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CÀNCER DE PIEL

Niveles de Clark: Niveles de Clark del cáncer de piel. En el nivel de Clark I, el cáncer se encuentra solo en la epidermis.
En el nivel de Clark II, el cáncer se ha comenzado a diseminar hacia la dermis papilar (capa superior de la dermis). En
el nivel de Clark III, el cáncer se ha diseminado a través de la dermis papilar hacia la conexión papilar-reticular dérmica
pero no hacia la dermis reticular (capa inferior de la dermis). En el nivel de Clark IV, el cáncer se ha diseminado hacia
la dermis reticular. En el nivel de Clark V, el cáncer se ha diseminado hacia el tejido subcutáneo.

CÀNCER DE PIEL TIPO NO MELANOMA.

CARCINOMA BASOCELULAR
Etiopatogenia Deriva de células germinativas embrionarias y pluripotenciales en el estrato basal, con
menor frecuencia en las vainas del pelo y otros anexos cutáneos.
Clasificación Exofìticas Pseudoquìstico
Vegetante
Planas Superficial
Planocicatricial o escleroatròfico
Morfèico o esclerodermiforme
Ulceradas Terebrante (ulcuns rodens)
Nodulo-ulcerosa
pigmentadas
Cuadro clínico y  Bordes elevados en la periferia
diagnóstico  Evolución 0,5 cms al año
 En cara el 82%
 Células semejantes a la capa basal
 Tinción con hematoxilina eosina, se tiñe violeta y se aprecian mitosis y anaplasias
leves.
Diferencial  Queratosis actínica y/o seborréicoa
 Hiperplasia sebácea
 Queratoacantoma
 Melanoma maligno
 Carcinoma espinocelular
Tratamiento Quirúrgico  Cirugìa escisional
 Cirugìa de Mohs
No quirúrgico  Crioterapia
 Curetaje y electrocoagulación
 Terapia fotodinámica
 Radioterapia
 Imiquimod (agonista de TLR7)
 Laser
 5-fluoracilo
 Interferón
 Inhibición de la vía de Hedgehog (con Vismodegib)

FIBROEPITELIOMA DE PINKUS
Manifestaciones Nódulo eritematoso, color piel o un poco pigmentado, consistencia firme, pediculado o
clínicas sésil, crecimiento lento que puede presentar vasos arboriformes finos, estrías
blanquecinas, pigmentación marrón o grisácea, vasos puntiformes en la periferia de las
lesiones y pseudoquistes de Milio.
Fisiopatología Alteración en P-53 y gen parcheado. Elimina una señal inhibitoria (vía de Hedgehog).
Diagnóstico Criterios  Telangiectasias finas arboriformes
dermatoscòpicos  Líneas blancas
 Áreas marrón-gris, sin estructura y cantidad variable de
puntos azul-gris.
 Quistes de Milio aislados o únicos
Diferencial  Queratosis seborréica
 Fibroma péndulo
 Neurofibroma
 Nevus melanocítico intradérmico y acrocordòn.
Tratamiento Extirpación Debe ser precoz, radical y definitiva,
quirúrgica

CARCINOMA EPIDERMOIDE
Factores de mal  > 2 Cm
pronóstico  Profundidad > 2 mm
 Nivel de Clark IV o superior
 Invasión perineural o linfovascular
 Inmunosupresión
Causas  Exposición acumulativa a radiación solar
 Exposición a radiación ionizante
 Enfermedad de Bowen
 Exposición a arsénico e hidrocarburos aromáticos cíclicos
 Infección por VPH
Factores de  Enfermedades cutáneas previas
riesgo  Exposición solar crónica
 Condiciones premalignas
 Daño de capa de ozono
 Piel clara
Trastornos  Cicatrices
asociados  Quemaduras
 Radiación ionizante
 Ulceras venosas de larga duración
 Fístulas
 Hidrosadenitis supurativa
 Inmunosupresión (VIH, trasplante renal)
Cuadro clínico y  Queratosis solar
diagnóstico  Lesiones ulceradas
 Sangrado y no cicatrización en labio
 Crecimiento lento
Dermatoscopia Normal: no hay vasos glomerulares
Maligno: vasos glomerulares y superficie escamosa
Biopsia de piel Normal:
 epitelio escamoso queratinizado (epidermis)
 capa de tejido conjuntivo fibroelástico (dermis)
Anormal:
 epidermis muy desorganizada con pleomorfismo
 atipia de espesor total
 hiperqueratosis
 paraqueratosis
 mitosis frecuente
 invasión de la dermis por queratinocitos atípicos.
Diferencial  queratosis actínica
 Queratoacantoma
 Verruga vulgar
 Queratosis seborréica
 Enfermedad de Bowen
 Carcinoma de células basales
Tratamiento Pequeños (<1Cm)  cuello, tronco, brazos o Enfermedad metastásica:
piernas  extirpación local del
 electro desecación, tumor, radiación y/o
curetaje o crioterapia, quimioterapia.
escisión quirúrgica,  Referencia a oncología
Grandes (>1Cm)  no implican grasa  Cambios en estilo de
subcutánea vida
 escisión elíptica o
cirugìa de Mohs

CÀNCER DE PIEL TIPO MELANOMA (melanoma maligno o melanoma cutáneo)

Melanoma   Se origina a partir de los melanocitos


 puede ser negro, café, rosado o blanco
 puede originarse en piel, mucosa y retina.
Factores de   exposición a luz ultravioleta
riesgo  fototipo (clasificación de Fitzpatrick)
 lunares
 etnicidad (mayor en etnicidad blanca)
 antecedentes familiares
 antecedente personal de melanoma
 edad
 gènero
 xeroderma pigmentoso
Tipos clínicos - Melanoma de  màs común en anglosajones
patológicos extensión superficial  40 – 50 años
 Localización: hombres – espalda; mujeres –
piernas
 Marrón oscuro o negro
 Asimétrico.
Melanoma nodular  10 – 15% en etnia blanca
 Pico a los 60 años
 Localización: tronco, cabeza y cuello
 Evolución en semanas o meses
 Pápula, nódulo o lesion pediculada
 Color oscuro o rojizo
Melanoma sobre  5 – 10% en etnia blanca
lèntigo maligno  70 – 80 años
 Localización: cara
 Comienza con mácula hiperpigmentada de
bordes irregulares.
 Los melanocitos atípicos invaden capas
profundas.
Melanoma  5 – 10% en etnia blanca
lentiginoso acral  Pico a los 70 años
 Localización: palmas, plantas y subungueal
 Mácula mal delimitada
 Si es melanoma subungueal se presenta el signo
de Hutchinson: banda pigmentada > 3 mm;
afección del pliegue ungueal.
Melanoma  < 1%
desmoplàsico  Principalmente entre 6ª y 7ª década
 75% en cabeza y cuello
 Se presenta como una placa no pigmentada
 Alta probabilidad de metástasis hematógena a
pulmón principalmente.
 Tratamiento: cirugìa de Mohs
Melanoma maligno Difícil de diagnosticar por la ubicación: nariz, boca, ojos,
de las mucosas genitales y perianales.
 Hiperpigmentación macular extensa e irregular
que al evolucionar se levanta sobre sì
 Màs del 80% de los pacientes muere.
Melanoma de la  Mayor riesgo e incidencia antes de los 10 años de
infancia edad
 Aparece sobre nuevos melanocitos congénitos
gigantes
 Màs del 20% desarrolla melanoma.
Melanoma del  10% de las embarazadas en todo el mundo
embarazo  Causado por el aumento de las hormonas
estimulantes que causan una hiperpigmentación
de nevos nuevos o previos
 No se conoce el riesgo o el pronóstico por los
cambios hormonales
 Hay metástasis transplacentaria
Diagnóstico Historia clínica y examen
físico
Dermatoscopia  Retículo pigmentado prominente o atípico
 Puntos y glóbulos irregulares
 Proyecciones irregulares
 Velo azul-gris o azul-blanquecino
 Áreas desestructuradas
 Estructuras de regresión
 Estructuras vasculares asociadas a malignidad
Criterios ABCD de Stolz Referencia Valores
A. Asimetría Asimetría en color, forma y 0-2
estructura
B. Bordes Se divide en 8 pigmentos, cada 0 - 8
porción irregular equivale a 1.
C. Color 6 colores: 1-6
 Blanco
 Marrón
 Marrón oscuro
 Azul-gris
 Rojo
 negro
D. estructuras 5 estructuras, cada una vale 1 1- 5
dermatoscòpicas
Retículo pigmentado Atípico o típico
Áreas <10% de la lesión
desestructuradas
Puntos Màs de 2
Glóbulos Menos de 2
Ramificaciones Màs de 2
lineales

A x 1.3; B x 0.1; C y D x 0.5… interpretación

Índice dermatoscòpico total


< 4.75 Lesión benigna
4.8 – 5.45 Sospechosa. Se considera extirpación o seguimiento
estrecho
> 5.45 Altamente sugestivo de melanoma
Siete puntos de Argenziano Criterios mayores Criterios menores
Retículo pigmentado Proyecciones irregulares
atípico
Velo azul-blanquecino Puntos y glóbulos irregulares
Patrón vascular atípico Manchas de pigmento
irregulares
Áreas de regresión
Si la sumatoria es igual o mayor a 3 se diagnostica como
lesión tipo melanoma.
Criterios de Menzies Criterios negativos Criterios positivos
Simetría Velo azul-blanquecino
Monometrìa Despigmentación
pseudocicatrizal
Múltiples colores
Retículo pigmentado prominente
Seudópodos
Proyecciones radiales
Múltiples puntos marrones
Puntos/glóbulos negros
periféricos
Múltiples puntos azul-gris
No deben presentarse Deben cumplirse 9 para
para diagnosticar diagnosticar melanoma.
melanoma
Biopsia de piel Escisional
 màs segura
 abarca toda la lesión
 márgenes con bordes libres hasta 3mm
Incicional
 solo en lesión cruenta que impida escisión
completa
 en la zona màs pigmentada o con deformidad
estructural.
Histopatología debe reportar:
 clasificación de Breslow
 ulceración
 índice mitótico
 márgenes de escisión
 nivel de Clark
 microsatelitosis
se complementa con inmunohistoquímica, hibridación
fluorescente in situ, hibridación genómica comparada
Estudios en ganglio centinela  cuando no hay evidencia de metástasis
indicado en:
 melanoma cutáneo primario con estadios IIA y
IIB
 estadio IA si existe regresión extensa, invasión
vascular y satelitosis microscópica
 estadio IIC en pacientes con buen estado general
Estudios por imágenes Para conocer ubicación, profundidad y metástasis
 radiografía de tórax
 tomografía computarizada
Estadificación T Grosor (mm) Ulceración-Mitosis
TNM Tis NA NA
T1 <1.00 A: sin ulceración, mitosis <1mm
B: con ulceración, mitosis >1mm
T2 1.01 – 2.00 A: sin ulceración
B: con ulceración
T3 2.01 – 4.00 A: sin ulceración
B: con ulceración
T4 >4.00 A: sin ulceración
B: con ulceración

N Número de ganglios Volumen metastásico


metastásicos
N0 0 NA
N1 1 A: micro metástasis
B: macro metástasis
N2 2–3 A: micro metástasis
B: macro metástasis
C: lesiones en tránsito/satélites son ganglios
metastásicos
N3 4 o màs ganglios, conglomerados, o lesiones en tránsito-satélites con ganglios
positivos

M Sitio DHL
M0 Sin metástasis a distancia Normal
M1A Piel, subcutáneo o ganglios a Normal
distancia
M1B Pulmón Normal
M1C Todos los demás sitios Normal
Cualquier sitio Elevada

Etapas basadas T N M
en TNM 0 Tis N0 M0
IA T1A N0 M0
IB T1B/T2A N0 M0
IIA T2B/T3A N0 M0
IIB T3B/T4A N0 M0
IIC T4B N0 M0
IIIA T1-4B N1A/N2A M0
IIIB T1-4B N1A/N2A M0
T1-4B N1B/N2B M0
T1-4B N2C M0
Cualquier T N3 M0
IV Cualquier T N M1

Tratamiento Estadio 0 Cirugìa: márgenes de 0,5 Cms sin incluir la fascia muscular
Radioterapia: lentigos malignos con cirugìa contraindicada
Estadios I y II Cirugìa IA Margen 1 No BSCG
IB Cm hasta BSCG
fascia sin
incluirla
IIA Margen 2 vSCG
Cm hasta
fascia sin
incluirla
Cirugìa + IIB Margen 2 vSCG
interferón Cm hasta
fascia sin
incluirla
IIC Margen 2-3 BSCG
Cm se puede
incluir fascia
muscular
Estadio III Cirugìa + Si existen adenopatías LINFADENECTOMÌA
interferón palpables o ganglio TERAPEUTICA
centinela positivo
Metástasis Resecables Extracción
cutáneas
irresecables Radioterapia
locoragionales
Perfusión
regional
hipertérmica o
infusión de
miembro
aislado.

FERNANDO CERÒN