Вы находитесь на странице: 1из 7

Министерство здравоохранения Республики Молдова

Государственный Университет Медицины и Фармации


Н.Тестемицану

Кафедра Общей Хирургии и Семиологии


Зав. кафедрой - д.м.н., профессор Гуцу Евгений.
Преподаватель группы:

История болезни

Больной:

Диагноз:

Куратор:

3 курс
г ру ппа 13 40
Л еч еб ны й фа к ул ьт ет

Дата курации:07.05.13
Дата сдачи истории болезни:30.05.13
Оценка:

Кишинев 2014
2

I.Общие сведения
1. ФИО: Кригануца Леонид петрович.

2. Дата и время поступления в стационар: 15.05.13 г.

3. Время выписки: продолжает лечение.

4. Возраст: 66 лет.

5. Пол: мужской.

6. Профессия и место работы: летчик гражданской авиации, в настоящее время не пенсии

7. Семейное положение: женат, двое детей

8. Постоянное место жительства: г.Кишинев, р-н Ботаника, ул. Куза-Водэ

9. Диагноз при поступлении: Желудочно-кишечное кровотечение

10. Клинический диагноз : Желудочно-кишечное кровотечение

II.Субъективное исследование.

Жалобы
Больной предъявляет жалобы на острую, кинжальную боль в эпигастрии, иррадиирующую в область левой
лопатки, кровь изо рта, кратковременную рвоту с кровью, черный дектеобразный стул. Слабость,
недомогание, головная боль. Из сопутствующих жалоб следует отметить боль сжимающего характера за
грудиной, которая возникает при физической нагрузке и купируется нитроглицерином.

История развития настоящего заболевания (Anamnesis morbi)


Считает себя больным с 2011 года, когда после инфаркта миокарда был вынужден принимать
перорально большое количество медикаментозных препаратов, в результате чего образовалась язва желудка.
15 мая 2013 после приема пищи больной почувствовал острую кинжальную боль в эпигастрии, затем имела
место рвота с кровью и черный стул. В тот же вечер на карете скорой медицинской помощи больной был
доставлен в муниципальную больницу №1 г. Кишинев, где и находился во время курации.

История жизни больного (Anamnesis vitae)


Родился в г.Кишинев, был вторым по счету ребенком в семье, вскармливался молоком матери. Рос и
развивался не отставая от сверстников. Закончил 7 классов среднеобразовательной школы, затем поступил в
ремесленное училище, после армии проходил обучение в летном училище. Трудовую деятельность начал
рано в 14 лет, после окончания летного училища работал летчиком гражданской авиации вплоть до 1987г.
после чего вышел на пенсию. На данный момент находится на пенсии, не работает. Женат, двое детей, 5
внуков. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Проживает с семьей в 2-х комнатной квартире.
Питание регулярное. Соблюдает личную гигиену. Перенесенные заболевания: скарлатина 1957г., инфаркт
миокарда 2011г. Оперативных вмешательств не имел. Вредные при:вычки алкоголем не злоупотребляет ,
курит ( 1 пачка в день). Аллергологический анамнез:не отягощен. Кровь и кровезаменители не переливались.
Туберкулез, СПИД, онкологические, венерические заболевания в анамнезе отрицает. В контакте с
инфекционными больными не был. наследственных заболеваний не имеет. Последнее флюорографическое
обследование год назад.

III.Объективное исследование (Status praesens)


Общие данные:
Состояние больного средней тяжести. Сознание ясное. Положение вынужденное. Выражение лица
обычное. Телосложение нормостеническое. Питание умеренное. Внешне больной соответствует возрасту.

Объективное исследование анатомо-физиологических систем:


3

1.Кожа, видимые слизистые оболочки, подкожная клетчатка, лимфатическая система,


мышцы, кости, суставы:
Кожные покровы чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Видимые
слизистые чистые, умеренно влажные, бледно розовые. Пролежней, трофических язв не обнаружено. Ногти
правильной формы. Дермографизм красный, нестойкий. Подкожная клетчатка: подкожно-жировой слой
выражен умерено, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Варикозного расширения
вен и трофических язв нет. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны,.
Мышечная система: мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела.
Мышечный тонус пониженный, одинаковый с обеих сторон, мышечная сила не ослабленна. Суставы:
конфигурация суставов не изменена. Болезненность, хруст при движениях не определяется. Кости: без
деформаций, тип телосложения нормостенический. Деформаций позвоночника, верхних и нижних
конечностей не отмечается. Конечности по длине и окружности симметричны.

2.Система органов дыхания.


Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки нормостеническая, над- и
подключичные ямки умерено развиты. В акте дыхания дополнительная дыхательная мускулатура участия не
принимает. Частота дыхания 18 в 1 минуту, глубина дыхания умеренная, ритм правильный.
Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластичность сохранена.
Перкуторный звук на симметричных участках грудной клетки ясный.
Ширина полей Кренига с обеих сторон 4 см.
Высота стояния верхушек лёгких:
 Спереди: слева и справа – на 3 см выше ключицы.
 Сзади: слева и справа – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Границы легких:
линия справа слева
l. parasternalis VI ребро —
l. mediaclavicularis VI межреберье —
l, axilaris ventralis VIl ребро VII ребро
l. axilaris media VIII ребро VIII ребро
l. axilaris dorsalis IX ребро IX ребро
l. scapularis X ребро X ребро
l. paravertebrale Остистый отросток XI Остистый отросток XI позвонка
позвонка

Подвижность нижних границ справа и слева по I. axilaris media 5 см.


Аускультативно дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры
не определяется. Бронхофония симметричная.

3. Сердечно - сосудистая система.


Патологической пульсации артерий и вен в области шеи не определяется. Область сердца не
изменена, патологической пульсации в области сердца, надчревия не выявлено. Верхушечный толчок
умеренной силы, разлитой ,умеренной резистентности, локализуется в 5 межреберье на 0,5 см кнутри от
левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения, напряжен,
симметричен. При пальпации сердца сердечный толчок отсутствует.
Поперечник сосудистого пучка - 5 см.

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках
аускультации. Ослаблены на верхушке, ритмичные. Систолический шум хорошо прослушиваемый на
верхушке и точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную область не проводится.

При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях
верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

4.Система органов пищеварения.


Язык влажный, чистый. Живот нормальной конфигурации, симмет-ричный, участвует в акте
дыхания. При перкуссии определяется тимпанический звук различных оттенков над всей поверхностью
живота.
4

При пальпации живот мягкий, болезненный в области эпигастрии. Расхождения прямых мышц живота и
симптомы раздражения брюшины не выявлены.
При аускультации прослушивается периодическая перистальтика кишечника, шум трения брюшины и
сосудистые шумы не прослушиваются.
Стул один раз в сутки, умеренного количества, жидкий, черного цвета. Per rectum: область ануса не
изменена, сфинктер тоничен, ампула пуста. Патологии на высоте пальца не выявлено; нависание,
болезненность стенок нет. На перчатке кал черный. Френикус-симптом, симптомы Кера, Ортнера-Грекова,
Мерфи, Лепене, Курвуазье положительны

Печень и желчный пузырь: перкуссия печени по Курлову -размеры 9X8X7, наличия диффузного и
ограниченного набухания в области правого подреберья при пальпации не обнаружено. При пальпации
печень определяется у края правой реберной дуги. При пальпации печень безболезненна, мягкая,
поверхность ровная, край печени у края реберной дуги, закруглен.

Селезенка не пальпируется. Левое подреберье не деформировано.

5.Мочевыделительная система
Область поясницы, надлобковая зона без деформации. Почки не пальпируются. Мочеиспускание
безболезненное, свободное 5-6 раз в сутки. Моча прозрачная, желтого цвета. Дизурия не наблюдается.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
6.Эндокринная система.
Сахарным диабетом и другими эндокринными заболеваниями не страдает. Симптомы Мебиуса,
Грефе, Штельвага, Дальримпля, Кохера - отрицательные, мелкий тремор пальцев вытянутых рук и
экзофтальм отсутствуют. Повышенного блеска или тусклости глазных яблок не наблюдается. На передней
поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется.
7.Нервная система
Рефлексы: реакции зрачков на свет присутствует, сухожильные в норме. Боль по ходу
периферических нервов не определяется.

Status localis
У пациента наблюдается язвенная болезнь желудка, состоявшееся желудочно кишечное кровотечение. На
это указывают симптомы- черный дегтеобразный стул (милена), рвота с кровью, а так же головокружение и
нарастающая слабость( признаки постгеморрагической анемии). Боль в эпигастрии.

IV.Предполагаемый диагноз и его обоснование:


На основе субъективных данных(жалобы больной, история настоящего заболевания), объективных
данных(общие данные и исследование всех анатомо-физиологических систем), а также изучения местного
статуса был поставлен предварительный диагноз: желудочно-кишечное кровотечение в результате
обострения хронической язвы желудка.

V. План обследования больной специальными методами.


На основании предварительного диагноза можно предложить следующий план обследования больного:
1. Общий анализ крови.
2. Определение группы крови и резус-фактора.
3. Определение реакции Вассермана (сифилис).
4. Кровь на ИФА (СПИД).
5. Моча на общий анализ.
6. Электрокардиография (ЭКГ).
7. Анализ крови на сахар.
8. Биохимический анализ крови.
9. УЗИ органов брюшной полости.

Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования.

1.Общий анализ крови (от 16.05.13.,06:10):


Гемоглобин (Hb) - 85 г/л;
Эритроциты – 3,0*1012 /л;
Цветовой показатель – 0,85
Лейкоциты -3,6*109 /л;
5

2. Биохимический анализ крови от 16. 05. 2013


Общий белок – 55 г/л
Мочевина – 12
Креатинин – 97,5 мм/л
Билирубин общий – 7,0
Билирубин связанный – ------
Билирубин свободный – 7,0
Глюкоза – 7,2 ммоль/л
АлАТ – 13
АСАТ - 15

3. Определение группы крови и резус-фактора от 16,05,2013г.:


В(III), Rh-.
4. Определение реакции Вассермана (сифилис) от 16,05,2013г.:
отрицательная.
5. Кровь на ИФА (СПИД) от 16,05,2013г.:
отрицательная.
6. Общий анализ мочи от 16,05,2013г :
цвет желтый,
реакция кислая,
удельный вес 1015,
белок 0,
сахар 0,
плоский эпителий 3 -4 в поле зрения,
лейкоциты единичные,
эритроциты 0,
оксалаты +,
бактерии ++.

7. Электрокардиография (ЭКГ) от 16,05,2013г.:


ЧСС 75 уд/мин, PQ – 0.12, QRS – 0.08, R-R – 0.8, синусовый ритм,
нормальное положение ЭОС.
8. Анализ крови на сахар от 16,05,2013г.:
глюкоза 3,8 ммоль/л.
9. УЗИ органов брюшной полости от 16,05,2013г:
Печень однородная, КВР=138 мм, край по реберной дуге. Желчный пузырь размером
90*30 мм, с перегибом, стенка 3 мм уплотнена без конкрементов. Внутрипеченочные про-токи не
расширены. Холедох до 6 мм. Поджелудочная железа с нечеткими контурами дифузнонеоднородна, отечна,
головка 34 мм. Панкреатический проток умеренно
расширен – 3 мм. Сверху к головке прилежит жидкостное образование размерами
64*34*38 мм., с выраженной капсулой и полиповидными пристеночными образованиями. Жидкости в
сальниковой сумке не определяется, селезенка без особенностей.
Почки обычной размеров, контуры четкие, слой паренхимы достаточный. Свободной жидкости в брюшной
полости не определяется.
УЗИ органов брюшной полости от 6.02.08г:
Жидкостное образование в проекции головки поджелудочной железы размером
66*40*45 мм. Панкреатический проток диаметром до 4 мм. В остальном без динамики.

VI. Клинический диагноз:


Диагноз: желудочно-кишечное кровотечение
Диагноз выставлен на основании: следующих данных
язвенная болезнь в анамнезе заболевания (около 2 лет) с периодическими обострениями в весенне-зимний
период.
специфический характер болей, их связь с приемом пищи
(«голодные» боли в собственно эпигастральной области ноющего характера).
данные ФГДС: в средней трети желудка по малой кривизне ближе к задней стенке имеется язвенный дефект
слизистой, диаметр дефекта
1х1см, слизистая вокруг гиперемирована, отечна.
данные рентгенологического исследования: в средней трети тела, на задней стенке определяется депо бария
диаметром 1,0 см.
данные анамнеза заболевания (кал черного цвета, общие признаки анемии(слабость, голово-кружение,
потеря сознания).
6

данные общего осмотра (бледность кожных покровов, низкое АД -


100/70 мм.рт.ст, пульс с частотой 100 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения).
данные анализов крови (низкое содержание гемоглобина и эритроцитов крови).

VIII. 1.Лечение данного заболевания:


I. Консервативное лечение, проводимое с гемостатической целью:
1. Холод, лед на живот.
2. Гемотрансфузия.
3. Атропин 0,1% для снижения секреции желудочного сока, подкожно.
4. Строгий постельный режим.
5. Соблюдение диеты (питание дробное и частое (4-6 раз в сутки),

Молочные продукты фактически вредны, т.к. увеличивают секрецию кислоты, возможно, за счет
стимуляции высвобождения гастрина кальцием и белком. Кофеин и алкоголь стимули-рует секрецию
кислоты желудком и должны быть исключены в острых случаях, необходимо прекратить курение..

II. Оперативное лечение: Лапаратомия. Гастротомия. Прошивание язвы.

Обоснование оперативного вмешательства: Наличие язвенной болезни осложненной крово-течением у


больной, продолжающееся кровотечение, что было выявлено при повторной ФГДС.
Обезболивание: Эндотрахеальный наркоз.

Протокол операции от 17,05,2013.

Верхняя срединная лапаратомия, ревизия: желудок и 12-типерстная кишка обычных разме-ров. Стенки
визуально не изменены. Пальпаторно язва не определяется, окончательная реви-зия передней, задней стенок
средней трети желудка, по большой и малой кривизне. В сред-ней трети тела желудка подозрение на наличие
инфильтрата. Поперечная гастротомия, по малой кривизне: обнаружена язва диаметром 0,3х0,4 см с
глубоким дном, покрытая фибри-ном, на дне язвы сосуд диаметром 1 мм, околоязвенного инфильтрата нет.
Находка расценена как острая язва. Показаний к резекции нет. Язва прошита.
Гастротомное отведение ушито 2-ух рядными швами, сторожевой дренаж к
Винслову отверстию. Послойное ушивание раны.

X. Клиническое течение данного заболевания (cursus morbi) :


Дневник наблюдения за больным:

15.05.13.
Состояние средней тяжести. Жалоб на боли в эпигстральной области. Тошноту и рвоту. Язык влажный.
Пульс 100 ударов в минуту. АД 110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, болезненный. Стул черный и примесями
крови.

16.05.13.
Жалуется на болевые ощущения в эпигастрии. Объективно: температура 36.6, состояние больного средней
тяжести. Пульс 95 ударов в минуту, ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения. АД
110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык
влажный.

17.05.13.
Жалобы: слабые боли в эпигастирии. Тошноты и рвоты нет.
Объективно: температура 36.6, состояние удовлетворительное. Пульс 87 ударов в минуту, ритмичный,
симметричный, удовлетворительного наполнения. АД 120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены,
ритмичные, шумов нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный.

XI.Эпикриз

Больной Кригануца Леонид Петрович, 66 лет, поступил в отделение асептической хирургии 15,05,12
с жалобами на боли в эпигастральной области, рвоту с кровью и черным стулом.
Заболел примерно 2 года назад, когда появилась язва желудка, обострение имело место 15,05,2013
когда начались сильные боли и рвота с кровью. Бригадой скорой помощи был доставлен в больницу.
7

При объективном обследовании: состояние больного средней тяжести. Сознание ясное. Положение
вынужденное. Телосложение нормостеническое. Питание умеренное. Внешне больной соответствует
возрсту. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. В
легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, слегка приглушены, ЧСС= 100 в мин.
Язык влажный, чистый. Живот при пальпации болезненный, мягкий. Печень не увеличена.

Status localis: У пациента наблюдается язвенная болезнь желудка, состоявшееся желудочно кишечное
кровотечение. На это указывают симптомы- черный дегтеобразный стул (милена), рвота с кровью, а так же
головокружение и нарастающая слабость( признаки постгеморрагической анемии). Боль в эпигастрии.

Выставлен клинический диагноз:


 основной: Желудочно-кишечное кровотечение
 осложнения основного заболевания: отсутствуют;
 сопутствующая патология: стенокардия.
Рекомендовано: продолжить лечение.
Прогноз:
 для жизни - благоприятный;
 для выздоровления - благоприятный;
 для трудоспособности - благоприятный.
В настоящее время больной продолжает лечение в хирургическом отделении.
Рекомендации:
1) Диета( исключить острую, соленую, жаренную,жирную пищу, исключить алкоголь)
2)Прекратить курение
3)Показанно периодическое санаторно-курортное лечение
4)Необходимо соблюдать режим дня: регулярное полноценное питание, сон не менее 8 часов в сутки, покой.
5) Показанно избегать стрессов и эмоциональных перенапряжений.
6) Рекомендуются проф. курсы ранитидина( по 1 таб. 2 раза в день в течение 2-3 месяцев в весенне-осенний
период)
7) Раз в 6 месяцев консультация у гастроэнтеролога( ФГДС, УЗИ)

Оценить