveitis,
o Hepatitis, periholangitis
o Holelitijaza
o Urolitijaza, hidronefroza
 Toksični megakolon – najteža komplikacija; transverzalni kolon je preko 5cm, bez ili sa slabo izraženim
haustrama
o Primena kontrasta je kONTRAINDIKOVANA zbog moguće perforacije
o Nešto češće kod KB

POLIPOZA
POLIPOZNI SINDROMI
 Predstavljaju prisustvo multiplih polipa, različite veličine, u različitim delovima gastrointestinalnog trakta.
 Podela:
o ADENOMATOZNI POLIPOZNI SINDROM - maligna alteracija kod 50%
 FAP-Familijarna adenomatozna polipoza je u 100% slučajeva prekanceroza.
 Autozomno dominantno oboljenje (ukoliko neko od roditelja ima gen prenosi se u 50%
slučajeva).
 Lokalizovana je na kolonu. Kompletna mukoza kolona se transformiše u polip (i do milion
polipa).
 Najčešće su polipi veličine do 1 cm
 Po preporuci američke komisije za kolorektalni Ca preporučuju se PCR genetska
istraživanja kod rizične populacije, u 17. godini kolonoskopija a u 21. godini totalna
kolektomija. Najnovija procedura je totalna kolektomija sa mukozektomijom,
(mukozektomija predstavlja ljuštenje mukoze analnog kanala do kože) i paučem od tankog
creva koji ima ulogu kolektora crevnog sadržaja (u 15% slučajeva nastaje paučitis kao
komplikacija).
 Gardnerov sindrom
 Karakteriše se polipima debelog creva udruženim sa mezenhimnim tumorima (osteomi
lobanje i donje vilice, epidermalne ciste lojnih žlezda).
 Turcotov sindrom
 Karakteriše se udruženošću polipa i tumora CNS (meduloblastom ili neuroblastom).
 HAMARTOMATOZNI SINDROM – retko maligno alterišu
 Hamartom je benigni Tu sastavljen od tkiva organa u kome je nastao ili od jednog elementa koji se
normalno nalazi u tom tkivu. Nastaje najčešće zbog greške u razvoju.
 Maligno alterišu u u oko 20% slučajeva. Mogu dosta da narastu (i preko 5 cm) i tada zbog svoje
veličine dovode do opstrukcije, krvarenja i bolova.
 PETZ-JEGHERSOV SINDROM
 Autozomno recesivno oboljenje
 Lokalizovano pretežno u tankom crevu, a može i na želucu i kolonu
 Uglavnom hamartomi
 promene pigmentacije na mukokutanim prelazima-oko usta, nosa, anusa
 mogu biti veliki (oko 6 cm) tako da često dovode do invaginacije i intususcepcije
 Juvenilna polipoza
 najčešće je lokalizovana u rektumu
 sa podjednakom učestalošću se javlja i kod muškaraca i kod žena
 obično se manifestuje u prvoj deceniji
 najčešće je peteljkast, obilno vaskularizovan tako da često dovodi do krvarenja
 COWDENOV SINDROM
 polipi se javljaju na jednjaku, želucu, tankom i debelom crevu
 obično su udruženi sa kožnim lezijama (papule), mentalnom retardacijom i
makrokranijom
 CRONKHITE-CANADA SINDROM
 zahvata samo kolon
Adenomi Hamartomi
FAP Petz Jegers sy
Gardner sy Juvenilna polipoza
Turcov sy Cowden sy
Cronkhite-Canada sy

FISTULE
 Uzrok:
o peptički ulkusi
o hronične uplae – naročito KB
o maligniteti
o divertikulitis

DIJAFRAGMALNE HENRIJE
 BOCHDALEK – kroz pleuroperitonealni kanal paraspinalno obostrano po jedna, nije prava jer nema hernijske
vreće
 MORGAGNI – kroz desni sternokostalni trougao
 LARREY – kroz levi sternokostalni truogao

SEKUNDARNI TUMORI
Način širenja
o Diretkna invazija iz udaljenih tumora
 Ca želuca i pankreasa u transverzum kroz gastrokolični lig i transverzalni mezokolon, zahvaćen je
gornji deo transverzuma (između mezokolične i omentalne tenije), širi se dalje, ali nikad distalno
od lijenalne fleksure, jer ona leži retroperitonealno
 Ca bešike i ginekološki zahvataju veliki omentum i Ca urasta u trasnvezum
 Ca pankreasa se preko transverzalnog mezokolona širi do transverzum i zahvata donji deo
 CA hepatične fleksure se širi mezokolonom i zahvata D2 segemnt duodenuma
o Direktna invazija iz naležućeg tumora
 Ca jajnika, materice, grlića, prostate i bubrega tankocrevne vijuge
o Rasejavanjem peritonealniom šupljinom
o Embolusne metastaze . melanom na tankocrevnim vijugama

URODJENE ANOMALIJE
http://medind.nic.in/icb/t05/i5/icbt05i5p403.pdf
http://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/radiographics.19.5.g99se041219
http://www.ojrd.com/content/pdf/1750-1172-2-33.pdf

MALROTACIJA

 http://radiopaedia.org/articles/intestinal-malrotation
 http://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/rg.265055167
 http://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/radiographics.16.3.8897623
 http://www.slideshare.net/tboulden/the-radiology-of-malrotation
 http://www.learningradiology.com/archives03/COW%20054-midgut%20volvulus/malrotationcorrect.htm
 http://www.embryology.ch/anglais/sdigestive/mitteldarm01.html
 http://deepblue.lib.umich.edu/bitstream/handle/2027.42/46708/247_2004_Article_1279.pdf

 Urođeni poremećaj pozicije vijuga u peritonealnoj šupljini, obično zahvata i tanko i debelo crevo,
 Praćena je pogrešnom fiksacijom vijuga mezeterijalnim trakama, ili nema fiksacije, što sve vodi ka visokom riziku
od opstrukcije, akutnog i hroničnog volvulusa i nekroze creva
 Primordijalno crevo ima anzu oko AMS u visini umbilikusa, koja se rotira za 270-300 º i tako definiše položaj
creva, sastoji se od 3 dela
o Prednje tzv foregut – daje sve proksimano od srednje 1/3 duodenuma; a. coeliacus
o Srednje tzv midgut – daje od srednje 1/3 duodenuma do spoja srednje i leve 1/3 trasnverzuma; a.
mesenterica sup.
o Zadnje tzv hindgut – sve distalno od distalne 1/3 transverzuma; a mesenterica inf.
 Oko 6 GN midgut izlazi u umbilikalnu herniju gde nastavljaju da raste, rotira se za 90 º oko AMS ose u smeru
suprotnom od kazaljke tako da duodenojejunalni (proksimalni)deo dolazi dole i desno od AMS, a distalni deo
midgut dolazi levo i dole od AMS; crevo nastavlja da raste , ali više u proksimalnom delu, koje se joše jednom
rotira za 90 º u smeru suprotnom od kazaljke
 Oko 10 GN vijuge se vraćaju u abdomen, proksinalni deo ulazi prvi i rotira se opet za 90 º, pa distalni duodenum
se postavlja inferiorno i posteriorno od AMS pa onda put levo i gore, formirajući tako konačni C oblik; distalni deo
ulazi kasnije i rotira se za 180º, pa kolon zauzima periferni položaj (cekum je dole desno)
 Normalno je
o Treitz je levo paravertebralno (od levog pedikla), u nivou bulbusa ili njegovog donjeg zida (na AP/PA) i
posteriorno ( na profilnom snimku)
o Jejunum u levom hemiabdomenu
o Obavezno utvrditi položaj cekuma (desno dole)
 Vrste
o Sindrom non rotacije (intestinum commnune) – nema rotacije ili je samo za 90
 Nema Treitz-a
 D2 se odmah nastavlja u jejunum
 Duodenum je desno od AMS, distalni kolon je levo od AMS, (ukoliko je rotirano za 90 º)
 Tanko crevo je u desnom, a debelo u levom hemiabdomenu,
 Terminalni se priključuje kranijalno sa desne strane cekuma
o Malrotacija tip I (parcijalna, mixed )– rotacija za 180 º
 Želudac, duodenum, Treitz i gornje vijuge tankog su smeštene u desnom gornjem kvadrantu
 Ileocekalni prelaz je na pravom mestu
 Nema klinički značaj
o Malrotcije tip II – između non i tip I
 IIa- nema Treitz, gornje tanko je desno, a donje su normalno položene kao i ileocekalni prelaz
 Iib – Treitz i gornje vijuge su dobro položeni, donje tanko crevo malo put desno, kolon i
ileocekalni put levo ; ileum se priključuje sa desne strane
o Reverzna rotacija
 Pri vraćanju prvo ulaze vijuge distalnog dela midgut, a duodenum se rotira u smeru kazaljke
 Duodenum je ispred AMS, a kolon je posteriorno od AMS (normalno je da je duodenum
posteriorno a kolon anteriorno)
o Ukoliko posle rotacije nema spuštanja cekuma, već on ostaje visoko u desnom hemiabdomenu (coecum
altum congenitum)
o Ukoliko nema srastanja cekalnog mezokolona za zadnji zid, nastaje coecum mobile
OPERATIVNE PROCEDURE
OPERATIVNE PROCEDURE JEDNJAKA
 Hirurgija jednjaka spada u najkompleksnije hiruške zahvate zbog:
o nepristupačnog položaja jednjaka za rad (smešten prevertebralno u zadnjem medijastinumu)
o jednjak nema serozu već adventiciju koja je rastresita tako da je česta dehiscencija šavova
 Kod niskih Tu jednjaka uradi se amputacija zahvaćenog dela jednjaka tumorom i napravi ezofagogastrična
anastomoza tako što se želudac povuče naviše prema jednjaku odnosno napravi se jatrogena hijatalna hernija
 Kod visokih Tu jednjaka implantira se kolon na mesto odstranjenog dela jednjaka. Može se izvesti i anstomoza sa
želucem na nivou gornje torakalne aperture.
 Kod visokih anastomoza jednjaka i želuca, i jednjaka i kolona neophodno je postoperativno testiranje akta gutanja.
Operativni tretman ahalazije:
 U slučaju ahalazije uzdužno se preseca mišićno-fibrozni stenotični segment do nivoa mukoze koja mora ostati
intaktna, pri čemu se dobija neokluzivno proširenje.
 Ahalazija se može tretirati i balon dilatacijom, ubacivanjem balona pokidaju se vezivne strukture uz dodavanje
botulinskog toksina koji parališe mišićne grupe. Negativna strana ove procedure su česti recidivi.
 Treći način hiruškog rešavanja ahalazije je plasiranje stenta pri čemu se otvara kardija uz čestu pojavu
gastroezofagealnog refluksa.
Operativni tretman hijatalne hernije:
 Hijatalna hernija se operativno rešava tehnikom fundoplikacije po Nissanu. Mobiliše se forniks želuca i iza
jednjaka prevede na njegovu desnu konturu, i fiksira se na prednjem zidu jednjaka, pri čemu forniks želuca obavije
jednjak za >180-200º. Kao posledica, u slučaju preteranog stezanja jednjaka, može nastati disfagija.

OPERATIVNE TEHNIKE NA ŽELUCU


1. Bilroth I (gastroduodenalna anstomoza)-je parcijalna resekcija želuca koja se primenjuje kod malih lezija na distalnom
delu želuca. Resecira se distalni segment želuca i preostali deo želuca se nastomozira sa duodenenalnim vencem.
2. Bilroth II (gastrojejunalna anastomoza)-je operativna procedura koja se primenjuje ukoliko se promena nalazi na
korpusu želuca, pri čemu se radi subtotalna ili 2/3 resekcija želuca i preostali deo želuca se anastomozira sa jejunumom, sa
dovodnom i odvodnom vijugom. Anastomoza mora biti plasirana tako da derivacija kontrasta ide prema odvodnoj vijuzi.
Za dovodnu vijugu su vezani žučni vodovi i glavni pankreatični kanal. Ukoliko je anstomoza dobro plasirana dovodna
vijuga se ne vidi pri RTG pregledu.

3. Totalna gastrektomija po Rouxu (Ru-u)-ezofagojejunalna anastomoza- anastomoziraju se jednjak i jejunum u obliku


slova Y. Tanko crevo se prekroji u obliku slova Y sa ciljem da se uspori anterogradna propulzija sadržaja iz jednjaka u
tanko crevo.

 Kod totalne gastrektomije i ezofagojejunalne anstomoze može doći do razvoja dumping sindroma. Dumping
(damping) sindrom može biti:
o rani-nastaje usled gastrektomije i nedostatka želuca koji meša hranu i natapa je sokom koji sadrži pepsin
(razlaže belančevine), te hiperosmolarni sadržaj prelazi u tanko crevo, povlači se voda iz vaskularnog
bazena i dolazi do hipovolemije, hipotenzije i kolapsa. Rani dumping sindrom nastaje neposredno posle
obroka.
o kasni dumping sindrom je vezan za količinu insulina, naime sadržaj koji nije dovoljno digestiran zbog
odsustva želuca povlači veliki skok insulina, nakon čega sledi njegov pad i hipoglikemija. Kasni dumping
sindrom se javlja do 5 h nakon obroka.

OPERATIVNE TEHNIKE NA ŽUČNIM VODOVIMA


1. HDA-holedohobulbarna ili holedohoduodenalna anastomoza-d. holedohus se veže za kranijalnu granicu bulbusa
duodenuma dok se deo holedohusa ispod slepo zatvara. Na nativnom snimku abdomena može se uočiti aerobilija.
2. Visoka resekcija žučnih puteva-holedoho ili hepatojejunalna anastomoza. Mobiliše se jedna vijuga jejunuma i
dovede do žučnih puteva. Stavi se i cevčica u predelu anastomoze da ne bi došlo do njene stenoze. U slučaju stenoze
anstomoze nastaje staza žuči, holangitis, sklerozirajući holangitis i ciroza jetre.
3. Wipplova operacija-holedohopankreatikojejunalna anastomoza-podrazumeva resekciju glave pankreasa, resekciju
želuca po Bilrothu II i mobilizaciju vijuge jejunuma koja se dovede do preostalog pankreasa na koju se povezuju
pankreasni kanal i d. holedohus.

4. Braunova anastomoza-podrazumeva resekciju želuca po metodi Bilroth II i povezivanje žučnih puteva i pankreasnog
kanala na vijugu jejunuma (L-L anastomoza).

OPERATIVNE TEHNIKE NA TANKOM CREVU


Rade se zbog tumora, infarkcije, inkarceracije. Načini se T-T anastomoza tankog creva.
OPERATIVNE TEHNIKE NA DEBELOM CREVU
1. Desna hemikolektomija podrazumeva resekciju ascendentnog kolona i hepatičke fleksure sa T-T, T-L i L-L
anastomozom.
2. Leva hemikolektomija sa T-T anastomozom-Hartmanova operacija (anastomozira se kolon sa kolonom-kolokolična
anastomoza).
3. Subtotalna kolektomija sa ileo-rekto anastomozom (L-L ileorektoanastomoza).
4. Milsova (Majlsova) operacija podrazumeva amputaciju ampule rektuma sa definitivnom kolostomom.
5. Privremene kolostome i ileostome.
Ileostoma podrazumeva izvođenje ileuma na trbušni zid u desnom donjem kvadrantu sa definitivnom ili privremenom
(loop) anastomozom. Loop anastomoza se izvodi na površinu kože i radi se u slučaju Tu ili niske anstomoze u cilju njene
zaštite od sadržaja creva. Kada ona zaceli i profunkcioniše radi se definitivna anastomoza.
OPERATIVNE TEHNIKE NA REKTUMU
1.Ako je Tu nisko položen sa inkompetencijom analnog sfinktera radi se operacija po Milsu i definitivna kolostoma.
2.U slučaju da je očuvana funkcija analnog sfinktera moguća je niska kolorektalna i koloanalna anstomoza.
3.Ako je promena na 10 cm od anusa radi se u odnosu na stadijum Tu po Dukesu:
- Dukes I-resekcija u zdravo tkivo do 2,5-3 cm
- Dukes II- resekcija u zdravo tkivo do 3,5-4,5 cm
- Dukes III- resekcija u zdravo tkivo 4,5-5,5 cm
- Dukes IV- resekcija u zdravo tkivo 6-6,5 cm
4.Totalna kolektomija sa mukozektomijom-sluzokoža oko analnog sfinktera se sljušti do granice sa mišićnim slojem,
napravi se pouch ili džep od tankog creva koji se spaja sa analnim sfinkterom, dobija funkciju rektuma i služi kao kolektor
sadržaja. Razlikuju se omega ili W pouch i često se primenjuju kod familijarne polipoze.
4. Uđe se kroz anus i izljušti se tumor