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Contenidos
1.Objetivo
2.Alcance
3.Definiciones
4.Responsabilidades
5.Descripción de la Actividad
6.Verificación
7.Anexos
8.Referencia
Código: SGR-P-003
CORPORACION NACIONAL DEL COBRE DE CHILE Versión : 01
GERENCIA CORPORATIVA DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Fecha : 17-06-2015
Procedimiento Estructural Gestión de Incidentes Página :3 de 28
1. Objetivos
2. Alcance
3. Definiciones
Lesión con Tiempo Perdido (CTP): Incidente que resulta en lesión (enmarcado en
el concepto de accidente del trabajo, Art. N° 5 Ley 16.744) motivo por el cual un
trabajador no vuelve a laborar.
Lesión sin Tiempo Perdido (STP): Incidente que resulta en lesión en un trabajador
(enmarcado en el concepto de accidente del trabajo, Art. N° 5 Ley 16.744), motivo
por el que al consultar a un facultativo, éste no le da reposo; es decir, vuelve a
laborar a su turno.
4.Responsabilidades
Gerencia Corporativa de Seguridad y Salud Ocupacional (GCSSO):
• Definir el proceso de gestión de incidentes a utilizar en la Corporación.
• Fomentar el proceso de aprendizaje de aquellos incidentes de mayor relevancia en
la Corporación.
• Realizar seguimiento del cierre de las acciones de accidentes graves e incidentes
de alto potencial, auditando en terreno su cumplimiento.
Gerentes Generales:
• Proporcionar los recursos para la ejecución de las actividades contenidas en este
procedimiento.
• Requerir la participación de especialistas o peritos internos o externos en los
procesos de investigación de incidentes.
• Controlar el cumplimiento de acciones correctivas derivadas de incidentes de alto
potencial y accidentes graves.
•Definir el equipo técnico de investigación para accidentes graves, fatales o
incidentes de alto potencial.
Gerentes de Área/Superintendentes/Directores:
• Liderar y participar en la investigación de incidentes graves o de alto potencial
• Incentivar el reporte de incidentes entre el personal de su equipo.
• Controlar que se lleven a cabo las investigaciones de los incidentes y el
cumplimiento de las acciones correctivas derivadas de incidentes graves o de alto
potencial.
• Incentivar el proceso de aprendizaje de incidentes relevantes de la corporación.
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Consejerías Jurídicas:
• Revisar y aprobar informes de investigación de incidentes, que requieran ser
enviados a organismos internos y externos a la Compañía.
•Asesorar a los equipos técnicos de investigación, cuando les sea requerido.
• Efectuar descargos, reconsideraciones y reclamaciones de las sentencias dictadas
en los correspondientes Sumarios Sanitarios u otras resoluciones.
Comités Paritarios:
• Sin perjuicio de las atribuciones contempladas en el D.S. Nº 54 en la Ley Nº
16.744 y Ley 20.123, participar en los equipos técnicos de investigación que
disponga la Gerencia General.
• Pronunciarse sobre negligencia inexcusable.
Supervisores:
• Reportar e investigar de inmediato la ocurrencia de un incidente que acontece en
su área de trabajo y disponer que se adopten las medidas de resguardo y atención
del o los afectados. Informar a la supervisión superior de cuerdo a los plazos y
conductos establecidos.
•Realizar la investigación de incidentes o participar del equipo técnico de
investigación, de acuerdo a las instrucciones superiores.
• Registrar y difundir los incidentes de los trabajadores de su área de trabajo.
• Implementar el plan de acciones correctivas y/o preventivas dentro de su ámbito de
administración.
• Verificar la eficacia de las acciones correctivas y/o preventivas dentro de su ámbito
de administración.
Dueños de área:
• Asegurar la prohibición de ingreso a la faena detenida en caso de accidentes
graves/Fatales de acuerdo a la legislación vigente o en caso de eventos de alto
potencial cuando así lo amerite.
• Implementar las acciones inmediatas asociadas a condiciones del área, que
resulten de la detección en terreno de las causas directas preliminares, de tal forma
de evitar otro evento.
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Trabajadores:
• Reportar en forma inmediata cualquier incidente que le ocurra o del que haya
tomado conocimiento.
• Colaborar en la investigación de incidentes, entregando información objetiva y
veraz.
5. Descripción de la Actividad
1. Avisos y Reportabilidad
2. Proceso de análisis y determinación de las causas.
3. Seguimiento y Cierre de acciones correctivas y preventivas
Todo accidente de carácter grave o fatal debe ser comunicado a la Dirección del
Trabajo, Autoridad Sanitaria, Sernageomín y Mutualidad correspondiente, como
asimismo a Carabineros de Chile correspondiente (accidente fatal), quien pondrá en
conocimiento a la Fiscalía, la que fijará el procedimiento a seguir.
Marco Legal:
La Circular Nº 2345, de la Superintendencia de Seguridad Social, que reglamenta la
Ley Nº 20.123 y al artículo 76 de la Ley Nº 16.744, indica lo siguiente:
• Accidente del trabajo fatal, aquel accidente que provoca la muerte del trabajador en
forma inmediata o durante su traslado a un centro asistencial.
• Accidente del Trabajo Grave, cualquier accidente del trabajo que:
-Obligue a realizar maniobras de reanimación, u
-Obligue a realizar maniobras de rescate, u
-Ocurra por caída de altura, de más de 2 mts., o
-Provoque, en forma inmediata, la amputación o pérdida de cualquier parte del
cuerpo, o
-Involucre un número tal de trabajadores que afecte el desarrollo normal de la
faena afectada.
Faena afectada: Aquella área o puesto de trabajo en que ocurrió el accidente,
pudiendo incluso abarcar la faena en su conjunto, dependiendo de las
características y origen del siniestro, y en la cual, de no adoptar la empresa medidas
correctivas inmediatas, se pone en peligro la vida o salud de otros trabajadores.
1.Acciones inmediatas
2.Planificación de la investigación
3.Recopilación de Datos y Evidencias
4.Organización de la Información
5.Análisis Causal
6.Acciones preventivas y correctivas
7.Conclusión de la Investigación
En este paso es fundamental la participación del dueño del área, supervisor directo y
asesor de seguridad y salud ocupacional, quienes deben establecer en esta etapa
las causas directas preliminares que sean evidentes en terreno de manera de
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Responsable en la investigación
Una vez notificada la organización del incidente, se debe proceder a la investigación
del acontecimiento acorde a lo siguiente:
En caso de necesitar más plazo (peritajes, entre otros) se debe solicitar autorización
al Gerente Corporativo de Seguridad y Salud Ocupacional adjuntando carta Gantt
del proceso.
Esta etapa termina con la elaboración de una carta Gantt que define los principales
hitos de la investigación, incluyendo una presentación oficial al Gerente que designó
la comisión y la elaboración del informe final.
En toda investigación, la descripción del evento debe ser breve y clara, pero
siempre debe responder las siguientes preguntas (quién , que, como, cuando,
donde); además para la correcta definición del problema se incluirán las
consideraciones anexas para la definición (Cuales, en qué circunstancias, magnitud,
historia y potencialidad), estos elementos entonces implican obtener la mayor
cantidad y más fidedigna información relacionada con el accidente, por tanto la
recopilación debe relacionarse con las siguientes categorías:
Para lograr entender el incidente y los eventos que llevaron a ello, la recopilación de
datos se realizará de manera ordenada y sistemática, de acuerdo a cinco categorías:
1.Personas: Corresponde a la evidencia relacionada con los testigos y personas
relevantes involucradas, el objetivo de las entrevistas es entender que sucedió.
2.Entorno: Corresponde a la verificación en terreno, del lugar donde se produce el
incidente y considerar las condiciones del entorno que podrían haber inducido al
incidente, justo en el momento en que la tarea se estaba realizando.
3.Equipos: Verificar que equipos estaban involucrados en el incidente. Es
importante verificar la condición de operatividad de los mismos o algo que pudiera
haber cambiado respecto a su diseño.
4.Procedimientos y documentos asociados a la tarea, actividad o proceso: Se
debe determinar que tarea se estaba realizando y en función de eso examinar las
instrucciones de trabajo, procedimientos, determinando si se realizó planificación del
trabajo, si los procedimientos estaban vigentes y eran conocidos, ART (análisis de
riesgo de la tarea) adecuado para la tarea y cumplimiento de los controles críticos
5.Factores Organizacionales: Elementos del Sistema de Gestión para la
Seguridad, Salud en el Trabajo y Riesgos Operacionales (SGR-Codelco).
-Análisis de los 5 por qué? Para los hechos relevantes que “no debieron suceder”
identificados en el cronograma. No necesariamente serán 5 iteraciones, estas serán
de acuerdo a la identificación de las causas directas, básicas y fallas de Control del
sistema. Habiendo identificado estas fallas sistémicas, ya no es necesario continuar
la iteración.
En esta etapa del proceso juega un rol importante un modelo que ordene y
estructure los diferentes factores causales (ya sean determinantes o contribuyentes),
que interviene en el desencadenamiento del incidente pero que en la esencia
permita determinar fundadamente los controles que fallaron y el nivel de barreras
que deben implementarse:
En este proceso se deben determinar:
Causas Inmediatas/ Fallas Activas: El investigador o comisión investigadora,
deberá individualizar los estándares vulnerados. Es decir, los síntomas o errores o
causas inmediatas que provocaron el incidente, identificando los actos
Subestándares o Errores de Desempeño y las Condiciones Subestándares o
defectos físicos en equipos, materiales o ambiente.
Para una mayor comprensión y como apoyo para desarrollar este análisis ver Anexo
4: “Guía de Apoyo para la Determinación del Análisis Causal de Incidentes”.
Contar con un análisis de gestión del cambio cuando corresponda (esto se debe a
que no siempre hay acciones correctivas que impliquen cambios en los sistemas).
Asegurar que las acciones sean SMARTER:
S (Acciones Específicas)
M (Resultados Medibles)
A (Alcanzables)
R (Realista respecto a los factores y causas)
T (Con plazos definidos)
E (Efectiva)
R (Revisada)
Las acciones correctivas y preventivas planteadas deben privilegiar los controles
robustos definidos por la Jerarquía de Control, esto es: Avanzar hacia una gestión
orientada a la implementación de barreras más sólidas, especialmente ante los
riesgos definidos como críticos en la matriz de riesgos.
Toda investigación debe contar con una conclusión final en donde se establezcan
con claridad las razones de la ocurrencia del evento y las consideraciones para su
resolución.
Una vez concluida la investigación deberá emitirse un Informe Final, el cual debe ser
emitido formalmente por el responsable de la investigación, acorde lo indicado en el
punto 5.2.2.
El Informe debe consolidar, integrar y representar fundadamente, todos, los hechos,
datos, informaciones, pruebas y las conclusiones, esto es, las causas y medidas
correctivas y/o preventivas, dividido en cinco partes fundamentales que contengan
como mínimo los siguientes antecedentes, en el orden señalado:
Para el caso de los accidentes fatales, graves e incidentes de alto potencial, deberá
remitirse una copia de este informe a la Gerencia Corporativa de Seguridad y Salud
Ocupacional, quien la resguardará y dispondrá para consultas y generar las
lecciones de aprendizaje. Para estos casos los informes de investigación de
incidentes solicitados por organismos externos tales como SERNAGEOMIN u otras
autoridades, solo podrán ser enviados previa autorización de la Gerencia General y
con la revisión del área jurídica y Gerencia SSO que corresponda.
Si el accidente grave, fatal o incidente de alto potencial ocurre en una empresa
contratista, deberá procederse de acuerdo con lo establecido en el Reglamento
Especial (RESSO) para empresas contratistas y subcontratistas, dando aviso al
Gerente de Abastecimiento del centro corporativo quien citará al Comité Especial
6. Verificación
7. Anexos
• Anexo 1: Flujo de Avisos.
• Anexo 2: Formulario de notificación inmediata de accidente del trabajo fatal y grave-
Circular 2345.
• Anexo 3 “Formulario Reporte Ejecutivo de Investigación de Incidentes” para aquellos
accidentes fatales/graves o incidentes de Alto Potencial.
• Anexo 4: Guía de Apoyo para la Determinación del Análisis Causal de Incidentes”.
8. Referencias
División/Proyecto:
Gerencia/Superintendencia/Empresa Contratista (si aplica)
Lugar de Ocurrencia:
Fecha/Hora:
Clasificación (Fatal/Grave/Alto Potencial):
Consecuencia:
Las respuestas a dichas preguntas, deben buscarse dentro de otras, en las siguientes
alternativas.
Identificadas las causas inmediatas que provocaron el incidente, se deberá precisar por
cada causa inmediata definida, la o las causas básicas o reales que la explican.
La respuesta a dicha pregunta debe buscarse dentro de otras, en las siguientes alternativas,
teniendo la preocupación que las que explican los “Actos” y “Condiciones Subestándares”
respectivamente son los “Factores Personales” y los “Factores del Trabajo”.
Factores Personales:
Falta de Conocimiento.
• Falta de experiencia.
• Orientación deficiente.
• Entrenamiento inicial inadecuado.
• Reentrenamiento insuficiente.
• Ordenes mal interpretadas.
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Falta de Habilidad.
• Instrucciones iniciales insuficientes.
• Práctica insuficiente.
• Operación esporádica.
• Falta de preparación.
Motivación Deficiente.
• El desempeño subestándar es más gratificante.
• El desempeño estándar causa desagrado.
• Falta de incentivo.
• Demasiadas frustraciones.
• Falta de desafíos.
• No existe intención de ahorro, ni de tiempo ni de esfuerzo.
• No existe interés para evitar la incomodidad.
• Sin interés por sobresalir.
• Presión indebida de los compañeros.
• Ejemplo deficiente de la supervisión.
• Retroalimentación deficiente del desempeño.
• Falta refuerzo positivo para el comportamiento estándar.
• Falta de incentivo de producción.
• Otros.
Factores de Trabajo:
Mantención Deficiente.
Uso y Desgaste.
• Planificación inadecuada del uso.
• Prolongación excesiva de la vida útil del elemento.
• Inspección y/o control deficientes.
• Sobrecarga o proporción de uso excesiva.
• Mantención deficiente.
• Empleo del elemento por personas no calificadas o sin preparación.
• Empleo inadecuado para otros propósitos.
Para tal efecto, se debe ir a la fuente de origen de la acción de los sistemas de gestión de
producción, costos, seguridad, calidad y ambiente, en función de la particularidad del
incidente:
Planes:
¿Qué planes de acción provocaron la ocurrencia de las causas básicas? - ¿Existen planes
de acción / políticas / directrices u otros, que apunten a que no se genere la causa básica? -
¿Cuál es la fuente de origen de las acciones que gatilla la ocurrencia de la causa básica?
Estándares:
¿Qué estándares de los planes fallaron? - ¿Existe un estándar que defina claramente qué
es lo que hay que hacer, quién lo debe hacer y cuándo se debe hacer? - ¿Existe un
monitoreo de los estándares?
Desempeño:
¿Cuál es el desempeño en relación a la satisfacción del estándar que falló? - ¿Cuál debería
ser el desempeño correcto? - ¿Se conoce el desempeño de excelencia y el desempeño
promedio? - ¿Existen pautas que regulen el desempeño? - ¿Se mide el desempeño?
Las respuestas a dichas preguntas deben precisarse con la mayor rigurosidad posible y
deben buscarse dentro de otros, en el sistema de gestión.