MF-2/2000

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL AGREGADO

5282 50 0161 6F1955PE

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

NOMBRE DEL PACIENTE

HISTORIA CLÍNICA ZAMORA LUNA RAUL

PATERNO MATERNO
NOMBRE(S)

SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL

CURP

UMF 19
INFORMANTE: Paciente ( ✔) Otro UNIDAD DE ADSCRIPCIÓN

SEXO Masculino ( ✔) Femenino ( ) No. CONSULTORIO TURNO

HEREDITARIOS Y FAMILIARES: PARENTESCO TIPO DE FAMILIA: NUCLEAR (✔) EXTENSA ( ) COMPUESTA

DIABETES MELLITUS SI (✔) NO ( ) MADRE ROL DE LA MADRE: E-M ( ) E-C ( ) E-S ( )

HIPERTENSIÓN ARTERIAL SI ( ) NO ( ✔) FAMILIAR RESPONSABLE DEL PACIENTE EL MISMO

CARDIOPATIA ISQUÉMICA SI ( ) NO ( ✔) FAMILIA ( I ) (D) ✔ DISFUNCIONES FAMILIARES SI NO ✔

CÁNCER SI (✔) NO ( ) MADRE (CA ENDOMETRIO)

OTROS

PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO COLIMA COLIMA / 18 09 1983 OCUPACIÓN CHOFER

EDO CIVIL CASADO ESCOLARIDAD LICENCIATURA INCOMPLETA TIEMPO EN LA OCUPACIÓN 1 AÑO
RELIGIÓN CATOLICA ALIMENTACIÓN Adecuada en calidad y cantidad ACTIVIDAD DE LA EMPRESA ---
HABITACIÓN Vive en casa propia y cuenta con todos los servicios básicos. FACTORES DE RIESGO LABORAL ---
HIGIENE PERSONAL Adecuado. Baño y cambio de ropa diario. Higiene dental 3 veces al día ACTIVIDAD FÍSICA SEDENTARISMO
TIPO
---

PERSONALES PATOLÓGICOS:

MÉDICOS, QUIRÚRGICOS, TRANSFUSIONALES TABAQUISMO, ALCOHOLISMO,

NIEGA CRONICO-DEGENERATIVAS, QX, HEMOTRANSFUSIONES
ALÉRGICOS, DEPENDENCIA A DROGAS, O MEDICAMENTOS, OTROS
REFIERE TABAQUISMO + 2 CIGARROS POR DIA DESDE HACE 7 AÑOS, ALCOHOLISMO + DESDE LOS
21 AÑOS CADA SEMANA HASTA HACE 8 AÑOS

MENARCA años Inicio vida sexual activa años Fecha última menstruación
GINECOBSTETRICOS:

No. de embarazos Fecha último parto No. Parejas: - DIU

Partos No. de Hijos Heterosexuales

- Método de Hormonal
Planificación
0 Familiar XX
Abortos Macrosómicos vivos Homosexuales y tiempo de Quirúrgico
usarlo
Cesáreas 0 Bajo peso al nacer
0 Bisexuales Otro

PADECIMIENTO ACTUAL:

PACIENTE QUIEN ACUDE A URGENCIAS REFIRIENDO DOLOR EN HIPOCONDRIO DERECHO DE 6 DIAS DE EVOLUCION, SE LE AGREGA ICTERICIA
HACE 2 DIAS, ASI COMO PRURITO GENERALIZADO, SIN FIEBRE, COLURIA Y ACOLIA, REFIERE DESENCADENANTE DEL DOLOR UN CHOCIMILK
LABORATORIOS DEL DIA DE HOY REPORTAN: HB 14.2, HTO 34.2, PLAQ 132 000, TP 15, TPT 30, BT 3.5, BI 2.5, BD 1.0.
PRIMER EPISODIO. SUBE A CARGO DE NUESTRO SERVICIO PARA VIGILANCIA Y MANEJO.

APARATOS Y SISTEMAS:

NEUROLÓGICO: Consciente, orientada en 3 esferas CARDIOVASCULAR: Niega palpitaciones, bradicardia.

RESPIRATORIO: Niega disnea, tos, expectoraciones. DIGESTIVO: Sensacion de saciedad temprana, tolera la vía oral a liquidos

GENITOURINARIO: Niega disuria, urgencia, tenesmo, polaquiuria OSTEOMUSCULAR: Preguntado y negado

HEMOLINFATICO: Niega sangrados, hematomas, ENDOCRINO: Negados

TEGUMENTARIO: Negados SINTOMAS GENERALES:

AUXILIARES DE DIAGNOSTICO PREVIO:

MANEJO Y TRATAMIENTO PREVIOS:

320 001 6438 01 01 ANV

 ESTATURA PESO REAL / IDEAL I.M.C TEMPERATURA PRESION ARTERIAL FRECUENCIA

CARDIACA RESPIRATORIA

1.87 142KG 36.5ºC 125/80mmHg 78 18

INSPECCION GENERAL

Paciente en buenas condiciones clínicas generales, con adecuada coloración mucotegumentaria, bien hidratada, edad aparente a la cronológica.
Posicion libremente escogida, mesomorfico

CABEZA

Normocéfalo, sin disarmonías faciales, pupilas isocóricas, normorreactivas. Orofaringe sin alteraciones, con presencia de caries en molares inferiores, adecuada
apertura oral

CUELLO

Central, simétrico, sin datos de ingurgitación yugular, móvil, sin adenopatias palpables.

TORAX

Tórax normolíneo, adecuada amplexión y amplexación, campos pulmonares bien ventilados, murmullo vesicular presente, sin adventicios. Área cardiaca rítmica,
ruidos de buena intensidad, no se auscultan soplos.
T

ABDOMEN

Globoso a expensas de paniculo adiposo, peristalsis normoaudible, blando, depresible, doloroso a la palpación profunda de hipocodrio dereho,
MURPHY POSITIVO, SIN DATOS DE IRRITACION PERITONEAL, no se plapan viceromegalias.

COLUMNA VERTEBRAL

Sin desviaciones, integra

GENITALES EXTERNOS

Sin alteraciones; acorde a edad y sexo.

GENITALES INTERNOS

diferido

EXTREMIDADES

Eutróficas, simétricas, intergras, sin presencia de edema, pulsos distales presentes, llenado capilar inmediato.

DIAGNOSTICO

SX ICTERICO EN ESTUDIO + PB CCLA

TRATAMIENTO Y MANEJO INTEGRAL

SE HOSPITALIZA PARA ESTUDIO DE SX ICTERICO

PRONOSTICO

RESERVADO A EVOLUCION

FECHA DE ELABORACION NOMBRE MATRICULA Y FIRMA DEL MEDICO

DIA MES AÑO
MIP AYALA
13 02 2018

320 001 6438 01 01 ANV