ANAMNESE PSICOLÓGICA

I – IDENTIFICAÇÃO Data do atendimento:___/___/___

Nome:______________________________________________________________________
Data de Nasc.:___/___/______ Idade:____________ Escolaridade:___________________
Telefone para contato:___________________
Mãe:_______________________________________________________________________
Pai: _______________________________________________________________________
Irmãos:____________________________________________________________________
Endereço: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

II – QUEIXA PRINCIPAL

III - HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL

Sintomas significativos: _______________________________________________________
Instalação: ( ) Súbita ( ) Progressiva
Providências que já foram tomadas: ______________________________________________
Já houve algum tipo de tratamento: ______________________________________________
Outras características relatadas:_________________________________________________
__________________________________________________________________________

IV – HISTÓRIA PESSOAL (Eventos significativos na infância, adolescência até os dias atuais).

VI - HISTÓRIA SEXUAL (Desenvolvimento e Características dos Relacionamentos Íntimos)

VI - HISTÓRIA PROFISSIONAL E SOCIAL (Desempenho acadêmico e profissional;

Relacionamento Interpessoal – rede de apoio, atividades de lazer).

VIII - HISTÓRIA FAMILIAR (Composição Familiar e Envolvimento entre os membros).

IX – PERCEPÇÃO CLÍNICA

 Apresentação (Aparência; Higiene Pessoal; Cuidados Pessoais):

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

 Atividade Psicomotora e Comportamento

Fisionomia: ( ) Triste ( ) Alegre ( ) Ansioso ( ) Temeroso

Atitude para com o entrevistador: ________________________________________________
Consciência da Doença Atual:___________________________________________________

X – HIPÓTESE DIAGNÓSTICA