No Dokumen FP-SMK3/UIP JBB/14/02

PT. PLN (Persero)

UIP JBB Tanggal Terbit
FORMULIR IJIN KERJA Revisi 0
Halaman 1 dari 1
I. URAIAN PEKERJAAN
Lokasi GIS 150 KV PENGGILINGAN II Tanggal
Nama Perusahaan Tanda Tangan
Pemohon
AHMAD KHOIRUL PT. HASTA PRAJATAMA
Deskripsi Pekerjaan Jenis Peralatan Yang digunakan
Mesin
Listrik
PeralatanTangan
II. BAHAYA YANG MUNGKIN TERJADI ( Beri √ Tanda Yang Sesuai )
Tersetrum Salah Wiring Suhu Ekstrim
Ledakan Gas Tersandung Asap
Jatuh dari Ketinggian Kejatuhan Benda Debu berlebih
Percikan Api Las Terbentur Benda Cuaca buruk
Ledakan Bejana Tekan Terperosok Lubang Kebisingan
Ledakan Pesawat Uap Benda Tajam Getaran
Tertabrak Kendaraan Salah Manuver Radiasi
Menghirup Gas Beracun Benda Berputar Pencahayaan Kurang
Alat Tidak di Uji Salah Pasang Alat Ventilasi Kurang
Sling Putus Gelap Pengangkatan Manual
III. TINDAKAN PENCEGAHAN YANG DILAKUKAN SEBELUM DAN SEMASA KERJA ( Beri √ Tanda Yang Sesuai )
Melengkapi Surat Ijin Kerja / SOP / IK Pemasangan Grounding
Pemeriksaaan Keamanan Alat Yang Digunakan Penyediaan APAR
Penggunaan APD Sesuai Potensi Bahaya Penyediaan Kotak P3K
Pemasangan Rambu K3 / Simbol / LOTO Pengawasan Secara Rutin oleh Pengawas K3
Pagar / Barikade No Telpon Darurat & Penanggungjawab Area
III. ALAT PELINDUNG DIRI YANG SESUAI ( Beri √ Tanda Yang Sesuai )
Helm Keselamatan Sarung Tangan
Sepatu Keselamatan Masker
Kacamata Keselamatan Pelindung Pendengaran
Pelindung Muka / Las Baju Kerja
Sabuk Pengaman / Full Body Harness Rompi Pengawas
IV. PENGELUARAN SURAT IJIN (sebelum Ijin Kerja Dikeluarkan, Kontraktor / Penanggungjawab Pekerjaan Wajib Melampirkan JSA)
Ijin diberikan untuk pekerjaan yang dijalankan seperti tertera diatas selama :
Dari Tanggal Jam 08.00 Disetujui Oleh Diketahui Oleh

Sampai Tanggal Jam 17.00

Pengawas K3 PLN SPV / ASMAN / DM
V. PERSETUJUAN PENANGGUNGJAWAB PELAKSANA PEKERJAAN
Saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahai Ijin Kerja Ini dan akan saya laksanakan sesuai dengan persyaratan yang berlaku dan bila
terjadi hal yang tidak diinginkan akan menjadi tanggungjawab sendiri
Nama Tanda Tangan Tanggal Jam Kontraktor /Pelaksana
Pemohon
AHMAD KHOIRUL PT. HASTA PRAJATAMA
Pelaksana
VI. PEMBATALAN
Surat Ijin Dibatalkan
Nama Tanda Tangan Tanggal Jam Alasan Pembatalan
Pengawas K3
* Job Safety Analysis dari kontraktor / penanggungjawab pelaksanan pekerjaan Wajib dilampirkan