Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Catedra Endocrinologie
CHIŞINĂU 2019
Паспортная часть
2
Субъективное исследование
1.Жалобы
При поступлении предъявляет жалобы на общую слабость, сухость во
рту, жажду, частые состояния гипогликемии, нарушение пищеварения. Также
больного беспокоят сильные боли в ногах и онемение стоп. Снижение зрения,
вздутие живота, кардиалгии на основе повышения артериального давления.
При дополнительном опросе установлено, что пациента беспокоят
головокружения, головные боли, сопровождающиеся повышением
артериального давления до 170 /100 мм. рт. ст.
2. Anamnesis morbid
Считает себя больной с 2009г., когда во время профилактического
обследования в поликлинике обнаружено повышение уровня глюкозы в крови.
Участковым терапевтом были даны рекомендации по диете стол №9,
медикаментозное лечение назначено не было. Была направлена к
эндокринологу, выставлен диагноз сахарный диабет II типа. Принимает
Диапрел. Гликемия от 3,5-21 ммоль/л. Около месяца отмечает ухудшение
состояния, усиление вышеперечисленных жалоб. Госпитализирован для
коррекции терапии, лечения осложнений сахарного диабета.
3. Аnamnesis vitae
1. Общий осмотр
2.Дыхательная система
Дыхание через нос свободное. Грудная клетка нормостенической формы;
обе половины симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Ширина
межреберных промежутков 1 см. Надключичные и подключичные ямки
обозначены слабо, выражены одинаково с обеих сторон. Дыхание ритмичное.
ЧДД 18 в минуту.
Пальпация: грудная клетка безболезненна, резистентность хорошая,
голосовое дрожание не изменено.
При сравнительной перкуссии: прослушивается ясный легочный звук, в
симметричных участках не различается.
Аускультация: на месте сочленения рукоятки грудины с телом, на
щитовидном хряще, на остистых отростках 1-3 шейных позвонков чётко
прослушивается бронхиальное дыхание, а в стандартных точках сравнительной
и топографической аускультации – везикулярное дыхание. Патологий не
выявлено. Хрипов, шума трения плевры и крепитаций нет. Одышки нет.
4
3.Система кровообращения
Грудная клетка в области сердца не изменена, патологических пульсаций
(в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не
наблюдается.
При исследовании периферических сосудов (лучевая, плечевая,
подмышечная, артерия тыла стопы, задняя большеберцовая артерия,
подколенная, бедренная и височная артерии, а также поверхностная венозная
система) уплотнений по ходу сосудов и болезненности не обнаружено. Пульс
удовлетворительного наполнения, напряжения, симметричный, ритмичный.
Пульсация артерий нижних и верхних конечностей отчетливая на всех уровнях.
Частота пульса 76 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных
сокращений. АД 150/90 мм.рт.ст.
Верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье на 1см кнутри от
левой срединноключичной линии. Границы относительной тупости сердца:
правая на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя - на уровне III
межреберья, левая – на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии.
Ширина сосудистого пучка сердца – 6см.
Аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные. Расщепления и
раздвоения тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов не обнаружено.
Шумы отсутствуют.
4.Система пищеварения
При осмотре полости рта язык чистый, влажный. Запаха изо рта нет.
Разрыхлённости, кровоточивости и язв дёсен нет. Миндалины удалены.
Осмотр живота: живот не вздут, симметричен, равномерно участвует в
акте дыхания. Расширения подкожных вен живота нет.
Пальпация живота: при поверхностной пальпации живот мягкий,
безболезненный. Симптом Щеткина–Блюмберга- отрицательный.
При глубокой пальпации: сигмовидная кишка пальпируется как
безболезненный цилиндр, диаметром 2 см, умеренно подвижный, не урчит;
слепая кишка пальпируется как безболезненный цилиндр, диаметром 2 см,
умеренно подвижный, урчит; восходящая ободочная кишка пальпируется как
безболезненный цилиндр, диаметром 3 см., умеренно подвижный, не урчит;
нисходящая ободочная кишка пальпируется как безболезненный цилиндр,
диаметром 3 см., умеренно подвижный, не урчит. Большая кривизна желудка
пальпируется как мягкий безболезненный валик, пилорический отдел желудка
не пальпируется.
При перкуссии живота свободной жидкости в брюшной полости нет. Над
кишечником определяется тимпанический перкуторный звук.
При аускультации живота выслушиваются шумы перистальтики. Нижняя
граница желудка, определяемая методами аускультаторной перкуссии и
аффрикции, находится на 4 см выше пупка по левой парастернальной линии.
5
Печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги, край печени
ровный, безболезненный, эластичной консистенции. Размеры печени по М.Г.
Курлову: по правой срединно-ключичной линии – 10 см, по передней
срединной линии – 9 см, по левой реберной дуге – 8 см. Желчный пузырь не
пальпируется. Симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, Мюсси-Георгиевского
отрицательные.
Селезенка не пальпируется. При перкуссии: длинник – 7 см, поперечник –
5 см.
6.Мочевыделительная система.
Поясничная область при осмотре не изменена. Почки в положениях
лежа на спине и стоя не пальпируются. Область почек при пальпации
безболезненная. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочевой пузырь не пальпируется. Моча светло-желтого цвета.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез частый.
7.Нервная система
Сознание ясное, ориентирована в пространстве, собственной личности.
Речь внятная, внимание и память сохранены. Интеллект высокий. Мышление
не нарушено. К заболеванию больная относится адекватно, легко вступает в
контакт. Бессонницы нет. Чувствительные нарушения: есть парестезии голеней
и стоп. Парезов и параличей нет. Мышечная сила соответствует возрасту.
Физиологические рефлексы в норме. Патологических рефлексов нет.
8.Эндокринная система
Гиперстенического типа телосложения. Вес 110 кг, рост 176 см. ИМТ=34
кг/м2. Ожирение III степени.
Гипоталамо-гипофизарная система
Состояние кожных покровов: имеются дистрофические полосы
растяжения (стрии) бледного цвета, локализующиеся в области живота.
Подкожная клетчатка развита чрезмерно, толщина складки в области 2
межреберья по срединноключичной линии 2 см, на уровне пупка 4 см.
Черты лица нормальные. Деформации скелета нет.
Щитовидная железа
Передняя поверхность шеи визуально не изменена, кожа над щитовидной
железой нормальной окраски. Щитовидная железа не увеличена, мягкая,
безболезненная. Экзофтальма нет. Симптомы: Мебиуса (ослабление
конвергенции), Щтельвага (редкое мигание), Грефе (при движении глазного
яблока вниз появляется полоска склеры между верхнем веком и радужной
оболочкой), Мари (тремор кистей рук) – отрицательные.
6
Паращитовидные железы
Мышечный тонус нормальный. Симптомы Хвостека, Труссо
отрицательные. Трофических изменений ногтей, волос не наблюдается.
Деформации костей нет.
Надпочечниковые железы
Оволосение по мужскому типу. Пигментации кожи нет. Акне,
кровоизлияния отсутствуют. Имеются стрии в области живота.
Половые железы
Телосложение гиперстеническое, без особенностей. Голос обычный.
Оволосение по мужскому типу.
На основании:
7
План дополнительных методов исследования:
Лабораторные исследования:
1. Определение группы крови, Rh-фактора
2. Клинический анализ крови
3. Биохимические показатели крови (Общ. белок, ХС, ЛПВП, ЛПНП,
триглицериды, креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза)
4. Контроль уровня гликемии
5. Анализ крови на HbA1c
6. Коагулограмма
7. Клинический анализ мочи
8. Анализ мочи на МАУ
Инструментальные исследования:
1. ЭКГ
2. Эхо-КГ
3. УЗИ органов брюшной полости и почек
4. ЦДС внечерепных отделов брахиоцефальных артерий
Консультации:
1. Консультация невролога.
2. Консультация гастроэнтеролога.
8
3.Анализ крови на HbA1c– 6,8 %
4.Коагулограмма
Протромбиновый индекс 70-120%
Инструментальные исследования:
1. ЭКГ
Синусовый ритм , ЧСС – 78 в мин. Горизонтально направленная
ЭОС.
Дифференциальный диагноз
2) С несахарным диабетом
3) С болезнью Иценко-Кушинга
10
План лечения больного:
1. Режим свободный
2. Диетотерапия: диета №9. Овощные супы, борщи, нежирные сорта мяса и
рыбы. Молоко и молочнокислые продукты, сыр, гречневая крупа, овощи(
капуста, баклажаны, огурцы, салат, редис, щавель). Фрукты и ягоды,
содержащих мало сахаристых веществ( крыжовник, клюква, гранат),
темные сорта хлеба из муки грубого помола. Сливочное и растительные
масла. Сахар заменяют ксилитом, сорбитом, сахарином. Ограничение соли
до 3 гр. в сутки.
1) сахароснижающие препараты: