BIAYA MANFAAT YANG SUDAH DIKLAIM RUMAH

Kabupaten/Kota : Palembang

Nama RS : Klinik Utama Sehat Sejahtera

KLAIM DISETUJUI
PENGAJUAN KLAIM
TANGGAL BA
No TANGGAL BERKAS
JUMLAH JUMLAH LENGKAP TANGGAL JUMLAH JUMLAH
BULAN TAGIHAN DITERIMA BIAYA (Rp)
PASIEN KASUS DISETUJUI PASIEN KASUS
PENGAJUAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1
Jan-18

Bupel Desember 2017 7-Jan-18 493 493 Rp 313,897,000 24-Jan-18 24-Jan-18 439 439

2 FEBRUARI 2018

Bupel Januari 2018 8-Feb-18 667 667 Rp 296,086,900 12-Feb-18 12-Feb-18 642 642

Pembayaran pending atas

Bupel Desember 2017 2-Feb-18 2-Feb-18 45 45

Pembayaran pending atas

Bupel November 2017 6-Feb-18 6-Feb-18 56 56

3 MARET 2018
 Pembayaran pending atas
Bupel Agustus 2017 9-Mar-18 9-Mar-18 44 44

Pembayaran pending atas

Bupel September 2017 12-Mar-18 12-Mar-18 96 96

Pembayaran pending atas

Bupel Oktober 2017 12-Mar-18 12-Mar-18 7 7

Bupel Februari 2018 7-Mar-18 576 576 Rp 330,901,100 12-Mar-18 12-Mar-18 565 565

Pembayaran pending atas

Bupel Januari 2018 12-Mar-18 12-Mar-18 15 15

4 Apr-18

Pembayaran pending atas

Bupel September 2017 9-Apr-18 9-Apr-18 22 22

Pembayaran pending atas

Bupel Oktober 2017 9-Apr-18 9-Apr-18 1 1

Pembayaran pending atas

Bupel November 2017 9-Apr-18 9-Apr-18 21 21

Pembayaran pending atas

Bupel Januari 2018 9-Apr-18 9-Apr-18 8 8

Pembayaran pending atas

Bupel Februari 2018 9-Apr-18 9-Apr-18 9 9

Bupel Maret 2018 7-Apr-18 623 623 Rp 313,122,700 10-Apr-18 10-Apr-18 613 611

5 May-18

Bupel April 2018 8-May-18 795 795 Rp 369,821,200 24-May-18 24-May-18 761 763

6 Jun-18

Bupel Mei 2018 7-Jun-18 739 739 Rp 384,726,500 2-Jul-18 2-Jul-18 686 686
7 Jul-18

Bupel JUNI 2018 9-Jul-18 613 613 Rp 331,737,600 20-Jul-18 20-Jul-18 588 588

8 Aug-18 13-Sep-18 13-Sep-18 15 15

Bupel JULI 2018 7-Aug-18 821 821 Rp 379,535,500 15-Aug-18 15-Aug-18 797 797

9 SEPTEMBER 2018

Pembayaran pending atas

Bupel Agustus 2017 13-Sep-18 13-Sep-18 38 38

Bupel AGUSTUS 2018 7-Sep-18 869 869 Rp 458,935,700 13-Sep-18 13-Sep-18 839 839

Pembayaran pending atas

Bupel April 2018 13-Sep-18 13-Sep-18 10 10

Pembayaran pending atas

Bupel Mei 2018 13-Sep-18 13-Sep-18 39 39

Pembayaran pending atas

Bupel Juni 2018 13-Sep-18 13-Sep-18 15 15

Pembayaran pending atas

Bupel Juli 2018 13-Sep-18 13-Sep-18 19 19

10 OKTOBER 2018

Bupel SEPTEMBER 2018 9-Oct-18 1121 1121 Rp 491,878,080 19-Oct-18 19-Oct-18 1094 1094

11 NOVEMBER 2018

Pembayaran pending atas

Bupel Agustus 2017 13-Nov-18 13-Nov-18 2 2

Pembayaran pending atas

Bupel September 2017 13-Nov-18 13-Nov-18 1 1
 Pembayaran pending atas
Bupel November 2017 13-Nov-18 13-Nov-18 2 2

Bupel OKTOBER 2018 9-Nov-18 1182 1182 Rp 477,263,810 13-Nov-18 13-Nov-18 1150 1150

Pembayaran pending atas

Bupel Januari 2018 13-Nov-18 13-Nov-18 1 1

Pembayaran pending atas

Bupel Februari 2018 13-Nov-18 13-Nov-18 1 1

Pembayaran pending atas

Bupel Maret 2018 13-Nov-18 13-Nov-18 7 7

Pembayaran pending atas

Bupel April 2018 13-Nov-18 13-Nov-18 5 5

Pembayaran pending atas

Bupel Mei 2018 13-Nov-18 13-Nov-18 7 7

Pembayaran pending atas

Bupel Juni 2018 13-Nov-18 13-Nov-18 10 10

Pembayaran pending atas

Bupel Juli 2018 13-Nov-18 13-Nov-18 4 4

12 DESEMBER 2018

Bupel NOVEMBER 2018 11-Dec-18 1210 1210 Rp 465,724,910 20-Dec-18 20-Dec-18 1179 1179

Jan-19

Bupel DESEMBER 2018 9-Jan-19 1243 1243 Rp 512,355,700

Pembayaran pending atas

Bupel Maret 2018 1-Dec-18 1-Dec-18 4 4

JUMLAH 9236 9236 Rp 4,343,074,290 9203 9203

*Khusus klaim sebelum tahun 2018,
diisi klaim yang diajukan sebelum tahun 2018, namun disetujui (dibebankan) pada tahun 2018
Kolom 22 diisi dengan jumlah pembayaran atas klaim sebelum tahun 2018 (termasuk hutang klaim
2017), namun dibayar tahun 2018
MANFAAT YANG SUDAH DIKLAIM RUMAH SAKIT

SETUJUI KLAIM PENDING KLAIM DISPUTE KLAIM TIDAK LAYAK BAYAR SUDAH DIBAYAR

JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH BIAYA JUMLAH JUMLAH TANGGAL

BIAYA (Rp) BIAYA (Rp) BIAYA (Rp)
PASIEN KASUS PASIEN KASUS (Rp) PASIEN KASUS DIBAYAR

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Rp 209,176,900 53 53 Rp 98,287,300 1 1 Rp 6,432,800

Rp 245,522,800 25 25 Rp 50,564,100

Rp 70,382,900 8 8 -Rp 19,818,800

Rp 57,816,800 23 23 Rp 24,657,300
Rp 54,102,100 41 41 Rp 87,527,930 4 4

Rp 166,107,000 25 25 Rp 50,192,100

Rp 5,535,700 6 6 Rp 933,500 1 1

Rp 299,414,000 11 11 Rp 23,372,700

Rp 24,589,700 9 9 Rp 11,514,400 1 1 Rp 1,601,100

Rp 47,873,600 2 2 Rp 1,308,700

Rp 186,700 5 5 Rp 746,800

Rp 22,443,600 2 2 Rp 2,213,700

Rp 11,514,400 1 1 Rp 538,400

Rp 21,121,600 1 1 Rp 1,712,700 1 1 Rp 538,400

Rp 280,272,100 10 10 Rp 32,845,600

Rp 312,228,700 15 15 Rp 50,074,600 19 19 Rp 7,517,900

Rp 262,290,400 47 47 Rp 121,315,900 6 6 Rp 1,120,200

Rp 275,415,800 25 25 Rp 56,321,800

Rp 14,570,900 10 10 Rp 36,323,780

Rp 313,168,300 24 24 Rp 66,367,200 - - -

Rp 74,990,130 2 2 Rp 12,294,300 1 1 Rp 243,500

Rp 364,729,590 27 27 Rp 69,790,600 3 3 Rp 560,100

Rp 22,156,470 5 5 Rp 19,510,700

Rp 80,645,450 7 7 Rp 19,557,860

Rp 14,570,900 10 10 Rp 40,150,200

Rp 27,430,320 4 4 Rp 11,815,700 1 1 Rp 1,126,600

Rp 419,293,880 26 26 Rp 72,400,400 1 1 Rp 183,800

Rp 11,064,870

Rp 1,009,800
Rp 405,455,110 32 32 Rp 71,808,700

Rp 538,400

Rp 1,541,430

Rp 27,811,260 4 4 Rp 746,800

Rp 12,983,940

Rp 19,557,860

Rp 36,323,780

Rp 11,434,590

Rp 40,376,611 29 29 Rp 60,420,200 2 2 Rp 1,538,600

Rp 746,800

Rp 4,317,105,490 270 270 Rp 724,330,900 34 34 Rp 13,834,900

Mengetahui,
Direktur Utama
Klinik Utama Sehat Sejahtera

dr. H. A. Restu Iman, Sp.PD.KKV,Finacim

SUDAH DIBAYAR
Keterangan

DITERIMA

JUMLAH (Rp) Jumlah

Pembayaran

22
 BIAYA MANFAAT YANG BELUM DIKLAIM RUMAH SAKIT

Kabupaten/Kota : Ogan Ilir

Nama RS : Klinik Utama Sehat Sejahtera

BULAN JUMLAH JUMLAH SUDAH DIKLAIM

NO BIAYA (Rp)
LAYANAN PASIEN KASUS (Rp)
1 2 3 4 5 6
1 Jan-17 - - - -
2 Feb-17 - - - -
3 Mar-17 - - - -
4 Apr-17 - - - -
5 May-17 - - - -
6 Jun-17 - - - -
7 Jul-17 - - - -
8 Aug-17 - - - -
9 Sep-17 - - - -
10 Oct-17 - - - -
11 Nov-17 - - - -
12 Dec-17 - - - -
13 Jan-18 - - - -
14 Feb-18 - - - -
15 Mar-18 - - - -
16 Apr-18 - - - -
17 May-18 - - - -
18 Jun-18 - - - -
19 Jul-18 - - - -
20 Aug-18 866 866 434,520,190 364,729,590
21 Sep-18 1120 1120 491,694,280 419,293,880
22 Oct-18 1182 1182 477,261,810 -
23 Nov-18 1208 1208 464,186,310 -
24 Dec-18 - - -
JUMLAH 4376 4376 1,867,662,590 784,023,470

Mengetahui,
Direktur Utama
Klinik Utama Sehat Sejahtera

dr. H. A. Restu
Klinik Utama Sehat Sejahtera
 Format A.2

IT

BELUM DIKLAIM
(Rp)
7=5-6
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
69,790,600
72,400,400
477,261,810
464,186,310
-
1,083,639,120

Sejahtera
 Format A.3

KETERLAMBATAN PENGAJUAN KLAIM

Kabupaten/Kota :Ogan Ilir

Nama RS : Klinik Utama Sehat Sejahtera

PENGAJUAN KLAIM

No LAYANAN LEBIH
JUMLAH TAGIHAN LAYANAN BULAN LAYANAN 2 S.D 6
BULAN TAGIHAN DARI 6 BLN
(Rp) SBLMNYA (Rp) SBLMNYA (Rp)
SBLMNYA (Rp)

1 2 3 4 5 6
1 JANUARI 2018 Rp - - - -
2 FEBRUARI 2018 Rp - - - -
3 MARET 2018 Rp - - - -
4 APRIL 2018 Rp - - - -
5 MEI 2018 Rp - - - -
6 JUNI 2018 Rp - - - -
7 JULI 2018 Rp - - - -
8 AGUSTUS 2018 Rp - Rp - - -
9 SEPTEMBER 2018 Rp - Rp - - -
10 OKTOBER 2018 Rp - Rp - - -
11 NOVEMBER 2018 Rp - Rp - - -
12 DESEMBER 2018 Rp - - -
JUMLAH Rp - Rp - Rp - Rp -

Mengetahui,
Direktur Utama

dr. H. A. Restu Iman, Sp.PD,KKV,Finacim

 BIAYA MANFAAT YANG SUDAH DIKLAIM RUMAH SAKIT

Kabupaten/Kota : Palembang

Nama RS : Klinik Utama Sehat Sejahtera

KLAIM DISETUJUI KLAIM PENDING

PENGAJUAN KLAIM TANGGAL BA
No TANGGAL BERKAS
JUMLAH JUMLAH LENGKAP TANGGAL JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH
BULAN TAGIHAN DITERIMA BIAYA (Rp) BIAYA (Rp)
PASIEN KASUS DISETUJUI PASIEN KASUS PASIEN KASUS
PENGAJUAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 AGUSTUS 2017 6-Sep-17 219 219 Rp 260,114,200 25-Sep-17 25-Sep-17 127 127 Rp 62,113,800 92 92

2 SEPTEMBER 2017 7-Oct-17 124 124 Rp 222,409,100 12-Feb-18 12-Feb-18 96 96 Rp 166,107,000 28 28

3 OKTOBER 2017 5-Nov-17 554 554 Rp 293,755,500 12-Feb-18 12-Feb-18 554 554 Rp 293,755,500 0 0

4 NOVEMBER 2017 8-Dec-17 566 566 Rp 283,834,300 12-Feb-18 12-Feb-18 487 487 Rp 184,497,700 79 79

5 DESEMBER 2017 7-Jan-18 493 493 Rp 312,699,900 12-Feb-18 12-Feb-18 415 415 Rp 144,735,200 78 78

JUMLAH 1956 1956 Rp 1,372,813,000 1679 1679 Rp 851,209,200 277 277

*Khusus klaim sebelum tahun 2018,

diisi klaim yang diajukan sebelum tahun 2018, namun disetujui (dibebankan) pada tahun 2018
Kolom 22 diisi dengan jumlah pembayaran atas klaim sebelum tahun 2018 (termasuk hutang klaim 2017), namun dibayar tahun 2018
H SAKIT

AIM PENDING KLAIM DISPUTE KLAIM TIDAK LAYAK BAYAR SUDAH DIBAYAR

JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH TANGGAL JUMLAH

BIAYA (Rp) BIAYA (Rp) BIAYA (Rp)
PASIEN KASUS PASIEN KASUS DIBAYAR (Rp)

14 15 16 17 18 19 20 21 22

Rp 198,000,400 3 3 Rp 8,469,500 Rp 55,902,420

Rp 56,302,100 - - Rp 149,496,300

Rp - - - Rp 264,379,950

Rp 99,336,600 10 Rp 7,164,300 Rp 166,047,930

Rp 167,964,700 1 Rp 6,432,800 Rp 130,261,680

Rp 521,603,800 3 3 Rp 8,469,500 11 Rp 13,597,100 0 0 0

Mengetahui,

Direktur Utama

Klinik Utama Sehat Sejahtera

dr. H. A. Restu Iman, Sp. Pd,KKV,Finacim