Вы находитесь на странице: 1из 1

FORM PERSETUJUAN ORANG TUA

UNTUK ANAKNYA MENGIKUTI TERAPI BERMAIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini


Nama : ........................................................................................................
Umur : ........................................................................................................
Jenis kelamin : ........................................................................................................
Agama : ........................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................
.........................................................................................................

Dengan ini menyatakan bersedia dan mengijinkan anak saya :


Nama : ........................................................................................................
Umur : ........................................................................................................
Jenis kelamin : ........................................................................................................
Agama : ........................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................
.........................................................................................................

Untuk mengikuti pelaksanaan terapi bermain di Ruang Rawat Inap Anak Tullip IIa RSUD ULIN
Banjarmasin tahun 2018

Banjarmasin 21 Februari 2019


Orang tua/wali anak

(……………………………)

Вам также может понравиться