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Pautas de Consenso

Acceso libre

Directrices de consenso europeas sobre el tratamiento del síndrome de di cultad

respiratoria - Actualización de 2016

Dulce DG a · Carnielli V. b · Greisen G. c · Hallman M. d ·

Ozek E. e · Plavka R. f · Saugstad OD g · Simeoni U. h ·
Speer CP i · Vento M. j · Visser GHA k · Halliday HL l

 A liaciones de autor
 Autor correspondiente

Palabras clave: esteroides prenatales ·  Presión positiva continua en las vías

respiratorias ·  Práctica basada en evidencia ·  Enfermedad de la membrana hialina
·  Ventilación mecánica ·  Nutrición ·  Suplemento de oxígeno ·  Conducto arterioso
permeable Bebé ·  prematuro ·  Síndrome de di cultad respiratoria ·  Terapia con
surfactante ·  Termorregulación

Neonatology 2017; 111: 107-125

https://doi.org/10.1159/000448985

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Abstracto
Los avances en el tratamiento del síndrome de di cultad respiratoria (SDR) aseguran que los
médicos deben continuar revisando la práctica actual. Presentamos la tercera actualización de
las Directrices europeas para la gestión del SDR realizada por un panel europeo de
neonatólogos expertos que incluye aportes de un obstetra perinatal experto basado en la
literatura disponible hasta principios de 2016. La optimización del resultado para bebés con
RDS incluye la consideración de cuándo utilizar esteroides prenatales, y una buena práctica
obstétrica incluye métodos para predecir el riesgo de parto prematuro y también la
consideración de si la transferencia a un centro perinatal es necesaria y segura. Los métodos
para el manejo óptimo de la sala de partos se han vuelto más basados en la evidencia, y los
protocolos para la protección pulmonar, incluyendo el inicio de la presión positiva continua en
las vías respiratorias y la titulación del oxígeno, debe implementarse desde poco después del
nacimiento. La terapia de reemplazo con surfactante es una parte crucial del tratamiento del
SDR, y los protocolos más nuevos para la administración de surfactante están dirigidos a evitar
la exposición a la ventilación mecánica, y hay más evidencia de diferencias entre varios
surfactantes en el uso clínico. Se han desarrollado métodos más nuevos para mantener a los
bebés con asistencia respiratoria no invasiva y ofrecen una mayor comodidad y menos
enfermedad pulmonar crónica. A medida que mejore la tecnología para administrar
ventilación mecánica, el riesgo de causar lesión pulmonar debería disminuir, aunque se debe
minimizar el tiempo dedicado a la ventilación mecánica con cafeína y, si es necesario, los
esteroides posnatales también son consideraciones importantes. Los protocolos para
optimizar el cuidado general de los bebés con SDR también son esenciales con un buen
control de la temperatura.

© 2016 S. Karger AG, Basilea

Introducción
El síndrome de di cultad respiratoria (SDR) sigue siendo un problema importante para los
bebés prematuros, aunque su tratamiento ha evolucionado gradualmente a lo largo de los
años, lo que ha mejorado la supervivencia de los lactantes más pequeños, pero con posibles
tasas crecientes de displasia broncopulmonar (DBP) al menos en parte debido a la reducción
uso de esteroides posnatales [ 1 ] Desde 2006, un grupo de neonatólogos de varios países
europeos se reúnen cada tres años para revisar la literatura más actualizada y acordar
recomendaciones consensuadas para el manejo óptimo de los bebés prematuros con RDS o
en riesgo de presentarlos. con el n de tratar de lograr los mejores resultados para los recién
nacidos en Europa. Las Directrices de consenso europeas para la gestión del SDR se
publicaron por primera vez en 2007, se actualizaron en 2010 y 2013 y cuentan con el respaldo
de la Asociación Europea de Medicina Perinatal [ 2 , 3 , 4]. ] Las directrices se han
traducido a varios idiomas, incluido el chino, y aunque están destinados principalmente para
su uso en Europa, contienen recomendaciones que pueden usarse en cualquier lugar, siempre
que los médicos tengan acceso a los recursos necesarios para cumplir con los estándares
presentes en las unidades de cuidados intensivos neonatales modernos ( NICU).

Aunque principalmente es un trastorno de la de ciencia de surfactante que resulta en

insu ciencia pulmonar desde poco después del nacimiento, el patrón clásico de RDS ha
cambiado a medida que los tratamientos han evolucionado a lo largo de los años. Las
apariciones radiográ cas clásicas de RDS de 'vidrio esmerilado con broncogramas aéreos' rara
vez se observan hoy en día debido a la terapia con surfactante temprano y la presión positiva
continua continua en las vías respiratorias (CPAP). Las de niciones basadas en el análisis de
gases sanguíneos y las concentraciones de oxígeno inspirado también son cada vez más
redundantes ya que los médicos han avanzado hacia un enfoque más pragmático de la terapia
surfactante basada en la evaluación clínica del trabajo respiratorio y el requerimiento de
oxígeno inspirado muy temprano en el curso clínico de la enfermedad. Por lo tanto, es difícil
saber cuántos bebés tienen RDS genuino. De los 4, 5 ]. Sin embargo, recientes ensayos
clínicos grandes muestran que cuando se administra CPAP temprano, los bebés de 26-29
semanas de gestación pueden tratarse sin intubación o surfactante aproximadamente el 50%
del tiempo, y la alta incidencia informada puede re ejar la práctica donde los bebés se
codi can como RDS porque fueron tratados con surfactante pro láctico o temprano.

El objetivo del tratamiento del SDR es proporcionar intervenciones que maximicen la

supervivencia mientras se minimizan los posibles efectos adversos, incluido el riesgo de DBP.
Muchas estrategias y terapias para la prevención y el tratamiento del SDR aún se están
probando en ensayos clínicos, y muchos estudios nuevos se incorporan en revisiones
sistemáticas actualizadas. Estas pautas actualizan las tres pautas anteriores después de un
examen crítico de la evidencia más actualizada disponible a principios de 2016. Hemos
empleado un formato similar de resumen de los temas relevantes que requieren
consideración seguidos de recomendaciones basadas en evidencia respaldadas por una
puntuación que utiliza GRADE sistema para re ejar los puntos de vista de los autores sobre la
solidez de la evidencia que respalda cada una de las recomendaciones [ 6 ] La calidad de la
evidencia y la fuerza de las recomendaciones se resumen en la tabla 1 .

tabla 1
Representaciones de la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones

Cuidado prenatal
No hay medios generalmente efectivos para mejorar el resultado de los bebés al prevenir las
causas comunes de los nacimientos prematuros espontáneos o electivos. Sin embargo, en
mujeres embarazadas con riesgo de parto prematuro espontáneo, debido a un parto
prematuro anterior o cuando se identi có un cuello uterino corto en el examen por
ultrasonido, el uso de progesterona se ha asociado con bene cios clínicos para el recién
nacido que incluyen tasas de parto prematuro reducidas y pérdida perinatal mortalidad [ 7 ].
Sin embargo, los hallazgos pueden no ser aplicables en general a todos los modos de
administración [ 8 ], y no hay datos que sugieran un bene cio (o daño) a largo plazo en los
resultados infantiles y de la niñez [ 9]. ] El cerclaje cervical también puede reducir el
nacimiento prematuro en embarazos de riesgo, pero no está claro si mejora el resultado
perinatal [ 10 ]. El espaciamiento adecuado entre los embarazos puede reducir el riesgo de
parto prematuro recurrente; es probable que un parto por cesárea aumente el riesgo de parto
prematuro espontáneo en un embarazo posterior.

Interventions to prevent RDS and improve outcome can also begin before birth even if delivery
cannot be prevented. There is often warning of impending preterm delivery, and interventions
can be considered that might prolong gestation or reduce the risk of an adverse outcome by
‘preparing' the fetus, or enabling transfer to a centre with more experience of dealing with
problems of prematurity. Cervical length measurement, in combination with fetal bronectin
testing, can help to determine which women are at low risk of delivery within 7 days, and
perhaps allow a more judicious use of antenatal treatments [ 11 ]. Extremely preterm babies
at risk of RDS should be born in centres where appropriate skills are available, as long-term
health outcomes are better if they receive their initial neonatal care in tertiary units [ 12 ]. In
cases of prenatal prelabour rupture of membranes, antibiotics can delay preterm delivery and
reduce neonatal morbidity including the need for surfactant, although co-amoxiclav should be
avoided because of an association with an increased risk of necrotizing enterocolitis (NEC)
[ 13 ]. Magnesium sulphate given to women with imminent preterm delivery marginally
reduces the incidence of cerebral palsy [ 14 ], although a more recent longer-term follow-up
of an Australian cohort showed no di erences by school age [ 15 ]. Tocolytic drugs can be
used in the short term to delay birth and allow safe transfer to a perinatal centre or to enable
prenatal corticosteroids time to take e ect. However, no bene cial e ects of tocolytic drugs
have been shown in randomized controlled trials (RCTs) in which corticosteroids were given in
both arms of the trial [ 16 ]. Given their limited value, only drugs that are safe for the mother
should be considered, i.e. oxytocin antagonists or Ca channel blockers [ 17 ]. Both drugs have
similar e cacy and perinatal outcome; the former has the fewest maternal side e ects.

Los corticosteroides prenatales administrados a las madres con parto prematuro anticipado
mejoran la supervivencia, reducen el riesgo de RDS, NEC y hemorragia intraventricular, y un
solo curso no parece estar asociado con ningún efecto adverso fetal materno o a corto plazo
signi cativo. Los efectos bene ciosos de los esteroides prenatales fueron similares en los
estudios realizados en la década de 1970 como en los realizados más recientemente, lo que
implica que siguen siendo bene ciosos en presencia de atención neonatal moderna [ 18]. ] Se
recomienda la terapia prenatal con corticosteroides en todos los embarazos con amenaza de
parto prematuro antes de las 34 semanas de gestación, en los que se prevé el cuidado activo
del recién nacido. Aunque hay datos limitados de ECA en bebés <26 semanas de gestación o
gemelos muy inmaduros, los estudios observacionales respaldan el concepto de que los
corticosteroides prenatales también reducen la mortalidad en estos niños [ 19 , 20 ]. En los
embarazos entre las semanas 34 y 36 de gestación, los esteroides prenatales también
reducirán el riesgo de morbilidad respiratoria a corto plazo, pero no la mortalidad, y hay una
escasez de datos sobre el seguimiento a más largo plazo [ 21 ]. Cuando se administran antes
de la cesárea electiva (CS) a las 37-39 semanas, reducen el riesgo de ingreso a la UCIN, aunque
el número necesario para tratar es> 20 [ 22 ]. Los datos de seguimiento sobre bebés nacidos
a término expuestos a esteroides prenatales son limitados.

El tratamiento óptimo para el intervalo de entrega es más de 24 horas y menos de 7 días

después del inicio del tratamiento con esteroides; más allá de 14 días, los bene cios
disminuyen. Existe un debate continuo sobre si los esteroides deben repetirse 1 o 2 semanas
después del primer ciclo para mujeres con amenaza de parto prematuro. Estos cursos
repetidos no reducen el riesgo de muerte neonatal, pero reducen el SDR y otros problemas de
salud a corto plazo, aunque el peso al nacer se reduce y faltan efectos bene ciosos a largo
plazo [ 23 ]. La OMS recomienda que se considere un único curso repetido de esteroides si el
parto prematuro no ocurre dentro de los 7 días posteriores al inicio del curso y la evaluación
posterior demuestra que existe un alto riesgo de parto prematuro en los próximos 7 días [
24]. ] Es poco probable que los cursos repetidos administrados después de las 32 semanas
de gestación mejoren el resultado, y estudios de seguimiento a largo plazo recientes no
muestran ningún bene cio para la edad escolar en términos de reducción de la muerte o
discapacidad si se usan cursos repetidos [ 25 ].

Un ECA reciente de países de ingresos bajos a medios mostró una mayor mortalidad neonatal
y tasa de infección materna en mujeres que recibieron esteroides prenatales [ 26]. ] La
mayoría de los bebés tenían más de 2 kg al nacer, y estos datos enfatizan la importancia de la
datación adecuada de la duración del embarazo, la evaluación del riesgo de parto prematuro y
la disponibilidad de instalaciones neonatales antes de considerar los esteroides prenatales.
Los esteroides son medicamentos potentes con muchos efectos secundarios potenciales.
Cuando se administran adecuadamente, mejoran el resultado. De lo contrario, los efectos
secundarios, como el deterioro del crecimiento fetal y placentario, la apoptosis en el cerebro y
el aumento de los riesgos de infección, pueden prevalecer. El uso de esteroides debe reducirse
mediante una evaluación adecuada del riesgo de parto prematuro y evitando el CS electivo
temprano. En algunos casos, cuando se necesita una CS temprana, el establecimiento de la
madurez pulmonar fetal puede ser mejor que administrar esteroides a todas las mujeres [
27]. ] Además, no hay evidencia de que el parto prematuro por CS en lugar de permitir el
parto vaginal mejore el resultado.

Recomendaciones
1 Las madres en alto riesgo de parto prematuro <28-30 semanas de gestación deben ser
transferidas a centros perinatales con experiencia en el manejo del SDR (C1).

2 Los médicos deben ofrecer un único ciclo de corticosteroides prenatales a todas las mujeres
en riesgo de parto prematuro, desde que el embarazo se considera potencialmente viable
hasta las 34 semanas completas de gestación (A1).

3 Un único curso repetido de esteroides prenatales puede ser apropiado si el primer ciclo se
administró más de 1-2 semanas antes y la duración del embarazo es <32-34 semanas de
gestación cuando surge otra indicación obstétrica (A2).

4 Los esteroides prenatales también se pueden considerar para CS que no están en trabajo de
parto hasta las 39 semanas (B2). Sin embargo, debe haber una razón médica clara para
realizar una CS temprana, y la CS electiva no debe realizarse <39 semanas de gestación.

5 En el embarazo prematuro tardío en riesgo de nacimiento temprano, también se puede

considerar un ciclo de esteroides prenatales siempre que no haya evidencia de
corioamnionitis (C2).

6 En mujeres con síntomas de trabajo de parto prematuro, se deben considerar las

mediciones de la longitud cervical y la bronectina para evitar la hospitalización y el uso
innecesarios de medicamentos tocolíticos y / o esteroides prenatales (B2).

7 Los médicos deben considerar el uso a corto plazo de fármacos tocolíticos en embarazos
muy prematuros para permitir la nalización de un ciclo de corticosteroides prenatales y / o la
transferencia in utero a un centro perinatal (B1).

Estabilización de la sala de partos

Los bebés con RDS tienen di cultades para mantener la aireación alveolar después del
nacimiento, aunque la mayoría trata de respirar por sí mismos, y por lo tanto, cualquier apoyo
de la transición es "estabilización" en lugar de "reanimación". Se publicaron las Pautas de
reanimación europeas actualizadas en 2015, destacando los enfoques recientes basados en la
evidencia para evaluar y apoyar a los bebés durante el período posnatal inmediato, incluido el
soporte vital neonatal cuando sea necesario [ 28]. ] Los cursos de reanimación tienden a
centrarse en los bebés con apnea terminal secundaria a hipoxia prolongada, con el énfasis
apropiado de lograr la in ación pulmonar mediante la observación de una elevación del pecho
adecuada, y juzgando que un bebé está bien cuando son rosados. Cuando se trata de bebés
prematuros con RDS, debemos entrenarnos para pensar de manera diferente, permitiendo
que el bebé pase gradualmente a través de la transición, si es posible, al tiempo que los
expone a un número mínimo de intervenciones que pueden causar daño [ 29 ].

El tiempo de sujeción del cordón umbilical es importante. Tradicionalmente, las cuerdas de los
recién nacidos prematuros se pinzaban y cortaban inmediatamente después del nacimiento
para permitir que los pediatras comenzaran la resucitación lo más rápido posible bajo un
calentador radiante. Los estudios en corderos fetales canulados mostraron que el pinzamiento
del cordón antes de la aeración pulmonar ha producido resultados en la reducción transitoria
aguda en la salida del ventrículo izquierdo. La demora en el pinzamiento hasta que los
pulmones están aireados y el ujo sanguíneo de la aurícula izquierda se establece, resulta en
una transición más suave sin uctuación en la presión sanguínea [ 30 ]. Los ensayos
aleatorizados muestran que la promoción de la transfusión placentofetal produce un
hematocrito mayor, presión arterial transitoriamente alta con menos necesidad de soporte
inotrópico y menos hemorragias intraventriculares [ 31]. ] Ordeño de cordón umbilical en los
bebés prematuros puede ser una alternativa a la sujeción tardío del cordón umbilical, en
particular en CS o en situaciones de emergencia pero las preocupaciones sobre la seguridad
de permanecer, y hay una escasez de datos de seguimiento a largo plazo para cualquiera de
los métodos [ 32 , 33 ]. Nuestra fuerte recomendación anterior en apoyo de retrasar el
pinzamiento del cordón umbilical ha sido criticada, ya que la evidencia en la que se basó tuvo
relativamente pocos bebés extremadamente prematuros y una escasez de datos de
seguimiento a más largo plazo [ 34 ]. Un ensayo reciente de 208 fetos únicos <32 semanas
de gestación no mostró diferencias en los resultados hospitalarios, pero mejoró el resultado
del desarrollo neurológico a los 18 meses [ 35]. ] El Australian Placental Transfusion Study
comparará los resultados en 1.600 bebés <30 semanas de gestación asignados al azar a un
pinzamiento inmediato o del cordón pospuesto durante 60 s y es de esperar que brinden una
respuesta más de nitiva [ 36 ]. Después del nacimiento, el bebé debe colocarse en una bolsa
de polietileno transparente y debajo de un calentador radiante para mantener la temperatura
corporal (ver más adelante).

La estabilización de los bebés prematuros con RDS puede requerir la in ación del pulmón con
aire / oxígeno mezclado, y cómo se debe hacer esto se ha estudiado en detalle. El aire es
mejor que el oxígeno para la reanimación de los bebés a término en términos de mortalidad
reducida, y el 100% de oxígeno también es probablemente nocivo para los bebés prematuros,
causando un aumento del estrés oxidativo [ 37 ]. Los protocolos para lograr saturaciones de
transición normales medidas por oximetría de pulso en la muñeca derecha generalmente
resultan en recién nacidos de muy bajo peso al nacer que requieren alrededor del 30-40% de
oxígeno en aproximadamente 10 min de edad [ 38 , 39 ] Comenzar bajo y trabajar es mejor
que comenzar alto y trabajar en términos de reducir el estrés oxidativo, aunque comenzar con
21% puede ser demasiado bajo para los bebés más inmaduros que pueden necesitar al menos
30% de oxígeno, y se están realizando más estudios para resolver este problema [ 40 ]. La
medición de la frecuencia cardíaca mediante auscultación o palpación del cordón puede no
ser precisa, y aunque el ECG en la sala de partos ofrece una alternativa práctica más rápida a
la oximetría de pulso para medir la frecuencia cardíaca, no está ampliamente disponible y
puede no ofrecer ninguna ventaja signi cativa en términos de mejora Salir. La necesidad de
proporcionar CPAP mensurable efectiva desde el nacimiento hace que el dispositivo con pieza
en T sea una mejor opción que una bolsa de anestesia autoin able [ 41 ]. La succión de
rutina no es necesaria antes de que se aplique CPAP [ 42 ]. La CPAP durante la estabilización
puede administrarse mediante mascarilla facial o una punta nasal corta [ 43 ]. Para los bebés
prematuros que respiran espontáneamente, la provisión de CPAP solo es óptima, y se debe
desalentar el uso habitual de respiraciones con presión positiva debido al riesgo de lesión
pulmonar [ 44 ]. Debe proporcionarse ventilación con presión positiva suave para los bebés
que permanecen apneicos o bradicárdicos, y no hay una ventaja aparente de una in ación
sostenida en respiraciones con presión positiva intermitente [ 45 ] El ensayo de Aireación
Sostenida de los Pulmones Infantiles ha sido lanzado y es de esperar que resuelva este
problema de manera más completa. Solo una minoría de bebés debe requerir intubación para
la estabilización. Si se requiere intubación, la colocación correcta del tubo endotraqueal se
puede veri car clínicamente rápidamente por auscultación y usando un dispositivo de
detección colorimétrica de CO 2 antes de administrar surfactante que se puede realizar antes
de la con rmación radiográ ca del RDS en la mayoría de los casos.

Recomendaciones
1 Si es posible, demore el pinzamiento del cordón umbilical durante al menos 60 s para
promover la transfusión placentofetal (B1). El ordeño del cordón es una alternativa razonable
si no es posible el clampeo retrasado del cordón (B2).

2 El oxígeno para la reanimación debe controlarse con una licuadora. Una concentración inicial
de 30% de oxígeno es apropiada para bebés <28 semanas de gestación, y 21-30% para
aquellos de 28-31 semanas, y los ajustes hacia arriba o hacia abajo deben guiarse por la
oximetría de pulso desde el nacimiento (B2).
3 En los bebés que respiran espontáneamente, estabilícese con CPAP de al menos 6 cm de H 2
O mediante la máscara o las puntas nasales (A1). Las in aciones suaves de presión positiva en
el pulmón con una presión inspiratoria máxima de alrededor de 20-25 cm H 2 O se deben
utilizar para lactantes con persistencia apneica o bradicardia (B1).

4 La intubación debe reservarse para los bebés que no han respondido a la ventilación con
presión positiva a través de la máscara facial (A1). Los bebés que requieren intubación para la
estabilización deben recibir surfactante (B1).

5 Se deben usar bolsas de plástico o envoltura oclusiva debajo de calentadores radiantes

durante la estabilización en la sala de partos para bebés <28 semanas de gestación para
reducir el riesgo de hipotermia (A1).

Terapia surfactante
La terapia con surfactante juega un papel importante en el manejo de bebés con RDS. Para
2013, se aceptaba que la pro laxis con surfactante , en la era actual del uso de esteroides
prenatales, ya no estaba indicada para bebés que recibían estabilización utilizando soporte
respiratorio no invasivo, y una estrategia de inicio de CPAP desde el nacimiento con
administración temprana de surfactante selectivo para bebés se recomendaron signos de RDS,
con la advertencia de que si el bebé necesitaba intubación para la estabilización, se debe
administrar surfactante [ 4 , 46]. ] El objetivo general era evitar la ventilación mecánica (VM)
siempre que fuera posible, o reducir su duración, mientras se administraba surfactante lo más
pronto posible durante el SDR si se consideraba necesario. Para este n, se recomendó la
técnica INSURE (intubato-surfactante-extubar a CPAP) con los protocolos sugeridos para la
administración de surfactante cuando los bebés mostraron signos de RDS y necesitaron más
del 30% de oxígeno inspirado para mantener las saturaciones en el rango normal. Desde la
actualización de la guía de 2013, se han realizado más estudios para optimizar el uso de
surfactante, evitando la posible exposición a lesiones pulmonares utilizando métodos de
administración menos invasivos y evitando la ventilación con presión positiva a través de un
tubo endotraqueal.

Métodos de administración de surfactante

La administración de surfactante es una habilidad que requiere un equipo clínico
experimentado y cómodo con intubación neonatal y MV si es necesario. Hasta hace poco, la
gran mayoría de los ensayos clínicos con surfactante usaban administración en bolo a través
de un tubo endotraqueal con un período corto de ventilación manual o MV para distribuir el
fármaco seguido de MV continua o extubación inmediata (o temprana) de CPAP cuando la
respiración espontánea se reanudó se utilizó el método INSURE. Se recomendó INSURE en la
guía de 2013 sobre la base de que redujo la lesión pulmonar [ 47 ]; sin embargo, en los
estudios originales, la sedación para la intubación se consideró opcional, y este fue un área de
debate. Desde entonces, se han realizado estudios para determinar si la administración de
surfactante sin intubación endotraqueal da como resultado mejores resultados, sobre la base
de que la evitación de cualquier ventilación con presión positiva puede ser bene ciosa. Se han
estudiado dos métodos similares de administración de surfactante a través de un catéter no
sin intubación "tradicional". El primero, desarrollado en Alemania y ahora ampliamente
utilizado en algunas partes de Europa, utiliza un catéter exible y no colocado en la tráquea
mientras el bebé se mantiene con CPAP, utilizando la laringoscopia y el fórceps de Magill [
48]. ], también conocido como LISA (administración de surfactante menos invasiva). El
segundo, desarrollado en Australia, utiliza un catéter vascular delgado más rígido que es lo
su cientemente rígido como para colocarlo en la tráquea bajo la laringoscopia directa sin
pinzas mientras el bebé se mantiene en CPAP [ 49 ], también conocido como MIST
(tratamiento con surfactante mínimamente invasivo) . Con ambos métodos, el objetivo es
mantener la respiración espontánea con CPAP, mientras que el surfactante se administra
gradualmente durante varios minutos con una jeringa sin recurrir al embolsado de rutina.
Ambos métodos se han comparado con la intubación tradicional para administración de
surfactante seguida de MV. Grandes estudios de cohortes de la red neonatal alemana con
experiencia en este método fueron alentadores, informando el uso reducido de MV y menos
BPD [ 50 ] Un ensayo clínico aleatorio no cegado de recién nacidos extremadamente
prematuros entre las 23 y 27 semanas de gestación no mostró un aumento signi cativo de la
supervivencia sin DBP en los tratados con LISA aunque estos niños necesitaron menos
ventilación, tuvieron menos neumotórax y una reducción en la hemorragia intraventricular
grave. Sin embargo, casi el 75% del grupo de intervención nalmente necesitó VM, y la tasa de
desaturaciones fue signi cativamente mayor en este grupo [ 51 ]. Aunque la comparación
directa con INSURE informó mejores resultados en un estudio [ 52 ], el reanálisis de los datos
no pudo reproducir la signi cación estadística cuando se incluyó en un metanálisis, y por lo
tanto hasta la fecha esto todavía es incierto [ 53]. ] La nebulización para administrar
surfactante aún no ha llegado a una etapa en la que pueda recomendarse para uso clínico de
rutina [ 54 ].

Preparaciones surfactantes
Los tensioactivos actualmente disponibles en Europa se muestran en la tabla 2 . Los
surfactantes derivados de animales (antes llamados naturales) son mejores que las
preparaciones sintéticas (sin proteínas) más antiguas, que contienen solo fosfolípidos, para
reducir las fugas de aire pulmonar y la mortalidad [ 55 ]. Lucinactant es un surfactante
sintético que contiene sinapultide, un análogo de proteína que imita la actividad de la proteína
surfactante B (SP-B). Funciona mejor que los surfactantes sintéticos sin proteínas, pero aún no
se ha demostrado que sea mejor que los surfactantes de origen animal y no está disponible en
Europa [ 56 ]. Los tensioactivos sintéticos que contienen análogos SP-B y SP-C también se
están evaluando en ensayos clínicos [ 57]. ] Las comparaciones entre los surfactantes
derivados de animales también han mostrado diferencias en el efecto clínico. En general,
existe una ventaja de supervivencia cuando se compara una dosis de 200 mg / kg de
poractante alfa con 100 mg / kg de beractante o 100 mg / kg de poractante alfa para tratar el
SDR, pero no está claro si se trata de un efecto dosis o relacionado con diferencias en las
preparaciones de surfactante [ 58 ].

Tabla 2
Preparaciones tensioactivas (derivadas de animales) con licencia en Europa en 2016

¿Cuándo tratar con surfactante?

Cuando sea posible, los bebés en riesgo de SDR deben comenzar con CPAP desde el
nacimiento y, cuando sea posible, mantenerse con CPAP sin recurrir a la intubación. Si se
desarrolla RDS y se necesita surfactante, cuanto antes se administre surfactante en la
evolución de la enfermedad, mejor será el resultado, en términos de reducción de fugas de
aire [ 59 ], o maximizando la posibilidad de evitar con éxito la MV si la técnica INSURE es
usado [ 60 ]. Sin embargo, la pro laxis INSURE no con ere ninguna ventaja sobre la
iniciación de CPAP sola [ 61 ]. La recomendación previa de la guía era que el surfactante
debe administrarse cuando Fi O 2> 0,30 para bebés muy inmaduros y> 0,40 para bebés más
maduros, según los umbrales utilizados en los ensayos que compararon el tensioactivo
anterior versus el posterior de una era en la que el CPAP no se utilizaba ampliamente. Los
estudios observacionales recientes han con rmado que Fi O 2 > 0,30 por 2 h de la edad sobre
la CPAP es predictiva de fallo CPAP por 6 h de edad, y que aquellos que no tienen CPAP un
peor resultado [ 62 ]. Esto refuerza el argumento para las intervenciones que reducen la
insu ciencia de CPAP, como el surfactante temprano administrado por métodos mínimamente
invasivos, para evitar la lesión pulmonar. Los métodos para medir la presencia o ausencia de
surfactante endógeno, como el recuento de cuerpos lamelares en el aspirado gástrico, pueden
ayudar a decidir a quién tratar [ 63 ] . ] Sin embargo, es poco probable que los métodos que
requieren experiencia de laboratorio durante todo el día sean ampliamente adoptados y se
necesita una prueba de cabecera sencilla que se pueda utilizar dentro de la UCIN.

Puede haber necesidad de dosis adicionales de surfactante. Los ensayos aleatorizados en la

época anterior a la utilización de ventilación no invasiva demostraron ampliamente que las
dosis múltiples redujeron el riesgo de fugas de aire [ 64 ], pero esto puede no ser cierto en la
era de la CPAP temprana. El uso de una dosis mayor de 200 mg / kg de poractante alfa para la
primera dosis reducirá la necesidad de re-dosis [ 58 ]. El seguro múltiple también se ha
empleado con éxito y no parece empeorar los resultados [ 65 ]. Predecir quién es probable
que falle ASEGURAR el uso de criterios clínicos y gases en la sangre puede ayudar a de nir una
población que sería razonable mantener en MV [ 66 ].

Recomendaciones
1 Los bebés con RDS deben recibir una preparación de surfactante natural (A1).

2 Una política de surfactante de rescate temprano debe ser estándar (A1), pero hay ocasiones
en que el surfactante debe administrarse en la sala de partos, como aquellos que requieren
intubación para la estabilización (B1).

3 A los bebés con SDR se les debe administrar surfactante de rescate al inicio de la
enfermedad. Un protocolo sugerido sería tratar bebés ≤ 26 semanas de gestación cuando los
requisitos de Fi O 2 son > 0,30 y los bebés> 26 semanas cuando los requisitos de Fi O 2 son > 0,40
(B2).

4 Poractant alfa en una dosis inicial de 200 mg / kg es mejor que 100 mg / kg de poractant alfa
o beractant para el tratamiento de rescate (A1).

5 INSURE debe considerarse para los bebés que están fallando en CPAP (A2).

6 LISA o MIST se pueden usar como alternativas a INSURE para bebés que respiran
espontáneamente (B2).

7 Se debe administrar una segunda y en ocasiones una tercera dosis de surfactante si hay
evidencia de RDS en curso, como la necesidad persistente de oxígeno y la necesidad de MV
(A1).

Suplementación de oxígeno más allá de la

estabilización
Durante la última década, se ha realizado un enorme esfuerzo para determinar los objetivos
de saturación óptimos para los recién nacidos prematuros, abordando el equilibrio entre
evitar los efectos negativos del exceso de exposición al oxígeno como la retinopatía del
prematuro (ROP) y los posibles efectos negativos de la hipoxia prolongada de bajo grado como
aumento de la mortalidad, NEC o resultado del neurodesarrollo adverso. La colaboración
NeOProM se estableció para permitir que los resultados de 5 ensayos clínicos aleatorizados a
gran escala con un diseño de estudio similar de diferentes partes del mundo se usen en un
metanálisis prospectivo para dar mayor poder para detectar diferencias relativamente
pequeñas pero importantes en resultados tales como como mortalidad [ 67 ] Cada ensayo se
diseñó para evaluar los efectos del objetivo de saturación en un rango menor (85-89%) en
comparación con un rango superior (91-95%) con cegamiento proporcionado por oxímetros
que se compensaron para leer más alto o más bajo que la saturación real dentro del alcance
objetivo. El ensayo SUPPORT de EE. UU., El primero en completarse, mostró que el grupo
objetivo de baja saturación redujo a la mitad la ROP en los supervivientes, pero un
preocupante aumento del 4% en la mortalidad [ 68 ]. Un metanálisis provisional que
combina estos datos y todos los acumulados en ese momento a partir de los ensayos BOOST-
II de Reino Unido y Australia se llevó a cabo a petición del comité de control de seguridad de
datos. Esto con rmó el exceso de mortalidad al dirigirse a saturaciones más bajas, y se detuvo
la inscripción adicional en el Reino Unido y Australia / Nueva Zelanda [ 69 ] . ] Mientras
tanto, se publicó el ensayo canadiense COT que no reportó diferencias signi cativas en la
muerte o neurodisabilidad signi cativa, ni ninguna diferencia signi cativa en las tasas de ROP [
70 ]. Recientemente se han publicado los resultados de un análisis combinado de los
ensayos BOOST-II de Reino Unido y Australia / Nueva Zelanda que muestran una mayor
mortalidad en el grupo objetivo de baja saturación [ 71 ]. El metanálisis de todos los datos
disponibles en 2014 ha aumentado aún más la incertidumbre en torno a los objetivos ideales
de saturación. La combinación de los datos de 5 estudios no mostró diferencias en la muerte o
discapacidad a los 24 meses, ninguna diferencia en la mortalidad a los 24 meses, pero un
aumento en la mortalidad antes del alta hospitalaria en el grupo de oxígeno restringido [ 72 ]
Las tasas de ROP fueron similares en los dos grupos, aunque hubo un exceso de NEC en el
grupo de menor saturación [ 72 ]. En 2016, el metanálisis de NeOPROM más actualizado
con rmó que el rango objetivo más bajo (85-89%) se asoció con un aumento signi cativo del
riesgo de muerte, pero no hubo diferencia entre los 2 intervalos objetivo en términos de
discapacidad a los 18 años. -24 meses [ 73 ]. Además, el rango objetivo más bajo no redujo la
DBP o la discapacidad visual grave, pero sí aumentó el riesgo de que la NEC requiriera cirugía
o causara la muerte [ 73 ]. La mejor evidencia actual sugiere que es razonable recomendar
apuntar a saturaciones entre 90 y 94% en lugar de disminuir, aunque todavía hay un alto nivel
de incertidumbre donde se encuentran los objetivos ideales de saturación.

La capacidad de mantener las saturaciones dentro del objetivo prede nido también puede ser
importante. Existe una tensión entre los límites de alarma más estrechos, que aumentan la
frecuencia de alarma, la fatiga de la enfermera y posibles uctuaciones más amplias en la
saturación y límites más amplios que pueden exponer a los niños a períodos potencialmente
más largos fuera del rango deseado [ 74 ]. Incluso en las mejores unidades, muchos bebés
pasan mucho tiempo fuera del rango meta, más generalmente hiperóxicos que hipóxicos [
75 , 76 ]. El análisis secundario de los datos de los oxímetros del ensayo COT mostró una
asociación de episodios prolongados de hipoxemia (saturación <80% durante> 1 min) con
muerte tardía o resultado del desarrollo neurológico adverso [ 77]. ] Los algoritmos de
administración de oxígeno servocontrolados son prometedores en términos de mantener a
los bebés dentro del rango meta proporcionalmente más tiempo; sin embargo, hasta la fecha
no se han realizado estudios para ver si esto puede mejorar el resultado [ 78 ].

Recomendaciones
1 En los bebés prematuros que reciben oxígeno, el objetivo de saturación debe estar entre 90
y 94% (B2).

2 Para lograr esto, los límites de alarma sugeridos deben ser 89 y 95% (D2).

Soporte Respiratorio No Invasivo

El soporte respiratorio no invasivo se considera el método óptimo para proporcionar
asistencia a bebés prematuros con problemas respiratorios e incluye CPAP, varios tipos de
ventilación proporcionada a través de dientes nasales suaves o máscaras que se denominan
colectivamente ventilación con presión positiva nasal intermitente (NIPPV) y oxígeno
humidi cado entregado por cánulas nasales de alto ujo (HF). Se usan cuando es posible
como un sustituto de MV, ya que son menos nocivos para el pulmón. Los métodos
tradicionalmente no invasivos se usaron como reducción de la VM a través de un tubo
endotraqueal, e inicialmente la PPCVR fue el método principal empleado; los primeros ensayos
aleatorios mostraron una reducción en la necesidad de reintubación si se usó CPAP en lugar
de oxígeno en la caja principal [ 79 ] Más recientemente se ha demostrado que el inicio de
CPAP desde el nacimiento en lugar de la intubación de rutina para la estabilización o el
tratamiento pro láctico con surfactante es mejor para prevenir la lesión pulmonar, aunque es
importante tratar de determinar cuándo la CPAP sola no será efectiva [ 80 ]. Los dispositivos
CPAP proporcionan un ujo de gas bajo presión controlada que se envía a la nariz a través de
interfaces que se aplican rmemente a la cara para crear un sello. La presión de desgarro
tiene varios bene cios teóricos, como la ferulización de la vía aérea superior, el
mantenimiento de la expansión pulmonar y la prevención del colapso alveolar al nal de la
espiración, lo que facilita la liberación de surfactante endógeno [ 81 ]. No parece haber
diferencias entre los dispositivos utilizados para suministrar presión de CPAP, aunque la
interfaz puede ser importante [ 82 ]. En la sala de partos, un tubo faríngeo corto es una
alternativa razonable a la mascarilla facial CPAP para liberar las manos durante la
estabilización temprana [ 43 ]. En la NICU las puntas binasales cortas son mejores que las
puntas simples, aunque un estudio pequeño sugirió que las máscaras nasales pueden ser la
interfaz más efectiva para asegurar el éxito del CPAP [ 83 ]. Todas estas interfaces deben
aplicarse de forma ajustada a la cara y conllevan un riesgo de distorsión facial y traumatismo
nasal.

La CPAP binivel es otra variante de CPAP, o NIPPV de baja presión, que usa pequeñas
diferencias de presión entre las fases inspiratoria y espiratoria. Estos se administran
típicamente a través de dispositivos de impulsión de ujo CPAP y generan presiones
inspiratorias pico bajas de aproximadamente 9-11 cm H 2 O que se pueden sincronizar usando
un transductor de presión abdominal. No está claro si esto equivale a cambios en el volumen
tidal o simplemente un aumento general en el nivel de CPAP. Aunque cada vez es más
popular, no hay mucha evidencia de que con era ninguna ventaja signi cativa sobre el CPAP [
84 , 85 ].

NIPPV también se utiliza como soporte respiratorio de primera o segunda línea en muchas
unidades, con ventiladores convencionales utilizados para entregar presiones inspiratorias
máximas similares a las de VM, con o sin sincronización, pero a través de puntas nasales [ 86
]. NIPPV reduce el fracaso de la extubación, pero no ha sido consistentemente bene cioso
para reducir el BPD [ 87 ]. Los estudios en los que NIPPV tuvo más éxito utilizaron la
sincronización de la presión inspiratoria administrada a través de una señal de una cápsula
Graseby abdominal. Estos ventiladores no están ampliamente disponibles y la sincronización
e caz mediante el uso de sensores de ujo es un desafío debido a las grandes fugas durante
la CPAP, y no está claro si la VPPIN no sincronizada es efectiva [ 86 , 87 ] El ensayo NIPPV fue
un gran ensayo aleatorio multicéntrico internacional diseñado para estudiar el resultado de
BPD en 1.009 bebés <1.000 g de peso al nacer sin especi car el modo de administrar NIPPV, y
no mostró diferencias entre los recién nacidos asignados al azar a NIPPV en comparación con
CPAP [ 88 ]. El análisis secundario plani cado de los datos del ensayo NIPPV tampoco
muestra diferencias en las tasas de DBP o muerte cuando se comparan los que recibieron
NIPPV en comparación con CPAP binivel [ 89 ]. Se necesita más trabajo para determinar el
mejor método de aplicación de NIPPV y la población con mayor probabilidad de bene ciarse.

Desde la directriz de 2013, el uso de HF humidi cada calentada como alternativa al CPAP ha
aumentado en popularidad. Un metanálisis reciente de 15 estudios que compara la
insu ciencia cardíaca con otros modos de soporte respiratorio no invasivo es tranquilizador,
mostrando tasas equivalentes de fracaso del tratamiento para los bebés que salen de VM y
tasas similares de DBP, aunque todavía hay una escasez relativa de datos para el población
extremadamente prematura, y amplios intervalos de con anza y heterogeneidad en relación
con la equivalencia de "fracaso del tratamiento" [ 90 ]. Un posible mecanismo de bene cio
puede ser el lavado de dióxido de carbono del espacio nasofaríngeo; sin embargo, con
caudales más altos también hay un elemento de CPAP adicional no cuanti cado.
Normalmente se usan caudales de 4.0-8.0 l / min, con el destete del caudal determinado
clínicamente por Fi O2 niveles que permanecen bajos y juicio del trabajo de respiración. La
insu ciencia cardíaca también se está estudiando como un modo primario de soporte
respiratorio en la sala de partos [ 91 ], y se esperan los resultados de los grandes ensayos
que comparan la IC con la CPAP [ 92 ].

Recomendaciones
1 CPAP debe comenzar desde el nacimiento en todos los bebés en riesgo de SDR, como
aquellos <30 semanas de gestación que no necesitan intubación para la estabilización (A1).

2 El sistema que proporciona CPAP es de poca importancia; sin embargo, la interfaz debe ser
puntas binasales cortas o una máscara, y se debe aplicar una presión inicial de
aproximadamente 6-8 cm H 2 O (A2). La presión de CPAP puede individualizarse dependiendo
de la condición clínica, la oxigenación y la perfusión (D2).

3 CPAP con surfactante de rescate temprano debe considerarse el tratamiento óptimo para
bebés con RDS (A1).

4 El NIPPV sincronizado, si se administra a través de un ventilador en lugar de un dispositivo

de CPAP de dos niveles, puede reducir el fracaso de la extubación, pero no puede conferir
ventajas a largo plazo, como la reducción del BPD (B2).

5 HF se puede utilizar como una alternativa a CPAP para algunos bebés durante la fase de
destete (B2).

Estrategias de ventilación mecánica

A pesar de las mejores intenciones de controlar a los bebés prematuros con un soporte
respiratorio no invasivo para proteger sus pulmones, aproximadamente la mitad de los bebés
extremadamente prematuros con SDR fallarán y necesitarán apoyo con VM a través de un
tubo endotraqueal [ 93]. ] El objetivo de MV es proporcionar un intercambio de gases
sanguíneos "aceptable" al tiempo que se minimiza el riesgo de lesión pulmonar, hipocarbia y
trastornos circulatorios. El principio de MV es reclutar atelectasia pulmonar por in ación y
optimizar el volumen pulmonar para una distribución uniforme de los volúmenes corrientes a
las presiones establecidas para prevenir la atelectasia y la hiperin ación con una necesidad
mínima de oxígeno. La sobrein ación aumenta el riesgo de fugas de aire como el neumotórax
y el en sema intersticial pulmonar. Sin embargo, la ventilación a una presión demasiado baja
arriesga áreas de pulmón que se vuelven atelectasia repetidamente durante la espiración, lo
que puede generar in amación. Los ventiladores neonatales modernos ofrecen varios modos,
siendo la ventilación con presión limitada (PLV) y la ventilación dirigida por volumen (VTV) la
más común. Aunque los modos de presión limitada son relativamente simples de administrar
y permiten la ventilación incluso durante la presencia de una fuga de tubo endotraqueal
grande, los volúmenes tidales pueden aumentar peligrosamente durante la mejora rápida de
la distensibilidad pulmonar después de la eliminación del líquido pulmonar o la administración
de surfactante. Los volúmenes tidales excesivamente altos lesionan el pulmón y conducen a
hipocarbia, que posteriormente puede causar daño cerebral, como leucomalacia
periventricular o hemorragia intraventricular [ 94 , 95 ]. Por el contrario, los volúmenes tidal
inadecuados bajos, que pueden ocurrir después de una disminución en la distensibilidad
pulmonar, causan una distribución desigual de los volúmenes corrientes, aumentan el trabajo
respiratorio, la agitación del bebé y la hipercapnia. VTV permite a los médicos ventilar con
volúmenes tidales menos variables y el destete de presión en tiempo real a medida que
mejora el cumplimiento pulmonar. Existen diferentes formas de regulación de VTV, como
presión inspiratoria, ujo o ajuste de tiempo, pero una mejor estabilidad del volumen
corriente es el resultado nal de todos estos algoritmos impulsados por ventilador. La VTV
comparada con la PLV puede reducir la DBP o la muerte y la hemorragia intraventricular, y
acortar la duración de la VM [ 96 , 97 ] Tanto un volumen tidal establecido inicial de
alrededor de 5 ml / kg en VTV como una presión inspiratoria máxima estimada de acuerdo con
la observación del movimiento del tórax en el PLV pueden necesitar ajustarse según los
propios esfuerzos respiratorios del bebé y la evaluación del intercambio gaseoso. El volumen
corriente requerido puede necesitar aumentar con el aumento de la edad postnatal si el bebé
permanece ventilado [ 98 ]. Un "pulmón abierto" se logra estableciendo una PEEP adecuada,
y esto se debe ajustar de acuerdo con las propiedades biofísicas del pulmón [ 99 ]. Para
determinar la PEEP óptima en ventilación convencional, cada cambio incremental de PEEP
debe evaluarse mediante respuestas en Fi O 2 y CO 2niveles. El cumplimiento del pulmón es
muy dinámico durante el tratamiento del SDR, particularmente después de la terapia con
surfactante, y para un bebé individual, se pueden necesitar respuestas rápidas al respirador.

Cuando se necesitan altas presiones para lograr una in ación pulmonar adecuada, la
ventilación oscilatoria de alta frecuencia (VAFO) puede ser una alternativa razonable a la VM.
La VAFO permite el intercambio de gases con volúmenes tidales muy bajos administrados a
velocidades muy rápidas en los pulmones mantenidos abiertos a una in ación óptima
mediante una presión de distensión continua. La presión distending continua óptima en HFOV
es de aproximadamente 1-2 cm H 2 O por encima de la presión de cierre identi cada por el
deterioro de la oxigenación durante las reducciones graduales en la presión de la vía aérea
después del reclutamiento pulmonar completo [ 100 ]. Un metaanálisis de ECA actualizado
recientemente que compara la VOAF con la VPL convencional muestra una pequeña reducción
inconsistente en la DBP en el grupo VOAF; sin embargo, este bene cio se ve contrarrestado
por el aumento de fugas de aire en aquellos con VAFO [ 101 ] Aunque la mayoría de los
ensayos que informaron resultados del desarrollo neurológico no identi caron diferencias, un
seguimiento pulmonar a largo plazo reciente de un ECA demostró una mejor función de la vía
aérea pequeña a los 11-14 años de edad en los recién nacidos tratados con HFOV [ 102 ].
Cualquiera que sea el modo aceptado como estándar dentro de una unidad individual, es
importante que todo el personal esté familiarizado con su uso.

Se debe considerar la sobredistensión si un bebé se está deteriorando con la VM después de

la administración de surfactante, o cuando un aumento en la presión media de la vía aérea se
acompaña de un aumento en el requerimiento de oxígeno. Durante la ventilación, se debe
evitar hipocarbia e hipercapnia severa debido a su asociación con un mayor riesgo de DBP,
leucomalacia periventricular y hemorragia intraventricular, y los métodos de evaluación
continua de CO 2 pueden ser útiles durante el inicio de la ventilación. Cuando se logra un
intercambio de gases satisfactorio y hay respiración espontánea, el destete de la ventilación se
debe iniciar inmediatamente. El modo VTV permite el destete automático mediante una
disminución de la presión inspiratoria máxima en tiempo reala medida que mejora el
cumplimiento. Algunos bebés solo necesitarán ventilación durante un período de tiempo muy
corto. Los bebés con SDR mejoran rápidamente después de la terapia con surfactante y
pueden ser destetados rápidamente a la con guración de baja ventilación con miras a una
prueba temprana de extubación de CPAP. Se recomienda la extubación temprana incluso de
los bebés más pequeños, siempre que se considere clínicamente seguro y que tengan gases
sanguíneos aceptables en entornos de ventilación baja [ 103 ]. La extubación puede ser
exitosa con una presión arterial media de 7-8 cm H 2 O en los modos convencionales y desde
8-9 cm H 2 O de presión distendida continua en VAFO. Mantener a los bebés muy prematuros
estables con VM de baja frecuencia durante períodos más largos no mejora las posibilidades
de una extubación exitosa [ 104]. ] Extubating a un nivel relativamente más alto de presión
de CPAP de 7-9 cm H 2 O mejorará las posibilidades de permanecer con éxito fuera del
ventilador [ 105 ].

Se han utilizado varias estrategias especí camente para mejorar el éxito de la ventilación no
invasiva y acortar la duración de la VM, incluida la terapia con cafeína, la hipercapnia permisiva
y el tratamiento postnatal con esteroides.

Terapia de cafeína
Desde la guía de 2010, la terapia con cafeína se ha recomendado como una parte esencial de
la atención respiratoria del recién nacido [ 3 ]. El estudio Ca eine for Apnea of Prematurity
(CAP) mostró que la cafeína facilitó la extubación temprana con una reducción signi cativa de
la DBP, y el seguimiento a los 18 meses mostró una reducción en la neurodiscapacidad [ 106
, 107 ]. Se recomendó encarecidamente la cafeína para los bebés con RDS que salen de
ventilación y también para bebés con asistencia no invasiva para reducir el riesgo de apnea,
aunque esto se basaba menos en pruebas, ya que el ensayo CAP tenía relativamente pocos
lactantes tratados pro lácticamente. Recientemente ha habido varios estudios de cohortes
grandes que apoyan el uso de cafeína más temprana que tardía en términos de mejorar los
resultados, como la DBP [ 108 , 109 , 110 ]. Aunque no se puede suponer que esta
relación sea causa y efecto, parece razonable, en ausencia de ensayos aleatorios y buena
evidencia de seguridad, recomendar la cafeína rutinariamente como parte de una estrategia
para minimizar la necesidad de VM. La dosis estándar de citrato de cafeína es 20 mg / kg de
carga y 5-10 mg / kg de mantenimiento diario. Algunos estudios sugieren que duplicar estas
dosis puede reducir aún más el riesgo de fracaso de la extubación, aunque la taquicardia es
más frecuente [ 111 , 112 ].

Hypercarbia permisiva
En la guía de 2013, la hipercapnia moderada se consideró tolerable durante el destete de MV
siempre que el pH fuera aceptable (por encima de 7.22) para reducir el tiempo de VM [ 113 ].
Más recientemente, el análisis post hoc de los datos del estudio SUPPORT muestra una
asociación entre un aumento del CO 2 y el riesgo de muerte, hemorragia intraventricular, DBP
y resultados adversos del neurodesarrollo, lo que pone de mani esto la necesidad de una
mayor evaluación de objetivos ideales de CO 2 [ 95 ]. El ensayo PHELBI aleatorios ventilado
bebés prematuros <29 semanas de gestación y <1000 g de peso al nacer a dos objetivo Pa CO
2niveles para los primeros 14 días de ventilación, el brazo más alto alcanza aproximadamente
10 kPa y el más bajo aproximadamente 8 kPa [ 114 ]. El estudio se detuvo temprano y el
análisis se realizó en 359 de 1,534 bebés plani cados. No hubo diferencias en el resultado
primario de muerte o BPD, con tendencias a peores resultados en el grupo objetivo superior,
incluido un aumento de NEC en los bebés más pequeños y más muerte o BPD en recién
nacidos con enfermedad pulmonar severa inicial en el grupo objetivo superior . Tolerar la
hipercapnia moderada al nivel del grupo objetivo inferior del ensayo PHELBI parece razonable.

Esteroides posnatales
Uno de los objetivos clave del manejo del RDS es mejorar la supervivencia mientras se
previene el DBP, y aunque el manejo del DBP está fuera del alcance de esta guía, vale la pena
considerar estrategias que puedan reducir la in amación pulmonar durante la etapa aguda
del SDR y potencialmente limitar el tiempo en MV. La dexametasona posnatal reduce el TLP,
pero su uso disminuyó drásticamente cuando se asoció con un mayor riesgo de parálisis
cerebral [ 115 ]. Sin embargo, la DBP también se asocia con un resultado neurológico
adverso y cuanto mayor sea el riesgo de DBP, mayor será el bene cio potencial de un ciclo de
esteroides posnatales [ 116 ]. En la actualidad, se recomienda una dosis baja de
dexametasona (<0.2 mg / kg por día) para bebés que permanecen dependientes del ventilador
después de 1-2 semanas [ 117 ], y se está trabajando para determinar si incluso dosis más
bajas son efectivas [ 118 ]. La hidrocortisona en dosis bajas también tiene el potencial de
reducir la DBP, pero nuevamente se necesitan datos de seguimiento a largo plazo antes de
que esta terapia pueda recomendarse rutinariamente [ 119 ]. La budesonida inhalada
parece ser una alternativa lógica obvia a los esteroides sistémicos y, recientemente, un ECA
grande con rmó que la budesonida inhalada pro láctica reduce tanto el conducto arterioso
persistente (PDA) como el BPD [ 120]. ] Hubo una tendencia hacia un aumento de la
mortalidad con el tratamiento, y el seguimiento del desarrollo a largo plazo aún no está
disponible. La adición de budesonida a las preparaciones de surfactantes naturales también
puede disminuir la in amación pulmonar en recién nacidos prematuros con ventilación y
reducir el riesgo de DBP, aunque esto requerirá una mayor veri cación mediante ensayos
aleatorizados multicéntricos [ 121 ].

Recomendaciones
1 Después de la estabilización, la VM debe usarse en bebés con RDS cuando otros métodos de
soporte respiratorio han fallado (A1). La duración de la MV debe ser minimizada (B2).

2 Se debe emplear ventilación por volumen corriente dirigida ya que esto acorta la duración
de la ventilación y reduce la DBP y la hemorragia intraventricular (A1).

3 Evite la hipocarbia (A1) y la hipercapnia severa (C2) ya que están asociadas con un mayor
riesgo de lesión cerebral. Cuando se retira de MV, es razonable tolerar un grado modesto de
hipercapnia, siempre que el pH permanezca por encima de 7.22 (B2).

4 La cafeína se debe utilizar para facilitar el destete de MV (A1). La cafeína temprana se debe
considerar para todos los bebés con alto riesgo de necesitar VM, como aquellos <1.250 g de
peso al nacer, que reciben tratamiento respiratorio no invasivo (C1).

5 Se debe considerar un ciclo corto de disminución de la dexametasona para facilitar la

extubación en los bebés que permanecen en MV después de 1-2 semanas (A2).

6 Los esteroides inhalados no se pueden recomendar para uso de rutina para reducir el DBP
hasta que haya más datos de seguridad disponibles.

Monitoreo y cuidado de apoyo

Para lograr mejores resultados para los bebés prematuros con SDR, deben tener una atención
de apoyo óptima, con variables siológicas de monitoreo y respuestas apropiadas. La
capacidad de mantener la temperatura corporal desde el nacimiento es extremadamente
importante. La oximetría de pulso y posiblemente la monitorización de ECG desde el
nacimiento proporcionan información rápida de las respuestas a la estabilización [ 122 ]. En
la NICU no debe haber acceso a la oximetría de pulso continua, la monitorización del ECG así
como el seguimiento Pa CO 2 niveles. La detección de CO exhalado 2 puede asegurar la
correcta colocación de los tubos endotraqueales, y la medición continua de CO tidal nal
2también brinda información útil que muestra las tendencias en el intercambio de gases. La
canulación arterial radial o umbilical está indicada si se anticipa que será necesario realizar
análisis regulares de gases en sangre. La monitorización transcutánea de oxígeno y CO 2
también se ha utilizado para acceder a la información continua de las tendencias, pero puede
causar lesiones en la piel [ 123 ]. Los métodos de monitorización de la oxigenación cerebral
también están disponibles con el potencial de guiar a los médicos sobre el ujo sanguíneo
cerebral óptimo, pero aún no se ha identi cado un bene cio clínico claro [ 124]. ] El acceso al
soporte de laboratorio es necesario para permitir una estrecha monitorización de los
electrolitos séricos y los valores hematológicos idealmente utilizando técnicas de
microsampling. La presión arterial debe registrarse a través de líneas arteriales permanentes o
de forma intermitente utilizando dispositivos oscilométricos aprobados. El acceso continuo a
servicios de radiología y ultrasonido portátil también es esencial, ya que a menudo se utilizan
para con rmar el diagnóstico de RDS, excluir las fugas de aire y con rmar la colocación
correcta de los tubos endotraqueales y las líneas centrales.

Control de temperatura
Mantener la temperatura corporal normal durante la estabilización y después del ingreso es
importante para los bebés con SDR. Las pautas más recientes del Comité Internacional de
Enlace sobre Resucitación para reanimación recomiendan mantener la temperatura corporal
entre 36.5 y 37.5 ° C, y sugieren que para hacerlo de manera efectiva en bebés prematuros es
necesario que la temperatura ambiental en la sala de partos sea superior a 25 ° C [ 28 ]. La
estabilización inicial se debe realizar con el bebé envuelto en una bolsa de polietileno debajo
de un calentador radiante [ 125 ]. La adición de un colchón exotérmico puede aumentar el
riesgo de sobrecalentamiento [ 126 ]. El calentamiento y la humidi cación de los gases
utilizados para la estabilización también pueden mejorar la temperatura [ 127 ] Después de
la estabilización, los lactantes deben ser amamantados en incubadoras con alta humedad
relativa para reducir las pérdidas insensibles de agua. Las incubadoras servocontroladas con
temperatura de la piel jada en 36,5 ° C disminuyen la mortalidad neonatal [ 128 ]. Para los
bebés más pequeños, la humedad del 60-80% debe usarse inicialmente y reducirse a medida
que mejora la integridad de la piel, ya que mantener una humedad alta puede favorecer el
crecimiento bacteriano o fúngico. Las pautas de la OMS promueven el uso de la madre
canguro en bebés estables con bajo peso al nacer como medio para mantener la temperatura
y reducir la mortalidad en entornos de bajos ingresos, y cada vez se usa más la madre canguro
para mantener la temperatura para maximizar la vinculación maternoinfantil, incluso en bebés
en MV [ 129 , 130 ].

Recomendación
1 Mantenga la temperatura central entre 36.5 y 37.5 ° C en todo momento (C1).

Líquidos tempranos y apoyo nutricional

Durante la transición después del nacimiento, el manejo de uidos es un desafío. Los bebés
más pequeños tienen pérdidas transcutáneas iniciales de agua muy altas, y el agua y el sodio
se mueven desde los compartimentos intersticiales a los intravasculares. Típicamente, los
líquidos se inician a aproximadamente 70-80 ml / kg / día y los ajustes se individualizan de
acuerdo con el balance de uidos, el cambio de peso y los niveles de electrolitos séricos. Una
pérdida de peso posnatal temprana modesta es normal. Los regímenes con uidos más
restringidos en comparación con los más liberales tienen mejores resultados, con reducciones
en PDA, NEC y BPD [ 131 ]. Retrasar la introducción de suplementos de sodio hasta después
del tercer día o una pérdida de peso del 5% también mejorará el resultado [ 132 ] La
nutrición debe comenzar inmediatamente después de la estabilización. Los volúmenes de
alimentación enteral serán inicialmente limitados, por lo que se debe usar nutrición
parenteral. El inicio precoz de los aminoácidos da como resultado un balance de nitrógeno
positivo [ 133 ], un tiempo reducido para recuperar el peso al nacer y un mayor aumento de
peso al momento del alta [ 134 ]. Es posible que se necesiten mayores ingestas de fósforo y
potasio en los casos de mayor suministro de aminoácidos [ 135 ]. Los lípidos parenterales
también deben comenzarse desde el día 1 [ 136 ]. Para los lactantes estables, una pequeña
cantidad (0.5-1 ml / kg / h) de leche materna puede comenzar temprano para promover la
maduración del tracto intestinal [ 137]. ] No hay evidencia de NEC incrementado con el inicio
temprano de los alimentos o avance de los alimentos con mayor rapidez hasta 30 ml / kg / día
en bebés estables de muy bajo peso al nacer [ 138 , 139 ]. La leche materna es la opción
preferida para iniciar la alimentación; sin embargo, si no está disponible, la leche materna
pasteurizada es mejor que la fórmula ya que reduce el riesgo de NEC [ 140 ].

Recomendaciones
1 La mayoría de los bebés deben comenzar con líquidos intravenosos de 70-80 ml / kg / día
mientras se los mantiene en una incubadora humidi cada, aunque algunos bebés muy
inmaduros pueden necesitar más (B2). Los líquidos se deben adaptar individualmente de
acuerdo con los niveles séricos de sodio y la pérdida de peso (D1).

2 La ingesta de sodio debe restringirse durante los primeros días de vida e iniciarse después
del inicio de la diuresis con un control cuidadoso del balance de líquidos y los niveles de
electrolitos (B1).

3 La nutrición parenteral debe comenzar desde el nacimiento. La proteína se puede iniciar a 2-

2.5 g / kg / día desde el día 1 (B2). Los lípidos también deben comenzarse desde el día 1 y
aumentar rápidamente hasta 3.0 g / kg / día según lo tolere (C2).

4 La alimentación enteral con leche materna debe comenzarse desde el primer día si el bebé
está hemodinámicamente estable (B1).

Antibióticos
Se consideró una buena práctica examinar a los bebés que se presentan con di cultad
respiratoria temprana para detectar una infección; sin embargo, ahora se sabe que la
pro laxis antibiótica de rutina tiene el potencial de causar más daño que bene cio [ 141 ,
142 , 143 ]. Las pautas generalmente ofrecen consejos sobre cuándo detectar la sepsis
basándose en factores de riesgo adicionales, como la corioamniositis materna o los signos
tempranos de septicemia, con la esperanza de que los antibióticos se prescriban solo para los
pacientes con mayor riesgo [ 144]. ] Si es necesario realizar un cribado para la sepsis,
entonces los antibióticos deben iniciarse empíricamente mientras se esperan los resultados de
la prueba, como hemocultivos negativos a las 36-48 hy mediciones negativas de proteína C
reactiva en serie, antes de suspenderlos. En la actualidad, es razonable no usar antibióticos de
rutina en bebés prematuros con RDS de bajo riesgo, como el parto plani cado por cesárea
electiva. Para aquellos que se han iniciado empíricamente con antibióticos, se debe usar el
curso más breve posible.

Recomendación
1 Con frecuencia se comienzan los antibióticos en bebés con RDS hasta que se haya
descartado la sepsis, pero se deben implementar políticas para reducir el espectro y minimizar
la exposición innecesaria. Un régimen común incluye penicilina o ampicilina en combinación
con un aminoglucósido (D2). Los antibióticos deben suspenderse tan pronto como sea posible
una vez que se haya excluido la sepsis (C1).

Manejo de la presión arterial y la perfusión

La hipotensión y el ujo sanguíneo sistémico bajo se asocian con un resultado adverso a largo
plazo, aunque los dos no siempre están estrechamente correlacionados [ 145 ]. La presión
arterial es menor con la gestación decreciente y aumenta gradualmente durante las primeras
24 h de vida, pero varía ampliamente en cada edad gestacional [ 146 ]. La de nición de
hipotensión como una presión arterial media menor que la edad gestacional en semanas es
ampliamente aceptada; sin embargo, muchos bebés con SDR romperán este umbral y no hay
evidencia de que el tratamiento de la hipotensión "numéricamente de nida" in uya en el
resultado [ 147]. ] La ecocardiografía funcional se puede utilizar para evaluar el gasto
cardíaco y buscar evidencia de ujo sanguíneo sistémico de ciente para ayudar a decidir si se
necesita tratamiento, aunque esta habilidad no está disponible en muchas unidades [ 148 ].
La hipotensión durante el SDR puede estar relacionada con hipovolemia, ductus de gran
tamaño de izquierda a derecha o derivaciones auriculares, o con disfunción miocárdica, y la
con rmación de un ujo sanguíneo sistémico bajo y su causa pueden ayudar a guiar el
tratamiento apropiado. La hipovolemia probablemente esté sobrediagnosticada y se puede
minimizar al retrasar el pinzamiento del cordón umbilical. La dopamina es más efectiva que la
dobutamina para aumentar la presión sanguínea y puede mejorar el ujo sanguíneo cerebral
en los niños hipotensos [ 149] ], aunque la dobutamina puede ser una opción más racional
durante el período de transición debido a su capacidad para aumentar la contractilidad y
disminuir la poscarga [ 150 ]. Los estudios que evalúan diferentes umbrales para la
intervención con dopamina para determinar si la terapia inotrópica in uye en el resultado a
largo plazo están en curso [ 151 ]. La epinefrina y la hidrocortisona se pueden utilizar en la
hipotensión refractaria cuando la dopamina y la dobutamina han fallado, aunque hay pocas
pruebas nuevas sobre la seguridad o la e cacia [ 152 , 153 ].

Mantener una concentración de hemoglobina (Hb) razonable también es importante. Los

ensayos aleatorizados que compararon concentraciones de Hb más restrictivas versus más
liberales (aproximadamente 1-2 g / dl menos) dan como resultado una menor necesidad de
transfusión sanguínea sin afectar los resultados hospitalarios, y los umbrales de Hb sugeridos
para transfusión se basan en estos valores ligeramente más restrictivos [ 154 ] . Sin
embargo, el seguimiento a largo plazo ha mostrado mejores resultados cognitivos en aquellos
con umbrales de Hb más amplios [ 155 ], y se están llevando a cabo más ensayos para
resolver este problema [ 156 ].

PDA puede proporcionar problemas clínicos para bebés muy prematuros con RDS en términos
de presión arterial baja, mala perfusión tisular, edema pulmonar y di cultad para el destete de
la VM. Como todos los bebés comienzan su vida con un ductus arterioso abierto, es difícil
hacer recomendaciones sobre cuándo tratarlo. La ligadura quirúrgica del CAP se asocia con un
peor resultado del neurodesarrollo a largo plazo, y aunque no está claro si esto se debe al CAP
o su tratamiento, la cirugía solo debe considerarse después de que el tratamiento médico
haya fallado [ 157 ]. Tolerancia permisiva de PDA es una estrategia aceptable siempre que el
bebé esté prosperando, tolerando alimentaciones y con un mínimo soporte respiratorio [
158 ] Los inhibidores de la ciclooxigenasa como la indometacina o el ibuprofeno promueven
el cierre ductal, aunque el ibuprofeno tiene menos efectos secundarios [ 159 ]. Más
recientemente, se ha demostrado que el paracetamol promueve el cierre ductal, aunque se
necesitan más ensayos con seguimiento a largo plazo antes de que pueda recomendarse
rutinariamente [ 160 ]. La terapia guiada por ecocardiografía temprana de PDA grandes se
está estudiando como un medio para mejorar los resultados mientras se minimiza la
exposición al tratamiento [ 161 , 162 ].

Recomendaciones
1 El tratamiento de la hipotensión se recomienda cuando se con rma con evidencia de mala
perfusión tisular, como oliguria, acidosis y un retorno capilar de ciente, en lugar de valores
numéricos (C2) puros.

2 La concentración de Hb debe mantenerse dentro de los límites normales. Un umbral de Hb

sugerido para bebés con soporte respiratorio es 11.5 g / dl (hematocrito 35%) en la semana 1,
10 g / dl (hematocrito 30%) en la semana 2 y 8.5 g / dl (hematocrito 25%) más allá de las 2
semanas de edad (C2).
3 Si se toma la decisión de intentar el cierre terapéutico de la PDA, se ha demostrado que la
indometacina o el ibuprofeno son igualmente e caces: se debe usar ibuprofeno ya que hay
menos insu ciencia renal transitoria o NEC (A2).

Dolor y sedación
Los bebés recién nacidos pueden experimentar dolor, y durante el tratamiento del SDR es
importante considerar la comodidad del bebé. Procedimientos tales como venopunción,
intubación y MV tienen potencial para causar molestias, y es una buena práctica tener
mecanismos para evaluar el dolor utilizando sistemas de puntuación validados [ 163 ].
Muchos médicos pre eren usar una combinación de un opiáceo de acción corta, relajante
muscular y atropina para maximizar la comodidad y mejorar las posibilidades de una
intubación exitosa [ 164 ]. Sin embargo, existe un equilibrio entre garantizar la comodidad
durante la laringoscopia y no sobreproteger a los bebés cuando se trata de mantenerlos en un
soporte respiratorio no invasivo [ 165 ]. Una vez estable en la ventilación, generalmente no
hay necesidad de sedación de rutina [ 166 ] La analgesia con sacarosa y otros métodos no
farmacológicos se pueden emplear para reducir el dolor de procedimiento [ 167 ].

Recomendaciones
1 No se recomienda el uso habitual de perfusiones de mor na en recién nacidos prematuros
con ventilación (C2).

2 Los opioides deben usarse de forma selectiva, cuando así lo indique el juicio clínico y la
evaluación de los indicadores de dolor (D1).

Diverso
Desde las directrices de 2010, hemos incluido una breve sección sobre aspectos del manejo de
RDS que surgen con poca frecuencia. Cada año se informan nuevas mutaciones genéticas que
afectan a los sistemas de surfactantes; estos son usualmente fatales, y la de ciencia congénita
de SP-B y ABCA3 está más allá del alcance de esta guía. La terapia con surfactante también
puede ser útil en situaciones donde se produce la inactivación secundaria de surfactante,
como la aspiración de meconio, la neumonía congénita y la hemorragia pulmonar. Existen
pocos ensayos clínicos que respalden el uso de surfactante en la neumonía [ 168 ], aunque
en un estudio observacional reciente, los bebés con RDS complicado por neumonía parecían
requerir más surfactante [ 169 ] . ] La terapia con surfactante mejora la oxigenación en
bebés con hemorragia pulmonar, y aunque no hay ECA que miren los resultados en
comparación con ningún tratamiento [ 170 ], un pequeño ensayo reciente que comparó dos
preparaciones de surfactante natural diferentes en la hemorragia pulmonar mostró una
mejoría más rápida en la oxigenación con poractant alfa con beractante, pero sin diferencias
en otros resultados [ 171 ]. No existen datos que respalden el uso rutinario o de rescate del
óxido nítrico inhalado (ONi) en los bebés prematuros [ 172 ]. A pesar de esto, el ONi se sigue
utilizando en muchas unidades, especialmente en bebés enfermos con insu ciencia
respiratoria grave y oxigenación de ciente [ 173 , 174]. ] Existe un argumento para
racionalizar el uso de ONi para poblaciones especí cas de recién nacidos prematuros, por
ejemplo, aquellos con ruptura prematura de membranas o hipertensión pulmonar
documentada y la realización de más ensayos clínicos [ 175 , 176 ]. Hasta que se
completen, el iNO no puede recomendarse para su uso en bebés prematuros.

Recomendaciones
1 Surfactant se puede utilizar para RDS complicado por neumonía congénita (C1).
2 La terapia con surfactante puede usarse para mejorar la oxigenación después de la
hemorragia pulmonar (C1).

3 El uso de ONi en bebés prematuros debe limitarse a aquellos en ensayos clínicos o aquellos
con hipoxemia severa secundaria a hipertensión pulmonar documentada (D2).

Resumen de recomendaciones
Un resumen de todas las recomendaciones se da en la tabla 3 .

Tabla 3
Resumen de recomendaciones

Expresiones de gratitud
Un panel europeo de expertos fue convocado bajo los auspicios de la Asociación Europea de
Medicina Perinatal para actualizar las guías basadas en la evidencia sobre el manejo del SDR.
Las pautas se prepararon utilizando métodos basados en evidencia como se resume en la
tabla 1 . Agradecemos a Roger Soll y Eric Shinwell por sus útiles comentarios sobre el
borrador nal de estas pautas.

Declaración de divulgación
Henry L. Halliday y Christian P. Speer son consultores de Chiesi Farmaceutici, Parma, el
fabricante de una preparación líder de surfactantes derivados de animales que se utiliza para
tratar el RDS y un producto con cafeína para el tratamiento de la apnea del prematuro. Henry
L. Halliday y Christian P. Speer son editores jefes conjuntos de Neonatología .

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Author Contacts
Dr. David G. Sweet, MD, FRCPCH
Regional Neonatal Unit, Royal Maternity Hospital
274 Grosvenor Road
Belfast BT12 6BB (UK)
E-Mail david.sweet@belfasttrust.hscni.net

Article / Publication Details

First-Page Preview

Received: June 16, 2016

Accepted: August 08, 2016
Published online: September 21, 2016
Issue release date: February 2017

Number of Print Pages: 19

Number of Figures: 0
Number of Tables: 3

ISSN: 1661-7800 (Print)

eISSN: 1661-7819 (Online)

For additional information: https://www.karger.com/NEO

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