© 2007. CEO.
Article original Édité par / Published by Elsevier Masson SAS.
Original article
Une histoire de famille
A family story
Patricia LAMBREY-OBACH, Guy GARNAULT
Résumé
Trois enfants d’une même famille présentant la même dysmorphose
squelettique antéro-postérieure et verticale (Classe II division 1 hypo-
divergente) ont été traités avec 3 solutions thérapeutiques différentes,
avec des objectifs de finition rigoureusement identiques.
L’aîné est traité avec extractions des 14-24-35-45, la cadette est
traitée sans extraction, la benjamine est traitée avec extractions
des 16-26.
Le but de cette étude est une réflexion clinique sur certaines options
de traitement de sévère Classe II squelettique hypodivergente.
Mots-clés
• Thérapeutique orthodontique.
• Classe II squelettique hypodivergente.
• Extractions des premières molaires maxillaires.
Espace Lannes, 10 place Maréchal Lannes, 32000 Auch.
International Orthodontics 2007 ; 5 : 265-299
Tous droits réservés/All rights reserved
Summary
Three children from the same family exhibiting the same antero-
posterior and vertical skeletal discrepancies (hypodivergent
Class II, division 1) were treated by 3 different therapeutic solu-
tions with strictly identical final objectives.
The eldest was treated by extractions of 14-24-35-45; the
second underwent no extractions and the youngest had extrac-
tions of 16-26.
The aim of this paper is to provide a clinical reflection regarding a
number of treatment options in cases of severe, hypodivergent,
skeletal Class II.
Key words
• Orthodontic treatment.
• Hypodivergent skeletal Class II.
• Extractions of maxillary first molars.
Correspondance et tirés à part/ / Correspondence and reprints :
P. LAMBREY-OBACH, Espace Lannes, 10 place Maréchal Lannes, 32000 Auch.
p.lambrey@wanadoo.fr
265
 Patricia LAMBREY-OBACH, Guy GARNAULT
Introduction
En 2002, le thème du congrès du CEO était : « Les molaires per-
manentes. Attitudes thérapeutiques ».
Molaires, extractions de molaires, nos indications sont souvent,
pour des raisons endodontiques et pour très peu de cas, une déci-
sion orthodontique, excepté ces cas d’hyperdivergence squeletti-
que à la limite des protocoles orthodontico-chirurgicaux ou bien
ces cas de Classe II squelettique sévère avec une DDM faible à
l’arcade mandibulaire.
Ces dysmorphoses de Classe II squelettique sévère posent sou-
vent un problème de choix thérapeutique :
• sans extraction ;
• avec extractions des 14-24 ou 15-25 ;
• avec extractions des 14-24 et 35-45 ;
• avec extractions des 16-26 ou des 17-27.
Dans la littérature, les extractions de molaires sont peu décrites.
Nous avons retrouvé certains articles traitant du contrôle du sens
vertical écrits : Boileau [1], Nielsen [2], Ortial [3], Schudy [4] ; et
d’autres plus particulièrement des traitements avec extractions
de premières molaires : Canal et Bassigny [5], Graber [6], Grave
[7], O’Meyer [8], Tweed [9].
Nous avions réfléchi à cette solution thérapeutique quelques
années auparavant quand Raphaëlle, la benjamine d’une famille
très sympathique de Classe II squelettique hypodivergente sévère
est venue à notre cabinet pour un traitement ODF.
L’aîné Quentin et la cadette Alice avaient été traités quelques
années auparavant.
Dans cet article nous allons vous conter cette histoire de famille
en reprenant l’étude clinique de chaque traitement, nos conclu-
sions et les objectifs à long terme.
L’histoire de Quentin,
l’aîné de la famille B
Avant traitement
Anamnèse
Cette histoire commence en 1989. L’enfant âgé de 12 ans est
amené en consultation par sa mère pour « un décalage qui
l’inquiète car elle voit ses dents avancer de plus en plus, et elle
ne veut pas qu’il devienne comme elle ».
Photographies (fig. 1)
– de profil : profil convexe, la lèvre supérieure est en avant, la
lèvre inférieure courte et éversée, le menton est marqué.
– de face : la hauteur de l’étage inférieur de la face est dimi-
nuée, le nez est proéminent et large, les lèvres sont épaisses
mais compétentes. Le sourire est équilibré.
Examen fonctionnel
Il n’existe chez ce patient aucune parafonction ou dysfonction. L’exa-
men et l’interrogatoire ne révèlent aucune pathologie des ATM.
266
Introduction
In 2002, the theme of the annual congress organized by the
“European College of Orthodontics” (CEO) was “Permanent
molars. Treatment approaches”.
In cases involving molars and molar extractions, our treatment
decisions are often made for endodontic reasons and are very
seldom based on orthodontic considerations, except in cases of
skeletal hyperdivergence bordering on an orthodontic-surgical
protocol, or else in cases involving a severe skeletal Class II with
a mild TSALD on the lower arch.
These severe Class II skeletal malformations often raise prob-
lems when it comes to choosing the appropriate treatment:
• no extractions
• extraction of 14-24 or 15-25
• extraction of 14-24 and 35-45
• extraction of 16-26 or of 17-27
In the literature, molar extractions are seldom described. We
found some articles dealing with control of the vertical dimension
by Boileau [1], Nielsen [2], Ortial [3], and Schudy [4]; and others
dealing more specifically with treatments involving first molar
extractions by Canal and Bassigny [5], Graber [6], Grave [7],
O’Meyer [8], and Tweed [9].
We had cause to think about this treatment solution several years
ago when Raphaëlle, the youngest member of a very likeable
family of severe hypodivergent skeletal Class IIs, consulted us for
orthodontic treatment.
The eldest child, Quentin, and the second oldest, Alice, had
received treatment several years previously.
In this paper, we will tell the story of this family, describing the
clinical study behind each case, our conclusions and our long-
term aims.
The story of Quentin,
the eldest child of the B. family
Pretreatment
Patient history
The story begins in 1989. Aged 12, the child was brought to the
office by his mother on account of “a discrepancy which was wor-
rying her because she could see his teeth moving further and fur-
ther forward and she didn’t want him to become like her”.
Photography (fig. 1)
– lateral view: convex profile, protruding upper lip, short everted
lower lip, and pronounced chin.
– frontal view: the lower third is shortened, the nose broad and
prominent, the lips are thick but competent. Balanced smile.
Functional examination
This patient displayed no parafunction or dysfunction. The exami-
nation and history-taking disclosed no TMJ disorder.
International Orthodontics 2007 ; 5 : 265-299

a b
Fig. 1 a-c : Quentin, visage de début de traitement.
Fig. 1 a-c: Quentin, pretreatment facial view.
Examen endobuccal (fig. 2)
L’hygiène buccale est correcte. On observe une malocclusion de
Classe II, 1 dentaire de 3 mm à droite et 5 mm à gauche et une
supraclusion incisive.
Examen des moulages (fig. 3)
Toutes les dents sont évoluées, exceptées les 17-27 en cours
d’évolution. L’arcade maxillaire est symétrique sans encombre-
ment. L’arcade inférieure est symétrique avec un faible encombre-
ment incisivo-canin et des rotations de prémolaires. La courbe de
Spee est profonde.
Panoramique (fig. 4)
Les troisièmes molaires sont présentes et en cours de formation.
Téléradiographie (fig. 5) et analyse céphalométrique
(tableau I)
Elle met en évidence une Classe II squelettique par prognathie
maxillaire et rétrognathie mandibulaire (ANB = 6°, SNA = 87° et
SNB = 81°) corrélée à l’Ao-Bo (3 mm). Le sens vertical est très
fortement hypodivergent (SN/MP = 20°), avec un horizontalisa-
tion du plan palatin par rapport à SN, un angle goniaque fermé et
un angle symphysaire ouvert. Il n’y a pas de compensation dento-
alvéolaire au schéma squelettique : on note un légère proalvéolie
linéaire supérieure et une incisive inférieure verticale.
a b
Fig. 2 a-c : Quentin, vues intrabuccales de début de traitement.
Fig. 2 a-c: Quentin, pretreatment intraoral views.
International Orthodontics 2007 ; 5 : 265-299
Une histoire de famille
A family story
c
Endooral examination (fig. 2)
Satisfactory oral hygiene. We observed a Class II,1 dental maloc-
clusion (3 mm on the right 5 mm on the left) and anterior deep
bite.
Cast analysis (fig. 3)
All the teeth were present on the arch apart from 17-27 which
were in the process of erupting. The maxillary arch was symmetri-
cal with no crowding. The lower arch was symmetrical with mild
incisor-canine crowding and premolar rotations. Deep curve of
Spee.
Panorex (fig. 4)
The third molars were present and developing.
Headfilm (fig. 5) and cephalometric analysis (table I)
These revealed a skeletal Class II with maxillary prognathism and
mandibular retrognathism (ANB = 6°, SNA = 87° and SNB = 81°)
correlated to Ao-Bo (3mm). The vertical dimension displayed very
pronounced hypodivergence (SN/MP = 20°), with horizontaliza-
tion of the palatal plane in relation to SN, a closed goniac angle
and an open symphysary angle. There was no dentoalveolar
compensation for the skeletal pattern. We noted a mild upper
linear alveolar protrusion and vertical lower incisors.
c
267
 Patricia LAMBREY-OBACH, Guy GARNAULT

a b c

d e f

Fig. 3 a-f : Quentin, moulages de début de traitement.

Fig. 3 a-f: Quentin, pretreatment casts.

Fig. 4 : Quentin, panoramique de début de traitement.

Fig. 4: Quentin, pretreatment panorex.

Fig. 5 : Quentin, téléradiographies de début de traitement.

Fig. 5: Quentin, pretreatment headfilms.

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Tableau I
Analyse céphalométrique de Quentin.
Analyse des boîtes
• L’arcade maxillaire : (fig. 3 et tableau II) l’encombrement est à
0 mm, le repositionnement des incisives supérieures est à – 8 mm
d’après les chevrons de Steiner. On obtient un déficit de – 8 mm.
• Dans ce cas et en raison du schéma squelettique et de la faible
motivation du patient pour le port d’une force extraorale, il est
décidé d’extraire 4 prémolaires : 14-24-35-45.
• À l’arcade supérieure, l’extraction des 14-24 apporte 15 mm.
On obtient donc un gain net de 7 mm après correction des axes
incisifs supérieurs, ce qui représente la perte d’ancrage équiva-
lente à la perte d’ancrage mandibulaire.
• L’arcade mandibulaire : (fig. 3 et tableau III) l’encombrement
est de – 5 mm, le repositionnement incisif est à 0 mm d’après les
International Orthodontics 2007 ; 5 : 265-299
Une histoire de famille
A family story
Table I
Cephalometric analysis of Quentin.
Box analyses
• Maxillary arch: (fig. 3 and table II) 0mm of crowding, reposition-
ing of upper incisors a deficit of -8 mm, according to Steiner’s
chevrons. A deficit of -8 mm was obtained.
• In this case, and on account of the skeletal pattern and the
patient’s reluctance to wear EOF, it was decided to extract 4 pre-
molars: 14-24-35-45.
• On the upper arch, extraction of 14-24 freed 15 mm. Thus, a net
gain of 7 mm was achieved after correction of the upper incisal
axes representing a loss of anchorage equivalent to the loss of
mandibular anchorage.
• The mandibular arch: (fig. 3 and table III) Crowding was -5 mm
and incisor repositioning was 0 mm according to the Steiner
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 Patricia LAMBREY-OBACH, Guy GARNAULT
Tableau II
Étude de l’arcade maxillaire de Quentin.
Table II
Study of Quentin’s maxillary arch.
chevrons de Steiner. Le nivellement est à – 3 mm et la DDM est
évaluée à – 8 mm.
• Les extractions des 35-45 apportent un gain d’espace de
17 mm sur l’arcade inférieure.
Le gain net est de 9 mm et la perte d’ancrage molaire à 9 mm,
favorisant la correction de la Classe II molaire.
• Les rapports intermaxillaires : (fig. 3 et tableau IV) la Classe II
dentaire est évaluée à – 7 mm.
La perte d’ancrage molaire supérieure aggrave la Classe II de
– 7 mm ; la perte d’ancrage molaire inférieure corrige la Classe II
de 9 mm.
Le total de ces mouvements donnerait une Classe II résiduelle de
– 5 mm sans tenir compte des possibilités de croissance.
En ne raisonnant que mécaniquement, la correction de cette dys-
morphose nécessitera l’utilisation des élastiques intermaxillaires.
Tableau IV
Étude des rapports intermaxillaires de Quentin.
270
Tableau III
Étude de l’arcade mandibulaire de Quentin.
Table III
Study of Quentin’s mandibular arch.
analysis. Levelling needed -3 mm and the TSALD was estimated
at -8 mm.
• The extractions of 35-45 produced 17 mm of extra space on the
lower arch. The net gain was 9 mm and loss of molar anchorage
was 9 mm, thus assisting correction of the molar Class II.
• Inter-maxillary relationships: (fig. 3 and table IV) The dental
Class II was estimated at -7 mm.
• The loss of upper molar anchorage increased the Class II by
-7 mm; the loss of lower molar anchorage corrected the Class II
by 9 mm.
Overall, these movements would have given a residual Class II of
-5 mm without taking into account any future growth.
Reasoning exclusively in mechanical terms, correction of this
dysmorphosis would require the use of intermaxillary elastics.
Table IV
Study of Quentin’s intermaxillary relationships.
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Traitement
Compte tenu de l’hérédité, de l’estimation de croissance et de la
motivation du patient, la correction de cette dysmorphose squelet-
tique de Classe II hypodivergente-Classe II 1 dentaire avec supra-
clusion et DDM, se fera par une thérapeutique multi-attaches
bimaxillaires avec extractions des 14-24-35-45, un ancrage
molaire inférieur moyen (perte ancrage) et l’utilisation des trac-
tions intermaxillaires et du High Pull Head Gear dans la phase de
correction de la denture (que le patient promet de porter).
Le traitement est long et pénible pour l’entourage familial et théra-
peutique. Quentin est un adolescent sympathique mais il se laisse
vivre, chaque rendez-vous demande une nouvelle motivation.
Enfin à 14 ans 6 mois, on peut le débaguer ; il a porté les T.I.M.
mais pas toujours le HPHG. L’occlusion de Classe I est calée et
équilibrée.
Les contentions sont posées le jour du débaguage : plaque de
Hawley au maxillaire (portée 24 h/24 les 6 premiers mois puis la
nuit encore 1 an), fil lingual collé de 33 à 43, jusqu’à la fin de la
croissance.
Après traitement
Les photographies (fig. 6)
– de profil : le profil est équilibré et la croissance du nez a été
très importante.
– de face : le visage est symétrique et la compétence labiale est
effective.
– le sourire est régulier et agréable.
Quentin est très content de lui, la vie est merveilleuse !
Examen endobuccal (fig. 7)
L’état parodontal est correct, l’occlusion est équilibrée en Classe I
molaire et canine et la supraclusion est corrigée.
Examen des moulages (fig. 8)
Les arcades sont alignées, les espaces d’extractions sont fermés
et la courbe de Spee est nivelée.
a b
Fig. 6 a-c : Quentin, visage de fin de traitement.
Fig. 6 a-c: Quentin, posttreatment facial view.
International Orthodontics 2007 ; 5 : 265-299
Une histoire de famille
A family story
Treatment
Given the patient’s heredity, estimated growth and motivation,
correction of this Class II hypodivergent skeletal dysmorphosis
associated with a dental Class II,1 with deep overbite and TSALD
would involve bimaxillary multiband therapy with extraction of
14-24-35-45, medium lower molar anchorage (loss of anchorage)
and the use of intermaxillary traction and high-pull headgear
(which the patient promised to wear) in the dentition correction
phase.
The treatment was lengthy and tiresome for both the family and the
practitioner. Quentin is a likeable teenager but he lacks drive, and
every appointment required yet another motivation-boosting session.
Finally, at 14.6 years, it was time to remove the appliances. He
had worn the IMT but not the EOF. The Class I occlusion was
well-interdigitated and balanced.
Retainers were placed the day the appliances were removed: a
Hawley plate on the maxilla (worn 24/24 for the first six months
than at night for a further year), a bonded lingual wire from 33 to
43 until end of growth.
Post-treatment
Photography (fig. 6)
– lateral view: the profile is balanced and there has been substan-
tial nasal growth.
– frontal view: the face is symmetrical and there is effective labial
competence.
– the smile is regular and pleasant.
Quentin was delighted with himself, life was a ball!
Endooral examination (fig. 7)
The periodontal status was satisfactory. The occlusion was balanced
in molar and canine Class I and the deep bite had been corrected.
Cast analysis (fig. 8)
The arches were properly aligned, the extraction spaces had
closed and the curve of Spee had been leveled.
c
271
 Patricia LAMBREY-OBACH, Guy GARNAULT

a b c

Fig. 7 a-c : Quentin, vues intrabuccales de fin de traitement.

Fig. 7 a-c: Quentin, posttreatment intraoral views.

a b c

d e f

Fig. 8 a-f : Quentin, moulages de fin de traitement.

Fig. 8 a-f: Quentin, posttreatment casts.

Examen fonctionnel Functional analysis

L’occlusion dynamique est équilibrée : il n’existe aucun trouble The dynamic occlusion was balanced; there was no sign of articular
articulaire. disorder.

Panoramique (fig. 9) Panorex (fig. 9)

Il n’existe aucune rhizalyse, carie ou résorption osseuse. On note There was no sign of root resorption, caries or bone resorption.
la belle inclinaison en tip-forward des 13-23 pour stabiliser la Note the excellent tip-forward of 13-23 stabilizing the space clo-
fermeture d’espace d’extraction des 14-24. sure following extraction of 14-24.
Les troisièmes molaires sont en évolution. The third molars were erupting.

272 International Orthodontics 2007 ; 5 : 265-299


Fig. 9 : Quentin, panoramique de fin de traitement.
Fig. 9: Quentin, posttreatment panorex.
Téléradiographie (fig. 10)
Analyse céphalométrique (tableau V)
• dans les sens antéro-postérieur : ANB et Ao-Bo montrent une
amélioration de la Classe II par une diminution de SNA et sur-
tout une augmentation de SNB (de 81° à 85°) ;
• dans le sens vertical : le schéma squelettique n’a pas évolué
SN/MP est resté hypodivergent (SN/MP = 20°) ;
• les compensations dento-alvéolaires : I/ANS-PNS est stable à
110° mais un repositionnement linéaire des incisives supérieures
(I/NA passe de 6 mm à 3 mm : mouvement souhaité) alors que
I/MP est augmenté de 82° à 85° (I/NB de passe de 4 mm à 2 mm)
et est responsable de l’augmentation de l’axe inter-incisif (I/i
passe de 134° à 140° : mouvement non souhaité).
Analyse des superpositions
• superposition générale (fig. 11) : l’ensemble de la face s’est
déplacée vers le bas et vers l’avant. On observe une forte crois-
sance sagittale du nez et du menton cutané. On peut ainsi mettre
en évidence une rotation totale horaire maxillaire et antihoraire
mandibulaire, sans rotation matricielle (il n’y a pas de changement
d’inclinaison de la ligne mandibulaire ML1 de Bjork et SN/MP est
inchangé). La croissance maxillaire antéro-postérieure est asso-
ciée à une croissance mandibulaire antéro-postérieure ;
• superposition locale maxillaire (fig. 12) : on constate que les
modifications dento-alvéolaires obtenues dans le sens antéro-
postérieur étaient attendues (axe incisif supérieur inchangé,
recul du point A, perte de l’ancrage molaire).
Dans le sens vertical, le mauvais contrôle vertical de l’arcade
et en particulier des incisives supérieures, a produit une bas-
International Orthodontics 2007 ; 5 : 265-299
Une histoire de famille
A family story
Fig. 10 : Quentin, téléradiographies de fin de traitement.
Fig. 10: Quentin, posttreatment headfilms.
Headfilm (fig. 10)
Cephalometric analysis (table V)
• in the anteroposterior dimension: ANB and Ao-Bo reveal an
improved Class II due to a reduction of SNA and, above all, an
increase of SNB (from 81° to 85°).
• in the vertical dimension: the skeletal pattern has remained
unchanged; SN/MP is still hypodivergent (SN/MP = 20°).
• dentoalveolar compensations: I/ANS-PNS was stable at 110°
but linear repositioning of the upper incisors (I/NA decreased from
6 mm to 3 mm as planned) while I/MP increased from 82° to 85°
(I/NB decreased from 4 mm to 2 mm) and was responsible for the
unplanned increase in the interincisal axis (I/i went from 134° to
140°).
Superimposition analysis
• General superimposition: (fig. 11) the entire face has moved
downwards and forwards. Significant sagittal growth of the nose
and cutaneous chin can be observed. It was thus possible to
demonstrate total clockwise maxillary and anti-clockwise man-
dibular rotation, with no matricial rotation (no change was found
in the inclination of the Bjork ML1 mandibular line and SN/MP
remained unchanged). Anteroposterior maxillary growth was
associated with anteroposterior mandibular growth.
• Maxillary local superimposition: (fig. 12) we observed that the
dentoalveolar changes achieved anteroposteriorly were as planned
(unchanged upper incisal axis, regression of point A, loss of
molar anchorage).
In the vertical dimension, the poor vertical control of the arch and, in
particular, the upper incisors, gave rise to anti-clockwise rotation of
273
 Patricia LAMBREY-OBACH, Guy GARNAULT
Tableau V
Analyse céphalométrique de fin de traitement de Quentin.
cule antihoraire du plan d’occlusion maxillaire au détriment de
la mécanique horaire qui devait être appliquée dans ce
contexte squelettique hypodivergent.
• superposition locale mandibulaire (fig. 13) : on observe une fai-
ble réponse de croissance mandibulaire avec une perte d’ancrage
molaire, mais un repositionnement incisif non souhaité.
Dans le sens vertical, le nivellement de la courbe de Spee a
entraîné une bascule horaire du plan d’occlusion mandibulaire.
Quentin ne met pas toujours sa plaque de Hawley, mais garde le sourire.
En 2002, 10 ans après la fin de son traitement, nous revoyons
Quentin.
Après contention
Quentin a 24 ans.
274
Table V
Post-treatment cephalometric analysis of Quentin.
the maxillary occlusal plane to the detriment of the clockwise
mechanics which needed to be applied in this hypodivergent skeletal
setting.
• Mandibular local superimposition: (fig. 13) a poor mandibular
growth response was observed with loss of molar anchorage but
with unplanned incisal repositioning.
In the vertical dimension, leveling of the curve of Spee triggered
clockwise rotation of the mandibular occlusal plane.
Quentin did not wear his Hawley appliance consistently, but
continued to smile.
In 2002, 10 years post-treatment, we saw Quentin once again.
Post-retention
Quentin was now 24.
International Orthodontics 2007 ; 5 : 265-299
 Une histoire de famille
A family story

Fig. 11 : Quentin, superpositions générales Fig. 12 : Quentin, superpositions locales Fig. 13 : Quentin, superpositions locales
de début et de fin de traitement. maxillaires de début et de fin de traitement. mandibulaires de début et de fin de traitement.
Fig. 11: Quentin, pre-and posttreatment gene- Fig. 12: Quentin, pre-and posttreatment Fig. 13: Quentin, pre- and posttreatment man-
ral superimpositions. maxillary local superimpositions. dibular local superimpositions.

Les photographies (fig. 14) Photography (fig. 14)

Il revient au cabinet toujours très souriant mais très fatigué par He came to the appointment smiling broadly but exhausted after
une soirée étudiante. Le sourire est charmeur. a student party. His smile was charming.

Examen endobuccal (fig. 15) Endooral examination (fig. 15)

L’occlusion dentaire est très stable 10 ans après la fin du traitement. Dental occlusion was very stable 10 years posttreatment.

a b c

Fig. 14 a-c : Quentin, visage après contention.

Fig. 14 a-c: Quentin, postretention facial view.

International Orthodontics 2007 ; 5 : 265-299 275

 Patricia LAMBREY-OBACH, Guy GARNAULT
a b
Fig. 15 a-c : Quentin, vues intrabuccales après contention.
Fig. 15 a-c: Quentin, postretention intraoral views.
Nous ne pouvons pas oublier les soucis mécaniques que nous avons
rencontrés pour le traitement de Quentin, la stratégie de perte
d’ancrage avec extractions des 35-45 est non payante à cause de :
• difficulté de mésialisation des 36-46 chez l’hypodivergent car
elle implique une hypersollicitation des secteurs antérieurs et
donc un repositionnement incisif indésirable ;
• un nivellement de la courbe de Spee difficile ;
• une augmentation de la mécanique de Classe II identique à une
mécanique sans extraction.
Pendant la période de contention de Quentin, nous avons vu en
première consultation la cadette de la famille B, Alice.
Traitement de la cadette de la famille B :
Alice
Avant traitement
Anamnèse
Cette histoire commence en 1993. Alice âgée de 11 ans 5 mois
est amenée par sa mère qui est plus inquiète que pour Quentin
car « il lui semble que le décalage des dents est plus important
que pour Quentin, mais, dit-elle, Alice est plus sérieuse et sera
plus appliquée que son frère… »
Photographies (fig. 16)
– de profil : le profil est convexe, la lèvre inférieure est éversée et
l’angle nasolabial est ouvert.
a b
Fig. 16 a-c : Alice, visage de début de traitement.
Fig. 16 a-c: Alice, pretreatment facial view.
276
c
It is difficult to forget the mechanical problems we encountered
when treating Quentin. The loss of anchorage strategy with
extraction of 35-45 had not paid off on account of:
• difficulty mesializing 36-46 in this hypodivergent patient as this
implies excessive stress on the anterior segments and thus unde-
sirable incisor repositioning.
• problems leveling the curve of Spee.
• an increase in Class II mechanics identical to non-extraction
mechanics.
During Quentin’s retention period, we had a first consultation with
Alice, the second of the three children in the B. family.
Treatment of Alice, the second of the B family
Pre-treatment
Patient history: Alice’s story began in 1993 when she was aged
11.5 years. She was brought in by her mother who was more con-
cerned than for Quentin because she though that “the discrepancy
was greater than with Quentin”. However, she added, Alice was more
serious-minded and would be more conscientious than her brother…
Photography (fig. 16)
– lateral view: the profile was convex, the lower lip was everted
and the nasolabial angle was open.
c
International Orthodontics 2007 ; 5 : 265-299
 Une histoire de famille
A family story

– de face : le visage est large, la hauteur de l’étage inférieur de la – facial view: the face was broad with a short lower face height;
face est diminuée, le nez est court et large et la lèvre supérieure the nose was stubby and broad and the upper lip rimmed.
est ourlée.
– le sourire est équilibré. – the smile was balanced.

Examen fonctionnel
On note une incompétence labiale au repos et une déglutition Functional examination: we observed labial incompetence at rest
atypique avec interposition de la lèvre inférieure ; l’examen et and atypical swallowing with interposition of the lower lip. The
l’interrogatoire ne révèlent aucune pathologie des ATM. examination and history-taking revealed no TMJ disorders.

Examen endobuccal (fig. 17) Endoral examination (fig. 17)

L’hygiène buccale est correcte et l’on observe une malocclusion Oral hygiene was good. We observed a severe Class II,1 dental
sévère de Classe II-1 dentaire de 6 mm à droite et 8 mm à gauche, malocclusion, 6 mm on the right and 8 mm on the right, 9 mm of
un surplomb incisif de 9 mm, une supraclusion incisive et une incisal overjet, incisal deep bite and a fracture of the coronome-
fracture de l’angle coronomésial de la 11. sial angle of 11.

Examen des moulages (fig. 18) Cast analysis (fig. 18)

Toutes les dents sont évoluées, l’arcade maxillaire est symétrique All the teeth were on the arch and the maxillary arch was sym-
avec peu d’encombrement, l’arcade inférieure est symétrique metrical with only mild crowding. The lower arch was symmetrical
sans encombrement et la courbe de Spee est très profonde. with no crowding and the curve of Spee was very deep.

Panoramique (fig. 19) Panorex (fig. 19)

Les troisièmes molaires sont présentes et en cours de formation. The third molars had erupted and were developing.

Téléradiographie (fig. 20) et analyse céphalométrique Headfilm (fig. 20) and cephalometric analysis (table VI)
(tableau VI)
Elle met en évidence une Classe II squelettique très impor- Alice displayed a major skeletal Class II. Unlike her brother, this was
tante dont la responsabilité (à la différence de son frère) est essentially mandibular in origin (SNA = 79°, SNB = 73°, ANB = 6°

a b c

Fig. 17 a-d : Alice, vues intrabuccales de

début de traitement.
Fig. 17 a-d: Alice, pretreatment intraoral views.

International Orthodontics 2007 ; 5 : 265-299 277

 Patricia LAMBREY-OBACH, Guy GARNAULT

a b c

d e f

Fig. 18 a-f : Alice, moulages de début de traitement.

Fig. 18 a-f: Alice, pretreatment casts.

Fig. 19 : Alice, panoramique de début de traitement.

Fig. 19: Alice, pretreatment panorex.

Fig. 20 : Alice, téléradiographies de début de traitement.

Fig. 20: Alice, pretreatment headfilms.

278 International Orthodontics 2007 ; 5 : 265-299


Tableau VI
Analyse céphalométrique d’Alice.
essentiellement mandibulaire (SNA = 79°, SNB = 73°, ANB = 6°
corrélé à l’Ao-Bo de 7 mm) avec un pogonion très fort (6 mm).
Le sens vertical est très fortement hypodivergent (SN/MP = 20°)
avec un horizontalisation du plan palatin par rapport à SN, un
angle goniaque fermé et un angle symphysaire fermé.
Les compensations dento-alvéolaires au schéma squelettique sont
peu importantes : rétroalvéolie supérieure (I/ANS-PNS = 107°).
L’angle interincisif est très augmenté (I/i = 139°), la supraclusion
est de 10 mm et le surplomb horizontal est de 9 mm.
Le diagnostic synthétique de la cadette Alice donne un tableau
clinique très sévère :
– Classe II squelettique par rétrognathie mandibulaire très
hypodivergente ;
International Orthodontics 2007 ; 5 : 265-299
Une histoire de famille
A family story
Table VI
Cephalometric analysis of Alice.
correlated to an Ao-Bo of 7 mm) with a very pronounced pogo-
nion (6 mm).
The vertical dimension was markedly hypodivergent (SN/MP = 20°)
with horizontalization of the palatal plane in relation to SN, a
closed goniac angle and a closed symphysary angle.
Insignificant dentoalveolar compensations for the skeletal pattern:
upper alveolar retrusion (I/ANS-PNS = 107°).
The interincisal angle was greatly increased (I/I = 139), the deep
bite measured 10 mm and the overjet 9 mm.
Young Alice synthetic diagnosis revealed a very severe clinical
picture:
– skeletal Class II with very hypodivergent mandibular retrog-
nathism;
279
 Patricia LAMBREY-OBACH, Guy GARNAULT
– Classe II, 1 dentaire très sévère avec une supraclusion totale ;
– déglutition atypique.
Analyse des boîtes
• L’arcade maxillaire : (fig. 18 et tableau VII)
L’encombrement est de – 2 mm et le repositionnement des incisi-
ves supérieures est à – 4 mm d’après les chevrons de Steiner. On
obtient donc un déficit de – 6 mm.
Dans ce cas et en raison du schéma squelettique antéro-pos-
térieur et vertical, de la situation pubertaire de la patiente et du
potentiel de motivation d’Alice, nous décidons d’entreprendre le
traitement multiattaches sans extraction de prémolaire.
Nous lui demanderons de porter une force extraorale à traction
occipitale dès la mise en place du premier arc.
À l’arcade supérieure, le port de la FEO permettra de corriger les
6 mm nécessaires à la correction de l’encombrement et au reposi-
tionnement des incisives. Nous considérons l’ancrage à + 3 mm
par côté.
• L’arcade mandibulaire : (fig. 18 et tableau VIII)
L’encombrement est de 0 mm et le repositionnement incisif à
+ 6 mm d’après les chevrons de Steiner ; le nivellement est à
– 4 mm.
Le total est de 2 mm d’espace sur l’arcade, utilisé en perte
d’ancrage des 36-46.
• Les rapports intermaxillaires : (fig. 18 et tableau IX)
La Classe II dentaire est évaluée à – 14 mm ; l’ancrage molaire
supérieure améliore la Classe II de 6 mm et la perte d’ancrage
molaire inférieure l’améliore de 2 mm.
Le total de ces mouvements donnerait une Classe II résiduelle de
– 6 mm, sans tenir compte des possibilités de croissance.
En ne raisonnant que mécaniquement, la correction de cette dys-
morphose nécessitera l’utilisation plus marquée de la FEO et des
élastiques intermaxillaires.
Tableau VII
Étude de l’arcade maxillaire d’Alice.
Table VII
Study of Alice’s maxillary arch.
280
– very severe dental Class II,1 with total deep bite,
– atypical deglutition.
Box analyses
• Maxillary arch (fig. 18 and table VII):
The crowding was -2 mm and the upper incisor repositioning was
-4 mm, according to the Steiner analysis. We therefore found a
deficit of -6 mm.
In this case and on account of the anteroposterior and vertical
skeletal pattern, combined with Alice’s pubertal status and poten-
tial motivation, we decided to undertake multiband treatment with
no premolar extractions.
We asked her to wear occipital traction headgear after placement
of the first archwire.
On the upper arch, the headgear gave us the 6 mm needed to cor-
rect the crowding and to allow incisor repositioning. We calculated
the anchorage at 3 mm per side.
• Mandibular arch (fig. 18 and table VIII):
Crowding was 0 mm and incisal repositioning +6 mm, according
to Steiner chevrons. Leveling was -4 mm.
There was a total of 2 mm of space on the arch, used for anchorage
loss of 36-46.
• Intermaxillary relationships (fig. 18 and table IX):
The dental Class II was estimated at -14 mm; the upper molar
anchorage improved the Class II by 6 mm and the loss of molar
anchorage improved it by 2 mm.
The sum of these movements gave a -6 mm residual Class II,
without factoring in the growth potential.
In purely mechanical terms, the correction of this malocclusion
required further use of EOF and intermaxillary elastics.
Tableau VIII
Étude de l’arcade mandibulaire d’Alice.
Table VIII
Study of Alice’s mandibular arch.
International Orthodontics 2007 ; 5 : 265-299

Tableau IX
Étude des rapports intermaxillaires d’Alice.
Traitement
Le tableau clinique étant très sévère, le traitement proposé aux
parents est réservé sur l’évolution de la croissance et sur l’évolu-
tion esthétique de ce visage.
Nous proposons de tenter un traitement orthodontique mais de le
réévaluer vers une chirurgie orthognathique ou une chirurgie des
contours en fonction de l’évolution de la croissance.
Les parents ne veulent pas entendre parler de chirurgie : père et
mère sont des Classes II squelettiques hypodivergentes sans trai-
tement.
Nous décidons donc d’entreprendre une thérapeutique multi-
attaches bimaxillaires
• sans extraction de prémolaire ;
• avec un ancrage molaire supérieur important (+++) : port d’une
FEO à traction occipitale dés le premier arc ;
• avec un ancrage mandibulaire maximum, la perte d’ancrage de
2 mm est négligeable par rapport à l’importance du nivellement
de la courbe de Spee et à l’utilisation de la mécanique de Classe II ;
cet ancrage est renforcé par le port d’un lip-bumper incisif.
Les informations des brackets choisis pour cette mécanique sont
des hypertorques : + 22° pour les incisives supérieures et – 10°
pour les incisives inférieures.
Il n’y a pas eu de réévaluation, car Alice a magnifiquement coo-
péré et, malgré cela, le traitement a été long (3 ans).
Les contentions sont posées le jour du débaguage :
– plaque de Hawley au maxillaire qu’elle portera 24 h/24 les 6
premiers mois puis la nuit encore 1 an,
– contention linguale collée de 33 à 43, jusqu’à la fin de la croissance.
Après traitement
Photographies (fig. 21)
– de profil : le profil est concave, le nez et le menton ont beau-
coup grandi, mais le sourire est agréable : Alice est contente.
International Orthodontics 2007 ; 5 : 265-299
Une histoire de famille
A family story
Table IX
Study of Alice’s intermaxillary relationships.
Treatment
The clinical picture was very severe and the treatment suggested
to the parents was dependent upon the patient’s ongoing growth
and on her facial esthetic development.
Our intention was to try to treat her orthodontically and then to
direct her, after reevaluation, towards orthognathic or contour sur-
gery, depending upon her future growth.
The parents dismissed the idea of surgery. Both father and
mother were untreated hypodivergent skeletal Class IIs.
We decided therefore to undertake bimaxillary multiband treatment.
• with no premolar extractions;
• using a high level of upper molar anchorage (+++): occipital
traction headgear as soon as the first archwire was in place;
• using maximum mandibular anchorage, the loss of 2 mm of
anchorage was negligible relative to the major leveling of the
curve of Spee and the use of Class II mechanics; the anchorage
was reinforced by the wearing of an incisal lip-bumper.
The preinformed brackets chosen were hypertorqued +22° on the
upper incisors and -10° on the lower incisors.
There was no reassessment since Alice cooperated magnifi-
cently. Despite this, treatment last three years.
Retainers were placed as soon as the appliance was removed: a
Hawley retainer on the maxillary to be worn 24/24 for six months
and then at night for a further year, bonded lingual retention from
33-43, until end of growth.
Posttreatment
Photography (fig. 21)
– lateral view: the profile was concave. The nose and chin had
grown considerably but the smile was pleasant. Alice was satisfied.
281
 Patricia LAMBREY-OBACH, Guy GARNAULT
a b
Fig. 21 a-b : Alice, visage de fin de traitement.
Fig. 21 a-b: Alice, posttreatment facial view.
a b
Fig. 22 a-c : Alice, vues intrabuccales de fin de traitement.
Fig. 22 a-c: Alice, posttreatment intraoral views.
Examen endobuccal (fig. 22)
L’état parodontal est correct, l’occlusion est équilibrée en Classe
I molaire et canine. Il y a une bonne corrélation entre les incli-
naisons incisives et les angulations des canines et des prémolai-
res. La supraclusion est corrigée.
Examen des moulages (fig. 23)
Les arcades sont alignées, la courbe de Spee est nivelée. On remar-
que la forte préparation d’ancrage réalisée à l’arcade inférieure.
Examen fonctionnel
L’occlusion dynamique est équilibrée.
Panoramique (fig. 24)
Les troisièmes molaires ont été extraites en cours de traitement.
Téléradiographie (fig. 25)
– Analyse céphalométrique (tableau X) :
Dans les sens antéro-postérieur, on note une amélioration de la
Classe II (ANB passe de 6° à 2° et Ao-Bo de 7 mm à 2 mm) par
une augmentation de SNB de 73° à 76°.
Dans le sens vertical, le schéma squelettique n’a pas évolué :
SN/MP est resté hypodivergent (SN/MP = 20°).
Les compensations dento-alvéolaires :
282
c
Endo-oral examination (fig. 22)
Good periodontal status, balanced occlusion in molar and canine
Class I. There was a good correlation between incisal inclination
and canine and premolar angulation. The deep bite had been cor-
rected.
Cast analysis (fig. 23)
Aligned arches, leveled curve of Spee. One can observe the
thorough anchorage preparation on the lower arch.
Functional examination: balanced dynamic occlusion.
Panorex (fig. 24)
The third molars were extracted during treatment.
Headfilm (fig. 25)
– Cephalometric analysis (table X):
In the anteroposterior dimension, we observed an improvement
of the Class II (ANB reduced from 6° to 2° and Ao-Bo from 7 mm
to 2 mm) due to an increase of the SNB from 73° to 76°.
In the vertical dimension, the skeletal pattern was unchanged:
SN/MP remained hypodivergent (SN/MP = 20°).
Dento-alveolar compensations:
International Orthodontics 2007 ; 5 : 265-299
 Une histoire de famille
A family story

a b c

d e f

Fig. 23 a-f : Alice, moulages de fin de traitement.

Fig. 23 a-f: Alice, posttreatment casts.

Fig. 24 : Alice, panoramique de fin de traitement.

Fig. 24: Alice, posttreatment panorex.

Fig. 25 : Alice, téléradiographies de fin de traitement.

Fig. 25: Alice, posttreatment headfilms.

International Orthodontics 2007 ; 5 : 265-299 283

 Patricia LAMBREY-OBACH, Guy GARNAULT
Tableau X
Analyse céphalométrique de fin de traitement d’Alice.
• I/ANS-PNS est stable à 107° mais on note un repositionnement
linéaire des incisives supérieures (I/NA de + 5 mm à + 3 mm,
mouvement souhaité) ;
• I/MP est augmenté de 97° à 110° avec I/NB réduit de + 2 mm à
+ 3 mm, mouvement souhaité ;
• réduction de l’overjet de + 9 mm à + 2 mm et de l’overbite de
+ 10 mm à + 4 mm ;
• fermeture de l’axe interincisif I/i de 139° à 127° pour une
meilleure correction de la supraclusion.
Analyse des superpositions
– superposition générale (fig. 26) : la face a beaucoup grandi
vers l’avant et peu vers le bas, la croissance antéro-postérieure
284
Table X
Post-treatment cephalometric analysis of Alice.
• I/ANS-PNS was stable at 107° but we noted linear repositioning
of the upper incisors (I/NA from +5 mm to +3 mm, as planned).
• I/MP increased from 97° to 110° with I/NB reduced from +2 mm
to +3 mm, as planned).
• reduction of the overjet from +9 mm to +2 mm and the overbite
from +10 mm to +4 mm,
• closure of the interincisal axis I/i from 139° to 127° giving better
correction of the deep bite.
Analysis of the superimpositions
– General superimposition (fig. 26): there had been consider-
able forward facial growth but little downward growth. There
International Orthodontics 2007 ; 5 : 265-299

est très importante à tous les étages faciaux. On observe une
forte croissance du nez et du menton cutané. On peut ainsi
mettre en évidence une rotation totale antihoraire maxillaire
et mandibulaire, sans rotation matricielle (il n’y a pas de chan-
gement d’inclinaison de la ligne mandibulaire ML1 de Bjork,
SN/MP est inchangé).
– superposition locale maxillaire (fig. 27) : on constate que les
modifications dento-alvéolaires obtenues dans le sens antéro-
postérieur étaient attendues.
• axe incisif supérieur inchangé, maintenu grâce aux hypertor-
ques et malgré la très forte mécanique de Classe II ;
• recul du point A ;
• recul des molaires obtenu par la FEO.
Dans le sens vertical, on note un bon contrôle du plan d’occlu-
sion maxillaire.
– superposition locale mandibulaire (fig. 28) : on observe une
certaine réponse de croissance mandibulaire qui a participé à la
correction de la Classe II squelettique et dentaire, mais un repo-
sitionnement incisif vestibulaire souhaité.
Dans le sens vertical, le nivellement de la courbe de Spee et la
préparation d’ancrage molaire ont entraîné une bascule anti-
horaire du plan d’occlusion mandibulaire.
Pendant la période de contention, Alice est toujours sérieuse,
son entourage est très satisfait du traitement et ne veut pas
envisager une chirurgie des contours, malgré une forte crois-
sance du menton, du nez et une concavité du profil qui
s’aggrave.
Les parents ont préféré faire traiter leurs enfants séparément.
5 ans 6 mois après traitement, nous demandons donc de revoir
Alice.
Fig. 26 : Alice, superpositions générales de Fig. 27 : Alice, superpositions locales maxil-
début et de fin de traitement. laires de début et de fin de traitement.
Fig. 26: Alice, pre- and posttreatment superim- Fig. 27: Alice, pre- and posttreatment maxillary
positions. local superimpositions.
International Orthodontics 2007 ; 5 : 265-299
Une histoire de famille
A family story
was very significant anteroposterior development at all levels
of the face. We observed strong nasal and cutaneous chin
growth making it possible to demonstrate total mandibular and
maxillary anticlockwise rotation, with no matricial rotation (no
change in Bjork ML1 mandibular line inclination; SN/MP
unchanged).
– Local maxillary superimposition (fig. 27): the dentoalveolar
changes in the anteroposterior dimension were as planned.
• unchanged upper incisor axis maintained thanks to the hyper-
torques and despite the very powerful Class II mechanics,
• regression of point A,
• distalization of molars achieved by EOF.
In the vertical dimension, one can observe good control of the
maxillary occlusal plane.
– Mandibular local superimposition (fig. 28): one can note some
mandibular growth response, which has helped correct the skele-
tal and dental Class II as well as the planned labial incisor reposi-
tioning.
In the vertical dimension, leveling of the curve of Spee and molar
anchorage preparation triggered anticlockwise rotation of the
mandibular occlusal plane.
During retention, Alice continued to cooperate conscientiously
and her family was delighted with the treatment and had no
desire to see her undergo contour surgery despite significant
growth of the chin and nose and the deepening concavity of the
profile.
The parents preferred to have their children treated separately.
Consequently, 5 years and 6 months posttreatment, we requested
to see Alice again.
Fig. 28 : Alice, superpositions locales man-
dibulaires de début et de fin de traitement.
Fig. 28: Alice, pre- and posttreatment mandi-
bular local superimpositions.
285
 Patricia LAMBREY-OBACH, Guy GARNAULT
Après traitement
Les photographies (fig. 29)
5 ans 6 mois après la fin du traitement, Alice a 20 ans, elle est
étudiante à Toulouse, comme son frère.
Examen endobuccal (fig. 30)
L’occlusion dentaire est stable, son sourire est agréable et elle
n’est absolument pas motivée pour changer la morphologie de son
visage.
Le tableau clinique d’Alice était très sévère : une Classe II sque-
lettique majeure avec rétrognathie mandibulaire sévère, hypo-
divergente, un volume mentonnier et nasal importants, sans
encombrement dentaire mais avec des compensations dento-
alvéolaires.
Le traitement a été long, avec une mécanique lourde et une
incertitude sur la réponse de croissance mandibulaire. Grâce à
une coopération exceptionnelle, l’occlusion obtenue est très
satisfaisante et stable, les tractions intermaxillaires de Classe II
ont joué le rôle d’activateur avec un contrôle de la zone anté-
rieure de la denture.
Pourtant le résultat esthétique nous a déçu : nous aurions préféré
une solution chirurgicale qui aurait équilibré le visage d’Alice.
Nous avons fait la connaissance de Raphaëlle, la benjamine de la
famille B… pendant cette période.
a b
Fig. 29 a-b : Alice, visage après contention.
Fig. 29 a-b: Alice, postretention facial view.
a b
Fig. 30 a-c : Alice, vues intra-buccales après contention.
Fig. 30 a-c: Alice, postretention intraoral views.
286
Posttreatment
Photography (fig. 29)
5 years 6 months posttreatment, Alice was now 20 and was
studying in Toulouse, like her brother.
Endooral examination (fig. 30)
Stable dental occlusion and pleasant smile. Alice had absolutely
no desire to change her facial morphology.
Alice’s clinical picture was very severe: a marked skeletal Class II
with severe, hypodivergent, mandibular retrognathism, a large chin
and nose, no dental crowding but dentoalveolar compensations.
Treatment was lengthy involving heavy mechanics and uncer-
tainty regarding the mandibular growth response. Thanks to her
exceptional cooperation, the occlusion obtained was highly satis-
factory and stable. Class II intermaxillary traction was used to
obtain the same result as an activator while maintaining control
over the anterior dental segments.
Nonetheless, we were disappointed by the esthetic outcome. We
would have preferred a surgical solution which would have balanced
Alice’s face.
During this period, we met Raphaëlle, the youngest of the B
family offspring.
c
International Orthodontics 2007 ; 5 : 265-299
 Une histoire de famille
A family story

Traitement de la benjamine Treatment of Raphaëlle, the youngest

de la famille B : Raphaëlle of the B. family children

Avant traitement Pretreatment

Anamnèse Patient history

Cette histoire commence en 1996. Nous savions que la petite
benjamine Raphaëlle prendrait la suite de sa sœur Alice puis-
que nous connaissions la volonté des parents de n’entreprendre
qu’un seul traitement à la fois dans notre cabinet. Raphaëlle
est âgée de 13 ans 2 mois.
Raphaëlle’s story began in 1996. We were aware that young
Raphaelle would be next in line after her sister Alice as we knew
of the parents’ intention to have only one child at a time treated in
our office. Raphaelle was aged 13 years 2 months.

Photographies (fig. 31) Photography (fig. 31)

– de profil : le profil est convexe avec une lèvre inférieure éversée,
en ectropion ; l’angle nasolabial est fermé et le menton est bien
marqué.
– de face : le visage est large, la hauteur de l’étage inférieur de la
face est diminuée, le nez est court et large, la lèvre supérieure est
courte et ourlée.
– le sourire est timide.
– lateral view: her profile was convex with an everted lower lip;
the nasolabial angle was closed and the chin quite pronounced.
– facial view: the face was broad, the lower face height was
reduced, the nose was short and broad, the upper lip short and
rimmed.
– a shy smile.

Examen fonctionnel Functional examination

On note une incompétence labiale au repos et une déglutition We noted labial incompetence at rest and atypical swallowing
atypique avec interposition de la lèvre inférieure. with interposition of the lower lip.
L’examen et l’interrogatoire ne révèlent aucune pathologie des ATM. The examination and history-taking revealed no TMJ disorders.

Examen endobuccal (fig. 32) Endoral examination (fig. 32)

L’hygiène buccale est correcte. Good oral hygiene. We noted a severe dental Class II,1 malocclu-
On observe une malocclusion sévère de Classe II, 1 dentaire de sion, 6 mm on the right and 7 mm on the left, an 8 mm anterior
6 mm à droite et 7 mm à gauche, un surplomb horizontal incisif overjet and incisor deep bite.
de 8 mm et une supraclusion incisive.

Examen des moulages (fig. 33) Cast analysis (fig. 33)

Toutes les dents sont évoluées, l’arcade maxillaire est symétrique All the teeth were present; the maxillary arch was symmetrical with
et sans encombrement, de même que l’arcade inférieure ; la no crowding. Likewise, the lower arch. A very deep curve of Spee.
courbe de Spee est très profonde.

a b c

Fig. 31 a-c : Raphaëlle, visage de début de traitement.

Fig. 31 a-c: Raphaëlle, pretreatment facial view.

International Orthodontics 2007 ; 5 : 265-299 287

 Patricia LAMBREY-OBACH, Guy GARNAULT
a b
Fig. 32 a-c : Raphaëlle, vues intrabuccales de début de traitement.
Fig. 32 a-c: Raphaëlle, pretreatment intraoral views.
a b
d e
Fig. 33 a-f : Raphaëlle, moulages de début de traitement.
Fig. 33 a-f: Raphaëlle, pretreatment casts.
Panoramique (fig. 34)
Les troisièmes molaires sont présentes et en cours de formation.
Téléradiographie (fig. 35) et analyse céphalométrique
(tableau XI)
• Elle met en évidence une Classe II squelettique très importante
dont la responsabilité, à la différence de son frère, est essentielle-
ment mandibulaire (SNA = 82°, SNB = 76°, ANB = 6° corrélé à
l’Ao-Bo de 4 mm), un pogonion très fort (3 mm).
• Le sens vertical est hypodivergent : SN/MP = 28°, avec un hori-
zontalisation du plan palatin par rapport à SN.
• Les compensations dento-alvéolaires angulaires au schéma
squelettique sont peu importantes : rétroalvéolie supérieure
(I/ANS-PNS = 109°), mais proalvéolie linéaire (I/NA = 7 mm) ;
l’angle interincisif est très augmenté (I/i = 132°), la supraclu-
sion est de 6 mm et le surplomb horizontal de 8 mm.
288
c
c
f
Panorex (fig. 34)
The third molars were erupted and developing.
Headfilm (fig. 35) and cephalometric analysis (table XI)
• Evidence of a major skeletal Class II essentially of mandibular
origin, unlike her brother (SNA = 82°, SNB = 76°, ANB = 6° corre-
lated to Ao-Bo (4 mm), and a very pronounced pogonion (3 mm).
• The vertical dimension was hypodivergent: SN/MP = 28°, with
horizontalization of the vertical plane in relation to SN.
• Mild dentoalveolar compensations at an angle to the skeletal
pattern: upper alveolar retrusion (I/ANS-PNS = 109°), but linear
protrusion (I/NA = 7 mm); the interincisal angle was greatly
increased (I/i = 132°); 6 mm of deep bite and 8 mm of overjet.
International Orthodontics 2007 ; 5 : 265-299

Fig. 34 : Raphaëlle, panoramique de début de traitement.
Fig. 34: Raphaëlle, pretreatment panorex.
Le diagnostic synthétique de la cadette Alice donne un tableau
clinique très sévère :
– Classe II squelettique par rétrognathie mandibulaire, hypo-
divergence ;
– Classe II, 1 dentaire très sévère avec une supraclusion totale ;
– absence de DDM ;
– déglutition atypique.
L’analyse des boîtes
• L’arcade maxillaire (tableau XII) : l’encombrement est de
0 mm, le repositionnement des incisives supérieures à – 8 mm
d’après les chevrons de Steiner.
On obtient un déficit de – 8 mm.
Dans ce cas, si nous réalisons un traitement sans extraction, nous
devons utiliser une FEO sur 8 mm. Sachant que la Classe II
molaire est de 13 mm, la correction de l’arcade maxillaire et de la
Classe II est impossible avec la seule mécanique de la FEO.
Nous envisageons alors de réaliser le traitement multiattaches
avec extractions de 14-24 et 35-45.
• L’arcade maxillaire (tableau XIII) : nous obtenons un espace de
15 mm pour résoudre un déficit de 12 mm. La perte d’ancrage
maxillaire sera seulement de 3 mm, objectif acceptable dans un
schéma squelettique très hypodivergent.
• L’arcade mandibulaire (tableau XIV) : les objectifs mandibulai-
res se résument au nivellement de la courbe de Spee estimée à
– 3 mm. Or, les extractions des 35 et 45 vont fournir un espace
total de 17 mm qui sera uniquement géré par perte d’ancrage.
Cette perte d’ancrage très importante nous a paru incompatible
avec le schéma squelettique hypodivergent de Raphaëlle. La
International Orthodontics 2007 ; 5 : 265-299
Une histoire de famille
A family story
Fig. 35 : Raphaëlle, téléradiographies de début de traitement.
Fig. 35: Raphaëlle, pretreatment headfilms.
The synthetic diagnosis of Alice, the second youngest, showed a
very severe clinical picture:
– Skeletal Class II with mandibular retrognathism and hypodiver-
gence;
– Very severe dental Class II,1 with total deep bite;
– no TSALD;
– atypical deglutition.
Box analyses
• Maxillary arch (table XII): 0mm of crowding, repositioning of the
upper incisors at -8 mm, according to the Steiner chevrons.
A deficit -8 mm.
In this case, if we had performed no extractions, we would have
needed to use EOF to gain 8 mm. Given that there was 13 mm of
molar Class II, correction of the maxillary arch and of the Class II
was impossible using EOF alone.
We therefore planned to perform multiband treatment with extrac-
tions of 14-24 and 35-45.
• Maxillary arch (table XIII): we obtained 15 mm of space to cor-
rect a deficit of 12 mm. The loss of maxillary anchorage would be
only 3 mm, an acceptable target in this very hypodivergent skele-
tal pattern.
• Mandibular arch (table XIV): the mandibular objectives consisted
essentially of leveling the curve of Spee estimated at -3 mm.
Extraction of 35 and 45 would provide 17 mm of space in all
which would be achieved exclusively by loss of anchorage. This
very significant loss of anchorage was incompatible, in our eyes,
with Raphaëlle’s hypodivergent skeletal pattern. Her muscles
289
 Patricia LAMBREY-OBACH, Guy GARNAULT
Tableau XI
Analyse céphalométrique de Raphaëlle.
musculature s’opposera au mouvement de mésialisation des sec-
teurs molaires. La sollicitation importante de l’ancrage antérieur
entraînera forcémént des difficultés de contrôle des axes incisifs.
Il apparaît alors, que les extractions mandibulaires ne sont pas
indiquées pour le traitement de Raphaëlle. La seule solution thé-
rapeutique conforme avec une stratégie nonextractionniste à
l’arcade mandibulaire était le recours aux extractions de molaires
supérieures.
Nous envisageons donc de réaliser des extractions de premières
molaires permanentes, 16 et 26.
La présence et la morphologie des dents de sagesses supérieures
18-28 sont préalablement vérifiées sur le cliché panoramique. Le
choix des premières molaires permanentes a été dicté par un
souci de simplification mécanique.
En effet, les extractions des 16 et 26 résolvent immédiatement le
décalage molaire de Classe II avec des 17-27 (pseudo 16-26) qui,
d’une relation initiale de Classe III occlusale avec 36-46,
290
Table XI
Cephalometric analysis of Raphaëlle.
would hinder mesialization of the molar segments. The heavy
involvement of anterior anchorage would necessarily create prob-
lems regarding control of the incisal axes.
It was thus clear that mandibular extractions were not indicated in
Raphaëlle’s case. The only treatment solution in keeping with a
non-extraction strategy on the mandibular arch was upper molar
extractions.
Consequently, we planned to extract the first permanent molars,
16 and 26.
Prior to extraction, we checked the presence and morphology of
the upper wisdom teeth, 18-28 on the panorex. The choice of the
permanent first molars was dictated by our concern to use simple
mechanics.
In effect, extraction of 16 and 26 immediately corrected the
Class II molar discrepancy of 17-27 (pseudo 16-26) which, from
an initial Class III occlusal relationship with 36-46 only needed
International Orthodontics 2007 ; 5 : 265-299

Tableau XII
Étude de l’arcade maxillaire de Raphaëlle.
Table XII
Study of Raphaëlle’s maxillary arch.
Tableau XIV
Étude de l’arcade mandibulaire de Raphaëlle.
Table XIV
Study of Raphaëlle’s mandibular arch.
n’auront qu’à « glisser » en relation de Classe I molaire par perte
d’ancrage (schéma mécanique 1).
La résolution de la Classe II canine et prémolaire sera le fruit
d’une mécanique de Classe II « classique » nécessitant une pré-
paration d’ancrage mandibulaire maximale.
L’analyse des boîtes permet de quantifier les mouvements
dentaires :
• L’arcade maxillaire (tableau XV) : les extractions des 16 et
26 ouvrent un espace total de 20 mm pour un déficit de 12 mm à
International Orthodontics 2007 ; 5 : 265-299
Une histoire de famille
A family story
Tableau XIII
Étude de l’arcade maxillaire de Raphaëlle.
Table XIII
Study of Raphaëlle’ maxillary arch.
Tableau XV
Étude de l’arcade maxillaire de Raphaëlle.
Table XV
Study of Raphaëlle’s maxillary arch.
to lose anchorage and “slide” into a molar Class I (mechanics
pattern 1).
The canine and premolar Class II was to be corrected using “clas-
sical” Class II mechanics requiring preparation of maximum man-
dibular anchorage.
Box analysis was used to calculate tooth movement:
• Maxillary arch (table XV): extraction of 16 and 26 opened up
20 mm of space for a 12 mm deficit requiring correction. Loss of
291
 Patricia LAMBREY-OBACH, Guy GARNAULT
Tableau XVI
Étude de l’arcade mandibulaire de Raphaëlle.
Table XVI
Study of Raphaëlle’s mandibular arch.
résoudre. La perte d’ancrage, c’est-à-dire la mésialisation des
17 et 27, sera de 8 mm (4 mm par côté).
• L’arcade mandibulaire (tableau XVI) : la boîte mandibulaire
prévoit une préparation d’ancrage maximale qui permettra le
nivellement de la Courbe de Spee.
Les relations intermaxillaires (tableau XVII) : après les extrac-
tions des 16 et 26, nous considérons que les 17 et 27 (devenant
16-26) sont en relation de Classe III occlusale avec les premières
molaires mandibulaires. La Classe III est estimée à 4 mm par
côté soit 8 mm au total. Ces 8 mm seront corrigés par la perte
d’ancrage des 17-27 nécessaire à la fermeture des espaces de
l’arcade maxillaire.
La Classe II résiduelle de 3 mm sera aisément absorbée par la
mécanique de Classe II.
Les séquences thérapeutiques
Nous décidons donc d’entreprendre une thérapeutique multi-
attaches bimaxillaires, extractions des premières molaires supé-
rieures et ancrage mandibulaire maximum. Les informations des
brackets choisis pour cette mécanique sont des hypertorques :
+ 22° pour les incisives supérieures et – 10° pour les incisives
inférieures.
• Schéma mécanique n° 1 (fig. 36) : dès la première étape de
nivellement, la mésialisation des 17 et 27 est réalisée par
ancrage réciproque avec 15 et 25. La préparation d’ancrage man-
dibulaire est soutenue grâce au port d’un lip-bumper amovible
sur 36-46. Les incisives inférieures ne sont pas prises en charge
d’emblée.
• Schéma mécanique n° 2 (fig. 37) la mécanique de Classe II est
mise en place à la fin de la préparation d’ancrage mandibulaire :
292
Tableau XVII
Étude des relations inter-maxillaires de Raphaëlle.
Table XVII
Study of Raphaëlle’s inter-maxillary relationships.
anchorage (i.e. mesialization of 17 and 27) amounted to 8 mm
(4 mm per side).
• Mandibular arch (table XVI): The mandibular box showed the
need for maximum anchorage preparation in order to level the
curve of Spee.
Intermaxillary relationships (table XVII): following extraction of
16 and 26, we deemed that 17 and 27 (becoming 16-26) were in
a Class III occlusal relationship with the first mandibular molars.
We calculated the Class III at 4 mm per side, i.e. 8 mm in all.
These 8 mm were to be corrected by the loss of anchorage of 17-
27 needed to close the space on the maxillary arch.
The residual 3 mm Class II would be easily absorbed by means of
Class II mechanics.
Treatment sequences
We therefore decided to perform bimaxillary, multiband therapy,
with extraction of the upper first molars and maximum mandibular
anchorage. For this mechanics, we chose preinformed hyper-
torque brackets: +22° for the upper incisors and -10° for the lower
incisors.
• Mechanics pattern n°1 (fig. 36): during the first leveling stage,
mesialization of 17 and 27 was achieved by reciprocal anchorage
with 15 and 25. Mandibular anchorage preparation was sup-
ported by the wearing of a removable lip-bumper on 36-46. The
lower incisors were not managed at this stage.
• Mechanics pattern N° 2 (fig. 37): Class II mechanics was
adopted on completion of mandibular anchorage preparation:
International Orthodontics 2007 ; 5 : 265-299

Fig. 36 : Préparation de l’ancrage mandibu- Fig. 37 : Mécanique de Classe II.
laire. Fig. 37: Class II mechanics.
Fig. 36: mandibular anchorage preparation.
T.I.M. de Classe II des deuxièmes molaires mandibulaires aux
canines supérieures, forces directionnelles hautes sur 13 et 23.
• Schéma mécanique n° 3 (fig. 38) : le recul incisif peut commen-
cer lorsque les relations de Classe I canine sont obtenues ; les
T.I.M. et forces directionnelles sont toujours en place pour contenir
une éventuelle perte d’ancrage maxillaire.
Après traitement
L’excellente coopération de Raphaëlle nous a permis de limiter
son traitement à une durée de 2 ans et 6 mois.
Les contentions sont posées le jour du débaguage : plaque de
Hawley au maxillaire qu’elle portera 24 h/24 les 6 premiers mois
puis la nuit encore 1 an et contention linguale collée de 33 à
43 jusqu’à la fin de la croissance.
Les photographies (fig. 39)
Les photographies de face et profil montrent que les relations
labiales sont réharmonisées.
a b
Fig. 39 a-c : Raphaëlle, visage de fin de traitement.
Fig. 39 a-c: Raphaëlle, postreatment facial view.
International Orthodontics 2007 ; 5 : 265-299
Une histoire de famille
A family story
Fig. 38 : Recul incisif maxillaire.
Fig. 38: Maxillary incisor retraction.
Class II I.M.T. from the second mandibular molars to the upper
canines, heavy directional forces on 13 and 23.
• Mechanics pattern N° 3 (fig. 38): incisor retract could begin
when canine Class I relationships had been established; the
I.M.T. and directional forces were still in place to contain any
potential loss of maxillary anchorage.
Posttreatment
Raphaëlle’s excellent cooperation enabled us to complete treat-
ment within 2 years 6 months.
Retainers were placed as soon as the appliance was removed: a
Hawley retainer on the maxilla to be worn 24/24 for the first
6 months and then at night for a further year; also a bonded lin-
gual retainer from 33 to 43 until completion of growth.
The facial and lateral views (fig. 39) show restored harmonious
labial relationships.
c
293
 Patricia LAMBREY-OBACH, Guy GARNAULT
a b
Fig. 40 a-c : Raphaëlle, vues intrabuccales de fin de traitement.
Fig. 40 a-c: Raphaëlle, posttreatment intraoral views.
Examen endo-buccal (fig. 40)
L’état parodontal est correct, l’occlusion est équilibrée en Classe I
molaire et canine et la supraclusion est corrigée.
Examen des moulages (fig. 41)
Les arcades sont alignées et la courbe de Spee est nivelée (on
remarque la forte préparation d’ancrage réalisée à l’arcade
inférieure). On note le début de l’éruption de la 18 à l’arcade
maxillaire.
Examen fonctionnel : l’occlusion dynamique est équilibrée.
Panoramique (fig. 42)
18 et 28 ont spontanément suivi la mésialisation des 17 et 27.
L’évolution des 18 et 28 ne semble poser aucun problème. Par
contre 38 et 48 sont en voie d’inclusion.
a b
d e
Fig. 41 a-f : Raphaëlle, moulages de fin de traitement.
Fig. 41 a-f: Raphaëlle, posttreatment casts.
294
c
Endooral examination (fig. 40): a correct periodontal situation, a bal-
anced molar and canine Class I relationship and corrected deep bite.
Cast examination (fig. 41)
The arches are aligned and the curve of Spee has been leveled
(note the heavy anchorage preparation on the lower arch). One
can observe the incipient eruption of 18 on the maxillary arch.
Functional examination: Balanced dynamic occlusion.
Panorex (fig. 42)
18 and 28 have spontaneously followed the mesialization of 17 and
27. The development of 18 and 28 seems to raise no problem. In
contrast, 38 and 48 are impacting.
c
f
International Orthodontics 2007 ; 5 : 265-299

Fig. 42 : Raphaëlle, panoramique de fin de traitement.
Fig. 42: Raphaëlle, posttreatment panorex.
Téléradiographie (fig. 43) et analyse céphalométrique
(tableau XVIII)
• Dans les sens antéro-postérieur, on note une amélioration de la
Classe II (ANB passe de 6° à 3° et Ao-Bo de 4 mm à 0,5 mm)
grâce à la diminution de SNA de 82° à 79°.
• Dans le sens vertical, le schéma squelettique n’a pas évolué
SN/MP est resté hypodivergent (SN/MP = 28°).
• Les compensations dento-alvéolaires : I/ANS-PNS augmente de
107° à 115°. On remarque un repositionnement linéaire des inci-
sives supérieures (I/NA de 7 mm à 5 mm, mouvement souhaité),
la valeur de I/MP stabilisée à 97°, la réduction de l’overjet de
8 mm à 1 mm, et la fermeture de l’axe inter-incisif (I/i passe de
132° à 126°) pour une meilleure correction de la supraclusion.
Analyse des superpositions
• superposition générale (fig. 44) : on note une bonne réponse de
la croissance mandibulaire antéro-postérieure. La croissance est
également importante verticalement, s’accompagnant d’une dis-
crète rotation totale horaire, résultat probable de la mécanique de
Classe II.
Au niveau maxillaire, le recul incisif supérieur contribue à la
résolution de la Classe II. On enregistre également une rotation
totale maxillaire dans le sens horaire.
• superposition locale maxillaire (fig. 45) :
On constate les modifications dento-alvéolaires attendues et
obtenues dans le sens antéro-postérieur :
– axe incisif supérieur inchangé et maintenu grâce aux hypertor-
ques et malgré la très forte mécanique de Classe II ;
International Orthodontics 2007 ; 5 : 265-299
Une histoire de famille
A family story
Fig. 43 : Raphaëlle, téléradiographies de fin de traitement.
Fig. 43: Raphaëlle, posttreatment headfilms.
Headfilm (fig. 43) and cephalometyric analysis (table XVIII)
• In the anteroposterior dimension, one can observe an improve-
ment in the Class II (ANB has shifted from 6° to 3° and Ao-Bo from
4 mm to 0.5 mm) thanks to the reduction of SNA from 82° to 79°.
• In the vertical dimension, the skeletal pattern is unchanged with
SN/MP remaining hypodivergent (SN/MP = 28°).
• Dentoalveolar compensations: I/ANS-PNS has increased from
107° to 115°. Note the linear repositioning of the upper incisors
(I/NA from 7 mm to 5 mm, desired movement), the I/MP stabilized
at 97°, reduction of the overjet from 8 mm to 1 mm, and the clo-
sure of the interincisal axis (I/I from 132° to 126°) for enhanced
deep bite correction.
Superimposition analysis
• General superimposition (fig. 44): One can observe a good
response of the anteroposterior mandibular growth. There is also
significant vertical growth accompanied by a slight clockwise total
rotation probably resulting from the Class II mechanics.
At maxillary level, the upper incisor retraction has helped correct
the Class II. One can also observe a clockwise maxillary total
rotation.
• Local maxillary superimposition (fig. 45): One can note the
anticipated and achieved dentoalveolar changes in the antero-
posterior dimension.
– Unchanged upper incisor axis maintained using hypertorqued
brackets and despite very powerful Class II mechanics.
295
 Patricia LAMBREY-OBACH, Guy GARNAULT
Tableau XVIII
Analyse céphalométrique de fin de traitement de Raphaëlle.
– recul du point A ;
– mésialisation des deuxièmes molaires supérieures dans le sens
vertical avec un bon contrôle du plan d’occlusion maxillaire.
• superposition locale mandibulaire (fig. 46) : on observe une
certaine réponse de croissance mandibulaire qui a participé à la
correction de la Classe II squelettique. Le contrôle de l’axe des
incisives inférieures est satisfaisant.
Dans le sens vertical, le nivellement de la courbe de Spee et la
préparation d’ancrage molaire ont entraîné une bascule horaire
du plan d’occlusion mandibulaire.
Pendant la période de contention, l’évolution des 18 et 28 est
étroitement surveillée. Nous sommes très attentifs aux risques de
rotations des couronnes des 18 et 28 ainsi qu’à l’installation des
relations occlusales avec 37 et 47.
296
Table XVIII
Post-treatment cephalometric analysis of Raphaëlle.
– retraction of point A,
– mesialization of the upper second molars in the vertical dimen-
sion with well-controled maxillary occlusal plane.
• Mandibular local superimposition (fig. 46): One can observe a cer-
tain degree of mandibular growth response which has contributed to
righting the skeletal Class II. There is satisfactory control over the
axis of the lower incisors.
• In the vertical dimension, leveling the curve of Spee and prepar-
ing the molar anchorage have produced a clockwise rotation of
the mandibular occlusal plane.
During retention, the development of 18 and 28 was closely fol-
lowed. We paid close attention to the risk of coronal rotation of
18 and 28 as well as to establishing the occlusal relationships
with 37 and 47.
International Orthodontics 2007 ; 5 : 265-299
 Une histoire de famille
A family story

Fig. 44 : Raphaëlle, superpositions généra- Fig. 45 : Raphaëlle, superpositions locales Fig. 46 : Raphaëlle, superpositions locales
les de début et de fin de traitement. maxillaires de début et de fin de traitement. mandibulaires de début et de fin de traitement.
Fig. 44: Raphaëlle, pre- and posttreatment Fig. 45: Raphaëlle, pre- and posttreatment Fig. 46: Raphaëlle, pre- and posttreatment
general superimpositions. maxillary local superimpositions. mandibular local superimpositions.

Après contention Post-retention

Les photographies (fig. 47) Photography (fig. 47)

2 ans et 4 mois après la fin du traitement, le résultat esthétique 2 years and 4 months posttreatment, the esthetic result had been
ne s’est pas dégradé ; le sourire demeure agréable. maintained and the smile was still as charming.

Examen endobuccal (fig. 48) Endooral examination (fig. 48)

L’occlusion dentaire est stable, 18 et 28 se sont parfaitement Stable dental occlusion; 18 and 28 were perfectly settled in a
calées en relation de Classe I. Class I relationship.

Panoramique (fig. 49) Panorex (fig. 49)

Les germectomies des 38 et 48 ont été demandées. Germectomy of 38 and 48 was requested.

a b c

Fig. 47 a-c : Raphaëlle, visage après contention.

Fig. 47 a-c: Raphaëlle, postretention facial views.

International Orthodontics 2007 ; 5 : 265-299 297

 Patricia LAMBREY-OBACH, Guy GARNAULT
a b
Fig. 48 a-c : Raphaëlle, vues intra-buccales après contention.
Fig. 48 a-c: Raphaëlle, postretention intraoral views.
Fig. 49 : Raphaëlle, panoramique après contention.
Fig. 49: Raphaëlle, postretention panorex.
Conclusion
Cette « histoire de famille » permet de nous rappeler qu’il
n’existe pas de recette de cuisine ou quelque arc ou bracket
magique, pour mener un traitement orthodontique.
Pour une malocclusion identique, ici une Classe II, 1 hypodiver-
gente, 3 plans de traitement différents ont été mis en œuvre. Ils
ont été influencés par un encombrement important pour l’aîné
(Quentin), par la sévérité des décalages squelettiques pour la
seconde (Alice) et par le fruit de l’expérience pour la cadette
(Raphaëlle).
Seules l’observation clinique, la réflexion nécessaire à l’établis-
sement du plan de traitement, la rigueur tout au long des étapes
cliniques et enfin la critique objective de nos traitements, nous
permettront d’améliorer nos résultats thérapeutiques et d’assurer
ensuite, la mise au point des outils indispensables à la concréti-
sation de ces objectifs.
298
c
Conclusion
This « family story » reminds us that there is no simple recipe, no
self-ordained archwire or magic bracket for the conduct of orth-
odontic treatment.
For one and the same malocclusion, in this instance, a hypodiver-
gent Class II,1, three different treatment plans were instigated.
These were determined by the severe crowding in the oldest
child, Quentin, by the severity of the skeletal discrepancies in the
second (Alice) and by the fruit of experience in the case of the
third (Raphaëlle).
Only a combination of clinical observation, a well thought-out
treatment plan, a rigorous approach throughout the clinical
phases and, finally, objective criticism of our results will enable us
to improve our treatment outcomes and to ensure the develop-
ment of the necessary tools for the implementation of these
objectives.
International Orthodontics 2007 ; 5 : 265-299
 Une histoire de famille
A family story

Références/References

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