UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA

CENTRO UNIVERSITARIO DE OCCIDENTE

DIVISION DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MÉDICO Y CIRUJANO
CURSO: SALUD PUBLICA I
DOCENTES: DRA. YRIS OVALLE DR. GERMAN PAC DRA. ROCÍO BARRIOS
DOCUMENTO COMPILADO CON FINES DOCENTES SEMANA 3-2019

PARADIGMAS DEL PROCESO SALUD ENFERMEDAD

Los epidemiólogos, sobre la base de diferentes estudios, obtienen evidencias que
conducen a la explicación de enfermedades y problemas de salud que afectan a las
poblaciones. De este modo crean paradigmas sobre los que apoyan sus teorías y
conocimientos para la aplicación de diferentes metodologías en los procesos de salud –
enfermedad, entendiendo por paradigma la consistencia teórica en la que se apoya una
comunidad científica que trabaja en conjunto bajo un consenso operativo: científico,
metodológico y valorativo.
Si en su desarrollo aparecen anomalías que no resuelven problemas internos, esto
llevará una crisis del paradigma, la cual se soluciona con la introducción de un nuevo
paradigma. Este introduce otras teorías que apunta a la resolución de los enigmas planteados
en el modelo anterior.
Es decir, es un campo interdisciplinar, dinámico, renovado y recompuesto a partir de
una producción teórica consistente, que enfrenta interrogantes y dilemas, los cuales son
resueltos en base al nuevo paradigma
TRANSICIÓN DE LOS DIFERENTES PARADIGMAS
La salud y la enfermedad a través de los tiempos se han visto fuertemente
influenciadas por la higiene, pero también por factores sociales y económicos. Para que el
ser humano se enferme, debe existir una causa, y ésta se define como: “Un acontecimiento,
circunstancia, característica, o combinación de factores que desempeñan un papel importante
en la producción de una enfermedad”.
Miasma y epidemias y la era de las estadísticas sanitarias
Los pensamientos de Hipócrates que se reflejaron en el libro sobre los aires, las aguas
y los lugares, dieron origen a una corriente higienista que prestó una mayor atención al medio
natural y su posible relación con los problemas patológicos.
El higienismo era una corriente de pensamiento desarrollada desde finales del siglo
XVIII, comandada principalmente por médicos. Partiendo de la consideración de la gran
influencia del entorno ambiental y del medio social en el desarrollo de las enfermedades los
higienistas criticaban la falta de salubridad en las ciudades industriales, así como las
condiciones de vida y trabajo de los empleados en las fábricas, proponiendo diversas medidas
de tipo higiénico – social, que según ellos, contribuían a la mejora de las salud y las
condiciones de vida de la población.
 El medico inglés Thomas Sydenham (1624 – 1689) y otros crearon la teoría
miasmática, la cual decía que las emanaciones fétidas del agua y suelos impuros causaban
enfermedades, proceso que se agudizaba porque las temperaturas elevadas del verano
producían una “destilación química” de las aguas pantanosas y junto con los vapores volátiles
trasladados por el viento ocasionaban diversos tipos de morbidez. A estos productos
inorgánicos, se unían otros orgánicos derivados de la descomposición que formaban los
enigmáticos “miasmas”, y se difundían por la atmósfera afectando al organismo humano.
Este concepto, asociado con la emergencia de las grandes epidemias, relacionadas al
incremento de las comunicaciones en el comercio, hizo que se concreten una serie de
medidas, terapéuticas y preventivas como la instauración de barreras sanitarias en las
fronteras y la práctica y del aislamiento de las personas enfermas. Surgieron las cuarentenas
y la fumigación de los lugares apestados, o que corrían en peligro de contagio, con diversas
sustancias como ácido nítrico, ácido clorhídrico y gas cloro. Además, se observaba una
enorme preocupación por los vientos, ya que a través de ellos se dispersaban los miasmas,
por lo tanto, se prestó especial importancia a estos lugares como objeto de vigilancia y
ordenación.
Se desarrolló así, una concepción donde el espacio urbano tomó real importancia en
la preocupación de los médicos de la época que interpretaron a la enfermedad como
fenómeno social. Un ejemplo de ello lo demostraba en 1790, Johann Peter Frank (1745 –
1821), cuando publicó un folleto que tituló: La miseria del pueblo, madre de
enfermedades. En él reflejaba su preocupación por los espacios públicos como los lugares
donde se asentaban las grandes enfermedades, debiendo ser esos lugares vigilados en forma
más exigente y así se controlaban los miasmas.
Este mismo autor, escribió entre 1779 y 1819, un extenso tratado de higiene pública:
“Un Sistema Completo para una Policía Médica” (System einer volltaendigen medizinischen
Jolizey) donde recogió las principales doctrinas sobre sanidad pública de la época y en el que
desarrollo una teoría social de la enfermedad. J.P. Frank sistematizaba las propuestas de una
política médica que se basó en la compulsividad de las medidas de control y vigilancia de las
enfermedades, bajo la responsabilidad del Estado, junto con la imposición de reglas de
higiene individual para el pueblo.
También se dieron grandes epidemias como la peste y la malaria. Joaquín de Villalba,
médico español, en su obra llamada “Epidemiología española” relacionaba estas
enfermedades con las condiciones ambientales. Al igual que Gaspar Casal, otro médico
español, ambos concluyeron que la enfermedad era el resultado de un régimen alimentario.
Por estas razones sostenían al “enfoque ecológico” como el sustrato teórico del
paradigma que regía en ese momento y todo lo expuesto anteriormente llevó a definir a la
Epidemiología como “La ciencia de las epidemias”.
Pero este concepto tuvo auge hasta que en 1851 se realizó en París, la primera
conferencia sanitaria internacional, en la que los participantes debatieron si las enfermedades
como el cólera eran miasmáticas o contagiosas. Esta controversia terminó cuando se
demostró que estas enfermedades eran infecciosas por la existencia de gérmenes que las
provocaba, siendo los seres humanos sus hospedadores que pasaban a ser vistos como
protagonistas de los procesos determinantes de los estados de salud y focalizando a la
enfermedad desde otra perspectiva, evento que llevó a la concepción de un nuevo paradigma.
Otra muestra de la crisis paradigmática se dio cuando en España se creó la Junta
Suprema de Sanidad, que dictó e hizo cumplir enérgicas medidas para prevenir el contagio
de las enfermedades: el cierre del comercio con Francia, la vigilancia de las costas, buques y
puertos, los que también eran sometidos a control especial; instaurándose, además, un
completo sistema de lazaretos y cordones sanitarios. A cada nuevo brote morboso fueron
enviados inspectores de epidemias para recabar información.
Durante el siglo XIX, prevaleció la opinión de los anticontagionistas en relación al
cólera. Y si bien a partir de este momento, se reflejó un apoyo más fuerte al concepto de
enfermedad contagiosa, la cuestión aún no estaba resuelta y tampoco lo estaba el del origen
de la temida enfermedad. Dos teorías explicativas eran disputadas. En primer lugar, la
doctrina miasmática, ya clásica, que contaba con gran número de seguidores. A ella se
oponía, desde mediados de siglo y dentro del enfoque ecológico, la doctrina telúrica. Tal
teoría, formulada por Max Pettenkofer, sostenía que la propagación del cólera tenía como
elemento determinante el suelo y las aguas subterráneas.
Uno de los aportes más reconocidos fue el de John Snow, quien basándose en el
registro de las defunciones por cólera ocurridas entre 1848-49, observó que los distritos de
la zona sur de Londres concentraban la mayor cantidad de casos en términos absolutos y
daban cuenta de la más alta tasa de mortalidad, muy superior a la del resto de la ciudad. De
igual forma, observó que los habitantes de la zona sur de Londres obtenían agua para beber
río abajo del Támesis, lugar donde las aguas estaban altamente contaminadas, a diferencia de
los habitantes de las demás zonas de Londres, quienes la obtenían de sectores menos
contaminados aguas arriba del mismo o de sus tributarios.
Con estos antecedentes en mente, Snow postuló en 1849 una innovadora hipótesis,
sosteniendo que el cólera se transmitía mediante la ingestión de una “materia mórbida”
invisible al ojo humano, la cual debía actuar a nivel de los intestinos, produciendo un
síndrome diarreico agudo con deshidratación severa. Esta “materia mórbida” había de
reproducirse y eliminarse a través de las deposiciones, las cuales, finalmente, terminaban en
aguas del Támesis. La gente, al beber el agua contaminada extraída del río, ingería la “materia
mórbida”, cerrando así un círculo de contagio. Snow publicó su hipótesis en un artículo
titulado “On the Mode of Communication of Cholera” (1849), sin embargo, su teoría no tuvo
aceptación entre sus colegas, por el contrario, fue duramente criticado en diversas
oportunidades. La comunidad médica mantenía firme sus creencias, especialmente la
relacionada con la teoría miasmática, sin embargo, Snow sentó las bases teórico-
metodológicas de la epidemiología.
Cuando llega a España la última de las grandes pandemias coléricas en 1885, los
médicos europeos llevaban más de cincuenta años enfrentado a esta enfermedad y
produciendo un gran despliegue de la actividad científico – médica para poder combatir a
esta epidemia. Cada brote colérico era minuciosamente estudiado, pero a pesar de todo esto,
a comienzos de la octava década del siglo XIX, todavía no se conocían tres puntos clave en
relación a ella: su origen, los agentes de contagio, y una terapéutica eficaz.
El elemento decisivo, que más contribuyó al descrédito de este paradigma, fueron las
medidas preventivas y curativas que se tomaron cuando en 1884 se reconocieron en España
los primeros efectos causados por la nueva epidemia colérica. Se volvieron a tomar las
mismas medidas que en anteriores pandemias, pero los rápidos progresos de la enfermedad
mostraron una vez más la inutilidad de estas medidas, evidenciando con claridad algo que ya
está en la mente de muchos médicos: “sin conocer exactamente la causa del cólera no podían
emprenderse medidas eficaces para combatirlo”.
Además, las cuarentenas y los cordones sanitarios despertaban la ira de los
comerciantes y el descontento de la población, siendo un blanco fácil para las críticas
corrosivas de los bacteriólogos, quienes estudiaban los agentes causales. Sin embargo, al no
encontrar una clara explicación de los procesos infecciosos, no pudieron sostener sus teorías
acerca de la existencia de un agente causal de estas enfermedades. Esta situación cambió en
forma gradual hasta que lograron confirmar sus teorías; los higienistas ya no pudieron
resolver los enigmas que se instauraban en la sociedad y fueron decayendo hasta tocar fondo.
El cólera fue un ejemplo para entender el resquebrajamiento de este paradigma, pero
se puede recurrir a otras afecciones como la fiebre amarilla, el tifus o la tuberculosis, las
cuáles también demuestran las falencias en las medidas tomadas por los médicos de la época
y la ausencia de explicaciones satisfactorias sobre las enfermedades contagiosas.
El estudio de estas enfermedades, fue el preludio de la radical reorientación de la
medicina con la emergencia de la bacteriología.
Teoría de los gérmenes y la era de las enfermedades infecciosas
Desde finales del siglo XIX y comienzos del siglo XX se produjeron grandes cambios
tanto en el ámbito socio-económico como en el científico. El conocimiento básico sobre las
enfermedades transmisibles creció rápidamente, monopolizando y avanzando sobre el
conocimiento epidemiológico.
La revolución industrial priorizó la Salud Pública, colocándola en primer plano por
las condiciones inhumanas en las que vivían los pobladores de la época. Las viviendas
miserables, el hacinamiento en las ciudades y las fábricas donde trabajaban, eran
considerados los causantes del deterioro en la situación de salud, ya que el gran desarrollo
causó un acelerado proceso de urbanización. En esta situación las enfermedades infecciosas
se convirtieron en un gran problema, razón por la cual Louis Pasteur y Koch concentraron en
ellas todo su interés.
Con Pasteur nació la inmunología, la elaboración de productos inmunizantes y los
métodos para el estudio de las causas de las enfermedades transmisibles. Él y sus
colaboradores examinaron los mecanismos de la infección y aplicaron los resultados de sus
estudios a la prevención y al tratamiento de las enfermedades contagiosas.
 El alemán Koch y sus seguidores se dedicaron desde 1876 en adelante al desarrollo
de técnicas para el cultivo e identificación de las bacterias.
A partir de estos avances, se crearon medidas de profilaxis (como la revolucionaria
técnica de la vacunación) y una Medicina Preventiva que nació por el descubrimiento del
bacilo de la tuberculosis y otros microorganismos. La epidemiología progresaba sobre bases
sólidas y servía a la salud pública en su lucha contra las enfermedades transmisibles.
Al descubrir el agente causal de la enfermedad, se creaba una vacuna inmunógena,
luego se aislaba al enfermo, se desinfectaban su ropa y con esto se consideraba controlado el
problema de la enfermedad transmisible.
Pero no siempre fue así, pues comenzaron a experimentarse fracasos tanto en la
identificación de agentes causales como en la producción de preparados con carácter
inmunogénicos que llevaron al descontento de los científicos.
Se observó un período de transición al no encontrarse respuestas ante enfermedades
no infecciosas, por lo que la medicina social como eje temático comenzó a sentir presión.
Es justamente un epidemiólogo, Jhon Ryle (1889 – 1950), quien sistematizó el
paradigma de la Historia de las Enfermedades en 1936, que basó en una teoría
unicausalista: “la enfermedad era causada por la pobreza y otras condiciones sociales”.
La epidemiología se incorporaba al movimiento preventista para consolidar este
paradigma. Así, la investigación epidemiológica se volcaba a la tarea principal de producir
conocimientos sobre las fases pre-clínicas de las enfermedades. Este hecho aumentó las
posibilidades de las prevenciones primaria y secundaria, identifico factores de riesgo y
desarrollo técnicas de detección precoz de cuadros mórbidos. A partir de estos niveles de
prevención se abrió el escenario a la clínica como disciplina de estudio.
En 1940, la escuela británica sostenía la existencia de algo en la sociedad que
ocasionaba las enfermedades no infecciosas, del mismo modo que antes provocaba las
enfermedades infecciosas. Esta simple lógica llevó a un cambio en la epidemiología, que
pasó del estudio de las enfermedades infecciosas al de las no infecciosas.
Tanto Ryle como otros, se percataron de que los aspectos sociales de la mayoría de
las enfermedades eran más importantes que el agente específico que las causaba, pero no lo
pudieron demostrar por la falta de instrumentos metodológicos necesarios para realizar las
investigaciones.
Los estudios se orientaron hacia las enfermedades que afectaban a los adultos
(enfermedades crónicas, cancerígenas, enfermedades coronarias, hipertensión, etc.) debido a
que cada día, estas tenían mayor relevancia que las tipo infecciosas, que se limitaban
principalmente a los niños.
La aplicación de técnicas estadísticas llevó a Wade Hampton Frost (1889 - 1938) a
relacionar variaciones en la incidencia y prevalencia de las enfermedades, con la intención
de evaluar si existían determinantes genéticos y sociales que explicaran el porqué de este
cambio rotundo en los perfiles de la salud.
Con la incorporación de instrumentales que demostraron la existencia de una
determinada patología sin alteraciones clínicas en las personas, se reforzó la idea de
prevención frente a los factores de riesgo que causaban una dada enfermedad.
En el inicio de los años 60, la investigación epidemiológica experimentó la más
profunda transformación, con la introducción de la computación. La ampliación real de los
bancos de datos, con la suma potencial de técnicas analíticas, fueron de gran ayuda a la hora
de relacionar los datos obtenidos al abordar el estudio de una enfermedad. Los análisis
multivariados traían una perspectiva de solución al problema de las variables de confusión,
intrínseco a los diseños observacionales que determinaban la especificad de la epidemiología
en relación con las demás ciencias básicas del área médica.
La computación permitió la realización de apareamientos múltiples, estratificación de
variables de confusión, relacionar las causas con los efectos ante una determinada patología
y control del sesgo, además de propiciar el perfeccionamiento en la estadística. Así, con la
contribución de los modelos matemáticos, se crearon distintos tipos de estudios descriptivos,
analíticos, experimentales y no experimentales, indispensables para el estudio de las distintas
variables que afectan a la salud.
Es muy importante notar que, en esta concepción de la epidemiología, predominó una
concepción mecanicista de la relación entre causa – efecto y el predominio de la clínica como
disciplina dominante en el campo de la intervención de salud. Sobre esta base, los conceptos
y métodos de la medicina preventiva se transformaron en dominantes en la salud pública. En
consecuencia, se definió a la Epidemiología como el estudio de la distribución y
determinantes de enfermedades en poblaciones humanas.
La caja negra y la era de las enfermedades crónicas
Se definió el paradigma dominante a finales del siglo XX, que consiste en realizar
inferencias respecto a factores de riesgo como causas predisponentes para una determinada
enfermedad, por lo que se habló de una red multicausalista para cada padecimiento. No solo
se observan las causas, sino también todo el entorno que rodea al individuo, como ser:
factores socio – económicos, etc., que llevan a una patología dada por un sinergismo entre
ellos. De este modo, se observa la imagen del hombre como un todo integral, donde no
existe separación entre los síquico, lo biológico y lo social.
Pero la adopción de medidas apropiadas para el estudio de este modelo, presentó
ciertas limitaciones, como los hábitos y conductas de un individuo, ya que no sólo dependían
de su voluntad individual sino también de la interacción con el grupo social al cual pertenecía,
la disponibilidad y accesibilidad de recursos, las características de su trabajo, del lugar donde
residía, etc., en fin, por sus condiciones de vida tanto individual, familiar como laboral.
Este paradigma se denominó “caja negra” porque en esta “red de causalidad” existían
procesos internos que estaban ocultos, por ser una unidad tan compleja y la epidemiología se
limitó a la intervención en todos los factores que se podían cambiar y dejando a un lado los
factores en los que no puede intervenir. A partir de esto se la definió como la “disciplina que
estudia la enfermedad en poblaciones humanas”.
Este paradigma comenzó a decaer cuando se observaron desventajas, por ejemplo, la
gran cantidad de factores de riesgo hallados, que explicaban poco acerca de los orígenes de
la enfermedad. Otra limitación fue la falta de discernimiento entre si los determinantes eran
individuales o poblacionales en las patologías.
Las cajas chinas y la era de la eco-epidemiología
Según Mervyn Susser este paradigma de la caja china es el correcto porque en él los
sistemas se encuentran separados y organizados jerárquicamente, dividiéndose en
subsistemas y éstos a su vez en otros de menor jerarquía. Así, si el cambio se produce en un
subsistema no afectará al sistema en su totalidad; porque posibilita encontrar las fallas
pertenecientes a esa región.
Podemos decir entonces, que se basa en relaciones “dentro y entre” estructuras
localizadas y organizadas en una jerarquía de niveles. Analiza determinantes y resultados de
diferentes niveles de organización. Por ejemplo, el ecologismo establece generalizaciones
sobre sistemas biológicos, humanos y sociales, que se encuentran localizados dentro de
estructuras que se dividen en escalones más elementales y así sucesivamente, pero todos
están íntimamente relacionados. Esas relaciones legítimas son generalizadas desde cualquier
nivel específico dentro de una jerarquía de escala y complejidad.
Para poder estudiar los sistemas ecológicos en profundidad, tenemos que utilizar los
procedimientos metodológicos básicos de ciencias y limitar los campos de observación.
Paradigma complejo-transdisciplinar
Las ciencias son un conjunto de conocimientos obtenidos a través de la observación
y el razonamiento, las cuales tienen un constante avance hacia su evolución y adecuación
para responder a los problemas que se suscitan con el evolucionar del hombre. En ese sentido,
al definir a la medicina como una ciencia, nos ha mostrado a lo largo del tiempo esa constante
evolución, al poder incursionar hoy en día en un nuevo paradigma: la trans-complejidad.
Este ingreso hacia la trans-complejidad ha sido fortalecido, por todas las
transformaciones (políticas, económicas, sociales, etc.) inducidas en el mundo, las cuales han
generado en la población mundial nuevas problemáticas y necesidades que deben ser
reconocidas, atendidas y resueltas por este saber. Sin embargo, para poder suscitarse esta
evolución se debió pasar previamente por un paradigma lineal y reduccionista que transmitía
una visión fragmentada y estática de los pacientes, hacia un modelo avalado por cálculos
computacionales avanzados, la teoría del caos, la trans-complejidad es este nuevo paradigma
de la medicina, el que sin duda se ha modificado su concepción misma, su estudio, su
accionar y su puesta en práctica, comenzando desde el abordaje del “Proceso Salud-
Enfermedad”.

Definiéndose este proceso, desde el punto de vista Complejo-Holístico-Dialéctico y

Transdisciplinar, como: un proceso dinámico, una clara ejemplificación del principio
dialógico de la complejidad dentro de la salud misma, ya que una persona, el estar en un
estado de Salud y/o de Enfermedad, es un constante cambio al cual está sometido dentro de
la complementariedad y la divergencia de su existir, que queda relacionado de manera directa
y/o indirecta con elementos tanto internos como externos, que a su vez lo relacionan con la
realidad misma en la que se encuentra.

Dentro de los elementos que están inmersos e involucrados en el relacionamiento de

este proceso con la realidad se reconocen:
 El Medio Ambiente, que se puede definir como el entorno con el cual tiene contacto
la persona/paciente antes, durante y después de cursar por uno de los dos estados del
Proceso Salud-Enfermedad.
 El Desarrollo Social, es un elemento que ha sufrido diversos y múltiples cambios
dentro la evolución de la humanidad, llegando en nuestros días a la formación de
sociedades/comunidades, donde la persona siempre se halla en relación con su
entorno, y que es importante dentro del marco de lo complejo, lo holístico y lo
transdisciplinar, ya que se busca en estos, investigar y tratar no solo al paciente sino
también a su sistema de relaciones (familia, comunidad, etc.), obteniendo de esta
manera resultados más satisfactorios.
 El Desarrollo Económico, es un elemento que siempre fue relegado a segundo plano,
pero que ahora rige muchos de los últimos protocolos y medidas adoptadas por los
organismos de salud internacional que norman el actuar médico, donde no solo se
habla de desarrollo económico en función del mejoramiento tecnológico de la
medicina, sino también en función de la sociedad “del paciente y su sistema de
relacionamiento”, proponiendo que “el actuar médico”, brinde opciones terapéuticas
asequibles al desarrollo económico de la persona/paciente.
 La Diversidad Cultural, es sin lugar a dudas, uno de los últimos elementos dentro de
este proceso dinámico, que ha sido reconocido y estudiado, dejando de lado conceptos
empleados en el paradigma anterior al hablar de la relación Médico-Paciente como lo
eran: la Intraculturalidad y la Transculturalidad, para optar por la Interculturalidad, y
que ha servido para mejorar el interrelacionamiento entre las diferentes y múltiples
culturas a las que pertenecen tanto pacientes como profesionales en salud.

De esta manera se puede demostrar la importancia del paradigma trans-complejo en

la “re-definición del Proceso Salud-Enfermedad”, para el cual no solo nos ayudó a encontrar
los elementos involucrados en el mismo, sino también, que nos muestra que se debe además
redefinir a la Salud y a la Enfermedad, así:
 Salud: estado vital, dinámico y complejo, caracterizado por el adecuado
funcionamiento interno y la relación armónica con un medio externo
igualmente saludable, basado en la adaptabilidad del organismo “un estado de
caos interno”, “el desorden de su accionar sistemático”, que son la forma de
respuesta ante un estímulo/agresión externo o interno al cual todos estamos
inmersos durante cada momento de toda nuestra vida
 Enfermedad: fenómeno complejo, multidimensional, multifacético, en el que
no se pondría en marcha ese sistema caótico que termina siendo el
componente esencial de su homeostasis, aquel que lo lleva a generar su
 homeorexis… y que por ende termina mostrando un estado de orden interno
que lleva al organismo a estar estacionario ante un estímulo/agresión interno
o externo y no generar respuesta ante este, lo que derivaría en un estado de
Enfermedad.
Estas dilucidaciones elaboradas desde la visión de la Trans-complejidad, nos brindan
una definición actual de los estados de Salud y Enfermedad, lo cual nos llevará a entender y
tratar de manera más efectiva al organismo, al menos por un tiempo… en vista que el
paradigma de la Complejidad, ha sido y es un modelo que evoluciona constantemente, siendo
así que ahora ya se ha considerado y se está estudiando la Meta-complejidad “Más allá de la
Complejidad”.

Bibliografía
Stoll, Paola Soledad. Sobre la Historia, Paradigmas, Aplicaciones y Definiciones en
Epidemiología. 2004.
Olano, María Consuelo; Andrade, Teresa. Elementos de Epidemiología. Primera edición.
Año 2000. San Salvador, El Salvador, CA.