Nama : ........................................................................................................ Umur : ........................................................................................................ Jenis kelamin : ........................................................................................................ Agama : ........................................................................................................ Alamat : ........................................................................................................ .........................................................................................................
Dengan ini menyatakan bersedia dan mengijinkan anak saya :
Nama : ........................................................................................................ Umur : ........................................................................................................ Jenis kelamin : ........................................................................................................ Agama : ........................................................................................................ Alamat : ........................................................................................................ .........................................................................................................
Untuk mengikuti pelaksanaan terapi bermain di Ruang Rawat Inap Anak Tullip IIa RSUD ULIN Banjarmasin tahun 2018