CONTOH NURSING CARE PLAN

TUJUAN DAN KRITERIA

INTERVENSI RASIONAL
HASIL

NIC Label >> Respiratory 1. Mengetahui tingkat

Setelah diberikan askep monitoring gangguan yang

terjadi dan membantu
selama 5x 24 jam, 1. Pantau rate, dalam menetukan
irama, kedalaman, intervensi yang akan
diharapkan bersihan jalan
dan usaha diberikan.
nafas klien kembali efektif respirasi
2. menunjukkan
dengan kriteria hasil: keparahan dari
2. Perhatikan
gerakan dada, gangguan respirasi
amati simetris, yang terjadi dan
NOC Label >> Respiratory penggunaan otot menetukan intervensi

status: airway patency aksesori, retraksi yang akan diberikan

otot
3. suara napas
supraclavicular
 Frekuensi
dan interkostal
tambahan dapat
pernapasan menjadi indikator
dalam batas 3. Monitor suara gangguan kepatenan
normal (16- napas tambahan jalan napas yang
20x/mnt) tentunya akan
4. Monitor pola berpengaruh
 Irama pernapasn napas : terhadap kecukupan
normal bradypnea, pertukaran udara.
tachypnea,
 Kedalaman
hyperventilasi, 4. mengetahui
pernapasan permasalahan jalan
napas kussmaul,
normal napas yang dialami
napas cheyne-
stokes, apnea, dan keefektifan pola
 Klien mampu
napas biot’s dan napas klien untuk
mengeluarkan
pola ataxic memenuhi kebutuhan
sputum secara
oksigen tubuh.
efektif
NIC Label >> Airway
5. Adanya bunyi ronchi
 Tidak ada Management menandakan terdapat
akumulasi
penumpukan sekret
sputum
5. Auskultasi bunyi nafas atau sekret berlebih di
tambahan; ronchi, wheezing. jalan nafas.

6. Berikan posisi 6. posisi

yang nyaman memaksimalkan
untuk mengurangi ekspansi paru dan
dispnea. menurunkan upaya
pernapasan. Ventilasi
7. Bersihkan sekret maksimal membuka
dari mulut dan area atelektasis dan
trakea; lakukan meningkatkan
penghisapan gerakan sekret ke
sesuai keperluan. jalan nafas besar
untuk dikeluarkan.
8. Anjurkan asupan
cairan adekuat. 7. Mencegah obstruksi
atau aspirasi.
9. Ajarkan batuk
Penghisapan dapat
efektif
diperlukan bia klien
tak mampu
10. Kolaborasi
mengeluarkan sekret
pemberian oksigen
sendiri.
11. Kolaborasi
8. Mengoptimalkan
pemberian
keseimbangan cairan
broncodilator
dan membantu
sesuai indikasi.
mengencerkan sekret
sehingga mudah
NIC Label >> Airway
dikeluarkan
suctioning
9. Fisioterapi dada/ back
massage dapat
12. Putuskan kapan
membantu
dibutuhkan oral dan/atau trakea
menjatuhkan secret
suction
yang ada dijalan
nafas.
13. Auskultasi sura
nafas sebelum dan
10. Meringankan kerja
sesudah suction
paru untuk memenuhi
kebutuhan oksigen
14. Informasikan
serta memenuhi
kepada keluarga
kebutuhan oksigen
mengenai tindakan
dalam tubuh.
suction
15. Gunakan universal 11. Broncodilator
precaution, sarung meningkatkan ukuran
tangan, goggle, lumen percabangan
masker sesuai trakeobronkial
kebutuhan sehingga
menurunkan tahanan
16. Gunakan aliran terhadap aliran udara.
rendah untuk
menghilangkan 12. waktu tindakan
sekret (80-100 suction yang tepat
mmHg pada membantu
dewasa) melapangan jalan
nafas pasien
17. Monitor status
oksigen pasien 13. Mengetahui adanya
(SaO2 dan SvO2) suara nafas
dan status tambahan dan
hemodinamik kefektifan jalan nafas
(MAP dan irama untuk memenuhi O2
jantung) sebelum, pasien
saat, dan setelah
suction 14. memberikan
pemahaman kepada
keluarga mengenai
indikasi kenapa
dilakukan tindakan
suction

15. untuk melindungai

tenaga kesehatan
dan pasien dari
penyebaran infeksi
dan memberikan
pasien safety

16. aliran tinggi bisa

mencederai jalan
nafas

17. Mengetahui adanya

perubahan nilai SaO2
dan satus
hemodinamik, jika
terjadi perburukan
suction bisa
dihentikan.