Mécanismes

de la déglutition
et de la dysphagie

Cours DIU 2014

Julie BABIN-HUREL
1. Les organes de la
déglutition
 La bouche : lèvres, joues, langue,
palais osseux, dents.
 Le pharynx

 Le larynx avec en particulier

l’épiglotte, la glotte, le cartilage
thyroïde
 L’œsophage avec le SSO et SIO
Carrefour aero-digestif
2. Les temps de la déglutition
… un processus continu en cône de pression

 Temps buccal = mise en bouche,

mastication, insalivation, goût,
propulsion, déclenchement du réflexe
 Temps pharyngo-laryngé = carrefour
aéro-digestif -> mécanisme de
protection des voies respiratoires par
le larynx
 Temps oesophagien = relaxation du
s.s.o., péristaltisme
Ouverture du SSO
Les « sphincters » protecteurs
 Sphincter buccal antérieur = lèvres
 Sphincter buccal postérieur =
accolement du voile du palais à la
partie postérieure de la langue
 Sphincter vélo-pharyngé =
élévation du VDP, protection du
rhinopharynx
 Sphincter laryngé…

 Sphincter supérieur de l’œsophage

 Sphincter inférieur de l’œsophage

La protection laryngée
 Fermeture des cordes vocales
 Fermeture des bandes
ventriculaires
 Bascule des aryténoides
 Bascule de l’épiglotte
 Ascension laryngée = effet
parapluie
3. La dysphagie

 Série de symptômes ou de signes

associés à une difficulté de la
déglutition.

 Elle est présente dans 50 % des

accidents cérébraux vasculaires.
 3.1. Conséquences d’une dysphagie

 Retentissement respiratoire (pneumopathie/inf° pulm)

 Retentissement nutritionnel (dénutrition/
déshydratation)
 Retentissement psychologique et sur la qualité de
vie (plaisir du repas, escarres)
DONC…
 On ne prend pas en charge une fausse route mais
tout un mécanisme
 Facteur de mauvais pronostic
 3.2. Les fausses routes

 Définition : Pénétration du bol alimentaire sous

le plan cordal
 3 types de FR difficiles à repérer cliniquement :
Avant : le pharyngo-larynx ne réagit pas au bol =
retard au déclenchement -> FR primaire
Pendant : la contraction a lieu mais il y a
pénétration car le larynx est mal fermé
Après : pénétration des stases par débordement
secondaire -> FR secondaire
 La toux : attention aux idées reçues !

 Beaucoup de fausses routes sans toux

ou avec toux différée (~ 40%)

 Même s’il y a toux la fausse route n’est

pas forcément rattrapée

 En revanche :
toux = processus d’expulsion = sécurité
 Comment réagir ?

Fausse route avant la déglutition

 Ralentir le bolus (modifier la texture)

 Diminuer le bolus (petite cuillère)

 Bolus stimulant (chaud, froid, pétillant, goûteux)

 Posture : flexion antérieure

 Fausse route pendant la déglutition

 Renforcement de la fermeture laryngée par :

 Pré-blocage de la respiration
 Déglutition d’effort (appui contre résistance)
 Manœuvre super sus glottique (+ expulsion)
 Pas d’argument pour les postures
 Moins de bolus toujours intéressant
 Vérifier l’ascension du larynx (+ ou - aide)
Fausse route après la déglutition

 Vider la stase par

 Toux
 Double déglutition
 3.3. Les déglutitions pathologiques chez les cérébro-lésés

Difficultés liées à l’atteinte motrice de l’hémiface (lèvres, langue,

joue, voile du palais, pharynx, larynx, épiglotte…)

Atteinte buccale :
Mauvaise préparation du bolus
Risque de stases buccales dans la bouche

Atteinte pharyngée :
Ascension laryngée amoindrie et mauvaise fermeture glottique
Reflux nasal
Ralentissement du déclenchement du réflexe de déglutition
Ralentissement du péristaltisme pharyngé : aliments stagnent
dans le pharynx.
 Difficultés majorées par l’atteinte sensitive de l’hémiface

Le patient n’a pas de perception des stases buccales et

pharyngées
+ mauvais contrôle des mouvements pharyngés
+ parfois : abolition du réflexe de toux

Abolition ou perturbation de la boucle sensitivo-motrice : pas de

déclenchement du réflexe de déglutition.

NB : Troubles sensitifs augmentés par l’intubation prolongée ou

la SNG
Difficultés liées à un trouble de l’ouverture du SSO ou
un mauvais péristaltisme œsophagien

Risque de RGO, remontée après le repas.

Difficultés majorées par les troubles des fonctions

supérieures

Trouble de la vigilance

Précipitation: mise en bouche trop rapide par rapport aux

possibilités réelles de déglutition

Ralentissement idéo-moteur

Troubles du comportement : gloutonnerie

Confusion
La reprise alimentaire
après un AVC

Cours DIU 2013

Julie BABIN-HUREL
 1. Les étapes de la reprise

Admission : interrogatoire + examen par le médecin

Aucun élément en faveur d’une dysphagie Patient suspect de dysphagie

Mesures de sécurité
Eau plate avec surveillance le premier verre (matériel d’aspiration dans la chambre,
affichage, surveillance)
+ Prescription
Repas normal
Bilan orthophonique + essai alimentaire
2. Essai alimentaire

2.1. Prérequis indispensables

1. Vigilance

2. Etat broncho-pulmonaire satisfaisant

3. Position assise possible

4. Matériel d’aspiration dans la chambre

 2.2. Examen clinique rapide

1. Bouche (lèvres et langue) :

• Ouverture / Fermeture buccale possibles avec occlusion des
lèvres
• Etat lingual : sécheresse, stases, dents, dentiers, mycoses
• Mobilité (recul) / Force de la langue
2. Voile :
• Fermeture vélo-pharyngée : apnée
• Contraction
3. Fermeture glottique : /a/ tenu + hemmage
4. Ascension laryngée : déglutition salive volontaire et spontanée
5. Possibilités d’expulsion volontaire : Toux ?
6. Réflexe nauséeux (?)
 3. Test de déglutition
4 cc d’eau gélifiée

Réussite Non déclenchement du réflexe

Non efficacité du réflexe : stases
Fausse routes avec toux
Un pot d’eau gélifiée
Gênes diverses

Réussite
Troubles de déglutition
Aliments « lisses » :
crèmes HP,compote Arrêt alimentation per os
Hydratation par perfusion/SNG
Réussite Nouvel essai à 24h

Reprise progressive de l’alimentation =

repas lisse entier sous surveillance
 Qu’observer pendant l’essai???
 Comportement face à l’apport (ouverture de bouche, position linguale)

 L’efficacité de la mastication

 Protection des voies aériennes

1. Défaut de fermeture labiale = bavage
2. Défaut de protection des voies aériennes : toux pendant ou après ascension du
larynx ou voix mouillée
3. Défaut de fermeture du voile : reflux nasal
4. Défaut du mécanisme d’expulsion : voix mouillée sans toux

 Transport des aliments

1. Défaut d’initiation
2. Mauvais contrôle du bolus et de la propulsion
3. Défaut d’initiation du réflexe
4. Faible ascension laryngée
5. Péristaltisme
 Voix post-déglutition
Reflux nasal

Ouverture buccale

Mouvement de la mandibule
Mouvements linguaux

Ascension laryngée
 Le premier repas

 Tenir compte des troubles associés :

attention, compréhension orale, conscience
du trouble
 Favoriser l’autonomie gestuelle

 Observer la fatigue et une éventuelle

dégradation au fil du repas
 Rythme de mise en bouche
 4. Comment favoriser une bonne déglutition

 Environnement
 Postures (et éventuellement manœuvres)
 Matériel
 Température des aliments
 Textures
 Saveurs
 Présence et manière de donner à manger
4.1. Environnement

But : supprimer les éléments perturbant

les possibilités de contrôle

 Eviter les sollicitations visuelles et

auditives : télé / radio / porte

 Pas de visite ou présence discrète

(attention à l’anxiété des proches!)
 4.2. Postures et manoeuvres

But : Autonomie

 Assis, dos a 90°, hauteur de la table adaptée

 Tête droite +/- flexion vers l’avant, rotation
coté atteint
 Fermeture précoce (bloquer respiration) et
renforcée (appui) et vidange (double
déglutition)
 SNG : position assise!
 4.3. Matériel

But : Ustensiles adaptés au trouble

OUI NON
 Verre bien rempli ou à  Verre à bec ou paille
échancrure ou très large
 Petite cuillère  Grande cuillère
 Tapis anti-dérapant
 Préparation du plateau
4.4.Température

But : Stimuler le réflexe

OUI NON

 Froid  Température
ambiante
 Chaud  Tiède
4.5. Textures

But : s’adapter à la propulsion, au rythme, à

la mastication

 Attention : Solides ≠ Liquides

 Pas d’uniformité des appellations de menus
entre les hôpitaux
 Pas les même besoins selon les dysphagies
(ORL, SLA, presbyphagie…)
 4.6. Saveur

But : susciter l’envie de manger et stimuler

différents temps de la déglutition

 Gazeux (favorise déclenchement temps pharyngé)

 Goûteux : Sucré / salé / amer (temps oral) / acide

(salive)

 Présentation appétissante

 Odeurs
 4.7. Présence et Guidance

 Laisser au patient le maximum d’autonomie

 Si alimentation par le soignant se placer face à
face ou légèrement plus bas
 Ustensile présenté horizontalement dans le
champ visuel du patient
 Quantité adaptée (cuillère à café)
 Rythme adapté (5 à 10 sec entre chaque bouchée)
 Petite pression sur la langue/ plancher/ os hyoïde
 Guidance verbale : informer sur ce qu’on donne, la
chronologie, informer l’entourage
5. En pratique en Neuro à Bichat

5.1. 3 Textures de solides

 Lisse = purée homogène

 « Haché-neuro » = texture molle, ajout

de quelques morceaux mais certains
aliments proscrits

 Normal = tous les aliments mais notion

d’aliments dangereux
 5.2. 4 Textures de liquide

Textures Magic Stades

 Eau gélifiée froide mix®

Nombre de
de
boissons

Jus de fruits froids et

cuillères à
 soupe

boissons chaudes épaissis arasées à

ajouter

au Magic Mix bol (250

ml)
gelée 9 eau
gélifiée

Eau gazeuse et sodas

crème 6

froids
velouté 3,5
Eau
gazeuse
 Eau plate froide, jus verre (150
ml)
gelée 5 eau
gélifiée
froid, café chaud, thé crème 3,5

chaud velouté 2
eau
gazeuse
 5.3. Progression des textures

 Alimentation solide  Hydratation

 Nutrition entérale  Hydratation entérale
 Nutrition entérale  Eau gélifiée
+compléments per os  Boissons semi-
 Régime lisse (purée) épaissies
 Régime haché-neuro  Eau / Boissons
(réintroduction de gazeuses froides
morceaux en texture  Eau plate froide
molle)
 Régime normal
(notion d’aliments à
risque)
 Lisse

OUI NON
 toutes purées de légumes  pain de mie!!!!
 viande / poisson mixé avec  pain normal
sauce pour lier  Biscottes trempées ou non
 Blédine  + tous les aliments du haché-neuro
 yaourt
 fromage blanc
 compote
 crème
 flan
 crème hyperprotéinée
 Haché-Neuro
OUI
 des crudités faciles à
mastiquer (tomates, pommes
de terre)
 purée ou légumes bien cuits
(haricots, pommes de terre)
 viande molle
 poisson mou, pas trop sec si
sans sauce
 omelette
 fromages mous
 tous les desserts lactés
 certains fruits mous
(bananes, poires)
 pain de mie, en morceaux de
tailles différentes selon le
patient
NON
 crudités "dures" (carottes,

radis, céleri, chou, salade)
œufs durs
 charcuterie crue (jambon
cru, saucisson, bacon)
 aliments qui s’émiettent
(gâteaux secs, biscottes)
 graines (semoule, riz, petites
pâtes, Ebly, maïs, taboulé,
salade niçoise…)
 fromages secs et durs
(parmesan, chèvre)
 fruits crus "durs" (pomme,
ananas…)
 fruits juteux (clémentine,
orange, pamplemousse)
 fruits au sirop (attention au
sirop !)
 pain normal
Normal mais…garder en tête le risque
potentiel de certains aliments…

 Aliments filandreux : Poireaux, asperges, haricots

verts, endives, épinards

 Aliments qui s’émiettent : Chips, gâteaux secs,

biscottes, semoule, riz, blé, cacahuètes, pistaches

 Aliments à jus ou à petits noyaux : Agrumes, poires,

mûres, kiwi, tomates, raisins, prunes

 Aliments difficiles à mastiquer : Saucisson, viande,

salade, pain
VERIFIER LES PLATEAUX!!!!!!!!!!!

 Ouvrir la barquette du plat, la

bouteille….
 Couper si besoin
 Vérifier que les aliments
correspondent bien à la texture
commandée
 Vérifier que le patient perçoive tout
 Couverts…
 5.4. Les médicaments

Si possible ADAPTER LES MEDICAMENTS :

ECRASER, OUVRIR, MELANGER (mais pas avec
l’eau gélifiée…) CRASER

ECRASER MELANGER
 5.5. Erreurs fréquentes…..
Eau de la sonde
servie per os
ESSAI
= REPAS Pb température
Biscotte
Pain de mie avec
avec le le lisse Eau gazeuse
lisse
=
Jus, thé ou
café liquides
Badoit
éventée
Jus tiède
non
Purée systématique épaissi Haché neuro
en haché-neuro
=
Eau gazeuse
 6. Rôles de chacun
• Le médecin détecte les troubles, prescrit le bilan
orthophonique et prescrit les changements de régime.

• L’orthophoniste réalise le bilan, donne les consignes

alimentaires et transmet à l’équipe soignante.
• La diététicienne contrôle les apports hydriques et caloriques
suffisants

• L’IDE détecte les troubles et alerte l’ortho, respecte les

consignes de posture et texture, surveille l’évolution du
patient et les signes de pneumopathies d’inhalation.

• L’aide soignant détecte les troubles et alerte l’ortho,

respecte les consignes pendant la remise des plateaux,
rectifie les erreurs de la cantine, surveille les repas si
nécessaire, note les ingestats, surveille les signes de
complications.
Quelques références de vidéo

http://www.youtube.com/watch?v=wqMCzuIiPaM

http://www.andrecontrelasla.be/Orthoformation-video-sur-la.html

http://www.youtube.com/watch?v=pNcV6yAfq-g

http://www.youtube.com/watch?v=uzRS2g1ADxA

http://portail-cms.aphp.fr/bch/?page=public

http://kioskap.aphp.fr/kiosk/index.php?id=59&media=213

Voir le site attaquecerebrale.org