You are on page 1of 17

Osnove kontrasta na CT-u

Faze opacifikacije
Svrha CT-a (CECT) je da pronađe patologiju povećavajući kontrast između lezije i normalnih
okolnih struktura.
Ponekad će lezija biti hipovaskularna u poređenju sa normalnim tkivom I u nekim slučajevima će
lezija biti hipervaskularna do okolnog tkiva u određenoj fazi opacifikacije.
Zato je važno znati u kojoj fazi treba vršiti CT u zavisnosti od patologije koju tražite.

Krećite se kroz slike da biste videli poboljšanje u različitim fazama.

Nekontrastni CT (NECT)
Korisna u otkrivanju kalcifikacija, masnoća u tumoru, naslaganja masti kao kod upala kao
što su upala slijepog crijeva, divertikulitis, omentalni infarkt itd.

Rana arterijska faza - 15-20 sec p.i. ili odmah nakon popunjavanja
Ovo je faza kada je kontrast još uvek u arterijama i nije opacifikovao organe i druga meka tkiva.
Kasno arterijska faza - 35-40 sec p.i. ili 15-20 sekundi nakon skidanja
Ponekad se naziva i "arterijska faza" ili "rana venska portalna faza", jer se može uočiti
poboljšanje portalne vene. Sve strukture koje dobijaju krv iz arterija će pokazati optimalno
poboljšanje.

Hepatična ili kasna portalna faza - 70-80 sek p.i. ili 50-60 sekundi nakon
skidanja
Iako je faza jetre najprecizniji termin, većina ljudi koristi termin "kasna faza portala". U ovoj
fazi, parenhim jetre povećava krvnu opskrbu portalnom venom i trebalo bi da vidite već neko
poboljšanje jetrenih vena.
Nefrogena faza - 100 sec p.i. ili 80 sekundi nakon skidanja
To je kada sav renalni parenhim, uključujući i medulu, poboljšava. Samo u ovoj fazi moći ćete
da otkrijete male karcinome bubrežnih ćelija.

Odložena faza - 6-10 minuta p.i. ili 6-10 minuta nakon skidanja
Ponekad se naziva "faza ispiranja" ili "faza ravnoteže". U svim abdominalnim strukturama, osim
u fibrotičnom tkivu, dolazi do ispiranja kontrasta, jer je fibrotično tkivo slabo isprano i postat će
relativno gusto u odnosu na normalno tkivo. Ovo je uporedivo sa kasnim poboljšanjem
infarktnog ožiljnog tkiva u srčanom MRI.
Vreme CECT-a
Vremenski raspored CT-serija je važan da bi se uhvatio pravi trenutak maksimalnih razlika u
kontrastu između lezije i normalnog parenhima.

CT-slike pokazuju ranu arterijsku fazu u poređenju sa kasnom arterijskom fazom.


.

CT slike su pacijenta koji je podvrgnut dvema fazama arterijskog snimanja u 18 i 35 sekundi.


U ranoj arterijskoj fazi lepo vidimo arterije, ali vidimo samo neke nepravilne pojave u jetri.
U kasnoj arterijskoj fazi možemo jasno identifikovati više tumorskih masa
.
Morate prilagoditi svoj protokol tipu skenera, brzini ubrizgavanja kontrasta i vrsti pacijenta koji
pregledavate.
Ako imate jedan skener, potrebno je oko 20 sekundi za skeniranje jetre.

Za snimanje kasne arterijske faze 35 sekundi je optimalno vreme, tako da počinjete oko 25
sekundi i završavate oko 45 sekundi.
Međutim, ako imate skener sa 64 preseka, moći ćete da pregledate celu jetru za 4 sekunde.
Počinjete skeniranje za oko 33 sekunde, što je mnogo kasnije.
Kod snimanja u arterijskoj fazi vremenski prozor je uzak, pošto imate ograničeno vreme pre
nego što okolna jetra počne da pojačava i zamagljuje hipervaskularnu leziju.

Za kasnu portalnu vensku fazu snimanje je drugačije. Ovde ne želite prerano, jer želite da
napunite jetru kontrastom i potrebno je vreme za kontrast da biste iz portalne vene došli u
parenhim jetre. Osim toga imate više vremena, jer odložena ili ravnotežna faza počinje oko 3-4
minuta.
Tako da počnete sa 75 sekundi sa bilo kojim skenerom koji imate.
Ukupna količina kontrasta
U mnogim protokolima se daje standardna doza u odnosu na težinu pacijenta:

Težina <75kg: 100cc


Težina 75-90kg: 120cc
Težina> 90kg: 150cc
U nekim protokolima uvek želimo da damo maksimalnu dozu od 150cc, kao kada
tražite karcinom pankreasa ili metastaze jetre.

Brzina ubrizgavanja
5cc / sec kroz 18 mega i.v. kateter
Za sve indikacije, ali posebno za GI-krvarenje, karakterizaciju liver tumora, karcinom pankreasa,
pulmonarnu emboliju.
Na primer, koristite zeleni venflon. Testirajte brzo ubrizgavanje 10cc NaCl ručno.
Držite ruku ispruženu.

3-4cc / sec kroz ružičasti venflon od 20 merača


Ako 5cc / sec nije moguće ili nije potrebno jer vas zanima samo kasna faza portala.
Gornje slike su kod pacijenta sa cirozom jetre i multifokalnim hepatocelularnim karcinomom
koji je ispitivan nakon injekcije kontrasta od 2,5 ml / sek.
Zbog lošeg poboljšanja ispitivanje je ponovljeno na 5 ml / s.
Ima mnogo bolje kontrastno poboljšanje i bolju detekciju tumora.
Pacijent sa cirozom jetre i multifokalnim HCC ubrizganim 2,5 ml / s (levo) i 5 ml / s (desno)

.
Oralni kontrast
Neki preferiraju da daju pozitivan oralni kontrast da označe creva.
Ovo, međutim, ima neke nedostatke:
Obično je samo deo creva ispunjen kontrastom.
Potrebno je više zračenja u područjima pozitivnog kontrasta da bi se dobio isti kvalitet
slika.
Poboljšanje zida creva je zamagljeno.
Masti koje sadrže mleko koristimo kao negativan oralni kontrast ili ako pacijent ne pije mleko,
jednostavno koristimo vodu.
Takođe se koristi polietilen glikol (PEG), i Volumen®, koji je barijumska suspenzija niske
gustine.
PEG i Volumen® imaju prednost u tome što postoji bolja napetost creva.
CT slika pokazuje opacifikaciju normalne zida creva (žute strelice) i bez pojačanja infarktnog
creva (crvene strelice).
To ne bi bilo vidljivo ako bi se dao pozitivan oralni kontrast.

Rektalni kontrast
Rektalni kontrast se daje u slučajevima sumnje na perforaciju crijeva ili curenje anastomoze.

Koristimo pozitivni kontrast: voda od 750 ccm sa 50 cc nejonskim kontrastom.

Jetra
.
Dvostruko snabdevanje krvlju
Uočljivost lezije jetre zavisi od razlike u atenuaciji između lezije i normalne jetre.
Na nekontrastnom CT-skeniranju (NECT) tumori jetre nisu vidljivi, jer je inherentni kontrast
između tumorskog tkiva i okolnog jetrenog parenhima suviše nizak.

Kada dajemo i.v. Nasuprot tome, važno je razumeti da postoji dvostruko dovod krvi u jetru.
Normalni parenhim se daje 80% portalnom venom i samo 20% hepatičnom arterijom, tako da će
se normalni parenhim maksimalno povećati u jetrenoj fazi pri 70-80 sekundi p.i. i samo malo u
kasnoj arterijskoj fazi na 35-40 sec p.i ..

Međutim, svi tumori jetre dobijaju 100% njihove snabdevanja krvlju iz jetrene arterije.
Tako će se hipervaskularni tumor najbolje videti u kasnoj arterijskoj fazi.
Hipovaskularni tumor jetre, međutim, slabo će se pojačati u kasnoj arterijskoj fazi, jer je
hipovaskularna i okolna jetra takođe slabo poboljšava u toj fazi.
Ovaj tumor se najbolje vidi kada se okolno tkivo pojača, tj. U kasnoj portalnoj (ili jetrenoj)
fazi u 75-80 sekundi p.i.

Hipervaskularni tumor (levo) pojačava kasnu arterijsku fazu. Hipovaskularni tumor (desno)
slabo se pojačava i najbolje se vidi u jetrenoj fazi

U kasnoj arterijskoj fazi pri 35 sekundi hipervaskularne lezije poput HCC, FNH, adenoma i
hemangioma će se optimalno poboljšati, dok normalni parenhim pokazuje samo minimalno
poboljšanje.

Hipovaskularne lezije kao što su metastaze, ciste i apscesi neće se pojačati i najbolje se vide u
hepatičnoj fazi pri 70 sekundi p.i.

Fibrotičke lezije kao što su holangiokarcinom i fibrozne metastaze zadržavaju kontrast mnogo
duže od normalnog parenhima.
Oni se najbolje vide u fazi odlaganja na 600 sec p.i.
Ovo kasno poboljšanje je uporedivo sa onim što se vidi kod srčanih infarkta u MRI srca.

Ova slika rezimira obrasce opacifikacije.


Ako želite da okarakterišete oštećenje jetre, potreban vam je maksimalni kontrast pri
maksimalnoj brzini protoka, tj. 150cc kontrast na 5cc / sec. kroz zeleni venflon od 18 merača.

U većini slučajeva takođe želite skenirati celi abdomen.


To možete uraditi ili na 35 sek ili 70 sekundi p.i.

Mi ne izvodimo rutinski NECT kako bismo zadržali što je moguće manju dozu zračenja.

Kada unapred znate da imate posla sa hipovaskularnim metastazama, hepatska faza na 70


sekundi p.i. je dovoljan.

Pancreas
.
Pancreatic carcinoma
Karcinom pankreasa je hipovaskularni tumor i najbolje ga je detektovati u kasnoj arterijskoj fazi
35-40 sekundi p.i. kada se normalno žlezdano tkivo optimalno povećava, a hipovaskularni tumor
ne.

Metastaze u jetri najbolje se otkrivaju 70-80 sekundi p.i., kada se parenhim jetre optimalno
poboljšava.

U nekim slučajevima može biti teško razlikovati karcinom pankreasa od fokalnog hroničnog
pankreatitisa.
NECT se može uključiti u protokol za detekciju kalcifikacija u pankreasu, ali to ne koristimo u
našem standardnom protokolu.

Neki radiolozi koriste duže odlaganje za skeniranje pankreasa za 50 sekundi p.i.


Karcinom pankreasa najbolje je prikazati na 35 sekundi p.i. Metastaze jetre najbolje se
prikazuju na 70 sekundi p.i.

.
Akutni pankreatitis
Snimanje u akutnom pankreatitisu najbolje je uraditi nakon 72 sata prezentacije.

Ct u prva dva dana može potceniti ozbiljnost bolesti.

Nekroza se najbolje detektuje u kasnoj arterijskoj fazi pri 35 sekundi p.i.

.
CT pregled pankreasa treba uvek da se radi sa maksimalnom količinom kontrasta pri
maksimalnoj brzini protoka, jer se oba mala karcinoma pankreasa, kao i nekroza
pankreasa u pankreatitisu teško detektuju.
Radi se o ličnom ukusu da se cijeli abdomen obavlja 35 sekundi p.i. ili na 70 sec p.i.

Neki izvode jedan CT negdje između 35 i 70 sekundi, ali to nije ono što volimo.

Ileus

Pogotovo u opstrukciji tankog creva (SBO) treba da odgovorite na najvažnije pitanje: postoji li
strangulacija(stezanje)?

Da biste odgovorili na to pitanje, potreban vam je CT poboljšanja kontrasta iz sledećih razloga:

Skeniranje na 35 sekundi p.i. je idealan za pokazivanje poboljšanja zidova creva i


mogućeg strangulacije.
Ponekad se ishemija može detektovati u potrazi za razlikama u poboljšanju zida crijeva.
Ovo je najbolje uraditi na debelim koronalnim presecima.
Ako postoji opstrukcija zatvorene petlje, to će biti očiglednije na CECT-u.
Opstruktivni tumor će biti bolje viđen.
Nemojte koristiti pozitivan oralni kontrast, jer će to zamagliti poboljšanje zidova creva.

.
Koronalna rekonstrukcija lepo pokazuje opacifikaciju zida creva kod pacijenta sa ileusom zbog
opstrukcije tankog creva.
Obratite pažnju na grupu debelih zidova sa slabim pojačanjem i edemom mezenterijuma (crveni
krug).
Ovo je opstrukcija zatvorene petlje sa strangulacijom. Ovaj pacijent treba hitno na operaciju.

Ako bi ovom pacijentu dali pozitivan oralni kontrast, verovatno ne biste primetili ishemijski
creva.

Anastomosis leakage
Curenje nakon operacije creva je veliki klinički problem.
Pacijentima, za koje se sumnja na curenje, potreban je najbolji CT-protokol koji mogu dobiti, a
vi kao radiolog trebate najbolje slike da biste uverili kliničara.
Ne želite da kažete hirurgu da postoji verovatno curenje, ali niste sigurni.

NECT, bez ikakvog oralnog ili rektalnog kontrasta je potreban da bi se uporedio sa CECT-om sa
rektalnim kontrastom, jer ne želite da završite u diskusiji da li su neke hiperdenzne materije
izvan creva curenje ili neki postoperativni materijal, sadržaj gustog creva. ili kontrast od ranijeg
ispitivanja.
.

Ovde pacijent sa anastomozom u donjem abdomenu nakon resekcije sigmoidnog karcinoma.


Uporedite NECT bez oralnog ili rektalnog kontrasta sa leve strane sa slikama na desnoj strani
posle rektalnog kontrasta.
Nema sumnje da je kontrast u prikupljanju tečnosti u desnom donjem abdomenu rezultat curenja
iz creva (strelica).

Anastomotic leak. Slike sa leve strane pre rektalnog kontrasta i na desnoj strani posle rektalnog
kontrasta.
Pulmonari emboli
.
Kvalitetno CT skeniranje je najvažniji faktor za dijagnozu plućne embolije.
Kod skeniranja lošeg kvaliteta nemoguće je isključiti embolije.

Mi radije skeniramo od dna do vrha, jer ako pacijent ne može da zadrži dah, onda ćete imati
manje artefakte disanja u donjim režnjevima, gde se nalazi većina embolija.
U gornjim režnjevima disanje ne uzrokuje toliko pokreta kao u donjim dijelovima pluća.

Molimo pacijenta da normalno udahne i zadrži dah kako bi se izbjeglo prolazno prekidanje
kontrasta, što će biti objašnjeno za trenutak.

.
Za dobro praćenja bolusa je potrebno vreme.

ROI se nalazi u plućnom deblu.Kada se dostigne vrednost 150 HU, od pacijenta se traži da
udahne i odmah se započne sa skeniranjem.

.
Prelazni prekid kontrasta
TIC je artefakt protoka, koji se sastoji od relativno lošeg kontrastnog opacifikacije u
pulmonarnim arterijama, dok je dobro pojačanje u SVC i takođe u aorti, što uopšte nije logično.

Ovaj vaskularni fenomen se dešava kada pacijent izvrši duboku inspiraciju neposredno pre
početka skeniranja, što dovodi do povećanog venskog povratka neopacifikovane krvi iz donje
šuplje vene (IVC).
Više neopacigikovane krvi iz IVC-a nego opacifikovane krvi iz SVC ulazi u desnu pretkomoru,
što dovodi do lose opacifikacije plućnih arterija.

Ovaj fenomen je posebno primećen kod mlađih pacijenata koji su sposobni za duboko
inspiraciju.

Prelazno prekidanje kontrasta


Duboka inspiracija dovodi do razređivanja kontrasta u desnoj atrijum neotapljenom krvlju iz
donje šuplje vene.

.
Kvalitet CT-a zavisi od dobrog kontrasta i savršenog tajminga.

Skenovi za plućne embolije su često lošeg kvaliteta kod mladih pacijenata i dobrog kvaliteta kod
starih pacijenata.
Objašnjenje je sledeće:

Stariji pacijenti obično imaju slab srčani output, što rezultira kompaktnim kontrastom-
bolusom i dobrim poboljšanjem plućnih krvnih sudova (vidi sliku 1).
Mladi pacijenti, a posebno trudnice, imaju visok kardijalni output, što dovodi do
razređivanja kontrasta i lošeg opacifikacije.
Mladi pacijenti su sposobni za dublje inspiracije, što može dovesti do prolaznog
prekida kontrasta.

1. Optimalno 2. Prekasno. 3. Prelazni prekid kontrasta

Slike pokazuju:
Optimalno poboljšanje plućnih arterija kod starih bolesnika sa slabim srčanim otporom.
Loše poboljšanje plućnih arterija zbog kasnog skeniranja.
Dobro pojačanje SVC i aorte u slici 3A, ali nedovoljno pojačanje plućnih sudova zbog TIC u
slici 3B.
MIP rekonstrukcije mogu biti od pomoći u praćenju k.sudova i otkrivanju embolija.