You are on page 1of 15

REFERAT

TONSILITIS DIFTERI

Pembimbing : dr. Wiyono Hadi., Sp. THT-KL

Oleh :

Lilik Hartini

1522317050

Kepaniteraan Klinik THT

Fakultas Kedokteran

Universitas Katolik Widya Mandala Surabaya

2019
Tonsilitis Difteri

A. Definisi
Difteri tonsil faring adalah radang akut pada tonsil sampai mukosa faring yang
disebabkan kuman corynebacterium diphtheriae. Yang sering ditemukan pada anak
berusia kurang dari 10 tahun dan frekuensi tertinggi pada usia 2-5 tahun walaupun pada
orang dewasa masih mungkin menderita penyakit ini.
Mudah menular dan yang diserang terutama traktus respiratorius bagian atas
dengan tanda khas terbentuknya pseudomembran dan dilepaskannya eksotoksin yang
dapat menimbulkan eksotoksin yang dapat menimbulkan gejala umum dan local. Difteri
didapat melalui kontak dengan karier atau seseorang yang sedang menderita difteri.
Bakteri dapat disebarkan melalui tetesan air liur akibat batuk, bersin atau berbicara.
Beberapa laporan menduga bahwa infeksi difteri pada kulit merupakan predisposisi
kolonisasi pada saluran nafas
B. Epidemiologi
C. Etiologi

Kuman Corynebacterium diphteriae, kuman yang termasuk Gram positif dan menginfeksi
di saluran nafas bagian atas yaitu hidung, faring dan laring. Tidak semua orang yang terinfeksi
oleh kuman ini akan menjadi sakit. Keadaan ini tergantung pada titer anti toksin dalam darah
seseorang. Titer anti toksin sebesar 0,03 satuan per cc darah dapat dianggap cukup memberikan
dasar imunitas. Hal inilah yang dipakai pada tes Schick.

Ada tiga strain C. diphtheriae yang berbeda yang dibedakan oleh tingkat keparahan
penyakit mereka yang disebabkan pada manusia yaitu gravis, inter-medius, dan mitis. Ketiga
subspesies sedikit berbeda dalam morfologi koloni dan sifat-sifat biokimia. Perbedaan virulensi
dari tiga strain dapat dikaitkan dengan kemampuan relatif mereka untuk memproduksi toksin
difteri (baik kualitas dan kuantitas), dan tingkat pertumbuhan masing-masing. Strain gravis
memiliki waktu generasi (in vitro) 60 menit; strain intermedius memiliki waktu generasi sekitar
100 menit, dan mitis memiliki waktu generasi sekitar 180 menit. Dalam tenggorokan (in vivo),
tingkat pertumbuhan yang lebih cepat memungkinkan organisme untuk menguras pasokan besi
lokal lebih cepat dalam menyerang jaringan.

Cara Penularan

Sumber penularan penyakit difteri ini adalah manusia, baik sebagai penderita maupun
sebagai carier. Cara penularannya yaitu melalui kontak dengan penderita pada masa inkubasi
atau kontak dengan carier. Caranya melalui pernafasan atau droplet infection. Masa inkubasi
penyakit difteri ini 2- 5 hari, masa penularan penderita 2-4minggu sejak masa inkubasi,
sedangkan masa penularan carier bisa sampai 6 bulan. Penyakit difteri yang diserang
terutama saluran pernafasan bagian atas. Kontaminasi barang pribadi yang dipakai bersamaan,
seperti handuk, sendok,gelas yang belum dicuci. Orang yang telah terinfeksi difteri dan belum
diobati dapat menulari orang lain yang nonimmunized selama enam minggu, bahkan jika mereka
belum menunjukan gejala apapun.

D. Patofisiologi

Kuman masuk melalui mukosa/kulit, melekat serta berbiak pada permukaan mukosa
saluran nafas bagian atas dan mulai memproduksi toksin yang merembes ke sekeliling serta
selanjutnya menyebar ke seluruh tubuh melalui pembuluh limfe dan darah. Toksin ini merupakan
suatu protein dengan berat molekul 62.000 dalton, tidak tahan panas/cahaya, mempunyai 2
fragmen yaitu fragmen A (aminoterminal) dan fragmen B (carboxyterminal) yang disatukan
dengan ikatan disulfida. Fragmen B diperlukan untuk melekatkan molekul toksin yang teraktifasi
pada reseptor sel pejamu yang sensitif. Perlekatan ini mutlak agar fragmen A dapat melakukan
penetrasi ke dalam sel. Kedua fragmen ini penting dalam menimbulkan efek toksik pada sel.

Reseptor-reseptor toksin diphtheria pada membran sel terkumpul dalam suatu coated pit
dan toksin mengadakan penetrasi dengan cara endositosis. Proses ini memungkinkan toksin
mencapai bagian dalam sel. Selanjutnya endosom yang mengalami asidifikasi secara alamiah ini
dan mengandung toksin memudahkan toksin untuk melalui membran endosom ke cytosol. Efek
toksik pada jaringan tubuh manusia adalah hambatan pembentukan protein dalam sel.

Toksin diphtheria mula mula menempel pada membran sel dengan bantuan fragmen B
dan selanjutnya fragmen A akan masuk dan mengakibatkan inaktivasi enzim translokase . Hal ini
menyebabkan proses translokasi tidak berjalan sehingga tidak terbentuk rangkaian polipeptida
yang diperlukan, dengan akibat sel akan mati. Nekrosis tampak jelas di daerah kolonisasi kuman.
Sebagai respons terjadi inflamasi lokal yang bersama-sama dengan jaringan nekrotik membentuk
bercak eksudat yang mula-mula mudah dilepas. Produksi toksin semakin banyak, daerah infeksi
semakin lebar dan terbentuklah eksudat fibrin. Terbentuklah suatu membran yang melekat erat
berwarna kelabu kehitaman, tergantung dari jumlah darah yang terkandung. selain fibrin,
membran juga terdiri dari sel- sel radang, eritrosit dan sel-sel epitel. Bila dipaksa melepas
membran akan terjadi perdarahan. Selanjutnya membran akan terlepas sendiri dalam periode
penyembuhan.
Kadang-kadang terjadi infeksi sekunder dengan bakteri (misalnya Streptococcus pyogenes).
Membran dan jaringan edematous dapat menyumbat jalan nafas. gangguan pernafasan/suffokasi
bisa terjadi dengan perluasan penyakit ke dalam laring atau cabang- cabang tracheobronchial.
Toksin yang diedarkan dalam tubuh bisa mengakibatkan kerusakan pada setiap organ, terutama
jantung, saraf dan ginjal.
Antitoksin diphtheria hanya berpengaruh pada toksin yang bebas atau yang terabsorbsi pada
sel, tetapi tidak bila telah terjadi penetrasi ke dalam sel. Setelah toksin terfiksasi dalam sel,
terdapat periode laten yang bervariasi sebelum timbulnya manifestasi klinik. Miokardiopati
toksik biasanya terjadi dalam 10-14 hari, manifestasi saraf pada umumnya terjadi setelah 3-7
minggu. Kelainan patologi yang menonjol adalah nekrosis toksis dan degenerasi hialin pada
bermacam-macam organ dan jaringan. Pada jantung tampak edema, kongesti, infiltrasi sel
mononuklear pada serat otot dan sistem konduksi. Bila penderita tetap hidup terjadi regenerasi
otot dan fibrosis interstisial. Pada saraf tampak neuritis toksik dengan degenerasi lemak pada
selaput mielin. Nekrosis hati bisa disertai gejala hipoglikemia, kadang-kadang tampak
perdarahan adrenal dan nekrosis tubuler akut pada ginjal.

E. Manifestasi klinis
Pada mulanya tenggorok hanya hiperemis saja tetapi kebanyakan sudah terjadi
membran putih/keabu-abuan. Dalam 24 jam membran dapat menjalar dan menutupi tonsil,
palatum molle, uvula. Mula-mula membran tipis, putih dan berselaput yang segera menjadi
tebal., abu-abu/hitam tergantung jumlah kapiler yang berdilatasi dan masuknya darah ke dalam
eksudat. Membran mempunyai batas-batas jelas dan melekat dengan jaringan dibawahnya.
Sehingga sukar untuk diangkat, sehingga bila diangkat secara paksa menimbulkan perdarahan.
Jaringan yang tidak ada membran biasanya tidak membengkak. Pada difteri sedang biasanya
proses yang terjadi akan menurun pada hari-hari 5-6, walaupun antitoksin tidak diberikan.

Gambaran klinik dibagi dalam 3 golongan yaitu :


 gejala umum, seperti juga gejala infeksi lainnya yaitu kenaikan suhu tubuh biasanya
subfebris, nyeri kepala, tidak nafsu makan, badan lemah, nadi lambat, serta keluhan nyeri
menelan
 gejala lokal, yang tampak berupa tonsil membengkak ditutupi bercak putih kotor yang
makin lama makin meluas dan bersatu membentuk semu. Membran ini dapat meluas ke
palatum molle, uvula, nasofaring, laring, trakea dan bronkus dan dapat menyumbat
saluran nafas. Membran semu ini melekat erat pada dasarnya, sehingga bila diangkat
akan mudah berdarah. Pada perkembangan penyakit ini bila infeksinya berjalan terus,
kelenjar limfa leher akan membengkak sedemikian besarnya sehingga leher menyerupai
sapi( bull neck) atau disebut juga Burgermeester’s hals.
 gejala akibat eksotoksin, yang dikeluarkan oleh kuman difteri ini akan menimbulkan
kerusakan jaringan tubuh yaitu pada jantung dapat terjadi miokarditis sampai
decompensatio cordis, mengenai saraf kranial menyebabkan kelumpuhan otot palatum
dan otot-otot pernafasan dan pada ginjal menimbulkan albuminuria.

F. Diagnosis
Diagnosis tonsilitis difteri ditegakkan berdasarkan gambaran klinik dan pemeriksaan preparat
langsung kuman yang diambil dari permukaan bawah pseudomembran dan didapatkan kuman
Corynebacterum diphteriae. Pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan yaitu :

1. Bakteriologik. Preparat apusan kuman difteri dari bahan apusan mukosa hidung dan
tenggorok (nasofaringeal swab).
2. Kultur lesi tenggorokan dibutuhkan untuk diagnose klinis, untuk isolasi primer
menggunakan agar Loeffler, atau agar tellurite Tinsdale.
3. Menyusul isolasi awal C.diphteriae dapat diidentifikasi sebagai mitis, intermedius, atau
biotipe gravis berdasar fermentasi karbohidrat karbohidrat dan hemolisis pada agar pelat
darah domba. Strain ditentukan secara in vitro dan in vivo.
4. Darah lengkap : Hb, leukosit, hitung jenis leukosit, eritrosit,trombosit,LED
5. Urin lengkap : protein dan sedimen
6. Ureum dan kreatinin (bila dicurigai ada komplikasi ginjal)
7. EKG secara berkala untuk mendeteksi toksin basil menyerang sel otot jantung dilakukan
sejak hari 1 perawatan lalu minimal 1x seminggu, kecuali bila ada indikasi biasa
dilakukan 2-3x seminggu.
8. Tes schick:

Uji Schick ialah pemeriksaan untuk mengetahui apakah seseorang telah mengandung
antitoksin. Pada seseorang yang tidak mengandung antitoksin, akan timbul vesikel pada
bekas suntikan dan hilang setelah beberapa minggu. Pada yang mengandung antitoksin
rendah, uji Schick dapat positif, pada bekas suntikan timbul warna merah kecoklatan
dalam 24 jam.
Uji Schick dikatakan negatif bila tidak didapatkan reaksi apapun pada tempat
suntikan dan ini terdapat pada orang dengan imunitas atau mengandung antitoksin yang
tinggi. Positif palsu terjadi akibat reaksi alergi terhadap protein antitoksin yang akan
menghilang dalam 72 jam.
Uji ini berguna untuk mendiagnosis kasus-kasus difteri ringan dan kasus-kasus yang
mengalami kontak dengan difteri, sehingga diobati dengan sempurna. Cara melakukan
Schick test ialah, sebanyak 0,1 ml toksin difetri disuntikkan intrakutan pada lengan klien,
pada lengan yang lain disuntikkan toksin yang sudah dipanaskan (kontrol). Reaksi dibaca
pada hari ke-45, hasilnya positif bila terjadi indurasi eritema yang diameternya 10 mm
atau lebih pada tempat suntikkan. Hasil positif berarti adanya antitoksin difteri dalam
serumnya (menderita difteri).
Perlu diperhatikan bahwa hasil positif ini bisa juga ditimbulkan oleh reaksi alergi
terhadap toksin, tapi hal ini dapat dibedakan yaitu reaksi eritema dan indurasinya
menghilang dalam waktu 48-72 jam. Sedangkan yang positif karena adanya antitoksin
akan menetap selama beberapa hari.
9. Tes hapusan specimen
Diambil dari hidung, tenggorokan dan terdapat lesi mukokutan lain, berguna untuk
identifikasi tempat spesies, uji toksigenitas dan kerentanan anti mikroba sebagai
medikasi.
Diagnosis Banding
 Tonsillitis membranosa akut
 Mononucleosis infeksiosa,
 Tonsillitis herpetika primer
 Moniliasis

G. Tatalaksana

Prinsip tatalaksana adalah sebagai berikut :

 Menjaga hidrasi dan asupan kalori yang adekuat.


 Kontrol nyeri dan demam, baik dengan kompres maupun obat-obatan.
 Obat kumur untuk menjaga higienitas mulut.
 Anti Difteri Serum.
 Antibiotik spektrum luas.

1. Isolasi dan Karantina :

Penderita diisolasi sampai biakan negatif 3 kali berturut-turut setelah masa akut
terlampaui. Kontak penderita diisolasi sampai tindakan-tindakan berikut terlaksana :

a. biakan hidung dan tenggorok


b. seyogyanya dilakukan tes Schick (tes kerentanan terhadap diphtheriae)
c. diikuti gejala klinis setiap hari sampai masa tunas terlewati.

Anak yang telah mendapat imunisasi dasar diberikan booster dengan toksoid diphtheria.
 Bila kultur (-)/Schick test (-): bebas isolasi
 Bila kultur (+)/Schick test (-):pengobatan carrier
 Bila kultur (+)/Schick test (+)/gejala (-): anti toksin diphtheria + penisilin
 Bila kultur (-)/Shick test (+) : toksoid (imunisasi aktif).
2. Tatalaksana Umum
Pasien dengan difteri dirawat di rumah sakit selama pemberian antitoxin diberikan.
Selama perawatan, yang biasanya dilakukan adalah
 Perawatan tirah baring selama 2 minggu dalam ruang isolasi sampai setidaknya 2 kultur
berturut-turut setelah pengobatan selesai dengan jarak 24 jam memberikan hasil negatif
 Jamin intake cairan dan makanan. Bentuk makanan disesuaikan dengan toleransi, untuk
hal ini dapat diberikan makanan lunak, saring/cair, bila perlu sonde lambung jika ada
kesukaran menelan (terutama pada paralisis palatum molle dan otot-otot faring).
 Bila ada tanda-tanda obstruksi jalan nafas perbaiki segera. Berikan oksigen atau lakukan
tindakan trakeostomi bila diperlukan.
Monitoring jantung dan organ-organ vital lain.

3. Tatalaksana Khusus

 Anti Difteri Serum (ADS)

Anti Difteri Serum (ADS) diberikan segera tanpa menunggu hasil kultur, dengan dosis 20.000 -
100.000 unit tergantung dari umur dan beratnya penyakit.

Serum antidifteri merupakan serum heterolog, maka dapat menimbulkan reaksi


anafilaktik. Untuk mencegah hal tersebut, maka dilakukan hal-hal berikut :

 Pengawasan tanda vital dan reaksi lainnya seperti perluasan membran, selama dan
sesudah pemberian terutama sampai 2 jam setelah pemberian serum.
 Adrenalin 1:1000 dalam dalam semprit harus selalu disediakan untuk menanggulangi
reaksi anafilaktik ( dosis 0,01 cc/kg BB intramuskuler, maksimal diulang tiga kali dengan
interval 5-15 menit ).
 Sarana dan penanggulangan reaksi anafilaktik harus tersedia.
 Uji kepekaan, yang terdiri dari :
o Tes kulit
Anti difteri serum 0,1 cc diencerkan dengan perbandingan 1:10 dalam NaCl 0,9%
disuntikkan intrakutan. Hasilnya dibaca setelah 15-20 menit. Dianggap positif bila
teraba indurasi dengan diameter paling sedikit 10 mm.
o Tes mata
Satu tetes anti difteri serum yang telah diencerkan dengan perbandingan 1:10
dalam NaCl 0,9% diteteskan pada salah satu kelopak mata bagian bawah. Satu
tetes NaCl 0,9% digunakan sebagai kontras pada mata lainnya untuk
perbandingan. Hasilnya dilihat setelah 15 – 20 menit kemudian. Dianggap positif
bila ada tanda konjungtivitis ( merah, bengkak, lakrimasi ). Apabila terjadi
konjungtivitis diobati dengan adrenalin 1:1000.
Bila salah satu tes kepekaan positif, maka ADS tidak diberikan secara sekaligus (single dose)
tetapi secara bertahap, yaitu dengan dosis yang ditingkatkan secara perlahan-lahan (desensitisasi)
dengan interval 20 menit.

Efek samping yang bisa terjadi pada pemberian antitoksin ini adalah :
1. Reaksi anafilaktik jarang terjadi, tetapi bila ada timbulnya dengan segera atau dalam
waktu beberapa jam sesudah suntikan.
2. Serum Sickness dapat timbul 7 - 10 hari setelah suntikan dan dapat berupa kenaikan
suhu, gatal-gatal, eksantema, sesak nafas dan gejala alergi lainnya. Reaksi ini jarang
terjadi bila menggunakan serum yang telah dimurnikan.
3. Demam dengan menggigil yang biasanya timbul setelah pemberian serum secara
intravena.
4. Rasa nyeri pada tempat suntikan yang biasanya timbul pada penyuntikan serum dalam
jumlah besar. Reaksi ini biasanya terjadi dalam 24 jam.

 Antibiotik

Pemberian antibiotika bertujuan untuk membunuh kuman penyebab, menghentikan produksi


toksin, mengobati infeksi lokal dan mencegah transmisi kuman, bukan sebagai pengganti
antitoksin. Pilihan antibiotika untuk difteri adalah eritromisin, penisilin, azitromisin atau
klaritromisin yang telah terbukti secara in vitro dapat mematikan C. diphtheria.

- Eritromisin dapat diberikan secara oral atau injeksi dengan dosis 40-50 mg/kg/hari, empat
kali per hari dengan dosis maksimum dua gram per hari, dan diberikan selama 14 hari.
- Penisilin prokain G diberikan setiap hari secara intramuskular dengan dosis 300.000 IU/
hari untuk berat badan kurang dari 10 kg, sedangkan untuk berat badan lebih dari 10 kg
diberikan 600.000 IU/hari, selama 14 hari.
- Kepustakaan lain menuliskan dosis penisilin prokain G 50.000-100.000 IU/ kg/hari
selama 10 hari.

Difteri dinyatakan sembuh bila hasil kultur negatif pada tiga kali pemeriksaan.
 Tonsilektomi
Indikasi Absolut
a. Pembengkakan tonsil yang menyebabkan obstruksi saluran napas, disfagia berat,
gangguan tidur dan komplikasi kardiopulmoner.
b. Abses peritonsil yang tidak membaik dengan pengobatan medis dan drainase
c. Tonsilitis yang menimbulkan kejang demam
d. Tonsilitis yang membutuhkan biopsi untuk menentukan patologi anatomi

Indikasi Relatif
a. Terjadi 3 episode atau lebih infeksi tonsil per tahun dengan terapi antibiotik yang
adekuat
b. Halitosis akibat tonsilitis kronik yang tidak membaik dengan pemberian terapi medis
c. Tonsilitis kronik atau berulang pada karier streptokokus yang tidak membaik dengan
pemberian antibiotik β-laktamase resisten

H. Pencegahan

Imunisasi

Imunisasi adalah cara terbaik untuk mencegah difteri. Vaksin difteri umumnya
dikombinasikan dengan vaksin tetanus dan pertusis. Ada empat jenis kombinasi vaksin difteri,
tetanus dan pertusis : DTaP, Tdap, DT, dan Td. DT tidak mengandung pertusis, dan digunakan
sebagai pengganti DTaP untuk anak-anak yang tidak dapat mentoleransi vaksin pertusis. Td
adalah vaksin tetanus-difteri yang diberikan kepada remaja dan orang dewasa sebagai booster
setiap 10 tahun, atau bila terpapar tetanus dalam kondisi tertentu. Tdap mirip dengan Td tetapi
juga mengandung perlindungan terhadap pertussis.
Imunisasi DTaP untuk bayi dan anak-anak umumnya lima kali umumnya diberikan pada 2, 4,
dan 6 bulan, dengan dosis keempat yang diberikan antara 15-18 bulan, dan dosis kelima pada
usia 4-6 tahun. Karena kekebalan terhadap difteri berkurang seiring dengan waktu, maka
pemberian booster dianjurkan.

Profilaksis

Diberikan pada kontak dekat, yaitu orang-orang yang terpapar dengan sekret pernapasan
pasien atau yang tinggal bersama dengan pasien. Sebelum diberikan profilaksis, harus dilakukan
swab dari hidung atau tenggorok. Profilaksis yang dapat diberikan berupa antibiotik
benzylpenisilin intramuskular dengan dosis 600.000 IU untuk usia di bawah enam tahun, dan
1.200.000 IU untuk usia lebih dari enam tahun, dosis tunggal. Selain itu, dapat juga diberikan
eritromisin oral dengan dosis 125 mg setiap 6 jam untuk anak di bawah 2 tahun, 250 mg setiap 6
jam untuk anak usia 2-8 tahun, dan 250-500 mg setiap 6 jam untuk usia di atas 8 tahun selama 7
hari.

I. Komplikasi

Komplikasi yang paling sering ditemukan adalah miokarditis. Biasanya jelas didapatkan
pada hari ke 10 – 14 tetapi dapat dijumpai sepanjang minggu 1 – 6, biarpun setelah gejala
tonsillitis menghilang. Risiko cardiac toxicity terkait dengan derajat tonsillitis sendiri. Kelainan
EKG yang tidak signifikan ditemukan pada 20 – 30% pasien, tetapi disosiasi atrioventrikular,
complete heart block, dan aritmia ventricular bisa terjadi dan biasa diasosiasi dengan tingkat
kematian yang tinggi. Gagal jantung juga bisa terjadi.

Toksisitas system saraf bisa terjadi pada pasien dengan kasus tonsillitis difteria berat2.
Toksin difteri mengakibatkan demyelinating polyneuropathy yang mengenai saraf cranial dan
perifer. Kesan toksin biasanya bermula pada minggu 1 infeksi dengan kehilangan akomodasi
ocular dan bulbar palsy, mengakibatkan disfagia serta regurgitasi nasal. Bisa juga didapatkan
suara parau dan kelumpuhan otot pernafasan. Neuropati perifer pula terlihat sepanjang minggu 3
– 6. Neuropati terjadi secara motorik dan sensorik, walaupun symptom motorik lebih dominan.
Resolusi terjadi dalam masa beberapa minggu.
Komplikasi yang paling berat melibatkan penutupan jalan nafas oleh pseudomembran
yang mengakibatkan gejala sumbatan. Semakin muda usia pasien makin cepat pula timbul
komplikasi ini. Selain itu bisa timbul gejala albuminuria sebagai akibat komplikasi ke ginjal
yang menyebabkan nefritis.

J. Prognosis
Prognosis tergantung kepada
 Virulensi kuman
 Lokasi dan perluasan membrane
 Kecepatan terapi
 Status kekebalan
 Umur penderita,karena makin muda umur anak prognosis makin buruk.
 Keadaan umum penderita,misalnya prognosisnya kurang baik pada penderita gizi kurang
 Ada atau tidaknya komplikasi
. Secara umum, pasien dengan tonsillitis difteri tanpa komplikasi yang berespon baik terhadap
pengobatan memiliki prognosis yang baik. Penyembuhan bisa mengambil masa yang lama dan
kadar kematian adalah 5 – 10% bagi semua kasus difteri respiratorik.
Daftar Pustaka

1. Sutter RW. Diphtheria and Other Corynebacteria Infections. In: Goldman L, Schafer AI,
editors. Goldman’s Cecil Medicine. Philadelphia: Elsevier Inc; 2012. p.1832–5
2. Todar K. Diphtheria. Todar’s Online Textbook of Bacteriology. 2011
3. Centers for Disease Control and Prevention. Diphtheria, Tetanus, and Pertussis Vaccines.
Available at: http://www.cdc.gov/vaccines/vpd-vac/diphtheria/ default.htm#vacc. Accesed
February 20th 2019.
4. Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Mitchell R. Basic of Pathology. 8ed. Elsevier.United
Kingdom:2008
5. CDC.DiphtheriaEpidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. Edisi
12.2011,diakses dari http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/dip.html. Accesed at February,
20 2019.
6. Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J eds, Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung
Tenggorokan Kepala da Leher. Edisi ke-7. Jakarta. Balai Penerbit FKUI. 2012.