UNIVERSIDAD SAN PEDRO

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

“CANCER GINECOLOGICO Y EMBARAZO”

CURSO DE GINECOLOGIA
DR. JAIME HONORIO

X CICLO
Alumna: YESENIA VIVAR ALVA

CHIMBOTE – PERU
20 de Diciembre de 2018
 Resumen

El objeto de este trabajo es revisar la actuación en los cánceres ginecológicos asociados

a la gestación, y tratar el manejo en cada uno de los posibles diagnóstico. Los más
frecuentes son los cánceres de cérvix, mama, ovario y endometrio.

La aparición de una neoplasia maligna durante la gestación (0,07%) supone una

situación compleja y ambivalente que requiere grandes dosis de formación científica
para su manejo, pero también un importante apoyo psicológico y una profunda
preparación ética. Entendemos como cáncer y embarazo toda neoplasia maligna que
se produzca durante la gestación o hasta un año después del parto, y deberemos tratarla
en principio como si la mujer no estuviera embarazada, sin olvidar por ello su estado
y el momento de su gestación.

Es indispensable disponer de un diagnóstico certero, para lo cual nos basaremos en la

clínica y las características concretas de cada tipo de cáncer. Podremos emplear en
general los métodos de imagen convencionales (tomografía computarizada, resonancia
magnética, etc.) para realizar un estudio de extensión, con mayores limitaciones
durante el primer trimestre, donde el feto es más sensible.

Tampoco en el tratamiento suele haber limitaciones insalvables, teniendo en cuenta

que la regla básica será posponer el tratamiento hasta finalizar la gestación cuando ésta
esté avanzada y centrarnos sólo en la madre cuando sea muy incipiente. Siempre que
fuere posible, será preferible el tratamiento quirúrgico, aunque a partir del segundo
trimestre se pude asociar radioterapia y quimioterapia.
 Summary

The objective of this work is to evaluate the performance of cancers associated with
pregnancy, and to treat the management in each of the possible diagnoses. The most
frequent cancers are cancer, mom, ovary and endometrium.

The appearance of a malignancy during pregnancy (0.07%) translates into a complex

and ambivalent situation that requires a large amount of scientific training. We
understand as cancer and pregnancy any malignant neoplasm that occurs during
pregnancy or up to a year after delivery, and we should treat it in the beginning as if
the woman was not pregnant, without forgetting her condition and the time of her
pregnancy.

It is essential to have an accurate diagnosis, for what will be based on the clinic and
the characteristics of each type of cancer. We can generally use imaging methods
(computed tomography, magnetic resonance, etc.) to perform an extension study, with
greater limitations during the first trimester, where the fetus is more sensitive.

Neither in the treatment there are usually insurmountable limitations, taking into
account that the basic rule is to postpone the treatment until the end of pregnancy when
it is advanced and focus only on the mother when the sea is very incipient. Whenever
possible, surgical treatment will be preferable, although the second trimester will be
associated with radiotherapy and chemotherapy.
 Índice
I. Introducción ...................................................................................... 1
II. CAMBIOS FISIOLOGICOS EN EL EMBARAZO ..................... 2
2.1. Cambios respiratorios ............................................................................................. 4
2.2. Modificaciones en el sistema cardiovascular ....................................................... 6
2.3. Modificaciones en el aparato urinario.................................................................. 7
2.4. Modificaciones en el tracto gastrointestinal......................................................... 8
2.5. Modificaciones en el sistema nervioso central y periférico................................. 9
2.6. Modificaciones en la piel ........................................................................................ 9
2.7. Efecto del embarazo en la neoplasia ................................................................... 10
III. CÁNCER GINECOLÓGICO Y EMBARAZO ........................... 10
3.1. Antecedentes ......................................................................................................... 10
3.2. Cáncer de cuello uterino ...................................................................................... 11
3.3. Cáncer de ovario .................................................................................................. 15
3.4. Cáncer de mama................................................................................................... 19
3.5. Cáncer de endometrio y coriocarcinoma ........................................................... 22
3.6. Cáncer de vulva .................................................................................................... 23
IV. COMCLUCIONES ......................................................................... 25
V. BIBLIOGRAFÍA............................................................................. 26
 I. Introducción

El pico de incidencia de las mayorías de las neoplasias malignas no coincide con los
años de edad reproductiva. Se estima que las neoplasias ginecológicas complican
aproximadamente 1 de cada1 000 embarazos (1,2). Se espera que este número aumente
debido a que cada vez más las mujeres retrasan la gestación a edades más tardías de
su vida reproductiva y la edad materna es el predictor más potente del riesgo de cáncer.

Debido a que la asociación entre embarazo y neoplasia ginecológica maligna es

inusual, por lo que la experiencia personal de los clínicos es limitada. Por lo general,
el cáncer debe ser tratado a pesar del embarazo, no se debe continuar el embarazo a
expensas del cáncer. Más aún, existe el riesgo teórico que una neoplasia maligna
descubierta al inicio del embarazo puede progresar si se espera hasta la madurez fetal.

Las neoplasias ginecológicas más comunes asociadas al embarazo son el cáncer de

cuello uterino y el cáncer de ovario. Las incidencias reportadas varían
considerablemente entre series poblacionales (3-6).Las incidencias de otras neoplasias
ginecológicas, como el cáncer de endometrio y vulva, durante el embarazo son muy
bajas y solo se han reportado pequeñas series o pocos casos. El diagnóstico de cáncer
puede retrasarse debido a las dificultades para diferenciar la sintomatología de los
cambios fisiológicos en el embarazo y aplicar de las técnicas para diagnósticos usuales
en la embarazada

1
 II. CAMBIOS FISIOLOGICOS EN EL EMBARAZO

El signo más temprano de embarazo y la razón principal por la cual la mayoría de las
embarazadas consultan al médico es la falta de período menstrual. En las mujeres
sexualmente activas en edad reproductiva que tienen períodos regulares, una
menstruación que se retrasa por ≥ 1 semana debe tomarse como signo de embarazo.

Se considera que el embarazo dura 266 días desde el momento de la concepción o 280
días desde el último período menstrual si los períodos se producen regularmente cada
28 días. La fecha de parto se estima según el último período menstrual. Un parto hasta
2 semanas antes o después de la fecha estimada es normal.

El embarazo provoca cambios biológicos en todos los órganos, aparatos y sistemas

maternos; la mayoría regresa a la normal después del parto. En general, los cambios
son más drásticos en los embarazos multifetales que en los únicos. (Brown, 2015)

Durante el embarazo, el cuerpo de la mujer experimenta una serie de cambios, tanto

fisiológicos como hormonales, para asegurar el crecimiento y desarrollo del feto
mientras se mantiene la homeostasia.

Todos estos cambios que ocurren durante el embarazo pueden afectar a la

farmacocinética y farmacodinamia de los fármacos:

 A nivel gastrointestinal, la disminución del tiempo de vaciado y la motilidad

sumado al incremento del riego sanguíneo puede producir un aumento en la
absorción enteral de los fármacos.
 A nivel de la piel, el aumento del riego sanguíneo incrementa la absorción de los
fármacos administrados transdérmicamente.
 A nivel cardiovascular, el aumento del gasto cardiaco y el volumen sanguíneo
puede incrementar la distribución de algunos fármacos; para los hidrosolubles el
aumento de agua corporal incrementará la distribución y en el caso de los
liposolubles también aumentará debido al incremento de grasa en la madre.
 La disminución de la concentración de albúmina tendrá un papel importante en el
caso de los fármacos que presentan una alta unión a esta proteína.

2
  Los cambios a nivel del sistema renal también influirán en aquellos fármacos que
se eliminan por esta vía, debido al aumento de la filtración glomerular y del riego
sanguíneo renal. Estos cambios harán que se produzca un aumento en el
aclaramiento de estos fármacos.

En la Tabla 1 se detallan los cambios más significativos. (CABAÑAS, 2009)

3
 2.1. Cambios respiratorios

Los cambios respiratorios se pueden iniciar a partir de la cuarta semana de gestación

y son de especial preocupación para el anestesiólogo. Están dados por cambios en los
volúmenes y capacidades pulmonares que se modifican durante estas etapas. La
ventilación aumenta durante el embarazo y un acortamiento de la respiración puede
presentarse hacia el término. La congestión nasal, cambios en la voz y síntomas de
infección del tracto respiratorio superior son comunes, motivados por el edema en la
faringe nasal y oral y en la tráquea (debido a congestión capilar de la mucosa). La vía
aérea se puede comprometer si estos cambios son exacerbados por una infección del
tracto respiratorio superior, sobrecarga de líquidos y edema. Las mucosas del tracto
respiratorio son friables y la colocación de un tubo en la vía aérea y la laringoscopia
pueden derivar en trauma y sangrado. El edema de la faringe y laringe puede disminuir
el área glótica. El uso de un tubo endotraqueal pequeño es prudente. Un mango corto
de laringoscopio es útil cuando los senos crecidos de la paciente impiden la
laringoscopia con un mango común. El diafragma se eleva hasta 4 cm, pero hay un
aumento compensatorio de 2 cm en los diámetros anteroposterior y transverso y un
ensanchamiento de las costillas, por lo que la caja torácica se aumenta en 5 a 7 cm.

La causa del aumento de la ventilación por minuto es probablemente por estimulación

del centro respiratorio debido a los altos niveles de progesterona relacionados con el
embarazo. La progesterona es un estimulante respiratorio conocido y ha sido utilizada
en problemas de hipoventilación alveolar asociada a la obesidad y al síndrome de
Pickwick. Como resultado de la hiperventilación del embarazo la PaCO2 baja y
usualmente está en el rango de 29-31 mmHg; como resultado, la PaO2 está
frecuentemente por encima de 100 mmHg. También como resultado de una PaCO2
disminuida, el pH se eleva al rango de 7,43-7,46 acompañado de una pérdida
compensatoria de bicarbonato de sodio a un nivel de 21 mEq/litro. La disminución del
volumen residual (VR) y de la capacidad residual funcional (CRF) provocan una
disminución de la reserva de oxígeno y esto, unido a un aumento del consumo de O2
de un 20-35 %, provocan que la embarazada sea extremadamente sensible a la hipoxia,

4
por lo cual se debe tener presente preoxigenar previo a la inducción de la anestesia
durante el perioperatorio de una anestesia regional y especial cuidado durante la
anestesia general donde la mayor morbi-mortalidad está dada por los eventos adversos
de la vía aérea.

La disminución del VR y de la CRF, junto al incremento de la ventilación minuto y de

la ventilación alveolar (50 % y 60 % respectivamente) aceleran la inducción en el caso
de los anestésicos por inhalación debido a una disminución de la concentración
alveolar mínima (CAM). La captación de O2 al término del embarazo aumenta de
manera significativa un 32 %, lo que clínicamente explica los hallazgos publicados
por Archer, que indican que las pacientes embarazadas no toleran la apnea tan bien
como las mujeres no embarazadas durante la inducción de la anestesia. Además la
ventilación pulmonar incrementada, en conjunto con la disminución concomitante de
la CRF permite cambios rápidos en la concentración de gases en los pulmones, por lo
que la parturienta es más probable que incurra en cambios rápidos en la concentración
de gases respiratorios durante las complicaciones respiratorias que las pacientes no
obstétricas. (González, 2011)

5
2.2. Modificaciones en el sistema cardiovascular

El corazón y la circulación presentan adaptaciones fisiológicas importantes desde las

primeras semanas del embarazo. El gasto cardiaco se incrementa hasta en 50% en
comparación con la mujer no gestante, atribuyéndose estas modificaciones a una
elevación de la frecuencia cardiaca (15 a 25% mayor que en la mujer no embarazada),
al volumen latido, que se encuentra elevado en 25 a 30% al final del embarazo, y
finalmente a una disminución de la resistencia vascular periférica, en 20%,
aproximadamente.

En gestaciones múltiples, el gasto cardiaco materno es mayor en 20% sobre el

incremento normal; la volemia y el volumen plasmático se incrementan hasta 45% y
55%, respectivamente, al final del embarazo.

Estas modificaciones tienen implicaciones farmacológicas, ya que el aumento del

volumen plasmático y gasto cardiaco incrementan el volumen de distribución de
medicamentos, sobre todo los hidrosolubles.

Además, el aumento de la volemia y del volumen plasmático conduce a disminución

del hematocrito y de la concentración de hemoglobina. Los valores de mayor
relevancia sobre las modificaciones en el sistema vascular y que tienen implicancia en
la farmacocinética de medicamentos los presentamos en la tabla 3.

6
2.3. Modificaciones en el aparato urinario

Se produce dilatación de la pelvis renal, cálices y los uréteres, provocando aumento

del espacio muerto urinario. El incremento del espacio muerto urinario unido al
crecimiento de la vascularización renal y el mayor volumen intersticial ocasionan
aumento en la longitud del riñón, de aproximadamente 1 a 1.5 cm, en comparación
con el riñón de la mujer no gestante.

La hidronefrosis e hidrouréter se inician precozmente desde la sexta semana de

gestación y el 90% de los embarazos presenta estas modificaciones alrededor de la
semana 28.

El mecanismo sería el resultado de la combinación del factor mecánico (posición del

útero gestante) y la relajación del músculo liso, por efecto de la acción de la
progesterona; es más común en el lado derecho, por la dextrorrotación del útero y la
acción amortiguadora del colon sigmoides sobre el uréter izquierdo.

Las modificaciones descritas actúan como factores que predisponen a las infecciones
urinarias. La función renal se altera también durante el embarazo; así, el flujo
sanguíneo renal (FSR) y la tasa de filtración glomerular (TGF) se incrementan en 50 a
60%; la reabsorción de agua y electrolitos también están elevada, manteniéndose
normales el balance hídrico y electrolítico.

Durante el embarazo se pierden aminoácidos y vitaminas hidrosolubles por la orina,

en mayor cantidad que en las mujeres no gestantes; la creatinina y el nitrógeno ureico
sérico disminuyen; de manera que, una creatinina sérica mayor a 0,9 es sospechosa de
enfermedad renal subyacente. También, la depuración de creatinina es 30% mayor
comparada con mujeres no gestantes; valores por debajo de 137 mL/min deben ser
estudiados exhaustivamente. Estas modificaciones pueden tener efectos significativos
en la farmacocinética, como sería el caso de un incremento en la depuración de ciertos
medicamentos, como la mayoría de antibióticos

7
2.4. Modificaciones en el tracto gastrointestinal

El estómago se modifica debido a factores mecánicos y hormonales; el elemento

mecánico es el útero ocupado y el factor hormonal, la progesterona, que disminuye el
peristaltismo gástrico e intestinal; como resultado del factor hormonal, se producirá
retraso en el vaciamiento gástrico y, en el intestino, una mayor absorción, debido a la
lentitud en el tránsito intestinal.

El hígado no experimenta modificaciones morfológicas y el flujo sanguíneo de la vena

porta y el flujo sanguíneo total están incrementados significativamente a partir de las
28 semanas, aunque el flujo por la arteria hepática no se altera (27); es evidente una
reducción en la actividad de CYP1A2. Este efecto sería por acción de la progesterona,
la cual juega un rol importante en la regulación del metabolismo.

Algunas pruebas de la función hepática se alteran durante el embarazo; por ejemplo,

la fosfatasa alcalina se eleva casi al doble, mientras que las aminotransferasas, gamma
glutamil transpeptidasa y bilirrubina total muestran concentraciones ligeramente
disminuidas. La albúmina sérica disminuye debido al incremento del volumen
sanguíneo, pudiendo ser menor la relación albúmina/globulina en comparación a la
mujer no embarazada.

Algunas de las drogas antiepilépticas son ácidos débiles, con unión alta a proteína;
este aspecto tiene importancia, ya que el manejo ideal de las embarazadas con epilepsia
es mantener una dosis efectiva de la droga, con mínima exposición fetal.

En aquellos medicamentos con unión a proteínas plasmáticas alta es recomendable

realizar el monitoreo de la fracción libre en cada trimestre, ya que una disminución de
la concentración total o de los niveles de la forma libre implicarían realizar el ajuste
de estos fármacos tabla 4.

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La actividad de aminopeptidasa de leucina está elevada en el suero de la mujer
embarazada, como consecuencia de la aparición de una o varias enzimas propias del
embarazo; la aminopeptidasa inducida por la gestación tiene actividad de oxitócicas y
vasopresinasa.

2.5. Modificaciones en el sistema nervioso central y periférico

Por resonancia magnética se ha demostrado que el riego sanguíneo cerebral bilateral

en las arterias cerebrales media y posterior disminuye progresivamente hasta el tercer
trimestre; se desconoce el mecanismo e importancia clínica de esta merma, aunque
podría explicar la disminución de la memoria durante el embarazo

2.6. Modificaciones en la piel

Bajo la influencia de las hormonas del embarazo, se observa las siguientes

modificaciones:

 Prurito: se presenta en 3 a 20% de las embarazadas, puede ser localizado o

generalizado y se acentúa conforme avanza la gestación.
 Alteraciones pigmentarias: la más común y que preocupa a la mujer gestante es el
cloasma o melasma; esto se debe a que en determinadas áreas de la piel hay mayor
cantidad de melanocitos, siendo la única alteración histológica el depósito de
melanina, influenciadas por la hormona estimulante de la melanina, factores
genéticos, cosméticos y radiación ultravioleta.

9
 Estrías: frecuente en personas de piel clara, de localización abdominal, alrededor
del ombligo y en las mamas; no solo se producen por la distensión de la piel, sino
también influirían los factores hormonales. (Purizaca, 2010)

2.7.Efecto del embarazo en la neoplasia

Aunque aún hay opiniones divididas al respecto, cada vez la idea de que el embarazo
no altera la historia natural de la enfermedad tiene más relevancia. El mecanismo
mediante el cual el organismo materno permite el crecimiento de un cuerpo extraño
puede inducir a pensar en cierta permisividad del sistema inmunitario, y por tanto
mayor facilidad para el desarrollo tumoral. No obstante, parece que mientras sí tolera
el crecimiento ordenado de la gestación, no parece existir esta facilidad con un
crecimiento desordenado como la neoplasia. Cuando analizamos la incidencia de
neoplasias en gestantes y no gestantes, no encontramos diferencias para mujeres de la
misma edad; por regla general se trata de mujeres jóvenes con su sistema inmunitario
en plenitud, y por tanto con mayor capacidad de defensa. La aparición de la neoplasia
estaría relacionada muy de cerca con el tiempo de exposición a los agentes
carcinógenos. Se puede observar como con el retraso de la gestación ha aumentado la
incidencia de los cánceres en el embarazo. Por otro lado, al analizar las tasas de
supervivencia a los 5 años, no hay diferencias significativas entre gestantes y no
gestantes en el linfoma de Hodgkin y parece incluso disminuir en otros tumores como
el cáncer de mama. (Monleon, 2006)

III. CÁNCER GINECOLÓGICO Y EMBARAZO

3.1. Antecedentes

En la bibliografía internacional se acepta la definición para cáncer y embarazo como:

“la que incluye los cánceres diagnosticados durante el embarazo y en el primer año
posterior al mismo (periodo que incluye la lactancia)”.

10
La asociación de cáncer y embarazo es poco frecuente, con incidencia aproximada de
1:1000 embarazos. Establecer el diagnóstico de malignidad durante este periodo
fisiológico representa un tema de alta magnitud y trascendencia debido a las
implicaciones diagnósticas, terapéuticas, complicaciones obstétricas y a la supervisión
del embarazo. Ambas circunstancias son únicas porque los síntomas de malignidad
pueden confundirse con los del embarazo. La exploración física puede dificultarse
como consecuencia de los cambios anatómicos propios del embarazo. La
cuantificación de los marcadores tumorales, los estudios de imagen y de gabinete están
limitados. El embarazo no altera la biología ni el comportamiento del cáncer; sin
embargo, las complicaciones secundarias al tratamiento oncológico pueden afectar la
evolución del embarazo. Esto plantea interrogantes en lo referente al tratamiento de la
paciente en su condición fisiológica especial y a la seguridad del feto. La cirugía y la
quimioterapia durante el embarazo no están contraindicadas; sin embargo, el
tratamiento y vigilancia de estas pacientes debe efectuarse con un enfoque
multidisciplinario en centros especializados en oncología y obstetricia. (Luna, 2018)

3.2. Cáncer de cuello uterino

El carcinoma de cuello uterino es la neoplasia ginecológica más comúnmente

diagnosticada en el embarazo. La incidencia de cáncer invasivo de cuello uterino es
aproximadamente de 1 en 4 500 - 9 000 embarazos, mientras que se estima que las
lesiones intraepiteliales (LIE) ocurren en 1 % de la población embarazada. El cáncer
invasor de cuello uterino asociado al embarazo es generalmente diagnosticado en
etapas tempranas (aproximadamente el 70 % de los casos en estadio IA, IB y IIA).

El embarazo representa el momento adecuado para la evaluación del cuello uterino.

Más del 55 %de las pacientes con cáncer de cuello uterino durante el embarazo son
asintomáticas. El sangrado genital es generalmente sugestivo de patología obstétrica y
el diagnóstico suele retrasarse.

Una citología anormal en el embarazo debe ser seguida por una evaluación
colposcópica. Se pueden observar en la colposcopia modificaciones fisiológicas

11
normales del embarazo como: la fase dinámica de la metaplasia, aumento de la
vascularización y cambios residuales puede hacer que su diferenciación con cambios
neoplásicos sea difícil por lo que se necesita un alto grado experiencia y práctica. La
posibilidad que una lesión de alto grado progrese a cáncer invasivo durante el
embarazo es extremadamente baja, mientras que el tratamiento de estas lesiones está
asociado como un incremento en el riesgo de las complicaciones y persistencia de la
enfermedad.

Si la biopsia reporta hallazgos histológicos normales, la reevaluación debe realizarse

a las 8 semanas después del parto. Si la biopsia revela la presencia de una LIE, es
recomendable repetir la citología y la colposcopia cada 6-8 semanas para evaluar la
progresión realizando biopsias dirigidas por colposcopia en cada ocasión.

La realización de cono-biopsia en frío del cuello uterino durante el embarazo produce

morbilidad significativa tanto para la madre como para el feto; se ha reportado
sangrado cervical excesivo en 5 %-15 % de los casos (puede ser mayor durante el
primer trimestre) y más de 25 % de abortos espontáneos. La realización del cono-
biopsia durante el embarazo puede no ser terapéutica, se ha reportado enfermedad
persistente en más de 50 % de las pacientes.

Una vez diagnosticado, el cáncer invasivo de cuello uterino debe ser estatificado en
forma clínica de acuerdo a la clasificación de la Federación Internacional de
Ginecología y Obstetricia (FIGO) que aporta información sobre el tratamiento a elegir
y el pronóstico de la paciente. El embarazo y los cambios tisulares del cuello uterino
en ocasiones hacen difícil la evaluación clínica. Aunque la estadificación de la FIGO
es derivada del examen físico, se recomiendan la realización de radiografías de tórax
y tomografía de abdomen y pelvis para determinar la afección de los ganglios
linfáticos. Todas estas técnicas de imágenes producen radiaciones ionizantes que
tienen efectos negativos sobre el embrión o el feto. El procedimiento de elección en
estos casos es la resonancia magnética de abdominopélvica y tórax.

La selección del tratamiento de cáncer cervical no invasivo no es diferente al de la

mujer no embarazada. Depende de la profundidad y extensión de la lesión. Aunque la

12
radioterapia es sugerida por algunos autores, la histerectomía radical y la
linfadenectomía pélvica son las técnicas quirúrgicas preferidas en los estados IB y IIA.
Antes de las 20 semanas, la cirugía radical debe ser realizada con el feto in utero. Entre
las 20 y las 32 semanas de gestación, dependiendo de los cuidados perinatales de cada
centro y con la aprobación de la paciente, el tratamiento puede retrasarse hasta que el
feto tenga la mejor oportunidad de supervivencia. Tal retraso (de 11 a 17 semanas) no
tiene efectos adversos sobre el pronóstico fetal. Una vez que el feto alcanza la madurez
suficiente, puede ser extraído por la técnica clásica de la cesárea antes de realizar la
histerectomía radical. Las cirugías sobre el segmento inferior y el cuello uterino deben
evitarse durante el parto.

Si se toma la decisión de tratar antes de las 20 semanas, se recomienda la evacuación

uterina antes de la radioterapia para evitar la retención del embrión o el feto durante
las radiaciones. Los autores encontraron que la radioterapia era segura y efectiva en el
tratamiento del cáncer de cuello uterino durante el embarazo. Las complicaciones a
corto y largo plazo fueron similares a la de las pacientes no embarazadas. En estadios
avanzados la radio y quimioterapia son los tratamientos de elección. Tratadas con
vincristina y cisplatino, ambos después de las 20 semanas cuando se completó la
organogénesis. Al momento de la cesárea, se logró una reducción considerable del
tamaño del tumor permitiendo la realización de la histerectomía radical. Aunque esta
posible opción terapéutica pueda ser seleccionada por pacientes que desean proseguír
el embarazo, los potenciales efectos adversos de la quimioterapia durante el segundo
y tercer trimestre incluyen restricción del crecimiento intrauterino del feto, supresión
del sistema hematopoyético y carcinogénesis potencial. Por lo tanto, puede ser
importante esperar la viabilidad fetal e iniciar el tratamiento después del parto.
(Bolívar, 2012)

Aunque ocasionalmente se presente como una hemorragia anormal, generalmente

cursa de manera asintomática, por lo que, al igual que sucede en otros cánceres
asociados al embarazo, el diagnóstico suele ser ocasional y tardío. El diagnóstico, al
igual que en la paciente no gestante, se apoya en tres pilares fundamentales: a) citología
y detección del virus del papiloma humano; b) colposcopia, y c) biopsia.

13
Para el diagnóstico será fundamental el papel del cribado mediante citología
cervicovaginal. Esto revela la importancia de la práctica sistemática de una citología a
todas las gestantes en su primera visita de control.

La colposcopia estará favorecida por la eversión fisiológica en el embarazo de la unión

escamocolumnar del cérvix. La mayor vascularización cervical en la gestante no debe
suponer un problema a la hora de practicar una biopsia, que se realizará siempre que
se observe alguna imagen atípica y lo más pequeña posible.

El tratamiento del cáncer cervical en la mujer gestante en principio debe plantearse

como en la no gestante, de acuerdo con el estadio de la enfermedad (tabla II).
(Monleon, 2006)

14
3.3. Cáncer de ovario

La incidencia estimada es los tumores de ovario es aproximadamente 1 por cada 1 000

embarazos. De estos tumores aproximadamente 3 %-6 % son malignos. Un número
significativo de embarazadas son asintomáticas y en ellas se encuentran una
tumoración anexial durante el examen físico, la realización de la ecografía o al
momento dela cesárea. Las tumoraciones ováricas, sin embargo, pueden causar varias
complicaciones como torsión ovárica, hemorragia y ruptura de los quistes. Las
tumoraciones anexiales deben ser tratadas de acuerdo a los síntomas de la paciente, el
grado desospecha con relación a malignidad derivada de las características del tumor

15
(incluyendo los estudios por imágenes) y la edad gestacional. Las tumoraciones
simples, quísticas, unilaterales y menores de 5 cm de diámetro detectadas en el primer
trimestre son funcionales en la mayoría de los casos, involucionan y no son detectables
a las 14 semanas de gestación. Sin embargo, si la tumoración es mayor de 5 centímetros
de diámetro, persiste en el segundo trimestre, se encuentra en ambos anexos y tiene
características ecográficas de neoplasia maligna (componentes sólidos, proyecciones
papilares, septos, apariencia multiquística). La mayoría de los marcadores tumorales
para neoplasias ováricas (CA-125, alfa feto proteína, gonadotropina coriónica, lactato
deshidrogenasa e inhibina) están elevadas y fluctúan con la edad gestacional. Las
concentraciones de CA-125 alcanzan un pico durante el primer trimestre, regresan a la
normalidad durante el segundo trimestre y vuelven a aumentar después del parto. El
antígeno carcino embriogénico es la excepción, ya que permanece dentro de
concentraciones normales durante el embarazo y puede ser útil para el seguimiento si
es producido por el tumor.

El manejo es esencialmente similar al de las pacientes no embarazadas. La laparotomía

se realiza generalmente a las 16-18semanas si no existe ninguna complicación. En este
momento la dependencia hormonal del cuerpo lúteo y el riesgo de aborto espontáneo
es menor. Si son sospechosas o malignas se operan independientemente de la edad
gestacional. Se recomienda el uso de la incisión mediana para limitar la manipulación
uterina y permitir la adecuada estadificación. En las neoplasias ováricas epiteliales, la
estadificación quirúrgica debe realizarse como en la paciente no embarazada. La
salpingooforectomía unilateral puede ser utilizada en los tumores de bajo grado estadio
IA.

La estadificación de las neoplasias debe incluir biopsias peritoneales y del epiplón y

muestras de los ganglios pélvicos y para-aórticos. La biopsia rutinaria del ovario
contralateral solo está indicada si el ovario presenta cambios neoplásicos.

Existen informes de casos sobre manejo laparoscópico de las masas anexiales en el

embarazo. Las ventajas de la cirugía laparoscopia son su valor diagnóstico, la
reducción de la manipulación uterina, la disminución del tiempo de cirugía y anestesia.

16
Su principal obstáculo es la dificultad de diferenciar en forma precisa entre lesiones
benignas y malignas.

Aparte de las complicaciones conocidas (por ejemplo, metástasis en los sitios de

acceso), es imposible realizar la adecuada estadificación y es imposible evaluar las
áreas no visualizadas. Por tanto, solo se deben operar por laparoscopia en el embarazo
las masas anexiales no sospechosas de malignidad. Los tumores de células germinales
con bajo potencial maligno y los tumores de los cordones sexuales en diferentes
estadios pueden ser manejados con la extirpación del tumor, el ovario y la trompa, para
permitir la conservación del útero y el ovario contralateral.

Dado el mal pronóstico de las neoplasias malignas de ovario, el tratamiento no puede

ser retrasado en estas pacientes. La principal preocupación son los efectos de las drogas
sobre el feto en desarrollo y las secuelas a largo plazo en el recién nacido luego de la
exposición in útero. Cuando se administran durante el embarazo, la mayoría de los
agentes citotóxicos están asociados con incremento en la tasa de malformaciones,
pérdida fetal y restricción del crecimiento intrauterino del feto.

Los riesgos-beneficios de la administración de agentes quimioterapéuticos en

pacientes con cáncer de ovario y otras neoplasias malignas deben ser personalizados.
El tratamiento estándar delos tumores de las células germinales consiste enbleomicina,
etoposido y cisplatino, el tratamiento estándar para el cáncer invasivo epitelial es la
combinación de carboplatino-paclitaxel. (Bolívar, 2012)

La estadificación del cáncer de ovario se basa en la exploración clínica y quirúrgica, y

se determinará definitivamente a partir de los hallazgos anatomopatológicos (tabla III).

17
En la actualidad el tratamiento estándar del cáncer de ovario se apoya en dos pilares
fundamentales: a) cirugía, y b) quimioterapia; la radioterapia y la hormonoterapia
quedarían en un segundo nivel.

El enfoque dependerá de las características individuales de cada paciente, como la

edad, el deseo genésico, así como las características propias del tumor. En una paciente
gestante se debe dar un consejo individualizado, y además valorar las características
del tumor, la viabilidad del feto y la edad gestacional, así como las características de
la madre y asumir la decisión última de la paciente, ya que tanto ella como el personal
médico tendrán que hacer frente a conflictos de tipo ético e incluso médico una vez
disponga de toda la información que tenemos en nuestras manos, ya que hoy día ésta
sigue siendo limitada.

Bases del tratamiento para el cáncer de ovario

 Cirugía. El correcto tratamiento quirúrgico requiere la realización de:

histerectomía total, anexectomía bilateral, apendicectomía, omentectomía y
linfadenectomía pélvica y paraaórtica. Es necesario añadir un estudio
anatomopatológico de muestras tomadas de cavidad peritoneal y ganglios
retroperitoneales. En estadios avanzados donde no se puede realizar una cirugía
radical, la actitud recomendada es la cirugía citorreductora previa a la
administración de quimioterapia.
 Quimioterapia. Sólo los tumores en estadio IA G1-2 y IB G1-2, diploides, no
precisan tratamiento adyuvante. Los tumores en estadio IA-B G3 y en estadio IC
o aneuploides sí son subsidiarios del tratamiento adyuvante con quimioterapia (3
ciclos según el Grupo Ginecológico Oncológico Español).

18
Los tumores en estadios IIB y IIC deben ser tratados como los estadios III y IV, con
esquemas de poliquimioterapia con derivados de platino y taxanos. En cuanto a la
utilidad de la radioterapia ésta es muy limitada.

Tratamiento en la gestante: Ante la sospecha de una tumoración maligna debe

actuarse en principio como si se tratara de una paciente no gestante: laparotomía con
lavado peritoneal más exploración pélvica junto con biopsia intraoperatoria de la
tumoración.

Sólo en caso de ser una tumoración en estadio IA y contando con el consentimiento de

la paciente, debería realizarse cirugía conservadora, es decir una salpingoovariectomía
unilateral, previa biopsia del ovario contralateral, biopsia de peritoneo, así como de los
ganglios pélvicos y paraaórticos seguido en ambos casos de quimioterapia. La actitud
clásica frente a un cáncer ovárico implicaba la necesidad de cirugía radical, asociada
a quimioterapia (de 3 a 6 ciclos) y ocasionalmente radioterapia.

La cirugía radical se plantea independientemente del embarazo si el diagnóstico se

realiza durante las primeras 24 semanas de gestación o previamente a la viabilidad
fetal (salvo el estadio 1A1); de modo que sólo se planteaba la posibilidad de posponer
la cirugía hasta alcanzar la madurez fetal si el diagnóstico se realizaba en los últimos
3 meses de embarazo. (Monleon, 2006)

3.4. Cáncer de mama

El cáncer de mama es raro en las mujeres menores de 35 años, por lo tanto la aparición
de estas neoplasias malignas durante el embarazo es poco usual, variando de 2 % a 3,8
%. Es obligatorio el examen de las mamas en la primera visita de control prenatal, ya
que1 %-2 % de las pacientes con cáncer de mama están embarazadas al momento del
diagnóstico. Si se encuentra alguna anormalidad, se deben utilizar procedimientos
diagnósticos como la ecografía y la mamografía. Con la protección adecuada, la
mamografía produce poco riesgo de exposición a radiaciones en el feto. Sin embargo,
el incremento de la densidad de las mamas en el embarazo y la lactancia generalmente

19
oculta los signos radiológicos de la enfermedad, haciendo a la mamografía durante el
embarazo de valor cuestionable. Existe un riesgo potencial para el feto debido al
calentamiento y también al uso de gadolinio, debido a que atraviesa la placenta y ha
demostrado ser teratogénico en ratones. El diagnóstico puede ser realizado usando la
aspiración con aguja gruesa, con aguja fina o la biopsia excisional con anestesia local.

En las etapas tempranas de la enfermedad (estadios I y II) la mastectomía radical

modificada es el tratamiento de elección pero se debe tener en cuenta los efectos
dañinos de las radiaciones adyuvantes sobre el feto aún a dosis terapéuticas. La cirugía
conservadora de mama no es recomendada debido a que se ha observado incremento
en las recurrencias locales. Cuando la paciente opta por la conservación de la mama
en el primer o segundo trimestre, se debe considerar la interrupción del embarazo para
que se pueda iniciar la quimio/radioterapia en dosis óptimas. Sin embargo, el
tratamiento adyuvante es menos efectivo en el cáncer de mama asociado al embarazo.

Las pacientes con estadios avanzados (estadio III y IV) tienen una expectativa a los 5
años de solo 10 %. Los tumores irresecables y avanzados deben ser tratados de forma
paliativa y el embarazo progresa y se interrumpe dependiendo del tratamiento
necesario y los deseos de la madre. Cuando el cáncer de mama se descubre en el
puerperio, se debe suprimir la lactancia para disminuir el tamaño y la vascularización
de la mama y se debe realizar el tratamiento definitivo. Por lo general, las mujeres que
reciben quimioterapia no deben amamantar.

Sobre la base de estudios retrospectivos limitados, el embarazo no parece comprometer

la supervivencia en mujeres con antecedentes de cáncer de mama. Existe buena
evidencia que demuestra que aquellas mujeres que se embarazan después del
tratamiento del cáncer de mama tienen una mejor supervivencia, sugiriendo un “papel
protector” potencial para los embarazos posteriores. (Bolívar, 2012)

Los medios que utilizaremos para el diagnóstico son los mismos que en la paciente no
gestante, con algunas particularidades. El primer paso y fundamental para el
diagnóstico temprano es la exploración mamaria, que el obstetra deberá realizar
concienzudamente en la primera visita de control del embarazo a todas las pacientes.

20
Aunque la mamografía es un método muy utilizado en la no gestante, en el embarazo
encuentra varios problemas: la densidad mamaria se encuentra muy aumentada, por lo
que pierde valor, y en gran medida aumenta la tasa de falsos negativos. Aunque no
está contraindicada, en ocasiones los técnicos son muy reticentes a utilizarla en
gestantes, así que en caso de utilizarla siempre se hará con protección abdominal.

La ecografía es un método frecuentemente utilizado en las pacientes jóvenes con

tumores de mama y en la gestante puede ser de ayuda a la hora de valorar una
tumoración.

Para valorar la extensión del tumor podemos emplear otras técnicas de imagen, como
la RM, preferible a la TC antes de finalizar la gestación.

Ante toda lesión sospechosa, procederemos a un análisis histológico, y practicaremos

una biopsia bajo anestesia local. En ocasiones puede recurrirse a la punción-aspiración
con aguja fina (PAAF), aunque es preferible utilizar la biopsia tumoral.

En general, a una paciente gestante con cáncer de mama se la debe tratar como a una
no embarazada. El tratamiento va a implicar una visión global que implique el
bienestar de la madre y el feto, de modo que podrá enfocarse a la protección del feto,
pero esto va a depender de las características de la enfermedad y de la edad gestacional
al diagnóstico.

El tratamiento clásico es la mastectomía radical con exéresis de los ganglios axilares,

aunque hoy día se tiende a disminuir la cirugía con cuadrantectomía o incluso

21
tumorectomía, seguida de limpieza axilar guiada por ganglio centinela. El tratamiento
local se completa con radioterapia de la zona afectada, y posteriormente se administra
quimioterapia sistémica.

La interrupción del embarazo no ha demostrado tener beneficios en la evolución de la

enfermedad. Sólo en estadios muy avanzados del cáncer, y cuando nos encontramos
en edades gestacionales tempranas, puede estar justificado proponer un aborto
terapéutico para iniciar en el menor tiempo posible un tratamiento agresivo que no
pueda ser demorado, dado que debe evitarse la radioterapia y la quimioterapia durante
el primer trimestre.

Así, en el inicio de la gestación se aconseja posponer los tratamientos coadyuvantes

de quimioterapia y radioterapia, y la cirugía conservadora no puede plantearse, ya que
requiere dosis muy altas de radioterapia que serían letales para el feto, de modo que
únicamente podría utilizarse en la segunda mitad del embarazo, cuando la radioterapia
podrá administrarse a corto plazo, y deberá recurrirse a una cirugía más agresiva.

Durante el segundo y tercer trimestres y en estadios iniciales de la enfermedad puede

seguirse el esquema habitual de tratamiento con cirugía, radioterapia y quimioterapia,
ya que los efectos en el feto son ya mínimos.

En la quimioterapia mamaria se administran agentes oxidantes, como la

ciclofosfamida, la doxorrubicina y la adriamicina, hay que evitar el metrotexato y tener
la máxima precaución con el fluoracilo.

En cualquier caso se desaconsejará la lactancia materna. (Monleon, 2006)

3.5. Cáncer de endometrio y coriocarcinoma

Aunque el adenocarcinoma de endometrio es una de las neoplasias ginecológicas

malignas más común, raras veces se asocia con el embarazo. Se han reportado cerca
de 30 casos de cáncer endometrial en el embarazo detectados en el estudio de material
de abortos durante el primer trimestre y solo 5 se han asociado a fetos vivos.

22
La asociación inusual del cáncer de endometrio con el embarazo podría ser explicada
por el hecho que el principal factor de riesgo para el desarrollo de carcinoma
endometrial, desórdenes ovulatorios crónicos y obesidad, están relacionados con la
infertilidad. Los niveles de progesterona en el embarazo son 10 veces mayores que los
de la fase lútea del ciclo normal. La progesterona actúa como antagonista de los efectos
mitogénicos delos estrógenos sobre el endometrio y por lo tanto inhibe el desarrollo
de neoplasias endometriales en la embarazada.

Aunque el embarazo a término tienen un efecto protector sobre el cáncer de

endometrio, no debe olvidarse la importancia de la biopsia endometrial en la
hemorragia anormal posparto En forma similar, la hemorragia posparto primaria y
secundaria en raras ocasiones es causada por el coriocarcinoma.

A diferencia del cáncer de cuello uterino, pocas veces existen conflictos entre el
manejo materno óptimo y el bienestar fetal. Por lo tanto el carcinoma endometrial
asociado al embarazo puede ser tratado con la cirugía estándar que consiste en
histerectomía total con salpingooforectomía bilateral y disección delos ganglios
linfáticos. La radioterapia adyuvante es usada en enfermedad localmente avanzada
para disminuir el riesgo de recurrencia. No se conoce si el embarazo afecta el
pronóstico del adenocarcinoma endometrial. Sin embargo, la mayoría de los informes
de cáncer endometrial asociado al embarazo han sido focales, bien diferenciados y
mínimamente invasivos. Estas neoplasias tienen un pronóstico excelente con una
supervivencia a los 5 años demás del 96 %, lo cual es reflejado por los resultados
favorables en los casos reportados.

3.6. Cáncer de vulva

Es extremadamente raro, representa el 4 % de todas las neoplasias ginecológicas y es

una enfermedad delas mujeres menopáusicas, pero 15 % de todos los cáncer de vulva
ocurren en mujeres menores de 40años. Existe un incremento significativo en la
incidencia de neoplasias intraepiteliales vulvares (VIN) asociadas al virus del
papiloma humano y del carcinoma de células escamosas asociado al VIN en mujeres

23
jóvenes. El incremento en la incidencia de las neoplasias vulvares en mujeres jóvenes
y el incremento en la edad de las mujeres al embarazarse debe producir un aumento en
la atención de los síntomas vulvares durante el embarazo. El riesgo a largo plazo de
cáncer invasivo en mujeres que han sido tratadas previamente por VIN3 es
aproximadamente del 4 %. Sin embargo, el carcinoma de vulva asociado al embarazo
es raro y solo se han reportado cerca de 40 casos.

El tratamiento debe ser individualizado. La excisión local amplia con o sin

linfadenectomía inguinal ipsilateral o bilateral se debe realizar dependiendo de la
profundidad y localización de lesión en la vulva, al igual que en las pacientes no
embarazadas. Las pacientes exitosamente tratadas no tienen contraindicaciones para
embarazos futuros o parto vaginal, aunque la estenosis del introito y el riesgo de
desgarros podrían contraindicar la vía baja.

En general, las neoplasias ginecológicas que complican el embarazo son raras. Una
vez que se confirma el diagnóstico, existe el conflicto entre el tratamiento materno
óptimo y el bienestar fetal. En las mayorías de las instancias el cáncer es tratado como
si la paciente no estuviese embarazada. La cirugía es el método preferido en varios
tipos específicos de cáncer. El cuidado individualizado determina el tiempo y la forma
del parto. (Bolívar, 2012)

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IV. COMCLUCIONES
La vigilancia obstétrica de este grupo de pacientes debe efectuarse con un grupo
multidisciplinario (ginecoobstetra, oncólogo quirúrgico y médico, hematólogo,
médico materno fetal, neonatólogo, trabajo social, psicólogo y anestesiólogo) que
permita establecer el diagnóstico y tratamiento óptimo. En todos los casos la
decisión de la paciente debe ser el pilar de las intervenciones médicas. Los
principales cuidados durante el embarazo se dirigen a la vigilancia del crecimiento
fetal, hayan recibido quimioterapia o no, y a prevenir el nacimiento pretérmino
porque esta complicación se asocia con mayor morbilidad y mortalidad neonatal.
La etapa en que se estableció el diagnóstico, según el tipo de neoplasia, fue similar
a la reportada en la bibliografía nacional e internacional. Los estándares de
quimioterapia y tratamiento quirúrgico se cumplieron en el grupo de pacientes
reportadas en este estudio. La cirugía y la quimioterapia durante el segundo
trimestre del embarazo son seguras para la madre y el feto, siempre y cuando haya
una vigilancia multidisciplinaria en centros especializados en este tipo de
tratamientos a mujeres embarazadas

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 V. BIBLIOGRAFÍA

Bolívar, D. J. (2012). Neoplasias Ginecológicas Malignas y Embarazo. Rev.

Obstetricia y Ginecologia de Venezuela.
Brown, H. L. (2015). Fisiología del embarazo. Manual MSD.
CABAÑAS, M. (2009). Obstetricia y ginecologia. Farmacia Hospitalaria.
González, J. J. (2011). Cambios Fisiologicos Durante el Embarazo. MediSur.
Luna, R. C. (2018). Cáncer y embarazo, experiencia del Instituto. Ginecologia y
Obstetricia de Mexico.
Monleon. (2006). Cancer y Gestacion. Investigacion de Ginecologia y Obstetricia.
Purizaca, M. (2010). Modificaciones fisiológicas en el embarazo. Revista Peruana de
Ginecología y Obstetricia.

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