Вы находитесь на странице: 1из 12

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII DIN REPUBLICA MOLDOVA

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie ''Nicolae TESTEMIŢANU''

Catedra Endocrinologie

Foaie de observaţie clinică


a pacientului Pruteanu Nicolae

Curator: Stanislaw Zelek


Studenta anului IV, gr.1534
Facultatea: Medicina generală

CHIŞINĂU 2019
Паспортная часть

1. ФИО: Прутяну Николай Пентелей


2. Возраст: 51 год 28,05,1967
3. Место работы: не работает
4. Место жительства: г. Теленешть
5. Дата поступления: 08,02,2019
6. Диагноз направившего учреждения: Инсулиннезависимый сахарный диабет
с множественными осложнениями.
7. Диагноз при поступлении: Инсулиннезависимый сахарный диабет с
множественными осложнениями неврологического типа
8. Диагноз клинический:
9. Основное заболевание: Инсулиннезависимый сахарный диабет с
множественными осложнениями неврологического типа
Осложнения основного диагноза: Диабетическая дистальная
полинейропатия нижних конечностей, симметричная, непролиферативная
диабетическая ретинопатия, нефропатия, стеатоз печени.
Сопутствующие заболевания: ГБ 2 ст., 2 ст. с поражением сердца и сосудов
головного мозга. ХСН 1, ФК 2, риск 4. Состояние после ОНМК в 2014 году.
Экзогенно-конституциональное ожирение 3 ст., ИМТ 40 кг/м2.

2
Субъективное исследование

1.Жалобы
При поступлении предъявляет жалобы на общую слабость, сухость во
рту, жажду, частые состояния гипогликемии, нарушение пищеварения. Также
больного беспокоят сильные боли в ногах и онемение стоп. Снижение зрения,
вздутие живота, кардиалгии на основе повышения артериального давления.
При дополнительном опросе установлено, что пациента беспокоят
головокружения, головные боли, сопровождающиеся повышением
артериального давления до 170 /100 мм. рт. ст.

2. Anamnesis morbid
Считает себя больной с 2009г., когда во время профилактического
обследования в поликлинике обнаружено повышение уровня глюкозы в крови.
Участковым терапевтом были даны рекомендации по диете стол №9,
медикаментозное лечение назначено не было. Была направлена к
эндокринологу, выставлен диагноз сахарный диабет II типа. Принимает
Диапрел. Гликемия от 3,5-21 ммоль/л. Около месяца отмечает ухудшение
состояния, усиление вышеперечисленных жалоб. Госпитализирован для
коррекции терапии, лечения осложнений сахарного диабета.

3. Аnamnesis vitae

Рос и развивался соответственно возрасту. В настоящее время


проживает в благоустроенном доме, социально–бытовые условия
удовлетворительные.
Ведет малоподвижный образ жизни.
Перенесенных заболеваний: ангина, ОРВИ.
ГБ 2ст., 2ст. (принимает верошпирон, амлодипин).
Туберкулез, вирусный гепатит и венерические заболевания отрицает.
Контакта с инфицированными больными и больными туберкулезом не было.
Операции: нет
Гемотрансфузии отрицает.
Аллергологический анамнез: не отягощён.
Наследственный анамнез: не отягощён.
Курение, употребление наркотиков, алкоголя, токсикоманию отрицает.
Объективное исследование

1. Общий осмотр

Общее состояние больного на момент осмотра средней тяжести. Сознание


ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное. Состояние питания:
избыточное( 3 степень). Вес 110 кг, рост 176 см. ИМТ=34 кг/м2. Температура
тела 36,6 С. Кожа бледно-розовая, без пигментаций. Влажность кожи
умеренная, её эластичность и тургор тканей сохранены. Видимые слизистые
розового цвета, без высыпаний, влажные. Подкожная жировая клетчатка
развита чрезмерно. Пастозности, отеков нет. Лимфатические узлы (затылочные,
околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные,
подмышечные, локтевые, паховые) не пальпируются, кожа над ними без
изменений. Мышцы развиты равномерно, тонус их сохранен, сила не
уменьшена. Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа,
грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет. Осанка
правильная. Пальпация безболезненная. Суставы не увеличены, ограничений
пассивных и активных движений нет, болезненности при движениях, хруста,
изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей
нет.

2.Дыхательная система
Дыхание через нос свободное. Грудная клетка нормостенической формы;
обе половины симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Ширина
межреберных промежутков 1 см. Надключичные и подключичные ямки
обозначены слабо, выражены одинаково с обеих сторон. Дыхание ритмичное.
ЧДД 18 в минуту.
Пальпация: грудная клетка безболезненна, резистентность хорошая,
голосовое дрожание не изменено.
При сравнительной перкуссии: прослушивается ясный легочный звук, в
симметричных участках не различается.
Аускультация: на месте сочленения рукоятки грудины с телом, на
щитовидном хряще, на остистых отростках 1-3 шейных позвонков чётко
прослушивается бронхиальное дыхание, а в стандартных точках сравнительной
и топографической аускультации – везикулярное дыхание. Патологий не
выявлено. Хрипов, шума трения плевры и крепитаций нет. Одышки нет.

4
3.Система кровообращения
Грудная клетка в области сердца не изменена, патологических пульсаций
(в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не
наблюдается.
При исследовании периферических сосудов (лучевая, плечевая,
подмышечная, артерия тыла стопы, задняя большеберцовая артерия,
подколенная, бедренная и височная артерии, а также поверхностная венозная
система) уплотнений по ходу сосудов и болезненности не обнаружено. Пульс
удовлетворительного наполнения, напряжения, симметричный, ритмичный.
Пульсация артерий нижних и верхних конечностей отчетливая на всех уровнях.
Частота пульса 76 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных
сокращений. АД 150/90 мм.рт.ст.
Верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье на 1см кнутри от
левой срединноключичной линии. Границы относительной тупости сердца:
правая на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя - на уровне III
межреберья, левая – на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии.
Ширина сосудистого пучка сердца – 6см.
Аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные. Расщепления и
раздвоения тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов не обнаружено.
Шумы отсутствуют.

4.Система пищеварения
При осмотре полости рта язык чистый, влажный. Запаха изо рта нет.
Разрыхлённости, кровоточивости и язв дёсен нет. Миндалины удалены.
Осмотр живота: живот не вздут, симметричен, равномерно участвует в
акте дыхания. Расширения подкожных вен живота нет.
Пальпация живота: при поверхностной пальпации живот мягкий,
безболезненный. Симптом Щеткина–Блюмберга- отрицательный.
При глубокой пальпации: сигмовидная кишка пальпируется как
безболезненный цилиндр, диаметром 2 см, умеренно подвижный, не урчит;
слепая кишка пальпируется как безболезненный цилиндр, диаметром 2 см,
умеренно подвижный, урчит; восходящая ободочная кишка пальпируется как
безболезненный цилиндр, диаметром 3 см., умеренно подвижный, не урчит;
нисходящая ободочная кишка пальпируется как безболезненный цилиндр,
диаметром 3 см., умеренно подвижный, не урчит. Большая кривизна желудка
пальпируется как мягкий безболезненный валик, пилорический отдел желудка
не пальпируется.
При перкуссии живота свободной жидкости в брюшной полости нет. Над
кишечником определяется тимпанический перкуторный звук.
При аускультации живота выслушиваются шумы перистальтики. Нижняя
граница желудка, определяемая методами аускультаторной перкуссии и
аффрикции, находится на 4 см выше пупка по левой парастернальной линии.

5
Печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги, край печени
ровный, безболезненный, эластичной консистенции. Размеры печени по М.Г.
Курлову: по правой срединно-ключичной линии – 10 см, по передней
срединной линии – 9 см, по левой реберной дуге – 8 см. Желчный пузырь не
пальпируется. Симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, Мюсси-Георгиевского
отрицательные.
Селезенка не пальпируется. При перкуссии: длинник – 7 см, поперечник –
5 см.

6.Мочевыделительная система.
Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положениях
лежа на спине и стоя не пальпируются. Область почек при пальпации
безболезненная. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочевой пузырь не пальпируется. Моча светло-желтого цвета.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез частый.

7.Нервная система
Сознание ясное, ориентирована в пространстве, собственной личности.
Речь внятная, внимание и память сохранены. Интеллект высокий. Мышление
не нарушено. К заболеванию больная относится адекватно, легко вступает в
контакт. Бессонницы нет. Чувствительные нарушения: есть парестезии голеней
и стоп. Парезов и параличей нет. Мышечная сила соответствует возрасту.
Физиологические рефлексы в норме. Патологических рефлексов нет.

8.Эндокринная система
Гиперстенического типа телосложения. Вес 110 кг, рост 176 см. ИМТ=34
кг/м2. Ожирение III степени.

Гипоталамо-гипофизарная система
Состояние кожных покровов: имеются дистрофические полосы
растяжения (стрии) бледного цвета, локализующиеся в области живота.
Подкожная клетчатка развита чрезмерно, толщина складки в области 2
межреберья по срединноключичной линии 2 см, на уровне пупка 4 см.
Черты лица нормальные. Деформации скелета нет.

Щитовидная железа
Передняя поверхность шеи визуально не изменена, кожа над щитовидной
железой нормальной окраски. Щитовидная железа не увеличена, мягкая,
безболезненная. Экзофтальма нет. Симптомы: Мебиуса (ослабление
конвергенции), Щтельвага (редкое мигание), Грефе (при движении глазного
яблока вниз появляется полоска склеры между верхнем веком и радужной
оболочкой), Мари (тремор кистей рук) – отрицательные.

6
Паращитовидные железы
Мышечный тонус нормальный. Симптомы Хвостека, Труссо
отрицательные. Трофических изменений ногтей, волос не наблюдается.
Деформации костей нет.

Надпочечниковые железы
Оволосение по мужскому типу. Пигментации кожи нет. Акне,
кровоизлияния отсутствуют. Имеются стрии в области живота.

Половые железы
Телосложение гиперстеническое, без особенностей. Голос обычный.
Оволосение по мужскому типу.

Предварительный диагноз и его обоснование:

На основании:

- жалоб - на общую слабость, сухость во рту, жажду, частые состояния


гипогликемии, нарушение пищеварения. Также больного беспокоят сильные
боли в ногах и онемение стоп. При дополнительном опросе установлено, что
пациента беспокоят головокружения, головные боли, сопровождающиеся
повышением артериального давления до 150 /90 мм. рт. ст.;
- anamnesis morbi - считает себя больным с 2009г., когда во время
профилактического обследования в поликлинике обнаружено повышение
уровня глюкозы в крови. Участковым терапевтом были даны рекомендации по
диете, медикаментозное лечение назначено не было. Был направлен к
эндокринологу, выставлен диагноз сахарный диабет II типа. Принимает
Диаприл. Гликемия от 3,5-21 ммоль/л. Около месяца отмечает ухудшение
состояния, усиление вышеперечисленных жалоб.

Поставлен предварительный диагноз:


Основное заболевание: Сахарный диабет 2 типа
Осложнения основного диагноза: Диабетическая дистальная
полинейропатия нижних конечностей, симметричная
Сопутствующие заболевания: ГБ 2 ст., периферическая диабетическая
полинейропатия

7
План дополнительных методов исследования:

Лабораторные исследования:
1. Определение группы крови, Rh-фактора
2. Клинический анализ крови
3. Биохимические показатели крови (Общ. белок, ХС, ЛПВП, ЛПНП,
триглицериды, креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза)
4. Контроль уровня гликемии
5. Анализ крови на HbA1c
6. Коагулограмма
7. Клинический анализ мочи
8. Анализ мочи на МАУ

Инструментальные исследования:
1. ЭКГ
2. Эхо-КГ
3. УЗИ органов брюшной полости и почек
4. ЦДС внечерепных отделов брахиоцефальных артерий

Консультации:
1. Консультация невролога.
2. Консультация гастроэнтеролога.

Результаты лабораторных и инструментальных исследований


Лабораторные исследования:
1. Группа крови- O (I). Резус фактор - Rh(+) положительный

2.Биохимические показатели крови


Холестерин 5,90 (0-5,2 ммоль\л)
Триглицериды 1,80 (0-1,70 ммоль\л)
ALT 26,30 (0-55 ммоль\л)
AST 18,50 (5-46 ммоль\л)
Амилаза 30,90 (28-100 ммоль\л)
GGT 22,30 (9-64 ммоль\л)
HDL холестерол 0,95 (1,04-1,55 ммоль\л)
LDL холестерол 4,59 (0-4,68 ммоль\л)
Мочевая кислота 366,0 (143-416 ммоль\л)

Глюкоза 11,10( 3,3-6,5 ммоль\л)

8
3.Анализ крови на HbA1c– 6,8 %
4.Коагулограмма
Протромбиновый индекс 70-120%

5.Клинический анализ мочи


-диурез за 24 часа- 1,6 литра
-белки в моче не обнаружены

6. Биохимический анализ (почечные пробы)


-креатинин в крови 71,70 (50,4-110,5 ммоль\л)
-креатинин в моче 1,11 (0,6-2,0 г/24 ч)
-гломерулярная фильтрация 122,64 (80-120 мл\мин)
-тубулярная реабсорбция 99,09 (97-99%)
-мочевина в крови 5,20 (2,5-3,2 ммоль\л)
-диурез 1600 мл

Инструментальные исследования:
1. ЭКГ
Синусовый ритм , ЧСС – 78 в мин. Горизонтально направленная
ЭОС.

2.Радиография позвоночного столба


-остеоартроз
-аномалия Кимерлли
-шейный остеохондроз
- нестабильность дисков С2-С3, С3-С4

Дифференциальный диагноз

1) С сахарным диабетом 1 типа

У данного больного заболевание развилось постепенно. Клинические


симптомы умеренно выражены. Манифестация сахарного диабета
произошла уже на фоне развившихся осложнений: Диабетическая
дистальная полинейропатия нижних конечностей, симметрична. Также
имеется ожирение III ст. (ИМТ=34 кг/м2), что также указывает на сахарный
диабет 2 типа. Для сахарного диабета 1 типа характерно снижение массы
тела, острое начало под действием тригерного фактора (инфекция,
операция, травма), клинические проявление резко выражены. Склонность к
9
кетоацидозу. После манифестации сахарного диабета 1 типа развитие
диабетических микроангиопатий. Для дифференциальной диагностики
информативно определение уровня С- пептида (базального и через 2 часа
после приема пищи). При сахарном диабете 1 типа происходит его
снижение. При сахарном диабете 2 типа он остается в пределах нормы.
При сахарном диабете 1 типа определяется снижение инсулина, при
сахарном диабете 1 типа инсулин в норме, либо повышен. Развитие
сахарного диабета 2 типа чаще происходит у женщин в возрасте после 40
лет, а 1 типа чаще у мужчин до 30 лет.

2) С несахарным диабетом

Для несахарного диабета, также как и для СД, характерно


полидипсия, полиурия. Но при несахарном диабете отмечается
нормогликемия, полиурия более 3 литров может достигать до 20 литров,
при отсутствие поступления жидкости в организм признаки
обезвоживания: общая слабость, тахикардия, артериальная гипотензия.
Также наблюдается снижение относительной плотности мочи менее 1005,
при СД относительная плотность мочи более 1030. Гипоосмолярность
мочи (< 300мОсм\кг.). Тест с сухоедением: воздержание от жидкости в
течении 8-12ч. При несахарном диабете происходит снижение веса более
чем на 5% и не происходит повышение относительной плотности и
осмолярности мочи.

3) С болезнью Иценко-Кушинга

Гипергликемия при болезни Иценко-Кушинга носит эпизодический


характер, нормализация углеводного обмена происходит при изленчении
основного заболевания. А при СД гипергликемия носит постоянный
характер, высокий уровень, обнаруживается натощак и через 2ч после еды.

Клинический диагноз и его обоснование

На основании предварительного диагноза и данных лабораторно-


инструментальных методов исследования, ставлю клинический диагноз:
Основное заболевание: Сахарный диабет 2 типа
Осложнения основного диагноза: Диабетическая дистальная
полинейропатия нижних конечностей, симметричная.
Сопутствующие заболевания: ГБ 2 ст., периферическая
диабетическая полинейропатия.

10
План лечения больного:

1. Режим свободный
2. Диетотерапия: диета №9. Овощные супы, борщи, нежирные сорта мяса и
рыбы. Молоко и молочнокислые продукты, сыр, гречневая крупа, овощи(
капуста, баклажаны, огурцы, салат, редис, щавель). Фрукты и ягоды,
содержащих мало сахаристых веществ( крыжовник, клюква, гранат),
темные сорта хлеба из муки грубого помола. Сливочное и растительные
масла. Сахар заменяют ксилитом, сорбитом, сахарином. Ограничение соли
до 3 гр. в сутки.

Коррекция избыточного веса. Расчет энергетических затрат: Суточный


калораж =А + B, где А – количество энергии, требуемое организму в
состоянии покоя , B – количество энергии, требуемое на физическую
активность. А при ожирении IIIст. = m х 15 ккал/кг, В при очень легкой
физической активности = 1/6 х A. => суточный калораж = 1575 ккал. Но
так как пациентка имеет избыточную массу тела, то необходимо снизить
калораж на 20%. Итого, суточный калораж = 1260 ккал. Из них углеводы
должны составлять 50%, белки-20%, жиры-30%. Питание должно быть
дробным 5-6 раз в день, по количеству пищи распределено: завтрак-25%,
второй завтрак-10%, обед-25%, полдник-10%, ужин-25%, перед сном-5%.

3. Дозированная физическая нагрузка по 30-40 минут ежедневной ходьбы.


4. Школа сахарного диабета.
5. Контроль АД.
6. Гликемия по часам:8:00; 13:00; 18:00; 22:00ч.
7. Медикаментозное лечение:

1) сахароснижающие препараты:

-Biguanide, Tiazolidindiaone (повышают чувствительность тканей к


инсулину)

-Sulfonilureice, Meglitinide ( стимулируют секрецию инсульта бэта


клетками)

2) Метаболическая терапия – Липотиоксон – 300мг в/в медленно (50


мг/мин)
3) Гипотензивные препараты:

 Верошпирон - 50мг утром;


 Амлодипин – 5 мг вечером;
 Бисопролол – 5 мг утром.
11
12

Оценить