DENUNCIA DEL SINIESTRO DEL ASEGURADO

COMPAÑIA 1-CAJA DE SEGUROS S. A.

SECCION 4-AUTOMOTORES PRODUCTO 9-AUTOMOVILES FLOTA FECHA DE IMPRESION 27/02/2019

POLIZA 5570-0045031-01 ENDOSO 41 RIESGO 3375 VIGENCIA 30/11/2018 - 30/11/2020

SINIESTRO 4000-0005954 FECHA SINIESTRO 21/02/2019 HORA 03:30 FECHA DENUNCIA 25/02/2019
CAUSA DEL SINIESTRO 501 - COLISION ENTRE VEHICULOS FECHA INGRESO 27/02/2019
CAUSA MODIFICACION FECHA MODIF
COBERTURA 23 - RESPONSABILIDAD CIVIL UNICAMENTE
MARCA 5838 - FORD FOCUS 2.0 SE BLINDADO PAT MODELO 2015 COLOR
CHASIS MGDAFJ335255 PATENTE OWG00833 MOTOR 8AFBZZFFCFJ33
DATOS DEL DENUNCIANTE
APELLIDO Y NOMBRE TIPO DOCUM. NRO. DOCUM.
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
NACIONALIDAD SEXO TELEFONO
DATOS DEL ASEGURADO
APELLIDO Y NOMBRE GOBIERNO CABA,
DOMICILIO AVDA GRAL FRANCISCO FERNANDEZ DE LA CRUZ 4000 LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERA
CORRESPONDENCIA AVDA MARTIN GARCIA 350 Piso: 1º (1165) CAPITAL FEDERAL
TIPO DOCUMENTO CT NRO. DOCUM. 34999032089 ESTADO CIVIL
FECHA NACIMIENTO SEXO TELEFONO 49812908
OCUPACION ACTUAL OTRO NACIONALIDAD
DATOS DEL CONDUCTOR
APELLIDO Y NOMBRE HERRERA, CRISTIAN ALAN EZEQUIEL COND. HABITUAL SI
DOMICILIO CALLE 17 198 LOCALIDAD GUERNICA PROVINCIA BUENOS AIRES
TIPO DOCUMENTO DU NRO. DOCUM. 37386701 ESTADO CIVIL SOLTERO
FECHA NACIMIENTO 07/07/1992 SEXO MASCULINO TELEFONO 2312-6465
OCUPACION ACTUAL CHOFER EMPLEADO (FLOTAS) NACIONALIDAD ARGENTINO ALCOHOLEMIA NO
VIG. REGISTRO DDE. 11/12/2018 REL. C/ASEG. RELACION DE DEPENDENCIA CATEGORIA
VIG. REGISTRO HTA. 11/12/2020 USO VEHICULO
DATOS DEL TERCERO
APELLIDO Y NOMBRE AMIN RUBEN (HIJO DEL PRIMER VEHICULO PARTI TIPO DOCUMENTO DU NRO. DOCUM. 13089291
MARCA MODELO PATENTE GTU00851
ASEGURADORA

TESTIGOS
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA

CONDICIONES DE TRANSITO
LUMINOSIDAD ILUMINACION TIEMPO
ESTADO CALZADA TIPO CALZADA COND. CALZADA
CIRCULACION CANT. CARRILES 1 CRUCE SEÑALIZADO NO
VELOCIDAD METRO FRENADA CARTELES INEXISTENTE
SEMAFOROS SIN SEMAFOROS COLOR
ESTACIONADO PERMIT. ESTAC NO
CRUCE TREN NO BARRERA NO EST. BARRERA

TERRITORIALIDAD
FUERA TERRITORIO NO PAIS
DETALLE DEL SINIESTRO
LUGAR DEL HECHO BERNARDO CASTAÑON 2979
LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERAL
TIPO ACCIDENTE COLISION CON LUGAR DEL STRO. CALLE
RUTA N° TIPO KM CRUCE C/ RUTA N°
INTERSEC. E/ CALLE Y CALLE CRUCE SEÑALIZADO
FORMA OCURRENCIA ANDANDO POR CASTAÑON UNA PERSONA MASCULINO DE FORMA IMPREVISTA, SE CRUZA POR DELANTE DEL MOVIL POLICIAL Y EL CHOFER AL REALIZAR
UNA MANIOBRA BRUSCA PARA NO EMBESTIRLO, COLISIONA CONTRA UN AUTO QUE ESTABA ESTACIONADO, QUE A SU VEZ ESTE MISMO COLISIONA CONTRA
OTRO AUTO, QUE ESTABA ESTACIONADO DELANTE DEL MISMO MARCA FIAT PALIO PATENTE GTU851. SE DEJA CONSTANCIA QUE AL MOMENTO DEL HECHO
AMBOS AUTO ESTABAN SIN OCUPANTES Y RESPECTO DEL MASCULINO SE DIO A LA FUGA NO PUDIENDOSE RECABAR DATOS. EL MOVIL TIENE DAÑOS EN
GENERAL Y DAÑOS MECANICOS A DETERMINAR. DEL HECHO NO HUBO TERCEROS LESIONADOS. SE AGREGAN DAÑOS DE ESTACIONAMIENTO Y FALTANTE
DE ACCESORIOS NO DENUNCIADOS OPORTUNAMENTE POR RAZONES DE SERVICIO.

OBSERVACIONES

LA PRESENTE DENUNCIA SE FORMULA POR EL ASEGURADO Y SE TOMA POR EL ASEGURADO EN LOS TERMINOS DE LA POLIZA CONTRATADA:
DECLARO EXPRESAMENTE QUE TODO LO ANTES CONSIGNADO FUE EXPRESADO POR MI PERSONALMENTE E IMPUTADO DE FORMA TEXTUAL, RESPONDIENDO A LA REALIDAD DE LOS
HECHOS QUE DERIVARAN EN LA DENUNCIA DEL PRESENTE SINIESTRO.
EL PRESENTE DOCUMENTO DE "CAJA DE SEGUROS S.A." IMPORTARA EL CUMPLIMIENTO DE LA RESOLUCION 30506/05 Y DE LA COMUNICACION N° 1304 DE LA SUPERINTENDENCIA DE
SEGUROS DE LA NACION MOTIVO POR EL CUAL, RESULTA CONSTANCIA VALIDA DE DENUNCIA DE SINIESTRO PARA SER PRESENTADA ANTE LA ASEGURADORA DEL TERCERO DONDE NO
SE INVOLUCREN LESIONES A PERSONAS O ROBO/HURTO DE LA UNIDAD.

CAJA DE SEGUROS S.A.

25/02/2019

RECIBIDO
________________________________________
FIRMA DEL DENUNCIANTE
 DENUNCIA DEL SINIESTRO DEL ASEGURADO

COMPAÑIA 1-CAJA DE SEGUROS S. A.

SECCION 4-AUTOMOTORES PRODUCTO 9-AUTOMOVILES FLOTA FECHA DE IMPRESION 27/02/2019

POLIZA 5570-0045031-01 ENDOSO 41 RIESGO 3375 VIGENCIA 30/11/2018 - 30/11/2020

SINIESTRO 4000-0005954 FECHA SINIESTRO 21/02/2019 HORA 03:30 FECHA DENUNCIA 25/02/2019
CAUSA DEL SINIESTRO 501 - COLISION ENTRE VEHICULOS FECHA INGRESO 27/02/2019
CAUSA MODIFICACION FECHA MODIF
COBERTURA 23 - RESPONSABILIDAD CIVIL UNICAMENTE
MARCA 5838 - FORD FOCUS 2.0 SE BLINDADO PAT MODELO 2015 COLOR
CHASIS MGDAFJ335255 PATENTE OWG00833 MOTOR 8AFBZZFFCFJ33
DATOS DEL DENUNCIANTE
APELLIDO Y NOMBRE TIPO DOCUM. NRO. DOCUM.
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
NACIONALIDAD SEXO TELEFONO
DATOS DEL ASEGURADO
APELLIDO Y NOMBRE GOBIERNO CABA,
DOMICILIO AVDA GRAL FRANCISCO FERNANDEZ DE LA CRUZ 4000 LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERA
CORRESPONDENCIA AVDA MARTIN GARCIA 350 Piso: 1º (1165) CAPITAL FEDERAL
TIPO DOCUMENTO CT NRO. DOCUM. 34999032089 ESTADO CIVIL
FECHA NACIMIENTO SEXO TELEFONO 49812908
OCUPACION ACTUAL OTRO NACIONALIDAD
DATOS DEL CONDUCTOR
APELLIDO Y NOMBRE HERRERA, CRISTIAN ALAN EZEQUIEL COND. HABITUAL SI
DOMICILIO CALLE 17 198 LOCALIDAD GUERNICA PROVINCIA BUENOS AIRES
TIPO DOCUMENTO DU NRO. DOCUM. 37386701 ESTADO CIVIL SOLTERO
FECHA NACIMIENTO 07/07/1992 SEXO MASCULINO TELEFONO 2312-6465
OCUPACION ACTUAL CHOFER EMPLEADO (FLOTAS) NACIONALIDAD ARGENTINO ALCOHOLEMIA NO
VIG. REGISTRO DDE. 11/12/2018 REL. C/ASEG. RELACION DE DEPENDENCIA CATEGORIA
VIG. REGISTRO HTA. 11/12/2020 USO VEHICULO
DATOS DEL TERCERO
APELLIDO Y NOMBRE PRIMER VEHICULO SIN DATOS TIPO DOCUMENTO NRO. DOCUM.
MARCA MODELO PATENTE
ASEGURADORA

TESTIGOS
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA
APELLIDO Y NOMBRE DOCUMENTO TELEFONO
DOMICILIO LOCALIDAD PROVINCIA

CONDICIONES DE TRANSITO
LUMINOSIDAD ILUMINACION TIEMPO
ESTADO CALZADA TIPO CALZADA COND. CALZADA
CIRCULACION CANT. CARRILES 1 CRUCE SEÑALIZADO NO
VELOCIDAD METRO FRENADA CARTELES INEXISTENTE
SEMAFOROS SIN SEMAFOROS COLOR
ESTACIONADO PERMIT. ESTAC NO
CRUCE TREN NO BARRERA NO EST. BARRERA

TERRITORIALIDAD
FUERA TERRITORIO NO PAIS
DETALLE DEL SINIESTRO
LUGAR DEL HECHO BERNARDO CASTAÑON 2979
LOCALIDAD CAPITAL FEDERAL PROVINCIA CAPITAL FEDERAL
TIPO ACCIDENTE COLISION CON LUGAR DEL STRO. CALLE
RUTA N° TIPO KM CRUCE C/ RUTA N°
INTERSEC. E/ CALLE Y CALLE CRUCE SEÑALIZADO
FORMA OCURRENCIA ANDANDO POR CASTAÑON UNA PERSONA MASCULINO DE FORMA IMPREVISTA, SE CRUZA POR DELANTE DEL MOVIL POLICIAL Y EL CHOFER AL REALIZAR
UNA MANIOBRA BRUSCA PARA NO EMBESTIRLO, COLISIONA CONTRA UN AUTO QUE ESTABA ESTACIONADO, QUE A SU VEZ ESTE MISMO COLISIONA CONTRA
OTRO AUTO, QUE ESTABA ESTACIONADO DELANTE DEL MISMO MARCA FIAT PALIO PATENTE GTU851. SE DEJA CONSTANCIA QUE AL MOMENTO DEL HECHO
AMBOS AUTO ESTABAN SIN OCUPANTES Y RESPECTO DEL MASCULINO SE DIO A LA FUGA NO PUDIENDOSE RECABAR DATOS. EL MOVIL TIENE DAÑOS EN
GENERAL Y DAÑOS MECANICOS A DETERMINAR. DEL HECHO NO HUBO TERCEROS LESIONADOS. SE AGREGAN DAÑOS DE ESTACIONAMIENTO Y FALTANTE
DE ACCESORIOS NO DENUNCIADOS OPORTUNAMENTE POR RAZONES DE SERVICIO.

OBSERVACIONES

LA PRESENTE DENUNCIA SE FORMULA POR EL ASEGURADO Y SE TOMA POR EL ASEGURADO EN LOS TERMINOS DE LA POLIZA CONTRATADA:
DECLARO EXPRESAMENTE QUE TODO LO ANTES CONSIGNADO FUE EXPRESADO POR MI PERSONALMENTE E IMPUTADO DE FORMA TEXTUAL, RESPONDIENDO A LA REALIDAD DE LOS
HECHOS QUE DERIVARAN EN LA DENUNCIA DEL PRESENTE SINIESTRO.
EL PRESENTE DOCUMENTO DE "CAJA DE SEGUROS S.A." IMPORTARA EL CUMPLIMIENTO DE LA RESOLUCION 30506/05 Y DE LA COMUNICACION N° 1304 DE LA SUPERINTENDENCIA DE
SEGUROS DE LA NACION MOTIVO POR EL CUAL, RESULTA CONSTANCIA VALIDA DE DENUNCIA DE SINIESTRO PARA SER PRESENTADA ANTE LA ASEGURADORA DEL TERCERO DONDE NO
SE INVOLUCREN LESIONES A PERSONAS O ROBO/HURTO DE LA UNIDAD.

CAJA DE SEGUROS S.A.

25/02/2019

RECIBIDO
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FIRMA DEL DENUNCIANTE