Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
История болезни
Больной:
Диагноз:
Куратор:
3 курс
г ру ппа 13 40
Л еч еб ны й фа к ул ьт ет
Дата курации:07.05.13
Дата сдачи истории болезни:30.05.13
Оценка:
Кишинев 2014
2
I.Общие сведения
1. ФИО: Кригануца Леонид петрович.
4. Возраст: 66 лет.
5. Пол: мужской.
II.Субъективное исследование.
Жалобы
Больной предъявляет жалобы на острую, кинжальную боль в эпигастрии, иррадиирующую в область левой
лопатки, кровь изо рта, кратковременную рвоту с кровью, черный дектеобразный стул. Слабость,
недомогание, головная боль. Из сопутствующих жалоб следует отметить боль сжимающего характера за
грудиной, которая возникает при физической нагрузке и купируется нитроглицерином.
Границы легких:
линия справа слева
l. parasternalis VI ребро —
l. mediaclavicularis VI межреберье —
l, axilaris ventralis VIl ребро VII ребро
l. axilaris media VIII ребро VIII ребро
l. axilaris dorsalis IX ребро IX ребро
l. scapularis X ребро X ребро
l. paravertebrale Остистый отросток XI Остистый отросток XI позвонка
позвонка
Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках
аускультации. Ослаблены на верхушке, ритмичные. Систолический шум хорошо прослушиваемый на
верхушке и точке Боткина. На сосуды шеи и в подмышечную область не проводится.
При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях
верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.
При пальпации живот мягкий, болезненный в области эпигастрии. Расхождения прямых мышц живота и
симптомы раздражения брюшины не выявлены.
При аускультации прослушивается периодическая перистальтика кишечника, шум трения брюшины и
сосудистые шумы не прослушиваются.
Стул один раз в сутки, умеренного количества, жидкий, черного цвета. Per rectum: область ануса не
изменена, сфинктер тоничен, ампула пуста. Патологии на высоте пальца не выявлено; нависание,
болезненность стенок нет. На перчатке кал черный. Френикус-симптом, симптомы Кера, Ортнера-Грекова,
Мерфи, Лепене, Курвуазье положительны
Печень и желчный пузырь: перкуссия печени по Курлову -размеры 9X8X7, наличия диффузного и
ограниченного набухания в области правого подреберья при пальпации не обнаружено. При пальпации
печень определяется у края правой реберной дуги. При пальпации печень безболезненна, мягкая,
поверхность ровная, край печени у края реберной дуги, закруглен.
5.Мочевыделительная система
Область поясницы, надлобковая зона без деформации. Почки не пальпируются. Мочеиспускание
безболезненное, свободное 5-6 раз в сутки. Моча прозрачная, желтого цвета. Дизурия не наблюдается.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
6.Эндокринная система.
Сахарным диабетом и другими эндокринными заболеваниями не страдает. Симптомы Мебиуса,
Грефе, Штельвага, Дальримпля, Кохера - отрицательные, мелкий тремор пальцев вытянутых рук и
экзофтальм отсутствуют. Повышенного блеска или тусклости глазных яблок не наблюдается. На передней
поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется.
7.Нервная система
Рефлексы: реакции зрачков на свет присутствует, сухожильные в норме. Боль по ходу
периферических нервов не определяется.
Status localis
У пациента наблюдается язвенная болезнь желудка, состоявшееся желудочно кишечное кровотечение. На
это указывают симптомы- черный дегтеобразный стул (милена), рвота с кровью, а так же головокружение и
нарастающая слабость( признаки постгеморрагической анемии). Боль в эпигастрии.
Молочные продукты фактически вредны, т.к. увеличивают секрецию кислоты, возможно, за счет
стимуляции высвобождения гастрина кальцием и белком. Кофеин и алкоголь стимули-рует секрецию
кислоты желудком и должны быть исключены в острых случаях, необходимо прекратить курение..
Верхняя срединная лапаратомия, ревизия: желудок и 12-типерстная кишка обычных разме-ров. Стенки
визуально не изменены. Пальпаторно язва не определяется, окончательная реви-зия передней, задней стенок
средней трети желудка, по большой и малой кривизне. В сред-ней трети тела желудка подозрение на наличие
инфильтрата. Поперечная гастротомия, по малой кривизне: обнаружена язва диаметром 0,3х0,4 см с
глубоким дном, покрытая фибри-ном, на дне язвы сосуд диаметром 1 мм, околоязвенного инфильтрата нет.
Находка расценена как острая язва. Показаний к резекции нет. Язва прошита.
Гастротомное отведение ушито 2-ух рядными швами, сторожевой дренаж к
Винслову отверстию. Послойное ушивание раны.
15.05.13.
Состояние средней тяжести. Жалоб на боли в эпигстральной области. Тошноту и рвоту. Язык влажный.
Пульс 100 ударов в минуту. АД 110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, болезненный. Стул черный и примесями
крови.
16.05.13.
Жалуется на болевые ощущения в эпигастрии. Объективно: температура 36.6, состояние больного средней
тяжести. Пульс 95 ударов в минуту, ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения. АД
110/70 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык
влажный.
17.05.13.
Жалобы: слабые боли в эпигастирии. Тошноты и рвоты нет.
Объективно: температура 36.6, состояние удовлетворительное. Пульс 87 ударов в минуту, ритмичный,
симметричный, удовлетворительного наполнения. АД 120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены,
ритмичные, шумов нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный.
XI.Эпикриз
Больной Кригануца Леонид Петрович, 66 лет, поступил в отделение асептической хирургии 15,05,12
с жалобами на боли в эпигастральной области, рвоту с кровью и черным стулом.
Заболел примерно 2 года назад, когда появилась язва желудка, обострение имело место 15,05,2013
когда начались сильные боли и рвота с кровью. Бригадой скорой помощи был доставлен в больницу.
7
При объективном обследовании: состояние больного средней тяжести. Сознание ясное. Положение
вынужденное. Телосложение нормостеническое. Питание умеренное. Внешне больной соответствует
возрсту. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. В
легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, слегка приглушены, ЧСС= 100 в мин.
Язык влажный, чистый. Живот при пальпации болезненный, мягкий. Печень не увеличена.
Status localis: У пациента наблюдается язвенная болезнь желудка, состоявшееся желудочно кишечное
кровотечение. На это указывают симптомы- черный дегтеобразный стул (милена), рвота с кровью, а так же
головокружение и нарастающая слабость( признаки постгеморрагической анемии). Боль в эпигастрии.