Cuidados

Paliativos

PROTOCOLO DE EVALUACIÓN DE FACTORES DE RIESGO EN FAMILIARES

Nombre Completo
Fecha de Nacimiento
Escolaridad
Domicilio
Teléfono
Fecha
Familiar de

En relación al familiar del paciente:

Factor Si No
Edad (muy joven o adulto mayor)
Enfermedad Física o psíquica anterior
Duelos previos no resueltos
Pérdidas múltiples o acumulación de pérdidas
Crisis concurrentes
Obligaciones múltiples
Falta de apoyo familiar y social
Bajo nivel de comunicación con familiares y amigos
Poca posibilidad de expresar la pena o incapacidad para hacerlo

En relación al paciente:

Factor Si No
Edad (Joven o no):
Nivel de apego (ser padre/madre, esposa, hijo)
Participación en el cuidado del paciente
Relación ambivalente o dependiente con el fallecido
Muerte repentina o imprevista
Duración (largas, más de 12 meses y cortas, días o semanas)
Síntomas sin controlar, gran sufrimiento