1

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Arista Tia Pratiwi Departemen : Medikal
NIM : Jadwal :

A. Identitas Klien
Nama : Tn S.................................. No. RM : 10475434........................
Usia : 81 ....... tahun Tgl. Masuk : 26-11-2018......................
Jenis kelamin : laki-laki............................. Tgl. Pengkajian : 27-11-2018......................
Alamat : Jln. Ikan cucut 10 RT 04 /03 Sumber informasi: Anak................................
No. telepon : -........................................ Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Tn. R......
Status pernikahan : sudah menikah................. ..........................................
Agama : islam................................. Status : sudah menikah........................
Suku : Jawa................................. Alamat : Jln. Ikan cucut 10 RT 04 /03....
Pendidikan : Perguruan tinggi............... No. Telepon : -
Pekerjaan : pensiun PNS.................... Pendidikan : Perguruan tinggi
Lama berkerja : - ....................................... Pekerjaan : SWASTA

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama : Pasien mengeluh sesak nafas sekitar 1 minggu yang lalu dan batuk
berdahak, sesak nafas dirasakan baik saat aktivitas maupun istirahat. ...........................................
2. Lama keluhan : sesak nafas dirasakan sejak hari senin tanggal 19-11-2018 semakin
memburuk
3. Kualitas keluhan : sesak nafas dirasakan saat berjalan kalau istirahat sesak berkurang,
namun semakin lama memburuk saat dibuat istirahatpun tetap sesak nafas...................................
4. Faktor pencetus : pasien mengatakan mempunyai asma, keluarga pasien mengatakan
pasien mempunyai asma dan terdiagnosa penyakit jantung sejak tahun 2016.................................
5. Faktor pemberat : pasien memiliki riwayat Hipertensi yang kurang terkontrol minum
obatnya
6. Upaya yg. telah dilakukan : anak klien mengatakan sudah pada hari minggu sudah dibawa
ke praktik dokter umum namun obatnya tidak mampu menurunkan sesak sehingga dibawa ke
RSUD Dr. Saiful Anwar Malang
7. Diagnosa medis :
a. ADHF wet warm pf arytmia dd accelented HT............. Tanggal 26-11-2018....................
b. HT Emergency, HT stage II......................................... Tanggal 26-11-2018....................
c. HF st C fc 4 dt HHD CAD............................................ Tanggal 26-11-2018....................
d. COPD susp pneumoni................................................ Tanggal 26-11-2018....................
e. AF RVR....................................................................... Tanggal 26-11-2018....................
f. retensi urin dt BPH..................................................... Tanggal 26-11-2018....................
 2
g. Asidosis metabolik ..................................................... Tanggal 26-11-2018....................

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Pasien mengatakan sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu dan batuk, sudah minum obat namun
tidak berkurang, sudah dibawa ke dokter umum tapi tidak berkurang sesaknya. Akhirnya dibawa ke
RSUD Dr. Saiful Anwar Malang. Pasien mengatakan mengetahui memiliki penyakit tekanan darah
tinggi namun tidak terkontrol.
Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : tidak ada..........................................................................
b. Operasi (jenis & waktu) : prostat, hemoroid, hernia pada tahun 1994.....................
c. Penyakit:
 Kronis : Hipertensi, Asma, jantung ....................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
 Akut : ADHF, BPH...........................................................................................
d. Terakhir masuki RS : hari minggu sempat dibawa ke praktik dokter lalu ke RS
baru memutuskan ke RSUD Dr. Saiful Anwar Malang
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tipe Reaksi Tindakan
Obat pennicilin, dan obat yang akhirannya gin...................sesak dibawa ke prakti dokter umum..
Ikan laut...................................... ......................................gatal dibawa ke prakti dokter umum..
3. Imunisasi:
(√) BCG (√) Hepatitis
(√) Polio (√) Campak
(√) DPT (√) .................
4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
.................................. ........................................ ........................................

5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis
amlodipin..................................... .............................................. .................................................
obat paru..................................... rutin....................................... sesuai resep dokter..................
.................................................... .............................................. .................................................

D. Riwayat Keluarga
anak pasien mengatakan bahwa asma merupakan riwayat keluarga turun-menuun. Hipertensi dari
kakeknya Tn. S. Keluarga tidak memili riwayat penyakit jantung dan diabetes melitus
GENOGRAM
 3

E. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan selalu dibersihkan setiap hari......... -.....................................................
 Bahaya kecelakaan minimal.......................................... -.....................................................
 Polusi minimal.......................................... -.....................................................
 Ventilasi ada jendela.................................... -.....................................................
 Pencahayaan cahaya cukup................................. -.....................................................
............................... .................................................... ..........................................................

F. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 0.................................................. 2..................................................
 Mandi 0.................................................. 2..................................................
 Berpakaian/berdandan 0.................................................. 2..................................................
 Toileting 0.................................................. 2..................................................
 Mobilitas di tempat tidur 0.................................................. 2
 Berpindah 0.................................................. 2..................................................
 Berjalan 0.................................................. 2..................................................
 Naik tangga 0.................................................. 2..................................................
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak mampu

G. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan nasi, sayur, lauk..................... diet...........................................
 Frekuensi/pola 2x/hari................................... diet ..........................................
 Porsi yg dihabiskan 1 porsi makan........................ sedikit.......................................
 Komposisi menu nasi lauk sayur, buah ............ diet cair....................................
 Pantangan tidak ada................................ makanan asin, bersantan.........
 Napsu makan baik....................................... menggunakan NGT..................
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir
 Jenis minuman air putih................................. air putih....................................
 Frekuensi/pola minum secukupnya........................... 400 ml/ hari..............................
 Gelas yg dihabiskan secukupnya 1 gelas susu diet cair tiap makan.
 Sukar menelan (padat/cair) tidak ada................................ tidak ada..................................
 Pemakaian gigi palsu (area) tidak ada................................ tidak ada..................................
 Riw. masalah penyembuhan luka tidak ada................................ tidak ada..................................
 4

H. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
 BAB:
- Frekuensi/pola 2 kali/hari.................................... belum BAB................................
- Konsistensi padat.......................................... tidak ada...................................
- Warna & bau kuning, bau, khas feses.............. tidak ada...................................
- Kesulitan tidak ada..................................... tidak ada...................................
- Upaya mengatasi tidak ada..................................... tdak ada....................................
 BAK:
- Frekuensi/pola sering BAK melalui kateter
- Konsistensi cair.............................................. cair............................................
- Warna & bau kuning, bau................................. merah jernih..............................
- Kesulitan tidak ada..................................... tidak ada...................................
- Upaya mengatasi tidak ada..................................... tidak ada...................................

I. Pola Tidur-Istirahat
 Tidur siang:Lamanya
Jam …s/d…
- Kenyamanan stlh. tidur
 Tidur malam: Lamanya
- Jam …s/d…
- Kenyamanan stlh. tidur
- Kebiasaan sblm. tidur
- Kesulitan
- Upaya mengatasi
Rumah Rumah Sakit
tidur siang.............................. jarang terlihat tidur......................
12.00-14.00.......................... jam 10 sudah terlihat tidur.........
badan segar.......................... lemes........................................
6 jam..................................... 4 jam...........................................
18.00-21.00 dan22.00-03.30 tidak tentu.................................
badan segar.......................... badan masih terasa sakit..........
menonton TV berita.............. tidak ada...................................
tidak ada............................... mudah terbangun......................
tidak ada............................... mencoba tidur lagi.....................

J. Pola Kebersihan Diri

 Mandi:Frekuensi
- Penggunaan sabun
 Keramas: Frekuensi
- Penggunaan shampoo
 Gososok gigi: Frekuensi
- Penggunaan odol
 Ganti baju:Frekuensi
 Memotong kuku: Frekuensi
Rumah Rumah Sakit
2x/hari...................................... 2x/hari (diseka pagi dan sore). .
ya............................................ ya............................................
2x/minggu................................ belum keramas.........................
ya............................................ -..............................................
2x/hari...................................... belum sikat gigi........................
ya............................................ ya............................................
2x/hari...................................... 1x/hari......................................
jarang mungkin 1x/2 minggu . . . belum potong kuku...................
 5
 Kesulitan tidak ada kesulitan................... butuh bantuan..........................
 Upaya yg dilakukan tidak ada.................................. dibantu oleh keluarga...............

K. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (√ ) dibantu orang lain, sebutkan, keluarga.......................
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): tidak
ada
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: curhat pada anak dan menantu...............
4. Harapan setelah menjalani perawatan:bisa sembuh dan beraktivitas seperti biasa...........................
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: sering lemas...........................................................................

L. Konsep Diri
1. Gambaran diri: pasien kurang puas karena tiba-tiba saja sakit..........................................................
2. Ideal diri: pasien ingin sembuh...........................................................................................................
3. Harga diri: pasien ikhlas dengan kondisinya saat ini..........................................................................
4. Peran: sebagai bapak........................................................................................................................
5. Identitas diri sebagai bapak yang tinggal dengan anak dan menantunya..........................................

M. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga kakek sudah tidak bekerja .............................................................................
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan:
istri/anak/saudara...............................................................................................................................

3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan

( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
( ) Lain-lain sebutkan, tidak ada masalah...................................
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: tidak ada masalah....
......................................................................................................................................................... ..
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: tidak ada.................................................................................
N. Pola Komunikasi
1. Bicara: (√) Normal ( )Bahasa utama: jawa, bahasa
Indonesia
( ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah: jawa bahasa
Indonesia
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian:............................
(√ ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek:..................................................
2. Tempat tinggal: (√) Sendiri
( ) Kos/asrama
( ) Bersama orang lain, yaitu:.................................................................................
 6
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: jawa........................................................................................................
b. Pantangan & agama yg dianut: tidak ada....................................................................................
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta

O. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti, ............................................................

P. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): sholat..............................
....................................................................................................................................................
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS:Sholat.....................................................
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya:tidak ada......................................
Q. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: pasien tampak lemah, terpasang IV di tangan kanan, terpasang CVC di vena
subclavicula........................................................................................................................................
 Kesadaran: compos mentis, GCS : 4E5V6M.................................................................................
 Tanda-tanda vital: - Tekanan darah :158/84……… mmHg - Suhu : 36,5………oC
- Nadi : 88……... x/meni - RR : 36……… x/menit
SaO2 :98%
 Tinggi badan: 170..............................cm Berat Badan: 80...................kg
2. Kepala & Leher
a. Kepala:
Bentuk simetris, penyebaran rambut merata, rambut beruban, tidak ada lesi, tidak ada
nyeri tekan, tidak ada benjolan, kondisi rambut kotor,
b. Mata:
Bentuk simetris, skelra tidak ikterik, konjungtiva ananemis, pupil isokor, reaksi
terhadap cahaya +, tidak menggunakan alat bantu penglihatan, pandangan tidak kabur
c. Hidung:
Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjola, tidak ada
sumbatan
d. Mulut & tenggorokan:
Mukosa bibir kering, tidak ada sianosis,ada gigi, tidak ada gigi palsu, tidak ada
peradangan gusi, lidah kotor
e. Telinga:
 7
Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak menggunakan alat bantu
pendengaran, tidak ada cairan atau serumen
f. Leher:
Tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak ada kekakuan, JVP 6 cm

3. Thorak & Dada:

 Jantung
- Inspeksi:..................................................................................................................................
................................................................................................................................................
- Palpasi:...................................................................................................................................
................................................................................................................................................
- Perkusi:...................................................................................................................................
................................................................................................................................................
- Auskultasi:..............................................................................................................................
................................................................................................................................................
 Paru
- Inspeksi:..................................................................................................................................
................................................................................................................................................
- Palpasi:...................................................................................................................................
................................................................................................................................................
- Perkusi:...................................................................................................................................
................................................................................................................................................
- Auskultasi:.................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

4. Payudara & Ketiak

Tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan ..........................................................
5. Punggung & Tulang Belakang
Tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan...........................................................
6. Abdomen
 Inspeksi: tidak ada lesi...................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
 Auskultasi: BU = 7x/ mnt................................................................................................................
......................................................................................................................................................
 Palpasi: tidak ada nyeri tekan,.......................................................................................................
....................................................................................................................................................
 Perkusi:..........................................................................................................................................
 8
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
7. Genetalia & Anus
Tidak terkaji

8. Ekstermitas
 Atas: IV tangan kanan, terpasang CVC, CRT < 2 detik, akral hangat, kekuatan otot 5/5, tidak
ada kontraktur, tidak ada deformitas, tidak ada edema...............................................................
 Bawah: CRT < 2 detik, akral hangat, kekuatan otot 5/5, tidak ada kontraktur, tidak ada
deformitas, tidak ada edema
9. Sistem Neorologi
Tidak terkaji.................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
10. Kulit & Kuku
 Kulit: bersih, berwarna putih, kulit lembab berkeringat
 Kuku:CRT < 2 detik, kondisi kuku pendek, bentuk normal

R. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Tanggal 27-11-2018 jam 00 : 19

Analisa gas darah
PH : 7,19 (7,35-7,45)
PCO2 : 49,3 mmHg (35-45)
PO2 : 165,1 mmHg (80-100)
HCO3 : 19,2 mmol/L (21-28)
Kelebihan basa BE : -9,2 mmol/L (-3 - +3)
SaO2 : 99,4%
Hb : 15,0 g/dl
S : 37,0 C

S. Terapi
O2 nasal canul 2 lpm, NRBM 10 lpm, injeksi ketorolac 3 x 500 mg, injeksi ceftriaxon 2 x 1 g, injeksi
ranitidin 2x 50 g, po paracetamol 3x500 , NS 0,9% 30 tpm, metro 500, levo 350, pemberian
antimikroba metronidazole IV 3 dd 500, levofloxacin IV 1 dd 750, Ceftriaxon IV 2 dd..........................
.............................................................................................................................................................
 9
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

T. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Klien ikhlas dengan kondisinya, klien ingin cepat sembuh....................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

U. Kesimpulan
Pasien masih perlu diobservasi, pasien direncanakan pulang..............................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

V. Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang:....................................................................................................................................
 Transportasi pulang: ..........................................................................................................................
 Dukungan keluarga:...........................................................................................................................
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang:...........................................................................................
 Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang:.............................................................................
 Pengobatan:.......................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
 Rawat jalan ke:...................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah:........................................................................................
....................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
 Keterangan lain:.................................................................................................................................