PEMERINTAH KOTA SEMARANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

K.R.M.T. WONGSONEGORO
Jl. Fatmawati No. 1 Telp. 6711500, Fax. 6717755 Semarang - 50272

FORMULIR CUTI PASIEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No RM :
Ruang perawatan :
Dokter yg merawat :

Bermaksud mengajukan cuti perawatan dengan alasan ………….........................

Waktu ……………………………………………………………………………….................
Alamat selama cuti ………………………………………………………..........................
No telp yang bisa dihubungi ……………………………………………………….............
Dan saya akan mengikuti peraturan sesuai dengan ketentuan yang berlaku di
rumah sakit.

Hubungan dengan pasien : Diri sendiri / Suami / Istri / Anak / Ayah / Ibu

Bila terjadi sewaktu hal selama saya cuti, maka tidak menjadi tanggung
jawab pihak Rumah Sakit RSWN Semarang

Demikian surat permintaan cuti ini dan atas kerjasamanya saya ucapkan terima
kasih
Semarang, ………….………………………………………………………………................
Perawat ruangan DPJP /dokter jaga Keluarga / Pasien

(……...........................) (……...........................) (……...........................)