Coletânea Volume 1

Cirurgia plástica periodontal

• 16 artigos completos da
revista PerioNews
• Casos clínicos
• Estudos clínicos
• Revisão da literatura
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 Apresentação

A cirurgia plástica periodontal em foco

Diante de uma geração de profissionais cada vez mais conscientes a

respeito da necessidade dos aspectos estéticos e funcionais caminharem

juntos nos tratamentos odontológicos, o Portal INPN traz para seus

leitores esta coletânea de artigos da revista PerioNews.

Esta pequena amostra selecionada do nosso acervo reúne 16 artigos

completos, publicados entre 2011 e 2012, tendo como foco a cirurgia

plástica periodontal em suas mais variadas situações clínicas.

Esperamos que este conteúdo seja útil na decisão das melhores práticas

da clínica diária.

Os editores
 Índice

ARTIGOS DESTA COLETÂNEA:

Enxerto de tecido conjuntivo subepitelial como solução estética para perda óssea alveolar vestibular
PerioNews 2012;6(2):165-70

Enxerto de tecido conjuntivo para aumento em espessura na correção de discromia radicular

PerioNews 2012;6(2):137-43

Tratamento interdisciplinar na reconstrução estética do sorriso

PerioNews 2012;6(1):83-8

Tratamento de recessões gengivais múltiplas: uma abordagem cirúrgica mais conservadora

PerioNews 2012;6(1):18-28

Utilização de enxerto ósseo autógeno para tratamento de lesão de bifurcação proximal classe II
PerioNews 2011;5(5):540-4

Importância do tratamento estético periodontal na reabilitação protética

PerioNews 2011;5(5):527-33

Encurtamento do músculo depressor do septo nasal para redução do sorriso gengival

PerioNews 2011;5(3):243-8

Pericárdio bovino acelular, matriz dérmica acelular ou tecido conjuntivo para recobrimento radicular
PerioNews 2011;5(2):183-9

Erupção passiva alterada: diagnóstico, classificação e plano de tratamento

PerioNews 2011;5(1):17-22

Comparação entre duas técnicas para enxerto de tecido conjuntivo em recessões classes I ou II de Miller
PerioNews 2011;5(1):25-33

Retalho reposicionado apical modificado e retalho posicionado coronário. Combinação de técnicas cirúrgicas para
tratamento de recessão radicular
PerioNews 2011;5(1):35-40

Desconforto e dor após aumento de coroa clínica realizado com instrumentos rotatórios e manuais
PerioNews 2011;5(1):71-6

Restauração subgengival e cirurgia plástica periodontal no tratamento de recessão gengival associada à lesão cervical não
cariosa
PerioNews 2011;5(1):59-62

Correção de erupção passiva através de cirurgia plástica periodontal

PerioNews 2011;5(1):64-70

Aumento de coroa clínica na reabilitação estética do sorriso gengival

PerioNews 2011;5(2):139-44

Recobrimento radicular por enxerto de tecido conjuntivo subepitelial

PerioNews 2011;5(2):146-50
Relato de caso clínico Periodontia

Enxerto de tecido conjuntivo subepitelial como solução

estética para perda óssea alveolar vestibular

Subepithelial connective tissue graft as aesthetic solution for vestibular alveolar bone loss

Guilherme Henrique Costa Oliveira*

Luis Fernando Naldi Ruiz**
José Alfredo Gomes Mendonça***
Rubelisa Cândido Gomes de Oliveira****

RESUMO
Dentre as opções para reabilitação oral, os implantes osseointegrados são
um excelente artifício para o restabelecimento estético e funcional de
pacientes edêntulos. Com o advento da carga imediata, vantagens ainda
maiores são observadas, já que o tempo do tratamento é significativamen-
te reduzido. Uma das consequências do edentulismo é a perda de estrutu-
ra óssea no sentido horizontal e/ou vertical. Seibert, em 1983, classificou
os defeitos ósseos com interesse na terapêutica e no prognóstico. Este
trabalho objetivou ilustrar e relatar a reabilitação de uma paciente com
ausência de um pré-molar superior, associada a um defeito na tábua óssea.
Paciente, gênero feminino, 35 anos, procurou tratamento para reabilita-
ção da região do dente 14, que apresentava depressão vestibular devido à
reabsorção óssea, caracterizando um defeito ósseo Classe I de Seibert. Foi
realizado um implante sob carga imediata em campo cirúrgico fechado.
Um enxerto de tecido conjuntivo subepitelial foi conduzido para restabe-
lecimento do defeito ósseo. O sítio doador foi o próprio rebordo alveolar
da região edêntula que receberia o implante. O tecido foi obtido com a
utilização de um punch e o enxerto foi posicionado, para o preenchimento
do defeito, através de um retalho em envelope. Uma coroa provisória foi
confeccionada e instalada no mesmo dia da cirurgia. Seis meses depois, a
paciente recebeu a coroa definitiva e o resultado estético e funcional foi
extremamente satisfatório.
Unitermos – Implantes dentários; Periodontia; Perda óssea alveolar; Es-
tética.
ABSTRACT
Among the options for oral rehabilitation, endosseous implants are an
excellent option for aesthetic and functional restoration of edentulous
patients. With the advent of immediate loading, even greater benefits
are seen as the demanded treatment time is significantly reduced. One
of the consequences of edentulism is the loss of bone structure in the
horizontal and/or vertical direction. Seibert in 1983 classifeid bone defects
with interest in therapy and prognosis. This paper aims to illustrate and
report a rehabilitation of a patient with absence of a premolar associated
with a defect in the bone edge. A 35-year-old female patient sought
for treatment for rehabilitation of the area of the tooth 14, which had
a vestibular depression due to bone resorption, characterizing a Seibert
class I bone defect. An implant under immediate loading was conducted in
closed surgical field. A subepithelial connective tissue graft was performed
to restore the bone defect. The donor site was the very region of the
edentulous alveolar ridge to receive the implant. The tissue was obtained
with the aid of a punch and the graft was positioned to fill the defect
through an envelope flap. A temporary crown was prepared and installed
on the same day of surgery. Six months later, the patient received the final
crown and the aesthetic and functional result was extremely satisfactory.
Key Words – Dental implants; Periodontics; Alveolar bone loss; Aesthetics.

*Aluno do curso de Especialização em Periodontia – Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo.
**Doutor em Periodontia – Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo; Professor da disciplina de Periodontia – Faculdade de Odontologia da Universidade
Federal de Goiás.
***Professor associado do Departamento de Implantodontia – Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais.
****Doutora em Ciências da Saúde – Universidade Federal de Goiás.

Recebido em dez/2011 – Aprovado em dez/2011

PerioNews 2012;6(2):165-70 165

Oliveira GHC • Ruiz LFN • Mendonça JAG • de Oliveira RCG
A busca pela estética por parte
dos pacientes tem aumentado
consideravelmente ao longo
dos anos, graças à variedade
de recursos oferecidos
pela Odontologia atual1,
entretanto, alguns obstáculos
são enfrentados pelo clínico
para que bons resultados
estéticos sejam alcançados.
Introdução
A busca pela estética por parte dos pacientes tem aumenta-
do consideravelmente ao longo dos anos, graças à variedade de
recursos oferecidos pela Odontologia atual1, entretanto, alguns
obstáculos são enfrentados pelo clínico para que bons resultados
estéticos sejam alcançados. Como exemplo, a perda óssea contí-
nua após a extração de um dente e a dificuldade na manipulação
de tecidos moles podem levar a uma condição anatômica do re-
bordo menos favorável para a instalação dos implantes e ao com-
prometimento do sucesso estético do tratamento . 2-3
Os defeitos ósseos em rebordo alveolar originados após a
perda dental foram classificados em três classes, a depender da
morfologia destes . Um amplo número de procedimentos envol-
4 deste tecido. Este achado clínico foi confirmado por perfuração
vendo tecidos moles e duros tem sido descrito com intuito de
facilitar a correção do contorno e a reconstrução da crista óssea .
1 nejado que este tecido seria o leito doador para o enxerto que
Quando o defeito no rebordo leva a uma condição de limitação de
quantidade óssea para instalação de implantes, técnicas de enxer-
tos ósseos em bloco, distração osteogênica e expansão alveolar
têm sido aplicadas na rotina clínica, apresentando altos índices de
sucesso e possibilitando, deste modo, a reabilitação oral por meio
de implantes .5-6
De maneira semelhante, a correção dos defeitos ósseos por
meio de enxertos de tecidos moles tem sido utilizada no campo
da Periodontia há muitos anos, apresentando altos índices de su-
cesso1,7-8. Em alguns casos, é possível observar clínica e radiogra-
ficamente que a correção na morfologia do rebordo por meio de
166 PerioNews 2012;6(2):165-70
técnicas de cirurgia plástica periodontal é suficiente para alcançar
a estética desejável. Dentre estas técnicas destacam-se a em rolo,
enxertos onlay, enxerto de tecido conjuntivo subepitelial (ECSE),
além da possibilidade de combinação de técnicas9-10.
O ECSE com a finalidade de preenchimento de crista óssea foi
descrito pela primeira vez no início dos anos 19807. Desde então,
tem sido utilizado geralmente submerso a um retalho de espessu-
ra parcial e excelentes resultados estéticos são possíveis de serem
encontrados, mas relata-se que uma grande desvantagem desta
técnica está na presença de dois leitos cirúrgicos, o que aumenta
o desconforto pós-operatório do paciente. Deste modo, este tra-
balho teve por objetivo apresentar um caso de reabilitação unitária
com implante em carga imediata e correção de um defeito na tá-
bua óssea vestibular de uma maneira simples e eficaz.
Relato de Caso Clínico
Paciente do gênero feminino, 35 anos, procurou atendimen-
to odontológico para reabilitar a área do dente 14 com implante.
Na anamnese não foi observado nenhum dado relevante que pu-
desse comprometer o tratamento. Ao exame intraoral da região a
ser reabilitada foi percebido um defeito ósseo caracterizado como
Classe I de Seibert no rebordo vestibular, no entanto, este defei-
to não comprometia a espessura de tecido ósseo necessária para
instalação do implante (Figuras 1 e 2). Portanto, foi determinado
como plano de tratamento à instalação de implante dentário sob
carga imediata e adicionada à reabilitação, a possibilidade de corre-
ção do defeito ósseo por meio de um ECSE.
Quando o tecido gengival sob a crista óssea da área na qual
o implante seria instalado foi avaliado, percebeu-se boa espessura
gengival com uma agulha e um cursor. Deste modo, ficou pla-
preencheria o defeito ósseo.
O procedimento cirúrgico foi iniciado por anestesia infiltra-
tiva. Um punch foi utilizado para obtenção do tecido doador sob
a crista óssea da região correspondente ao dente 14 (Figuras 3 a
5). A camada epitelial do enxerto foi removida com o auxílio de
uma lâmina de bisturi e este foi então armazenado em solução sa-
lina estéril, enquanto os demais procedimentos foram realizados.
Após a remoção do enxerto, a crista óssea ficou exposta e não
necessitou de deslocamento de retalho mucoperiósteo para que
as perfurações de preparo do alvéolo cirúrgico fossem feitas. Um
implante foi instalado na região (Figura 6).
 Periodontia

Figura 1 – Condição inicial da paciente por vestibular. Figura 2 – Defeito ósseo Classe I de Seibert observado por oclusal.

Figura 3 – Obtenção do tecido a ser enxertado com o auxílio de um punch. Figura 4 – Crista edêntula/leito doador após a remoção do enxerto.

Figura 5 – Tecido a ser

utilizado como enxerto,
obtido da crista óssea
edêntula.

Figura 6 – Implante instalado sem necessidade de deslocar retalho mucoperiósteo.

PerioNews 2012;6(2):165-70 167

 Oliveira GHC • Ruiz LFN • Mendonça JAG • de Oliveira RCG

Em seguida, o leito receptor foi preparado por meio de um
retalho parcial do tipo envelope na face vestibular (Figura 7). Com
o auxílio de um fio de sutura, o enxerto foi levado em posição
e o preenchimento do defeito ósseo foi alcançado (Figuras 8 e
9). Uma coroa protética provisória foi instalada e as orientações
e as prescrições pós-operatórias necessárias foram repassadas à
paciente (Figura 10).
Seis meses mais tarde, foi observada sugestão radiográfi-
ca de osseointegração e a coroa protética definitiva foi instalada
(Figura 11). Os resultados previamente alcançados pelo ECSE se
mantinham estáveis, proporcionando um contorno mais estético
ao rebordo. A satisfação da paciente e a excelência clínica foram
obtidas por meio desta modalidade terapêutica.

Figura 7 –
Preparo do leito
receptor através
de um retalho
parcial em
envelope.

Figura 8 –
Posicionamento
do enxerto por
meio de um fio
de sutura.

Figura 9 –
Preenchimento do
defeito ósseo foi
observado após o
posicionamento do
enxerto. Observar a
correção no contorno
do rebordo.

168 PerioNews 2012;6(2):165-70

 Periodontia

além de proporcionar ao paciente a possibi-

lidade de ter suas funções orais devolvidas
em menor espaço de tempo. A literatura
ainda mostra que em alguns casos onde a
carga imediata é empregada, pode-se ob-
servar melhor manutenção de papila, me-
nor índice de recessões14 e melhor harmonia
do complexo mucogengival15, favorecendo
os resultados estéticos a serem alcançados.
É observado na literatura que a tenta-
tiva de minimizar a redução de volume do
rebordo após a extração/perda de um dente
por meio da instalação imediata de implan-
tes nos alvéolos pós-exodontia não demons-
trou resultados significativos na manutenção

Figura 10 – Coroa provisória instalada.

do contorno e da altura do osso16-17. A partir
destes achados, presume-se que mesmo
quando estas e/ou outras manobras são
realizadas, futuras reparações do contorno
do rebordo por meio de técnicas de cirurgia
plástica periodontal não podem ser descar-
tadas do plano de tratamento.
No caso em questão, a restauração do
contorno alveolar por meio do ECSE foi fun-
damental para que os resultados satisfató-
rios observados fossem alcançados. A litera-
tura revisada destaca inclusive que a estética
em próteses implantossuportadas depende
do contorno dos tecidos moles adjacentes18.
Em acréscimo, a eficácia desta opção tera-
pêutica para correção da inevitável perda de
volume do rebordo após a extração de um
dente é confirmada por resultados de tra-
Figura 11 – Coroa definitiva instalada e aspecto final obtido. balhos clínicos18-19 e por achados em revisão
sistemática da literatura8.
Discussão Quando o ECSE foi indicado para res-
tabelecimento das dimensões perdidas do
O tratamento com implantes dentários se tornou uma modalidade terapêutica am- rebordo, a utilização da técnica tradicional,
plamente aceita para reabilitação de pacientes edêntulos devido a sua previsibilidade na qual o tecido é obtido do palato, pode-
de resultados e por restaurar, de forma conservadora e eficiente, a função relacionada ria ter sido empregada e um tecido doador
à fonética e mastigação, estética e, consequentemente, autoestima do indivíduo11-12. de maior tamanho poderia ter sido remo-
Com o advento da carga imediata, maiores vantagens são observadas, especialmente a vido. Entretanto, a remoção do tecido da
redução significativa no tempo requerido para o tratamento . 13 crista óssea demonstrou-se suficiente para
Quando bem indicada, a carga imediata pode trazer grandes benefícios clínicos, preenchimento e correção do defeito e

PerioNews 2012;6(2):165-70 169

Oliveira GHC • Ruiz LFN • Mendonça JAG • de Oliveira RCG

trouxe como impacto clínico a redução no desconforto pós-opera-
tório para a paciente, já que não houve extensão do leito cirúrgico
até o palato e o retalho total que seria necessário para a prepara-
ção do sítio que receberia o implante não foi realizado.
A utilização do retalho em envelope certamente pode ser
apontada como outro aspecto que contribuiu para que os resul-
tados estéticos fossem alcançados no caso em questão. Embora
as diferentes técnicas de ECSE não demonstrem diferenças nos
índices de sucesso , a ausência de relaxantes no envelope evitou
20
que recessões gengivais fossem desencadeadas, não trouxe ne-
nhuma cicatriz pós-cirúrgica e minimizou a necessidade de múl-
tiplas suturas.
Embora, atualmente, exista uma variedade de técnicas e re-
cursos que favorecem os resultados dos tratamentos propostos,
uma visão ampla das necessidades do paciente e um planejamento
integrado são desejáveis e necessários para que o sucesso clínico
seja alcançado. Um planejamento restrito a reposição do dente
perdido limitaria a excelência dos resultados que foram oferecidos
à paciente.
O emprego desta manobra clínica descrita pode ser indicado
nos casos em que situações semelhantes são encontradas, como
reabilitações não complexas, unitárias e que apresentem pouca
perda na dimensão vestíbulolingual do rebordo. Deste modo, me-
nor tempo cirúrgico será requerido e não será necessário o em-
prego de biomateriais, que muitas vezes aumentam consideravel-
mente o valor do tratamento.
Conclusão
Reabilitações unitárias são sempre desafiadoras. Um bom
diagnóstico e um planejamento preciso levaram a um resultado
funcional e estético bastante satisfatório para o caso apresentado.
Nota de esclarecimento
Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado
por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho.
Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou
fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a
publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que
também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos
honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam
ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela
entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou
royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades
para uma entidade com interesse financeiro nesta área.
Endereço para correspondência:
Guilherme Henrique Costa Oliveira
Rua Doutor Olímpio de Macedo, 2-32 – Apto. 23 – Vila Universitária
17012-533 – Bauru – SP
guilhermehco2@gmail.com

Referências
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Contin Educ Dent 1980;1:205-13.
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Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19(4):578-85.
12. Brånemark PI, Svensson B, Van Steenbergue D. Ten
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Ridge alterations following implant placement in
fresh extraction sockets: An experimental study in
the dog. J Clin Periodontol 2005;32:645-52.
17. Araújo MG, Sukekava F, Wennström JL, Lindhe J.
Tissue modeling following implant placement in
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18. Grunder U. Crestal ridge width changes when placing
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period of 6 months: report of 24 consecutive cases.
Int J Periodontics Restorative Dent 2011;31(1):9-17.
19. Stimmelmayr M, Allen EP, Reichert TE, Iglhaut G. Use
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ve tissue graft closure and soft tissue augmentation
of an extraction site following ridge preservation or
implant placement: description of a techinique. Int
J Periodontics Restorative Dent 2010;30(4):375-81.
20. Cordioli G, Mortarino C, Chierico A, Grusovin MG, Ma-
jzoub Z. Comparison of 2 techniques of subepithelial
connective tissue graft in the treatment of gingival
recessions. J Periodontol 2001;72(11):1470-6.

170 PerioNews 2012;6(2):165-70

Relato de caso clínico Periodontia

Enxerto de tecido conjuntivo para aumento em espessura

na correção de discromia radicular

Connective tissue graft to increase gingival thickness in correcting the root dyschromia

Euro Luiz Elerati*

Mauricéa de Paula Assis**
Wanessa Cristina Filgueiras Batista dos Reis**
Sérgio Carvalho Costa***

RESUMO
A cirurgia plástica periodontal tem sido cada vez mais utilizada para o tra-
tamento de alterações nos tecidos de proteção, de acordo com as exigên-
cias estéticas da sociedade atual. Este relato de caso clínico demonstra a
utilização do enxerto de tecido conjuntivo subepitelial para aumento de
espessura na zona estética, pela Técnica de Bruno, como alternativa tera-
pêutica no tratamento da discromia radicular. De acordo com os resultados
obtidos, considerou-se que, com a correta indicação clínica, a cirurgia plás-
tica periodontal pode ser uma escolha viável para aumento de espessura
gengival, de forma a mascarar a discromia radicular.
Unitermos – Periodontia; Tecido conjuntivo; Estética dentária.
ABSTRACT
The periodontal plastic surgery has been increasingly used for treating alte-
rations in protective tissues, following the esthetic demands of the current
society. This case report demonstrates the use of subepithelial connective
tissue graft for thickening the esthetic zone, by means of Bruno’s Techni-
que, as an alternative therapy for treating radicular dyschromia. According
to the obtained results, we consider that the periodontal plastic surgery,
with the correct clinical indication, can be a feasible choice for thickening
the gingiva, masking the radicular dyschromia problem.
Key Words – Periodontics; Connective tissue; Esthetic dental.

*Mestre em Reabilitação Oral – UVA/RJ; Especialista em Periodontia – USP/Bauru.

**Graduação em Odontologia – UFJF/MG.
***Doutor em Odontologia – USP/Bauru; Professor adjunto – UFMG.

Recebido em dez/2011 – Aprovado em fev/2012

PerioNews 2012;6(2):137-43 137

Elerati EL • Assis MP • dos Reis WCFB • Costa SC
A busca por um sorriso perfeito é
crescente na sociedade atual e algumas
condições desafiam o cirurgião-
dentista. O tratamento multidisciplinar
é uma forma de se obter melhores
resultados estéticos e de favorecer
a longevidade do trabalho. Desta
forma, a Periodontia e a Odontologia
restauradora devem estar associadas.
Introdução
A busca por um sorriso perfeito é crescente na socie-
dade atual e algumas condições desafiam o cirurgião-den-
tista. O tratamento multidisciplinar é uma forma de se obter
melhores resultados estéticos e de favorecer a longevidade
do trabalho. Desta forma, a Periodontia e a Odontologia res-
tauradora devem estar associadas.
Antes de qualquer tratamento protético, a avaliação es-
tética sempre começa com a análise do sorriso, que essen-
cialmente envolve as relações entre os dentes, a estrutura
labial e o suporte gengival . A gengiva deve ser a mais saudável
1
e harmônica possível, pois é a mesma moldura da estética dentá-
ria, fundamental para um sorriso agradável, componente essencial
da beleza na atualidade . 2
Dentre as características clínicas normais, a cor da gengiva
inserida e marginal é geralmente descrita como rosa coral e é
produzida por suprimento vascular, espessura e grau de quera-
tinização do epitélio e presença de células contendo pigmentos3.
Pigmentações marrons ou negras e a descoloração do tecido gen-
gival, sejam fisiológicas ou patológicas, podem causar problemas
estéticos, especialmente em indivíduos que apresentam sorriso
gengival . A gengiva é o mais frequentemente pigmentado dos
4
tecidos intraorais5 e estas discromias têm origens locais diversas,
tais como acúmulo de melanina, sinais de fenômenos corrosivos
e discromias radiculares que transparecem por meio dos tecidos
gengivais6. O tratamento é múltiplo e varia em função da etiologia.
Atualmente, a plástica gengival é parte rotineira da prática
138 PerioNews 2012;6(2):137-43
periodontal7. O enxerto de tecidos moles intraorais é uma das
técnicas que ganhou popularidade, em resposta ao aumen-
to das demandas públicas para procedimentos de cirurgia
cosmética e reconstrutiva periodontal8. Dentre estes, o enxer-
to de tecido conjuntivo subepitelial é o modo mais efetivo de se
obter alto grau de melhora cosmética do tecido gengival7.
O espessamento gengival por meio de enxerto de conjuntivo
permite conservar a estabilidade da gengiva marginal durante a
realização da prótese (aplicação de fios retratores, moldagem, pro-
visórios etc.) e reestruturar o complexo mucogengival para resistir
às trações das partes móveis e à agressão da escovação6.
O objetivo deste trabalho foi relatar um caso clínico no qual
o enxerto de tecido conjuntivo foi utilizado para tratar a discromia
radicular na região estética, pelo aumento de espessura gengival.
Relato de Caso Clínico
Paciente com 53 anos, gênero feminino, em busca de melho-
ra estética do sorriso, apresentava escurecimento gengival devido
à transparência de discromia radicular no dente 11 (Figuras 1 e 2).
O incisivo possuía núcleo metálico fundido em ouro e coroa total
em cerâmica pura (Figura 3).
O planejamento incluiu a manutenção do núcleo metálico
fundido e a correção do escurecimento gengival mediante au-
mento de espessura com enxerto de tecido mole, do tipo con-
juntivo.
No leito receptor foi realizado retalho parcial na Técnica de
Bruno9, que oferece estética bastante favorável, visto que a ma-
nipulação dos tecidos é menor10. O tecido para enxertia foi obtido
do palato, por técnica preconizada pelo mesmo autor. A região
eleita para conseguir maior espessura foi entre a distal do canino
e a mesial do primeiro molar, visto que esta área foi previamente
sondada. Realizou-se uma primeira incisão no palato, perpendi-
cularmente ao longo eixo dos dentes até o contato com o teci-
do ósseo; seguida de incisão paralela ao longo eixo dos dentes,
descolamento e remoção do enxerto da forma menos traumática
possível ao tecido. Obtido o tecido para enxerto, trabalhou-se na
área receptora. Foi feita incisão horizontal na região ameloce-
mentária sobre as papilas, retalho parcial estendido a dentes
vizinhos para favorecer a liberação do retalho, sem incisões
relaxantes com a finalidade de evitar a formação de cicatriz,
visto a exigência estética da região. O leito receptor incluiu os
dois incisivos centrais superiores, para evitar discrepância do volu-
me e contorno gengival na zona estética (Figuras 4 e 5).
 Periodontia

Figura 1 –
Sorriso inicial.

Figura 2 –
Escurecimento
gengival devido
a discromia
radicular.

Figura 3 –
Núcleo
metálico
fundido.

PerioNews 2012;6(2):137-43 139

 Elerati EL • Assis MP • dos Reis WCFB • Costa SC

Figura 4 – A sutura do enxerto foi realizada com fio reabsorví-

Tecido
conjuntivo vel Vicryl 6-0 (Ethicon) e estabilização com fio mononylon
removido
do palato.
5-0 (Ethicon), Figura 6. O aspecto pós-operatório em
15 dias era satisfatório (Figura 7). O caso permaneceu
em acompanhamento por oito meses, após os quais
se percebeu a saúde periodontal (Figuras 8 e 9). Desta
forma foi realizada coroa total em cerâmica pura (Cer-
con, Dentsply), cimentada com cimento resinoso (Relyx
U-100 – 3M Espe), Figuras 10 e 11.
O caso está em controle clínico há um ano, período
no qual se mantém a saúde periodontal e a satisfação da
paciente quanto à estética obtida (Figura 12).
Figura 5 –
Enxerto
posicionado
na região
de 11 e 21.

Figura 6 –
Aspecto ao
final da
cirurgia.

Figura 7 –
Pós-operatório
de 15 dias.

140 PerioNews 2012;6(2):137-43

 Periodontia

Figura 8 –
Aparência do
tecido gengival
após um ano.

Figura 9 –
Vista oclusal.

Figura 10 –
Coroa em
cerâmica
pura.

Figura 11 –
Coroa
cimentada.

Figura 12 –
Sorriso final.

PerioNews 2012;6(2):137-43 141

Elerati EL • Assis MP • dos Reis WCFB • Costa SC
Discussão
A cirurgia plástica periodontal envolve várias técnicas para
o tratamento de deformidades ou deficiências mucogengivais,
como aumento do rebordo edêntulo, cobertura radicular, recons-
trução da papila interdental e correções na coloração gengival,
entre outros. Muitas vezes, estes procedimentos requerem o uso
de enxertos de tecido mole . No caso descrito, a cirurgia plásti-
2 representar o comprometimento da integridade do remanescen-
ca gengival foi realizada para correção de discromia associada a
escurecimento radicular, através de enxerto de tecido conjuntivo
subepitelial.
A cor da gengiva influencia muito esteticamente. Pigmenta-
ções da cavidade oral são comumente observadas na prática
clínica e podem ter etiologia fisiológica, não fisiológica ou pa-
tológica . Os pacientes com sorriso gengival preocupam-se com
11
discromias da gengiva inserida, que podem ter origens gerais ou
locais. Uma discreta discromia gengival pode ser consequência da
presença de uma raiz fortemente colorida que transparece , como 6
no caso descrito. A solução consiste, inicialmente, em tentar tratar
a discromia radicular.
A cor da gengiva influencia muito
esteticamente. Pigmentações da
cavidade oral são comumente
observadas na prática clínica e podem
ter etiologia fisiológica, não fisiológica
ou patológica11. Os pacientes com
sorriso gengival preocupam-se com
discromias da gengiva inserida, que
podem ter origens gerais ou locais.
Uma discreta discromia gengival pode
ser consequência da presença de
uma raiz fortemente colorida que
transparece6, como no caso descrito.
A solução consiste, inicialmente, em
tentar tratar a discromia radicular.
142 PerioNews 2012;6(2):137-43
O tratamento da discromia radicular de dentes tratados en-
dodonticamente pode ser realizado por clareamento interno,
pela utilização de substâncias que possuem elevado potencial de
liberação de oxigênio12. Neste caso, isto não foi possível devi-
do à presença do núcleo metálico intrarradicular. Optou-se por
mantê-lo, já que a tentativa de remoção de pinos intrarradiculares
com excessivas dimensões e/ou estruturas mais retentivas pode
te dental, tornando-se, desse modo, uma manobra de alto risco13.
Desta forma, escolheu-se a cirurgia plástica mucogengival, proce-
dimento designado para corrigir defeitos em morfologia, posição
e dimensão da gengiva ao redor dos dentes14. Esta técnica pode
ajudar a opacificar e a aumentar a espessura do tecido gengival
para esconder o defeito, bem como para conservar a estabilidade
da gengiva marginal e reestruturar o complexo mucogengival de
um periodonto fino6.
Para aumento de espessura gengival com cirurgia periodon-
tal pode-se preconizar diferentes técnicas. A matriz dérmica
acelular pode ser utilizada para aumentar a quantidade de
tecido queratinizado com ganho de até 2,9 mm em três
meses, sendo substituído e completamente reepitelizado
em dez semanas15. É um material adequado devido a biocompa-
tibilidade, coloração correspondente e ganho horizontal16, entre-
tanto, a quantidade de tecido queratinizado obtida nesta técnica é
menor do que a conseguida com enxertos autógenos17-18. Dentre
os enxertos autógenos, o enxerto de conjuntivo parece ser o mais
apropriado, com a vantagem de manter o aspecto do tecido de
recobrimento6. O enxerto de tecido conjuntivo subepitelial
possui como principais vantagens a garantia de duplo supri-
mento sanguíneo, proveniente do tecido sobrejacente e do
periósteo subjacente, e a melhor estética pela combinação
de cores dos tecidos moles vizinhos19. A técnica preconizada
em 19949 foi utilizada neste caso devido à exigência estética
da região. Na maioria dos casos, uma boa cicatrização pode
ser alcançada por cuidados no retalho e técnica de sutura,
desde que as etapas de tratamento anteriores tenham sido
concluídas com êxito20. Material sintético absorvível tem sido
amplamente utilizado na sutura de cirurgias gerais e periodon-
tais. A poliglactina é um material bioabsorvível geralmente
produzido de forma trançada21, utilizada neste caso para a
sutura do tecido conjuntivo retirado do palato ao leito re-
ceptor.
Os recursos atuais da cerâmica odontológica permitem
recriar as características ópticas e funcionais dos dentes na-
 Periodontia

turais de forma a favorecer a estética. As coroas totalmente Nota de esclarecimento

em cerâmica apresentam resistência suficiente na região
anterior para permitir sua utilização e exibem translucidez
muito superior do que as coroas de metal cerâmica22. Nes-
te caso, este tipo de restauração foi utilizado, visto que a
translucidez e a naturalidade de uma coroa total são dese-
jáveis na região anterior da maxila. Para a cimentação desta
coroa foi utilizado cimento adesivo resinoso, material que
possui melhores propriedades e menor probabilidade de
infiltração marginal . 23
Conclusão
Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado
por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho.
Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou
fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a
publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que
também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos
honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam
ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela
entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou
royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades
para uma entidade com interesse financeiro nesta área.
Endereço para correspondência:
Euro Luiz Elerati
Av. Barão do Rio Branco, 2.588/1.405 – Centro
36016-311 – Juiz de Fora – MG
Tel.: (32) 3215-3763
euro@euroelerati.com.br

De acordo com os resultados obtidos no caso apresen-

tado, consideramos que, com a correta indicação clínica,
a cirurgia plástica periodontal pode ser uma escolha viável
para aumento de espessura gengival, de forma a mascarar
a discromia radicular.

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PerioNews 2012;6(2):137-43 143

Relato de caso clínico Periodontia

TRATAMENTO INTERDISCIPLINAR NA RECONSTRUÇÃO ESTÉTICA DO SORRISO

Interdisciplinary treatment in the esthetic reconstruction of the smile. Case report

Golda Teixeira Bessa*

Darly Rubem Macêdo**
Juliano Sartori Mendonça**
Sérgio Luís da Silva Pereira***

RESUMO
O presente trabalho teve como objetivo relatar um caso clínico de aumen-
to de coroa clínica associado ao clareamento dental, no qual um planeja-
mento integrando entre Periodontia e Dentística foi realizado para a re-
solução definitiva do desequilíbrio estético. Os resultados clínicos até dois
anos demonstraram resolução estética satisfatória do sorriso.
Unitermos – Aumento de coroa clínica; Estética dentária; Clareamento
dental.
ABSTRACT
The main purpose of the present case report is to describe a clinical solu-
tion for an esthetic unbalanced situation through dental cleaning of an-
terior superior teeth involving periodontics and restorative planning. The
clinical aspect after two years showed a satisfactory clinical result.
Key Words – Crown lengthening; Dental esthetics; Dental cleaning.

*Cirurgiã-dentista – Universidade de Fortaleza.

**Doutores em Dentística, professores adjuntos de Clínica Integrada – Universidade de Fortaleza.
***Doutor em Periodontia, professor titular de Clínica Integrada – Universidade de Fortaleza.

Recebido em dez/2011 – Aprovado em dez/2011

PerioNews 2012;6(1):83-8 83
Bessa GT • Macêdo DR • Mendonça JS • Pereira SLS
A ESTÉTICA SEMPRE FOI
IDEALIZADA POR ARTISTAS, QUE EM
OUTRAS ÉPOCAS JÁ VALORIZAVAM
ALGUMAS FORMAS QUE O CORPO
HUMANO DEVERIA TER PARA SER
BELO. A DEMANDA ESTÉTICA NA
ODONTOLOGIA É GERADA PELA
PREOCUPAÇÃO DA SOCIEDADE
MODERNA COM A BELEZA1-2.
Introdução
A estética sempre foi idealizada por artistas, que em outras
épocas já valorizavam algumas formas que o corpo humano deve-
ria ter para ser belo. A demanda estética na Odontologia é gerada
pela preocupação da sociedade moderna com a beleza . 1-2
Em uma sociedade competitiva, econômica e socialmente,
a boa aparência é uma necessidade. Como a face é a parte mais
exposta do corpo, e a boca seu detalhe dominante, os dentes
podem ser considerados peças fundamentais na criação de um
sorriso agradável. Porém, apesar dos elementos dentários serem
vistos como entidades autônomas, é importante reconhecer que
o conceito de beleza é subjetivo, dinâmico, dependente de fatores
culturais e preferências individuais, o que requer do profissional,
além do domínio de tecnologia, uma visão multidisciplinar, pois
nenhum dos fatores que compõem a harmonia do sorriso pode,
isoladamente, representar sua condição estética3.
O conhecimento e a percepção dos princípios de estéti-
ca associados à habilidade técnica são de grande importância na
construção de sorrisos jovens e bonitos. Assim, reconhecer defi-
ciências, criar ou recuperar uma aparência harmoniosa e saudável
dependem da atenção à vários fatores que interferem na estética
dentofacial. Tamanho, forma, cor, textura de superfície e sulcos
de desenvolvimento são fatores relacionados ao dente a ser res-
taurado. Assim como a proporção, a simetria, o alinhamento, a
relação de contato e ameias, em relação aos demais dentes, de-
vem ser criteriosamente analisados. Do mesmo modo, a relação
84 PerioNews 2012;6(1):83-8
entre a forma e a espessura dos lábios, a linha do sorriso e a linha
média são elementos que, somados a variáveis como sexo, idade
e personalidade, interagem para a determinação de um conjunto
equilibrado3-4.
A integração das várias especialidades odontológicas ofe-
rece ao profissional condições para solucionar uma infinidade
de situações clínicas. O clareamento de dentes vitais, utilizando
peróxido de carbamida ou peróxido de hidrogênio, tornou-se
uma técnica bastante difundida para se restabelecer a estética
de dentes escurecidos e a harmonia do sorriso, devido à eficácia,
praticidade e segurança1-4.
O clareamento dental é viável devido à permeabilidade da es-
trutura dental, que permite a difusão do oxigênio por esmalte e
dentina, agindo sobre as estruturas orgânicas do dente e promo-
vendo a quebra das moléculas dos pigmentos por meio de reação
de oxirredução. Essas macromoléculas tornam-se menores e são
parcial ou totalmente eliminadas da estrutura dental por difusão3-4.
Atualmente, podem-se encontrar na literatura vários méto-
dos para se clarear dentes vitais5-9. Esses métodos variam em vir-
tude da grande diversidade de agentes clareadores encontrados
no mercado, das diferentes concentrações existentes, do tempo
e do modo de aplicação, da apresentação do produto e da forma
de ativação8.
Existem três principais abordagens para o clareamento de
dentes vitais: clareamento caseiro supervisionado pelo dentista,
clareamento de consultório e o clareamento autoadministrado,
realizado pelo paciente com produtos vendidos em farmácias ou
supermercados e aplicado sem supervisão do cirurgião-dentis-
ta10-11.
Independente do tipo e da técnica a ser utilizada, a sensibi-
lidade trans e pós-clareamento é o efeito adverso mais relatado
na literatura, em vários estudos clínicos, apresentando várias inci-
dências12-16. A maioria dos agentes clareadores apresenta pH ácido
e, por isso, causa desmineralização da estrutura dentária17, o que
possivelmente acarretaria em sensibilidade devido à remoção de
minerais em um ambiente com pH abaixo de 5,518.
Relato de Caso Clínico
Paciente do gênero feminino, 23 anos, queixava-se de desar-
monia estética na região anterossuperior devido à reduzida altura
dos incisivos centrais e laterais associada à sua coloração amarelada
e sorriso gengival (Figura 1). Verificado o problema de natureza
estética, sem que houvesse algum tipo de alteração funcional,
 Periodontia

indicou-se um procedimento cirúrgico

de aumento de coroa clínica, seguido
de clareamento dental de consultório
associado ao clareamento caseiro su-
pervisionado.
Desta forma foi realizada a cirurgia
periodontal, iniciando-se pela anestesia
infiltrativa, subperióstica e transpapilar
na região anterossuperior (Figura 2).
Inicialmente, foi realizada uma incisão
em bisel interno com lâmina de bisturi
nº 15c, distante 2 mm da margem gen- Figura 1 –
gival, contornando de modo festone- Visão frontal
do sorriso da
ado as faces vestibulares de lateral a paciente.
lateral. Procedeu-se à segunda incisão,
intrassulcular, de canino a canino, e re-
moção do colarinho gengival com cure-
tas Gracey 5-619.
Posteriormente, um retalho de
espessura total foi descolado (Figura
3) e realizou-se ostectomia nas faces
vestibulares dos incisivos, por meio de
instrumentos manuais, respeitando a
morfologia óssea fisiológica, de ma-
neira a preservar uma distância de pelo
menos 2 mm entre a margem óssea e Figura 2 – Visão
frontal aproximada
a junção cemento-esmalte19. Após irri- da região
gação e compressão da área operada anterossuperior
após anestesia.
para remoção do coágulo, o retalho
foi adaptado e imobilizado por meio
de suturas tipo colchoeiro interno com
fio Vycril 4-0 (Figura 4). A paciente foi
orientada a realizar controle químico de
placa com digluconato de clorexidina
0,12% em base aquosa por sete dias e
fazer uso de analgésicos. Não foi utiliza-
do cimento cirúrgico e, após sete dias,
a sutura foi removida, observando-se
Figura 3 – Visão frontal
cicatrização satisfatória. Após 60 dias aproximada da região
pôde-se perceber um contorno fes- anterossuperior após
descolamento do
toneado mais harmônico dos tecidos retalho na região dos
incisivos superiores.
gengivais (Figura 5) e um sorriso mais Note a proximidade da
agradável (Figura 6). junção cemento-esmalte
com a crista óssea
Após o tratamento cirúrgico alveolar.

PerioNews 2012;6(1):83-8 85
Bessa GT • Macêdo DR • Mendonça JS • Pereira SLS
periodontal, verificou-se a necessidade de claramento dental, visto
que a paciente queixava-se da cor dos dentes, que se caracterizava
como A3 (Figura 7). A associação das técnicas de clareamento em
consultório e de clareamento caseiro supervisionado foi o planeja-
mento escolhido. A primeira foi realizada com peróxido de hidro-
gênio a 35% (Whitness HP Max – FGM) em duas sessões, com três
aplicações de 15 minutos do agente clareador por sessão, confor-
me recomendações do fabricante (Figuras 8 e 9). Posteriormente,
procedeu-se ao clareamento caseiro supervisionado, utilizando-se
Figura 4 – Pós-operatório imediato e sutura tipo colchoeiro interno.
Figura 6 – Visão frontal do sorriso da paciente após 60 dias, antes do
clareamento dental.
Figuras 8 e 9 – Peróxido de hidrogênio a 35% aplicado sobre o esmalte dentário.
86 PerioNews 2012;6(1):83-8
moldeiras individuais, com peróxido de carbamida a 16% (Whitness
Perfect 16% – FGM), cuja aplicação foi feita duas horas por dia,
durante duas semanas.
Terminado o tratamento clareador, procedeu-se ao poli-
mento das superfícies dentárias com discos de feltro e pastas de
polimento de granulação média e fina (Poli-I e Poli-II – Kota). O
acompanhamento clínico de seis meses demonstrou resultados
estéticos favoráveis (Figuras 10 e 11), que foram mantidos em um
período de até dois anos de acompanhamento (Figuras 12 e 13).
Figura 5 – Visão frontal aproximada da região anterossuperior após 60 dias.
Figura 7 – Visão frontal aproximada da região anterossuperior, demonstrando a
cor dos dentes (A3) antes do início do clareamento dental.

Figura 10 – Visão frontal aproximada da região anterossuperior, demonstrando
a cor dos dentes (B1).
Figura 12 – Visão frontal aproximada da região anterossuperior após dois anos.
Discussão
O sorriso gengival associado à coloração amarelada dos den-
tes pode afetar a aparência do sorriso, levando a problemas de
baixa autoestima ao indivíduo e de relacionamento interpessoal,
dependendo da realidade e da necessidade de cada paciente. No
caso relatado, a paciente apresentava estética dentária deficiente,
sendo este o principal motivo de sua preocupação, influindo nega-
tivamente em seu comportamento social.
Inicialmente, observou-se a necessidade de realização de
aumento de coroa clínica devido à desproporção entre o com-
primento cérvico-incisal, além da presença de sorriso gengival,
principalmente na região de incisivos laterais e centrais. No transo-
peratório foi observada extensa área de esmalte que se encontra-
va subgengivalmente e que havia um espaço biológico de apenas
1 mm nas faces vestibulares e proximais destes dentes, caracteri-
zando um caso de erupção passiva alterada19; desta forma, a os-
Periodontia
Figura 11 – Visão frontal do sorriso da paciente após seis meses.
Figura 13 – Visão frontal do sorriso da paciente após dois anos.
teotomia foi realizada20-21. A realização apenas da gengivectomia
poderia induzir a migração coronária da margem gengival duran-
te a cicatrização, comprometendo o resultado estético, uma vez
que esta técnica está indicada apenas nos casos de uma distância
> 2 mm entre a junção cemento-esmalte e a margem óssea20-21.
A associação das técnicas de clareamento em consultório
com a técnica de clareamento caseiro permite um ganho de tem-
po, aliando as vantagens das duas técnicas. O clareamento dental
pela técnica caseira foi realizado utilizando-se o gel de peróxido
de carbamida na concentração de 16%, o que resulta em resulta-
dos em menor tempo1. O tempo de exposição ao gel foi de duas
horas/dia, o que poderia evitar efeitos colaterais indesejáveis, tais
como sensibilidade dental e irritação gengival12-14.
Os mecanismos que envolvem as reações do clareamento são
variáveis e dependentes do substrato, do ambiente da reação e
dos processos catalíticos envolvidos. Como o peróxido de hidro-
gênio oxida grande variedade de compostos orgânicos e inorgâ-
PerioNews 2012;6(1):83-8 87
Bessa GT • Macêdo DR • Mendonça JS • Pereira SLS

nicos8, talvez, os agentes clareadores reajam com a parte orgânica Conclusão

da estrutura dentária , o que poderia causar alterações em sua
22

estrutura após o tratamento clareador.
Existem divergências quanto ao grau dos efeitos adversos
causados pelo clareamento em dentes vitais. Embora alguns traba-
lhos não tenham encontrado alterações superficiais significativas
em dentes clareados12,23-26, a maioria dos estudos in vitro e in situ
tem relatado alterações nos tecidos dentários mineralizados após
o uso de géis de clareamento à base de peróxido de carbamida ou
hidrogênio5,22,26-27. Entre as alterações descritas na literatura, des-
tacam-se mudanças no conteúdo mineral de dentes clareados28-29,
que podem acarretar em aumento da porosidade7,28-29 e permea-
bilidade do esmalte30, diminuição da microdureza do esmalte e da
dentina7,27, diminuição da resistência adesiva após o clareamento14
e sensibilidade dentinária trans e pós-operatória5,9,13.
Como os efeitos dos agentes clareadores sobre a estrutu-
ra dental ainda são controversos na literatura, no presente caso
clínico optou-se pela associação das duas técnicas, uma vez que
A associação das técnicas de aumento de coroa clínica e
clareamento dental possibilitou resolução estética satisfatória do
sorriso da paciente em um período de avaliação de até dois anos.
Nota de esclarecimento
Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado
por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho.
Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou
fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a
publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que
também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos
honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam
ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela
entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou
royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades
para uma entidade com interesse financeiro nesta área.
Endereço para correspondência:
Sérgio Luís da Silva Pereira
Av. Engenheiro Leal Lima Verde, 2.086 – José de Alencar
60830-055 – Fortaleza – CE
Tel.: (85) 3477-3200/3474-4108 – Fax: (85) 3477-3082
luiss@unifor.br

as alterações da estrutura dental são micrométricas, transitórias e

reversíveis. Além disso, o tratamento proposto possibilitou maior
rapidez nos resutados do clareamento dental, sem acarretar sensi-
bilidade dentinária na paciente.

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88 PerioNews 2012;6(1):83-8
Relato de caso clínico

TRATAMENTO DE RECESSÕES GENGIVAIS MÚLTIPLAS:

UMA ABORDAGEM CIRÚRGICA MAIS CONSERVADORA

Periodontal plastic surgery for treatment multiple gingival recession: a less invasive approach

Fausto Frizzera*
Rafael S. Molon*
William Kabach**
Mario H. A. Verzola***
Silvana R. P. Orrico****
José Eduardo C. Sampaio*****

RESUMO
A terapêutica periodontal tem passado por mudanças significativas nas
últimas décadas. Enquanto no passado seu objetivo era apenas restabelecer
a saúde gengival sem haver preocupação com as possíveis sequelas do
tratamento da doença, atualmente, os procedimentos são realizados
de maneira menos invasiva com intuito de manter os padrões estéticos
periodontais ou até de recuperá-los. A recessão gengival é uma alteração
frequentemente encontrada em pacientes, podendo ser uma queixa
importante por provocar diversas complicações. Para seu tratamento,
diversas técnicas cirúrgicas são relatadas na literatura. As que possuem
maior previsibilidade são aquelas que associam um enxerto de conjuntivo
subepitelial a um retalho coronalmente reposicionado. A técnica original
consiste na realização de duas incisões relaxantes para ampla liberação do
retalho e para sua estabilização em uma posição mais coronal. Embora
este procedimento seja extremamente difundido na literatura, a busca por
cirurgias menos invasivas sem a utilização de incisões relaxantes pode ser
considerada como um dos atuais objetivos da cirurgia plástica periodontal,
já que apresentam uma série de vantagens. O objetivo deste artigo
foi demonstrar um caso clínico onde recessões múltiplas, profundas e
adjacentes, que causavam como queixa principal a estética, foram sanadas
por meio de uma abordagem menos invasiva, utilizando técnica cirúrgica
em envelope, associada ao enxerto de tecido conjuntivo subepitelial.
Unitermos – Recessão gengival; Estética; Enxerto de tecido conjuntivo
subepitelial.
ABSTRACT
Periodontal therapy has undergone significant changes in recent decades.
While in the past the only goal was to restore gingival health, with no
concern about the possible consequences of the disease treatment,
currently the procedures are performed in a less invasive manner, to
maintain aesthetic periodontal results or even recover them. Gingival
recession is an alteration frequently found in patients and may be a
complaint for causing various complications. For their treatment, several
surgical techniques are reported in the literature. The techniques that are
more predictable are those that associate a subepithelial connective tissue
graft and a coronally repositioned flap. The original technique consists in
performing two vertical incisions for an extensive release of the flap and
its stabilization in a coronal position. Although this procedure is extremely
widespread in the literature, the search for less invasive surgeries without
the use of vertical incisions are the current aim of periodontal plastic
surgeries, since they present several advantages. The aim of this paper
is to demonstrate a case where adjacent, deep and multiple recessions
were present resulting in aesthetic problems, which was resolved by a less
invasive approach using a surgical technique in envelope and a subepithelial
connective tissue graft.
Key Words – Gingival recession; Aesthetics; Subepithelial connective tissue
graft.

*Especialistas e mestrandos em Periodontia – Faculdade de Odontologia de Araraquara – Unesp.

**Mestre e doutorando em Dentística – Faculdade de Odontologia de Araraquara – Unesp.
***Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial e doutorando em Implantodontia – Faculdade de Odontologia de Araraquara – Unesp.
****Professora livre-docente em Periodontia – Faculdade de Odontologia de Araraquara – Unesp.
*****Professor livre-docente em Periodontia e do curso de Especialização em Periodontia – Faculdade de Odontologia de Araraquara – Unesp.

Recebido em jul/2011 – Aprovado em jul/2011

18 PerioNews 2012;6(1):18-28

NO PASSADO, A TERAPIA PERIODONTAL
POSSUÍA COMO PRINCIPAL FOCO APENAS A
ELIMINAÇÃO DA DOENÇA E A RESTITUIÇÃO
DA SAÚDE GENGIVAL. COM O OBJETIVO
DE ERRADICAR BOLSAS PERIODONTAIS,
CIRURGIAS RESSECTIVAS ERAM EMPREGADAS
E ESTAS PROMOVIAM PROBLEMAS ESTÉTICOS
DE DIFÍCIL RESOLUÇÃO, COMO PERDA DE
PAPILAS E EXTENSAS RECESSÕES GENGIVAIS¹.
Introdução
No passado, a terapia periodontal possuía como princi-
pal foco apenas a eliminação da doença e a restituição da saúde
gengival. Com o objetivo de erradicar bolsas periodontais, cirur-
gias ressectivas eram empregadas e estas promoviam problemas
estéticos de difícil resolução, como perda de papilas e extensas
recessões gengivais1. Atualmente, os procedimentos são realiza-
dos de maneira minimamente invasiva com o intuito de manter
os padrões estéticos periodontais ou até de recuperá-los, desta
maneira, reestabelecendo a homeostasia dos tecidos gengivais2.
A recessão gengival é caracterizada pela migração apical da
gengiva marginal com a exposição da junção amelocementária,
onde houve perda de parte do periodonto de proteção e susten-
tação3. A recessão gengival é de grande prevalência na população
em geral e sua etiologia é multifatorial. Diversos fatores estão
relacionados à recessão gengival e dentre os que são mais fre-
quentemente associados pode-se destacar a presença de fenótipo
gengival fino, história ou existência de periodontite e escovação
traumática4.
Diversas complicações podem ser decorrentes da presença
da recessão da gengiva marginal e consequente exposição da su-
perfície radicular5. Dentre as diversas alterações, pode-se destacar
o efeito antiestético causado pelo alongamento da coroa clínica
dentária e a hipersensibilidade dentinária cervical, fruto da exposi-
ção dos túbulos dentinários ao meio bucal. O tratamento, cirúrgico
ou não, de dentes com superfícies radiculares expostas é necessá-
Periodontia
rio sempre que existam queixas quanto a sua presença6.
Décadas atrás7 foi demonstrada a previsibilidade do recobri-
mento radicular de recessões Classe I e II8 ao associar um retalho
posicionado coronalmente (RPC) a um enxerto de tecido conjun-
tivo subepitelial (ETCS). A técnica preconizada com a realização de
duas incisões relaxantes permite efetiva liberação do retalho e
propicia bons resultados, principalmente em recessões gengivais
profundas isoladas.
Com o passar dos anos, a associação proposta, de um ETCS a
um RPC, se fundamentou por mostrar alta previsibilidade e esta-
bilidade de resultados a longo prazo9. Apesar disso, um enfoque
menos invasivo vem sendo utilizado ao se optar por evitar incisões
relaxantes, já que estas apresentam uma série de desvantagens do
ponto de vista fisiológico e estético10.
É notável a procura cada vez maior por tratamentos com ob-
jetivos estéticos, que irão repor ou até melhorar o aspecto gengi-
val e dentário. Para atuar em uma Odontologia com altos padrões
estéticos é necessário buscar conhecimentos e colocá-los em prá-
tica, seguindo a tendência de uma abordagem minimamente in-
vasiva. O intuito deste artigo foi demonstrar um caso clínico onde
havia uma queixa estética pela presença de múltiplas recessões
gengivais onde, para sanar esta condição, foi realizada uma abor-
dagem menos invasiva evitando incisões relaxantes.
Relato de Caso Clínico
A paciente APC, 22 anos, apresentava como queixa principal o
efeito antiestético gerado pelo alongamento de suas coroas den-
tárias, relatando inclusive insatisfação com seu sorriso (Figuras 1
a 3). Ao exame intraoral foi possível avaliar a presença de um fe-
nótipo gengival fino na região dos dentes 13, 14, 22, 23, 24, além
de recessões múltiplas e adjacentes em diversos dentes da arcada
dentária superior (Figuras 4 a 6). Após a identificação de outro fa-
tor associado às recessões gengivais, o trauma de escovação, a
paciente fora instruída a realizar uma correta e efetiva higienização
oral e em seguida foi submetida à realização dos procedimentos
cirúrgicos.
Por apresentar diversas recessões na arcada dentária supe-
rior, o tratamento das recessões foi dividido em duas etapas ci-
rúrgicas, com intervalo de um mês entre os procedimentos. Em
ambos os casos foi receitado nimesulida 100 mg uma hora an-
tes da cirurgia, pela extensão do retalho a ser realizado. A técni-
ca cirúrgica escolhida foi a de envelope que fora reposicionado
coronalmente e associado a um ETCS nas áreas de fenótipo fino.
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Frizzera F • Molon RS • Kabach W • Verzola MHA • Orrico SRP • Sampaio JEC

Figuras 1 e 2 – Sorriso
inicial da paciente, vista
frontal e lateral.

Figura 3 – Aspecto dos dentes

anteriores superiores. Notar
presença de restaurações com
infiltração entre os incisivos
centrais superiores.

20 PerioNews 2012;6(1):18-28

Figura 4 – Aspecto intraoral dos dentes anteriores superiores, notar discrepância entre as
margens gengivais.
Figuras 5 e 6 – Recessões múltiplas no hemiarco superior direito e esquerdo.
O desenho do retalho foi predominantemente realizado de acordo com a técni-
ca em envelope11, onde incisões oblíquas foram realizadas nas regiões de papila
para propiciar melhor adaptação do retalho durante a fase de sutura. Pelo fato
das recessões entre os dentes 13 e 14 estarem na mesma altura, uma incisão
horizontal foi preferida . 12
Periodontia
Na primeira etapa cirúrgica foi realizada a cirur-
gia dos dentes 22, 23 e 24. Nesta região, o fenótipo
gengival se apresentava fino e o fundo de sulco raso.
O retalho foi realizado em forma de envelope com
incisões anguladas nas papilas, sem a utilização de
incisões relaxantes, de espessura parcial e total (Fi-
guras 7 e 8). O enxerto foi removido da região de
palato duro por meio da técnica de incisão única;
o dente 26 apresentava uma recessão extensa por
lingual e, portanto, a área para remoção do enxerto
compreendeu a região entre os dentes 25 e 26 até a
distal do dente 22. Um enxerto de aproximadamente
20 mm de comprimento foi obtido e condiciona-
do para atingir a região dos três dentes (Figuras 9
a 11). Após a sutura, os devidos cuidados operatórios
foram explicados à paciente, como medicação pós-
operatória foi realizado antibioticoterapia com amo-
xicilina 500 mg de oito/oito horas por sete dias, para
controle da inflamação e dor foram utilizados os me-
dicamentos nimesulida 100 mg de 12/12 horas por
três dias e dipirona sódica 500 mg de oito/oito horas,
o biofilme foi controlado por meio de bochecho com
clorexidina a 0,12%, 10 ml duas vezes ao dia por dez
dias, 30 minutos após a escovação.
De maneira geral, a segunda etapa cirúrgica foi
similar a primeira. O desenho do retalho consistiu de
incisões oblíquas nas regiões de papila, apenas nas
regiões entre os dentes 13/14 e 11/12 a incisão foi
feita horizontalmente, por estes dentes estarem com
a margem gengival em posição semelhante (Figuras
12 a 14). O enxerto de tecido conjuntivo também foi
restrito a estes dois dentes, onde a espessura gengival
se apresentava demasiadamente fina (Figuras 15 a 19).
O pós-operatório da paciente ocorreu sem com-
plicações. No período inicial de cicatrização, as papilas
se mostravam com coloração ligeiramente diferen-
te, fato este que foi estabilizado nos meses seguin-
tes (Figuras 20 a 22). Em seguida, foram realizados
procedimentos restauradores nos dentes 11 e 21 por
apresentarem infiltração de uma restauração previa-
mente realizada por outro profissional (Figuras 23 a
26). A paciente se mostrou extremamente satisfeita
com os resultados obtidos, mostrando até ligeira dife-
rença na característica do seu sorriso (Figuras 27 a 32).
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Frizzera F • Molon RS • Kabach W • Verzola MHA • Orrico SRP • Sampaio JEC

Figura 7 – Incisões anguladas realizadas nas papilas. Figura 8 – Retalho em envelope liberado após incisão em
periósteo.

Figura 9 – Enxerto de tecido conjuntivo removido da região de palato duro. Figura 10 – Enxerto de tecido conjuntivo posicionado entre os dentes para
avaliar seu comprimento. Seu tamanho foi aumentado com pequenas incisões.

Figura 11 – Retalho reposicionado coronalmente suturado. Figura 12 – Incisões anguladas e retas realizadas no hemiarco superior direito.

22 PerioNews 2012;6(1):18-28
 Periodontia

Figura 13 –
Retalho de
espessura
parcial e total
realizado.

Figura 14 –
Tracionamento
do retalho após
sua liberação.

Figuras 15 e 16 – Enxerto de tecido conjuntivo removido pela técnica de incisão única, face mais externa e interna.

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Frizzera F • Molon RS • Kabach W • Verzola MHA • Orrico SRP • Sampaio JEC

Figura 17 – Enxerto de tecido conjuntivo suturado. Figura 18 – Preenchimento de todo defeito ósseo e gengival com o enxerto.

Figura 19 – Reposicionamento coronal do retalho. Figura 20 – Aspecto pós-cirúrgico de um mês do lado esquerdo, notar
diferença de coloração das papilas.

Figura 21 – Pós-operatório de seis meses do lado direito. Figura 22 – Pós-operatório de sete meses do lado esquerdo, notar presença de
placa interproximal. IHO deve ser reforçada a cada visita para permitir sucesso
em longo prazo do tratamento.

24 PerioNews 2012;6(1):18-28
 Periodontia

Figura 23 – Visão
lateral do sorriso,
notar presença
de infiltração na
restauração entre
dentes 11 e 21.

Figuras 24 e 25 – Restauração interproximal com infiltração entre incisivos superiores.

Figura 26 – Aspecto
imediato após restauração
dos dentes.

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Frizzera F • Molon RS • Kabach W • Verzola MHA • Orrico SRP • Sampaio JEC

Figura 27 – Aspecto final após a realização dos procedimentos cirúrgicos. Notar Figura 28 – Aspecto dos dentes anteriores após os procedimentos, visão
melhor harmonia no contorno gengival dos dentes. angulada.

Figuras 29 e 30 – Procedimentos finalizados, visão lateral direita e esquerda.

Figuras 31 e 32
– Sorriso final da
paciente, visão
frontal e lateral.

26 PerioNews 2012;6(1):18-28
 Periodontia

Discussão são realizadas. Da mesma maneira que os pontos de tensão do

retalho trapezoidal se estendem em sua região lateral e coronal,
A recessão da gengiva marginal com o desnudamento da no retalho em envelope essa tensão pode se concentrar na região
superfície radicular pode provocar complicações, como cárie ra- papilar onde o retalho é estabilizado e suturado. O próprio edema
dicular, abrasão dental, hipersensibilidade dentinária cervical, difi- que será formado e as possíveis micromovimentações na área de
culdade de higienização, além de alteração estética pela presença incisão podem levar a pequenas alterações durante o período de
de dentes alongados, com possível desnível da margem gengival cicatrização.
em relação aos dentes adjacentes. A queixa, propriamente dita, do Dentre os atuais procedimentos cirúrgicos mucogengivais
paciente pode variar, mas usualmente este espera um resultado para recobrimento radicular, a técnica do túnel modificado apre-
estético agradável. As cirurgias plásticas periodontais devem, desta senta ótimos resultados iniciais no período pós-cirúrgico, por ser
maneira, suprir essa demanda exigida. uma técnica extremamente conservadora. Neste procedimento,
Diversos tipos de procedimentos podem ser utilizados para a incisão se restringe externamente a região de gengiva marginal
obter o recobrimento radicular em dentes com recessões Classe e um leito é criado internamente para poder acomodar o ETCS,
I e II13. Incisões relaxantes ao redor de retalhos que irão ser repo- criando um verdadeiro túnel15. Pelo não rompimento da nutrição
sicionados permitem sua ampla liberação e estabilização na posi- da papila interdentária vestibular e lingual e pelo fato do ponto
ção almejada. A utilização deste tipo de de tensão do retalho se concentrar em
incisão, entretanto, pode apresentar uma região de gengiva marginal, a cicatrização
série de desvantagens, como cicatrização A OPÇÃO ENTRE A UTILIZAÇÃO DE demonstra resultados estéticos extrema-
alterada, maior propensão a formação mente satisfatórios. Contudo, este tipo de
INCISÕES RELAXANTES DEPENDE
de queloides e complicações pós-ope- procedimento cirúrgico está indicado em
DO TAMANHO DA RECESSÃO E DA
ratórias. Alguns autores compararam o
14 situações clínicas onde existem recessões
QUANTIDADE DE DENTES ADJACENTES
RPC com ou sem incisões relaxantes no múltiplas e rasas, além de depender de
tratamento de recessões múltiplas. A téc- QUE POSSUEM ESTA CONDIÇÃO. maior treinamento e destreza do operador.
nica mais conservadora apresentou maior EXISTE UMA VASTA GAMA DE OPÇÕES No caso relatado, um ETCS foi asso-
porcentagem de recobrimento total das AO TRATAR RECESSÕES PROFUNDAS
ciado ao RPC para propiciar aumento da
recessões, menor tempo cirúrgico, me- espessura e mudança do fenótipo fino
E A ESCOLHA ENTRE QUAL UTILIZAR
lhor pós-operatório e cicatrização mais existente. A recessão gengival geralmen-
DEPENDE MUITO DO OPERADOR E DE
homogênea dos tecidos. te ocorre em regiões com fenótipo fino
SUA EXPERIÊNCIA CLÍNICA. submetidas a um trauma de origem física,
A opção entre a utilização de inci-
sões relaxantes depende do tamanho da química ou inflamatória4. Mesmo após o
recessão e da quantidade de dentes adja- controle de traumas locais, recessões tra-
centes que possuem esta condição. Existe uma vasta gama de op- tadas sem a modificação da espessura gengival possuem maior
ções ao tratar recessões profundas e a escolha entre qual utilizar propensão a ocorrência de recidiva16.
depende muito do operador e de sua experiência clínica. A técnica Alguns autores16 avaliaram por cinco anos a estabilidade dos
com duas incisões relaxantes7 é mais indicada quando existe uma resultados obtidos após o tratamento de recessões múltiplas, por
única recessão profunda e isolada; já na presença de recessões meio do RPC associado ou não a um ETCS. Regiões tratadas com
múltiplas e profundas, incisões relaxantes podem ser evitadas e ETCS apresentaram maior estabilidade de resultados e demons-
optar-se pela técnica em envelope11, pois a própria amplitude do traram diminuição ou recobrimento completo de recessões resi-
retalho permite sua liberação e estabilização em posição coronal a duais pelo fenômeno do creeping attachment. Em contrapartida,
junção amelocementária. áreas tratadas apenas pelo RPC, onde não houve modificação do
No caso relatado foi possível notar ligeira alteração na cica- fenótipo gengival, demonstraram recidiva em algumas recessões
trização das papilas durante os meses iniciais após o tratamento e piores resultados em longo prazo.
cirúrgico, claramente, que em proporções completamente dife- A necessidade de remoção de um enxerto de uma região
rentes das alterações passíveis de ocorrer onde incisões relaxantes intraoral, usualmente o palato duro, promove em alguns pacien-

PerioNews 2012;6(1):18-28 27
Frizzera F • Molon RS • Kabach W • Verzola MHA • Orrico SRP • Sampaio JEC

tes anseios que devem ser minimizados. Para tanto, uma técnica
cirúrgica delicada com a menor quantidade de incisões possíveis
deve ser planejada. A remoção do ETCS realizada pela técnica de
incisão única17 promove menor perda de tecido do palato e pro-
move a possibilidade da coaptação borda a borda da região ope-
rada, permitindo que a cicatrização ocorra por primeira intenção.
Por motivo de conforto, uma placa protetora no palato também
pode ser utilizada pelo paciente nas primeiras semanas após o pro-
cedimento cirúrgico.
Conclusão
Nota de esclarecimento
Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado
por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho.
Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou
fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a
publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que
também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos
honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam
ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela
entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou
royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades
para uma entidade com interesse financeiro nesta área.
Endereço para correspondência:
Fausto B. F. Frizzera
Av. Moacir Avidos, 487/202 – Ed. Santa Isabel – Praia do Canto
29057-230 – Vitória – ES
faustofrizzera@yahoo.com.br

O correto diagnóstico e planejamento cirúrgico são impres-

cindíveis para o sucesso de qualquer procedimento cirúrgico
periodontal. Com a técnica proposta foi possível obter resultado
estético satisfatório e o recobrimento radicular das recessões gen-
givais sem a utilização de incisões relaxantes.

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tion. J Periodontol 2000;71(9):1441-7.
14. Zucchelli G, Mele M, Mazzotti C, Marzadori M, Mon-
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connective tissue graft in the treatment of multiple
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harvest technique: a strategy for esthetics and
patient comfort. Int J Periodontics Restorative Dent
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28 PerioNews 2012;6(1):18-28
 Relato de caso clínico

Utilização de enxerto ósseo

autógeno para tratamento de
Autogenous bone graft in the
lesão de bifurcação proximal treatment of proximal class II furcation
Classe II involvement. A case report

Marina Passarella Desjardins* RESUMO

Mauro Pedrine Santamaria**
Francisco Humberto Nociti Júnior***
Antônio Wilson Sallum***
Enilson Antônio Sallum***
Marcio Zafallon Casati****
As lesões de bifurcação proximal em molares superior se constituem em um
grande desafio para o clínico, por apresentarem grande dificuldade de aces-
so para a descontaminação radicular na terapia mecânica não cirúrgica, bem
como em procedimentos cirúrgicos. Por estarem na área proximal são de difícil
visualização e manipulação. A literatura apresenta poucos estudos que visam
elucidar a melhor opção terapêutica para esse defeito específico. O objetivo do
presente relato de caso foi demonstrar o tratamento de uma lesão de furca
Grau II em mesial de molar que foi tratada com acesso cirúrgico e enxerto de
tecido ósseo. Após seis meses, houve melhora significativa dos parâmetros
clínicos periodontais.
Unitermos – Doença periodontal; Defeitos de bifurcação; Cirurgia periodontal.

ABSTRACT
Molar proximal furcation defect is one of the most challenging clinical problems
to be treated by clinicians due to its limit access to perform scaling and root
planing even in the presence of a flap procedure. The proximal location of this
particular defect jeopardizes its visualization and proper management. The
literature presents just few studies aimed to evaluate the best treatment for
this specific defect. Thus, the aim of the present case report is to show a mesial
proximal furcation defect treated with flap for scaling and root planing followed
by autogenous bone graft. After 6 months, a significantly improvement in the
periodontal clinical parameters could be observed.
Key Words – Periodontal disease; Furcation defects; Periodontal flap.

*Aluna de especialização em Periodontia – Faculdade de Odontologia

de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas.
**Pós-doutorando em Clínica Odontológica – Faculdade de Odontolo-
gia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas.
***Professores titulares da Disciplina de Periodontia – Faculdade de
Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas.
****Livre-docente da Disciplina de Periodontia – Faculdade de Odonto- Recebido em nov/2010
logia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas. Aprovado em nov/2010

540 Revista PerioNews 2011;5(5):540-4


INTRODUÇÃO E PROPOSIÇÃO
A doença periodontal caracteriza-se por ser uma doença
inflamatória, tendo como fator etiológico primário a placa bac-
teriana, podendo acarretar em perda de inserção do ligamen-
to periodontal e destruição do tecido ósseo adjacente. Um
dos grandes desafios no tratamento da doença periodontal é
quando a destruição acomete a região de molares, trazendo
como consequência o surgimento de lesões de furca.
As lesões de furca em molares tem sido um dos proble-
mas mais difíceis enfrentados pelos periodontistas. A grande
complexidade da morfologia radicular, associada à dificuldade
de acesso dessa área, pode impedir adequado preparo radicu-
lar para que a superfície dental seja descontaminada e, assim,
com uma superfície não compatível com a saúde, a lesão pode
perpetuar-se . Essas lesões são as maiores causas de extração
1 elemento. A paciente foi informada do problema, relatando
dental2. Além disso, estão frequentemente associadas à pre-
sença de bolsas profundas, que podem aumentar o risco para
a progressão da doença periodontal em decorrência de uma
dificuldade de instrumentação da área3.
O tratamento de um defeito na região de furca tem como
objetivo promover a eliminação da placa bacteriana das super-
fícies do complexo radicular, proporcionando assim, a recupe-
ração da saúde periodontal. Várias modalidades terapêuticas
têm sido empregadas como alternativas para o tratamento de
dentes com lesões de furca, os quais incluem procedimentos
de raspagem e alisamento radicular com ou sem acesso cirúr-
gico, redução da concavidade da entrada da furca através de
plastia, tunelização, hemissecção, ressecção radicular, podendo
também chegar à extração dentária e técnicas regenerativas.
Algumas das modalidades anteriormente citadas, como
hemissecção e ressecção radicular, propõem a remoção de
parte do elemento dental ou sua extração. Atualmente, com
os avanços no conhecimento da biologia da cicatrização da
ferida, as técnicas de regeneração periodontal estão sendo
amplamente utilizadas, visando melhorar o prognóstico em
longo prazo . Dentro das técnicas que visam a regeneração do
4 gião de furca associado ao enxerto de osso autógeno.
defeito de bifurcação, os enxertos ósseos ou de substitutos
ósseos tornaram-se uma opção que visa promover diminuição
da profundidade da bolsa, o que pode diminuir o acúmulo de
biofilme bacteriano e assim facilitar a manutenção, além de
promover redução na extensão vertical e horizontal dos defei-
tos de furca. Devido a facilidade em se obter osso autógeno ou
substitutos sintéticos, esse procedimento tem sido bastante
utilizado. O objetivo desse trabalho foi fazer um relato de caso
onde um molar superior com lesão de furca proximal Grau II
Periodontia
foi tratado com procedimento de acesso cirúrgico associado
ao enxerto ósseo autógeno e discutir as vantagens e desvan-
tagens dessa técnica.
RELATO DE CASO CLÍNICO
Paciente BA, sexo feminino, 52 anos, apresentou-se à Clí-
nica de Especialização de Periodontia da Faculdade de Odon-
tologia de Piracicaba para tratamento periodontal. Nos exames
clínico e radiográfico constatou-se presença de periodontite
crônica generalizada, bolsas rasas, com até 5 mm de profundi-
dade. O único elemento que apresentou maior profundidade
de sondagem foi o 26, com 7 mm na face mesial e sangra-
mento a sondagem. Em exame mais minucioso, foi observa-
do envolvimento de furca Grau II na face mesial desse mesmo
não querer perder o elemento dental. Assim, consentimento
formal foi dado para a realização do tratamento proposto.
O tratamento começou com uma sessão de raspagem
de cálculo supragengival e instrução de higiene bucal através
de escovação atraumática e utilização de fio dental. Na ses-
são seguinte, foi constatada melhora no controle de biofilme
dental e remoção do excesso das restaurações; acabamento e
polimento das mesmas foram realizados. Após três semanas
de raspagem supragengival e controle adequado do biofilme
dental supragengival pela paciente, foram iniciadas as sessões
de raspagem a alisamento radicular subgengival, realizada por
quadrante, sendo feito um quadrante por semana.
Após 45 dias foi feita a reavaliação periodontal. Na reava-
liação, a maioria das bolsas apresentou melhora nos parâme-
tros clínicos periodontais, com diminuição da profundidade de
sondagem, ausência de sangramento e ganho no nível clínico
de inserção. Já no elemento 26, não houve nenhuma melhora,
mantendo os parâmetros iniciais (Figuras 1). Diante da falta de
resposta desse elemento, foi realizado acesso cirúrgico para
raspagem e alisamento radicular para descontaminação da re-
Foi realizado acesso cirúrgico com a técnica de preservação
de papila, visando aumentar espaço para regeneração, obter e
manter um fechamento primário do retalho na área interden-
tal5. Incisões intrassulculares foram feitas nas faces vestibular
e proximal do dente 26 e de seu adjacente mesial. Na base da
papila mesial do elemento 26, onde havia a lesão de furca a ser
tratada, uma incisão reta na base das papilas foi confecciona-
da. Em seguida, incisões intrassulculares foram feitas pela face
palatina, para que então a elevação de um retalho palatino de
Revista PerioNews 2011;5(5):540-4 541
 Desjardins MP • Santamaria MP • Nociti Jr. FH • Sallum AW • Sallum EA • Casati MZ
Figura 1a – Vista inicial do defeito. Profundidade de sondagem:
7 mm.
Figura 2 – Vista do defeito após instrumentação radicular e
remoção de todo o tecido de granulação.
Figura 3 – Osso autógeno coletado da região retromolar para o
preenchimento da lesão de furca.
542 Revista PerioNews 2011;5(5):540-4
Figura 1b – Vista radiográfica do elemento.
espessura total, incluindo completamente a papila interdental,
fosse realizada. Na face vestibular foi também realizado um
retalho de espessura total. Após o rebatimento do retalho, foi
realizada nova raspagem radicular, para identificar precisamente
a extensão do envolvimento de furca. Removeu-se todo tecido
de granulação de dentro do defeito infraósseo e região de bi-
furcação e foi possível observar, na face mesial do elemento 26,
o grau de extensão do envolvimento da furca Grau II (Figura 2).
Em decorrência da ausência dos elementos 27 e 28 foi feita uma
extensão do retalho na região distal do elemento 26 através de
uma incisão sobre a crista do rebordo, para ter acesso à região
de tuberosidade, com o objetivo de remover tecido ósseo que
foi utilizado como enxerto. O enxerto foi removido com auxí-
lio de um alveolótomo, com o cuidado de se remover apenas
pequenas porções superficiais de osso, que foi depositado em
uma cuba cirúrgica estéril (Figura 3). Após a obtenção do enxer-
to ósseo, toda a região (o defeito de furca – área receptora, e
a região de túber – área doadora) foi abundantemente lavada
com soro fisiológico. O tecido ósseo removido foi colocado na
região da furca mesial, de tal forma a preencher todo o defeito
(Figura 4). Então, o retalho foi reposicionado e suturado (Figura 5).
Os cuidados pós-operatórios recomendados à pacien-
te incluíam terapia medicamentosa com dipirona sódica
500 mg a cada quatro horas, por dois dias, para controle da dor
pós-operatória, e controle químico do biofilme com bochecho
de digluconato de clorexidina 0,12% duas vezes ao dia, por 15
dias. As suturas foram removidas após sete dias e a paciente
acompanhada com consultas mensais para controle do biofil-
me e reforço na instrução de higiene bucal. Após seis meses do
procedimento cirúrgico, a profundidade de sondagem era de
3 mm e o envolvimento de furca passou para Grau I, com ausência
de sangramento, indicando o sucesso da terapia (Figuras 6 e 7).
 Periodontia

Figura 4 – Preenchimento do Figura 5 – Sutura do retalho. Notar que o tecido interproximal na

defeito de furca com o osso autó- região do defeito tratado foi preservado para proteger o material
geno. Notar que todo o defeito foi enxertado no período pós-operatório.
preenchido.

Figura 6 – Após seis meses do tratamento: 3 mm de profundida- Figura 7 – Notar que o defeito passou de Grau II para Grau I.
de de sondagem.

DISCUSSÃO dagem de 7 mm. Por não apresentar melhoras clínicas após

terapia básica de raspagem e alisamento radicular, optou-se

Lesões de furca em dentes multirradiculares acometidos então pela escolha de uma terapia periodontal com cirurgia de

por doença periodontal se constituem em um problema bas- acesso associada à técnica de enxerto ósseo autógeno, obtido

tante comum na clínica odontológica. Em virtude da grande da região retromolar. Além disso, a paciente relatou a vontade

complexidade anatômica radicular, pela presença de concavi- de manter o dente, que não apresentava mobilidade e estava

dades e pela dificuldade de acesso a essa região, os dentes em função. Outras alternativas possíveis para esse caso seriam

multirradiculares apresentam grande dificuldade de instru- os enxertos xenógenos (osso bovino) e aloplásticos (vidro bio-

mentação, o que pode dificultar adequada descontaminação ativo e hidroxiapatita), técnicas de regeneração tecidual guiada

da região radicular e biocompatibilização das superfícies afeta- (como o uso de membrana bioabsorvíveis e não absorvíveis),

das. Por esta razão, lesões de furca em dentes multirradicula- uso de biomodificador de superfície radicular (derivados da

res têm se tornado a principal causa de extrações dentárias1-2. matriz de esmalte) ou a combinação dessas técnicas.

No presente caso, o defeito de furca encontrado na face O uso de enxertos para reposição óssea é uma boa op-

mesial do molar superior era de Grau II, sendo que o mesmo ção para tratamento de dentes com lesões de furca. Apesar

apresentava sangramento a sondagem e profundidade de son- de existirem poucas evidências que a regeneração periodontal

Revista PerioNews 2011;5(5):540-4 543

 Desjardins MP • Santamaria MP • Nociti Jr. FH • Sallum AW • Sallum EA • Casati MZ

verdadeira (fibras inseridas em novo cemento e novo osso al-
veolar) ocorra no local enxertado, existem evidências de que o
enxerto de osso autógeno pode promover preenchimento do
defeito ósseo e ganho nos níveis de inserção clínica . Enxertos
ósseos autógenos apresentam como vantagens um potencial
osteogênico por poderem apresentar células ósseas vivas, os-
teoindutor por possuírem BMPs e osteocondutor, o que o di-
fere de enxertos ósseos alógenos, xenógenos e aloplásticos,
que apresentam apenas capacidade osteocondutora (arcabou-
ço). As áreas para obtenção dos enxertos autógenos podem
ser intraorais (região de túber, ramo de mandíbula e sínfise
mentoniana) e extraorais (calota craniana, crista do ilíaco).
Quando comparado à regeneração tecidual guiada com
o uso de membranas, os enxertos ósseos autógenos podem
apresentar algumas vantagens. A dificuldade encontrada na
adaptação das membranas nas regiões proximais, a possibili-
dade das membranas poderem colaborar para dentro do de-
feito, reduzindo o espaço disponível para a formação de um
novo tecido capaz de formar ligamento periodontal e osso e
a possibilidade de ficarem expostas na cavidade bucal devido
a retração do tecido mole nos períodos iniciais de cicatrização,
com consequente contaminação bacteriana, fazem com que a
técnica de regeneração tecidual guiada em regiões proximais
se torne imprevisível7-8. A utilização de membranas nas áreas
proximais não tem apresentado bom resultado clínico e, por
isso, nesses defeitos específicos de áreas proximais, o enxerto
ósseo pode ser uma opção à regeneração tecidual guiada. Po-
rém, vale resaltar que diversos outros estudos demonstraram
a eficácia de barreiras tanto absorvíveis como não absorvíveis
nos tratamentos de outros defeitos como, por exemplo, as
lesões de furcas em faces livres de molares inferiores6.
Já os materiais regenerativos biologicamente ativos,
como proteínas derivadas da matriz do esmalte, quando com-
parados aos enxertos ósseos, apresentam maior facilidade de
uso por sua aplicação simples e por não haver necessidade de
um segundo sítio cirúrgico para obtenção do mesmo. Todavia,
esse material ainda apresenta alto custo para utilização. Pou-
6
cos estudos têm demonstrado a eficiência das proteínas deri-
vadas da matriz do esmalte no tratamento de furcas proximais.
Em um estudo recente, autores9 relataram maior fechamento
de furca proximal com a utilização das proteínas derivadas da
matriz do esmalte, quando comparadas com o controle (aces-
so, raspagem e alisamento radicular). Porém, ainda não há es-
tudos comparando esse material com outras técnicas, como
enxertos e membranas em furcas proximais.
Após seis meses, a paciente apresentava saúde periodon-
tal na boca toda, incluindo o elemento com lesão de furca. A
profundidade de sondagem na região de furca do dente 26
reduziu para 3 mm, sem sangramento a sondagem, e também
havia ausência de supuração, indicando saúde periodontal na
área. A paciente relatou leve desconforto de sensibilidade, o
qual foi solucionado com o uso de material dessensibilizante,
em sessão única, e a mesma estava satisfeita com o resultado
final. A paciente foi incluída em um programa de terapia perio-
dontal de suporte trimestral, a qual é condição sine qua non
para manutenção da saúde periodontal.
CONCLUSÃO
Podemos concluir, a partir do caso demonstrado e da li-
teratura disponível, que o uso de enxertos ósseos autógenos
pode ser uma alternativa às outras formas de tratamento de
dentes multirradiculares com lesões de furca.
Endereço para correspondência:
Mauro Pedrine Santamaria
Avenida Limeira, 901
13414-901 – Piracicaba – SP
Tel.: (19) 3412-5301
maurosantamaria@gmail.com

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544 Revista PerioNews 2011;5(5):540-4

Relato de caso clínico Periodontia

Importância do tratamento
Importance of aesthetic periodontal
estético periodontal na treatment on prosthetic rehabilitation: a
reabilitação protética case report

Rafael Scaf de Molon* RESUMO

Fausto Frizzera Borges Filho*
Érica Dorigatti de Avila**
Francisco de Assis Mollo-Junior***
Luiz Antônio Borelli Barros****
Joni Augusto Cirelli*****
A recessão gengival é uma deformidade comum que afeta um grande número
de indivíduos e está frequentemente associada com comprometimento estéti-
co e com hipersensibilidade dentinária. Várias técnicas cirúrgicas têm sido pro-
postas ao longo dos anos para lidar com este problema. Desde 1950, enxertos
livres e enxertos gengivais pediculados têm sido bastante utilizados para o tra-
tamento de recessão gengival. Contudo, com a classificação de Miller, proposta
em 1985 e com o surgimento de outras técnicas utilizando enxerto de tecido
conjuntivo subepitelial para recobrimento de raiz, os resultados se tornaram
mais previsíveis, especialmente no que diz respeito a recessões Classe I e II, ou
seja, na ausência de perda óssea interproximal. Este artigo relata a importância
do tratamento estético periodontal na reabilitação protética de um paciente
portador de recessão gengival Classe I de Miller com 3 mm de extensão vertical
no canino superior direito. O plano de tratamento consistiu em recobrimento
radicular utilizando enxerto de tecido conjuntivo subepitelial (SCTG) associado
com deslocamento coronário do retalho e confecção de novas próteses.
Unitermos – Recessão gengival; Tecido conjuntivo; Enxerto.

ABSTRACT
Gingival recession is a common deformity that affects a large number of people.
This condition is frequently associated with esthetic complains and may lead to
dental hypersensitivity. Thus, various surgical procedures have been proposed
to provide root coverage. Since the 1950s, free and pedicle gingival grafts have
been greatly used for treating gingival recession. However, after the 1985 Miller
gingival recession classification, and with the development of other appropriated
techniques that use subepithelial connective tissue grafts, gingival recession
treatments have resulted in more predictable outcomes, especially with respect
to Class I and II sites, i.e., in the absence of interproximal bone loss. This article
reported the importance of aesthetical periodontal treatment in the prosthetic
rehabilitation of a patient with a class I gingival recession with 3 mm of vertical
extension in the superior canine. The treatment plan consisted of root coverage
using subepithelial connective tissue graft (SCTG) associated with construction
of new prosthesis.
Key Words – Gingival recession; Connective tissue; Graft.

*Especialistas e mestrandos em Periodontia – Universidade Estadual

Paulista Júlio de Mesquita Filho, Faculdade de Odontologia de
Araraquara.
**Mestranda em Reabilitação Oral – Universidade Estadual Paulista
Júlio de Mesquita Filho, Faculdade de Odontologia de Araraquara.
***Professor associado – Departamento de Materiais Odontológicos
e Prótese, Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho,
Faculdade de Odontologia de Araraquara.
****Professor assistente – Departamento de Odontologia Social,
Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, Faculdade de
Odontologia de Araraquara.
*****Professor associado – Departamento de Diagnóstico e Cirurgia,
Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, Faculdade de Recebido em jul/2011
Odontologia de Araraquara. Aprovado em jul/2011

Revista PerioNews 2011;5(5):527-33 527

 de Molon RS • Borges Filho FF • de Avila ED • Mollo-Jr. FA • Barros LAB • Cirelli JA
INTRODUÇÃO
O principal objetivo da terapia periodontal é restabelecer
a saúde dos tecidos periodontais e manter a dentição natural
do paciente durante toda a vida. Entretanto, nos dias atuais,
a estética representa uma parte inseparável da terapia oral e
inúmeros procedimentos têm sido propostos para preservar e
melhorar a estética do paciente . 1 altamente previsível, principalmente em defeitos Classe I e II1.
A recessão gengival é definida como o deslocamento da
margem gengival apical à junção cemento-esmalte (JCE), com
exposição da superfície radicular ao ambiente oral2, podendo
envolver uma ou mais superfícies dentárias3. A etiologia das re-
cessões é considerada multifatorial e os fatores predisponen-
tes agem simultaneamente com os fatores desencadeantes4.
Os fatores anatômicos, considerados predisponentes, incluem:
a) deiscência óssea; b) fenestração óssea; c) cortical óssea fina;
d) má posição dentária; e) freios e bridas com inserção alta;
f) vestíbulo raso; g) altura e espessura reduzida do tecido que-
ratinizado. Já os fatores desencadeantes estão relacionados
com: escovação traumatogênica, inflamação; lesões cervicais
não cariosas; incisão relaxante mal situada; traumatismo oclu-
sal; cigarro e hábitos nocivos; grampo; barra ou sela compres-
siva em prótese removível; movimento ortodôntico fora dos
limites ósseos; prótese fixa mal adaptada e violação do espaço
biológico4. Em caso de desequilíbrio periodontal, procedimen-
tos podem e devem ser realizados em conjunto com a reabi-
litação protética, a fim de restabelecer a saúde e a função do
paciente5.
Autores discutem os fatores que podem comprometer
6 boas condições de saúde, não era fumante e demonstrou au-
a saúde periodontal e destacaram a prótese e a dentística,
quando mal executadas. Ambas atuam como irritantes para
a gengiva e a presença de infiltrado inflamatório contíguo à
reação do hospedeiro promoverá reabsorção do osso alveolar.
Clinicamente, a gengiva marginal apresenta-se congestionada,
vermelha e com sangramento ao toque . A exposição radicular
6 apresentava-se com recessão gengival Classe I de Miller com
em consequência da recessão gengival pode levar à sensibi-
lidade dentinária, abrasão, cáries radiculares e comprometi-
mento estético, especialmente em pacientes que apresentam
linha alta do sorriso7. Em caso de recessões com instabilidade
periodontal e/ou comprometimento radicular, intervenções
corretivas podem e devem ser realizadas em conjunto com a
reabilitação protética, a fim de restabelecer a saúde e a função
do paciente .5
Com o tecido gengival inflamado, resultando em altera-
ções do contorno gengival, aumento da profundidade do sulco
gengival, presença de sangramento e exsudato, torna-se im-
528 Revista PerioNews 2011;5(5):527-33
possível a execução correta das manobras clínicas como: prepa-
ro do dente, moldagem, prova de estrutura e ainda mais grave
seria a colocação definitiva de prótese fixa em tal condição, o
que poderia acarretar perda de todo o trabalho e agravamento
do quadro periodontal em um curto espaço de tempo8.
Com o desenvolvimento de técnicas cirúrgicas apropria-
das, o tratamento de recessões gengivais tem se mostrado
Destaca-se a técnica de enxerto de tecido conjuntivo subepi-
telial (ETCSE) com a finalidade de recobrimento radicular total9.
Este procedimento apresenta vantagens sobre os enxertos
gengivais livres epitelizados, tais como: similaridade de colo-
ração entre o enxerto e o tecido gengival adjacente e melhor
vascularização do enxerto ao leito receptor, permitindo o tra-
tamento de retrações unitárias ou múltiplas, hipersensibilidade
dentinária e pequenas abfrações cervicais.
Sendo assim, o objetivo deste estudo foi apresentar a im-
portância do tratamento periodontal prévio, com a técnica de
tecido conjuntivo subepitelial e deslocamento coronal do reta-
lho, para posterior reabilitação protética do paciente.
RELATO DE CASO CLÍNICO
Paciente do gênero feminino, 45 anos, leucoderma, pro-
curou a Clínica de Periodontia da Faculdade de Odontologia de
Araraquara-Unesp para tratamento dentário, relatando não es-
tar satisfeita com a estética facial na região da maxila superior
direita (Figuras 1 e 2). Durante a anamnese, a paciente mostrou
sência de doenças sistêmicas.
Durante o exame clínico foi possível notar a presença de
uma prótese parcial fixa nos elementos 13, 14 e 15, com de-
ficiências na adaptação marginal e contorno, o que favorecia
o acúmulo de placa e dificultava a higienização. A paciente
3 mm de extensão vertical no canino superior direito, com rasa
profundidade de sondagem e com sinal clínico evidente de
gengivite10 (Figura 3). Durante avaliação da estética do sorriso,
a recessão gengival se tornava aparente causando desconten-
tamento do paciente e sendo, portanto, considerada a princi-
pal causa da queixa do mesmo.
Em primeiro momento, a paciente foi submetida a uma
preparação inicial com instrução de higiene oral, raspagem,
alisamento radicular e profilaxia para o adequado controle do
biofilme. Antes do procedimento cirúrgico, a paciente foi in-
formada sobre todos os detalhes cirúrgicos e assinou um ter-

Figura 1 – Aspecto clínico inicial frontal mostrando desarmonia
estética dos elementos 13, 14 e 15.
Figura 3 – Perda de tecido gengival com consequente retração
de 3 mm, sem sinais clínicos de inflamação.
mo de esclarecimento e consentimento autorizando a execu-
ção do tratamento.
Duas semanas após a preparação inicial, o procedimento
cirúrgico para cobertura radicular foi realizado utilizando a téc-
nica de ETCSE associado com deslocamento coronário do reta-
lho. No pré-operatório, a paciente recebeu uma única dose de
4 mg de dexametasona para minimizar o edema pós-cirúrgico.
Mepivacaína 2% com 1:100.000 de epinefrina foi utilizada para
anestesia. A intervenção cirúrgica foi realizada com uma inci-
são intrassulcular no contorno cervical vestibular do canino,
seguida de duas incisões horizontais na base das papilas adja-
centes, na altura da JCE e duas incisões verticais divergentes,
ultrapassando a linha mucogengival (Figura 4). Ambas as inci-
sões foram feitas com uma lâmina de bisturi 15 C. As incisões
Periodontia
Figura 2 – Aspecto lateral evidenciando recessão gengival no
canino.
Figura 4 – Incisão inicial delimitando a área a ser enxertada.
ultrapassaram a junção mucogengival e um retalho dividido
foi rebatido para promover a livre movimentação do retalho
e seu reposicionamento coronário passivo (Figuras 5 e 6). O
retalho foi posicionado sobre a raiz e tracionado para garantir a
permanência sem tensão no local. Após o preparo do retalho, a
raiz exposta foi raspada com uma cureta de Gracey (Figura 7) e
alisada com uma broca diamantada tronco-cônica (Figura 8). Em
seguida foi realizado o condicionamento da superfície radicular,
com a aplicação de EDTA 24% durante um minuto (Figura 9). A
área foi então abundantemente irrigada com soro fisiológico.
O local foi medido com uma sonda periodontal para estimar a
quantidade necessária de tecido para a enxertia. O comprimen-
to do enxerto teve a mesma distância entre o centro da papila
distal e a mesial.
Revista PerioNews 2011;5(5):527-33 529
 de Molon RS • Borges Filho FF • de Avila ED • Mollo-Jr. FA • Barros LAB • Cirelli JA

Figura 5 – Retalho dividido além da junção cemento-esmalte Figura 6 – Tracionamento do retalho evidenciando total liberação
para permitir exposição da superfície radicular e deslocamento do do mesmo sem tensão.
retalho.

Figura 7 – Raspagem e alisamento radicular da raiz envolvida. Figura 8 – Aplainamento radicular com broca diamantada tronca
cônica.

Figura 9 – Condicionamento da superfície radicular com EDTA 24%. Figura 10 – Remoção do tecido conjuntivo da região palatina.

530 Revista PerioNews 2011;5(5):527-33


O enxerto de tecido conjuntivo foi removido do palato,
seguindo uma técnica já descrita , com a realização de uma
11
única incisão, perpendicular ao longo eixo dos dentes, se es-
tendendo profundamente até atingir a tábua óssea palatina na
região entre a distal do canino até a mesial do primeiro molar.
Uma segunda incisão no mesmo ponto, direcionada para o
centro do palato, porém, mais superficial, foi feita para permi-
tir a remoção do tecido conjuntivo, com uma espessura apro-
ximada de 1,5 mm (Figura 10). Depois de removido, o enxerto
de tecido conjuntivo foi posicionado na área doadora e sutura-
do com fio Vicryl 5.0 (Figuras 11). Os retalhos foram suturados
sobre o enxerto com uma sutura simples e fio de Nylon 5.0 (Fi-
gura 12). O palato, também, foi suturado com fio de seda 4.0.
Posteriormente, os provisórios foram reembasados para favo-
A B
Figuras 11 – A. Colocação do enxerto no leito receptor. B. Suturas com ponto simples.
Figura 12 – Sutura do retalho com total cobertura do tecido
enxertado sem tensão.
Periodontia
recer a perfeita adaptação à região recém-operada (Figura 13).
A paciente foi medicada com analgésico (500 mg de dipi-
rona sódica) e instruída a fazer bochechos duas vezes por dia
com digluconato de clorexidina a 0,12% durante dez dias.
Uma semana após a cirurgia, as suturas da região do pala-
to e da área enxertada foram removidas. Exames clínicos foram
realizados semanalmente no primeiro mês, quinzenalmente
até completar três meses e trimestralmente até o término do
primeiro ano de pós-operatório, para avaliação da adaptação
dos provisórios e ajuste, quando necessário, do mesmo. A pa-
ciente está em pós-operatório de dois anos, já com as próteses
definitivas e mostra excelentes resultados estéticos com a raiz
completamente recoberta e com ganho de gengiva queratini-
zada (Figuras 14).
Figura 13 – Reembasamento e colocação de novos provisórios
após o procedimento cirúrgico.
Revista PerioNews 2011;5(5):527-33 531
 de Molon RS • Borges Filho FF • de Avila ED • Mollo-Jr. FA • Barros LAB • Cirelli JA
A B
Figuras 14 – Pós-operatório de dois anos com a instalação das próteses definitivas metalocerâmicas.
DISCUSSÃO
A estabilidade e a saúde periodontal são fundamen-
tais para o sucesso da Odontologia restauradora12. Para isso,
o sucesso e a previsibilidade do procedimento cirúrgico para
recobrimento radicular dependem de vários fatores, como:
adequado controle da placa13, correta avaliação do nível ósseo
interproximal , característica clínica das recessões , volume
14 15
das papilas adjacentes16, posição dentária, proeminência da raiz
e a presença de recessão nos dentes adjacentes são fatores
importantes em relação à expectativa de cobertura total das
raízes17 e devem garantir uma escolha apropriada da técnica
cirúrgica.
Na presença de concavidades radiculares, a técnica de re-
cobrimento de raiz com tecido mole pode ser contraindicada
para superfícies onde o preparo da cavidade e/ou abrasão cer-
vical é superior a uma profundidade de 1,0-3,0 mm18. Nestes
casos pode-se preencher a cavidade com ionômero de vidro.
Próteses mal adaptadas, com degrau positivo, negativo ou es-
paço cervical entre a estrutura protética e o preparo dental
atuam favorecendo o acúmulo de placa. O trauma mecânico,
causado pela forma incorreta da restauração, somado a agen-
tes microbianos, também promovem a retração gengival. Des-
ta forma, é pertinente afirmar que o procedimento para reco-
brimento radicular deve ser acompanhado pelo planejamento
de nova prótese. Caso contrário, a recidiva da condição pode
retornar em curto prazo.
Em uma revisão sistemática, os autores1 avaliaram a eficá-
cia da cirurgia plástica periodontal para tratamento das reces-
sões gengivais e concluíram que os melhores resultados foram
532 Revista PerioNews 2011;5(5):527-33
alcançados quando a técnica de enxerto de tecido conjuntivo
subepitelial fora utilizada. Ao mesmo tempo, outro estudo19
concluiu que enxerto de tecido conjuntivo subepitelial associa-
do com o deslocamento coronário do retalho permite melhor
suprimento sanguíneo ao enxerto. Aumento da vascularização
no leito receptor é um fator importante para o sucesso da téc-
nica e está diretamente relacionado com melhores resultados
estéticos e com a diminuição do tempo de cicatrização.
No caso em questão, a escolha do tratamento para re-
cobrir as raízes com uma combinação de procedimentos, res-
taurador e cirúrgicos, foi baseada na classificação da recessão
como Classe I de Miller. É inquestionável que a saúde do perio-
donto deve ser restabelecida antes de qualquer procedimen-
to restaurador15, facilitando sua realização e aumentando sua
previsibilidade. Simultaneamente ao procedimento cirúrgico,
provisórios foram confeccionados para manutenção da forma
do tecido mole durante o pós-operatório. Quando as restaura-
ções não estão de acordo com a forma dos dentes, ocasionam
desarmonias funcionais com efeitos negativos para o resta-
belecimento da saúde dos tecidos periodontais subjacentes.
Neste sentido, deve-se controlar as restaurações em todas as
excursões funcionais da mandíbula, eliminando as prematuri-
dades, e avaliar a uniformidade da restauração protética com a
raiz, para a manutenção do desenho gengival.
No final do tratamento houve total cobertura radicular
com redução da hipersensibilidade dentinária cervical, sem
sangramento a sondagem e com ampla faixa de tecido que-
ratinizado. Ao mesmo tempo, foi obtida coloração semelhan-
te aos tecidos circunvizinhos, com ótimo contorno tecidual e
com estética favorável.

A paciente recebeu instruções sobre os métodos de hi-
giene bucal mais adequado sem causar danos para os tecidos
periodontais e superfícies de raiz. Estas instruções foram re-
vistas e reforçadas em cada consulta de acompanhamento.
Intenso controle de placa utilizando uma técnica correta e
cuidadosa de escovação é importante para a manutenção da
saúde em longo prazo, principalmente, em áreas submetidas à
cirurgia de recobrimento radicular associada a procedimentos
restauradores20.
Embora este procedimento requeira uma área doadora,
correspondendo a um segundo sítio cirúrgico a ser reparado, a
técnica de remoção do enxerto proposta, utilizada no presente
caso, apresenta alta taxa de sucesso e baixo risco de complica-
ções pós-cirúrgicas21.
CONCLUSÃO
A técnica de enxerto de tecido conjuntivo subepitelial
com deslocamento coronário do retalho proporcionou estéti-
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Periodontia
ca clínica para o tratamento de recessões gengivais localizadas
Classe I e II de Miller. Esta técnica restabeleceu o contorno, a
textura e a coloração do enxerto, devolvendo as características
de normalidade aos tecidos. Em conclusão, o restabelecimen-
to da saúde periodontal permitiu a reabilitação estética do pa-
ciente com sucesso.
Nota de esclarecimento
Nós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado
por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho.
Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou
fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a
publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que
também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos
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ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela
entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou
royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades
para uma entidade com interesse financeiro nesta área.
Endereço para correspondência:
Rafael Scaf de Molon (Unesp)
Rua Humaitá, 1.680
14801-903 – Araraquara – SP
Tel.: (16) 3301-6300
molon.foar@yahoo.com.br
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Revista PerioNews 2011;5(5):527-33 533
Relato de caso clínico Periodontia

Encurtamento do músculo
depressor do septo nasal
Shortening of the depressor muscle
para redução do sorriso of the nasal septum to reduce
gengival gummy smile

Evelyn Juri Rezende Lacerda* RESUMO

Hésio Magri de Lacerda*
A composição de um sorriso considerado belo, atraente e saudável envolve o
equilíbrio entre forma, simetria dos dentes, lábios e gengiva, além da maneira
como se relacionam e harmonizam com a face dos pacientes. O sorriso é
considerado alto quando, além dos dentes anteriores superiores estarem
completamente aparentes, uma variável quantidade de gengiva está visível.
Embora muitas vezes isto não constitua uma alteração funcional, constitui
um problema estético. O presente trabalho visa apresentar uma alternativa de
tratamento cirúrgico onde o encurtamento do músculo depressor do septo
nasal proporciona nova inserção com consequente abaixamento da linha do
sorriso superior.
Unitermos – Sorriso gengival; Plástica do sorriso gengival; Músculo depressor
do septo nasal.

ABSTRACT
The composition of a smile is considered beautiful, attractive and healthy
involves the balance between form, symmetry of the teeth, lips and gums,
and the way they relate and blend with the face of patients. The smile is
considered high when, in addition to the upper front teeth are quite apparent,
a variable amount of gum is visible. While often this is not a functional change,
is a cosmetic problem. This paper aims to present an alternative surgical
treatment where the shortening of the nasal septum depressor muscle
provides a new insert with consequent lowering of the smile line.
Key Words – Gummy smile; Plastic gingival smile; Depressor muscle of the
nasal septum.

*Mestres em Ciências Odontológicas/Implantodontia e especialistas Recebido em ago/2010

em Implantodontia – CPO São Leopoldo Mandic. Aprovado em fev/2011

Revista PerioNews 2011;5(3):243-8 243

 Lacerda EJR • de Lacerda HM

INTRODUÇÃO morfológicas do músculo depressor do septo nasal, composto

por três ventres musculares (medial, intermediário e lateral),

O músculo elevador do lábio superior tem especial inte- sendo o ventre medial o principal responsável pelas alterações

resse nos pacientes com sorriso gengival, pois, por inserir-se dinâmicas e estéticas do nariz e do lábio superior. Sua contra-

anatomicamente na derme do lábio superior e no músculo or- ção está principalmente relacionada ao abaixamento da ponta

bicular da boca, age de maneira dominante encurtando o lábio nasal e encurtamento do lábio superior durante o sorriso. Esse

superior na sua movimentação. Pacientes com sorriso gengival encurtamento adquire maior importância estética quando ele-

têm os músculos elevadores do lábio significantemente mais va muito a linha do sorriso tornando-o não harmônico.

eficientes que aqueles com linhas labiais médias1. A escolha por esta técnica se deveu a insatisfação de-

Já o músculo depressor do septo nasal é o responsável monstrada por alguns pacientes frente à opção por cirurgias

pela tração inferior do nariz durante a mímica facial e, de for- ortognáticas e ao tempo reduzido de efeito da toxina botu-

ma inversa, pela tração do lábio superior durante os mesmos línica.

movimentos. Quando existe apenas hiperatividade do músculo O objetivo deste trabalho foi demonstrar por meio do

depressor septal, pode-se simplesmente seccioná-lo ou blo- relato de caso clínico um procedimento cirúrgico para con-

queá-lo com toxina botulínica, o que certamente promoverá tenção da elevação do lábio superior e redução da exposição

elevação da ponta nasal, aumento do comprimento do lábio gengival, no âmbito de um consultório odontológico.

superior e redução da ascensão do lábio superior durante o

sorriso2. A linha do sorriso abaixa com a idade e as mulheres RELATO DE CASO CLÍNICO
possuem linha do sorriso mais alta que os homens durante um
sorriso forçado3. Paciente do gênero feminino, 26 anos, leucoderma, apre-
Tem-se como regra de diagnóstico que quando o espaço sentava como queixa principal a insatisfação com seu sorriso
interlabial em repouso em um paciente com sorriso gengival é gengival, maximizado por prótese implantossuportada no
normal (1-3 mm), a sua causa é muscular (tecido mole), e quan- quadrante superior esquerdo. Inicialmente, durante o exame
do há um aumento do espaço interlabial em repouso (acima de clínico, foi realizada uma análise facial para diagnóstico das al-
3 mm), a causa está no tecido duro (osso, dente ou processo terações estéticas, com o paciente posicionado de frente, em
alveolar) exigindo correção ortodôntico-cirúrgica .
4 repouso e sorrindo (Figuras 1 e 2). Observou-se que em repou-
Estudos em cadáveres descreveram as características
5 so não houve dificuldade de vedamento labial (Figura 3).

Figura 1 – Vista frontal do sorriso gengival. Figura 2 – Vista lateral do sorriso gengival.

Figura 3 – Vedamento
dos lábios na posição
de repouso.

244 Revista PerioNews 2011;5(3):243-8


Figura 4 – Incisão em forma de Z sobre o freio
labial.
Figura 5 – Dissecação do músculo
depressor do septo nasal.
O bloqueio do nervo infraorbitário foi realizado por meio
do injetor computadorizado de anestesia Morpheus e da técnica
convencional infiltrativa, totalmente indolor, como preconiza o
equipamento. Fez-se a incisão em forma de Z sobre o freio labial
(Figura 4) e uma dissecção estendida distalmente até a região
do canino, de maneira que o músculo depressor do septo nasal
(Figura 5) ficasse totalmente visível. Uma incisão horizontal to-
tal se fez necessária para que a dissecação romba do músculo
depressor do septo fosse realizada tanto na mucosa labial que
Figura 7 – Incisão
vertical com a lâmina 15
(marca) perpendicular
ao osso exatamente na
porção medial. Iniciando
na base do nariz em
direção a linha média
dos incisivos centrais.
Periodontia
Figura 6 – A dissecação romba foi realizada
tanto da mucosa labial que o reveste como
da inserção muscular no osso.
o reveste como na inserção muscular no osso (Figura 6). Neste
momento, a manipulação do músculo mostrou a sua relação
com a ponta do nariz. Por meio de uma incisão vertical com a lâ-
mina 15 C Swuann-Morton, perpendicular ao osso, iniciando-se
na base do nariz em direção à linha média dos incisivos centrais
(Figura 7), o feixe muscular foi dividido e descolado subperios-
ticamente desde a sua porção mais alta (crista nasal) até encon-
trar-se com a incisão horizontal, indo assim cada feixe muscular
para um lado, dando a aparência de um “V” invertido (Figura 8).
Figura 8 – “V” invertido
ilustrando a divisão dos
feixes musculares do
músculo depressor do
septo nasal cada um
para um lado.
Revista PerioNews 2011;5(3):243-8 245
 Lacerda EJR • de Lacerda HM

Com a intenção de promover o encurtamento muscular
e evitar que os feixes musculares se reinserissem no leito de
origem, pinçou-se o feixe intermediário do lado direito com o
esquerdo e tensionou-se os feixes para então realizar o nó du-
plo (Figuras 9) com fio absorvível vicryl 4-0 Ethicon. O número
de suturas foi suficiente para que se tivesse a certeza de que
realmente haveria encurtamento do músculo (Figura 10). Na re-
composição tecidual mucogengival utilizou-se fio de seda não
reabsorvível seda 4-0 Ethicon, realizando-se o alongamento da
mucosa pela transposição dos retalhos em Z (Figuras 11 e 12).
Finalmente, foi aplicada bandagem com fita adesiva com-
pressiva antialergênica no lábio superior, mantida por 24 horas
(Figura 13) e já no pós-operatório se observou a limitação do
sorriso (Figura 14).
A sutura foi removida após sete dias (Figuras 15) e a pa-
ciente foi examinada com 30, 90 e 120 dias do pós-operatório
(Figuras 16 a 18), observando-se durante esse período a pro-
gressiva redução do sorriso gengival e aumento da espessura
do vermelhão labial durante o sorriso, juntamente com o grau
de satisfação da paciente.

Figuras 9 – Com a intenção de realizar o encurtamento muscular e evitar que os mesmos

se reinserissem no leito de origem foram realizadas inúmeras suturas entre os feixes
(direito e esquerdo) começando pelo feixe mesial.

Figuras 11 – A síntese do tecido mucogengival foi realizada com fio de seda Ethicon 4-0
pela técnica de transposição dos retalhos em Z.

Figura 10 – Sutura concluída dos feixes

mesiais e intermediários do músculo.

Figura 12 – Sutura da
transposição do retalho
em Z concluída.

246 Revista PerioNews 2011;5(3):243-8

 Periodontia

Figura 13 – Bandagem com fita adesiva compressiva (micropore) Figura 14 – Pós-operatório imediato – observou-se limitação do
no lábio superior, mantida por 24 horas. sorriso e aumento da espessura do vermelhão labial.

Figuras 15 – A sutura foi removida após sete dias.

Figura 16 – Acompanhamento após 30 do ato cirúrgico. Figura 17 – Acompanhamento após 90 do ato cirúrgico.

Figura 18 – Acompa-
nhamento após 120
dias do ato cirúrgico.

Revista PerioNews 2011;5(3):243-8 247

 Lacerda EJR • de Lacerda HM
DISCUSSÃO
O tratamento cirúrgico do músculo depressor do septo
nasal se reportou mais às correções de alterações estéticas da
região nasal, visando principalmente elevação da ponta nasal,
alongamento da columela e aumento do ângulo nasolabial6,
do que propriamente à redução do sorriso gengival, efeito
que surgiu como consequência do tratamento. Referências
ao funcionamento destas estruturas faciais se encontram na
área médica; fazendo-se necessário, no entanto, mais experi-
mentos na área odontológica para consolidação da técnica de
abordagem.
Dentre os recursos terapêuticos para redução do sorriso
gengival resume-se de forma didática os seguintes procedi-
mentos (que são, muitas vezes, associados para benefício do
paciente):
a. Cirurgia ortognática nos casos em que o excesso maxilar
vertical favorece o sorriso gengival.
b. Intrusão dos dentes anteriores para os pacientes com so-
bremordida, má-oclusão e outros . 7
c. Gengivectomia, com ou sem redução óssea, quando o sor-
riso gengival se associa à presença de dente curto, hipertro-
fias gengivais ou erupção incompleta do dente . 8 depressor do septo nasal, os resultados demonstraram que a
d. Toxina botulínica para redução e/ou paralisação da muscula-
tura9.
O lábio superior não hiperativo geralmente se translada
cerca de 6 mm a 8 mm da posição de repouso para um am-
plo sorriso. Ao contrário, no lábio superior hiperativo essa dis-
tância pode ser de uma e meia a duas vezes maior10. A toxina
botulínica se mostrou uma opção interessante para reduzir a
hiperatividade labial, considerando 500 injeções aplicadas com
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248 Revista PerioNews 2011;5(3):243-8
índice de satisfação de 95%, porém, nova dosagem só deve
ser aplicada após o efeito terminado de aproximadamente seis
meses, pois pode resultar em um acúmulo de anticorpos con-
tra o Botox, o que diluiria o efeito de tratamentos adicionais9.
Diagnosticada a causa muscular do sorriso gengival,
20 pacientes com mais de 4 mm de exposição gengival supe-
rior foram selecionados e operados por meio da técnica de
liberação do músculo depressor do septo nasal, observando-se
em todos eles o alongamento do lábio superior na posição em
repouso, bem como redução importante do seu encurtamen-
to ao sorrir, elevação da ponta nasal ao repouso e aumento
da espessura do vermelhão labial durante o sorriso11-12. Nos-
so experimento foi motivado por essa publicação e os nossos
achados corroboram o estudo supracitado, proporcionando o
abaixamento da linha do sorriso superior a uma altura natural,
sendo mais uma alternativa dentro da diversidade terapêutica
do caso.
CONCLUSÃO
Dentro dos limites deste estudo para redução do sorriso
gengival por meio de encurtamento e reinserção do músculo
técnica é segura e precisa para ser utilizada em consultórios
odontológicos, constituindo-se em uma opção terapêutica
duradoura de baixa morbidade com satisfação imediata do
paciente.
Endereço para correspondência
Evelyn Juri Rezende Lacerda
Rua Santa Cruz, 39/103
36500-000 – Ubá – MG
Tel.: (32) 3541-0798
evelynlacerda@uol.com.br
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Estudo clínico Periodontia

Pericárdio bovino acelular,

matriz dérmica acelular
Acellular bovine pericardium, acellular
ou tecido conjuntivo para dermal matrix or connective tissue for
recobrimento radicular root coverage

Raquel Rezende Martins de Barros* RESUMO

Guilherme de Oliveira Macedo**
Arthur Belém Novaes Junior***
A busca por materiais de enxerto substitutos aos tecidos autógenos se baseia,
entre outros fatores, na redução da morbidade pós-operatória e na possibili-
dade de tratamento de áreas extensas. O objetivo deste estudo foi avaliar de
forma inédita o enxerto heterógeno de pericárdio bovino acelular no tratamen-
to de retrações gengivais, comparando-o com o tecido conjuntivo subepitelial
(enxerto autógeno) e com a matriz dérmica acelular, reconhecido substituto
alógeno utilizado em diversas cirurgias mucogengivais. Para tanto, 18 retrações
gengivais largas e com pelo menos 3 mm de altura foram tratadas, sendo seis
em cada grupo de enxerto. Os parâmetros clínicos: retração gengival, profun-
didade de bolsa a sondagem, nível clínico de inserção e quantidade de mucosa
queratinizada foram avaliados inicialmente e seis meses após as cirurgias. Os va-
lores de retração gengival e de quantidade de mucosa queratinizada sofreram
melhoras estatisticamente significantes em todos os grupos estudados, não
sendo observadas diferenças relevantes entre eles. As porcentagens de reco-
brimento radicular de 78,82% para o enxerto de pericárdio bovino acelular, de
71,67% para a matriz dérmica acelular e de 79,68% para o enxerto de conjuntivo
subepitelial condizem com aquelas observadas na literatura científica, sendo
em alguns casos até mesmo superiores. Neste contexto, se sugere a utilização
do pericárdio bovino acelular como um possível substituto do enxerto de con-
juntivo subepitelial para recobrimento radicular, da mesma forma com que vem
sendo utilizada a matriz dérmica acelular.
Unitermos - Retração gengival; Estudo comparativo; Periodontia.

ABSTRACT
The search for graft materials substitute to autogenous tissue is based, among
other factors, the reduction of postoperative morbidity and the possibility of
treating large areas. The aim of this study was to evaluate unprecedentedly
the heterogenous graft of acellular bovine pericardium in the treatment of
gingival recessions, comparing it to the subepithelial connective tissue (au-
tograft) and the acellular dermal matrix, recognized substitute graft used in
several mucogingival surgeries. Eighteen large gingival recessions, measuring
at least 3mm in height, were treated, six of them in each group. The clinical
parameters of gingival recession, probing depth, relative clinical attachment
level, and width of keratinized tissue were measured at baseline and 6 months
post surgery. Gingival recession and keratinized tissue evaluations presented
statistically significant improvements in all the experimental groups, without
statistically significant differences between them. The percentages of root
coverage was of 78.82% for the acellular bovine pericardium, 71.67% for the
acellular dermal matrix and 79.68% for the connective tissue graft, which are
in accordance with the results described in the scientific literature or even
better. Based on this, the acellular bovine pericardium could be suggested as
a possible substitute of the connective tissue graft in root coverage proce-
dures in the same way that has been used with the acellular dermal matrix.
Key Words – Gingival recession; Comparative study; Periodontics.

*Mestre e doutora em Periodontia – Faculdade de Odontologia de

Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo.
**Mestre e doutor em Periodontia – Faculdade de Odontologia de
Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo.
***Professor titular – Departamento de Cirurgia e TBMF e Perio-
Recebido em ago/2010
dontia – Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto, Universidade
Aprovado em set/2010
de São Paulo.

Revista PerioNews 2011;5(2):183-9 183

 de Barros RRM • Macedo GO • Novaes Jr. AB
INTRODUÇÃO
O tratamento de retrações gengivais ganhou maior evi-
dência nos últimos anos em função do aumento da demanda
estética pelos pacientes, em uma primeira análise, mas tam-
bém devido a alta incidência deste defeito mucogengival e
sua relação direta com a hipersensibilidade dentinária e cáries
radiculares.
Visando alcançar altos índices de recobrimento radicular e
alta previsibilidade de resultados, diferentes técnicas cirúrgicas
têm sido propostas. Dentre estas, o enxerto de tecido conjun-
tivo subepitelial se destaca. Este procedimento se caracteriza
pela interposição de um enxerto autógeno sob um retalho
tracionado coronalmente, o que representa um avanço téc-
nico no sentido de criar um ambiente de dupla fonte de vas-
cularização para o enxerto1. Entretanto, a necessidade de um
sítio doador que aumenta o tempo cirúrgico e o desconforto
pós-operatório do paciente, bem como a quantidade limitada
de material de enxerto, vêm sendo ressaltadas como desvan-
tagens inerentes a esta técnica.
O enxerto de matriz dérmica acelular foi introduzido na
Periodontia como um potencial substituto alógeno do tecido
conjuntivo subepitelial, com intenção de driblar as limitações
inerentes ao uso do enxerto autógeno. O AlloDerm, como é
conhecido comercialmente, é preparado a partir da derme de
doadores humanos, a qual passa por um rigoroso processo de
acelularização, capaz de preservar a integridade estrutural do
tecido, assim resultando em uma matriz ou arcabouço apto a
conduzir o crescimento de células e vasos sanguíneos do hos-
pedeiro2. Atualmente, já são muitos os trabalhos que susten-
tam a igualdade de resultados de recobrimento radicular com
o enxerto autógeno ou alógeno . 3-8
Na busca por outros biomateriais capazes de substituir
os tecidos autógenos, encontrou-se um enxerto heterógeno
derivado do pericárdio bovino que vem sendo utilizado na ci-
rurgia cardíaca, na substituição de toda válvula nativa por uma
prótese confeccionada deste material, por exemplo . De for-
9 grama de controle de placa bacteriana, que incluiu instrução
ma geral, são considerados requisitos para estas biopróteses
apresentar uma resistência adequada para tolerar o estresse
mecânico em longo prazo, com reconhecidas característica de
imunocompatibilidade, não desencadeando resposta de defe-
sa por parte do organismo . Sob estes aspectos, o Techgraft,
9 dos os lados a serem tratados com cada enxerto específico.
como vem sendo chamado este material heterógeno, deriva
do pericárdio bovino e, semelhantemente ao AlloDerm, passa
por um processo de acelularização, a fim de torná-lo menos
antigênico, minimizando a resposta inflamatória. Outra vanta-
184 Revista PerioNews 2011;5(2):183-9
gem semelhante de ambos é que o processo de acelularização
não danifica a malha de fibras de colágeno e elastina, as quais
continuam viáveis9.
PROPOSIÇÃO
Neste contexto, o presente trabalho teve como objetivo
avaliar este novo enxerto heterógeno como uma potencial
alternativa no tratamento de retrações gengivais localizadas,
comparando-o tanto com o enxerto autógeno de tecido
conjuntivo quanto com o enxerto alógeno de matriz dérmica
acelular.
MATERIAL E MÉTODOS
População de estudo
O desenho deste estudo foi aprovado pelo Comitê de Éti-
ca da Universidade de São Paulo (protocolo nº 2007.1.312.58.2).
Os pacientes foram selecionados na clínica de pós-graduação
em Periodontia da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Pre-
to, Universidade de São Paulo, compreendendo um grupo de
seis voluntários com idade entre 23 e 54 anos. Os critérios para
inclusão foram: ausência de doenças sistêmicas ou quaisquer
outras condições que contraindicassem as cirurgias mucogen-
givais, a não realização prévia de cirurgias periodontais nos
sítios selecionados, não serem fumantes e apresentarem re-
trações gengivais Classe I ou II de Miller, maxilares ou mandibu-
lares em três hemiarcos distintos, sendo estas largas e medin-
do pelo menos 3 mm de altura. Para confirmar a classificação
das retrações e avaliar a altura da crista óssea proximal foram
feitas radiografias das áreas envolvidas. Elementos dentais
com perda de papila interproximal, girovertidos ou extruídos
não foram incluídos no estudo. O total de 18 retrações gengi-
vais foi tratado após o consentimento voluntário de cada um
dos participantes.
Inicialmente, todos os pacientes passaram por um pro-
de higiene oral, visando eliminar hábitos relacionados à etio-
logia das retrações gengivais, raspagem e alisamento radicular
quando indicados, profilaxia e polimento dentário.
Anteriormente a realização das cirurgias, foram sortea-
Esta randomização foi feita para cada paciente que teve uma
retração gengival tratada com o enxerto autógeno de tecido
conjuntivo, outra tratada com o enxerto alógeno de matriz
dérmica acelular (AlloDerm, LifeCell, The Woodlands, TX, USA)
 Periodontia

e uma terceira tratada com enxerto heterógeno de pericárdio

bovino acelular (TechGraft, Biotech, São Carlos, SP, Brasil).

Medidas clínicas
Os parâmetros clínicos avaliados foram: retração gengival
(RG), profundidade de bolsa a sondagem (PBS), nível clínico de
inserção (NCI) e quantidade de mucosa queratinizada (MQ). As
medidas foram feitas por um único periodontista experiente
no sítio central da superfície vestibular dos dentes seleciona-
dos para tratamento e seus adjacentes, uma semana antes dos
procedimentos cirúrgicos e após seis meses. Uma placa acrílica
Figura 1 – Foto inicial de uma das retrações gengivais (primeiro
foi confeccionada com marcas de referência nos sítios de me-
pré-molar inferior direito) selecionadas para tratamento.
dida para que os parâmetros fossem avaliados exatamente no
mesmo sítio nos diferentes momentos de investigação. A RG,
a PBS e o NCI foram mensurados com uma sonda periodontal
computadorizada (Florida Probe, Gainesville, FL, USA), a qual
possui uma força constante de sondagem de 25 g, precisão
eletrônica de 0,1 mm de mensuração e armazenamento com-
putadorizado dos dados. A MQ ou distância entre a margem
gengival e a linha mucogengival foi acessada com um compas-
so de ponta seca e as medidas lidas por um paquímetro digital
(0,05 mm de resolução).

Procedimentos cirúrgicos
As cirurgias foram realizadas somente após a obtenção de
índices de placa bacteriana satisfatórios, ou seja, inferiores a
10% do total de superfícies dentárias.
Cada retração gengival de cada paciente foi tratada indi-
vidualmente pelo mesmo operador (Figura 1). Após anestesia
local, os retalhos estendidos foram delineados para acomodar
subepitelialmente cada um dos enxertos utilizados. Incisões
intrassulculares foram realizadas acompanhando o dente a ser
tratado e seus adjacentes; nestes foram traçadas as incisões
relaxantes e a partir destas o retalho parcial foi sendo disse-
cado, incluindo as papilas interproximais (Figura 2). Esta dis-
secção foi realizada o mais próxima do periósteo possível, até
ultrapassar o limite da linha mucogengival, permitindo o des-
locamento coronal do retalho sem tensões. Neste momento,
as superfícies radiculares expostas foram alisadas com curetas
do tipo Gracey (Hu-Friedy, Chicago, IL, USA) e condicionadas
com gel de EDTA a 24% por dois minutos, imediatamente após
foram irrigadas abundantemente com solução salina fisioló-
gica. A matriz dérmica acelular e o pericárdio bovino acelular
foram hidratados através de imersão em solução salina fisio-
lógica, enquanto que o enxerto de conjuntivo foi obtido para
cada paciente da região do palato referente aos pré-molares.
Figura 2 – Com o objetivo de constituir o retalho estendido, as
incisões relaxantes foram realizadas partindo da face mesial e
distal dos dentes adjacentes àquele selecionado para tratamen-
to, assim, as papilas foram totalmente dissecadas e incluídas no
retalho parcial.
Os enxertos foram recortados para cobrir toda a retração dos
dentes selecionados para tratamento, com extensão lateral
de 2 mm sobre o periósteo, foram posicionados de forma a
coincidir sua porção coronal com a linha cemento-esmalte e
suturados com fio absorvível 5.0 (Figura 3). Finalmente, os re-
talhos foram tracionados sobre os enxertos e reposicionados
coronalmente, inclusive sobre as possíveis retrações gengivais
dos dentes adjacentes (Figura 4). Não foi utilizado cimento ci-
rúrgico.
Cuidados pós-operatórios
Todos os pacientes foram orientados a evitar qualquer
tipo de trauma na região, até mesmo com a interrupção mo-
mentânea dos métodos de higienização nas áreas tratadas.
Foram instruídos a fazer bochechos com digluconato de clore-
xidina a 0,12% duas vezes ao dia. Amoxicilina 500 mg foi pres-

Revista PerioNews 2011;5(2):183-9 185

 de Barros RRM • Macedo GO • Novaes Jr. AB
Figura 3 – Enxerto de pericárdio bovino acelular recortado e
suturado (sutura em alça) sobre o defeito selecionado para trata-
mento com fio absorvível 5,0.
crita por sete dias de oito em oito horas e nimesulida 100 mg
foi prescrita por três dias de 12 em 12 horas para controle an-
ti-inflamatório e analgésico. As suturas foram removidas após
15 dias e neste momento os bochechos foram substituídos
pela limpeza das áreas, com cotonete embebido na solução
de digluconato de clorexidina a 0,12% duas vezes ao dia por
30 dias. A partir de então, os métodos de higienização conven-
cionais foram retomados. Os pacientes foram chamados para
controle de placa bacteriana semanalmente no primeiro mês
e mensalmente até completar seis meses. Com seis meses, os
parâmetros clínicos foram reavaliados com o intuito de com-
parar os resultados alcançados (Figura 5).
Análise estatística
A média e o desvio-padrão de cada parâmetro clínico para
cada grupo de tratamento foram calculados. O teste não pa-
ramétrico de Wilcoxon foi utilizado para determinar se os de-
feitos eram similares no pré-operatório e também para avaliar
186 Revista PerioNews 2011;5(2):183-9
Figura 4 – Finalmente, o retalho foi tracionado sobre o enxerto
e reposicionado coronalmente, inclusive sobre as possíveis retra-
ções gengivais dos dentes adjacentes.
Figura 5 – Após seis meses, as
áreas tratadas foram reavaliadas
com intuito de comparar os
resultados obtidos com cada
diferente enxerto.
se algum grupo foi superior em relação aos demais após seis
meses das cirurgias. Já o teste de Friedman foi aplicado para
avaliar a eficácia de cada tipo de tratamento, individualmente,
entre o período pré e pós-operatório. O nível de significância
de 5% foi adotado para todas as avaliações.
RESULTADOS
Um total de 18 retrações gengivais foi tratado com enxer-
to de pericárdio bovino acelular, matriz dérmica acelular ou te-
cido conjuntivo, utilizando a técnica de retalho estendido des-
crita10 (seis retrações gengivais em cada grupo de tratamento).
Os grupos experimentais apresentaram defeitos iniciais
de tamanhos similares, sem diferenças estatisticamente signi-
ficantes quanto aos parâmetros avaliados (retração gengival,
quantidade de mucosa queratinizada, profundidade de sonda-
gem e nível clínico de inserção), Tabela 1.
Houve uma redução nos índices de retração gengival,
 Periodontia

bem como um aumento na faixa de mucosa queratinizada, DISCUSSÃO

estatisticamente significantes nos três grupos experimentais
do início ao fim dos seis meses de acompanhamento pós-
operatório (Tabela 1). No entanto, não foram encontradas di-
ferenças com valor estatístico entre os grupos (Tabelas 1 e 2).
Estes resultados demonstram a eficácia dos tratamentos com
a finalidade de recobrimento radicular, sem a superioridade de
uma técnica em relação à outra.
Os índices de PBS e NCI não sofreram alterações significa-
tivas dentro de cada um dos grupos no período de avaliação.
No entanto, tanto os valores iniciais quanto os obtidos após
seis meses foram compatíveis com aqueles referidos em qua-
dros de saúde periodontal.
Quando o assunto envolve regeneração ou reparação te-
cidual, a descoberta de materiais que atuem como substitutos
de tecidos autógenos pode assumir um caráter revolucioná-
rio no tratamento de áreas extensas, com reduzida morbida-
de, em um grande número de pacientes. Na Odontologia e,
mais especificamente, nas cirurgias periodontais mucogengi-
vais, a matriz dérmica acelular tem sido investigada como um
possível substituto do enxerto de tecido conjuntivo há pelo
menos uma década. Resultados interessantes foram obtidos
nesta comparação. Em 22 pacientes com retrações gengivais
bilaterais tratados com tecido conjuntivo ou com MDA, auto-

TABELA 1 – AVALIAÇÃO INICIAL E FINAL DOS DIFERENTES PARÂMETROS AVALIADOS

Parâmetro Retração gengival Faixa de mucosa queratinizada

Inicial Seis meses Significância Inicial Seis meses Significância
Avaliação
(mm) (mm) Valor de p (mm) (mm) Valor de p
Pericárdio bovino acelular 3,40 ± 0,30 0,72 ± 0,51 p < 0,001 # 1,70 ± 0,42 3,00 ± 0,51 p < 0,001 #
Matriz dérmica acelular 3,46 ± 0,42 0,98 ± 0,48 p < 0,001 # 1,92 ± 0,54 3,20 ± 0,82 p < 0,001 #
Tecido conjuntivo 3,15 ± 0,38 0,64 ± 0,46 p < 0,001 # 1,97 ± 0,73 3,30 ± 0,72 p < 0,001 #
Significância NS NS NS NS
Parâmetro Nível clínico de inserção relativo Profundidade de bolsa a sondagem
Inicial Seis meses Significância Inicial Seis meses Significância
Avaliação
(mm) (mm) Valor de p (mm) (mm) Valor de p
Pericárdio bovino acelular 10,10 ± 0,42 9,10 ± 0,31 NS 1,38 ± 0,46 1,52 ± 0,50 NS
Matriz dérmica acelular 11,66 ± 0,51 10,62 ± 0,52 NS 1,62 ± 0,44 1,82 ± 0,45 NS
Tecido conjuntivo 11,08 ± 0,47 9,98 ± 0,34 NS 1,30 ± 0,37 1,58 ± 0,32 NS
Significância NS NS NS NS
# Diferença estatisticamente significante.

TABELA 2 – AUMENTO OU REDUÇÃO DE CADA PARÂMETRO AO LONGO DO PERÍODO DE AVALIAÇÃO

Parâmetro (aumento ou redução em mm )

Grupo RG MQ NCIR PBS
Pericárdio bovino acelular 2,68 ± 0,46 1,30 ± 0,49 1,00 ± 0,40 0,14 ± 0,40
Matriz dérmica acelular 2,48 ± 0,50 1,28 ± 0,89 1,04 ± 0,51 0,20 ± 0,32
Tecido conjuntivo 2,51 ± 0,45 1,33 ± 0,83 1,10 ± 0,38 0,28 ± 0,39
Diferença NS NS NS NS
RG: retração gengival, MQ: faixa de mucosa queratinizada, NCIR: nível clínico de inserção relativo, PBS: profundidade de bolsa a sondagem.

Revista PerioNews 2011;5(2):183-9 187

 de Barros RRM • Macedo GO • Novaes Jr. AB
res7 obtiveram resultados clínicos satisfatórios, sem diferen-
ças estatisticamente significantes entre os grupos com 65,9%
de recobrimento radicular para o grupo tratado com MDA e
74,1% para o grupo tratado com enxerto de tecido conjuntivo
subepitelial (ECS). Resultados semelhantes foram obtidos por
autores6 que em outro estudo que tratou um número maior
de retrações (30 no total) com o mesmo período de acom-
panhamento de seis meses. Neste, obteve-se uma média de
redução de retração de 1,83 ± 0,83 mm no grupo do enxerto
autógeno e 2,10 ± 1,0 mm para o grupo do enxerto alógeno,
sem diferenças estatisticamente significantes entre eles. Assim
como este, outros trabalhos certificaram a eficácia da utiliza-
ção da MDA no recobrimento radicular3-8, o que impulsiona e
suporta a busca por outros biomateriais capazes de substituir
o tecido autógeno.
De forma inovadora, o presente estudo avaliou o tra-
tamento de retrações gengivais com enxerto de pericárdio
bovino acelular (PBA), obtendo resultados de recobrimento
radicular promissores e estatisticamente semelhantes àque-
les obtidos com o enxerto de MDA e com o enxerto autóge-
Os critérios de inclusão para a pesquisa são rigorosos e a
exigência de encontrar, em cada indivíduo selecionado, pelo
menos três retrações gengivais similares no tamanho (largura
e altura) e na classificação de Miller, em diferentes quadrantes,
para receber os três diferentes tipos de tratamento dificulta ainda
mais a seleção e, portanto, a composição da amostra.
no de tecido conjuntivo. De fato, todos os grupos avaliados
se mostraram capazes para diminuir de forma significativa o
tamanho das retrações gengivais e, ainda, de aumentar a fai-
xa de mucosa queratinizada da região tratada também com
relevância estatística. Pode-se afirmar que a melhora nestes
dois parâmetros representa no tratamento destes defeitos
periodontais o principal indicativo de sucesso. Paralelamente,
foram avaliados os índices de profundidade de sondagem e
nível clínico de inserção. Os valores iniciais para a profundidade
de sondagem revelaram que as áreas selecionadas para trata-
mento encontravam-se dentro dos limites aceitáveis de saúde
188 Revista PerioNews 2011;5(2):183-9
TABELA 3 – PORCENTAGENS DE RECOBRIMENTO RADICULAR (RR)
OBTIDAS APÓS O PERÍODO DE AVALIAÇÃO DE SEIS MESES NOS TRÊS
GRUPOS DE ESTUDO
Grupo % RR
Pericárdio bovino acelular 78,82%
Matriz dérmica acelular 71,67%
Tecido conjuntivo 79,68%
periodontal com valores inferiores a 3 mm. Após seis meses,
estes valores não sofreram modificações significativas. Em re-
lação ao nível clínico de inserção, foram observadas melhoras
numéricas nos três grupos experimentais, no entanto, sem re-
levância estatística. As porcentagens de 78,82% para o enxerto
de PBA, de 71,67% para o enxerto de MDA e de 79,68% para o
ECS (Tabela 3) condizem com aqueles observados na literatura
científica, no que diz respeito a um período pós-operatório de
seis meses, até mesmo superando os índices de recobrimento
radicular demonstrados6-7 (66,5% para MDA e 64,9% para ECS;
65,9% para MDA e 74,1% para ECS), por estu-
dos citados anteriormente.
É bem verdade, no entanto, que este es-
tudo representa uma análise preliminar com
apenas seis indivíduos na amostra. Os critérios
de inclusão para a pesquisa são rigorosos e
a exigência de encontrar, em cada indivíduo
selecionado, pelo menos três retrações gen-
givais similares no tamanho (largura e altura)
e na classificação de Miller, em diferentes qua-
drantes, para receber os três diferentes tipos
de tratamento dificulta ainda mais a seleção e,
portanto, a composição da amostra. Por ou-
tro lado, ainda sobre a igualdade de resultados
dos diferentes tratamentos, as observações
feitas durante o acompanhamento pós-operatório mostraram
que o enxerto de PBA apresentou um padrão cicatricial seme-
lhante entre os indivíduos (avaliação intragrupo) e também
semelhante em relação aos demais grupos (avaliação entre
grupos), produzindo uma coloração e textura gengivais homo-
gêneas em relação aos tecidos vizinhos, sem sinais evidentes
de inflamação ou infecção na área enxertada.
Os altos índices de recobrimento radicular, no entanto,
podem estar relacionados com a técnica cirúrgica selecionada.
Existe um consenso, quando se lida com enxertos gengivais,
sobre a importância da nutrição ou irrigação dos mesmos para

o sucesso de resultados. No caso dos enxertos utilizados neste
estudo, é importante ressaltar que os mesmos são estrutu-
ralmente diferentes, o que implica em processos cicatriciais
também diferentes, indicando a importância pela escolha ade-
quada da técnica cirúrgica ou do desenho de retalho. Enquan-
to o enxerto de conjuntivo tem sua incorporação baseada na
anastomose dos vasos sanguíneos do próprio enxerto autó-
geno com aqueles disponíveis na área receptora11-13, o enxerto
alógeno e o enxerto heterógeno não dispõem de vasos san-
2
guíneos e nem mesmo de células próprias, dependendo total-
mente da migração dos mesmos por parte da área receptora.
Com base na técnica proposta10, a qual abordou exata-
mente esta questão da qualidade de irrigação sanguínea para
utilização do enxerto de matriz dérmica acelular no tratamen-
to de retrações gengivais localizadas, observou-se que o sim-
ples deslocamento das incisões relaxantes de forma a englo-
bar os dentes adjacentes em um retalho estendido é capaz
de favorecer o recobrimento radicular, muito provavelmente
por ampliar o suprimento sanguíneo e, consequentemente,
aumentar a fonte de células e nutrientes. A comparação entre
a técnica rotineiramente utilizada, com as incisões relaxantes
posicionadas a partir dos ângulos proximais do dente a ser tra-
tado, e a técnica modificada permitiu que autores10 concluís-
sem que a segunda foi mais adequada por alcançar resultados
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79%). Portanto, tal técnica de retalho estendido foi seleciona-
da para comparar o enxerto de pericárdio bovino acelular com
a MDA e com o ECS. Particularmente, nos grupos tratados com
pericárdio bovino acelular e com a MDA, esta técnica permite
o tracionamento coronal do retalho de forma passiva sobre
o enxerto, o que no caso destes que são matrizes acelulares
representa uma manobra eficaz em evitar a exposição dos en-
xertos, ainda que parcial, o que os tornaria mais suscetíveis aos
processos necróticos.
CONCLUSÃO
Os altos índices de recobrimento radicular obtidos com a
utilização do enxerto de pericárdio bovino acelular, o indicam
como um possível substituto do enxerto de tecido conjuntivo
subepitelial, qualidade também atribuída ao enxerto de matriz
dérmica acelular, o qual tem tido sua comercialização limitada
no Brasil.
Endereço para correspondência:
Raquel Rezende Martins de Barros
Av. do Café, s/n
14040-904 – Ribeirão Preto – SP
Tel.: (16) 9773-6226
rachbarros@hotmail.com
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Relato de caso clínico Periodontia

Erupção passiva
alterada: diagnóstico,
classificação e plano de Delayed passive eruption: diagnosis,
tratamento classification and treatment plan

Marly Kimie Sonohara Gonzales* RESUMO

Ana Lúcia Pompéia Fraga de Almeida**
A gengiva tem um papel importante na estética do sorriso. O sorriso gen-
gival, o qual apresenta exposição gengival em excesso, pode ter como
fatores etiológicos: excesso maxilar vertical (esquelético), lábio superior
curto ou hiperativo, posição dentária relacionada com a extrusão, coroa
clínica curta, ou erupção passiva alterada. Esta última ocorre quando não
há uma correta migração apical da margem gengival e parte da coroa
anatômica do dente permanece coberta por gengiva. O presente trabalho
teve como objetivo discutir classificação, métodos de diagnóstico e plano
de tratamento do sorriso gengival causado por erupção passiva alterada,
ilustrada por meio de um caso clínico.
Unitermos - Erupção dentária; Estética dentária; Sorriso; Gengiva; Au-
mento de coroa clínica; Coroa dentária.

ABSTRACT
The gingiva plays a fundamental role in the esthetics of smile. The gummy
smile, which presents excessive gingival exposure, may have as etiologic
factors the vertical maxillary excess (skeletal), short or hyperactive upper lip,
extruded tooth positioning, short clinical crown, or delayed passive eruption.
The latter occurs when there is no correct apical migration of the gingival
margin and part of the anatomical crown of the tooth remains covered by
gingiva. The present study aims at discussing the classification, methods
for diagnosis and treatment plan for the gummy smile caused by delayed
passive eruption, illustrated by means of a case report.
Key Words - Tooth eruption; Esthetics dental; Smiling; Gingiva; Tooth
crown.

*Mestre em Periodontia e doutora em Reabilitação Oral – Faculdade de

Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo (FOB/USP) – Bauru/SP.
*Professora doutora do Depto. de Prótese – FOB/USP e Hospital de Reabi-
litação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo – HRAC/ Recebido em set/2010
USP – Bauru/SP. Aprovado em out/2010

Revista PerioNews 2011;5(1):17-22 17

 Gonzales MKS • de Almeida ALPF

INTRODUÇÃO O exame radiográfico por meio de radiografias peria-

picais auxilia também na determinação do comprimento da
As três estruturas que compõem um sorriso (dente, con- coroa anatômica, pela localização da JCE e da quantidade de
torno gengival e lábio) devem ter uma relação harmônica para suporte ósseo8.
1-2
uma estética aceitável . O sorriso pode ser: baixo, médio e Quando a causa do sorriso gengival for erupção passiva
alto. O sorriso é alto quando ocorre excessiva exposição de alterada, o tratamento será a cirurgia periodontal de aumento
gengiva, conhecido como sorriso gengival3-4. de coroa clínica. A indicação das diferentes técnicas cirúrgi-
O sorriso gengival pode ocorrer pela posição dentária e cas depende da classificação da erupção passiva alterada16.
à coroa clínica curta. As causas comuns incluem destruição O sucesso do tratamento de aumento de coroa clínica
coronária traumática, cáries, atrito incisal e localização coro- depende de um diagnóstico apurado e um plano de tratamen-
nária da gengiva, podendo levar a hipertrofia do tecido ou um to cuidadoso, considerando as distâncias biológicas e a jun-
fenômeno conhecido como erupção passiva alterada . Além 5-9
ção dentogengival. Considerando-se que a maioria dos casos
disso, pode estar associado a outras condições, incluindo de sorriso gengival observados é devido à erupção passiva
lábio superior curto, extrusão dentária e crescimento vertical alterada, o presente artigo teve como objetivo discutir classi-
excessivo da maxila6-7. ficação, métodos de diagnóstico e plano de tratamento desta
O processo de erupção dentária basicamente constitui- alteração, exemplificando-a através de um caso clínico.
se em duas fases. A erupção ativa ocorre quando o dente,
em movimento oclusal, emerge da cripta óssea e continua a RELATO DE CASO CLÍNICO
erupcionar até manter contato oclusal com o dente antago-
nista. Este estágio é seguido pela segunda fase, a erupção Paciente FM, 19 anos, gênero feminino, queixa-se da de-
passiva, caracterizada pelo deslocamento apical da junção sarmonia do sorriso após tratamento ortodôntico e relatou
dentogengival10-11, que resulta no aumento do comprimento ter vergonha de sorrir.
da coroa clínica11-12. Quando grande parte da coroa anatômi- Durante o exame inicial, realizou-se uma sequência de
ca permanece coberta pela gengiva, denomina-se de erup- avaliação para obter o diagnóstico correto da etiologia do
ção passiva alterada ou atrasada2. A ocorrência da erupção sorriso gengival, que consiste em:
passiva alterada é imprevisível, mas a sua frequência no geral • Análise do sorriso forçado da paciente e dos seus lábios
da população é de aproximadamente 12%6,10-11,13-14. em repouso (Figura 1).
Clinicamente, o paciente com erupção passiva alterada
apresenta coroas clínicas curtas, apresentando a dimensão
vertical da coroa menor do que a dimensão horizontal, com-
prometendo a harmonia do sorriso2.
Para diagnosticar a etiologia do sorriso gengival, como
sendo a erupção passiva alterada, deve-se inicialmente anali-
sar os lábios do paciente em repouso e no sorriso forçado4,
verificar se há exposição de gengiva em excesso. Se o com-
primento do lábio estiver entre 20 e 24 mm destes parâme-
tros e o paciente expuser a gengiva em excesso durante o
sorriso a causa é sua hiperatividade.
Após a análise do lábio, o próximo passo é a localização
da JCE (junção cemento esmalte) utilizando uma sonda explo-
radora subgengivalmente8. Se a JCE está localizada em uma
Figura 1 - Sorriso inicial da paciente, mostrando exposição exces-
posição normal no sulco gengival, provavelmente, o paciente siva da gengiva.
não apresenta erupção passiva alterada. Quando a JCE não
for detectada no sulco, a sondagem da crista óssea alveo-
lar deve ser realizada. Normalmente, nos casos de erupção • Mensuração do lábio superior em repouso: medida de
passiva alterada, é determinado que a JCE está próxima do 20 mm estava dentro dos parâmetros para as mulheres
sulco gengival. A medida pode ser utilizada para determinar (de 20 a 22 mm).
a relação da JCE com a crista óssea alveolar 7,15
. • Avaliação da altura da coroa clínica: desarmonia do nível

18 Revista PerioNews 2011;5(1):17-22


da margem gengival dos dentes anteriores superiores
(Figura 2).
Figura 2 - Vista frontal intrabucal: desarmonia do nível da margem
dos dentes ântero-superiores.
• Medida da altura das coroas clínica dos dentes: incisivo
central superior (8 mm de altura), Figura 3.
Figura 3 - Medida da
altura da coroa clínica
do incisivo central su-
perior direito (8 mm).
• Localização da JCE com sonda exploradora introduzida
através do sulco gengival: não foi possível detectar a
JCE, sugerindo a sua localização no nível da crista óssea
alveolar (subgrupo B).
• Sondagem óssea: após a anestesia terminal infiltrativa,
introduziu-se uma sonda milimetrada até atingir a crista
óssea, a medida obtida de 2,5 mm indicava quantidade
de tecido gengival supraósseo (Figura 4).
• Medida da quantidade de mucosa ceratinizada: a JMG (jun-
ção muco gengival) estava localizada apical à crista óssea
(Tipo I), Tabela 1.
Periodontia
Figura 4 - Medida
da margem gengival
até a crista óssea
realizada com auxílio
da sonda milimetrada.
TABELA 1 - CLASSIFICAÇÃO DA ERUPÇÃO PASSIVA ALTERADA6
Tipo Descrição
I JMG está localizada apical a crista óssea alveolar.
II JMG está localizada no nível da JCE.
A distância entre a crista alveolar e a JCE
Subgrupo A corresponde a 1,5 a 2 mm, permitindo a inserção
normal de fibras gengivais no cemento.
Subgrupo B A crista alveolar está no nível da JCE.
TABELA 2 - PLANEJAMENTO CIRÚRGICO DA ERUPÇÃO PASSIVA
ALTERADA6
Tipo Planejamento cirúrgico
IA Gengivectomia, retalho de bisel interno.
IB Retalho de bisel interno com osteotomia.
IIA Retalho com posicionamento apical.
IIB Retalho com posicionamento apical com osteotomia.
• Radiografia periapical da área para auxiliar na localização
da JCE e verificar sua relação com a crista óssea alveolar:
crista óssea proximal estava distante da JCE (sem neces-
sidade de osteotomia na área interproximal).
O diagnóstico clínico e radiográfico foi de erupção pas-
siva alterada Tipo IB e foi planejada a correção do sorriso
gengival por meio de cirurgia periodontal com retalho de bisel
interno e osteotomia (Tabela 2). Posterior a uma anamnese
criteriosa, executou-se a raspagem da boca toda e orienta-
ções de higiene bucal para restabelecer a saúde gengival.
Após a anestesia terminal infiltrativa de toda região anterior
superior, realizou-se uma incisão em bisel interno ou inverso
Revista PerioNews 2011;5(1):17-22 19
 Gonzales MKS • de Almeida ALPF
com lâmina de bisturi 15c, demarcando um arco côncavo
regular, mais apicalmente, próximo ao nível da JCE, sem
atingir a região interproximal2,8, para não alterar a papila in-
terproximal e não comprometer a estética da área (Figura
5). Removeu-se o colar de gengiva de aproximadamente 2 a
3 mm (Figura 6), eliminando-se o tecido gengival em excesso
e expondo a coroa anatômica do dente.
O retalho total foi rebatido com um descolador, possibi-
litando a visualização da crista óssea vestibular ao nível da
JCE. A osteotomia com cinzéis acompanhou a JCE, estenden-
do-se aproximadamente 1 a 2 mm apicalmente para permitir
espaço para as distâncias biológicas (Figura 7).
Finalmente, as suturas simples foram realizadas nas re-
giões interproximais, com fio Vicryl 6.0 (Johnson & Johnson),
Figura 8, e removidas após uma semana. A avaliação pós-
operatória de três meses revelou um adequado aumento de
coroa clínica dos dentes com a preservação da característica
Figura 5 - Incisão em bisel interno delimitado a nova margem
gengival para expor mais a coroa anatômica dos dentes.
Figura 7 - Osteotomia manual realizada após rebatimento do reta-
lho total, localizando a crista óssea vestibular de 1 a 2 mm apical à
junção cemento-esmalte.
20 Revista PerioNews 2011;5(1):17-22
em arco côncavo regular da margem gengival e da papila
interproximal (Figura 9). A comparação entre o sorriso inicial
(Figura 1) e final do paciente (Figura 10) demonstrou a harmo-
nia do lábio com as estruturas dentárias e gengivais obtidas
após o procedimento cirúrgico periodontal.
DISCUSSÃO
O planejamento cirúrgico do aumento de coroa clínica
se baseia na avaliação do sorriso, comprimento anatômico
da coroa, comprimento do lábio superior e altura do osso
maxilar. A apresentação do caso clínico enfoca também a
importância do planejamento, considerando-se a distância da
JCE à crista óssea alveolar e localização da JMG em relação
ao nível da JCE e a quantidade de mucosa ceratinizada, para
obter um sorriso com harmonia entre lábios, coroa clínica
dentária e tecidos periodontais.
Figura 6 - Aumento de coroa clínica dos dentes ântero-superiores
após a remoção do tecido gengival marginal posicionado a margem
gengival do incisivo lateral 1 mm coronal em relação à margem dos
incisivos centrais e caninos.
Figura 8 - Retalho posicionado e suturado com fio Vicryl 6-0.
 Periodontia

Nos casos em que a A erupção passiva alterada foi classificada em dois tipos
principais, de acordo com a relação entre junção cemento-
crista óssea encontra-
esmalte (JCE) e junção mucogengival e então subdividiram
se de 1,5 a 2 mm
em duas classes conforme a posição da crista óssea7.
apical a JCE, Tipo IA O caso clínico apresentado corresponde ao Tipo IB de
e IIA, o tratamento erupção passiva alterada, um dos tipos mais frequentes des-
do sorriso gengival ta alteração15.
O Tipo I apresenta ampla faixa de gengiva, o excesso
baseia-se apenas no
de tecido gengival pode ser removido por gengivectomia ou
deslocamento apical retalho em bisel interno. Ao contrário o Tipo II, necessita pre-
do tecido gengival, servar a pouca faixa de gengiva, sendo indicada a realização
sem a necessidade de retalho posicionado apicalmente13.
de osteotomia. Nesta No subgrupo B, como a crista óssea está ao nível da
JCE, indica-se a realização da ressecção óssea para criar
fase, deve-se avaliar
espaço para a reinserção de fibras gengivais e restabelecer
a simetria da margem as distâncias biológicas para o remodelamento do tecido
gengival com o dente gengival no nível mais apical4,8.
contralateral. O ponto Nos casos em que a crista óssea encontra-se de 1,5
a 2 mm apical a JCE, Tipo IA e IIA, o tratamento do sorriso
mais alto do contorno
gengival baseia-se apenas no deslocamento apical do teci-
gengival do incisivo
do gengival, sem a necessidade de osteotomia. Nesta fase,
central e canino está deve-se avaliar a simetria da margem gengival com o dente
distal à linha média (no contralateral. O ponto mais alto do contorno gengival do in-
ângulo distovestibular) cisivo central e canino está distal à linha média (no ângulo
distovestibular) e do incisivo lateral está centralizado mesio-
e do incisivo lateral
distalmente8,13.
está centralizado O tratamento realizado foi a gengivectomia interna (reta-
mesiodistalmente8,13. lho com bisel inverso) e osteotomia. Se o tipo IB fosse trata-
do apenas com gengivectomia e o excesso de gengiva fosse
removido até a JCE, a distância biológica seria eliminada,
ocorrendo o retorno da margem gengival a nível pré-cirúrgico
com recidiva do sorriso gengival. Portanto, é necessária a

Figura 9 - Vista frontal da região ântero-superior, três meses após Figura 10 - Sorriso final do paciente.
a cirurgia periodontal.

Revista PerioNews 2011;5(1):17-22 21

 Gonzales MKS • de Almeida ALPF
redução tanto do tecido gengival como do tecido ósseo, pro-
porcionando uma distância de pelo menos 2 mm entre a JCE
e a crista óssea13, criando espaço para a formação da inser-
ção conjuntiva e do epitélio juncional durante a cicatrização
da área.
A avaliação estética cuidadosa é necessária para tornar
mais realista as expectativas do tratamento do sorriso gengi-
val com aumento de coroa clínica. Deve ser considerada linha
média da face, posição da borda incisal e linha do sorriso.
Para a harmonia gengival, a posição do lábio superior deve
ser paralela ou seguir a linha gengival dos dentes superiores
17
e a incisal dos mesmos deve seguir a linha do lábio inferior .
A posição ideal da margem gengival é ditada pelo limite ver-
tical do sorriso, nos incisivos centrais e caninos está posi-
cionada no mesmo nível da parte inferior do lábio superior.
A margem gengival dos incisivos centrais superiores está
localizada 1 a 2 mm mais incisalmente do que os incisivos la-
terais e caninos. O ponto mais alto da margem é distal à linha
média do incisivo central e canino e é localizado no centro do
13
incisivo lateral .
Devem ser avaliados os limites vertical e horizontal do
sorriso. A dimensão vertical ideal é quando a margem gengi-
val do incisivo central e canino superiores toca a borda infe-
rior do lábio superior no sorriso completo e o limite horizontal
do sorriso dita quão posterior o procedimento cirúrgico deve
se estender8.
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22 Revista PerioNews 2011;5(1):17-22
Os procedimentos cirúrgicos periodontais estéticos só
devem ser conduzidos se houver saúde gengival. Não deve
haver sinais de doença periodontal como: sangramento após
a sondagem, supuração, inflamação e perda óssea10,15. No
entanto, os elementos chaves para se determinar posição
e contorno da margem gengival são posição e contorno do
osso alveolar subjacente15.
A opção pelo tratamento estético periodontal que visa
corrigir o sorriso gengival implica em diagnosticar correta-
mente sua etiologia18. Depois de diagnosticada a erupção
passiva alterada, o plano de tratamento cirúrgico para au-
mento de coroa clínica segue o tipo de alteração16.
CONCLUSÃO
O sucesso do tratamento do sorriso gengival está no
diagnóstico adequado da real etiologia do problema e no pla-
nejamento de um tratamento preocupado com a manutenção
das distâncias biológicas.
Endereço para correspondência:
Ana Lúcia Pompéia Fraga de Almeida
Al. Dr. Octávio Pinheiro Brisola, 9-75 – Vila Universitária
17012-901 – Bauru – SP
Tel.: (14) 3235-8081/3235-8272 – Fax: (14) 3235-8182
analmeida@usp.br
11. Halla-Junior R, Oppermann RV. Evaluation of Dental Flossing on a Group of Second
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and “low responders” to therapy. J Clin Periodontol 2004;31:253-9.
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Gingivitis, Quintessence Int 1996;27:389-94.
Relato de caso clínico Periodontia

Comparação entre
duas técnicas para
enxerto de tecido
Comparison between two techniques
conjuntivo em recessões of connective tissue grafting in Miller
Classes I ou II de Miller recession Class I and II

Fabio Bonamin dos Santos* RESUMO

Vula Papalexiou**
Sônia M. Luczyszyn**
Sung H. Kim**
Vinicius A. Tramontina**
A recessão gengival é uma condição bastante comum entre pacientes
de ambos os sexos e em diferentes idades, aumentando sua frequência
com o passar dos anos. As maiores queixas dos pacientes com reces-
são gengival são hipersensibilidade radicular e aspecto antiestético. Para
isto, existem diversos tratamentos, sendo as cirurgias de enxerto as mais
utilizadas. Atualmente, o tratamento mais indicado para estes casos são
os enxertos de tecido conjuntivo associados a alguma técnica de retalho.
Este trabalho visou comparar apenas em recessões profundas, Classes
I ou II de Miller, se existiam diferenças entre enxertos realizados com a
técnica do envelope e a técnica do retalho posicionado apicalmente (RPA).
Optou-se por estas técnicas, já que no envelope parte do enxerto fica ex-
posto e no RPA ele é recoberto e um dos parâmetros avaliados foi o ganho
de tecido ceratinizado após os atos cirúrgicos. Concluiu-se que ambas são
igualmente satisfatórias quanto a recobrimento neste tipo de recessão,
tendo a técnica do envelope um ganho maior de tecido ceratinizado, além
de ter a cicatrização mais rápida.
Unitermos - Recessão gengival; Enxerto conjuntivo; Recobrimento radi-
cular.

ABSTRACT
The gingival recession is a common condition in pacients, in different ages,
increasing its frequency with the age. Patients are frequently complaining
about gingival recession, mostly in cases of root sensibility and non
esthetical aspect. There are a variety of gingival recession treatment,
where gingival grafts surgery are the most used procedure. Nowadays,
the most indicated treatment are the graft surgeries combined with some
kind of flap design. The goal of this study was to compare, in deep gingival
recessions, Miller class I or II; if there were differences between grafts
with Envelope technique and Langer and Langer technique. The choice
for those techniques were that in the Envelope technique the graft remains
partially exposed, while in Langer and Langer it remains covered. It was
possible to conclude that both techniques had root coverage, while the
Envelope present better results concerning the width of keratinized tissue
and faster wound healing.
Key Words - Gingival recession; Connective tissue grafts; Root coverage.

*Especialista e mestre em Odontologia e Periodontia – PUC/PR. Recebido em set/2010

**Prof. em pós-graduação em Odontologia e Periodontia – PUC/PR. Aprovado em set/2010

Revista PerioNews 2011;5(1):25-33 25

 dos Santos FB • Papalexiou V • Luczyszyn SM • Kim SH • Tramontina VA
INTRODUÇÃO
A recessão gengival é uma condição indesejada por re-
sultar em exposição radicular, propiciando o acúmulo de pla-
ca que pode resultar em cárie radicular, aspecto antiestético,
exposição cervical das restaurações protéticas, sensibilida-
de, além do medo de perda dentária por parte do paciente1.
Pode ser definida como a migração apical da margem gengi-
val, a partir da junção cemento-esmalte2.
Várias são as causas da recessão gengival, entre elas
o trauma de escovação, má posição dentária no arco, pre-
sença de placa e cálculo dental, movimentos ortodônticos,
grampos de próteses removíveis mal adaptados, incisões in-
corretas, ou incisões intencionais para eliminação de bolsas
periodontais3-5. Além disto, quanto menor a faixa de tecido
6
ceratinizado, maior a incidência de recessão gengival . É ne-
cessário um mínimo de 2 mm de mucosa ceratinizada para
a manutenção da saúde gengival, mesmo em áreas livres de
placa clinicamente detectável7. Uma gengiva de espessura
fina apresenta pouco tecido conjuntivo entre o epitélio oral e
o sulcular. Na presença de uma tábua óssea delgada, o pro-
cesso inflamatório leva à formação de uma deiscência, fator
imprescindível ao aparecimento das recessões. Com isto há
união entre os epitélios, resultando na recessão gengival . 8
Recessões profundas podem representar um desafio
para o recobrimento completo de raízes expostas através
de enxertos livres, devido à dificuldade de nutrição da sua
porção mais coronal 9-10
. Os fatores que podem levar o den-
te a apresentar recessão gengival podem ser divididos em:
11
fatores anatômicos, fisiológicos e/ou patológicos . Sabe-se
que é necessária a presença de inflamação local causada por
placa bacteriana ou trauma, que pode estar associada a uma
série de fatores isolados ou em conjunto, tais como: trauma
oclusal, presença de freios ou bridas inseridos próximos da
margem gengival, hábitos nocivos, invasão de espaço bioló-
gico, deiscências e fenestrações ósseas, mal posicionamen-
to dentário, tábua óssea delgada, dentre outros12.
A classificação de recessão gengival foi descrita em
1985 por Miller13, e divide-se em Classes I, II, III e IV, levando
em conta a profundidade das recessões e a condição óssea
e gengival interproximal. Nas Classes I e II de Miller, 100% de
recobrimento radicular podem ser obtidos. A recessão Clas-
se III de Miller não pode prever um recobrimento radicular
completo e na Classe IV o recobrimento não pode ser espe-
rado. Para o tratamento cirúrgico dessas recessões existem
duas modalidades que podem ser aplicadas: enxertos pedi-
culados e enxertos livres, sendo que os enxertos livres que
utilizam tecido conjuntivo são os que apresentam a maior
26 Revista PerioNews 2011;5(1):25-33
previsibilidade de recobrimento radicular9,14-16.
A técnica de enxerto conjuntivo associado ao retalho
posicionado coronariamente (RPC) foi descrita inicialmente17.
Uma modificação foi então feita na técnica precursora, onde
o retalho foi posicionado coronariamente recobrindo total-
mente o enxerto. O enxerto conjuntivo é então submerso
neste leito e assim terá irrigação de forma bilaminar, no lado
interno pelo conjuntivo e periósteo e no externo pelo conjun-
tivo presente no retalho.
Na técnica do envelope10, o enxerto conjuntivo é colo-
cado entre a superfície radicular desnuda e o retalho parcial
previamente preparado. O retalho é realizado sem a presen-
ça de incisões relaxantes e com a preservação das papilas,
criando-se um envelope que irá servir como leito receptor
do enxerto. O fato de não possuir incisões relaxantes, faz
com que o suprimento sanguíneo do enxerto seja otimizado,
diminuindo as chances de insucesso. Uma vez criado o enve-
lope, o enxerto é colocado em seu interior, ficando uma parte
exposta ao meio bucal.
A cicatrização do enxerto conjuntivo na área receptora
pode ocorrer de várias formas, sendo que o mais comum é
a adaptação conjuntiva. Com dois meses pós-operatórios, a
adaptação do enxerto à raiz ocorre por migração epitelial e
adaptação conjuntiva18.
Visto que há poucos trabalhos comparando essas téc-
nicas em recessões profundas ( 3 mm), faz-se necessária
a avaliação comparativa para se determinar se existe uma
melhor opção para tratamento destas áreas, tanto para reco-
brimento radicular quanto para ganho de tecido ceratinizado.
RELATO DE CASO CLÍNICO
O estudo foi submetido ao CEP-PUC/PR (Comitê de Ética
e Pesquisa em Humanos) e aprovado sob número 2.008. Os
pacientes envolvidos assinaram um termo de consentimento,
explicando os procedimentos a serem realizados, estando
livres para abandonarem a pesquisa a qualquer momento,
sem qualquer tipo de prejuízo para si.
Foram atendidos dois pacientes vinculados à clínica
Odontológica da PUC/PR, apresentando duas áreas distintas
de recessão gengival Classes I ou II de Miller, com profundida-
de  3 mm, em dentes homólogos monorradiculares. Como
o cigarro é um fator que afeta negativamente na cicatrização
de enxertos livres, pacientes fumantes não foram incluídos
no estudo19-20.
Previamente aos procedimentos cirúrgicos, foram realiza-
dos procedimentos periodontais básicos e instrução de higie-
ne bucal. Foram feitas tomadas radiográficas periapicais pa-

As reavaliações dos parâmetros clínicos
periodontais foram realizadas após um, três, seis e
18 meses, sendo comparadas com as avaliações
iniciais prévias ao procedimento cirúrgico.
dronizadas com o uso de posicionador, para avaliar condição
óssea interproximal para certificar ausência de perda óssea
e confirmar a classificação das recessões. Foi realizada uma
técnica em cada dente, sendo que estes deveriam ser únicos,
contralaterais, monorradiculares e sem presença de doença
periodontal. Pacientes tabagistas, etilistas, com doenças crô-
nicas, e com trauma de oclusão, lesões cariosas ou abrasões
no dente em questão não foram incluídos neste estudo.
Os parâmetros periodontais avaliados foram: profundida-
de de sondagem (margem gengival ao fundo do sulco clínico),
nível de inserção clínica (junção cemento-esmalte ao fundo do
sulco clínico), faixa de mucosa ceratinizada (da margem gen-
gival à linha mucogengival), profundidade da recessão (jun-
ção cemento-esmalte à margem gengival), largura da reces-
são (em sua maior largura cervical) e os índices gengival, de
placa e de sangramento a sondagem. Para as sondagens foi
utilizada uma sonda milimetrada tipo PCP-UNC 15 (Hu-Friedy),
tendo o auxílio de um dispositivo acrílico (stent) posicionado
no dente a ser tratado e nos dentes vizinhos, para padroniza-
ção da posição das medidas clínicas. Para avaliação da faixa
de tecido ceratinizado foi utilizada solução de iodo metaloide
(solução de Schiller). As cirurgias foram realizadas em dois
momentos distintos, sendo a escolha entre as duas técnicas
de maneira aleatória para cada sítio cirúrgico.
Os procedimentos foram realizados sob efeito de anes-
tesia local infiltrativa com uso de lidocaína 2% com epinefrina
1:100.000 como vasoconstritor. Após a instalação da anes-
Figura 1 - Foto inicial evidenciando recessão gengival do dente 14,
com 3 mm de profundidade.
Periodontia
tesia, as áreas a serem tratadas foram
raspadas com curetas de Gracey, segui-
das de descontaminação química com uso
de EDTA 24% por dois minutos. Os enxer-
tos conjuntivos foram sempre retirados da
região do palato do paciente, do hemiarco
correspondente ao do procedimento cirúrgico, com incisão
em traço único que possibilita melhor cicatrização em um
curto período de tempo. Todas as cirurgias foram realizadas
pelo mesmo operador, objetivando maior padronização nos
resultados clínicos.
Como medicação pós-cirúrgica, foi usado ibuprofeno-
arginina (Spidufen) 400 mg a cada oito horas por três dias.
Além disto, bochecho com clorexidina 0,12%, duas vezes ao
dia por sete dias, para o controle químico de placa bacte-
riana. Na área doadora usou-se cimento cirúrgico (Coe-Pak),
para maior conforto do paciente, e na receptora, com obje-
tivo de evitar traumas involuntários na região por parte do
paciente. O cimento foi retirado após três dias para controle
de placa profissional e foi recolocado em casos de maior
desconforto do paciente.
As reavaliações dos parâmetros clínicos periodontais fo-
ram realizadas após um, três, seis e 18 meses, sendo com-
paradas com as avaliações iniciais prévias ao procedimento
cirúrgico.
Caso Clínico 1
Paciente LD, sexo feminino, 24 anos, leucoderma, apre-
sentava recessões nos dentes maxilares devido a sua posi-
ção vestibularizada. Os dentes 14 e 24 apresentavam reces-
sões Classe I de Miller com boas condições de recobrimento.
Técnica do Envelope, Figuras 1 a 10, e técnica de Lan-
ger e Langer, Figuras 11 a 16 (Tabela 1).
Figura 2 - Confecção do envelope em espessura parcial.
Revista PerioNews 2011;5(1):25-33 27
 dos Santos FB • Papalexiou V • Luczyszyn SM • Kim SH • Tramontina VA

Figura 3 - Após o enxerto ser posicionado, foi feita compressão Figura 4 - Sutura do leito doador após remoção do enxerto pela
com gaze, por cinco minutos, para sua estabilização. técnica da incisão única.

Figura 5 - Aspecto com sete dias pós-operatórios. Notar a boa Figura 6 - Sete dias pós-operatórios na região doadora.
maturação do enxerto.

Figura 7 - Pós-operatório de 30 dias. Figura 8 - Pós-operatório de três meses.

Figura 9 - Pós-operatório de seis meses, evidenciando o ganho de Figura 10 - Controle após 18 meses da cirurgia. Paciente em
tecido ceratinizado. tratamento ortodôntico.

28 Revista PerioNews 2011;5(1):25-33

 Periodontia

Figura 11 - Foto inicial do dente 24 com recessão de 4 mm de Figura 12 - Retalho parcial elevado, com o enxerto estabilizado
altura. por suturas laterais.

Figura 13 - Deslocamento do retalho apicalmente, recobrindo Figura 14 - Três meses pós-operatórios.

totalmente o enxerto.

Figura 15 - Seis meses pós-operatórios. Figura 16 - 18 meses pós-operatórios.

TABELA 1 - ÍNDICES PERIODONTAIS AVALIADOS

Dente 14 (Envelope) Dente 24 (Langer e Langer)
Início Um mês Três meses Seis meses 18 meses Início Um mês Três meses Seis meses 18 meses
AR 4 mm 2 mm 2 mm 1 mm 0 mm 4 mm 0 mm 0 mm 0 mm 0 mm
LR 4 mm 2 mm 2 mm 2 mm 0 mm 4 mm 0 mm 0 mm 0 mm 0 mm
MC 1 mm 3 mm 3 mm 3 mm 4 mm 1 mm 1 mm 1 mm 1 mm 1 mm
PS 1 mm 2 mm 1 mm 1 mm 1 mm 1 mm 1 mm 2 mm 1 mm 1 mm
IP 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
IG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IS 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
Al da
Altura d recessão
ã (AR)
(AR), llargura dda recessão
ã (LR),
(LR) faixa
f de d mucosa ceratinizada
d (MC) f d d d dde sondagem
(MC), profundidade d (PS)
(PS), ííndice
d dde placa
l (IP),
(IP) índice
í d gengivall (IG) e índice
í d de d sangramento (IS)
(IS).

Revista PerioNews 2011;5(1):25-33 29

 dos Santos FB • Papalexiou V • Luczyszyn SM • Kim SH • Tramontina VA

Caso Clínico 2
Paciente EOG, sexo masculino, leucoderma, 23 anos,
procurou a Clínica de Periodontia da PUC/PR com queixa de
lesões por recessão gengival em vários dentes, principalmen-
te nos dentes 13 e 23.
Técnica do Envelope, Figuras 17 a 24, e técnica de Lan-
ger e Lange, Figuras 24 a 32 (Tabela 2).

Figura 17 - Recessão inicial do dente 23 (3 mm).

Figura 18 - Envelope criado na região da recessão. Figura 19 - Enxerto conjuntivo posicionado sobre a recessão.

Figura 20 - Cicatrização após sete dias. Figura 21 - Um mês pós-operatório.

Figura 22 - Três meses de controle. Figura 23 - Após seis meses da cirurgia, houve um aumento de
volume do tecido enxertado, devido ao Creeping attatchment.

30 Revista PerioNews 2011;5(1):25-33

 Periodontia

Figura 24 - Recobrimento obtido após 18 meses da cirurgia, com Figura 25 - Recessão inicial no dente 13 (4 mm).
aumento da faixa de tecido ceratinizado.

Figura 26 - Incisões relaxantes e intrassulcular. Preservação das Figura 27 - Deslocamento apical do retalho, recobrindo toda a
papilas. área da recessão.

Figura 28 - Estabilização do retalho por pontos simples isolados. Figura 29 - Um mês pós-operatório.

Figura 30 - Controle de três meses. Figura 31 - Seis meses pós-operatórios.

Revista PerioNews 2011;5(1):25-33 31

 dos Santos FB • Papalexiou V • Luczyszyn SM • Kim SH • Tramontina VA

Figura 32 - Estabilidade do enxerto após 18 meses de acompa-

nhamento.

TABELA 2 - ÍNDICES PERIODONTAIS AVALIADOS

Dente 13 (Langer e Langer) Dente 23 (Envelope)
Início Um mês Três meses Seis meses 18 meses Início Um mês Três meses Seis meses 18 meses
AR 4 mm 0 mm 0 mm 0 mm 0 mm 3 mm 2 mm 2 mm 1 mm 1 mm
LR 4 mm 0 mm 0 mm 0 mm 0 mm 3 mm 3 mm 2 mm 2 mm 1 mm
MC 2 mm 2 mm 2 mm 2 mm 2 mm 2 mm 3 mm 4 mm 4 mm 4 mm
PS 1 mm 2 mm 2 mm 1 mm 1 mm 1 mm 1 mm 1 mm 1 mm 1 mm
IP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Altura da recessão (AR), largura da recessão (LR), faixa de mucosa ceratinizada (MC), profundidade de sondagem (PS), índice de placa (IP), índice gengival (IG) e índice de sangramento (IS).

DISCUSSÃO

No presente trabalho, ambas as técnicas mostraram-se No presente trabalho, ambas

satisfatórias quanto a recobrimento radicular. Isto se deve as técnicas mostraram-
ao fato da indicação das cirurgias para recobrimento, onde
se satisfatórias quanto a
Classes I e II de Miller têm boas chances de sucesso, além
da cooperação dos pacientes quanto a higiene bucal e acom- recobrimento radicular.
panhamento profissional. Em estudos prévios comparando- Isto se deve ao fato da
se enxertos de tecido conjuntivo associado às técnicas do indicação das cirurgias
RPC e envelope, ambos obtiveram bons resultados quanto
para recobrimento, onde
a redução da recessão (94,7% e 89,6%, respectivamente),
Classes I e II de Miller têm
sendo tais diferenças apenas numéricas, não significativas
estatisticamente. Já quanto ao ganho de mucosa ceratini- boas chances de sucesso,
zada, houve significativa melhora com a técnica do envelo- além da cooperação dos
21-22
pe . Outro estudo, comparando enxertos conjuntivos pelas pacientes quanto a higiene
técnicas de Langer e Langer e túnel, constatou que ambas
bucal e acompanhamento
tiveram redução significativa nas recessões, sendo estatisti-
camente superiores às tratadas pela técnica do túnel (96,4%)
profissional.
em comparação com as tratadas pela técnica de Langer
e Langer (75,5%). Também, quanto ao ganho de inserção

32 Revista PerioNews 2011;5(1):25-33


clínica, a técnica do túnel foi superior 77,1% contra 56,4%
23
da Langer e Langer . Independente da técnica aplicada, a
presença de um periodonto normal na área interproximal
confere ótimo suprimento sanguíneo ao enxerto, o que não
ocorre nas Classes III e IV. Em casos de recessões profun-
das, a técnica do envelope deixa grande parte do enxerto
exposto, sem suprimento sanguíneo por estar em contato
apenas com a superfície dentária que é avascular. Portanto,
apesar de esta estrutura poder ser incorporada e tornar-se
tecido ceratinizado, existe o risco de necrose desta região
e consequente reabsorção de parte do enxerto. Nos casos
aqui apresentados, houve um aumento significativo na faixa
de tecido ceratinizado quando usada a técnica do envelope.
Na técnica de Langer e Langer, como todo o enxerto deve
ser recoberto pelo retalho, a vascularização é maior24, sen-
do maior a chance de sucesso nesta terapia. Contudo, se o
tecido preexistente não apresentar uma faixa adequada de
mucosa ceratinizada, toda a área do recobrimento também
será desprovida deste tecido, podendo haver limitação estéti-
ca pela alteração da posição da junção mucogengival após o
posicionamento coronário do retalho. Além disto, a cicatriza-
ção das áreas tratadas com esta técnica foram mais demora-
das do que nas tratadas com o envelope, devido as incisões
relaxantes presentes em ambos os lados da recessão. No
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Periodontia
segundo caso apresentado com a técnica do envelope, o re-
cobrimento poderia ter sido melhor se o tamanho do enxerto
tivesse sido maior, por ter havido limitação de quantidade
de tecido na área doadora. Entretanto, houve um aumento
considerável na faixa de tecido ceratinizado pelo fenômeno
do Creeping attatcment, que pode ocorrer de seis meses
a um ano após o procedimento cirúrgico. A cicatrização do
leito doador em todos os casos foi considerada ótima, por
não ter havido necrose tecidual e consequentemente com
pós-operatório favorável ao paciente.
CONCLUSÃO
• As duas técnicas foram igualmente satisfatórias quanto
a recobrimento radicular em recessões Classe I ou II de
Miller, até 3 mm de altura.
• Houve maior formação de tecido ceratinizado nas áreas
que receberam a técnica de envelope.
Endereço para correspondência:
Fábio Bonamin dos Santos
Rua Francisco Alves Guimarães, 333 - Cristo Rei
80050-210 – Curitiba – PR
Tel.: (41) 3264-4001
fabiobond@yahoo.com.br
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Revista PerioNews 2011;5(1):25-33 33
Relato de caso clínico Periodontia

Retalho reposicionado
apical modificado e
retalho posicionado
coronário. Combinação
de técnicas cirúrgicas The modified apically repositioned flap
and coronally positioned flap. Combined
para tratamento de techniques for treatment of root
recessão radicular recession

João Carnio* RESUMO

Fernanda Akemi Nakanishi-Ito**
Michael Hikaru Tashiro***
Este trabalho teve por objetivo relatar um caso clínico de recobrimento
radicular realizado, a longo prazo, em um dente com sensibilidade exa-
cerbada devida a uma recessão gengival Classe I de Miller. O retalho re-
posicionado apical modificado foi executado com o intuito de aumentar a
quantidade de tecido ceratinizado apical ao defeito, previamente ao retalho
posicionado coronário. Esta combinação de técnicas foi eficiente na reso-
lução da sensibilidade radicular, proporcionando 100% de recobrimento
com menor trauma cirúrgico, ausência de tecido doador palatal e com
resultado estético ideal.
Unitermos - Recobrimento radicular; Recessão gengival; Retalho reposi-
cionado apical modificado; Retalho posicionado coronariamente.

ABSTRACT
This paper aims to report a clinic case of root coverage performed in a tooth
with an exacerbated sensitivity due to gingival recession Class I Miller. The
modified apically repositioned flap was performed in order to increase the
amount of keratinized tissue apical to the defect, prior to the use of coronally
positioned flap. This combination of techniques was effective at a long term
in resolution of the root sensitivity, providing 100% root coverage with less
surgical trauma, absence of palatal donor tissue and excellent aesthetic
result.
Key Words - Root coverage; Gingival recession; Modified apically
repositioned flap; Coronally advanced flap.

*Coordenador da Disciplina de Periodontia e dos Cursos de Especialização

e Residência em Periodontia – Universidade Estadual de Londrina.
**Professora da Disciplina e do Curso de Especialização
em Periodontia – Universidade Estadual de Londrina. Recebido em ago/2010
***Graduado em Odontologia – Universidade Estadual de Londrina. Aprovado em set/2010

Revista PerioNews 2011;5(1):35-40 35

 Carnio J • Nakanishi-Ito FA • Tashiro MH

INTRODUÇÃO

As recessões gengivais são definidas como o desloca-

mento apical da gengiva marginal de sua posição cervical
para níveis localizados na superfície radicular, aquém da jun-
ção amelocementária1. Os fatores etiológicos das recessões
gengivais podem ser divididos em dois grupos2-3: fatores
determinantes (relacionados à má higienização e à escova-
ção traumática4) e fatores predisponentes (incluindo tecido
gengival delgado5, fatores iatrogênicos, mau posicionamento
dental, inserção muscular alta, tração do frênulo e deiscên-
Figura 1 - Área selecionada para a técnica do retalho
cias ósseas alveolares).
reposicionado apical modificado.
Entre os procedimentos propostos para recobrimento
radicular, o retalho posicionado coronal (RPC) é uma das téc-
nicas descritas na literatura para o tratamento de recessões
Classe I e II de Miller6-10. Apesar de ser a técnica de fácil
execução e de produzir resultado estético satisfatório, ela
exige a presença de tecido ceratinizado apical ao defeito, ao
redor de 3 mm, para que os resultados sejam satisfatórios e
duradouros11-14.
Quando existe ausência ou mesmo dimensões insatis-
fatórias de gengiva ceratinizada apical ao defeito, o uso de
enxerto gengival livre prévio é preconizado15-17. Embora pro-
duza resultados funcionais adequados, a estética se torna
comprometida e a utilização do palato como área doadora, Figura 2 - Solução de Schiller para melhor identificação
gera mais um trauma cirúrgico e incômodo pós-operató- da área pré-operatória.

rio18-19. Visando aumentar a dimensão apicocoronal de gen-

giva ceratinizada da área doadora, alguns autores20 propuse-
ram o retalho reposicionado apical modificado (Marf- Modified
Apically Repositioned Flap), o qual apresenta vantagens como
a não utilização de um tecido doador palatal, simplicidade da
técnica, tempo operatório reduzido, menor trauma cirúrgico
e estética satisfatória.
O presente trabalho teve o objetivo de relatar um caso
clínico de recessão Classe I de Miller, com ausência de tecido
ceratinizado apical ao defeito. A técnica do Marf foi utilizada
para aumentar a área de tecido doador previamente ao em-
prego do RPC para cobertura radicular. O resultado demons-
trou que a combinação dessas duas técnicas foi satisfatória
e eficiente, com resultado duradouro em longo prazo.
RELATO DE CASO CLÍNICO
Um paciente, sistemicamente saudável, procurou uma
clínica privada com sensibilidade exacerbada no elemento
34 (Figura 1). Ao ser feito o exame clínico, foi constatada
uma recessão marginal tecidual vestibular Classe I de Miller
(Figura 2).
Após explanação e discussão com o paciente sobre as
opções técnicas a serem utilizadas, planejou-se a técnica do
Marf, para aumento da gengiva apical ao defeito e posterior
emprego do RPC para cobertura radicular. Antes do trata-
mento cirúrgico, foram instituídos com orientação de higiene
bucal e controle de placa bacteriana. Para a realização da
técnica do Marf foi utilizado 1/3 de tubete de anestésico in-
filtrativo na região gengival da área cirúrgica (Lidocaína 2%
com epinefrina 1:100.000). A seguir, foi realizada uma inci-
são horizontal biselada apical ao defeito com 10 mm de com-
primento, 0,5 mm coronariamente à linha mucogengival. Um
colar marginal de tecido ceratinizado permaneceu intacto na
porção coronária e uma faixa de 0,5 mm de tecido ceratini-
zado foi mantido ao longo da porção coronal do retalho. Pos-
teriormente, duas incisões relaxantes, mesial e distal, foram
realizadas conectando-se à incisão horizontal. O retalho foi
então dividido e reposicionado 3 mm apicalmente ao tecido
marginal remanescente (Figura 3). A área cruenta apresentou
uma fina e homogênea camada de periósteo com ausência
de fibras elásticas e musculares. Uma leve compressão com

36 Revista PerioNews 2011;5(1):35-40


gaze, por cinco minutos, foi efetuada no local para manter
o retalho estável em contato com periósteo adjacente. Não
houve necessidade de sutura. Para proteção da ferida, utili-
zou-se cimento cirúrgico (Coe-Pack). Foi prescrita uma me-
dicação analgésica e anti-inflamatória (Ibuprofeno, 600 mg
a cada 12 horas) para dor, caso fosse necessária. Após a
remoção do cimento cirúrgico, recomendou-se a interrupção
da escovação na área cirúrgica e iniciou-se o bochecho, com
clorexidina a 0,12%, por um período de quatro semanas. A
cicatrização ocorreu dentro dos parâmetros da normalidade,
sem sangramento e nenhuma necessidade de medicação pós-
operatória (Figura 4). Após oito semanas, o tecido neoformado
apresentou aspecto clínico de normalidade, aumento de tecido
ceratinizado de 2,5 mm em relação às medidas pré-cirúrgicas
(Figuras 5 e 6), proporcionando, dessa forma, condições favo-
12,14 10
ráveis para a execução da técnica de RPC .
A técnica do RPC foi então executada com anestesia
local infiltrativa no fundo de fórnix (Lidocaína 2% com epine-
Figura 3 - Realização da técnica do Marf.
Figura 5 - Oito semanas após o procedimento do Marf.
Periodontia
frina 1:100.000 ). Tratou-se a raiz exposta, somente com
raspagem radicular por meio de curetas manuais. Uma in-
cisão intrassulcular foi realizada conectada com duas inci-
sões relaxantes verticais nas extremidades mesial e distal à
incisão horizontal, estendidas além da linha mucogengival13.
Um retalho parcial foi confeccionado e posicionado corona-
riamente ao nível da junção cemento-esmalte. Suturas absor-
víveis foram usadas para manutenção do retalho em posição
(6,0 Catgut - Ethycon). Os mesmos cuidados pós-operatórios
realizados na técnica do Marf foram instruídos ao paciente. O
pós-cirúrgico transcorreu dentro dos limites da normalidade.
Um ano após o emprego da combinação das técnicas ci-
rúrgicas (Figura7), os resultados obtidos foram satisfatórios
em relação aos parâmetros analisados (profundidade de son-
dagem, aumento de tecido ceratinizado, cobertura radicular
e estética). Estes resultados se mantiveram estáveis por um
período de oito anos, quando as medições finais foram reali-
zadas (Figuras 8 e 9; Tabela 1).
Figura 4 - Uma semana após o procedimento do Marf.
Figura 6 - Oito semanas após o procedimento do Marf. Solu-
ção de Schiller delimitando a área cirúrgica.
Revista PerioNews 2011;5(1):35-40 37
 Carnio J • Nakanishi-Ito FA • Tashiro MH

Figura 7 - Um ano após o procedimento do RPC. Figura 8 - Oito anos após o procedimento do RPC.

TABELA 1 - MENSURAÇÕES PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO AO MARF E

AO RPC NO DENTE 34

PrO PO 8s PO – 1A PO – 8A
Recessão 2 2 0 0
Tecido ceratinizado 1,5 4 4 4
Profundidade de sondagem 1 1 1 1
Gengiva inserida 0,5 3 3 3
PrO – Pré-operatório. PO 8s – Pós-operatório Marf de oito semanas. PO 1A – Pós-operatório Marf/RPC
de um ano. PO 8A – Pós-operatório Marf/RPC de oito anos.

Figura 9 - Oito anos de pós-operatório do RPC. Solução de

Schiller delimitando a área cirúrgica.

RESULTADOS dagem em 1 mm, a gengiva inserida em 3 mm e ausência de

Os resultados pré e pós-operatórios ao Marf e RPC es-
tão contidos na Tabela 1.
Inicialmente aos procedimentos cirúrgicos, o dente 34
apresentava-se com tecido ceratinizado medindo 1,5 mm
com profundidade de sondagem de 1 mm, recessão gengival
de 2 mm e gengiva inserida de 0,5 mm. Após oito semanas
da realização do Marf (Figura 5), houve aumento de tecido
ceratinizado para 4 mm e gengiva inserida para 3 mm, com
recessão e profundidade de sondagem inalteradas em rela-
ção às medidas iniciais. Obteve-se, dessa forma, um ganho
de 2,5 mm de tecido ceratinizado e de 2,5 mm de gengiva
inserida em relação aos parâmetros iniciais, demonstrando
clinicamente que os resultados almejados foram alcançados.
Após um ano da realização do RPC (Figura 7), o tecido
ceratinizado apresentava com 4 mm, a profundidade de son-
recessão gengival. Oito anos após, os resultados se mantive-
ram estáveis em relação às medidas de um ano. Observa-se
que os resultados clínicos obtidos inicialmente se mantive-
ram estáveis em longo prazo.
DISCUSSÃO
A Academia Americana de Periodontologia3 preconiza
que o recobrimento radicular deve ser realizado nos casos de
recessão gengival progressiva, sensibilidade radicular, pro-
pensão a cáries radiculares e no auxílio do controle de placa.
No caso clínico apresentado neste trabalho, a queixa da
paciente era a existência de sensibilidade exacerbada persis-
tente devido a uma recessão gengival de 2 mm (Tabela 1).
O RPC foi o procedimento de escolha por ser previsível, de
fácil execução, eficaz e com excelente estética. Apresentan-

38 Revista PerioNews 2011;5(1):35-40

 Periodontia

Após oito anos de acompanhamento, o dente envolvido ainda apresentava

recobrimento total da raiz, com 4 mm de tecido ceratinizado e profundidade de
sondagem de 1 mm. Dessa forma, o presente estudo demonstrou ser o Marf uma
técnica previsível no aumento de gengiva, elevando a previsibilidade do RPC. Ainda
apresenta benefícios, como a redução significativa da morbidade aos tecidos,
diminuição do tempo operatório e resultado estético excelente e duradouro.

do simplicidade na realização da técnica e baixa morbidade
em razão de não depender, necessariamente, do uso de
21
área doadora palatal . Ele é indicado principalmente em re-
cessões rasas Classe I de Miller6,12-13,22-23. No entanto, sua
grande limitação é a necessidade de uma faixa de tecido
ceratinizado ao redor de 3 mm apical à margem gengival
o que, quando ausente, exige a realização de uma manobra
cirúrgica para aumentar a quantidade desse tecido12,14.
Entre os tratamentos cirúrgicos para o aumento de
área doadora, a técnica mais realizada é o enxerto gengival
6,15-17
livre . Porém, a necessidade de um enxerto leva muitas
vezes a complicações no local doador, como sangramento
excessivo, uma exposição óssea pós-operatória, uma ferida
palatal dolorosa, além do risco de necrose do enxerto e de
18-19
área doadora . Há também um segundo local de ferida, o
que despende maior tempo cirúrgico e acarreta em maior
desconforto pós-operatório19. Somando-se a tudo isso, mui-
tas vezes, a realização de um enxerto cria uma faixa de te-
cido ceratinizado muito mais ampla e volumosa do que as
dimensões topográficas normais e a estética se torna com-
prometida, devido a uma coloração pálida do tecido enxer-
tado21.
No caso clínico aqui apresentado, o Marf foi realizado
em menor tempo cirúrgico que o habitual para a realização
de técnicas que envolvem enxertos com área doadora pala-
tal. Apesar de exigir a realização de dois tempos cirúrgicos
separados, a associação do Marf com o RPC se justifica pela
exigência de menor tempo operatório, redução de complica-
ções trans e pós-cirúrgicas, o que gera mínimo desconforto
ao paciente20,24, além de proporcionar solução estética ideal.
Na oitava semana após a realização do Marf (Tabela 1),
houve um ganho de 2,5 mm de gengiva inserida com uma
coloração semelhante à área doadora, o que comprova a pre-
visibilidade da técnica em relação à estética. Isso influenciou
positivamente na realização do RPC. A associação das téc-
nicas obteve 100% de recobrimento radicular e solucionou
o problema de sensibilidade, que era a queixa principal da
paciente. Baseando-se em estudos anteriores realizados com
maior quantidade de dentes25, nota-se que o Marf mostra-se
mais eficiente em relação ao aumento gengival estético do
que os procedimentos citados anteriormente.
Após oito anos de acompanhamento, o dente envolvido
ainda apresentava recobrimento total da raiz, com 4 mm de
tecido ceratinizado e profundidade de sondagem de 1 mm.
Dessa forma, o presente estudo demonstrou ser o Marf uma
técnica previsível no aumento de gengiva, elevando a previsi-
bilidade do RPC. Ainda apresenta benefícios, como a redução
significativa da morbidade aos tecidos, diminuição do tempo
operatório e resultado estético excelente e duradouro.
CONCLUSÃO
No presente trabalho, a existência de sensibilidade
exacerbada persistente devido a uma recessão gengival de
2 mm, que era a queixa principal da paciente, foi solucionada.
A técnica do Marf combinada com a técnica do RPC obteve
resultados clínicos satisfatórios. O Marf tornou previsível o
recobrimento radicular, apresentando vantagens, se compa-
rado a outras técnicas, pela simplicidade do procedimento,
estética duradoura, redução de morbidade aos tecidos. Esta
é, portanto, uma técnica a mais a ser introduzida, dentre os
tratamentos cirúrgicos periodontais para o aumento de área
doadora, previamente ao RPC.
Endereço para correspondência:
João Carnio
Rua Pistóia, 245 – Jd. Canadá
86020-450 – Londrina – PR
Tel.: (43) 3324-7090
jcarnio@onda.com.br

Revista PerioNews 2011;5(1):35-40 39

 Carnio J • Nakanishi-Ito FA • Tashiro MH
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Estudo clínico Periodontia

Desconforto e dor após

aumento de coroa
clínica realizado com
Pain and discomfort after crown
instrumentos rotatórios lengthening performed with rotatory
e manuais and manuals instruments

Tatiana Militz Perrone Pinto* RESUMO

Gustavo Nogara Dotto**
Fabricio Batistin Zanatta***
O objetivo do estudo foi avaliar os aspectos relacionados a percepções
subjetivas do paciente, relacionadas aos procedimentos cirúrgicos após
a cirurgia de aumento de coroa clínica (ACC), com necessidade de osteo-
tomia realizada com instrumentos rotatórios (OR) e manuais (OM). O estu-
do apresentou um ensaio clínico randomizado com grupos em paralelo.
Participaram do estudo 34 pacientes de ambos os sexos, necessitando
de cirurgia de ACC, que aleatoriamente foram divididos em dois grupos:
primeiro grupo (16 pacientes), a osteotomia realizada com instrumentos
rotatórios, e o segundo grupo (18 pacientes) com instrumentos manuais.
Imediatamente após a cirurgia e após sete dias foi avaliado através de
uma escala analógica visual (VAS) o desconforto durante o procedimento
e dor pós-operatória, respectivamente. O tempo cirúrgico foi também re-
gistrado. Os resultados indicaram não haver diferenças estatisticamente
significantes entre o tempo cirúrgico (90,8 versus 99,1 minutos) para OR
e OM, respectivamente. O desconforto e a dor pós-operatória foram (7,5
e 11,1 versus 14,8 e 19,9) para o grupo OR e OM, respectivamente, sem
diferenças estatísticas entre os grupos. Portanto, o tipo de osteotomia
parece não influenciar nas percepções subjetivas do paciente e no período
clínico de cirurgia. Entretanto, estudos com maiores amostras são neces-
sários para confirmar ou refutar estes achados.
Unitermos - Dor pós-operatória; Medição da dor; Aumento de coroa clí-
nica; Osteotomia.

ABSTRACT
The aim of this study was to evaluate the aspects related to the patient’s
subjective perceptions related to surgical procedures after crown lengthening
surgery (CLS) in need of osteotomy performed with rotary instruments (RO)
and manual instruments (MO). The design of study was a randomized clinical
trial with parallel groups. Study participants were 34 patients of both genders
requires surgery for CLS, which were divided randomly into two groups: first
group (16 patients) osteotomy performed with rotary instruments and the
second group (18 patients) with manual instruments. Immediately after
surgery and after seven days was assessed using a visual analogue scale
(VAS) discomfort during the procedure and postoperative pain, respectively.
Surgical time was also recorded. The results showed no statistically
significant differences between the surgical time (90.8 versus 99.1 minutes)
for RO and MO, respectively. The discomfort and postoperative pain were
(7.5 and 11.1 versus 14.8 and 19.9) for group OR and OM, respectively,
without statistical differences between groups. Therefore, the type of
osteotomy does not influence the subjective perceptions of the patient and
clinician during surgery. However, studies with larger samples are needed to
confirm or refute these findings.
Key Words - Pain postoperative; Pain measurement; Crown lengthening;
Osteotomy.

*Mestranda em Ciências Odontológicas – Universidade Federal de Santa

Maria/Santa Maria/RS.
**Doutor em Radiologia Odontológica – FOSJC/Unesp; Docente do curso
de Odontologia – Universidade Federal de Santa Maria/Santa Maria/RS.
***Doutor em Odontologia com ênfase em Periodontia – Ulbra; Docente
do curso de Odontologia – Centro Universitário Franciscano – Unifra/Santa Recebido em out/2010
Maria/RS. Aprovado em out/2010

Revista PerioNews 2011;5(1):71-6 71

 Pinto TMP • Dotto GN • Zanatta FB
INTRODUÇÃO
Comparações entre diferentes tratamentos odontológi-
cos têm sido, normalmente, realizadas através de desfechos
sub-rogados, centrados em parâmetros clínicos. Entretanto,
há um aumento recente de pesquisas realizadas na área da
saúde, incluindo desfechos centrados no paciente. O aumen-
to de evidências que apresentam percepções relacionadas
ao paciente agrega uma importante ferramenta na tomada
de decisões para os mais diversificados tratamentos Odon-
tológicos1.
A dor é uma experiência sensorial ou emocional desa-
gradável, associada a um dano tecidual real ou potencial,
e possui uma natureza extremamente subjetiva2. Os proce-
dimentos odontológicos que apresentam maior expectativa
de dor pós-operatória são as exodontias e os procedimentos
cirúrgicos periodontias3-8.
A cirurgia de aumento de coroa clínica (ACC) é um pro-
cedimento ressectivo que tem por objetivo remover estrutura
periodontal de suporte acima da crista óssea alveolar, para
restabelecer as dimensões biológicas da união dentogengi-
9
val . Durante a execução da técnica de ACC com necessida-
de de remoção de tecido ósseo, a osteotomia pode ser exe-
10
cutada através de instrumentos rotatórios e/ou manuais .
De acordo com nosso conhecimento, não há evidên-
cias relacionadas às percepções subjetivas que comparem
osteotomias realizadas com instrumentos manuais ou rota-
tórios. Portanto, o objetivo do estudo foi comparar, após
desconforto e dor pós-operatória, a cirurgia de aumento de
coroa clínica com necessidade de osteotomia realizada com
instrumentos rotatórios e manuais, bem como o período de
tempo clínico para a realização das cirurgias com os dois
instrumentos de osteotomia.
MATERIAL E MÉTODOS
Desenho experimental
O presente estudo apresentou um ensaio clínico rando-
mizado, com grupos em paralelo. O projeto de pesquisa e o
termo de consentimento livre e esclarecido estão de acordo
com as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa
envolvendo Seres Humanos (Resolução nº 196/96 do Con-
selho Nacional de Saúde) e foram aprovados pelo Comitê de
Ética em Pesquisa do Centro Universitário Franciscano (Uni-
fra) sob protocolo de número 067.2009.2.
Amostra
Participaram do estudo 34 pacientes que estavam sen-
72 Revista PerioNews 2011;5(1):71-6
do atendidos no laboratório de práticas clínicas no curso de
Odontologia do Centro Universitário Franciscano, entre mar-
ço e novembro de 2009, e necessitavam de cirurgia de au-
mento de coroa clínica em dentes posteriores. Devido à falta
de estudos semelhantes para que se realizasse um cálculo
amostral, o presente estudo incluiu os participantes elegíveis
e após foi realizado um cálculo do poder do estudo. Consi-
derando uma diferença detectada de 8,0 nos desfechos de
desconforto e dor entre os grupos experimentais, sendo uma
amostra de 16 participantes para cada grupo, o nível de sig-
nificância de 5%, o desvio-padrão de 8,0 pontos, um teste
bicaudal, o poder do estudo resultou em 80%.
Critérios de elegibilidade
Para participar do estudo, os pacientes deveriam: ter no
mínimo 18 anos; ser sistemicamente saudável; necessitar de
cirurgia de aumento de coroa clínica (ACC) com indicação de
osteotomia/osteoplastia em sítios proximais na mandíbula e/
ou maxila; não apresentar doença periodontal destrutiva no
sítio de ACC; não necessitar de quimioprofilaxia antimicro-
biana; não apresentar nenhuma restrição ao procedimento
cirúrgico; aceitar participar do estudo assinando o termo de
consentimento livre e esclarecido. Pacientes que não retor-
naram para as avaliações pós-operatórias foram excluídos
do estudo.
Randomização
Os pacientes foram alocados nos grupos experimentais
através do uso de sorteio com uma moeda (cara/coroa). A
randomização foi executada por um profissional não envolvi-
do na cirurgia nem nas avaliações posteriores.
Intervenção
O ato cirúrgico foi executado seguindo todo o protocolo
de biossegurança tradicional. As cirurgias foram realizadas
por diversos operadores. Após a anestesia local, foram re-
gistrados, em quatro sítios do dente em questão, índice de
placa visível (0: ausência de placa e 1: presença de placa) e
de sangramento gengival (0: ausência de sangramento gen-
gival e 1: presença de sangramento gengival)11 e as medidas
da profundidade de sondagem e nível de inserção clínica do
dente em questão. Posteriormente, a sondagem transpe-
riodontal foi realizada com a sonda periodontal milimetrada
(Neumar, São Paulo, Brasil) até atingir a crista óssea.
Posteriormente, foi iniciado o retalho mucoperiostal com
a confecção de um colarinho, realizado com lâmina de bisturi
15c (Swann-Morton, Sheffield, Inglaterra), incisão intrassulcu-
lar e descolamento do periósteo. Em seguida, a randomiza-

A duração do ato
cirúrgico foi registrada
a partir da primeira
incisão até a sutura.
Todos os pacientes
foram recomendados a
fazer controle químico de
placa com digluconato
de clorexidina 0,12%
(15 mililitros de 12/12
horas) durante dez dias,
e uso de analgésico
paracetamol 750 mg (um
comprimido de seis em
seis horas) durante três
dias no pós-operatório
cirúrgico.
ção para o procedimento experimental foi realizada por uma
pessoa não envolvida na cirurgia. A osteotomia foi conduzida
com instrumentos manuais (cinzéis de Rhodes 36/37, Fedi
1, 2 e 3, limas Buck 11/12 e Schluger 9/10 PHD da marca
Neumar, São Paulo, Brasil) ou por meio de instrumentos rota-
tórios (pontas diamantadas esféricas números 1011, 1012,
1014, 1016, e cônica – extremidade de chama – número
3203, heritage SSwhite, Duflex, Rio de Janeiro, Brasil) com
irrigação através da caneta de alta rotação, segundo a ran-
domização. Na sequência, a sutura (simples ou colchoreiro
vertical) do retalho foi confeccionada. Por fim, o cimento ci-
rúrgico (PerioBond, Dentisply, Petrópolis, RJ, Brasil) foi colo-
cado em todas as cirurgias realizadas.
A duração do ato cirúrgico foi registrada a partir da
primeira incisão até a sutura. Todos os pacientes foram
instruídos a fazerem controle químico de placa com diglu-
conato de clorexidina 0,12% (15 mililitros de 12/12 horas)
durante dez dias, e uso de analgésico paracetamol 750 mg
(um comprimido de seis em seis horas) durante três dias no
pós-operatório cirúrgico.
No pós-operatório imediato e no momento da remoção
da sutura (sete dias), o registro de desconforto e dor pós-
operatória, respectivamente, foram coletados através de es-
Periodontia
cala analógica visual. A escala analógica visual consiste em
um retângulo de 10 cm, em uma extremidade representava
ausência (zero cm) do parâmetro avaliado (dor ou descon-
forto) e o outro extremo representava dor ou desconforto
insuportável (10 cm). Cada paciente foi orientado a marcar,
em um único traço na vertical, o ponto que melhor correspon-
desse à intensidade de dor ou desconforto no momento da
avaliação12. Eventuais eventos relacionados ao período pós-
operatório foram questionados.
Desfechos avaliados
O desfecho primário foi avaliar a percepção de descon-
forto imediato à cirurgia e à dor pós-operatória. O desfecho
secundário foi a relação dessas percepções com o tempo
despendido para a execução das cirurgias. O profissional
que coletou as informações relacionadas aos desfechos não
tinha conhecimento do instrumento utilizado para osteotomia
durante a cirurgia.
Análise dos resultados
Os resultados foram analisados considerando o indiví-
duo como unidade de análise. Foram apresentadas médias e
desvio-padrão dos parâmetros analisados. Os mesmos foram
comparados considerando as variáveis independentes, o tipo
de osteotomia e o tempo cirúrgico. As variáveis dependentes
foram às percepções de desconforto e dor pós-operatória.
Foram utilizados testes bivariados não paramétricos (Mann
Whitney).
RESULTADOS
Participaram do estudo 34 pacientes do laboratório de
práticas clínicas do curso de Odontologia do Centro Univer-
sitário Franciscano (Unifra), de ambos os sexos, com neces-
sidade de cirurgia de aumento de coroa clínica, com idades
variando entre 18 e 60 anos. Dos quais 16 receberam osteo-
tomia com instrumentos rotatórios e 18 com manuais.
A maioria dos pacientes era do sexo masculino nos dois
grupos e a média de idade foi de 37,2 anos para osteotomia
com instrumentos rotatórios e 36,1 anos para osteotomia
com instrumentos manuais. Não houve diferença estatistica-
mente significante entre as variáveis demográficas dos gru-
pos experimentais (Tabela 1).
Em relação aos parâmetros periodontais dos grupos
experimentais, pôde-se observar que o percentual médio de
placa visível e sangramento gengival para o grupo OR foi de
66,7% e 68,8%, respectivamente, e de 77,8% e 61,1% para
o grupo OM, respectivamente. As médias de profundidade e
Revista PerioNews 2011;5(1):71-6 73
 Pinto TMP • Dotto GN • Zanatta FB

nível de inserção clínica foram respectivamente 2,43 e 2,46
para o grupo OR e 1,94 e 2,05, respectivamente, para o
grupo OM (Tabela 1).
A média do tempo cirúrgico, calculado a partir da incisão
até a finalização dos procedimentos de síntese, não diferiu
de forma estatisticamente significante entre os grupos ex-
perimentais. Os procedimentos tiveram duração média 90,8
minutos para o grupo OR e 99,1 minutos para o grupo OM
(Figura 1).
Em relação ao desconforto pós-operatório imediato, afe-
rido através de uma escala analógica visual com variações
de zero (ausência de desconforto) a 100 (máximo descon-
forto já percebido), foi encontrado desconforto médio de 7,5
pontos para o grupo OR e 14,8 pontos para o grupo OM. O
grupo OM apresentou desconforto médio levemente maior
que o grupo OR, porém, sem diferenças estatísticas intergru-
pos (Tabela 2).
A dor pós-operatória (sete dias), também aferida através
da escala analógica visual, apresentou-se levemente maior no
grupo OM, porém, sem diferença estatisticamente significan-
te entre os grupos. A média de dor pós-operatória para os
pacientes do grupo OR foi 11,1 pontos e 19,9 pontos para o
grupo OM (Tabela 3).
A Tabela 4 apresenta uma correlação entre o tempo ci-
rúrgico e as variáveis desconforto pós-operatório imediato e
dor pós-operatória (sete dias), a qual demonstrou fraca cor-
relação entre o tempo cirúrgico e as variáveis de desconforto
e dor para ambos os grupos experimentais.

TABELA 1 - CARACTERÍSTICAS DA AMOSTRA DE ACORDO COM AS VARIÁVEIS DEMOGRÁFICAS E

PARÂMETROS PERIODONTAIS COM OS GRUPOS EXPERIMENTAIS
Instrumentos Idade (média ± dp) Sexo (%) IPV (%) ISG (%) PS (%) NIC (média ± dp)
Rotatórios 37,2 (± 13,9) M: 62,5 – F: 37,5 66,7 68,8 2,43 ± 0,77 2,46 ± 0,9
Manuais 36,1 (± 11,3) M: 63,3 – F: 37,5 77,8 61,1 1,94 ± 0,70 2,05 ± 0,7

TABELA 2 - DESCONFORTO PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO ATRAVÉS DA ESCALA ANALÓGICA VISUAL DE

ACORDO COM OS GRUPOS EXPERIMENTAIS
Instrumentos Média (± dp) Mediana (P 25% - P 75%) Mínimo/máximo
Rotatórios 7,5 (± 9,06) 5 (2 - 8.5) 0 – 35
Manuais 14,8 (± 22,16) 5 (2 – 17.5) 0 - 70
Valor de p 0,52*
* Teste Mann Whitney a um nível de significância de 5%.

TABELA 3 - DOR PÓS-OPERATÓRIA (SETE DIAS) ATRAVÉS DA ESCALA ANALÓGICA VISUAL DE ACORDO COM
OS GRUPOS EXPERIMENTAIS
Instrumentos Média (± dp) Mediana (P 25% - P75%) Mínimo/máximo
Rotatórios 11,1 (± 9,67) 9 (2,25 – 21,5) 0 – 28
Manuais 19,9 (± 23,2) 8 (4,75 – 39) 2 – 87
Valor de p 0,37*
* Teste Mann Whitney a um nível de significância de 5%.

TABELA 4 - CORRELAÇÃO ENTRE O TEMPO CIRÚRGICO (MINUTOS) E AS VARIÁVEIS DESCONFORTO PÓS-

OPERATÓRIO IMEDIATO E DOR PÓS-OPERATÓRIA (SETE DIAS) DE ACORDO COM OS GRUPOS EXPERIMENTAIS

Instrumentos Tempo (min.) versus desconforto Tempo (min.) versus dor

Rotatórios 0,49* 0,25*
Manuais 0,36* 0,37*
* Coeficiente de correlação Spearman.

74 Revista PerioNews 2011;5(1):71-6


Figura 1 - Tempo cirúrgico (minutos) de acordo com os grupos experimentais.
DISCUSSÃO
A presente investigação buscou comparar o desconforto
imediato, dor pós-operatória e tempo cirúrgico após a cirurgia
de aumento de coroa clínica com necessidade de osteotomia
realizada com instrumentos rotatórios e manuais. De forma
geral, não foram encontradas diferenças estatisticamente
significantes em relação aos parâmetros avaliados. Não hou-
ve nenhuma ocorrência de complicações pós-operatórias re-
latadas pelos pacientes. Apenas uma paciente relatou, no dia
da remoção da sutura, hipersensibilidade dentinária.
Considerando os aspectos metodológicos, as modali-
dades de osteotomia foram aleatoriamente escolhidas. Esse
procedimento assegura que diversas variáveis, tais como a
localização nos maxilares, tipo de dente (pré-molar ou molar),
biotipo gengival e outras variáveis desconhecidas possam ser
igualmente distribuídas nos grupos experimentais, sem que
influenciem diferentemente a um dos grupos experimentais.
Foram realizadas 34 cirurgias, sendo 20 por um ope-
rador e 14 cirurgias por outros operadores (acadêmicos de
Odontologia). Esta diferença de operadores pode ter gerado
um viés de seleção, uma vez que não houve padronização dos
operadores. Entretanto, este fato pode aumentar a validade
externa do estudo uma vez que na prática clínica cotidiana
os pacientes são operados por diferentes cirurgiões-dentistas.
Ainda, é importante ressaltar que todos os operadores ti-
nham padronização da técnica cirúrgica e foram acompanha-
dos pelo professor da disciplina.
Periodontia
Quanto aos desfechos de desconforto e dor pós-ope-
ratória, não foram observadas diferenças estatisticamente
significantes entre os grupos experimentais. Entretanto,
quando analisadas as médias, medianas e percentuais pode-
se observar uma tendência de maior desconforto e dor no
grupo que recebeu osteotomia manual. Estes achados não
podem ser atribuídos ao tempo cirúrgico, já que não houve
diferenças entre os grupos experimentais, bem como as cor-
relações entre o tempo e os desfechos não se mostraram
fortes. Assim, a justificativa pode ser devido à força que se
deve aplicar para a realização da osteotomia com instrumen-
tos manuais. No entanto, esta explicação não está baseada
em evidências. A dor é uma experiência singular que pode
ser influenciada por diversos elementos, tais como emoção,
cognição, memória e construções sociais do indivíduo. Ela
pode ser consequência de injúria tecidual (inflamatória) ou
de lesão de nervos (neuropática). Quando a lesão tecidual
ocorre, inúmeros mediadores (íons, noradrenalina, histamina,
citocinas, entre outros) são liberados, gerando potencial de
ação; que são retransmitidos centralmente pela área espino-
talâmica, na qual o impulso é sucessivamente modulado no
cérebro, tálamo, hipotálamo e sistema límbico13.
Quanto à forma de aferição do desconforto e da dor, es-
calas de intensidade de dor mostraram-se adequadas para a
avaliação de dor pós-operatória em procedimentos cirúrgicos
periodontais e, quando empregadas corretamente, são úteis
em pesquisas odontológicas que visam avaliar percepções
subjetivas de dor pós-operatória dos pacientes12,14.
Revista PerioNews 2011;5(1):71-6 75
 Pinto TMP • Dotto GN • Zanatta FB
CONCLUSÃO
Os resultados do presente estudo devem ser analisados
através de uma perspectiva clínica. Os desfechos de percep-
ção do paciente, independente do tipo de osteotomia realiza-
da, obtiveram-se escores bem baixos quanto ao desconforto
e dor após os procedimentos, o que reforça a constatação
que cirurgias de ACC apresentam um pós-operatório sem
maiores preocupações, com medicações analgésicas mais
potentes. Por fim, em relação ao tempo cirúrgico, parece
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8. Trombelli L, Schincaglia GP, Zangari F, Scapoli C, Calura G. Effect of pretreatment
76 Revista PerioNews 2011;5(1):71-6
não haver diferenças clinicamente importantes entre os dois
tipos de osteotomia. Portanto, recomenda-se para cirurgias
de ACC o uso de instrumentos e que o operador tenha domí-
nio da técnica, ressaltando que osteotomias com brocas têm
maior potencial iatrogênico.
Endereço para correspondência:
Tatiana Militz Perrone Pinto
Rua Roberto Holtermann, 314 – Bairro Medianeira
97015-570 – Santa Maria – RS
Telefones: (55)3223-3445 / (55)96130324
tatimilitz@hotmail.com
with ketorolac tromethamine on post-operative pain following periodontal surgery.
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Revisão da literatura Periodontia

Restauração
subgengival e cirurgia
plástica periodontal no
tratamento de recessão
gengival associada Subgingival restoration and periodontal
plastic surgery in the treatment of gingival
à lesão cervical não recession associated with non-carious
cariosa cervical lesion

Claudia Roberta Tenório-Trevisani* RESUMO

Tatiana Miranda Deliberador**
Antonio Luiz Trevisani Júnior***
Ricardo Luiz Grein****
A presença de recessão gengival associada à lesão cervical não cariosa
(NCCL) é uma queixa frequente dos pacientes que procuram os recursos
da Odontologia. Diferentes técnicas restauradoras e cirúrgicas têm sido
propostas para corrigir estas deformidades. Muitas vezes, o tratamento
restaurador somente não satisfaz a necessidade estética desejada pelo
paciente. Sendo assim, a cirurgia plástica periodontal tem sido associada
ao tratamento restaurador para solucionar estes casos de estética desfa-
vorável. O objetivo do presente trabalho foi revisar e discutir a literatura
relativa a associação de materiais restauradores e cirurgia mucogengival.
Unitermos - Recessão gengival; Cirurgia plástica; Periodontia; Cimentos
de ionômeros de vidro; Materiais dentários; Abrasão dentária.

ABSTRACT
The presence of gingival recession associated with non-carious cervical
lesions (NCCL) is a commum complaint of patients seeking dental treatment.
Different surgical and restorative techniques have been proposed to correct
these deformities. In most cases, only the restorative treatment plan does
not meet the aesthetics desired by the patient. Thus, the periodontal
plastic surgery has been associated with restorative treatment to resolve
aesthetic disadvantage cases. The aim of this paper is to review and discuss
the literature on the association of restorative materials and mucogingival
surgery.
Key Words - Gingival recession; Surgery plastic; Periodontics; Glass
ionomer cements; Dental materials; Tooth abrasion.

*Especialista em Periodontia – UFPR; Mestranda do Curso de Mestrado

Profissional em Odontologia Clínica – Universidade Positivo – Curitiba/PR.
**Doutora em Periodontia – Foa/Unesp; Professora titular – Universidade
Positivo – Curitiba/PR.
***Especialista em Dentística e Prótese – ABO/PG; Mestre em Odontologia
– Universidade Positivo – Curitiba/PR.
****Doutor em Periodontia – USP/SP; Professor adjunto da Disciplina de Recebido em mar/2010
Periodontia – UFPR. Aprovado em mai/2010

Revista PerioNews 2011;5(1):59-62 59

 Tenório-Trevisani CR • Deliberador TM • Trevisani Jr. AL • Grein RL
INTRODUÇÃO
A prevalência de cáries está sendo diminuída severa-
mente na população e os dentes estão em função por um
maior período de tempo1. Sendo assim, outros problemas
dentais e periodontais têm sido observados na população,
como a presença de recessões gengivais.
A recessão gengival é a migração apical da margem
da gengiva com exposição da superfície radicular2 e pode
ser encontrada tanto em pacientes com alto nível de higiene
oral como em populações sem trata-
mento periodontal com pobre higiene
oral3. Muitos fatores etiológicos têm
sido relacionados com o desenvolvi-
mento da recessão gengival. Entre
eles, a inflamação induzida por placa,
trauma de escovação, impactação ali-
mentar, Ortodontia e procedimentos
restauradores . 4
O envolvimento estético, a pre-
sença de hipersensibilidade dentiná-
ria, o aparecimento de cáries radicu-
lares, desgastes cervicais e lesões
cervicais não cariosas (NCCL) são
algumas das consequências relacio-
nadas às recessões gengivais . Logo, 3
os procedimentos de recobrimento
radicular se tornaram uma parte im-
portante do tratamento periodontal5.
Contudo, existem situações clínicas
complexas como, por exemplo, a
presença de lesões cervicais profun-
das, que impedem o aplainamento da
superfície radicular. O aplainamento
mecânico é uma das etapas funda-
mentais do procedimento cirúrgico
para recobrimento radicular, pois tem
por objetivo suavizar irregularidades,
ranhuras e reduzir a convexidade
6
da raiz . Segundo alguns autores , 7-8
técnicas cirúrgicas mucogengivais
convencionais para recobrimento radicular poderiam estar
contraindicadas devido à necessidade de um grande aplai-
namento radicular, o que comprometeria o órgão dentário.
O tratamento das lesões cervicais não cariosas inclui
ajuste oclusal, orientação de higiene bucal e procedimentos
restauradores9. Entre as alternativas para as restaurações
das NCCL estão os materiais estéticos como as resinas e
60 Revista PerioNews 2011;5(1):59-62
os compostos resinosos10. As técnicas restauradoras resul-
tam em proteção contra novas perdas de estrutura dentária e
sensibilidade. Porém, elas podem não satisfazer a demanda
estética dos pacientes, pois podem deixar os dentes com a
coroa clínica aumentada. Sendo assim, um processo terapêu-
tico ideal para o tratamento de recessão gengival associada
às NCCL tem sido um desafio aos clínicos6. O objetivo do
presente trabalho foi fazer uma revisão da literatura abor-
dando a associação de materiais restauradores e cirurgia
mucogengival.
REVISÃO DA LITERATURA
Materiais restauradores resino-
Em sítios subgengivais
sos têm sido extensamente estuda-
restaurados com dos, especialmente no que se refere
materiais ionoméricos, a adesão11, polimento, acabamento
em pacientes que final12-13, biocompatibilidade14 e esté-
apresentavam lesões tica15.
A resposta dos tecidos periodon-
radiculares extensas,
tais frente a restaurações adesivas
apresentaram tem sido avaliada por alguns pesqui-
tecidos periodontais sadores. Alguns estudos16-17 têm mos-
clinicamente saudáveis trado que restaurações subgengivais
podem estar mais associadas a san-
e bem adaptados à
gramento gengival, perda de inserção
superfície radicular,
e recessão gengival quando compara-
sem sangramento das às restaurações supragengivais.
a sondagem e com Além disso, podem facilitar o acúmu-
mínima profundidade lo de biofilme dental e consequente-
mente levar a inflamação gengival. A
de sondagem.
rugosidade e o posicionamento sub-
Histologicamente, o gengival de restaurações de resina
autor observou adesão acrílica são fatores determinantes
de fibroblastos e para o desenvolvimento de inflama-
tecido conjuntivo às ção gengival18. Contudo, outros estu-
dos6,19 mais recentes têm mostrado
restaurações20.
que o uso de materiais restauradores
resinosos pode ser uma alternativa
biocompatível em restaurações sub-
gengivais.
Em sítios subgengivais restaurados com materiais iono-
méricos, em pacientes que apresentavam lesões radiculares
extensas, apresentaram-se tecidos periodontais clinicamen-
te saudáveis e bem adaptados à superfície radicular, sem
sangramento a sondagem e com mínima profundidade de
sondagem. Histologicamente, o autor observou adesão de
fibroblastos e tecido conjuntivo às restaurações20.

Em outro estudo onde sítios restaurados com cimento
de ionômero de vidro modificado por resina, compômeros
e resina composta foram associados à presença de maior
quantidade de fluido gengival comparados a sítios não restau-
rados. No entanto, o índice gengival e o índice de placa não
mostraram diferenças significativas entre os sítios restaura-
21
dos e não restaurados .
Analisando os níveis de interleucina-1 presentes no fluido
gengival adjacente a restaurações subgengivais de cimento
de aluminato de cálcio, resina composta e esmalte, foi con-
cluído que as restaurações não afetaram a saúde gengival e
nem alteraram significativamente os níveis de interleucina-1
no fluido gengival ou iniciaram a inflamação gengival22.
Em estudo realizado em cães19 foi avaliada histologica-
mente a resposta dos tecidos periodontais a restaurações
subgengivais, Classe V, com resina composta e cimento de
ionômero de vidro modificado por resina e observada biocom-
patibilidade de todos os materiais restauradores testados. A
formação de epitélio juncional longo foi o tipo de cicatrização
predominante, com ausência de inserção de tecido conjunti-
vo e neoformação óssea sobre os materiais restauradores.
A resposta periodontal de restaurações subgengivais de
amálgama e cimento de ionômero de vidro modificado por
resina também foi avaliada em estudo realizado em cães.
Os autores observaram um infiltrado inflamatório mais inten-
so relacionado às restaurações de amálgama que aquele
relacionado às restaurações com cimento de ionômero de
vidro modificado por resina. O controle de placa bacteriana
minimizou a resposta inflamatória na maioria dos sítios res-
23
taurados .
Em estudo clínico6 foi avaliado o tratamento de reces-
sões gengivais associadas a abrasões cervicais com cimen-
to de ionômero de vidro modificado por resina ou com resina
composta microparticulada e retalho posicionado coronal-
mente. Aos seis meses pós-operatórios, os autores observa-
ram recobrimento radicular sem dano aos tecidos periodon-
24
tais. Outros autores também observaram clinicamente que
tanto o ionômero de vidro modificado com resina, como a
resina microparticulada usadas subgengivalmente não mos-
traram efeitos negativos na saúde periodontal. Contudo, o
ionômero de vidro mostrou efeitos mais positivos quanto à
diminuição da composição do biofilme subgengival em rela-
ção a resina composta.
O tratamento de recessão gengival associada à lesões
cervicais não cariosas com retalho posicionado coronal-
mente ou associado com restauração de ionômero de vidro
modificado por resina foi avaliado clinicamente em estudo
clínico1. Os autores concluíram que ambos os procedimen-
Periodontia
tos alcançaram recobrimento radicular após seis meses de
acompanhamento. Além disso, relataram que no grupo que
combinou o tratamento restaurador e cirúrgico periodontal
houve redução da sensibilidade radicular. O sucesso clínico
deste procedimento foi observado após dois anos de acom-
panhamento25.
Em recente relato de caso clínico26 foi observado que
recessões gengivais múltiplas adjacentes associadas com
abrasão cervical profunda podem ser tratadas com sucesso
quando combinado cirurgia mucogengival e dentística restau-
radora.
A técnica de recobrimento radicular com enxerto de te-
cido conjuntivo associada ao tratamento restaurador, com
ionômero de vidro, também tem sido considerada um trata-
mento de sucesso em estudo clínico27 e em relatos de casos
clínicos6.
DISCUSSÃO
Atualmente, dentro do plano de tratamento odontológico
integrado, a importância de um sorriso harmônico tem sido
considerada pelos periodontistas e pelo próprio paciente. A
presença de recessão gengival associada a lesão cervical
não cariosa é uma queixa frequente dos pacientes que procu-
ram os recursos da Odontologia. Muitas vezes, o tratamento
restaurador somente não satisfaz a necessidade estética de-
sejada pelo paciente, por deixar o dente com a coroa clínica
longa. Sendo assim, a cirurgia plástica periodontal tem sido
associada ao tratamento restaurador para solucionar estes
casos de estética desfavorável.
O cimento de ionômero de vidro e a resina composta
são os materiais restauradores de escolha para restaura-
ções onde fator estético é primordial. Contudo, quando estes
materiais são colocados subgengivalmente pode ocorrer in-
flamação dos tecidos periodontais, bem como aumento da
perda de inserção16-17. Em estudo realizado com acompanha-
mento de 26 anos, a detecção clínica destes fatores poderá
ser observada somente após um a três anos do tratamento
restaurador16. Alguns trabalhos recentes1,3 mostraram resul-
tados efetivos quando avaliaram clinicamente o tratamento
de recessões gengivais associadas a abrasões cervicais res-
tauradas com cimento de ionômero de vidro modificado por
resina ou com resina composta microparticulada e retalho
posicionado coronalmente. Resultados satisfatórios também
foram observados clinicamente quando a técnica de enxerto
de tecido conjuntivo foi realizada sobre materiais restaurado-
res5,25-26. Contudo, estes resultados apresentam acompanha-
mento pós-operatório de seis meses a dois anos somente.
Revista PerioNews 2011;5(1):59-62 61
 Tenório-Trevisani CR • Deliberador TM • Trevisani Jr. AL • Grein RL
Histologicamente, a resina composta e o cimento de io-
nômero de vidro modificado por resina se mostraram biocom-
patíveis quando aplicados subgengivalmente19. Clinicamente,
a resposta inflamatória dos tecidos periodontais frente a res-
taurações adesivas subgengivais pode ser prevenida quando
os materiais restauradores são aplicados sobre isolamento
absoluto, quando forem aplicados respeitando as distâncias
biológicas e quando forem bem polidos.
Outros aspectos importantes devem ser avaliados quan-
do a associação dos procedimentos (cirurgia periodontal e
tratamento restaurador) é realizada. Entre eles, os fatores
etiológicos da recessão gengival e das lesões cervicais não
cariosas devem ser removidos antes de realizar o tratamento
restaurador e cirúrgico periodontal. Ainda, a conscientização
do paciente em relação a um excelente controle de placa
deve ser reforçada. Por fim, a indicação correta da técnica
cirúrgica mucogengival para cada caso deve ser levada em
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62 Revista PerioNews 2011;5(1):59-62
consideração. Todos estes fatores irão favorecer o sucesso
do tratamento.
CONCLUSÃO
A cirurgia periodontal combinada ao procedimento res-
taurador leva a solução tanto da recessão gengival como da
abrasão cervical podendo ser considerada um tratamento de
sucesso clínico. Contudo, estudos longitudinais com acompa-
nhamento em longo prazo devem ser realizados para validar
esta forma de tratamento associada.
Endereço para correspondência:
Tatiana Miranda Deliberador
Rua Prof. Pedro Viriato Parigot de Souza, 5.300 – Campo Cumprido
81280-330 – Curitiba – PR
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 Relato de caso clínico

Correção de erupção
passiva através de
cirurgia plástica Correction of passive eruption by
periodontal periodontal plastic surgical. Case report

Patrícia Fernanda Roesler Bertolini* RESUMO

Oswaldo Biondi Filho**
Dalila Evelyn Santiago***
Dentre os aspectos que influenciam nas características do sorriso estão
linha mediana, posicionamento dental, linha do sorriso e características
gengivais. A erupção passiva alterada é uma condição que interfere na
estética do sorriso, por originar coroas clínicas curtas e ser associada ao
sorriso gengival. Este trabalho relata um caso clínico de erupção passiva
alterada que, devido às suas características, interferia na harmonia do
sorriso e foi corrigida pela técnica de gengivectomia. Paciente do gênero
feminino, 20 anos, leucoderma, não relatou alterações sistêmicas, queixa-
va-se da estética do seu sorriso devido à diferença no tamanho das coroas
clínicas dos elementos 12 e 22 e excessiva exposição gengival na região.
Após o diagnóstico de erupção passiva alterada tipo 1A na face vestibular
do elemento 12, o seu tratamento consistiu na realização de gengivecto-
mia com incisão de bisel interno. Após um ano do tratamento, a paciente
relatou estar satisfeita com o resultado estético alcançado. Portanto, em
casos de erupção passiva alterada associada apenas ao posicionamento
coronário do tecido gengival em relação à junção cemento-esmalte, a gen-
givectomia, uma técnica de cirurgia plástica periodontal, mostra-se eficaz
para a sua correção e para o restabelecimento da harmonia do sorriso.
Unitermos - Sorriso; Estética; Periodontia; Gengivectomia.

ABSTRACT
Features that influencing characteristics of the smile are the midline, dental
position, smile line and gingival. Altered passive eruption is a clinical condition
characterized by an altered coronary placement of the gingival tissue, with
or without the placement of the bone margin, which interferes with the
aesthetic smile and is considered etiological factor for short clinical crowns
and to be associated with gum smile. This paper presents a case report
that describe the correction of altered passive eruption by the technique
of gingivectomy. Female patient, 20 years old, caucasian, without systemic
complications, complains about the aesthetics of the tooth 12. After the
diagnosis of altered passive eruption associated only change of the gingival
position, gingivectomy was the treatment performed with the internal bevel
incision, on the buccal surface of the element 12. After 1 year of treatment,
the patient reports to be satisfied with the aesthetic result, the teeth 12 and
22 show the same size of the clinical crown. Therefore, in cases of altered
passive eruption with changes in the gingival position only, the gingivectomy,
a periodontal plastic surgery technique, is effective in your correction and to
reestablish the harmony of smile.
Key Words - Smiling; Esthetics; Periodontics; Gingivectomy.

* Professora da Disciplina de Periodontia – Unip/Campinas e Sorocaba;

Professora doutora da Disciplina de Clínica Odontológica – PUC/Campinas.
** Professor da Disciplina de Periodontia – Unip/Campinas e Sorocaba;
Mestrando em Clínica Odontológica/Implante – Unip/São Paulo.
*** Graduanda de Odontologia – Unip/Campinas. Recebido em set/2010
Aprovado em out/2010

64 Revista PerioNews 2011;5(1):64-70


INTRODUÇÃO
A palavra estética deriva do grego aisthetikos, que sig-
nifica percepção, sensação, podendo ser também caracte-
rizada como o estudo que determina o caráter do belo nas
produções naturais artísticas, a filosofia das belas artes, ou
ainda a harmonia das formas e coloridos1. A estética segue o
padrão sociocultural de determinada sociedade, porém, não
deixa de ser considerada um parâmetro subjetivo2.
Um sorriso considerado atraente e estético leva em con-
sideração cor, forma e simetria dos dentes associadas às
características do tecido gengival, da forma e simetria dos
lábios, como também a existência de uma relação harmônica
3
destes elementos com a face do paciente .
A posição do tecido gengival ao redor do elemento den-
tal é influenciada pelo colo cervical dental, características do
ponto de contato e da margem óssea. O ponto da margem
gengival localizado mais apical ao redor do elemento dental
caracteriza o zênite gengival, que possui aspectos únicos
para cada grupo de dentes, o que torna o seu conhecimento
de extrema relevância para restabelecer o contorno gengival
adequado ao redor do elemento dental durante procedimen-
tos estéticos4.
Dentre as condições clínicas associadas com altera-
ções no posicionamento da margem gengival está a erup-
ção passiva alterada, que é definida como uma condição em
que após o processo de erupção dental a margem gengival
mantém-se coronária à junção cemento esmalte (JCE) e pode
ser associada ou não a uma alteração no posicionamento da
crista óssea alveolar (COA) em relação à JCE. Pode também
ocorrer variação na quantidade da faixa de tecido queratiniza-
do ao redor do elemento dental . 5
O conhecimento da classificação e caracterização dos
tipos de erupção passiva alterada é de suma importância na
prática clínica para que o profissional estabeleça o tratamen-
to adequado para sua correção (Tabela 1).
TABELA1 - CLASSIFICAÇÃO E CARACTERIZAÇÃO DOS TIPOS DE
ERUPÇÃO PASSIVA ALTERADA
Erupção passiva alterada
Tipo Característica clínica e radiográfica
1A Ampla faixa de tecido queratinizado com COA apical JCE.
Ampla faixa de tecido queratinizado com distância entre
1B
COA/JCE < 2 mm.
2A Limitada faixa de tecido queratinizado, COA apical JCE.
2B
Limitada faixa de tecido queratinizado com distância entre
COA/JCE < 2 mm.
Periodontia
Os procedimentos de cirurgia plástica periodontal, den-
tre eles as técnicas de gengivectomia e retalho deslocado
apicalmente, podem ser indicados para modificar as caracte-
rísticas dos tecidos periodontais ao redor do elemento dental
e, consequentemente, a silhueta do seu formato e suas pro-
porções. Nos casos de erupção passiva alterada quando há
o envolvimento apenas do tecido gengival com a existência
de uma ampla faixa de tecido queratinizado, a técnica de
gengivectomia está indicada3,5-6.
Este trabalho demonstra através do relato de um caso
clínico a correção de erupção passiva associada com altera-
ção apenas no posicionamento do tecido gengival através da
cirurgia plástica periodontal, gengivectomia.
RELATO DE CASO CLÍNICO
Paciente do gênero feminino, 20 anos, leucoderma, du-
rante a anamnese não relatou alterações sistêmicas, porém,
queixava-se da estética do seu sorriso devido à diferença
no tamanho da coroa clínica dos dentes 12 (Figura 1a) e 22
(Figura 1b), onde o elemento 12 apresentava-se menor que seu
homólogo. Ao sorrir, o excesso de tecido gengival que ficava ex-
posto na região do dente 12 também a incomodava (Figura 2).
A sequência do exame físico da paciente consistiu da
análise da linha do seu sorriso, sondagem periodontal para de-
terminar o estado de saúde tecidual associado ao nível de in-
serção clínica e a realização de exame radiográfico periapical
pela técnica do paralelismo para determinar a altura da COA.
A paciente foi caracterizada com linha do sorriso média,
onde ficavam expostas as cervicais dos elementos dentais e
área de papila gengival.
O diagnóstico de erupção passiva alterada na face ves-
tibular do elemento 12 foi realizado através da sondagem
periodontal associada ao exame radiográfico, sendo base-
ado no posicionamento coronário da margem gengival em
relação à JCE, originando uma coroa clínica curta, relaciona-
da à ausência de inflamação tecidual e de desgaste incisal
(Figura 3). Sua higiene oral foi considerada satisfatória.
A classificação de erupção passiva tipo 1A foi baseada
na presença de extensa faixa de tecido queratinizado ao
redor do elemento dental, associada apenas ao posiciona-
mento coronário do tecido gengival em relação à JCE (Figu-
ra 4a). Radiograficamente, a distância da COA a JCE estava
em torno de 2 mm (Figura 4b).
O tratamento eleito para resolução desta condição clíni-
ca foi a técnica de cirurgia plástica periodontal, gengivecto-
mia, realizada com incisão de bisel interno na face vestibular
do elemento dental 12.
Revista PerioNews 2011;5(1):64-70 65
 Bertolini PFR • Biondi Filho O • Santiago DE

A B
Figuras 1 - Diferença do tamanho das coroas clínicas dos elementos 12 (A) e 22 (B)
demonstrada com uso da sonda milimetrada.

Figura 2 - Sorriso da paciente evidencia a excessiva exposição Figura 3 - Erupção passiva alterada presente no elemento 12, sen-
do tecido gengival na face vestibular do dente 12 e a diferença no do caracterizada pela presença de coroa clínica curta, associada à
tamanho das coroas clínicas dos incisivos laterais. ausência de inflamação tecidual e de desgaste incisal.

A B
Figuras 4 - Característica de erupção passiva alterada tipo 1A evidenciada. Figura 5 - Execução de anestesia infiltrativa prévia a
A. Extensa faixa de tecido queratinizado ao redor do elemento 12. B. Aspecto de técnica cirúrgica.
normalidade da distância da COA a JCE nas faces proximais.

66 Revista PerioNews 2011;5(1):64-70

 Periodontia

Após a assepsia intraoral usando bochecho com 15 ml
de gluconato de clorexidina a 0,12% por um minuto, realizou-
se assepsia extraoral com gel de clorexidina a 2%.
A anestesia da região foi obtida pela técnica infiltra-
tiva com uso de anestésico cloridrato de prilocaína a 3%
(Figura 5). Em seguida, fez-se a sondagem periodontal e a
marcação do ponto sangrante na face vestibular do elemento
dental 12 com uso de sonda milimetrada de Willians para
estabelecer a quantidade de tecido gengival a ser removido
e guiar a incisão a ser realizada (Figuras 6).
Para a remoção do tecido gengival na região, realizou-se
incisão de bisel interno (Figura 7a), tendo sua finalização na
superfície dental, seguida de incisão sulcular (Figura 7b) utili-
zando a lâmina de bisturi número 15c e o colarinho gengival
foi removido com cureta McCall 13/14 (Figuras 8).
Após a constatação da regularização do tamanho da

A B C
Figuras 6 - Sequência para obtenção do ponto sangrante para guiar a incisão cirúrgica. A. Obtenção da profundidade de
sondagem. B. Transferência da profundidade de sondagem. C. Marcação do ponto sangrante.

A B

Figuras 7 - Sequência de incisões realizadas na técnica de gengivectomia

para remoção do tecido gengival e restabelecimento do contorno adequa-
do. A. Incisão de bisel interno. B. Incisão sulcular.

B
Figuras 8 - A. Remoção do colarinho
gengival com uso de cureta McCall 13/14.
B. Nota-se exposição do esmalte cervical
durante remoção do colarinho gengival.

Revista PerioNews 2011;5(1):64-70 67

 Bertolini PFR • Biondi Filho O • Santiago DE
Figura 9 - Aspecto pós-operatório imediato após a realização da
gengivectomia.
A B
Figuras 11 - Após um ano pós-operatório. A. Aspecto das coroas clínicas dos dentes 12 e 22. B. Manuten-
ção do comprimento restabelecido da coroa clínica do dente 12.
coroa clínica do elemento 12 em relação ao 22 (Figura 9),
finalizou-se o procedimento cirúrgico sem haver necessidade
de sutura ou uso de cimento cirúrgico.
Durante a primeira semana pós-operatória, a paciente
foi orientada a bochechar por um minuto, 15 ml de gluconato
de clorexidina a 0,12% de 12/12 horas, para realizar o con-
trole químico do biofilme supragengival da região. Sendo que
após este período, a paciente voltou a realizar normalmente
seus hábitos de higiene oral.
Para controle da dor, foi indicada Dipirona sódica
500 mg/ml na posologia de 35 gotas diluídas em ½ copo
de água de quatro em quatro horas por no máximo três dias,
apenas se houvesse dor.
Após um ano do tratamento, a paciente relatou estar
satisfeita com o resultado estético obtido (Figura 10) e ao
exame clínico observa-se o mesmo tamanho das coroas clíni-
cas dos elementos dentais 12 e 22 (Figuras 11).
68 Revista PerioNews 2011;5(1):64-70
Figura 10 - Aspecto do sorriso da paciente após um ano pós-
operatório.
DISCUSSÃO
Pelo fato da estética ser considerada um padrão que se-
gue determinadas normas de uma cultura, os profissionais da
área da saúde devem se lembrar também que ela envolve um
aspecto clínico subjetivo, portanto, dentre os seus requisitos
se enquadra o respeito aos anseios do paciente, para não
serem realizados procedimentos desnecessários6. Portanto,
o cirurgião-dentista deve estar consciente das considerações
estéticas pertinentes à remoção dos tecidos periodontais ao
redor do elemento dental e deve saber indicar a sua manuten-
ção quando necessário7.
Características clínicas que indicam a realização de pro-
cedimentos estéticos em Periodontia são relacionadas à alte-
ração da arquitetura gengival associada aos defeitos ósseos,
invasão do espaço biológico, áreas de pônticos com rebor-
dos deficientes, inserção alta de freio e sua proximidade com

a margem gengival, assimetria gengival devido à ausência ou
8
excesso tecidual .
A excessiva exposição do tecido gengival durante o sor-
riso pode estar associada a uma variedade de condições,
como erupção passiva, excessivo crescimento maxilar verti-
5
cal, hipermobilidade labial ou ainda lábios curtos .
A erupção passiva alterada é uma condição clínica
caracterizada por um posicionamento coronário do tecido
gengival, associado ou não à alteração no posicionamento
da margem óssea, que interfere na estética do sorriso, por
originar coroas clínicas curtas e ser associada ao sorriso
gengival. O termo erupção passiva retardada também pode
ser utilizado para definir esta condição clínica9.
A erupção passiva
alterada é uma condição
clínica caracterizada
por um posicionamento
coronário do tecido
gengival, associado
ou não à alteração no
posicionamento da
margem óssea, que
interfere na estética
do sorriso, por originar
coroas clínicas curtas
e ser associada ao
sorriso gengival. O
termo erupção passiva
retardada também pode
ser utilizado para definir
esta condição clínica9.
O diagnóstico desta alteração é realizado pela obser-
vação do posicionamento coronário do tecido gengival em
relação à JCE, presença de profundidade de sondagem au-
mentada associada à caracterização do posicionamento da
COA em relação à JCE pelo exame radiográfico10, ou através
3,9
de sondagem óssea . No caso clínico relatado, o diagnósti-
Periodontia
co de erupção passiva alterada foi baseado na associação da
sondagem periodontal com o exame radiográfico.
A ocorrência de erupção passiva alterada é imprevisível,
sendo que é diagnosticada em 12% da população geral11.
Clinicamente, o tecido gengival é considerado saudável e o
paciente apresenta índice de placa satisfatório12. Estas ca-
racterísticas coincidem com os parâmetros apresentados no
caso relatado.
Pelo fato dos casos de erupção passiva alterada tipo 1A
apresentarem ampla faixa de tecido gengival e a alteração
ser limitada apenas ao posicionamento coronário do tecido
gengival, a gengivectomia é a técnica cirúrgica de eleição
para sua correção em concordância com diversos relatos na
literatura3,6,8.
Com o objetivo de igualar o tamanho da coroa clínica do
elemento 12 em relação ao 22, a técnica de gengivectomia
foi realizada com incisão de bisel interno. Esta incisão pro-
picia a remoção do tecido gengival em excesso em áreas
em que não há necessidade de alterar a topografia do teci-
do gengival. Como vantagem, foi relatado pelo paciente um
maior conforto, pois não há exposição do tecido conjuntivo
gengival na cavidade bucal e, consequentemente, não há indi-
cação para colocação de cimento cirúrgico durante o período
pós-operatório13.
Durante a execução do procedimento cirúrgico, o profis-
sional deve conhecer a característica do zênite gengival para
restabelecer o contorno adequado ao redor do elemento den-
tal. O zênite gengival para o incisivo lateral coincide com o
longo eixo do elemento dental4.
A curvatura e o comprimento labial influenciam na quan-
tidade de dentes e de tecido gengival que ficam expostos
durante o sorriso. Ao sorrir, a linha do sorriso é determinada
pelo bordo inferior do lábio superior, que se encontra disten-
dido14. Cerca de 69% da população possuem linha média do
sorriso, contra 11% que apresentam linha alta do sorriso15.
No caso clínico relatado, a paciente apresenta linha média do
sorriso, que é caracterizada pela exposição do terço cervical
dos dentes e do tecido gengival interproximal, porém, devido
à presença de erupção passiva alterada na face vestibular do
dente 12, esta condição evidenciou a excessiva exposição
gengival, a sua coroa clínica curta e enfatizou a diferença no
seu tamanho das coroas clínicas entre os elementos 12 e 22.
Soluções periodontais para os desafios estéticos, ge-
ralmente, são melhores elaboradas pela análise da linha do
sorriso da paciente desde o seu exame clínico inicial. Sen-
do que o cirurgião-dentista deve analisar a linha do sorriso
observando o paciente a uma distância normal durante uma
conversa16-17. Porém, muitos profissionais ao planejarem tra-
Revista PerioNews 2011;5(1):64-70 69
 Bertolini PFR • Biondi Filho O • Santiago DE
tamentos estéticos não alcançam os resultados desejados
por focarem apenas o elemento dental e não o sorriso do
paciente e os aspectos periodontais que interferem em sua
18
harmonia .
CONCLUSÃO
A avaliação de aspectos periodontais relacionados à es-
tética e o diagnóstico de suas alterações são essenciais para
o cirurgião-dentista devolver a harmonia do sorriso.
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70 Revista PerioNews 2011;5(1):64-70
Nos casos de erupção passiva alterada associada ape-
nas a necessidade de correção do posicionamento do tecido
gengival, a técnica de gengivectomia é indicada para a obten-
ção de um resultado estético satisfatório.
Endereço para correspondência:
Patrícia Fernanda Roesler Bertolini
Rua América, 615 – Apto. 83
13600-100 – Araras – SP
Tel.: (19) 9644-5582/ (11) 9989-8067
bertolinipfr@hotmail.com
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Relato de caso clínico Periodontia

Aumento de coroa clínica

Crown lengthening as a
na reabilitação estética do
supporting factor for the aesthetic
sorriso gengival rehabilitation of gingival smile

Euro Luiz Elerati* RESUMO

Mauricéa de Paula Assis**
Wanessa Cristina Filgueiras Batista dos Reis**
O aumento de coroa clínica tem sido um procedimento cada vez mais utiliza-
do para melhorar a condição estética, especialmente na região anterosuperior
em pacientes portadores de sorriso gengival. Os pacientes que apresentam
esta condição, frequentemente, procuram o cirurgião-dentista, a fim de
reduzir o desconforto estético. Procedimentos restauradores e clareadores
podem estar associados à cirurgia periodontal para criar um sorriso mais
harmônico e estético. Neste trabalho foi realizada uma revisão da literatura
recente, com o objetivo de demonstrar a utilização do aumento de coroa clí-
nica como fator coadjuvante na reabilitação estética de pacientes com sorriso
gengival, associado a um relato de caso clínico. Conclui-se que a associação
destes procedimentos é uma alternativa viável para promoção de um sorriso
esteticamente agradável.
Unitermos - Procedimentos cirúrgicos bucais; Periodontia; Remodelação
cosmética.

ABSTRACT
Crown lengthening has progressively become a very much used procedure
to improve the aesthetic condition, mainly in the anterior superior region of
patients with gingival smile. Patients with such condition very often visit the
dentist in order to reduce the aesthetic discomfort. Restorative and bleaching
procedures may be associated to periodontal surgery for creating a more
harmonious and aesthetic smile. This work presents both a review on recent
literature to demonstrate the use of crown lengthening as a supporting
factor for the aesthetic rehabilitation of gingival smile and a case report. It
was concluded that the association of the mentioned procedures constitutes
a feasible alternative for producing an aesthetically pleasant smile.
Key Words - Oral surgical procedures; Periodontics; Cosmetic remodeling.

*Mestre em Reabilitação Oral – UVA/Rio de Janeiro; Especialista em

Periodontia – USP/Bauru. Recebido em out/2010
**Acadêmicas de Odontologia – Universidade Federal de Juiz de Fora. Aprovado em out/2010

Revista PerioNews 2011;5(2):139-44 139

 Elerati EL • Assis MP • dos Reis WCFB

INTRODUÇÃO gengival (Figuras 5 a 11). Após três meses (Figuras 12 e 13), foi
realizado clareamento dentário a laser, em consultório, asso-
O sucesso de qualquer tratamento estético depende ciado ao clareamento caseiro com peróxido de carbamida 16%
da obtenção da harmonia entre os componentes da região Whitness HP. Finalizado o clareamento, restaurações diretas
peribucal e da cavidade oral . O tratamento periodontal tra-
1 em resina composta Opallis foram realizadas para reanatomi-
dicional tem como objetivo poupar os dentes, muitas vezes, zação dentária. Após o término do tratamento, a paciente re-
deixando-os com problemas estéticos. Hoje, a Periodontia latou satisfação estética, inclusive nas consultas periódicas de
não só trata o periodonto como realiza procedimentos com controle e manutenção (Figura 14).
finalidade estética, como o aumento de coroa clínica e o
recobrimento radicular2. A excessiva exposição gengival du-
rante o sorriso é considerada um problema estético por muitos
pacientes que procuram o consultório odontológico. O clínico
deve entender completamente os vários fatores envolvidos
nesta situação, para fornecer aos seus pacientes uma solu-
ção apropriada3. A justificativa para a realização de aumento
de coroa tem, progressivamente, se tornado mais estética
devido ao crescente desejo por um sorriso ideal4. Nestas ci-
rurgias, o guia cirúrgico é um assistente importante para a
obtenção de resultados bem-sucedidos4. Os procedimentos
laboratoriais de enceramento para planejamento do reposi-
Figura 1 – Sorriso inicial.
cionamento gengival pode ser reproduzido no guia cirúrgico,
otimizando o procedimento5. A combinação de técnicas, como
movimentação dentária, alterações de tecidos moles e pro-
cedimentos restauradores podem ser utilizadas para otimi-
zação da estética6. Entender a etiologia, realizar um correto
diagnóstico e definir a melhor opção de tratamento é crucial
no processo de tratamento do sorriso gengival3. O presente
estudo pretende demonstrar a utilização do aumento de coroa clíni-
ca como um procedimento coadjuvante na reabilitação estética de
pacientes com sorriso gengival.

RELATO DE CASO CLÍNICO

Figura 2 – Caso inicial.
O aumento de coroa clínica é um procedimento que pode
ser utilizado com objetivo estético. Diante disso, o presente
estudo demonstra a utilização do aumento de coroa clínica
como um procedimento coadjuvante na reabilitação estética
de pacientes com sorriso gengival. Paciente do sexo femini-
no, 30 anos, encontrava-se insatisfeita com a estética devido à
exposição excessiva de gengiva durante o sorriso (Figuras 1 e
2), pelo fenótipo gengival espesso, fator etiologicamente com-
provado na literatura1,3,7. O planejamento foi realizado median-
te enceramento diagnóstico (Figura 3), utilizado na confecção
de guia cirúrgico (Figura 4). Procedeu-se a cirurgia ressectiva
gengival para aumento de coroa clínica estética, promoven-
do recontorno ósseo e reposicionamento apical da margem Figura 3 – Enceramento diagnóstico.

140 Revista PerioNews 2011;5(2):139-44

 Periodontia

Figura 4 – Guia cirúrgico. Figura 5 – Delimitação da gengivectomia.

Figura 6 – Gengivectomia. Figura 7 – Elevação do retalho.

Figura 8 – Volume ósseo vestibular.

Figuras 9 e 10 – Recontorno ósseo.

Revista PerioNews 2011;5(2):139-44 141

 Elerati EL • Assis MP • dos Reis WCFB

Figura 11 – Sutura.

Figuras 12 e 13 – Pós-operatório – 30 dias.

Figura 14 – Sorriso final.

REVISÃO DA LITERATURA E DISCUSSÃO depende da obtenção da harmonia entre os componentes da

região peribucal e da cavidade oral1,7. Um sorriso atraente ge-

O design do sorriso se refere ao grande número de prin- ralmente apresenta uma coincidência de disposição entre as

cípios artísticos e científicos considerados coletivamente para bordas incisais dos dentes anterosuperiores e a curvatura do

poder criar um sorriso bonito. A percepção da beleza pode ser lábio inferior1. O impacto da retração dos incisivos nos teci-

influenciada por cultura, etnia ou conceitos raciais de beleza e dos moles, especialmente no lábio superior, pode influenciar

pode variar do padrão estabelecido das comunidades odonto- a estética do sorriso negativamente8. O típico sorriso gengival

lógicas regionais8. O sorriso é a soma de vários atributos, tanto é considerado um problema estético, assim como a assimetria

positivos quanto negativos . 9 do contorno gengival, superfície radicular exposta e perda das

O sucesso de qualquer tratamento estético do sorriso papilas. Estes problemas podem limitar o sucesso de produtos

142 Revista PerioNews 2011;5(2):139-44


cosméticos e tratamentos protéticos2.
As principais causas do sorriso gengival são: crescimento
vertical excessivo da face, projeção horizontal da maxila, maior
atividade dos músculos elevadores do lábio superior, erupção
passiva pela falta de contato interoclusal ou excesso de gen-
giva inserida , aumento gengival induzido por acúmulo de
1,3,8
placa ou medicamentos, extrusão dentoalveolar anterior, lábio
superior curto ou superior assimétrico3,10 ou uma combinação
de vários fatores . O clínico deve entender completamente
10
os vários fatores envolvidos nesta situação, para fornecer aos
seus pacientes uma solução apropriada.
O conhecimento da classificação das recessões e do bio-
tipo periodontal contribui na definição do tipo de tratamento
a ser planejado. Dois autores11, em um estudo clínico, classifi-
caram o tecido gengival em espesso (aspecto denso, com re-
lativa faixa de tecido queratinizado e topografia relativamente
plana com sugestão de tecido ósseo adjacente espesso) e fino
(aspecto delicado, aparência translúcida, com mínima faixa de
tecido queratinizado, com topografia muito contornada e su-
gerindo mínimo tecido ósseo adjacente com possível fenes-
tração). O periodonto pode também ser classificado segundo
a espessura de tecido gengival e tecido ósseo subjacente em:
Tipo I – a dimensão do tecido queratinizado é normal ou ideal e
a espessura vestíbulo-lingual do processo alveolar também. A
altura do tecido queratinizado é de aproximadamente 3 a 5 mm
e à palpação o periodonto se mostra espesso. Uma dimensão
suficiente de gengiva inserida separa a borda gengival livre da
mucosa alveolar; Tipo II – a dimensão do tecido queratinizado
é reduzida e a espessura vestíbulo-lingual do processo alveolar
é normal. Clinicamente, a gengiva vestibular mede menos de 2
mm. Na palpação, o osso vestibular parece ter uma espessura
razoável; Tipo III – a dimensão do tecido queratinizado é normal
ou ideal e a espessura vestíbulo-lingual do processo alveolar é
fina. A altura do tecido queratinizado é de aproximadamente
3 a 5 mm. O osso alveolar é fino e as raízes dentárias podem
ser palpadas; Tipo IV – a dimensão do tecido queratinizado é
reduzida e a espessura vestíbulo-lingual do processo alveo-
lar é fina. Clinicamente, a gengiva vestibular mede menos de
2 mm. Nessa situação tecidual, existe uma forte tendência à
recessão gengival12.
Quando o alongamento da coroa torna-se necessário na
zona estética – especialmente no segmento anterosuperior – o
clínico deve ser cauteloso na realização do diagnóstico ade-
quado e na seleção de uma técnica de tratamento que leva
em consideração não só as necessidades funcionais, biológicas
e reparadoras do dente ou dentes em questão, mas também
Periodontia
resultados estéticos aceitáveis9.
As indicações para o alongamento da coroa clínica são: fra-
tura subgengival, cáries subgengivais, perfuração endodôntica
ou por núcleos intrarradiculares, reabsorção radicular, altura
axial inadequada para a retenção da restauração, margem gen-
gival desnivelada, coroas esteticamente curtas devido ao des-
gaste dos dentes e erupção passiva alterada9, sendo esta última
a indicação mais precisa, especialmente quando a crista óssea
alveolar está localizada apicalmente em relação à junção ame-
locementária a, pelo menos, 1,5 mm, sendo suficiente para a
adaptação da inserção conjuntiva3,10.
A obtenção de modelos de estudo da arcada
superior e inferior permitem uma visualização
tridimensional dos dentes e tecidos adjacentes,
impossível de se obter clinicamente. O
desenvolvimento de uma estética clinicamente
relevante tem o guia cirúrgico como assistente
de fundamental importância para a obtenção de
resultados bem sucedidos4.
A obtenção de modelos de estudo da arcada superior e
inferior permite uma visualização tridimensional de dentes
e tecidos adjacentes, impossível de se obter clinicamente. O
desenvolvimento de uma estética clinicamente relevante tem
o guia cirúrgico como assistente de fundamental importância
para a obtenção de resultados bem-sucedidos4. Os procedi-
mentos laboratoriais de enceramento para planejamento do
reposicionamento gengival pode ser reproduzido no guia ci-
rúrgico, otimizando o procedimento5.
A justificativa para a realização de aumento de coroa tem,
progressivamente, se tornado mais estética devido à crescente
popularidade da terapia do sorriso realçado4. O planejamento
da técnica cirúrgica para posicionar a margem gengival mais
apicalmente, sem expor a superfície radicular, baseia-se na
quantidade de gengiva ceratinizada e na relação da junção
amelocementária com a margem gengival e com a crista alveo-
lar13-14 e fenótipo gengival. Procedimentos cirúrgicos periodontais
constituídos por gengivectomia e recontorno ósseo são indicados
para o alongamento da coroa de vários dentes adjacentes em zona
Revista PerioNews 2011;5(2):139-44 143
 Elerati EL • Assis MP • dos Reis WCFB
estética9. A gengivectomia é indicada quando há gengiva cera-
tinizada em excesso e o contorno ósseo está apropriado. Re-
posicionamento apical sem ressecção óssea é recomendado
quando contorno e volume do tecido ósseo são apropriados,
mas a quantidade de gengiva ceratinizada é menor que 3 mm.
Reposicionamento apical com ressecção óssea é recomenda-
do para todos os outros casos onde volume e contorno do
tecido ósseo são inapropriados. Os procedimentos de osteo-
tomia e osteoplastia modificam o contorno ósseo, facilitando
o reposicionamento do tecido gengival mais apicalmente3,15.
Para aumento de coroa clínica estética, a ressecção óssea deve
trazer a crista óssea de 2,5 a 3 mm distante apicalmente da jun-
ção amelocementária3. Enquanto a cirurgia periodontal con-
vencional consiste em retalho e recontorno ósseo, alterações
técnicas são muitas vezes necessárias de modo a assegurar um
resultado esteticamente satisfatório9. A cirurgia de aumento
de coroa clínica sem elevação do retalho, denominada flapless,
é uma evolução das técnicas, de abordagem minimamente in-
vasiva, com a osteotomia realizada via sulco gengival, o que
confere menor morbidade pós-operatória10.
O estabelecimento de uma harmonização do sorriso
depende de procedimentos integrados, como o recontorno
gengival, restaurações estéticas, reanatomizações dentárias
e colorações dentais16. O recontorno cosmético proporciona
benefícios na aparência do sorriso e melhora na função oclu-
sal, higienização e condições do complexo periodontal16, não
somente através do nivelamento dos dentes, mas também
envolve ajustes tanto no dente natural quanto no material res-
taurador acrescentado, incluindo a manipulação de cores. Para
isso, é necessário conhecer a anatomia original do dente, pro-
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144 Revista PerioNews 2011;5(2):139-44
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coroa estético pode ser considerado como um componente
cirúrgico da terapia restauradora.
O tratamento estético de um sorriso gengival associado a
dentes cromaticamente alterados deve incluir procedimentos
periodontais para restabelecimento da saúde periodontal e da
estética vermelha, associado ao procedimento restaurador e/
ou clareador necessário18. Com a valorização da estética, as téc-
nicas de clareamento proporcionaram mais um artifício dentro
da atual filosofia conservadora na Odontologia16. O resultado
do procedimento clínico deve corresponder à expectativa do
paciente quanto ao fator estético, porém, esse resultado será
prolongado se o profissional estiver ciente dos princípios bio-
lógicos que preservam a saúde periodontal19.
A inter-relação entre a Dentística e a Periodontia pode le-
var ao sucesso do tratamento e a satisfação do paciente de
acordo com o correto planejamento dos procedimentos nas
duas áreas20.
CONCLUSÃO
A cirurgia para aumento de coroa estética deve ser con-
siderada uma possibilidade de tratamento do sorriso gengival,
de acordo com a etiologia, e estar inter-relacionada a proce-
dimentos restauradores e clareamento dentário, de forma a
proporcionar a excelência estética do sorriso.
Endereço para correspondência:
Euro Luiz Elerati
Av. Barão do Rio Branco, 2.588 – Sala 1405 – Centro
36016-311 – Juiz de Fora – MG
Tel.: (32) 3215-3763
euro@euroelerati.com.br
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 Relato de caso clínico
Recobrimento radicular por
enxerto de tecido conjuntivo
subepitelial
Guilherme José Pimentel Lopes de Oliveira*
Lucas Amaral Fontanari**
João Antonio Chaves de Souza***
Marcos Aurélio Bomfim da Silva****
José Eduardo Cézar Sampaio*****
*Mestre e doutorando em Periodontia – Faculdade de Odontologia de
Araraquara, Universidade Estadual Paulista – Foar-Unesp.
**Mestre e doutorando em Implatodontia – Foar-Unesp.
***Mestre e doutorando em Implatodontia – Foar-Unesp.
****Mestrando em Materiais Dentários – Faculdade de Odontologia de
Piracicaba, Universidade de Campinas – Fop-Unicamp.
*****Professor livre-docente de Periodontia – Foar-Unesp.
146 Revista PerioNews 2011;5(2):146-50
Root coverage by subepithelial
connective tissue graft: case report
RESUMO
As recessões gengivais são lesões caracterizadas por uma migração apical da
margem gengival com consequente exposição da superfície radicular, que
constitui um problema estético para o paciente. Várias técnicas cirúrgicas têm
sido indicadas para o recobrimento das recessões gengivais, sendo a técnica
de enxerto de tecido conjuntivo a de maior previsibilidade de recobrimento
e de melhores resultados estéticos e menores efeitos colaterais pós-operató-
rios em relação ao enxerto gengival livre epitelizado. O objetivo da descrição
desse caso clínico foi de descrever a técnica de enxerto gengival livre sube-
pitelizado demonstrando seu resultado no recobrimento de uma recessão
Classe I de Miller. Após dois anos percebe-se excelente recobrimento radicular
com significante melhora estética do caso. A técnica de enxerto gengival livre
subepitelial foi eficaz no recobrimento de recessão Classe I de Miller apresen-
tada nesse caso clínico.
Unitermos - Recessão gengival; Estética; Enxerto de tecido conjuntivo su-
bepitelial.
ABSTRACT
Gingival recession lesions are characterized by apical migration of gingival
margin with consequent exposure of the root surface, which constitutes an
aesthetic problem for the patient. Several surgical techniques have been used
for the root coverage, and the technique of subepithelial connective gingival
graft has greater predictability of root coverage and best aesthetic results
with fewer postoperative side effects in relation to the epithelial free gingival
graft. The goal of this case repot is to describe the technique of subepithelial
connective tissue graft and demonstrates its result in a coverage Miller class
I root recessions. After two years we can see excellent root coverage with
significant aesthetic improvement of the case. The free subepithelial connective
tissue graft technique was effective in coverage Miller class I root recession
presented in this clinical case.
Key Words - Gingival recession; Aesthetics; Subepithelial connective tissue
graft.
Recebido em set/2010
Aprovado em out/2010

INTRODUÇÃO
As recessões gengivais são conceituadas como uma mi-
gração apical da margem gengival com consequente exposi-
ção da superfície radicular . Diversos agentes etiológicos são
1 visível para recobrimento radicular e apresenta bons resulta-
apontados como responsáveis pelo desenvolvimento das re-
cessões, tais como escovação traumática, mal posicionamento
dos dentes, doença periodontal, inserção anormal de freios e
bridas, trauma oclusal, restaurações em contato com a gen-
giva, coroas provisórias mal adaptadas, extração de dentes,
movimentação ortodôntica, predisposição genética, fatores
iatrogênicos e deiscências ósseas2. A classificação das doenças
periodontais da AAP de 1999 classifica as recessões gengivais
como uma condição ou deformidade adquirida, que é um
importante fator local para o acúmulo de biofilme dentário . 3
Além disso, essas condições proporcionam acometimento es-
tético ao paciente4 e é um dos fatores necessários para a indu-
ção de hipersensibilidade dentinária cervical .
5 principal era uma recessão localizada no dente 13. Além do
Várias técnicas mucogengivais têm sido indicadas para o
recobrimento das recessões dentárias, como os retalhos repo-
sicionados lateralmente , retalho reposicionado coronalmen-
6 No exame clínico, a área foi sondada deixando clara a ine-
te4, retalho semilunar5, retalho de dupla papila7, regeneração
tecidual guiada e os enxertos gengivais livres . Dentre essas
8 9
técnicas, os enxertos gengivais livres são os mais utilizados
para essa finalidade.
Os enxertos gengivais livres são divididos em epitelizado
e subepitelial. No primeiro, o tecido epitelial é mantido so-
bre uma porção de conjuntivo e no segundo apenas o teci-
do conjuntivo é removido do palato. O enxerto gengival livre
é uma técnica de fácil execução que tem demonstrado bons
resultados no recobrimento radicular e no aumento na faixa
de gengiva queratinizada , porém, essa técnica apresenta des-
9 0,12%. Após anestesia infiltrativa com mepivacaína a 2% com
vantagens em relação à ferida nos sítios doadores, que não
Figura 1 – Visualização Inicial.
Periodontia
pode cicatrizar por primeira intenção devido ao seu tamanho,
causando dessa forma efeitos colaterais pós-operatórios mais
evidentes e resultados estéticos menos satisfatórios10.
O enxerto gengival livre subepitelial é a técnica mais pre-
dos estéticos com menores efeitos colaterais pós-operatórios
em relação ao enxerto gengival livre epitelizado11. O objetivo
da descrição desse caso clínico foi de descrever a técnica de
enxerto gengival livre subepitelizado demonstrando seu resul-
tado no recobrimento de uma recessão Classe I de Miller.
RELATO DE CASO CLÍNICO
Paciente RP, 35 anos, gênero masculino, leucoderma, não
fumante, sistemicamente saudável, procurou atendimento na
clínica do curso de Especialização em Periodontia da Faculda-
de de Odontologia de Araraquara – Unesp-Foar. Sua queixa
incômodo estético, o paciente relatava sensibilidade dentinária
ocasional.
xistência de profundidade de sondagem maior do que 2 mm
no elemento dentário em questão e nos dentes adjacentes.
A recessão foi classificada como Classe I1. Não havia inserção
anormal de bridas e a quantidade de gengiva ceratinizada era
de 2 mm apicalmente à recessão (Figura 1).
Após o correto diagnóstico do caso, foi indicada a técnica
de enxerto livre subepitelial. Antes dos procedimentos cirúrgi-
cos, foi realizada instrução de higiene bucal por meio de um
controle de biofilme dental mais adequado.
A antissepsia foi realizada com digluconato de clorexidina
adrenalina foi realizado um retalho parcial, raspagem e alisa-
mento radicular (Figuras 2 e 3). Foi realizada uma incisão sul-
cular no dente 13 e duas incisões horizontais seguidas de duas
incisões verticais com lâmina número 15c, deixando o retalho
com um formato trapezoidal. Posteriormente, foi removido o
epitélio das papilas coronariamente até o seu ápice, estando
assim, o leito receptor preparado (Figura 4).
Com leito receptor preparado, foi obtido um enxerto de
tecido conjuntivo subepitelial do palato, por meio de uma aber-
tura única, com uma incisão linear perpendicular ao dente e, em
seguida, uma incisão paralela a superfície óssea, aprofundando-
a até a altura de enxerto desejada. Incisões complementares
foram utilizadas na distal, na mesial e na base do tecido para
removê-lo por completo do leito doador (Figura 5).
Revista PerioNews 2011;5(2):146-50 147
 de Oliveira GJPL • Fontanari LA • de Souza JAC • da Silva MAB • Sampaio JEC
Figura 2 – Desenho do retalho.
Figura 4 – Leito receptor preparado.
Figura 6 – Enxerto suturado.
Com enxerto fixado (Figura 6), o retalho rebatido foi posi-
cionado e suturado coronalmente, com suturas interrompidas
simples (Figura 7) e a área doadora também foi suturada.
No pós-operatório foi orientada a utilização de diglucona-
to de clorexidina a 0,12% por dez dias e analgésico em caso de
148 Revista PerioNews 2011;5(2):146-50
Figura 3 – Raspagem e alisamento radicular.
Figura 5 – Enxerto de tecido conjuntivo subepitelial.
Figura 7 – Retalho suturado.
dor persistente. As suturas foram removidas sete dias após a
cirurgia. O controle da área por meio de tomadas fotográficas
foi realizado em 15 dias (Figura 8) e 730 dias (Figura 9). Após
dois anos percebe-se excelente recobrimento radicular com
significante melhora estética do caso.
 Periodontia

Figura 8 – Pós-operatório de 15 dias. Figura 9 – Pós-operatório de 730 dias.

DISCUSSÃO Além do enxerto gengival livre subepitelial, o enxerto

gengival livre epitelizado também tem apresentado uma boa

No caso clínico apresentado, a paciente possuía uma reces- estabilidade na obtenção de faixa de gengiva queratinizada e

são Classe I de Miller associada ao dente 13. Essa recessão era um recobrimento adicional proporcionado pelo creeping atta-

aparente quando a paciente sorria e, devido a isso, existia uma chment9. Essa técnica é de mais fácil execução que a técnica de

queixa estética por parte da mesma. Adicionalmente a isso, a enxerto gengival livre subepitelial, porém, a mesma não possui

recessão gengival é classificada como uma condição anatômica qualidade na obtenção da estética e a intervenção no sítio doa-

adquirida, que é um fator local para a retenção de biofilme12, dor é mais agressiva, promovendo uma cicatrização que ocor-

e também é considerada como um dos fatores etiológicos da re por segunda intenção, sendo que o pós-operatório dessa

hipersensibilidade dentinária cervical e, devido às essas consi-

13 intervenção é mais desconfortável para o paciente15. Um estu-

derações, o recobrimento radicular se fez necessário. do comparou o desconforto promovido pela técnica de enxer-

A técnica escolhida para essa finalidade foi a técnica de to gengival livre epitelizado e subepitelial e foi demonstrado

enxerto gengival livre subepitelial, que tem sido indicada como que no período de três dias de pós-operatório, os pacientes

a técnica de escolha para recobrimento radicular em áreas es- submetidos a cirurgia de enxerto gengival livre epitelizado re-

téticas . Além disso, tem demonstrado alta previsibilidade para

14 lataram maiores desconfortos em relação aos pacientes que

recobrimento de recessões onde o tecido interdental está in- sofreram a cirurgia de enxerto gengival livre subepitelial, po-

tacto (Classe I e II de Miller), com boa estabilidade na manuten- rém, esse desconforto se igualou a partir da terceira semana16.

ção dos resultados, como foi exposto em um estudo de dez Os bons resultados apresentados pela técnica de enxerto

anos de acompanhamento8. gengival livre subepitelial nesse caso clínico podem ser explica-

Um estudo comparou o desconforto promovido pela técnica de enxerto gengival livre

epitelizado e subepitelial e foi demonstrado que no período de três dias de pós-operatório,

os pacientes submetidos a cirurgia de enxerto gengival livre epitelizado relataram maiores

desconfortos em relação aos pacientes que sofreram a cirurgia de enxerto gengival livre

subepitelial, porém, esse desconforto se igualou a partir da terceira semana16.

Revista PerioNews 2011;5(2):146-50 149

 de Oliveira GJPL • Fontanari LA • de Souza JAC • da Silva MAB • Sampaio JEC
dos pelas fontes de irrigação para o tecido enxertado no sítio
receptor. Nesse caso, foi executado um retalho parcial elevan-
do coronalmente e, devido a isso, o enxerto recebeu irrigação
de duas fontes no sítio doador, do retalho e do periósteo, e
esse fato é importante para a revascularização e posterior in-
tegração do tecido enxertado a área receptora . A tentativa 17
de recobrir recessões gengivais com o enxerto gengival livre
epitelizado possui essa limitação, pois esse enxerto não será
coberto pelo retalho e a fonte de nutrição será proveniente
apenas do conjuntivo da área doadora e uma grande porção
17
de tecido pode ficar recobrindo a superfície radicular que é
uma estrutura avascular que não contribuirá para a integração
desse enxerto17. Outro fato que pode ter auxiliado é a espes-
sura do retalho, retalhos mais espessos que 0,8 mm promove-
ram 100% de sucesso no recobrimento radicular, utilizando-se
a técnica de retalho posicionado coronalmente18.
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150 Revista PerioNews 2011;5(2):146-50
Uma preocupação após essa cirurgia foi a instrução de hi-
giene oral para o paciente. O trauma de escovação foi conside-
rado o fator etiológico da recessão gengival nesse caso clínico
devido aos baixos índices de placa. A remoção desse fator etio-
lógico é essencial para evitar a recidiva dessa lesão5.
CONCLUSÃO
Com base no resultado desse caso clínico e consideran-
do a baixa evidência científica gerada por esse tipo de estudo,
conclui-se que a técnica de enxerto gengival livre subepitelial
foi eficaz no recobrimento de recessão Classe I de Miller.
Endereço para correspondência:
Guilherme José Pimentel Lopes de Oliveira
Av. Feijó, 1.256
14801-130 – Araraquara – SP
Tel.: (16) 33141366 – Fax: (16) 81329545
guioliveiraodonto@hotmail.com
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