MICROPIGMENTACIÓN

DATOS DEL CLIENTE

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Colonia: Municipio/ Delegación: Estado: C.P:

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INFORMACIÓN MÉDICA
Medicamentos actuales: Alergias:
Micropigmentaciones anteriores: Intervenciones Médicas y Cirugía Estética:
ENFERMEDADES
Herpes(fuegos) Cardiopatía Embarazo Infecciones Hepatitis Diabetes Hemofilia Debilidad Inmunológica
AFECCIONES DE LA PIEL EN LA ZONA
Úlcera en la piel Dermatitis Queloides Lunares Angiomas Vitíligo Hematomas Verrugas Cáncer en piel

CONSENTIMIENTO
Yo autorizo al especialista_______________________________________________________, para la realización del procedimiento
de micropigmentación de ________________________el día _____de___________________del___________________________.
Entiendo que la micropigmentación es el micro implante de pigmentos en la piel de manera semipermanente ya que los resultados se
irán desvaneciendo gradualmente a lo largo de los años. Por lo mismo la duración puede variar de manera individual existiendo la
opción de retocar de acuerdo a la respuesta de mi organismo. Esta técnica de realiza con material desechable, anestesia tópica y con
pigmento vegetal que da un resultado natural y discreto que realza algunos rasgos de mi cara.
De ninguna manera la micropigmentación funciona para remplazar el maquillaje convencional.
El procedimiento requiere de los siguientes paso:
•Aplicación inicial con una duración de 1 a 2 horas aproximadamente.
•Uno o varios retoques dependiendo de la aceptación o rechazo del pigmento según el organismo de cada persona.
Es decir: NO PODEMOS GARANTIZAR QUE EL RESULTADO DESEADO SE OBTENGA CON EL PRIMER PROCEDIMIENTO.
Estoy consciente de que durante el procedimiento se puede sentir un poco de dolor, presentarse algo de sangrado, inflamación o
enrojecimiento así como otras coloraciones causadas por lo mismo. En caso de que dicho procedimiento sea en labios me puede
aparecer herpes (fuegos labiales) si lo he padecido antes, que asumo como míos los problemas derivados de un cuidado post
procedimiento de micropigmentación no adecuado como de particularidades de mi caso, eximiendo al técnico Especialista de los
inconvenientes que puedan surgir. Se me informa nuevamente que en el caso de alguna complicación debo consultar a mi médico. Así
mismo, en el caso de estar sujeta a algún control o tratamiento médico que pueda resultar en alguna contraindicación es mi
responsabilidad recabar la autorización de mi médico tratante, eximiendo al Especialista de cualquier repercusión que pudiera
sobrevenir en mi salud o resultados de procedimiento.
Ge sido informado (a) de la contraindicaciones, indicaciones que deben seguirse antes, durante y después del tratamiento, así como
de los riesgos que para la salud que conllevan a estas técnicas mal aplicadas. Asumo la responsabilidad de no seguir los cuidados, las
indicaciones y contraindicaciones que se me han informado. He leído el presente documento y manifiesto que estoy conforme con el
contenido del mismo firmándolo en la fecha indicada, así como acepto que bajo ninguna circunstancia se me hará el reembolso del
mencionado servicio.

FICHA TÉCNICA
Tratamiento Fecha No. De Sesión
Precio $ Máquina Puntas
Pigmentos Corrección
Firma del cliente

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Tratamiento Fecha No. De Sesión

Precio $ Máquina Puntas
Pigmentos Corrección
Firma del cliente