CONSENTIMIENTO INFORMADO DE EVALUACIÓN PSICOPEDAGOGiCA O NEUROPSICOLOGICA

En la Ciudad de Acapulco, Gro., el día _____ de _________________ de _______, en las instalaciones del
Instituto de Terapias Cognitivo Conductuales (ITECOC). Se reúnen las siguientes personas: El Psicólogo
cuyo nombre es ________________________________________ y por otra parte
___________________________________________________________________________________
quienes informan ser __________________ del menor ______________________________________.

Dicha reunión es para establecer los lineamientos de la evaluación.

CLÁUSULAS

1- El (La) Psicólogo se compromete a realizar la EVALUACIÓN __________________ del menor con

la autorización padre, madre o tutor legal arriba mencionado (a) de acuerdo a los principios de
conocimiento y de la ética profesional, previstos en el Código Ético del Psicólogo en México. Así
mismo, se compromete a orientar con claridad a los responsables del menor en cuanto a la
problemática que presenta.

2- El (La) Psicólogo se compromete a que la información que el usuario y los responsables del menor
viertan en las sesiones de evaluación, será tratada bajo los principios de confidencialidad y de
respeto que marquen los cánones éticos de la Psicología. Solo se podrá compartir dicha información
con familiares, maestros u otros profesionales si los padres lo solicitan u autorizan

3- El (La) Psicologo se compromete a asistir puntualmente a las citas y si por algún problema de fuerza
mayor no pudiese asistir a la cita, avisará al responsable del menor con 24 horas de anticipación
como mínimo.

4- El padre, madre o tutor legal se COMPROMETE a brindar honestamente la información solicitada

en la entrevista realizada por el especialista, a su vez coadyuvaran en el proceso de evaluación,
sea contestando cuestionarios, realizando registros de observación y proporcionando ciertos
cuestionarios a los maestros de grupo.

5- Las pruebas de evaluación que se aplicarán al o la menor tienen la finalidad de evaluar sus funciones
ejecutivas, la conducta adaptativa y otros aspectos que se consideren de acuerdo al motivo de
consulta.

6- El padre, madre o tutor legal están de acuerdo en cubrir la cantidad de $4,500 (s/n IVA) por la
evaluación, misma que se realizará de 4 a 6 sesiones, sesiones que tienen una duración de 50
minutos.

7- Si se requiere un peritaje psicológico solicitado por alguna persona jurídica se le canalizará con el
respectivo especialista. Como Institución nos reservamos el derecho de emitir alguna evaluación
para fines jurídicos, dado que no está dentro del ámbito de nuestras competencias profesionales.

8- El padre, madre o tutor legal se COMPROMETE a asistir puntualmente a las citas que se programen
con anterioridad. En caso de no poder acudir, avisará al Psicólogo (a) o la asistente con 24 horas
de anticipación como mínimo. En caso de que el menor se encuentre en sesión los adultos se
mantendrán en la sala de espera para estar al tanto.

Tel. Cel. 7441591183

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EVALUACIÓN PSICOPEDAGOGICA O NEUROPSICOLOGICA

La Evaluación Psicopedagógica se define como el conjunto de actuaciones encaminadas a recoger,

analizar y valorar la información sobre las condiciones personales del alumno o alumna; la interacción con
el contexto escolar y familiar y su competencia curricular. La Evaluación Psicopedagógica se realizará con
el fin de recabar información relevante para delimitar las necesidades educativas del alumno/a y para
fundamentar las decisiones que, con respecto a las ayudas y apoyos, sean necesarias para desarrollar, en
el mayor grado posible, las capacidades establecidas en el currículo.

La evaluación neuropsicológica (también denominada evaluación neurocognitiva) es un método diagnóstico

que estudia el funcionamiento cerebral y brinda información no provista por otros métodos de estudio, como
el electroencefalograma, la tomografía computada o la resonancia magnética. Permite al médico y a otros
profesionales comprender cómo funcionan las diferentes áreas y sistemas del cerebro de un paciente a
través de la medición de sus capacidades cognitivas.

También es importante que conozca y tenga presentes las limitaciones de este tipo de valoraciones, una de
ellas es que no se nos proporcione información confiable, el estado de ánimo del menor con el que llega el
menor al consultorio y otros factores relacionados con quienes interactúan con el menor. Como Psicólogo
(a) tengo responsabilidades hacia usted. En los siguientes párrafos se describen esos derechos y
responsabilidades. Tengo la responsabilidad de aplicar las pruebas psicométricas, neuropsicológicas o
escalas actualizadas, por otra parte, de ustedes, tienen el derecho de conocer los resultados de la aplicación
de dichos instrumentos de evaluación para que puedan tomar una decisión informada respecto a lo que
pudiera proceder a la evaluación; Diagnóstico o probable diagnóstico, valoración médica, adecuaciones
curriculares, terapia de aprendizaje, terapia conductual y en algunos casos terapia de lenguaje.

En el caso de que la intervención que requiera deba ser realizada por profesionales de otras disciplinas
diferentes a las que ofrezco o que esté fuera de mis competencias o campo de trabajo, tengo la
responsabilidad de darle información sobre otros profesionales que estén en capacidad de aplicar el
tratamiento.

Al final de la evaluación, discutiremos el Informe Psicopedagógico o Neuropsicológico

DERECHO A SUSPENDER LA EVALUACIÓN

Usted tiene el derecho de suspender la evaluación en el momento en el que desee. Sin embargo, es
recomendable que me manifieste su decisión con el fin de que tenga oportunidad de dar retroalimentación
y a escuchar las recomendaciones que me pueda hacer. De la misma forma, como Psicólogo puedo decidir
suspender la evaluación si considero que no está siendo benéfico para sus objetivos, o si hay retrasos o
cancelaciones reiteradas o si no hay suficiente cumplimiento o adherencia al proceso de evaluación.

En tales casos, aunque puedo hacer sugerencias de evaluaciones alternativas. Usted tiene la
responsabilidad de buscar otras alternativas de atención profesional. Al firmar este Consentimiento
Informado declara que está de acuerdo con el proceso de evaluación del menor.

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CONSENTIMIENTO INFORMADO DE LOS RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN

Por medio de la presente declaró haber sido informado por parte del Psicólogo ________________. acerca
de los resultados obtenidos en la Evaluación ________________ realizada a mi hijo
(a)__________________________________ quien cuenta con ______ años con _______ meses.

Dicho resultados se me dieron a conocer el día _____ de ____________ del _____ en las instalaciones del
Instituto de Terapias Cognitivo Conductuales (ITECOC) con sede en Fraccionamiento Costa Azul, calle
Horacio Nelson #15 B en Acapulco de Juárez, Guerrero.

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