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O linfedema é um edema difuso de uma determina- Apesar do grande número de classificações existen-
da região do corpo que tem como etiologia uma disfun- tes na atualidade e de muitos cirurgiões vasculares
ção do sistema linfático superficial e, apenas em raras adotarem conceitos clínicos, em nosso serviço, adota-
ocasiões, atinge o sistema linfático profundo. Devido à mos a classificação de Kinmonth, posteriormente mo-
sobrecarga do sistema linfático superficial, há um acú- dificada por Cordeiro, para agrupar e tratar os pacientes
mulo de líquidos e proteínas no tecido celular subcutâ- de acordo com a etiologia do seu linfedema, devido à
neo, promovendo um aumento das medidas do mesmo. praticidade e à amplitude dessa classificação2-8.
Além disso, ocorrem aumento de peso, alteração fun- Segundo a classificação de Kinmonth, os linfede-
cional e modificação do fator estético do organismo. mas são primários ou secundários. Os linfedemas pri-
As complicações decorrentes do linfedema são fi- mários podem ser congênitos, sendo considerados pre-
broedema (endurecimento da textura da pele e do coces quando a primeira manifestação ocorre antes dos
tecido subcutâneo devido à alta concentração de prote- 15 anos de idade e tardios quando ocorrem após essa
ínas), linfangite e/ou erisipela de repetição e linfangios- idade. O edema linfático secundário pode ser pós-
sarcoma (neoplasia de linhagem maligna). infeccioso, pós-cirúrgico, pós-tuberculose, neoplásico,
Para o cirurgião vascular, os linfedemas de maior filariótico, pós-radioterapia, pós-traumático, pós-flebí-
interesse são os das extremidades inferiores e superiores, tico ou por refluxo quiloso9.
os da face e os penoescrotais1. O objetivo deste estudo foi estudar as formas
mais comuns de linfedemas no Ambulatório de An-
giodisplasia e Linfedemas da Santa Casa de Miseri-
córdia de São Paulo.
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Estudo etiológico dos linfedemas – Guedes Neto HJ et alii J Vasc Br 2004, Vol. 3, Nº1 61
Resultados
Foram estudados um total de 229 pacientes com
linfedema, sendo que 149 pacientes (65%) tinham
linfedema secundário e apenas 80 pacientes (35%)
apresentavam linfedema primário (Figura 1). Primário Secundário
A análise dos linfedemas primários demonstrou a Figura 1 - Distribuição geral dos linfedemas.
seguinte distribuição: 14 pacientes com edema linfático
congênito (ou seja, 17,5%), 27 com precoce (33,7%) e
39 com tardio (48,8%) (Figura 2).
Estudando os linfedemas secundários, constatou-se
que, em 102 pacientes (68,5%), a causa foi pós-infecci-
osa; em 24 (16,1%), o linfedema foi pós-cirúrgico; em 17,5%
12 (8%), houve linfedema por refluxo quiloso (penoes- (14)
crotal); cinco pacientes (3,3%) apresentaram linfedema
pós-neoplásico; em quatro pacientes (2,7%), houve 48,8%
causa pós-traumática; em um (0,7%), o linfedema foi (39)
33,7%
pós-flebítico; e, em outro, pós-filariótico (Figura 3). (27)
Após uma análise geral dos edemas linfáticos
acompanhados no Ambulatório de Cirurgia Vascu-
lar da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo,
observou-se a seguinte incidência: linfedema secun-
dário pós-infeccioso em 102 pacientes (44,5%), lin-
fedema primário tardio em 39 (17,1%), linfedema
primário precoce em 27 (11,8%), linfedema secun- Congênito Precoce Tardio
dário pós-cirúrgico em 24 (10,4%), linfedema pri-
Figura 2 - Distribuição dos linfedemas primários.
mário congênito em 14 (6,1%), linfedema secundá-
rio por refluxo quiloso (penoescrotal) em 12 (5,2%)
e demais causas em 11 pacientes (4,9%) (Figura 4).
A menção do linfedema entre médicos de outras observado tanto neste estudo quanto em estudo rea-
especialidades faz surgir imagens estereotipadas desta lizado em zona endêmica para filariose pelo grupo de
doença, como a da paciente que foi mastectomizada e Recife (PE)13.
apresenta linfedema de membro superior, ou do pacien- O linfedema, uma vez desenvolvido, é uma doença
te com elefantíase de membro inferior que mora em crônica, que leva a um desconforto do paciente pelo
zona endêmica para filariose. aumento de peso do membro e pela alteração do fator
Entretanto, os cirurgiões vasculares, a quem são estético, podendo ter como conseqüência o isolamento
encaminhados os pacientes com essa alteração, obser- social. Seu diagnóstico é feito pela história clínica e
vam que a etiologia mais freqüente dos edemas linfático exame físico e pode ser complementado por exames de
é outra, e, com isso, a forma de tratamento e prevenção imagem, como o duplex scan, que pode afastar uma
é diferente e pode ser significativa na melhora da trombose venosa que poderia estar provocando o ede-
qualidade de vida desses pacientes. ma, e a linfocintilografia, que pode apontar o grau de
Neste estudo, constatamos que a forma mais co- comprometimento do retorno linfático e, eventual-
mum de linfedema foi o secundário pós-infeccioso, que mente, o ponto de obstrução da via linfática.
acometeu pacientes de classes sociais mais baixas, com O edema linfático pode ser controlado por meio
maior dificuldade de acesso ao atendimento médico e da terapia física complexa (TFC), que fará com que
que, ao apresentar episódios de erisipela, foram tratados o membro afetado retorne às medidas próximas às
de forma inadequada e mal orientados quanto a cuida- que tinha antes da descompensação, porém nunca
dos para evitar o desenvolvimento de linfedema. mais idênticas. O período de remissão dessa doença
Observamos, também, uma alteração na ordem de vai depender da etiologia do linfedema, do grau de
freqüência dos linfedemas em relação a uma publicação comprometimento linfático, do tamanho inicial do
anterior feita pelo nosso grupo. Naquele estudo, o edema a ser tratado, do controle dos fatores agresso-
linfedema secundário pós-cirúrgico foi o segundo mais res ao sistema linfático, da obesidade, de doenças
freqüente, e o linfedema primário tardio ficou na tercei- associadas, da atividade física do paciente e dos
ra posição. Neste trabalho, o linfedema primário tardio hábitos alimentares14.
foi o segundo mais freqüente, seguido do linfedema Existem, também, alguns remédios que promovem
primário precoce; o linfedema secundário pós-cirúrgi- a proteólise extralinfática e auxiliam a TFC a “curar” o
co apareceu só em quarto lugar. edema linfático. Vale lembrar que o uso de diuréticos
Creditamos esta mudança a dois fatores: o primeiro não auxilia na diminuição do linfedema.
está relacionado à maior divulgação do nosso grupo em O linfedema penoescrotal tem como escolha tera-
relação ao tratamento de linfedemas, o que acarretou pêutica uma cirurgia plástica ressectiva da pele e tecido
um aumento no encaminhamento ao nosso ambulató- celular subcutâneo da região, com bons resultados.
rio de pacientes com edemas crônicos que surgiram na Outros linfedemas também têm algumas indicações
infância ou adolescência sem causas aparentes e que não cirúrgicas quando há excesso de pele e quando o tecido
melhoravam com diversos tratamentos; o segundo diz celular subcutâneo não apresenta crises de linfangite
respeito a uma tendência de diminuição no número de por pelo menos 1 ano15.
mastectomias radicais para o tratamento de câncer de É importante que o paciente seja bem orientado
mama, uma vez que, para o controle do câncer, essa para o fato de que, embora não haja uma cura propri-
cirurgia não tem mostrado benefícios superiores a res- amente dita dessa doença em relação à diminuição do
secções mais econômicas11. edema, o tratamento com TFC deve ser feito para evitar
Outra causa de linfedema que se tornou bem mais as complicações secundárias do linfedema.
freqüente em nossa casuística foi o penoescrotal, atin-
gindo a sexta colocação, com 5,2% dos casos. Também
acreditamos que isso se deva à divulgação dos nossos Conclusão
resultados em relação ao tratamento dessa forma de Os linfedemas são doenças crônicas e irreversíveis,
manifestação de linfedema12. de repercussões significativamente negativas para o
Vale ressaltar, ainda, que a forma mais rara de paciente que o desenvolve, uma vez que as deformida-
apresentação do linfedema é a pós-filariótica. Isso foi des estéticas podem causar uma incapacidade de realizar
64 J Vasc Br 2004, Vol. 3, Nº1 Estudo etiológico dos linfedemas – Guedes Neto HJ et alii
a atividade profissional ou podem levar ao isolamento 5. Lazareth I. Classification of lymphedema. Rev Med Interne
Suppl 2002;3:375-8.
social. Além disso, o tratamento exige muito dispêndio 6. Miller AJ, Bruna J, Beninson J. A universally applicable clinical
de tempo por parte do paciente e do médico, que estão classification of lymphedema. Angiology 1999;50: 189-92.
em busca de resultados incertos e, às vezes, temporários. 7. Baracat FF, Cordeiro AK. Linfologia. São Paulo: Byxk-Procienx;
1983.
Dessa forma, acreditamos que a melhor forma de 8. Cordeiro AK, Bacarat FF. Etiologia e Patogenia. In: Linfologia.
tratar o edema linfático é evitando que ele apareça. E, São Paulo: Byxk-Procienx; 1983. p. 81-5.
para isso, é muito importante delimitar com precisão os 9. Guedes Neto HJ. Linfedemas - classificação, etiologia, quadro
clínico e tratamento não cirúrgico. In: Brito CJ. Cirurgia Vascular.
principais fatores desencadeantes dessa doença.
Rio de Janeiro: Revinter; 2002. p. 1228-35.
Neste estudo, a distribuição das causas dos linfe- 10. Schirger A, Peterson LFA. Lymphedema. In: Allen E, editor.
demas observada no Ambulatório de Cirurgia Vascu- Allen, Barker, Hines Peripheral Vascular diseases. Philadelphia:
W. B. Saunders Co.; 1972. p. 635-55.
lar da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo está 11. Guedes Neto HJ. Post mastectomy lymphedema: an
exatamente de acordo com a encontrada na literatura epidemiological study. In: Proceedings of the 15th International
mundial, sendo os linfedemas secundários mais fre- Congress of Lymphology. Recife - São Paulo, Brazil, 1995. p.
qüentes que os primários. 285-8.
12. Guedes Neto HJ. Surgical treatment of penoscrotal lymphedema.
Dos edemas linfáticos estudados, o secundário In: Proceedings of the 14 th International Congress of
pós-infeccioso foi o mais freqüente em nossa casuís- Lymphology. Washington, DC, USA, 3: 821-4.
13. Carvalho A, Gomes S, Neves F. Filariose Linfática – Aspecto
tica (44,5%), seguido do primário tardio (17,1%), médico-social e estatístico da amostragem da angioclínica –
do primário precoce (11,8%) e do secundário pós- Recife. I Congresso do Capítulo Latino Americano da União-
cirúrgico (10,4%). Internacional de Angiologia; 9 a 12 de abril de 2003; Belo
Horizonte, MG.
Portanto, a profilaxia e um melhor tratamento da 14. Guyton AC, Hall JE. A microcirculação e o sistema linfático:
erisipela, principalmente no primeiro episódio e trocas de líquidos no capilar, líquido intersticial e fluxo de linfa.
naqueles pacientes que a apresentam com freqüência, In: Guyton AC, editor. Tratado de Fisiologia Médica. Rio de
Janeiro: Guanabara; 1996. p. 167-78.
podem contribuir para a redução do linfedema se- 15. Guedes Neto HJ. Surgical Treatment of penoscrotal
cundário em nosso país. lymphedema. In: Proceedings of the 15th International Congress
of Lymphology. Recife - São Paulo, Brazil, 1995. p. 354-8.
Referências
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Henrique Jorge Guedes Neto
2. Board J, Harlow W. Lymphoedema 2: classification, signs,
symptoms and diagnosis. Br J Nurs 2002;11:389. Avenida Angélica, 688/304
3. Szuba A, Rockson SG. Lymphedema: classification, diagnosis CEP 01228-000 - São Paulo - SP
and therapy. Vas Med 1998;3:145-56. Tel.: (11) 9943.2502
4. Griton P. Clinical aspects and etiology of lymphedema of the E-mail: drguedes@drguedes.med.br
lower limbs in adults. Phlebologie 1988;41:325-54.