CAMBIOS EN LA ALINEACIÓN
degenerativo de espalda plana. (DOI: 10.3171 / SPI-
SAGITAL DESPUÉS DE LA
RESTAURACIÓN DE LA
LORDOSIS LUMBAR INFERIOR
EN PACIENTES CON SÍNDROME
DEGENERATIVO DE ESPALDA
PLANA
JEE-SOO JANG, M.D., PH.D., 1 SANG-HO LEE, M.D.,
PH.D., 2 JUN-HONG MIN, M.D., PH.D., 1 Y DAE
HYEON MAENG, M.D.3
Departamentos de Neurocirugía 1 y Cirugía torácica y
cardiovascular en el hospital de Wooridul Spine del
aeropuerto de Gimpo, Seúl; y 2Departamento de
Neurocirugía, Wooridul Spine Hospital, Seúl, Corea
Objetivos: Los autores investigan la correlación entre las
curvas torácicas y lumbares en pacientes con síndrome
degenerativo de espalda plana y demuestran la
predictibilidad de la corrección espontánea de la curva
torácica y el ángulo sacro después de la restauración
quirúrgica de la lordosis lumbar inferior.
Métodos: Los casos de 28 pacientes tratados con
artrodesis espinal anterior y posterior combinadas se
revisaron retrospectivamente. Los criterios de inclusión
incluyeron la pérdida de la lordosis lumbar inferior, lo
que resultó en un desequilibrio sagital. La lordosis
lumbar total, la cifosis torácica, la pendiente sacra y la
longitud de la línea de plomada C-7 se midieron en vistas
laterales pre y postoperatorias de toda la columna
vertebral. Los cambios postoperatorios en la cifosis
torácica, la pendiente sacra y la longitud de la plomada
C-7 se midieron y evaluaron según el grado de
restauración de la lordosis lumbar.
Resultados: la media (6 desviación estándar) del
desequilibrio sagital preoperatorio fue de 64.6 6 63.2
mm, que mejoró a 15.8 6 20.7 mm después de la cirugía
(p, 0.0001). La lordosis lumbar media preoperatoria fue
de 15.6 6 14.1 °, que aumentó a 40.3 6 14.5 ° en el
seguimiento (p, 0.0001). La cifosis torácica media
preoperatoria fue de 1.6 6 10.5 ° y aumentó a 17.2 6 12.5
° en el seguimiento (p, 0.0001). Existían correlaciones
preoperatorias significativas entre la cifosis y la lordosis
(r = 0,628, p = 0,0003), y entre la lordosis y la pendiente
sacra (r = 0,647, p = 0,0002). También existieron
correlaciones postoperatorias entre cifosis y lordosis (r =
0.718, p, 0.0001 y r = 0.690, p, 0.0001, respectivamente).
Conclusiones: La lordosis lumbar inferior juega un papel
importante en la alineación y el equilibrio sagital. La
restauración quirúrgica de la lordosis lumbar produce una
corrección espontánea predecible de la curva torácica y
la pendiente sacra en pacientes con síndrome
07/10/387)
PALABRAS CLAVE • espalda plana degenerativa •
restauración de la lordosis lumbar inferior • alineación
sagital.
La pérdida de lordosis o cifosis en la columna lumbar
produce un desequilibrio sagital, una deformidad
clínicamente importante. Con el desplazamiento hacia
adelante de la plomada C-7 anterior al sacro, las
presiones intradiscales aumentan dentro de la columna
lumbar, y la ventaja mecánica de la musculatura del
erector de la columna vertebral se ve comprometida.8
Los pacientes con desequilibrio sagital a menudo
presentan dolor intratable, fatiga temprana, a sensación
subjetiva de desequilibrio, una postura inclinada hacia
delante y dificultad con la mirada horizontal.11,28 El
ángulo normal de la lordosis lumbar generalmente varía
de 20 a 65 ° con el aumento de la lordosis fraccional en
los segmentos caudad.1,25 De hecho, 60% de la lordosis
lumbar global se localiza en los dos segmentos de
movimiento caudad.8,19 Por lo tanto, el colapso del
segmento lumbar inferior debido a la enfermedad
degenerativa produce una descompensación más
significativa que el colapso de la columna lumbar
superior debido a las contribuciones relativas de los dos
discos inferiores al balance sagital. Además de la
disminución de la lordosis de la columna lumbar, los
pacientes con síndrome de espalda plana también tienen
diferentes formas de curvas torácicas. La forma de la
curva torácica disminuye la cifosis o la lordosis para
compensar el desequilibrio sagital resultante de la
pérdida de la lordosis lumbar. Por lo tanto, cuando se
desarrolla una columna lumbar degenerativa plana o
cifótica, la columna formará un nuevo equilibrio, lo que
dará lugar a una disminución de la cifosis torácica o en la
lordosis torácica y la retroversión pélvica. El síndrome
degenerativo de espalda plana (o cifosis lumbar
degenerativa) es una de las deformidades de la columna
vertebral más comunes en Asia, aunque no se informa
comúnmente en los países occidentales. Takemitsu et
al.26 describieron por primera vez esta entidad
patológica y sugirieron que se incluyera la cifosis
degenerativa lumbar en el diagnóstico diferencial de
curvaturas anormales en las que se observa cifosis o una
pérdida marcada de lordosis en la columna lumbar,
causada por cambios degenerativos. Esta enfermedad se
considera una aflicción común entre las mujeres de
mediana edad en los países asiáticos. Esta prevalencia
parece deberse al estilo de vida y la postura de trabajo, ya
que muchos duermen y comen en el suelo y trabajan
agachados en los campos. La mayoría de los pacientes en
el estudio de Takemitsu y sus colegas eran mujeres con
atrofia extensa del extensor lumbar y los músculos psoas.
En el presente estudio, investigamos la correlación entre
las curvaturas lumbar y torácica en pacientes con
desequilibrio sagital segmentario debido al síndrome
degenerativo de espalda plana, tanto antes como después
de la restauración quirúrgica de la lordosis lumbar
inferior.

Material clínico y métodos

Población de pacientes y criterios de inclusión

Revisamos retrospectivamente las radiografías de todos

los pacientes que se sometieron a una corrección
quirúrgica por desequilibrio sagital segmentario debido a
la pérdida de la lordosis lumbar inferior. Los pacientes
que mantenían el equilibrio sagital mediante mecanismos
de compensación torácicos podían caminar sin
agacharse. En estos pacientes, el tórax se extendió debido
a la lordosis torácica, y no pudieron permanecer de pie o
caminar durante largos períodos debido al dolor de
espalda. A medida que la enfermedad avanzaba, las
articulaciones de la rodilla y la cadera adoptaron una
postura flexionada para compensar el desequilibrio
sagital. Los criterios de inclusión para este estudio
incluyeron el síndrome de espalda plana degenerativa
compensada torácica sagital con pérdida de lordosis
El período de seguimiento fue de al menos 2 años. Se
lumbar inferior o cifosis, y curvatura torácica sagital
obtuvieron radiografías de casete largo lateral lateral
compensatoria (disminución de la cifosis torácica o
permanente antes de la cirugía y nuevamente 2 años
lordosis torácica) resultante de un mecanismo de
después. Los siguientes ítems se midieron en las
compensación torácica como se demostró en la
radiografías pre y posquirúrgicas: curvas torácicas (T5 –
radiografía lateral lateral completa. Una cohorte de 28
T12) y lumbares (L1 – S1) (utilizando el método de
pacientes cumplió con estos criterios; este grupo estaba
Cobb), pendiente sacra y la plomada C-7. La curvatura
formado por 28 mujeres con una edad media de 63 años
torácica se midió desde la placa terminal superior de T-5
(rango 49-72 años) en el momento de la cirugía. Todos
a la placa terminal inferior de T-12. La extensión de la
los pacientes se sometieron a un abordaje anterior y
lordosis lumbar se midió desde la placa terminal superior
posterior combinado para restaurar la lordosis lumbar sin
de L-1 a la placa terminal superior de S-1.13. La
ninguna osteotomía en cuña posterior.
pendiente sacra es el ángulo medido entre la placa
TABLA 1 terminal superior de S-1 y una línea horizontal.

Cambios postoperatorios en el plano sagital y resultados Análisis de resultados

clínicos en 28 pacientes *
El dolor se midió utilizando la Escala de calificación
numérica, 14 la función utilizando el Índice de
discapacidad de Oswestry, 7 y la satisfacción del paciente
utilizando el cuestionario de resultados de la North
American Spine Society con el PSI, 4 en el que se
pregunta a los pacientes: "¿Le gustaría tener lo mismo?
¿Tratamiento para la misma dolencia? ”Las respuestas se
calificaron de 1 a 5 de la siguiente manera: 1,
definitivamente no; 2, probablemente no; 3, no estoy
seguro; 4, probablemente sí; 5, definitivamente sí. Se
consideró que una puntuación de 4 o 5 reflejaba un
resultado satisfactorio. Utilizamos el análisis de
TABLA 2 correlación de Pearson para identificar relaciones lineales
entre la curvatura lumbar y la curvatura torácica y el
Resumen de las características demográficas en la
ángulo sacro. El análisis estadístico se realizó con el
población de estudio.
software SAS (versión 8.1, SAS Institute, Inc.), y la
importancia se definió con un valor de probabilidad
inferior a 0.05.
Resultados
El período de seguimiento medio para las variables de
resultados clínicos y radiográficos fue de 31,7 meses
(rango 24-45 meses). El desequilibrio sagital
preoperatorio promedio (6 desviación estándar) fue de
64.6 6 63.2 mm, que mejoró a 15.8 6 20.7 mm después
de la cirugía (p, 0.0001; Tabla 1). La extensión media de
la lordosis lumbar fue de 15.6 614.1 ° antes de la cirugía,
aumentando a 40.3 6 14.5 ° en el seguimiento (p, 0.0001).
La cifosis torácica media fue de 1.6 610.5 ° antes de la
cirugía y aumentó a 17.2 6 12.5 ° en el seguimiento (p,
0.0001; Tabla 2). Usando el método Cobb, encontramos
correlaciones significativas entre la cifosis torácica y la
lordosis lumbar (r = 0.628, p = 0.0003; Fig. 1A), entre la
lordosis lumbar y la pendiente sacra (r = 0.647, p =
0.0002; Fig. 1B), y entre lordosis lumbar y plomada C-7
(r = 20.716, p, 0.0001; Fig. 1C).
Fig 1. Gráficos de regresión lineal que muestran
correlaciones significativas entre lordosis lumbar
preoperatoria y cifosis torácica (A; r = 0.628, p = 0.0003),
ángulo sacro (B; r = 0.647, p = 0.0002) y longitud de la
línea de plomada C-7 (C; r = 20.716, p, 0.0001).
Después de la corrección quirúrgica en estos pacientes,
nuevamente encontramos correlaciones significativas
entre las curvas torácica y lumbar (r = 0.718, p, 0.0001;
Fig. 2 superior) y entre la lordosis lumbar y la pendiente
sacra (r = 0.690, p, 0.0001; Fig. 2 abajo).
FIG. 2. Gráficos de regresión lineal que muestran
correlaciones significativas entre la lordosis lumbar
postoperatoria y la cifosis torácica (superior; r = 0.718, p,
0.0001) y el ángulo sacro (inferior; r = 0.690, p, 0.0001).
Tras la corrección quirúrgica de la lordosis lumbar y la
corrección espontánea de la curva torácica no fusionada,
calculamos los ángulos de corrección de la cifosis
torácica y la lordosis lumbar. Encontramos una
correlación significativa entre el ángulo de corrección
lumbar quirúrgica y el ángulo de corrección espontánea
de la curva torácica (r = 0.547, p = 0.0026; Fig. 3 arriba).
El ángulo de corrección quirúrgica de la lordosis lumbar
también se correlacionó con cambios espontáneos en la
pendiente sacra (r = 0.694, p, 0.0001; Fig. 3 inferior). El
puntaje promedio de la Escala de Calificación Numérica
reflejó una mejora de una media de 8.6 6 1.6 (dolor de
espalda) y 8.4 6 1.8 (dolor de pierna) a 3.6 6 2.9 y 3.5 6
2.9, respectivamente (p, 0.0001).
Las puntuaciones medias del Índice de discapacidad de
Oswestry mejoraron de 56 6 12.9 antes de la operación a
32.7 6 15.7 después de la operación (p, 0.0001). Se
demostraron resultados satisfactorios en 23 pacientes
(82,1%); 16 de estos pacientes informaron una
puntuación de PSI de 4, y siete tuvieron una puntuación
de PSI de 5 en el último examen de seguimiento. Cinco
pacientes informaron resultados insatisfactorios
(puntuaciones PSI, 3). El promedio de plomada C-7 en el
grupo satisfactorio fue de 14.5 6 20.3 mm. En contraste,
el promedio de plomada C-7 en los pacientes que
informaron resultados insatisfactorios fue de 21,4 6 24
mm; esta diferencia no fue estadísticamente significativa
(p. 0.05). No hubo casos de infección o lesión neural en
ninguno de los pacientes. Se realizaron operaciones
repetidas en cuatro pacientes debido a una incisión de
hernia abdominal (dos pacientes), mala posición del
tornillo (un paciente) y radiculopatía (un paciente).
Caso ilustrativo
Una mujer de 50 años de edad había sufrido dolor de
espalda durante aproximadamente 2 años antes de su
presentación en nuestra institución. El dolor se agravó
por largos períodos de pie y caminar, y descubrió que no
podía sostener un objeto, pesado o ligero, delante de ella.
No informó dolor en las piernas ni deficiencias motoras
y sensoriales, y demostró reflejos tendinosos profundos
normales. Las radiografías laterales de toda la columna
vertebral revelaron una curva cifótica en L4-S1 y una
curva lordótica desde L-3 hasta la columna torácica. La
resonancia magnética de la columna vertebral mostró
cambios degenerativos del disco en L4-S1, pero sin
compresión neural.
Fig 3. Gráficos de regresión lineal que muestran
correlaciones significativas entre la corrección quirúrgica
de la lordosis lumbar y la corrección espontánea de la
curva torácica no fusionada (superior; r = 0.547, p =
0.0026), y la corrección quirúrgica de la lordosis lumbar
y el cambio espontáneo en la pendiente sacra (inferior ; r
= 0.694, p, 0.0001).
Este paciente se sometió a fusión intersomática lumbar
anterior con la colocación de una jaula en forma de cuña,
seguido de un abordaje posterior que incluía
acortamiento posterior y fijación para generar la lordosis
lumbar máxima. Las radiografías laterales
postoperatorias de columna completa demostraron la
restauración de la lordosis lumbar (de 17 a 34 °), la
corrección espontánea de la curvatura torácica (de 0 a 20
°) y la pendiente sacra (de 19 a 25 °), y una mejora de la
plomada C-7 Longitud de línea (de 106 a 0 mm) (Fig. 4).
En su último examen de seguimiento, la paciente informó
que su dolor de espalda se había resuelto por completo.
Discusión
La principal causa de desequilibrio sagital en la columna
lumbar degenerativa es la pérdida de lordosis lumbar. El
sesenta por ciento de la lordosis lumbar total se localiza
en los segmentos de movimiento L4-S1.8 Por lo tanto, la
pérdida de lordosis en estos dos segmentos de
movimiento da como resultado un desequilibrio sagital.
Al principio, los mecanismos compensatorios pélvicos y
torácicos pueden compensar esta desalineación sagital.
La curva torácica disminuye la cifosis o la lordosis para
compensar el desequilibrio sagital causado por la
disminución de la lordosis lumbar. En este tipo de
desequilibrio, el contorno sagital se caracteriza
generalmente por lordosis compensatoria desde L-3 hasta
la columna torácica superior. La curva de unión
toracolumbar (T11-L1) es plana o tiene una curvatura
lordótica. La pelvis también se reaprovecha, lo que
resulta en una disminución de la pendiente sacra para
compensar el desequilibrio sagital. A medida que avanza
el desequilibrio, surgen mecanismos compensatorios
extraespinales, como la extensión de las caderas y la
flexión de las rodillas, en un esfuerzo por mantener una
postura erguida. Sin embargo, la fatiga muscular y el
dolor hacen imposible mantener esta postura durante un
período prolongado de tiempo. El dolor de espalda en
pacientes con esta afección se origina por un
desequilibrio sagital y se ve agravado por largos períodos
de caminar y estar de pie. El dolor puede aliviarse
mediante la generación quirúrgica de lordosis lumbar
para producir un mejor equilibrio sagital. En el pasado,
muchos autores han investigado las correlaciones entre
varios parámetros en el plano sagital de la columna
vertebral sana. Varios autores encontraron correlaciones
significativas entre la cifosis y la lordosis en personas
sanas y en el desequilibrio sagital
corregido1,8,11,13,21,21,28. Otros estudios han
demostrado que la lordosis lumbar podría corregir y
mejorar espontáneamente después de la fusión de la
hipercifosis torácica en pacientes con Enfermedad de
Scheuermann5,12,18,20 Suponemos que la curva
compensatoria torácica sagital podría volver
espontáneamente a una curvatura normal después de la
restauración de la lordosis lumbar en pacientes con
síndrome de espalda plana degenerativa y desequilibrio
sagital. Por lo tanto, postulamos que la restauración
 FIG. 4. Radiografías laterales preoperatorias (izquierda) y postoperatorias (derecha) obtenidas en un paciente
representativo. Se dan valores para cifosis, lordosis y pendiente sacra. Se logró una corrección considerable de la
columna lumbar (de 17 a 34 °) y una corrección espontánea de la columna torácica (de 0 a 20 °). La pendiente sacra
(de 19 a 25 °) y la longitud de la línea de plomada C-7 (de 106 a 0 mm) también cambiaron significativamente.

quirúrgica de la lordosis lumbar conduciría a una
corrección predecible en la curva torácica y anteversión
de la pelvis. En este estudio, confirmamos esta hipótesis
y encontramos que la corrección de la curva torácica no
fusionada se correlaciona con la restauración de la
lordosis lumbar. Usando el método de Cobb,
encontramos correlaciones significativas entre la cifosis
torácica y la lordosis lumbar (r = 0.628, p = 0.0003), entre
la lordosis lumbar y la pendiente sacra (r = 0.647, p =
0.0002) y entre la lordosis lumbar y la longitud de la C -
7 línea de plomada (r = 20.716, p, 0.0001) antes de la
operación. Estos datos mostraron que una disminución de
la lordosis lumbar o la cifosis influye en la curvatura
torácica, la pendiente sacra y el equilibrio sagital.
Después de la corrección quirúrgica, nuevamente
encontramos correlaciones significativas entre las curvas
torácica y lumbar (r = 0.718, p, 0.0001) y entre la lordosis
lumbar y la pendiente sacra (r = 0.690, p, 0.0001).
Encontramos una correlación significativa entre el
ángulo de corrección lumbar quirúrgica y el ángulo de
corrección espontánea de la curva torácica (r = 0.547, p
= 0.0026). El ángulo de corrección quirúrgica de la
lordosis lumbar también se correlacionó con cambios
espontáneos en la pendiente sacra (r = 0.694, p, 0.0001).
La correlación entre las curvas torácica y lumbar todavía
está presente después de la cirugía. Los cambios en la
curva de compensación dependen de la extensión de la
corrección de la curvatura estructural: cuanto mayor es la
lordosis lumbar corregida, mayor es el retorno
compensatorio a una curvatura normal. Después de la
corrección, la anatomía de la columna vertebral es más
fisiológica, lo que puede reducir el dolor al pararse y
caminar. Muchos estudios han demostrado que la
lordosis lumbar se correlaciona con la pendiente
sacra.6,17,28,29 La pendiente sacra indica la posición de
la pelvis en el plano sagital. Los pacientes con una pelvis
rotada más anteriormente tienen una mayor pendiente
sacra y un mayor grado de lordosis lumbar. Los pacientes
con lordosis lumbar fallecida tienen una disminución de
la pendiente sacra debido a la retroversión de la pelvis
para mantener el equilibrio sagital. Hemos demostrado
que la restauración quirúrgica de la lordosis lumbar
conduce a la anteversión de una pelvis retrovertida.
La columna vertebral busca un nuevo equilibrio después
de la restauración de la lordosis lumbar. Como resultado,
la curva torácica y el ángulo sacro se restauran dentro del
rango normal después de la cirugía. La fusión y la
restauración de la lordosis lumbar son suficientes para
causar una restauración espontánea de la curva torácica,
siempre que la lordosis lumbar restaurada sea adecuada;
La restauración de la curva torácica no fusionada
depende del ángulo de restauración de la lordosis lumbar.
En nuestros pacientes, encontramos una correlación entre
la lordosis y la pendiente sacra y después de la operación,
como se describió anteriormente en adultos sanos.19
Glassman y sus colegas9 han informado que el balance
sagital positivo (pacientes con una plomada C-7 a través
o anterior al posterosuperior margen de la placa terminal
S-1) predice los síntomas clínicos en adultos con
deformidades espinales. Estos autores encontraron que el
balance sagital positivo se asoció con mayor dolor y peor
funcionamiento en comparación con el balance sagital
negativo (pacientes con una plomada C-7 posterior al
margen posterosuperior de la placa terminal S-1). Cinco
de nuestros pacientes no estaban satisfechos con el
resultado quirúrgico (media plomada C-7 21.4 6 24 mm);
todos los demás pacientes juzgaron su resultado
satisfactorio (media plomada C-7 14.5 6 20.3 mm). Sin
embargo, la diferencia entre estos dos grupos no alcanzó
significación estadística (p. 0.05) y, por lo tanto, no
podemos concluir que los cinco pacientes que estaban
insatisfechos habían logrado un equilibrio sagital menor
que los pacientes que estaban satisfechos. Los
procedimientos basados en la parte posterior han sido
bien descritos en la literatura para el tratamiento
quirúrgico de la deformidad del plano sagital primario.
Las opciones para la cirugía posterior incluyen múltiples
osteotomías posteriores 24, el procedimiento de cáscara
de huevo 10 y la resección transpedicular en cuña27. Los
procedimientos posteriores tienen un alto riesgo de
complicaciones. La tasa global de complicaciones
después de la corrección posterior del síndrome de
espalda plana ha oscilado entre 20 y 60% .2,15,16,24,27
Las complicaciones quirúrgicas del procedimiento
incluyeron pseudoartrosis, lesión de la raíz nerviosa,
radiculopatía, síndrome de cauda equina debido a un
hematoma epidural y la corrección inadecuada de la
cifosis lumbar2,15,16,24,27
La mayoría de estas complicaciones se deben a la
exposición del tejido neural o al acortamiento de un
elemento posterior sin alargamiento anterior. Por estas
razones, los abordajes anterior y posterior combinados se
han utilizado con éxito en el mismo paciente el mismo
día durante la última década.3,10,15,22,23
Un abordaje quirúrgico secuencial anterior y posterior
combinado para el desequilibrio sagital debido a la
cifosis lumbar degenerativa puede producir una lordosis
máxima. Para producir lordosis en la cirugía de la cifosis
lumbar, la columna posterior debe acortarse y la columna
anterior debe alargarse. Sin embargo, poco se ha
publicado sobre el enfoque secuencial anterior y
posterior combinados en pacientes con desequilibrio
sagital. El síndrome de espalda plana es una enfermedad
degenerativa del disco que resulta en una columna
lumbar plana o cifótica. Por lo tanto, la cirugía debe
centrarse en el soporte anterior, la restauración de la
altura y el acortamiento posterior para generar una
lordosis lumbar adecuada.13,15
Todos los pacientes en el presente estudio se sometieron
a un abordaje quirúrgico anterior y posterior para
restaurar la lordosis lumbar sin el uso de osteotomía de
cuña posterior. Hubo cuatro complicaciones relacionadas
con la operación en este estudio, como sigue: hernia
abdominal por incisión (en dos pacientes), mala posición
del tornillo (en un paciente) y radiculopatía que requirió
cirugía de revisión (un paciente).
Conclusiones
La lordosis lumbar inferior juega un papel importante en
la alineación y el equilibrio sagital. La restauración
quirúrgica de la lordosis lumbar inferior produce la
corrección espontánea predecible de la curvatura torácica
y la pendiente sacra en pacientes con síndrome de espalda
plana degenerativa compensada sagital torácica.
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