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12/07/13 ANAM NESE ( OBESIDADE)

Form: F4W8FFWC v20 por Dr. Ricard

ANAMNESE (OBESIDADE)

QUEIXA PRINCIPAL
PRINCIPAL MEDICAÇ
MEDICAÇÕES
ÕES EM USO
Ganho pes o: kg
kg há

HISTÓRIA PATOLÓGIC
PATOLÓGICAA ATUAL
Tendência ao ganho de peso desde:
[ ] infância
infân cia
[ ] ado lescên cia
cia
[ ] gravidez
[ ] casa mento
ent o HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESS
[ ] recente [ ] Nada digno de nota
[ ] outros: [ ] Cirurgias
Cirurgias e internações
internações :

[ ] Outras doenças relevantes


Atribue o ganho de peso a:
[ ] Não define
define a caus
caus a
[ ] erro alimentar
alimentar
[ ] atividade física
física
[ ] uso de medicamento
medicamento s

HISTÓRIA PATOLÓGICA FAMILIAR 


em parentes de primeiro grau
[ ] DM
[ ] genética
gen ética [ ] HAS
[ ] susp ensã o do tabagismo
tabagismo [ ] Dislipide
Dislip ide mia
[ ] ansieda de [ ] DAC
[ ] outros: [ ] IAM
[ ] AVC
[ ] SOP
[ ] Hipotireo
Hipot ireoidismo
idismo
[ ] Obes idade
[ ] Neoplasia
Neo plasia s
[ ] Outras
Outra s

HÁBITOS
Tratamentos
Tratamentos anteriores?
anteriore s?
Dieta
[ ] Nunca fez
fez
[ ] Dieta [ ] se m restriç
rest riçõe
õe s
[ ] Atividade física [ ] com restriç
rest riçõe
õess
[ ] Medicamentos [ ] com horá rios fixos
fixos
[ ] se m horá rios fixos
fixos
[ ] esp aça muito
muito entre as refeiç
refeições
ões
[ ] belisca
be lisca muito
muito
[ ] gos ta de gulose
gulose imas
imas
[ ] hipe rcalórica
[ ] rica
rica em carboidrato s simples
simples
[ ] pob re em carboidrato s complexos
complexos
[ ] rica
rica em prote ínas an imal
imal
Fator de insucesso no tratamento
tratamento [ ] pobre em proteína vegetal
[ ] rica
rica em gordura a nimal
nimal e frituras
frituras
[ ] Ainda
Ainda não fez tratamento [ ] pobre em gordura poliinsaturadas
poliinsaturadas

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www.forms.med.br/i
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[ ] Dieta rigorosa
rigoros a [ ] rica em fibras
[ ] falta
falta de ades ão e persistência [ ] pob re em fibras
fibras
[ ] efeitos colaterais dos medicam
medicamentos
entos [ ] rica
rica em vitaminas
vitaminas e s ais minerais
[ ] pob re em vitaminas
vitaminas e sa is m.
m.

Atividade física
[ ] Sedentá
Sede ntáriorio
[ ] exe
exerci
rcita
ta muito
muito no trabalho
[ ] irregular
irregu lar
[ ] regular
regula r leve
[ ] outro s motivos : [ ] regular
regula r moderad o
[ ] regular pes ado

Tabagismo
[ ] Nega
Neg a
[ ] Ex taba gista
[ ] Sim

Etilismo
Local onde faz as refeições [ ] Não
[ ] Cas a [ ] Ex etilista
etilist a
[ ] Local tranq
tranquilo
uilo [ ] Sim
[ ] Em frente a TV ( ) raramente
[ ] Restaurante ( ) 2 dias
dias da se mana
[ ] No traba lho ( ) 3 a 4 dias de semana
[ ] Variado
Variad o ( ) 5 ou mais
mais dias da se mana

Sente muita fome?


EXAME FÍSICO
[ ] Sim
[ ] Não Estado Geral
( ) Bom
Período que mais sente fome: ( ) Regular
[ ] manhã ( ) Mal
[ ] tarde
[ ] noite
no ite Dados vitais
[ ] madrug ada PAS PAD
[ ] variado

Quando pensa em comida? Pulso


[ ] Somente próximo
próximo às refeições
[ ] Quas e sempre
sempre
[ ] O tempo
tempo todo FR Sat. O 2
Come compulsivamente?
compulsivamente?
[ ] Sim Medidas Corporais
[ ] Não
Idade Peso
Outras observações no HMA
a no s kg
Altura m Altura cm

m cm
IMC GMB (F)

INVESTIGAÇÃO EM OUTROS kg/m2


APARELHOS GMB ( M) Peso máx.
Psicológico
kg
[ ] Ndn
[ ] Ansieda de Gordura corpora Cintura
[ ] Altera
Alterações
ções no humor
[ ] Bulemia
Bule mia % cm
[ ] outros:
Q uadril C/Q
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cm

Cabeça e Pescoço
[ ] Normal(is)
[ ] Alterado(a)
Alterado (a)
Neurológico
[ ] Ndn
[ ] Cefaléias
Ce faléias
[ ] Convulsõe s
[ ] Outros

Tórax
[ ] Inspe ção normal
[ ] Inspeção alterada

Gastro-intestinal
[ ] Ndn
[ ] Tendência
Tendência a constipação
[ ] Tendência
Tendê ncia a diarréia
[ ] Outros
Pulmões
[ ] Ausculta normal
normal
[ ] Ausculta alterada
altera da

Respiratório
[ ] Ndn
[ ] Roncos excessivos
[ ] Apnéia do sono Precórdio
[ ] outro s
[ ] Ausculta normal
normal
[ ] Ausculta alterada
altera da

Cardio-vascular
[ ] Ndn Abdomen
[ ] Pa lpitações
[ ] Precordialgia
Preco rdialgia [ ] Normal
[ ] Outros [ ] Alterado
Altera do

Endócrino Extremidades
[ ] Ciclos
Ciclos menstrua is irregu
irregulares
lares [ ] Normais
[ ] Alteradas
Alterada s

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[ ] Impotê ncia
[ ] Diminuição
Diminuição da libido
[ ] outros: O utras obs. importantes
importantes no E.F.

Ósteo-musculo-articular EXAMES COMP


C OMPLEMEN
LEMENTARES
TARES RECENT
[ ] Artralgias
Artralgia s ( ) Não
( ) Sim
[ ] Não trouxe
[ ] vide ane xos

Obs importantes
importantes

[ ] mialgia
mialgiass

HIPÓTESE(
HIPÓTESE(S)
S) DIAGN
DIAGNÓSTICA(S)
ÓSTIC A(S)
[ ] outro s Principal
[ ] Normos sô mico
mico
[ ] Normoss ômico
ômico com gordura
gordu ra localiza
localiza da
[ ] Sobrepeso
[ ] Obes idade G1
G1
[ ] Obes idade G2
G2
[ ] Obes idade G3
G3

Secundário(s)
DOENÇAS ASSOCIADAS
[ ] HAS
[ ] DM
[ ] Dislipidemia
[ ] DAC
[ ] Doenças
Doen ças articulares
articulares
[ ] SOP
[ ] Hipotireo
Hipot ireoidismo
idismo
[ ] Alergias CONDUTA(S)
Dieta:
MEV:
Exames:
Retorno:

[ ] Outras

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