FORMAT ASUHAN GIZI

KATEGORI
DATA STANDAR PEMBANDING
DATA
RIWAYAT Riwayat Personal
KLIEN Nama : Tn. S
CH 1.1.1 Umur : 42 tahun
1.1.2 JK : Laki-laki
1.1.3 Suku : -
1.1.4 Bahasa : Indonesia
1.1.5 Kemampuan
Membaca : Baik
1.1.6 Edukasi/Pendidikan : -
1.1.7 Peran Dalam
Keluarga : -
1.1.8 Penggunaan Rokok : -
1.1.9 Keterbatasan Fisik : -
1.1.10 Mobilitas : Baik
3.1.6 Pekerjaan : Pemilik bisnis travel
3.1.7 Agama -
Pasien terdiagnosa terkena penyakit HIV
Riwayat Penyakit (CH.2.1.5) sejak 20 tahun yang lalu

Menengah ke atas krn klien memiliki bisnis

Riwayat Sosial (CH.3.1.1) travel

DATA Antropometri
ANTROPOM AD. 1.1 Komposisi Tubuh
ETRI  AD 1.1.2 Berat Badan : 85 kg
 Tinggi Badan :172 cm
𝐵𝐵 85
 IMT : =
𝑇𝐵 𝑥 𝑇𝐵 (𝑚)2 (1,72)2
= 28,7 kg/m2
Identifikasi : Diketahui bahwa TB klien 172 cm, BB 85 kg dan IMT 28,7 kg/m2.
Status Gizi : Pasien dengan kategori IMT (Obesitas) Menurut Hopkins, 1993 dalam
Acevedo, 2011.
DATA Nilai Normal
BIOKIMIA Kolesterol 184 mg/dl Kolesterol 200 mg/dl
Trigliserida 304 mg/dl Trigliserida 150 mg/dl
HDL 25 mg/dl HDL 45 mgdl
LDL 96 mg/dl LDL 110 mg/dl
CD4 643 sel/mcl CD4 >200 sel/mcl

Identifikasi : Tn. S mengalami kadar kolesterol HDL dan LDL yang rendah serta
Trigliserida yang tinggi.
- Nilai virus tidak terindkasi

DATA FISIK Fisik Klinik Nilai Normal

Tensi - Tensi 90/60 – 120/80
Suhu - mmHg
Keluhan pada 6 bulan yang Suhu 37ºC
lalu klien mengatakan
 bahwa ketebalan
perutnya bertambah
tetapi pinggulnya
makin tipis

Indentifikasi :

DATA Riwayat Gizi Rumus yang digunakan :
RIWAYAT Perhitungan zat gizi : Harris Benedict
MAKAN Waktu Menu Bh. Makanan Berat
Pagi - Roti Roti tawar 26 gr % Asupan Depkes 1996
(isi sosis 2 bh) Diatas kebutuhan : >120%
- Sausage 20 gr Normal : 90 – 119%
meat fresh Deficit Ringan : 80 – 89%
Jus Jeruk Bh jeruk manis 40 gr Deficit Sedang : 70 – 79%
Kopi - Powder 20 gr Deficit Berat : <70%
- Gula 10 gr
Siang Nasi Padang - Nasi 100 gr
(2 ptg - Daging 70 gr
rendang) sapi
- Santan 10 gr
1 gls bsr coca 350 gr
cola
Malam Nasi grg - Nasi 100 gr
(2 telur ceplok) - Telur 110 gr
Snack - Potato 40 gr
crispa
- Creakers 25 gr

Hasil Recall hari pertama kunjungan :

Zat Gizi Kebutuhan Gizi Asupan Tk Asupan (%)
Energi 2219,28 kcal 1452,8 65,46%
Protein 55,48 gr 43,75 78,77%
Lemak 36,99 gr 76,65 207,21%
KH 416,12 gr 147 35,33%
 Asupan energi (FH.1.1.1)
Identifikasi : Total asupan energi 1452,8 kkal dari total kebutuhan 2219,28
kkal interpretasi deficit berat dengan tingkat konsumsi asupan 65,46%.
 Asupan Protein (FH.1.5.2)
Identifikasi : Total asupan protein 43,75 gr dari total kebutuhan 55,48 gr
interpretasi deficit ringan dengan tingkat konsumsi asupan 78,77%.
 Asupan lemak (FH.1.5.1)
Identifikasi : Total asupan lemak 76,65 dari total kebutuhan 36,99 gr
interpretasi di atas kebutuhan dengan tingkat konsumsi asupan 207,21%.
 Asupan KH (FH.1.5.3)
Identifikasi : Total asupan KH 147 gr dari total kebutuhan 416,12 gr
interpretasi deficit berat dengan tingkat konsumsi asupan 35,33%.
 Pola Makan (FH.1.2.2.3)
Identifikasi : Pola makan salah
- Makanan klien kurang bervariasi, klien lebih dominan mengkonsumsi
makanan yg bersumber dari hewani saja.
 Riwayat Diet (FH.2.1)
 Indentifikasi : Pasien mengkonsumsi makanan yang siap saji dari restoran
atau supermarket. Pada saat ini Tn. S juga masih minum obat antiretroviral,
selain itu juga meminum obat atorvastatin (Lipitor) untuk menurunkan
kolesterol dan lemak jahat (LDL) serta meningkatkan kolesterol baik (LDL),
dan ranitidine (zantac).
 Pengetahuan/Kepercayaan/Sikap (FH.4)
Indentifikasi : Kurang pengetahuan terkait makanan dan zat gizi berkaitan
dengan pemilihan makanan yang kurang bervariasi dibuktikan dengan hasil
recall data riwayat makan pasien hanya mengkonsumsi makanan yang
bersumber dari hewani saja ,tidak mengkonsumsi makanan dari nabati
ataupun makan buah.
 Perilaku (FH.4)
Indentifikasi : Klien tidak suka memasak dan suka membeli jajanan siap saji
di luar.
 Aktifitas Fisik (FH.7)
Identifikasi : -
Diagnosa Gizi Diagnose Gizi
Domain Intake (NI)
Asupan Oral Inadekuat (NI. 2.1)
Berkaitan dengan : Pemilihan makanan yang kurang bervariasi
Dibuktikan dengan : Hasil data riwayat makan hanya mengkonsumsi menu yang
bersumber dari hewani, tidak ada nabati maupun sayur-
sayuran dan juga buah.
Hasil recall I : Energi total 1452,8 kkal dengan tingkat
konsumsi 65,46% dari kebutuhan energi total 2219,28 kkal
(deficit berat), asupan protein 43,75 gr dengan tingkat
konsumsi 78,77% dari kebutuhan protein total 55,48 gr (deficit
ringan), asupan lemak 76,65 gr dengan tingkat konsumsi
207,21% dari kebutuhan lemak total 36,99 gr (di atas
kebutuhan), asupan KH 147 gr dengan tingkat konsumsi
35,33% dari kebutuhan KH total 416,12 gr (deficit berat).

Domain Perilaku (NB)

Pemilihan makan yang salah (NB. 1. 7)
Berkaitan dengan : kurangnya makanan yang bervariasi
Dibuktikan dengan : Klien kurang mengkonsumsi makanan yang bersumber dari
nabati, sayuran dan buah-buahan

Prioriotas : Domain Intake (NI)

Asupan Oral Inadekuat (NI. 2. 1)
- Saya memprioritaskan “Asupan Oral Inadekuat” karena pasien mengalami
defisiensi zat gizi berdasarkan hasil recall 1 pada asupan zat gizi makro.
Oleh karena itu, hal yang perlu dilakukan saat ini adalah dengan
memberikan edukasi gizi kepada klien kurangnya mengatur jumlah serta
menu makanan seimbang untuk pola makannya saat ini agar memenuhi
asupan dan zat gizi makro. Sehingga asupan zat gizi pasien seimbang.
Selain itu, untuk menghindari/mencegah terjadinya suatu penyakit
kekurangan zat gizi.
INTERVENSI NP-1.1 Preskripsi Diet
a. Tujuan
- Mempertahankan status gizi optimal
- Mmemperbaiki menu makan klien agar lebih bervariasi

b. Prinsip Diet
 - Energi tinggi
- Protein tinggi
- Lemak cukup
- KH cukup
- Vitamin dan Mineral tinggi

c. Syarat Diet
- Energi tinggi, yaitu 2219,28 kkal untuk memenuhi kebutuhan dan aktivitas fisik.
- Protein tinggi, yaitu 55,48 gr untuk memelihara dan mengganti jaringan sel
tubuh yang rusak.
- Lemak cukup, yaitu 36,99 gr dapat memperbaiki fungsi kekebala.
- KH cukup, yaitu 416,12 gr untuk memenuhi kebutuhan energi dan merupakan
sumber energi utama.

d. Perhitungan kebutuhan gizi dan cairan

 BBI = TB – 100 – 10% (TB – 100)

= (172 – 100) – 10% (172 – 100)
= 72 – 10% (72)
= 72 – 7,2
= 64,8 kg

𝐵𝐵 (𝐾𝑔)
 IMT = 𝑇𝐵 (𝑚)2
85
= 1,72 𝑥 1,72
= 28,73 kg/m2

 Perhitungan Cairan
BBI = 64,8
10 (1) x 100 = 1000
10 (2) x 50 = 500
sisa 44,8 x 20 = 896 +
=2396 ml = 2,4 ltr

Range zat gizi Makro :

- Energi = 2219,28 kkal ± 5% = 2108,32 – 2330,24 kalori
- Protein = 55,48 gr ± 5% = 52,71 – 58,25 gr
- Lemak = 36,99 gr ± 5% = 35,14 – 38,84 gr
- KH = 416,12 gr ± 5% = 395,31 – 436,93 gr

Kebutuhan Zat Gizi Mikro :

𝐵𝐵𝐴 85
- Vit. C = x AKG = x 90
𝐵𝐵𝑆 62

= 123 mg
𝐵𝐵𝐴 85
- B12 = x AKG = x 2,4
𝐵𝐵𝑆 62

= 3,29 mg
𝐵𝐵𝐴 85
- B6 = 𝐵𝐵𝑆 x AKG = 65 x 1,3

= 1,7 mg
 𝐵𝐵𝐴 85
- B9 = x AKG = x 400
𝐵𝐵𝑆 65

= 523 mg
𝐵𝐵𝐴 85
- Zat Besi = 𝐵𝐵𝑆 x AKG = 65 x 13

= 17 mg
𝐵𝐵𝐴 85
- Seng = 𝐵𝐵𝑆
x AKG = 65 x 13

= 17 mg
ND-1.2. Makanan Utama dan Snack
 Jenis diet : ETPT
 Komposisi makanan/snack meliputi :
- Makanan Pokok
- Lauk Hewani
- Lauk Nabati
- Sayuran B
- Sayuran C
- Buah
- Gula
- Minyak
- Susu

 Jadwal makanan/minuman
- Pagi : 07.00 – 08.00 WIB
- Snack : 10.00 – 11.00 WIB
- Siang : 12.00 – 13.00 WIB
- Snack : 13.00 – 14.50 WIB
- Malam : 18.00 – 18.50 WIB
- Snack : 18.50 – 19.00 WIB

Perencaan Menu Sehari :

Bh. Makanan URT E P L KH
Makanan Pokok 3P 525 12 - 120
Lauk Hewani 3P 150 21 6 -
Lauk Nabati 2P 150 10 6 14
Sayuran B 4P 100 4 - 20
Sayuran C 1P 50 3 - 10
Buah 8P 400 - - 96
Gula 8P 400 - - 96
Minyak 3P 200 - 15 -
Susu 1P 125 7 6 10
Total 33 P 2100 57 33 366

BM Pagi Snack Siang Snack Malam Snack

MP 1 - 1 - 1 -
LH 1 - 1 - 1 -
LN 1 - - - 1 -
Say. B 2 - 1 - 1 -
Say. C - - 1 - - -
Buah 2 - 2 1 2 1
Gula 2 - 2 1 2 1
Minyak 1 - 1 - 1 -
Susu 1 - - - - -
 Menu (Makanan Biasa)
Waktu Menu BM URT Berat
(g)
Pagi Nasi Beras 1P 100
07.00 - 08.00 WIB
Telur dadar Telur ayam 1P 55
Setup buncis + - Buncis ½P 25
wortel - Wortel ½P 25
- Minyak 1P 5
Kacang Kapri ½P 25
Susu 1 gls 200
Siang Nasi Beras 1P 100
12.00 – 13. 00

Ikan goreng - Ikan patin ½ P 20

segar
- Minyak 1P 5
Sayur asam - Pepaya ½P 55
pepaya
Bh Apel - Apel mserah ½ P 42,5
kcl
Snack Sirup - 2 sdm 200
13.00 -14.50
Malam Nasi - Beras 1P 100
18.00 – 18.50 Ayam ungkep - Ayam 1 ptg 40
bumbu empal - Santan 10
Sop Sayuran - Wortel ½P 25
- Tomat ½P 25
- Buncis ½P 25
- Seledri ½P 25
Bh Pisang - Pisang 1 bh 50
Ambon
Snack Jus Jeruk - Bh jeruk 1P 55
19.00 – 19.50

E-1 3. Edukasi/Konseling Gizi :

- Topik : Diet ETPT untuk pasien HIV (Stadium I)
- Waktu : ± 30 menit
- Bentuk : Konseling (diskusi, tanya jawab)
- Koordinasi : Seluruh tenaga medis kesehatan (Dokter, Perawat, Bidan, dan
Ahli Gizi)
MONEV Monev Gizi :
Antropometri : Menurunkan berat badan klien menjadi berat badan normal
Biokimia : menurunkan kolesterol dan lemak jahat (LDL) serta meningkatkan kolesterol baik (LDL)
Fisik Klinis :
Dietary : Meningkatkan dan memperbaiki zat gizi makro klien