LAPORAN HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA DINI

POSYANDU/PAUD :
JUMLAH ANAK :
PUSKESMAS :
KABUPATEN :
TAHUN :

Jml obat yg Jumlah obat yang

OBAT Sisa
diterima digunakan
Albendazole 400 mg

Usia Pemberian Obat Alasan tidak kejadian

No Nama Anak Usia Dini
L P Ya Tidak Menolak diberi/Menolak Ikutan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Jumlah

Mengetahui
Kepala

....................................
 LAPORAN HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH

NAMA SD/MI :
KELAS :
JUMLAH SISWA :
PUSKESMAS :
KABUPATEN :
TAHUN :

OBAT Jml obat jumlah obat yang

sisa
Albendazole 400 mg yg diterima yg digunakan

Usia Pemberian Obat Alasan tdk

No NAMA SISIWA diberi/ Kejadian ikutan
L P Ya Tidak Menolak
Menolak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Jumlah

Mengetahui
Kepala Sekolah

......................................
 REKAPITULASI HASIL DISTRIBUSI OBAT CACING PADA ANAK USIA SEKOLAH DAN USIA DINI
NAMA SD/MI :
KELAS :
JUMLAH SISWA :
PUSKESMAS :
KABUPATEN :
TAHUN :

Jumlah obat yang Jml obat yang

OBAT sisa
diterima digunakan
Albendazole 400 mg

POSYANDU SD/MI SASARAN JML SASARAN YG MENDAPAT OBAT CACING Cakupan

Jml Posyandu Jumlah SD/MI Jumlah 12-24 Bulan 2-6 Bulan 7-12 Bulan Jumlah 12-24 Bulan 2-6 Tahun 7-12 Tahun Pemberian
NO NAMA DESA
Total yg dpt total yg dpt total Total Obat
Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P
obt cacing SD/MI obt Sasaran Cacing%

1 Keling
2 Gelang
3 Kunir
4 Tunahan
5 Kaligarang
6 Bumiharjo
Jumlah

Mengetahui
Kepala Puskesmas Keling II Pelaksana Program

SUHADI, SKM, MMKes ........................................

NIP. 19741026 199503 1 003 NIP.