Icc Hta Derrame Pleural Miss Olga Ana

PAE DE ICC / HTA Y DERRAME PLEURAL BILATERAL
PAE DE ICC / HTA Y DERRAME

PLEURAL BILATERAL
Señor Jesús, quiero que seas luz en mis

conocimientos profesionales y que sigas
siendo el Señor de mi vida cuando tenga
bajo mi cuidado esos seres humanos que
necesitan de mi ayuda; gracias por hacer
de mí una enfermera dispuesta a dar lo
mejor de sí misma. Gracias por ser tú el
maestro, mi fuente de inspiración, mi
guía, mi Señor.
Dame Señor Jesús vida en la salud que llevo a los enfermos, esperanza en las palabras
de consuelo, camino en mis pasos para aliviar el dolor del otro, mi prójimo, mi
paciente, mi hermano en Jesús.
Gracias por esta felicidad que me embarga hoy, gracias por fortalecerme en los
momentos difíciles, cuando me vi angustiada y desesperada, gracias por tenderme tu
mano y con tu mirada serena invitarme a intentarlo otra vez y a no desfallecer.
JESÚS enfermero de todos, yo te cuidaré en cada uno de los hermanos que sufren.
Bendice a todos los enfermos, fortalécelos en la enfermedad. Concédeme amar y ser

generosa cuando cuide de ellos, dadme paciencia para ayudar a los que sufren, fuerza
y valor para ayudar a los que lloran, pero sobre todo continúa dándome amor y
seguridad al ofrecer mi cuidado y por favor nunca permitas que por cansancio,
negligencia o falta de gestión coloque en riesgo la vida de mi paciente.
Haz siempre Señor de mí una enfermera humilde, amorosa de su profesión y de lo que

hace. No olvides Señor que quiero tenerte siempre cerca de mí, sobre todo en las
noches que pasaré al lado de mis enfermos, vela conmigo señor.
Bendice a mis enfermos, mis seres queridos, mis profesores, compañeros y amigos y
bendíceme a mí, yo también te bendigo SEÑOR JESÚS por siempre. Amén.
ADULTO II Página 1
El presente ``Proceso de Atención en Enfermería`` fue

elaborado por la alumna Marcos Segura que se
encuentra cursando el VI ciclo de enfermería en la
Universidad Cesar Vallejo de Trujillo. Actualmente se
hayan realizando prácticas en el servicio de MEDICINA
“B” del H.R.D.T. (Nivel I).
El uso del proceso de enfermería permite crear PLANES

DE CUIDADOS centrados en las respuestas humanas,
dónde se enfoca en tratar a la persona como un todo
porque somos conocedores que el cliente es un
individuo único, que necesita atenciones de enfermería
enfocadas específicamente a él y no sólo a su
enfermedad sino también al área emocional.
En este estudio incluimos todos los pasos del Proceso de Atención: Valoración de las
necesidades del paciente (aplicamos el examen físico céfalo- caudal), Diagnóstico de
las necesidades humanas que la enfermera puede asistir, Planificación del cuidado del
paciente, Implementación del cuidado y la evaluación del éxito del cuidado
implementado. Para esto usamos los Dominios de la NANDA 2009-2011 con las
subclases correspondientes, según el dominio afectado.
A continuación hablaremos más detalladamente del caso clínico estudiado.
GRACIAS.
ADULTO II Página 2
Mi PAE lo dedico con todo mi

AMOR y CARIÑO a ti mi DIOS
porque me diste la
oportunidad de vivir y
regalarme una familia
maravillosa
A mi profesora Olga León quien se

preocupa por darnos una educación
de calidad, quien guía nuestros pasos
y nos concientizar del rol que vamos
a cumplir como profesionales de
enfermería, gracias Miss por todo y
por tenernos paciencia.
Con mucho cariño a mi padre y

hermanos que han estado conmigo
en todo momento, por darme una
carrera para mi futuro y por creer en
mí, aunque hemos pasado
momentos difíciles siempre haz
estad aquí brindándome todo tu
amor.
ADULTO II Página 3
Paciente adulta mayor con iniciales T.R.I. de

72 años, sexo femenino, viuda, natural de
Otuzco, .ingresa al servicio de Medicina “B”
con diagnóstico médico: ICC / HTA +
DERRAME PLEURAL.
Paciente se encuentra en posición semi-

fowler, orientada en T.E.P., comunicativa,
refiere haber no podido respirar y se fatigaba
mucho cuando caminaba, dolor en la espalda,
no podía caminar, se sentía débil, pero
actualmente refiere sentirse mejor.
Al examen físico presenta: piel pálida ++/+++,

delgada, seca, escasa presencia de tejido adiposo, mucosas ligeramente hidratadas,
cabello color negro, largo, delgado, opaco, semblante decaído, presencia de ojeras,
tórax simétrico, ruidos pulmonares claros, no sibilantes, refiere dolor en base lateral
de pulmón izquierdo (escala de EVA= 3), tipo punzada, abdomen blando, plano, no
dolor a la palpación, genitales íntegros, sonda Foley, orina clara 500ml, pañal limpio,
ausencia de edema en miembros inferiores, tono y fuerza muscular disminuid, planta
de pies resecos y con escasa higiene, uñas largas, gruesas y sucias.
Recibe hidratación EV en brazo derecho, vía se encuentra permeable, perfundiendo

Dextrosa al 5% a 7 gotas x minuto, se le administra tratamiento médico:
En el primer día: 1 Nebulización (fenoterol 3gts + 3cc s.s.) a las 2:00pm y 1amp de
Furosemida 20mg/ 2ml EV. A las 4:00pm
SEGUNDO DÍA: furosemida 20mg/2ml a las 8:00 am y Heparina 3500 UI vsc. A las 10:00
am.
F.V. se encuentran dentro de los parámetros normales: T.: 36.4 ºC,. Resp. 25 x min., P:
64 x min y PA: 120/80 mmHg.
ADULTO II Página 4
La insuficiencia cardíaca (IC) es un grave problema al que están expuestos una gran
parte de pacientes cardíacos sobre todo aquellos que padecen enfermedad coronaria,
hipertensión arterial, valvulopatías o miocardiopatías. Se ha convertido en uno de los
síndromes más frecuentes de EE. UU., donde es responsable actualmente de más de
un millón de hospitalizaciones anuales. En el Reino Unido ocupa más del 5% de las
camas hospitalarias
La prevalencia en la población general en EE.UU. o el Reino Unido es de alrededor del

1% (0,3-2%), afectando especialmente a las personas de mayor edad: 5-10% entre los
mayores de 75 años (2). Del conjunto de datos disponibles en la actualidad, se puede
asumir una prevalencia global de ICC en torno al 1% de la población general, con una
incidencia anual que también aumenta con la edad y que alcanza el 8,2%o entre los 65
y los 74 años.
Por otro lado la HTA es la más común de las condiciones que afectan la salud de los
individuos y las poblaciones en todas partes del mundo. Representa por si misma una
enfermedad, como también un factor de riesgo importante para otras enfermedades,
fundamentalmente para la Cardiopatía Isquémica, Insuficiencia Cardíaca, Enfermedad
Cerebro Vascular, Insuficiencia Renal y contribuye significativamente a la Retinopatía.
Tal es así que la Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que una disminución
de 2 mg de la Presión Arterial (PA) media de la población produce una reducción de 6
% en la mortalidad anual por accidentes cerebro vascular, 4 % cardivasculares y el 3 %
de todas las causas asociadas.
Así mismo el Derrame pleural es la acumulación excesiva de líquidos en el espacio que

se encuentra entre la pleura, la cual está formada por dos membranas húmedas y
delgadas localizadas alrededor de los pulmones. Hay dos capas de pleura: Capa interna
unida al exterior de los pulmones y la capa externa que reviste el interior de la caja
torácica. Existen dos tipos de derrame, el transudativo y el exudativo. En ambos casos,
el exceso de líquido evita que los pulmones se expandan completamente y ocasiona
dificultad para respirar.
A la medida que avancemos en el desarrollo del PAE conoceremos los signos y

síntomas que la paciente experimenta al presentar estas tres patologías como
problemas reales en su atención.
ADULTO II Página 5
Identificar riesgos reales y potenciales en la paciente gestante.
Elaborar un plan de cuidados con finalidad de cubrir las
necesidades de la paciente.
Diagnosticar y evaluar el progreso del desarrollo del cuidado
brindado la paciente.
ADULTO II Página 6
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTE CON DX:

ICC/ HTA Y DERRAME PLEURAL
I. FASE DE VALORACIÓN:
La valoración de la paciente se llevó a cabo en los días 21 Y 22 del mes de
Septiembre del año 2012.
ANAMNESIS:
A. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
 NOMBRE: T.R.I.
 EDAD: 72 años
 SEXO: femenino
 PESO: 45 Kg.
 TALLA: 1.56 cm.
 NÚMERO DE HIJOS: Tres
 LUGAR DE NACIMIENTO: Otuzco
 PROCEDENCIA: Otuzco
 DIRECCIÓN: Casencio Porvenir Alto s/n Otuzco
 ESTADO CICVIL: Viuda
 GRADO DE INSTRUCCIÓN: Primaria completa
 OCUPACIÓN: Agricultura
 RELIGIÓN: Católica
 HOSPITAL: H.R.D.T.
 MODO DE INGRESO: Emergencia
 HCL: 1125521
 FECHA DE INGRESO: 15/09/2012
 HORA DE INGRESO: 11:00 am
 ROL EN LA FAMILIA: Madre
 FUENTE DE INFORMACIÓN: Paciente, hijo y además HCL.
 SERVICIO: Medicina B
 CAMA: 212 – E
B. PERFIL DEL CLIENTE:

1. ESTILO DE VIDA DEL PACIENTE:
 Composición Familiar:
Paciente actualmente vive con su hijo mayor y su nuera, pero
actualmente quien le está acompañando en el hospital es su hijo
menor, refiere tener muy buena relación con todos sus hijos.
ADULTO II Página 7
 Escolaridad: Secundaria Completa

 Trabajo: Agricultura y ama de Casa
 Hábitos: No alcohol, no drogas, no cigarro
 Relaciones Interpersonales:
Mantiene una buena comunicación con sus hijos, familiares y
vecinos.
2. MEDIO AMBIENTE:
 Vivienda:
Paciente refiere residir en casa de hijo mayor, construida de paja y
adobe, de un piso, tiene las siguientes divisiones: una sala amplia,
tres cuartos, un baño y un amplio corral donde crían algunos
animales.
 Servicio de saneamiento básico:

La casa cuenta con los servicios básicos agua, luz y desague; la basura
es recolectada en bolsas oscuras las cuales son recogidas por las
mañanas todos los días.
 Recursos de barrio:
Refiere no vivir cerca del pueblo, de modo que su hijo es el que
realiza las compras en la plaza todos los fines de semana, cuenta con
lo necesario para poder vivir de manera tranquila.
3. DÍA TÍPICO:
Paciente se levanta muy temprano, ayuda a su nuera en la cocina, luego
saca a pastear a sus huachos y no regresa a casa hasta después de tres o
cuatro horas. Por la tarde descansa, prepara la cena. La mayor parte del
tiempo lo pasa en casa realizando las actividades domésticas.
4. ESTADO EMOCIONAL:
Paciente se siente nerviosa por su estado, quiere regresar pronto a casa
para que pastee a sus guachitos, siente ansiedad de saber que lleva
mucho tiempo hospitalizada y se preocupa por su hijo quien la cuida
porque ella refiere que su hijo duerme en el piso o a veces no come por
cuidarla.
5. ANTECEDENTES PERSONALES Y PATOLÓGICOS:

Pac. HTA, no DM ni trastornos neurológicos.
ADULTO II Página 8
6. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Desconoce de dicha información, hijo refiere que todos en la familia están
aparentemente sanos.
7. CREENCIAS Y COSTUMBRE EN EL CUIDADO DE LA SALUD:

Paciente refiere ser católica (devota de la Virgen de Otuzco) por tal
motivo acude a misa esporádicamente.
Su alimentación es a base de trigo y papas, realiza higiene personal dos o
tres veces a la semana, cuando le duele algo toma sus remedios y le pasa
las molestias que puede presentar.
TRATAMIENTO MÉDICO:
 OMEPRAZOL x 40 mg 1amp EV c/24 hrs

 CEFTRIAXONA x 1gr 2amp. EV c/ 24 hrs
 ENALAPRIL x 10mg tab V.O. c/24 hrs
 FUROSEMIDA x 20mg 1amp EV c/8hrs
 HEPARINA SÓDICA 3500 UI VSC c/12hrs
 FENOTEROL 3gts + SSF 3cc c/8hrs
ANALISIS DE LABORATORIO:
 Proteínas totales : 10.0

 Albúmina : 3.0
 Proteínas : 6.9
 Creatinina : 1.39 m/dl
 Urea : 86
 Hematocrito : 27%
 Hb : 9
 Glu : 115 mg/dl
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EXAMEN FÍSICO
 APARIENCIA GENERAL:
Mujer de contextura delgada, estatura pequeña, aparenta la edad que tiene, su
estado es consciente, comunicativa; fascie angustiada, decaída por el estado en
que se halla, refiere estar inapetente, deambula con dificultad, vestimenta
limpia y participa de manera voluntaria en la realización del examen físico .
 SIGNOS VITALES:
 TEMPERATURA : 36.4 ºC.
 RESPIRACIÓN : 25 resp.x min.
 PULSO : 64 X min.
 PRESIÓN ARTERIAL : 120/80 mmHg
 SAT. O2 : 98%
 MEDIDAS ANTRPOMÉTRICAS:
Peso : 45Kg.
Talla : 1.60 cm.
IMC : 17.57 %
 PIEL Y MUCOSAS:
Piel seca, áspera, pálida ++/+++ y mucosas ligeramente hidratadas, normo
térmica, limpia, sin lesiones, no se evidencian lesiones, elasticidad conservada,
tejido adiposo escaso, no masas ni tumoraciones.
 CABEZA:
Simétrica, de forma redondeada, tamaño proporcional a su cuerpo, no hay
edema, nódulos ni cicatrices. Cabello seco, ondeado, largo, con buena
implantación, abundante, ausencia de parásitos, seborrea y en regular estado
de higiene.
 CARA:
Ligeramente alargada, de volumen proporcional al resto del cuerpo, simétrica,
no hay presencia de cicatrices, temperatura esta conservada.
 OJOS:
Cejas y pestañas con buena implantación, pobladas, simétricas, sacos
lacrimales permeables, ante la palpación no hay dolor pero se siente incómoda,
párpados con buena oclusión e íntegras, de color ligeramente oscuros ya que
ADULTO II Página 10
hay pronunciación marcada de ojeras, no edema, esclerótica blanca, iris de

color café oscuro, vascularizada, conjuntiva y saco lacrimales íntegras,
permeables, observa y mira sin dificultad, no sabe lee, pupilas redondas foto
reactivas y son de forma isocóricas.
 OÍDOS:
Pabellón auricular simétrico, con tamaño proporcional a la cara, situadas
lateralmente en la región temporal de cavidad craneana, lóbulo auricular
blando, ausencia de dolor ante la palpación, con buena higiene y si le hablas
despacio cerca al oído, aproximadamente a unos 25 cm no te escucha, esto
ocurre ambos oídos, por lo que podemos decir que hay una disminución de la
función auditiva, no hay inflamaciones ni edemas y no se evidencia cerumen en
ambos oídos.
 NARÍZ:
Presenta nariz recta, larga, simétricamente proporcional al cuerpo, ausencia de
manchas, enrojecimiento, cicatrices y lesiones en esa área. Se hallan
permeables, respira con la boca cerrada, no presenta masas y la posición del
tabique es simétrica. En la palpación de los senos paranasales y frontales no
hay dolor.
 OROFARINGE:
Labios simétricos, de color rosado, delgados, no hay presencia de heridas ni
inflamaciones. Al abrir la boca observamos dentadura incompleta, no hay
lesiones en encías, lengua íntegra, hidratada; paladar rosado, no inflamado,
úvula íntegra, rosada, arco palatogloso y palatofaringeo rosados, amigdalas no
sobresalen los arcos; pared posterior de faringe, rosado, granuloso. Paciente
cuando habla se escucha su voz clara, no hay disfonía.
 CUELLO:
Corto, movible, hay simetría en ambos hemicuellos, no presenta dolor ante la
palpación, se halla en posición correcta con la tráquea y las venas yugulares,
presencia del pulso carotideo, ausencia de masas, no hay edemas, su piel es
delgada, temperatura y sensibilidad conservada, ganglios no inflamados.
 TÓRAX:
Al inspeccionar el tórax lo observamos simétrico, no presenta lesiones ni
cicatrices, hombros simétricos, respiración diafragmática de 25por minuto, se
halla ligeramente alterada, columna vertebral con ligera deformación en las
vértebras dorsales. Mamas simétricas, voluminosas, pezones redondos, y no

hay lesión.
Ante la palpación no hay dolor ni masas, ausencia de edemas, nódulos, la
sensibilidad está presente, al colocar mis manos en la parte inferior de su
espalda para evaluar la elasticidad del tórax al momento de la evaluación, pude
apreciar que al inhalar aire la paciente contrae de manera normal su tórax y al
exhalar los pulgares de mi mano se separaron aproximadamente de 1 a 2
centímetros, indicándome que se halla dentro de parámetro normal.
En la percusión se aprecia la presencia de líquido en el área pulmonar y ante la

auscultación paciente respiró por la boca, el murmullo vesicular es audible y
no hay sibilantes, sin embargo paciente refiere cansarse mucho y siente dolor
en el dorso de la espalda.
 ABDOMEN:
Blando, plano, simétrico, no dolor ante palpación, peristaltismo presente,
ausencia de cicatrices, estrías y tejido adiposo escaso.
 SISTEMA CARDIOVASCULAR:
Ante la palpación no hay dolor, ausencia de edemas, nódulos, la sensibilidad
está presente y su frecuencia cardiaca es de 64 latidos por minuto, dentro del
parámetro normal.
En la percusión la matidez del corazón es normal y la auscultación de los focos

auscultatorios se oye los latidos cardiacos, no hay taquicardia ni dolor al
realizar el examen.
 MIEMBROS:
Sus extremidades superiores: Son simétricas, reflejos presentes, no alterados,
ausencia de dolor, edema, cicatrices, fracturas, piel es muy delgada, pálida
++/+++, ausencia de tejido adiposo, axilas en buen estado, no hematomas,
presencia de poco vello.
Manos limpias, no hay cicatrices, edemas, color trigueña, se visualizan

claramente sus venas, uñas delgadas, pálidas, un poco largas, sucias. Cuando
extiende los brazos lo hace sin dificultad y no siente dolor al girar las muñecas.
Extremidades Inferiores: Piel clara, masa muscular disminuido, ausencia de

cicatrices, talones de pies resecos, uñas largas, color pálida ++/+++. Hay
sensibilidad, movilidad, temperatura conservada, pulso femoral y pedial
presentes, no edema, ausencia de urticarias, fracturas, flebitis y deformaciones.
 SISTEMA GENITOURINARIO:
Con buena higiene, presencia de sonda Foley (orina amarillo claro, 500ml
aproximadamente) y no hay lesiones en la zona.
 SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO:

No presenta alteraciones en posición anterior y lateral, simetría en ambos
hombros, clavícula y escápula.
Desarrollo muscular normal, temperatura conservada, piel íntegra, ausencia de
alteraciones en la marcha, no se observa acortamiento ni deformaciones.
 SISTEMA NEUROLÓGICO:
Percibe los olores sin dificultad en ambas fosas nasales, sabe cuándo es
agradable.
Lee sin lentes visualiza correctamente a un metro las cosas pero a dos
metros y medio, diferencia colores.
Los movimientos oculares se hallan dentro de los parámetros normales.
Reflejos motores presentes y activos.
Es sensible al calor y al frío.
Diferencia los sabores, sabe cuándo la comida esta rica o amarga o quizás
muy dulce, manifiesta sin ningún problema lo que siente.
Marcha deficiente por el estado en que se encuentra la paciente.
II. VALORACIÓN SEGÚN LOS DOMINIOS DE LA NANDA:
 DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD
DATOS SIGNIFICATIVOS:
 Desconoce la importancia de consumir una dieta equilibrada.

 Dependencia en hábitos de higiene.
 Es incapaz de seguir sola su tratamiento médico (fatiga)
 Uñas con mala higiene.
 Solo cursó la primaria
 Verbaliza dificultades de tratamientos
 Pac. Adulto mayor 72 años
ANÁLISIS DE DATOS:
La promoción de Salud es “el proceso de capacitar a la gente para que aumente

el control sobre su salud y la mejore”, tiene por objetivos la educación sobre los
principales problemas de salud y los métodos de prevención y de lucha
correspondientes, la promoción del suministro de alimentos y de una
alimentación apropiada, un abastecimiento adecuado de agua potable y
saneamiento básico; con inclusión de la planificación de la familia, la
inmunización, etc. (S.L., 2010)
La higiene personal no sólo es sinónimo de limpieza sino también de salud. La

falta de higiene no pasa desapercibida ya que un olor y una apariencia
desagradable la delatan pero, además, una persona con mala higiene puede
transmitir gérmenes a los que le rodean. La mejor forma de mantenerse limpio
y sano es duchándose cada día con agua y jabón, para lograr este objetivo es
importante enseñar a la paciente y al familiar cuidador medidas de aseo
personal, concientizándoles de la importancia de ella para que la paciente lleve
un mejor estilo de vida. Así mismo el lavado de manos con frecuencia y de
forma correcta ayuda a eliminar la flora transitoria, pero si la paciente,
descuida la higiene de sus manos, sobre todo cuando está enfermo, irá
esparciendo gérmenes a su paso y estos se hospedarán en otras personas o
sobre superficies que después tocarán otros. De hecho, ésta es una de las
principales vías de contagio del resfriado o la gripe. Las uñas, tanto de las
manos como de los pies, son huecos por los que se cuela la suciedad, por lo que
hay que tenerlas siempre limpias y cortarlas regularmente; curvas las de las
manos y rectas las de los pies.
La higiene incluye baño, cambio de ropa en el paciente hospitalizado es de

mayor importancia ya que ayuda a promover la comodidad, estimular la
circulación sanguínea, produce bienestar, relajación y ánimo otorgando,

además sensación de frescura y confort. La piel, el pelo y los dientes pueden
ensuciarse con el simple hecho de permanecer en cama, al transpirar, al probar
un bocadillo; con frecuencia los olores desagradables del cuerpo, pueden
causar al individuo incomodidad e inquietud; y en el caso de la paciente este
malestar podría contribuir a la fatiga y disnea, alterando aún más la comodidad.
(DUGAS, 2000).
Por lo expuesto se concluye al siguiente diagnóstico:
 Déficit de autocuidado: dependencia para realizar baño, higiene, vestido

relacionado con intolerancia a la actividad e/p disminución de fuerza,
fatiga, disnea y requerir ayuda para realizar los cuidados esenciales.
 Gestión ineficaz de la propia salud r/c déficit de conocimientos sobre
nutrición e/p verbalizar dificultades de tratamientos.
 DOMINIO 2: NUTRICIÓN
 Apetito disminuido (DISFAGIA)

 Alimentación desequilibrada
 Piel delgada
 Peso: 45 kg
 Talla: 1.60 cm
 IMC: 17.57%
 Tejido adiposo escaso
 Visualización fácil de prominencias óseas
 Recibe nutrición parenteral (Dextrosa al 5% 7 gts x min)
ANÁLISIS DE DATOS:
Los nutrientes son sustancias orgánicas que se encuentran en los alimentos y

que son necesarios para el funcionamiento del organismo. Las personas
necesitan los nutrientes esenciales contenidos en los alimentos para el
mantenimiento y crecimiento de todos los tejidos corporales, y para el proceso
que se lleva a cabo en el cuerpo. (Kozier 1999).
Una deficiencia de la alimentación causa una deficiencia de calorías y proteínas.

Las proteínas se sintetizan constantemente y se descomponen en aminoácidos
en el organismo para ser transformadas de nuevo en proteínas. Pero en el caso
de la desnutrición, los aminoácidos no esenciales no pueden ser sintetizados,

pero dependen de las proteínas ingeridas para suplir los aminoácidos
esenciales.
Cuando la pérdida de peso es mayor del 10 % del peso corporal, comienza a

desarrollarse una pérdida de la función normal, y una pérdida del 35 al 40 % de
masa corporal, casi siempre provoca la muerte. Las pérdidas de proteínas dan
lugar a una disminución de la masa muscular, especialmente en el hígado, el
corazón, los pulmones, el tracto gastrointestinal y el sistema inmunológico;
debido a que la nutrición influye en la mayor parte de los sistemas orgánicos.
Al mismo tiempo las enfermedades crónicas, suelen aumentar los

requerimientos energéticos debido al estrés y al incremento de la tasa
metabólica que producen las patologías causando una inadecuada digestión y
absorción de nutrientes, conllevando a una inadecuada apariencia nutricional.
Una persona que se encuentra con disminución del apetito ocasiona que el
organismo realice un proceso denominado glucogénesis, el cual es la ruta
anabólica por la que tiene lugar la síntesis de glucógeno, a partir de un
precursor más simple y se lleva a cabo principalmente en el hígado, y en menor
medida en el hígado.
Al agotarse las reservas de glucosa en la persona, entonces en el individuo se
lleva a cabo un proceso llamado lipólisis, es el proceso metabólico mediante el
cual los lípidos del organismo son transformados para producir ácidos grasos y
glicerol para cubrir las necesidades energéticas.
Tanto la glucogénesis como la lipólisis, son procesos mediante el cual se
produce energía a los sistemas y órganos más importantes, cuando las reservas
de glucosa y lípidos en la persona se disminuyen, se puede evidenciar en una
pérdida de peso relativamente baja, siendo la más notoria la disminución del
tejido subcutáneo en miembros superiores y abdomen. Así ocurre en este
caso, la paciente presenta disfagia, bajo peso para su talla, sus prominencias
óseas se visualizan con claridad y un IMC de 17, por lo cual la paciente además
de recibir dieta equilibrada recibe dextrosa al 5%, usado para nutrición
parenteral.
Por lo expuesto se concluye en el siguiente Diagnóstico:

 Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades R/ C
incapacidad para ingerir los alimentos E/P DISFAGIA, disminución de
tejido subcutáneo
 DOMINIO 3: ELIMINACIÓN
 Piel seca, áspera

 Sonda Foley (orina clara 500ml)
 BH estricto
 Creatinina 1.39 m/dl
 Urea 86
 Furosemida x 20 mg 1amp EV
ANÁLISIS DE DATOS:
El mantenimiento de la homeostasis, definida como el estado de equilibrio

dinámico del medio interno, es esencial para la vida. El organismo debe regular
la presión sanguínea, el equilibrio ácido- base, la hormonopoyesis (producción
de hormonas) el volumen de líquidos y la composición electrolítica. Además, el
organismo debe poseer un mecanismo para eliminar los productos finales del
metabolismo.
El termino micción se refiere al proceso de vaciado de la vejiga urinaria. La
orina se almacena en la vejiga hasta que su presión estimula unas
terminaciones nerviosas sensitivas especiales de la pared vesical denominadas
receptores de tensión. Esto se produce cuando la vejiga del adulto contiene
entre 250 y 450 ml. de orina.
Existen diversos factores que afectan al volumen de orina formada y al proceso
de su eliminación; una de ellas es la presencia de un catéter permanente
también puede reducir el tono del músculo vesical; la vejiga no se llena ni se
tensa, y el esfínter, y el esfínter externo no se cierra por completo.
La sonda de Foley es el catéter autorretenedor de mayor empleo. Este catéter
se utiliza cuando se requiere drenaje continuo, ante dificultades de evacuación
urinaria, y es el encargado de llevar la orina desde la vejiga hacia fuera del
cuerpo.
En la paciente se sospechaba de una IRC por eso solicitaron análisis de orina

para ver los valores de urea y creatinina, ya que su problema latente en ese
momento era un derrame pleural y un ICC el cual son causados por mal
funcionamiento de los riñones.
Los exámenes de laboratorio arrojaron una Creatinina de 1.39 m/dl y una Urea
de 86 indicando una alteración renal, entonces lo que ocurre a nivel fisiológico
es que el riñón no está ejerciendo sus funciones lo que trae como consecuencia
la retención de sustancias tóxicas (urea y creatinina) que normalmente son
eliminadas por la orina, esto hace que el líquido se acumule en el organismo y

se deposite en otras cavidades como en este caso a nivel pleural.
Por otro lado la reducción del gasto cardiaco disminuye el volumen sanguíneo
arterial eficaz. Esto incrementa la reabsorción tubular del filtrado, lo cual a su
vez desempeña un papel primordial en la retención de agua y sal lo que ocurre
en la ICC. Existen datos de un aumento tanto proximal como distal de la
absorción de sodio en la insuficiencia cardiaca. Las alteraciones hemodinámicas
internas parecen tener un papel significativo. La ICC, al aumentar la
constricción arteriolar renal, reduce la presión hidrostática y aumenta la
presión osmótica coloidal de los capilares peritubulares, favoreciendo así la
reabsorción de sodio en la rama ascendente del asa de henle.
Sin embargo para contrarrestar este problema el médico indicó es uso de
diuréticos (FUROSEMIDA) para disminuir la retención de líquidos, pero dicho
fármaco debe ser administrado con precaución ya que su sobredosis puede
llevar al paciente a una deshidratación grave. Además paciente muestra piel y
mucosas ligeramente deshidratadas pero edematización no se visualiza a
simple vista.
El balance hídrico es el equilibrio de agua y electrolitos y es muy inestable en

sujetos con ICC y que cualquier volumen adicional de líquidos impone mayor
carga al corazón descompensado.
La presencia de sonda foley favorece la evacuación de la orina y mantiene un
estricto control de la diuresis en pacientes que presentan edema, pero en el
caso de la paciente no le colocan porque el caso todavía se encuentra en
estudio.
Por lo expuesto concluimos en el siguiente diagnóstico:
 Alteración de volumen de líquidos r/c disminución la función renal e/p
Creatinina 1.39 m/dl, urea 86 y tratamiento de furosemida.
 Riesgo de déficit de volumen de líquidos y electrolitos r/c uso de
diuréticos (furosemida), poca ingestión y absorción de líquidos
 DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO
 Posición semi fowler

 Disnea
 Fatiga cuando da de tres a cuatro pasos
 Resp: 25 x min
 Nebulization c/ Fenoterol 3gts + ss 3 cc c/8hrs

 No descansa por las noches
 Ojeras pronunciadas
ANÁLISIS DE DATOS:
La respiración es el proceso de intercambio de gaseoso entre el individuo y el

medio ambiente; puesto que el oxígeno es necesario para todas las células
vivas, su ausencia puede conducir a la muerte.
El aparato respiratorio tiene la función de intercambiar estos gases (oxígeno y
dióxido de carbono) entre la atmosfera y la sangre; está estrechamente
relacionado con el sistema circulatorio, que transporta dicho gases entre los
pulmones y todas las células del organismo; este intercambio gaseoso se lleva
a cabo, respectivamente mediante la inspiración y la espiración.
En pacientes que presentan una insuficiencia cardiaca congestiva con
complicaciones de derrames pleurales, el paciente inicia un trastorno
respiratorio que inicia en los pulmones debido a la baja tasa de perfusión que
reciben los tejidos causado por el acumulo de líquidos pleurales que no
permiten captar la mayor cantidad de oxígeno en la cavidad torácica.
El cliente experimenta una disminución significativa en la fuerza muscular
siempre que no se mantenga una actividad física moderada. En un cliente
recostado e inmovilizado, la ventilación de los pulmones se altera de forma
pasiva. La cama rígida presiona contra el cuerpo y restringe los movimientos del
tórax. Los órganos abdominales presionan contra el diafragma restringiendo
aún más los movimientos del tórax y dificultando la expansión completa de los
pulmones.
En el caso clínico de derrame pleural, además de la disnea aparece la ortopnea
que es la capacidad solo para respirar en posición recta, esto explica la
necesidad en el paciente de permanecer sentado, además; la hiperexpansión
crónica de las vías respiratorias condicionan que la espiración ya no sea un acto
pasivo e involuntario, se torne activo, con participación muscular (como fue en
el caso del paciente). Por ello el paciente en posición semifowler para facilitar
su respiración.
La ortopnea se debe a la redistribución de líquidos desde el abdomen y las
extremidades inferiores al tórax lo que aumenta presión hidrostática capilar y
también eleva el diafragma. Los pacientes con ortopnea tienen que elevar su
cabeza y mantenerse en posición semifowler como sucede con la paciente,
caso contrario se despiertan con frecuencia con sensación de ahogo o tosiendo,
intolerando así la posición de decúbito. La bibliografía señala que en los
pacientes con enfermedades de ICC y Derrame Pleural la disnea se hace
aparecer en forma gradual que inclusive muchos enfermos no se dan cuenta de

ello y lo aceptan como parte del proceso de envejecimiento; finalmente, la
disnea se hace tan intensa que obliga a reducir el nivel de actividad del paciente
(BEARE, 1998).
En el paciente con Derrame Pleural, las anomalías pulmonares del intercambio
gaseoso, guardan relación con tres mecanismos: Desequilibrio entre ventilación
y perfusión, cortocircuito de la sangre pulmonar capilar y trastorno de la
difusión gaseosa, todo esto conlleva a la hipoxemia, por lo que el paciente debe
recibir oxígeno permanente, pero en fase debidamente controlada (razón de
tres litros antes de ser estudiada) debido a que la hipoxemia es el estímulo de
la respiración y retención del oxígeno, aumentar la velocidad de flujo de
oxígeno podría elevar el nivel de oxígeno en sangre e iniciar el estímulo de la
respiración. En respuesta a la hipoxia surge la disnea en un esfuerzo para
obtener mayor oxigenación. (SMELTZER, 2002).
Por otro lado, el sueño es una función protectora en todos los organismos,
permite separa y recuperar los tejidos después de la actividad y la interrupción
del mismo condiciona en la paciente una serie de trastornos que tiene como
resultado la alteración de la comodidad física del individuo. El sueño puede
verse alterado por loa cambios de hábitos, depresión o enfermedades
orgánicas (SMELTZER, 2002). En el presente caso la paciente se muestra
deprimida por el proceso de su enfermedad.
Es común en la gente de edad el sueño superficial e intermitente con
frecuentes intervalos de vigilia. Es importante diferenciar las alteraciones del
ritmo del sueño, normales en la ancianidad, de la depresión y la demencia. Lo
cual también puede condicionar la pérdida de ritmo del sueño. También es
común que sufran periodos de depresión, casi siempre prolongados, sobre todo
si están solos.
Por estas razones es necesario mantener a los ancianos ocupados durante el
día, bien sea con actividades productivas, recreativas o culturales, con
pequeños periodos de descanso, para así en la noche pueda dormir. Brindarle
confort adecuado, iluminación tenue, evitar ruidos fuertes, etc.
Por lo tanto se concluye los siguientes diagnósticos:
 Intolerancia de la actividad r/c desequilibrio entre demanda y aporte de

oxigeno e/p Fatiga cuando da de tres a cuatro pasos, deambula con
dificultad.
 Disminución del gasto cardiaco r/c deterioro del intercambio de gases s/a
alteraciones de la ventilación-perfusión.
 Alteración del patrón sueño r/c depresión y ambiente hospitalario e/x

tendencia al sueño durante el día y ojeras pronunciadas.
 DOMINIO 7: ROL/ RELACIONES
 No ve a sus hijo mayor desde hace varios días

 Refiere ya no poder hacer sus cosas como antes lo solía hacer
 No sale mucho por fatigarse rápidamente
ANÁLISIS DE DATOS:
Para Pichón Riviere, rol "es un modelo organizado de conducta, relativo a una
cierta posición del individuo en una red de interacciones ligado a expectativas
propias y de los otros".
Se denomina rol al desempeño de una persona en una situación dada, es la

manera en que una persona demuestra lo que se espera de su posición. El rol
es el papel que debe representarse, por lo que el aspecto dinámico del status.
El concepto de status, refiere a la identificación social, que establece la relación

de un individuo con los otros, dentro de la trama de los vínculos sociales.
Encontramos así, tanto roles formal o prescripto, que serán aquello que está
determinado por la posición que ocupa un sujeto en una institución.
Las ideas, el aprender a pensar, la creación, estará para Pichón íntimamente

ligadas al concepto de salud, ya que para él, la misma consiste en una
adaptación activa a la realidad.
En cambio las conductas, de miedo al cambio, de repetición, las conductas

estereotipadas, darán como resultado, enfermedad, la misma será una
adaptación pasiva a la realidad.
En el caso de la paciente, al encontrarse ella internada en el hospital el

desempeño de su rol en el hogar se encuentra alterado ya que su estado físico
no le permite realizar sus procesos familiares, esto hace que se angustie y entre
en un estado de ansiedad, sin embargo se puede corregir este problema
brindando al paciente otro tipo de entretenimiento con el objetivo de que se
adapte al cambio que está experimentando.
Por lo expuesto se concluye en el siguiente diagnóstico:
 Interrupción de los procesos familiares r/c crisis situacional e/x cambios

en los patrones de comunicación
 Desempeño ineficaz del rol r/c fatiga e/x ansiedad
 Deterioro de la interacción social r/c ausencia de personas significativas
e/x manifestación de la paciente.
 DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRÉS
 Angustiada por su estado

 Refiere querer irse a casa porque ya se siente mejor
 Semblante decaído
 Mirada al vacío
 Angustia
 Preocupada por la economía
 Paciente ansiosa
ANÁLISIS DE DATOS:
La ansiedad es el resultado de conflictos psicológicos o emocionales, el miedo

es la consecuencia de una entidad física o psicológica distinta. Todo el mundo
experimenta ansiedad, en algún grado, la mayor parte del tiempo.
Se necesita un grado leve o moderado de ansiedad para llevar a cabo trabajos

creativos y para motivar el comportamiento dirigido al logro de metas.
(Elizondo, 2005)
En este sentido la ansiedad es una estrategia efectiva para el afrontamiento del

estrés. Por ejemplo una ansiedad leve motiva al estudiante a estudiar, sin
embargo una ansiedad excesiva tiene a menudo efectos destructores. La
ansiedad se puede mostrar en cuatro niveles diferentes.
Ansiedad leve: que produce un estado de excitación ligero que

intensifica las capacidades de percepción, de aprendizaje y de creación.
La mayor parte de las personas sanas experimentan una ansiedad leve.
Ansiedad moderada: que incrementa el estado de excitación del cliente

hasta un punto en el cual la persona manifiesta sus sentimientos de
tensión, nerviosismo o preocupación.
Ansiedad severa: que consume la mayor parte de las energías de las

personas y que requiere intervención. La percepción se disminuye cada
vez más; la persona es incapaz de centrarse en lo que está realmente
sucediendo.
Pánico: que es un nivel de ansiedad abrumador y aterrador que provoca

en la persona una pérdida de control. Se experimenta con menos
frecuencia que los otros niveles de ansiedad.
Las personas que sufren una enfermedad crónica o por el simple hecho de estar
hospitalizado causa un problema grave de ansiedad como respuesta a la nueva
situación estresante que le toca vivir a la persona. Pero junto con el paciente se
encuentra el familiar quien sufre un estrés psicológico múltiple debido a la
incapacidad que tienen par la pronta recuperación de su ser querido.
Las personas que sufren este tipo de estrés, siendo hospitalizadas generan
desesperación ante nuevos cuidados, a sus limitaciones, a la incomodidad del
cambio de hogar, etc. Los factores para que una persona sufra de ansiedad
están ligados a la edad, ya que las personas de edad avanzada no toleran las
rutinas del servicio donde se encuentre y genera preocupación hacia lo
“desconocido”. Es aquí donde la paciente tiene que llegar a una adaptación en
el medio donde se encuentra.
Roy Callista, refiere que la adaptación es el conjunto de procesos por los cuales
una persona se adapta a los productos de tensión. Las respuestas adaptativas
están en función de los estímulos focales; aquellos a los cuales se enfrente,
contextuales; los demás estímulos presentes y residuales, creencias, actitudes y
experiencias pasadas que puedan tener influencia en la situación presente. Así
mismo menciona que le mecanismo de enfrentamiento es regulado: control
fisiológico, y connotar control psicológico que se mantiene a través de 4 modos
de adaptación: modo fisiológico, de auto concepto, de la función de rol y de
interdependencia. A través de estos cuatro modos de adaptación el ser
humano mantiene su integridad (MARRINER, 2004).
Así mismo existe una continua pérdida del gozo de la vida y de los sentimientos
de confianza en sí mismo(a) y de utilidad; los ancianos son más sensibles, por
tanto cualquier situación o problema les causa un mayor grado de ansiedad, y si
se enferma la recuperación será más lenta.
Entre los problemas más comunes relacionados con este dominio tenemos:
ansiedad, que según NANDA lo define como vaga sensación de malestar o
amenaza acompañada de una respuesta autonómica (cuyo origen con

frecuencia es desconocido para el individuo); sentimiento de aprensión
causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte
de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo.
 Afrontamiento individual ineficaz r/c enfermedad crónica, Autoestima

situacional disminuida e/p ansiedad y paciente refiere querer irse a casa
porque ya no tiene dinero.
 DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
 No puede ir a la iglesia por estar hospitalizada

 Refiere ser católica
ANÁLISIS DE DATOS:
La religión, de acuerdo al interés y al número de trabajos que ha suscitado en el

ámbito de la salud, ha pasado a ocupar un lugar destacado dentro de la
Medicina, por ese motivo se le debe de prestar atención a su expresión
individual y a su connotación comunitaria, pues la presencia o no de las
creencias y prácticas de este tipo, pueden contribuir a la modificación de las
tasas de morbi-mortalidad, de la preservación de la salud e incluso, de la
esperanza de vida.
Las creencias religiosas se forman, al igual que las restantes, en el influjo de la

interrelación del individuo con el medio y pasan a integrar el complejo sistema
de la personalidad en forma de actitudes, interactuando por ende, con la
jerarquización motivacional; por tanto, el conocer qué piensa, siente y realiza
cada persona miembro de una familia y de una comunidad, le facilita a los
agentes responsables de velar por su salud, las acciones a ejecutar, entre las
que se encuentra hacer uso activo de las creencias religiosas para vencer
actitudes negativistas ante las indicaciones u orientaciones dadas o apoyarse en
otros miembros que comparten con éste sus mismas creencias, para ayudarlo
con mayor efectividad, por basarse en el poder de ascendencia que le inspira su
"hermano" de religión. King y Dein (1998)
Se refirieron a la necesidad de hacer considerar la relevancia de las creencias

religiosas en los futuros profesionales de la salud, para su trabajo cotidiano; no
consistiendo esta labor en hacer proselitismo religioso entre las personas sanas
o enfermas o entre sus familiares e incurrir por ello en una transgresión ética
(Sloan y Bagiella, 2002), sino en aprovechar la tendencia natural y espontánea
de los propios creyentes en aras de su salud; por consiguiente, la actitud del
profesional debe distar de minimizar las creencias o sus valores, a través del
menosprecio explícito e implícito, así como el de pretender eliminar o modificar
los preceptos doctrinarios que los rigen haciendo uso de la crítica; puesto que
sólo conseguiría con ello destruir el rapport y la empatía que todo trabajador
de la salud debe establecer, para alcanzar una buena relación y comunicación
con cualidades psicoterapéuticas, con las personas objeto de su cuidado. Mayor
provecho se obtiene ante el conocimiento franco de las actitudes hacia la vida,
el mundo y hacia sí, que cuando éstas se tienen que esconder por no existir
suficiente confianza con el interlocutor.
Aunque es evidente que la religión no siempre aporta bienestar, pues no

debemos olvidar que también pueden derivarse de ella influencias negativas, al
originar entre sus seguidores, sentimientos de culpa, miedo, ansiedad,
reducción del control interno sobre sus decisiones de salud, entre otros, para
muchos de los creyentes o en algún momento de sus vidas, por los resultados
reportados por quienes investigan en esta temática se deduce que, también les
sirve como un factor protector más dentro del proceso salud-enfermedad.
En resumen, en el quehacer profesional de los trabajadores de la salud, debe

de aceptarse el hecho de la ausencia o presencia de las creencias religiosas en
las personas sobre las cuales se ejercen las funciones de promoción y
prevención de salud, pues mientras más conocimientos se tenga sobre éstas y
otras cogniciones que la acompañan, como las referidas a la salud, mayor
colaboración y resultados se obtendrá en cualquier nivel de atención en el que
se trabaje.
 Riesgo de sufrimiento espiritual r/c cambios en los rituales religiosos s/a

hospitalización.
 DOMINIO 11: SEGURIDAD/ PROTECCIÓN
 Hb anormal: 9 g/dl
 Hto: 27
 Sonda Foley
 Vía Endovenosa permeable (retención de sangre en abocat EV)
ANÁLISIS DE DATOS:
Los niveles de hemoglobina y hematocrito son indicadores de buena defensa,

ya que en estas se encuentran las células correspondientes a la defensa
específica de la persona. Al haber un déficit en estas células la persona llega a
un estado de inmunosupresión con lo cual lo hace vulnerable a diversas
invasiones ya sean del ambiente o de la misma persona (bacterias de la flora
normal intestinal).
Por otra parte La hemoglobina es una proteína contenida en los eritrocitos, si

su contenido es bajo se denomina anemia (Hb: 9), la importancia del
diagnóstico de la anemia es con la finalidad de determinar si la persona es
fuertemente resistente a las condiciones del ambiente.
La hemoglobina tiene la función de transportar el oxígeno y nutrientes a las

demás zonas del cuerpo donde se realiza el intercambio por los elementos de
desecho en la persona.
Por otro lado el sondaje vesical (sondaje urinario) tiene diversas indicaciones y
es una técnica habitual, pero el reconocimiento de la elevada incidencia de
infecciones urinarias asociadas con esta práctica ha hecho que se utilice solo en
casos de absoluta necesidad, ya sean por patologías que comprometan la
eliminación vesical como lo son disfunciones neurológica, retención urinaria o
para control de diuresis según necesidad.
Por otro lado las hidrataciones parenterales se utilizan con la finalidad de

mantener hidratado a la persona que ha sufrido algún problema de salud y
pierde líquidos, pero a la vez se utiliza con la finalidad de administrar
medicamentos diluidos con la finalidad de no causar alguna daño a las venas
donde se realiza la administración de medicamentos.
En este caso la paciente presenta vía periférica en brazo derecho pero en el

abocat se puede visualizar presencia de sangre, sin embargo esta per fundiendo
normal, pero corre riesgo de que esta se filtre o desarrolle una infección en la
zona d punción. Además debemos recordar que la piel al sufrir una abertura,
está sufriendo un daño y rompiendo la barrera primaria de defensa, creando
una puerta de entrada para la colonización de agentes microbianos causantes
de infección. Es probable que el factor más importante de predisponer una
infección nosocomial sea la severidad de la enfermedad subyacente por la que
ingresa al servicio.
Una infección puede darse tras: 1) una infección existente; 2) un proceso de

enfermedad subyacente; o 3) un defecto anatómico que pueda estar causando
obstrucción. Pero el lugar más común para una infección nosocomial es el
tracto urinario (paciente tiene sonda foley); el 75 % de estas infecciones están
relacionadas con instrumentaciones, incluyendo sondas vesicales permanentes,
cateterismo intermitente y procedimientos urológicos.
 Alto riesgo de infección r/c procedimientos invasivos (presencia de sonda

Foley, cateterismo parenteral), déficit hemoglobínico.
 Anemia r/c baja producción de eritrocitos e/x Hb:9 y Hto:27
 DOMINIO 12: CONFORT
 Dolor en base lateral de pulmonizquierdo

 EVA= 3
 Posición antálgica (semi-fowler)
 Emite quejido
 Semblante dacaído
Análisis de datos:
La percepción del dolor es el punto donde una persona se hace consciente del
dolor. La respuesta del organismo ante el dolor es un proceso muy complejo y
no una acción específica, implica respuestas fisiológicas y psicosociales.
En el momento de la respiración, los pulmones se expanden adecuadamente
para captar la mayor cantidad de oxígeno en los pulmones, pero debido a que
la pleura ha sufrido un daño secundario a un ICC, la histología esta alterada
tanto asi que al momento de la respiración suele sentir dolor.
El derrame pleural es el exceso de líquido no purulento que se acumula en el
espacio pleural, entre la pleura visceral y parietal; en general se presenta como
un problema secundario cuando ocurre un incremento de la presión
hidrostática, como en este caso en la Insuficiencia Cardiaca Congestiva.
Los pacientes experimentan dificultades para vaciar los pulmones cuando se le
pide que exhalen de forma rápida y con fuerza, lo cual da lugar a síntomas
como la disnea por esfuerzo y también se manifiesta dolor localizado durante la
respiración profunda por lo que hay reducción de la expansión pulmonar.
Al momento de haber un daño tisular, causado por laceración del tejido de

cualquier órgano produce una sensación dolorosa, cuando se ha alcanzado el
lumbral del dolor y existe tejido dañado, se liberan sustancias que estimulan los
receptores del dolor llamados nociceptores.
Los noniceptores se localizan extensamente en la piel y las mucosas, y con
menos frecuencia, en algunas estructuras profundas seleccionadas, como las
vísceras, las arterias, las paredes arteriales y los ductos biliares. Los
nociceptores responden a los estímulos dañinos o potencialmente dañinos, los
cuales pueden ser de carácter químico, térmico o mecánico. Los estímulos
químicos del dolor incluyen la histamina, la bradiquinina, las prostaglandinas y
los ácidos, algunos de los cuales son liberados por los tejidos lesionados. El
tejido anóxico también libera sustancias que pueden causar dolor.
Cuando los tejidos se han lesionado, así como en algunas condiciones
patológicas, los receptores del dolor no se adaptan a la estimulación repetida
ya pueden hacerse más sensibles.
La sustancia P, puede actuar como estimulante de los nociceptores además de
estar implicada en la respuesta inflamatoria de los tejidos. Además, se sabe que
la sustancia P es un neurotransmisor que potencia el desplazamiento de
impulsos a través de las sinapsis nerviosas desde la neurona primaria aferente
hasta la neurona de segundo orden.
El dolor suele ir acompañado de problemas para dormir, aislamiento,
desesperación, quejidos, expresiones abatidas, desesperanza y una peor
calidad de vida. A su vez existen instrumentos para medirla como es la escala
de EVA la cual consiste en dar un valor numérico (0 al 10) a la sensación que el
paciente experimenta, donde 0 es dolor nulo y 10 es un dolor espantoso.
 Dolor agudo r/c daño pleural s/a insuficiencia cardiaca congestiva e/x
mascara facial (expresión avatida), EVA = 3
PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
 Dolor agudo r/c daño pleural s/a insuficiencia cardiaca congestiva e/x mascara facial
(expresión abatida), EVA = 3
 Disminución del gasto cardiaco r/c deterioro del intercambio de gases s/a
alteraciones de la ventilación-perfusión.
 Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades R/ C incapacidad para
ingerir los alimentos E/P DISFAGIA, disminución de tejido subcutáneo
 Alteración de volumen de líquidos r/c disminución la función renal e/p Creatinina
1.39 m/dl, urea 86 y tratamiento de furosemida.
 Anemia r/c baja producción de eritrocitos e/x Hb:9 y Hto:27
 Intolerancia de la actividad r/c desequilibrio entre demanda y aporte de oxigeno
e/p Fatiga cuando da de tres a cuatro pasos, deambula con dificultad.
 Alto riesgo de infección r/c procedimientos invasivos (presencia de sonda Foley,
cateterismo parenteral), déficit hemoglobínico.
 Riesgo de déficit de volumen de líquidos y electrolitos r/c uso de diuréticos
(furosemida), poca ingestión y absorción de líquidos
 Alteración del patrón sueño r/c depresión y ambiente hospitalario e/x tendencia al
sueño durante el día y ojeras pronunciadas.
 Déficit de autocuidado: dependencia para realizar baño, higiene, vestido
relacionado con intolerancia a la actividad e/p disminución de fuerza, fatiga, disnea
y requerir ayuda para realizar los cuidados esenciales.
 Gestión ineficaz de la propia salud r/c déficit de conocimientos sobre nutrición e/p
verbalizar dificultades de tratamientos.
 Afrontamiento individual ineficaz r/c enfermedad crónica, Autoestima situacional
disminuida e/p ansiedad y paciente refiere querer irse a casa porque ya no tiene
dinero.
 Interrupción de los procesos familiares r/c crisis situacional e/x cambios en los
patrones de comunicación
 Desempeño ineficaz del rol r/c fatiga e/x ansiedad
 Deterioro de la interacción social r/c ausencia de personas significativas e/x
manifestación de la paciente.
 Riesgo de sufrimiento espiritual r/c cambios en los rituales religiosos s/a
hospitalización
diagnostico objetivo Plan de cuidados Fundamento científico evaluación
Dolor agudo r/c daño ALIVIAR EL  Realizar la valoración  El dolor es una experiencia Dolor fue localizado en
pleural s/a DOLOR. exhaustiva del dolor que sensorial (objetiva) y emocional base lateral de pulmón
insuficiencia cardiaca incluya la localización (subjetiva), generalmente izquierdo, tipo punzada.
congestiva e/x característica, aparición, desagradable. El dolor agudo es
mascara facial intensidad, severidad, y de corta duración que suele
(expresión abatida), factores desencadenantes tener una causa fácilmente
EVA = 3 identificable, se origina fuera
del cerebro (SNP) aunque se
procesa en el SNC.el dolor
actúa como señal de
advertencia de un año actual o
próximo: es la respuesta
fisiológica
 La observación es una de las

 Observar las claves no funciones primordiales de la Paciente mostraba
verbales de malestar en el enfermera y constituye un máscara facial
paciente elemento básico para poder (expresión abatida) y se
brindar cuidados de calidad. quejaba mucho.
Los pacientes muchas veces
tienden a no expresar sus
necesidades sino a
demostrarlas con sus gestos
(expresiones faciales) y
comportamientos.
 Un analgésico es un
 Administrar un analgésico medicamento que calma o
Hubiera sido ideal
para disminuir dolor y administrar un
elimina el dolor como el
asegurar el confort del analgésico pero no se
paracetamol (inhibe la síntesis
paciente. pudo concretar.
y los efectos de varios
mediadores químicos que
sensibilizan los receptores del
dolor)
 Monitorizar funciones vitales:  La frecuencia en la

monitorización ayuda a
Las FV fueron
identificar a tiempo una
monitoreadas con
alteración en las funciones
frecuencia
normales del organismo.
 La T° corporal es una
 TEMPERATURA magnitud física que puede ser
determinada por un
La T° se mantuvo
termómetro y que se
dentro del parámetro
caracteriza de manera objetiva,
normal. (T° 36.4°c)
el grado de calor corporal. El
hipotálamo es el centro
regulador de la T°la parte
ADULTO II Página 1
anterior del parasimpático

disipa el calor y la parte
posterior mantiene el calor,
aumenta o disminuye la FR y
la sudoración. La T° es
monitoreada por un
termómetro, éste al entrar en
contacto con el calor dilata al
mercurio contenido en el bulbo
y una cámara de constricción
evita su regreso.
 Determina la FC, la presencia

de iones de Ca y P en sangre; Pulso DENTRO DEL
 PULSO
las paredes de las arterias son PARAMETRO
elásticas ya que se contraen y NORMAL P: 64 x min
expanden a medida que
aumenta el volumen
sanguíneo.
 PRESIÓN ARTERIAL  Es la presión que ejerce la

sangre contra las paredes de las
arterias. Esta presión es PA: 120/80 mmHg,
imprescindible para que circule dentro del parámetro
sangren a todos los órganos del normal
cuerpo para que puedan
funcionar. La rama ascendente
ADULTO II Página 2
corresponde a la sístole o fase

del trabajo del corazón y la
rama descendente es la
diástole.
 FECUENCIA  Es el número de veces que una

RESPIRATORIA persona respira por minuto. Se
suele medir cuando la persona FR: 25 X MIN
está en reposo. El oxígeno pasa ligeramente alterado
hasta los alveolos, pequeños
sacos hasta los cuales se
verifica el paso de O2 hacia la
sangre y el anhídrido carbónico
desde la sangre.
 Hacer que el paciente adopte  Es la posición que el pac En este caso paciente
una posición antálgica adopta para disminuir el dolor, disminuyó dolor al
permite al pac. Entrar en un adoptar posición
estado de confort. decúbito lateral
derecho.
 Volver a preguntar si el dolor

 La escala de EVA consiste en
se mantien o disminuyó Escala de EVA=3 antes
dar un valor numérico (0-10) al
haciendo uso de la escala de de adoptar posición,
dolor que experimenta la
EVA luego EVA=0
paciente; 0 es ningún dolor y
10 es dolor grave
ADULTO II Página 3
Disminución del gasto El usuario aumentara  Valorar y documentar la  La valoración del estado FR= 23x min, la
cardiaco r/c deterioro el gasto cardiaco situación respiratoria de la respiratorio proporciona datos expansión respiratoria
del intercambio de progresivamente. usuaria; incluir frecuencia basales para evaluar la eficacia disminuyó su
gases s/a alteraciones respiratoria, ruidos de las intervenciones. pronunciación al ceder
de la ventilación- respiratorios, expansión del dolor.
perfusión. tórax, color de piel, etc.
Mantiene adecuado
 Auscultar ruidos respiratorios  Permite evaluar si el oxígeno ingreso de O2 a cavidad
cada 4 horas. está llegando en forma pulmonar
adecuada a los pulmones.
 Colocar al paciente en Durante todo el turno

 Permite la máxima expansión pac permaneció en
posición semifowler 45º
grados. del tórax para la ventilación. posición semi fowler
 Dar instrucciones al cliente y  La presencia de la enfermera Cuidadora permanecía

al familiar de que comunique proporciona tranquilidad y siempre al lado de
la aparición de una respiración apoyo durante los periodos de paciente y ella refería
ineficaz. dificultad respiratoria y evita sentirse mejor
complicaciones futuras.
 Indica la calidad de
 Vigilar en forma adecuada la oxigenación que se está No se pudo concretar
saturación de oxígeno. logrando hacia los tejidos. pero hubiera sido lo
ideal.
ADULTO II Página 4
 Valorar continuamente los  Los sonidos respiratorios La auscultación del

sonidos cardiacos, permiten identificar toráx arrojó ruidos
auscultando el tórax alteraciones morfo fisiológicas pulmones claros con
del corazón. ausencia se secreciones
y sibilantes.
 Realizar nebulización
prescrita por el médico  El fenoterol es un
(Fenoterol 3 gts+ 3ccss) broncodilatador que favolere la Recibe Nebulización
ventilación mecánica Fenoterol cada 8 hras
disminuyendo así el esfuerzo
cardiaco
 Educar a la paciente a que

Paciente escucha
guarde la calma para que evite  El estado de bienestar favorece
atentamente a cuidadora
alteraciones la pronta recuperación del
y permanece tranquila
cliente y más aún si ella está
logrando crear un
segura de que está en buenas
ambiente de confort.
manos no tiende a alterarse
ADULTO II Página 5
DIAGNOSTICO OBJETIVO PLAN DE CUIDADOS FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN
Desequilibrio nutricional: El usuario  Realizar la administración de  Esta acción permite crear una  ERA administrado
ingesta inferior a las mantendrá un Omeprasol según prescripción protección a la mucosa cada 24 horas todos
necesidades R/ C equilibrio nutricional médica. estomacal previniendo las los días.
incapacidad para ingerir a largo plazo. ulceras u otros problemas
los alimentos E/P piel gastrointestinales que puedan
pálida ++/+++, presentarse.
disminución de tejido
subcutáneo.
 La dextrosa es una solución  Pac. Se encontra V.E.
 Realizar la administración de glucosada hipertónica, tiene perfundiendo
dextrosa al 5 % como como una de sus acciones Dextrosa al 5% (21
hidratación. protección de la célula hepática, gts x minuto)
ya que ofrece una reserva de
glucógeno al hígado y como
aporte energético en el
catabolismo en pacientes con
imposibilidad de tomar
alimentos vía oral.
 Esta acción permite mantener  No se pudo concretar

 Valorar la actividad del debido al corto
datos basales del cliente y a la
paciente para la nutrición no tiempo
vez permite valorar los indicios
asistida.
de adecuada práctica para su
nutrición.
ADULTO II Página 6
 Educar a la paciente sobre la  Alimentación equilibrada

importancia de llevar una dieta mantiene al organismo con los Pac. Se encontraba en
variada e hiposódica nutrientes esenciales que NPO (solo por ese
necesita para su correcto día)por estar en pleno
funcionamiento. La dieta proceso de estudio
hiposódica disminuye la
retención de líquidos y es
adecuada para pacientes
hipertensos y aquello que tiene
problemas renales
Alteración de volumen El usuario mejorara  Valorara y registrar  Permite obtener datos basales El cliente mantiene
de líquidos r/c sus niveles de Urea y características de la orina sobre el patrón urinario del mejora en la
disminución la función Creatinina a largo presente en la usuaria. cliente y orienta las eliminación urinaria.
renal e/p Creatinina 1.39 plazo. intervenciones correctas.
m/dl, urea 86 y
tratamiento de  Palpe la vejiga cada 4 horas o  La palpación permite al
furosemida. con frecuencia preestablecida profesional de enfermería saber
si hay distensión vesical.
ADULTO II Página 7
 Realizar balance hídrico  Permite obtener datos sobre el

estricto de 6 horas a la usuaria. funcionamiento del riñón para
eliminar el exceso de líquidos.
 Realizar valoración continua  Esta acción permite al personal

de la sonda Foley, así mismo de enfermería valorar el patrón
mantenerla limpia. urinario a través de la sonda. Al
mantenerla limpia se evita el
ingreso de agentes patógenos a
las vías urinarias.
 Realizar cambios de posición  Los movimientos permiten la
al usuario dependiendo de la mejor evacuación de la orina por
tolerancia de este y gravedad.
prescripción médica.
 La furosemida actúa en el asa
 Realizar la administración de ascendente del túbulo renal y
furosemida según prescripción elimina agua reabsorbiendo Na.
médica.
ADULTO II Página 8
Intolerancia de la El cliente mejorara la  Realizar cambios de  Los cambios de posición Paciente se moviliza
actividad r/c tolerancia a la posición a la usuaria cada 2 favorecen la oxigenación de con ayuda cada dos
desequilibrio entre actividad horas. los tejidos y mejora el riego horas.
demanda y aporte de paulatinamente. sanguíneo a nivel corporal
oxigeno e/p Fatiga evitando la presión.
cuando da de tres a
cuatro pasos, deambula  Esta acción permite evitar le
presión y la fricción que
con dificultad.  Utilizar almohadas suaves o Hace uso de colchitas
pueda generar el estado en que
bolsas de agua tibia en las para así poner encima
se encuentre la paciente. Al
partes de mayor presión mismo tiempo mantiene el sus talones o recostar su
(espalda, talos, brazos, etc.) área en constante movimiento. cabeza
 Colocar al paciente en  Esta posición permite la mayor Durante el turno

posición semifowler con expansión del tórax y aumenta siempre mantuvo
almohadas suaves en el la perfusión tisular en los posción semi fowler
pulmones.
espaldar.
 El fenoterol permite la
 Realizar nebulizaciones con broncodilatacion adecuada de Cada 8hras recibía
fenoterol según indicación los bronquios con lo cual se nebulizaciones y la
médica. capta la mayor cantidad de fatiga disminuía.
oxigeno en los pulmones
debido a que este fármaco
actúa en los receptores beta
adrenérgicos.
ADULTO II Página 9
Alto riesgo de infección El usuario evitará y  Lavado cuidadoso de manos  Evita las infecciones cruzadas, Se manipulo sonda
r/c procedimientos disminuirá el riesgo antes de cada contacto con debido a que las manos del Foley con correcta
de infección cualquier parte cuerpo o zona a personal son portadoras de medida aséptica para
invasivos (presencia de
progresivamente. administrar medicamentos. gérmenes. realizar cambio de
sonda Foley, cateterismo esparadrapo.
parenteral), déficit  Mantener la sonda Foley  La limpieza de la sonda evita
No se pudo concretar
limpia utilizando técnica que el paciente contraiga
hemoglobínico. dado que al segundo día
aséptica. infecciones que pongan en
le retiraron sonda
mayor riesgo su salud.
 Cuantificar la orina por turno y  Permiten valorar las pérdidas de

observar las características de líquidos a través de la orina Estaba bajo recolección
las mismas. de orina en 24 horas
 Inspeccionar diariamente los  Permite detectar infiltraciones, y

sitios de inserción y sustituir signos de inflamación, Sonda libre de
apósitos esterilizados. enrojecimiento e infección. infección
 Realizar la administración de  La ceftriaxona es un antibiótico

Ceftriaxona EV al cliente. del grupo de las cefalosporinas Ceftriaxona
que inhiben la producción de la administrada por VE
pared celular bacteriana y cada 24 hrs
destruye a la célula microbiana.
 Explicar al usuario sobre el  Al comprender su estado el Paciente es educada

estado en que se encuentra y usuario colaborará con el sobre los cuidados de su
sobre al riesgo que esta tratamiento e intervenciones de sonda foley
expuesta. enfermería propuestas.
Riesgo de déficit de El cliente evitara el  Controlar las funciones vitales  La hipotensión y el aumento en Las finciones vitales
volumen de líquidos y riesgo de déficit de cada 12 horas o según lo la frecuencia del pulso son eran controladas cada 8
volumen de líquidos indique el estado del cliente. indicativos de un déficit hras permaneciendo
electrolitos r/c uso de
a mediano plazo. intravascular de fluidos. dentro del parámetro
diureticos (furosemida), normal.
poca ingestión y
 La escasa turgencia de la piel, la
absorción de líquidos
 Valora la humedad de la piel y sequedad tisular y el estado de La piel esta reseca,
mucosas, color y turgencia de conciencia letárgica son mucosas ligeramente
la piel y el estado mental. indicadores de deshidratación. hidratas.
 La medición del ingreso y

 Medir y documentar el ingreso
egreso de líquido permite al Llevaba un control de
y egreso de líquidos mediante
profesional de enfermería a balance Hidrico.
determinar el equilibrio hídrico
el balance hídrico estricto. o el grado de la alteración. Algunas veces+ otras –
 la furosemida actúa interfiriendo

 Controlar la diuresis horaria en el mecanismo de intercambio
No se pudo concretar
después de la administración por el corto tiempo
de iones de sodio, potasio y
del diurético (furosemida) cloro en la rama ascendente
gruesa del asa de Henle.
Pac y familiar recibe

 Proporcionar información a la
familia y cliente sobre el  El entendimiento del cuadro y educación sobre el uso
riesgo del cliente al déficit de de la terapia oportuna facilita los moderado de líquidos y
cuidados necesarios. la importancia de estos
volumen de líquidos y motivo
dentro de nuestro
de la terapia
organismo.
IV.- EJECUCIÓN:
Las acciones de enfermería programadas según los problemas de salud identificados en

el paciente, fueron ejecutadas en un 95% contando con la colaboración del personal de
salud del servicio de emergencia. Las acciones de enfermería se llevaron a cabo durante
los días de práctica en este servicio.
V.- EVALUACIÓN.-
Evaluación del proceso:
a.) Valoración:- para la recolección de datos se utilizó la observación, examen

físico y la entrevista personal y familiar, otra fuente de información fueron la
historia clínica
b.) Diagnóstico:- se realizó tomando en cuenta los problemas de salud
identificados y alterados, los mismos que fueron confrontados con la literatura,
priorizando de acuerdo a las necesidades del paciente. Para elaborar los
diagnósticos se hizo uso de la NANDA
c.) Planificación:- se realizó de acuerdo a los datos significativos confrontados con
la literatura a fin de planificar acciones para satisfacer sus necesidades afectadas
de la paciente para así ayudar en la mejoría de la paciente.
d.) Ejecución:- se cumplió un 95% de las acciones programadas, durante el tiempo
de su hospitalización se brindó cuidado y una atención integral.
e.) Evaluación:- Se llevó a cabo en forma simultánea en cada una de las etapas del
proceso a fin de asegurar el desarrollo de todas las actividades de acuerdo a los
problemas de salud priorizados.
Bibliografía
 B. kozier, Fundamentos de enfermería, 5º edición, volumen 2.

 Manual de enfermería, océano/centrum.
 Long, Phipps, Cassmeyer; Enfermería medicoquirúrgica, 3º edición,
volumen 2.
 Brunner y Suddart, Enfermería medico quirúrgica, 5º edición, volumen 1.
 Diagnósticos de enfermería NANDA (2003-2004).
 Carpenito L, J; Planes de cuidado y Documento de Enfermería, 1ra edición.
 Jairo Camacho, Enciclopedia de primeros auxilios, 1° edición.
 Harrison, medicina interna, 5° edición, volumen 1.
 Eugenio Martin Cuenca, Fundamentos de fisiología, 1° edición.
 S.L., G. (11 de May de 2010). http://ocw.unican.es/. Recuperado el 22 de setiembre
de 2012, de http://ocw.unican.es/: http://ocw.unican.es/ciencias-de-la-
salud/promocion-de-la-salud/material-de-clase/introduccion
ADULTO II Página 1
ADULTO II Página 2

Icc Hta Derrame Pleural Miss Olga Ana

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PAE DE ICC / HTA Y DERRAME PLEURAL BILATERAL

PAE DE ICC / HTA Y DERRAME

Señor Jesús, quiero que seas luz en mis

Bendice a todos los enfermos, fortalécelos en la enfermedad. Concédeme amar y ser

Haz siempre Señor de mí una enfermera humilde, amorosa de su profesión y de lo que

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El uso del proceso de enfermería permite crear PLANES

A continuación hablaremos más detalladamente del caso clínico estudiado.

Mi PAE lo dedico con todo mi

A mi profesora Olga León quien se

Con mucho cariño a mi padre y

Paciente adulta mayor con iniciales T.R.I. de

Paciente se encuentra en posición semi-

Al examen físico presenta: piel pálida ++/+++,

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La prevalencia en la población general en EE.UU. o el Reino Unido es de alrededor del

Así mismo el Derrame pleural es la acumulación excesiva de líquidos en el espacio que

A la medida que avancemos en el desarrollo del PAE conoceremos los signos y

Identificar riesgos reales y potenciales en la paciente gestante.

Elaborar un plan de cuidados con finalidad de cubrir las

Diagnosticar y evaluar el progreso del desarrollo del cuidado

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTE CON DX:

B. PERFIL DEL CLIENTE:

 Escolaridad: Secundaria Completa

 Servicio de saneamiento básico:

5. ANTECEDENTES PERSONALES Y PATOLÓGICOS:

7. CREENCIAS Y COSTUMBRE EN EL CUIDADO DE LA SALUD:

 OMEPRAZOL x 40 mg 1amp EV c/24 hrs

 Proteínas totales : 10.0

hay pronunciación marcada de ojeras, no edema, esclerótica blanca, iris de

vértebras dorsales. Mamas simétricas, voluminosas, pezones redondos, y no

En la percusión se aprecia la presencia de líquido en el área pulmonar y ante la

En la percusión la matidez del corazón es normal y la auscultación de los focos

Manos limpias, no hay cicatrices, edemas, color trigueña, se visualizan

Extremidades Inferiores: Piel clara, masa muscular disminuido, ausencia de

 SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO:

II. VALORACIÓN SEGÚN LOS DOMINIOS DE LA NANDA:

 DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD

 Desconoce la importancia de consumir una dieta equilibrada.

La promoción de Salud es “el proceso de capacitar a la gente para que aumente

La higiene personal no sólo es sinónimo de limpieza sino también de salud. La

La higiene incluye baño, cambio de ropa en el paciente hospitalizado es de

circulación sanguínea, produce bienestar, relajación y ánimo otorgando,

Por lo expuesto se concluye al siguiente diagnóstico:

 Déficit de autocuidado: dependencia para realizar baño, higiene, vestido

 Apetito disminuido (DISFAGIA)

Los nutrientes son sustancias orgánicas que se encuentran en los alimentos y

Una deficiencia de la alimentación causa una deficiencia de calorías y proteínas.

de la desnutrición, los aminoácidos no esenciales no pueden ser sintetizados,

Cuando la pérdida de peso es mayor del 10 % del peso corporal, comienza a

Al mismo tiempo las enfermedades crónicas, suelen aumentar los

Por lo expuesto se concluye en el siguiente Diagnóstico:

 Piel seca, áspera

El mantenimiento de la homeostasis, definida como el estado de equilibrio

En la paciente se sospechaba de una IRC por eso solicitaron análisis de orina

eliminadas por la orina, esto hace que el líquido se acumule en el organismo y

El balance hídrico es el equilibrio de agua y electrolitos y es muy inestable en

 DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO

 Posición semi fowler

 Nebulization c/ Fenoterol 3gts + ss 3 cc c/8hrs

La respiración es el proceso de intercambio de gaseoso entre el individuo y el

aparecer en forma gradual que inclusive muchos enfermos no se dan cuenta de

Por lo tanto se concluye los siguientes diagnósticos: