BAB III

TINJAUAN KASUS

3.1 IDENTITAS
Nama : Tn. G
Umur :18 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Suku / bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Siswa
Pendidikan :SMA
Alamat : Pangloros Desa.Kelbung Kec.Sepulu- Bangkalan
No. Register : 12629607
Tempat/tgl lahir : Bangkalan, 21/08/1999
Tanggal MRS : 13 November 2017
Tanggal Pengkajian : 13 November 2017Jam 14.00
Diagnosa : COB post Op Tracheostomy + Pinning + Icp
Monitor

3.2 RIWAYAT PENYAKIT

2.1 Keluhan utama : -
2.2 Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dari OK IRD pukul 13.50 setelah menjalani operasi
Trakeostomi + ICP Monitor + Pining Distal Radius Dextra. Pasien
masuk ke IGD RSUD Dr. Soetomo pada tanggal 12 November
2017 pukul 18.00 rujukan dari ICU RSUD Bangkalan dengan COB
GCS 1X2 terintubasi.
2.3 Riwayat penyakit dahulu :
Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami kecelakaan
lalulintas tabrakan dengan motor dari arah berlawanan saat itu
pasien langsung tidak sadar kemudian dibawah ke RSUD
Bangkalan. Di RSUD Bangkalan pasien sudah mendapat perawatan

49
 selama 1 hari, karena tidak membaik akhirnya dibawah ke RSUD
Dr. Soetomo.
2.4 Riwayat Penyakit Keluarga:
Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit tumor.

3.3 PEMERIKSAAN FISIK

Pada tanggal : 13 November 2017
1. Body system :
1.1 Pernapasan (B 1)
Pernafasan dibantu menggunakan Ventilator melalui
trakeostomi,BiLevel TV 574, FiO230 %, PEEP 5, Rate 12x/mnt,
HR 63, RR 16 x/mnt, SpO2 100%, minute volume: 6,5 l/min, Ps:
10, sesak (+), gerakan dada simetris, sekret (+), ronchi (+) reflek
batuk (-), suction sesuai kondisi pasien (+), PosisiheadUp 300.
1.2 Cardiovaskuler (B2)
TD: 104/70 mmHg HR : 63x/mnt , suhu : 36℃
MAP : 81,3 mmHg
Akral HKM, CRT < 2 detik, terpasang iv line di tangan
kanandankiri dengan infus Ringer Fundin 1500+ RL 500 cc/24
jam.
Terpasang drain dikepala, produksi drain (-) ICP monitor hasil : 0
1.3 Persyarafan ( B3)
Kesadaran Tersedasi Post OP, reflekscahaya (-), pupil: unisokor
1.4 Perkemihan (B4)
Pasien menggunakan dower cateterdenganproduksi urine 150 cc/3
jam. (terpasangtgl 12 desember 2017, kondisibersih)
1.5 Pencernaan (B5)
Abdomen supel. Terpasang NGT no.14.pasienpuasa post op
1.6 Integumen (B6)
Oedema -/- kekuatan otot - -
- -

50
 Kemampuan pergerakan sendi
tidakadakarenapasienkondisitersedasi (Post Op)
3.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
BGA tanggal 13/11/2017 :
Nama Hasil
Ph 7.33
pCO2 41.0 mmHg
pO2 112.0 mmHg
SO2 % 98.0 %
TCO2 2,59mmol/l
Be -4.3 mmol/ml
HCO3 21.6 mmol/l
AaDO2 -14.000 mmHg
Temp-Alat 37.000 C

Elektrolittanggal 13/11/2017 :
Nama Hasil Nilai Normal
Natrium 147 mmol/l 136 – 144
Kalium 5.0 mmol/l 3,8 – 5,0
Klorida 113 mmol/l 97 - 103

Kimia Klinik 13/11/2017 :

Nama Hasil Nilai Normal

Glukosadarah 128 mg/dL <100, DM >= 126
Kreatini 0.81 mg/dL 0.50 – 1.20
Bun 19 mg/dL 10 – 20
Albumin 3.32 g/dL 3.40 – 5.00
Kalsium 7.9 mg/dL 8.5 – 10.1

51
Hematologi 13/11/2017
Nama Hasil Nilai Normal
WBC 16.20 4.0 – 10.4
RBC 3.96 3.60 – 5.46
HGB 11.5 L : 13,3-16,6 P : 11,0 – 14,7
HCT 36.0 L: 41,3-52,1 P: 35,2-46,7
MCV 91.0 86,7-102,3
MCH 29.1 27,1-32,4
MCHC 32.0 29,7-33,1
PLT 176 150-450
MPV 8.6 9,2-12,0
NEUT% 86.2 39,8-70,5
LYMPH% 10.2 23,1-49,9
MONO% 2.3 4,3-10,10
EOS% 0.3 0,6-5,4
BASO% 1.0 0,3-1,4
NEUT# 13.96
LYMPH# 1.65
MONO# 0.37
EOS# 0.05
BASO# 0.2

2. Thorak foto tanggal 12/11/2017

Hasil: pneumothorax (-), hematothorax (-), Fraktur Costae (-), CF
Clavicula 1/3 tengahDextra
Rontgen Antebrachi (D) : CF Distal radius (D)
3. CT Scan kepalatanpaKontras 12/11/2017
- Hematum FTPO (D/S) - SDH intra hemisfer
- Fr linier F (S) - hematosinusmasthid, ethmoid,
sphenoid

52
 - FBC - edema cerebri
- EDH tipis TB (D) - SAH sylvian (D) et suprasella
CT Scan 3D
- CF maxilla (D)
- CF Segmental Zygoma (D)
- CF Angulusmandibula (D) et (S)
- CF Suplagismandibula

3.5 TERAPI
Tanggal 13 November 2017
- Metamizole 1gr/8 jam
- Ranitidine 50mg/12 jam
- Cefazolin 1gr/8 jam
- Phenitoin 100mg/8 jam
- Manitol 6X100 ml /4jam
- Caglukonas 3X1 gr/ 8jam
- Inf Ringer Fundin 1500ml + RL 500ml /24jam

53
3.6 ANALISA DATA
Tgl/ Kemungkinan
Anamnesa Masalah
No penyebab
13/11/17 DS: - Terputusnya Resiko Ketidak
1. DO: TD: 104/70 mmHgHR : 63x/mnt kontinuitas efektifan
jaringan kulit,
, suhu : 36℃ MAP : 81,3 mmHg, otot & Vaskuler perfusi jaringan
Akral HKM, CRT < 2 detik, serebral
Terpasang drain dikepala, produksi Perubahan
sirkulasi CSS
drain (-) ICP monitor hasil : 0,
PosisiheadUp 300 TIK↑

Gangguan
suplai darah

13/11/17 DS: -
2. DO: Terpasang tracheostomi Pemasangan Bersihan jalan
terhubung dengan ventilator trakeostomi nafas tidak
ModeBiLevel, TV 574, FiO2 30%, efektif
PEEP 5, Tensi 104/70, suhu 36℃, RR Merangsang
16x/mnt, SpO2 100%,minute volume: produksi sekret
6,5 l/min, Ps: 10, gerakan dada
simetris, sekret (+), ronchi (-) reflek Reflek batuk (+)
batuk (-)

Akumulasi
sekret

13/11/17 DS:- Trakeostomi Resiko infeksi

3. DO :
Terpasang tracheostomy Insisi
Sekret (+) trakeostomi
Ronchi (+)
Reflek batuk (-) Ada

54
 Suhu 37℃ lukatrakeostomi
Terdapat becak sekret di daerah kanul
tracheostomi Kontak dengan
WBC : 16.20 udara luar

Resiko infeksi

3.7 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal 13/07/17

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

1 Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi

sekret
2. Resiko ketidak efektifan perfusi jaringan serebral berhubungan
dengan peningkatan TIK
3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pembuatan saluran nafas
baru (tracheostomy)

55