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formulario 056 reverso.

pdf 1 8/24/09 3:10 PM

7. EDUCACIÓN NIVEL GRADO AÑOS PROBLEMAS EN AÑOS DESERCIÓN no si EDUCACIÓN


EXCLUSIÓN no si
No escolariz CURSO APROBADOS LA ESCUELA REPETIDOS NO FORMAL
ESTUDIA
si no Prim. no si causas causas Cuál?

Sec. Univ.

Observaciones

8. TRABAJO ACTIVIDAD EDAD INICIO TRABAJO HORAS DE TRABAJO RAZÓN DE TRABAJO TRABAJO TRABAJO TIPO DE TRABAJO
TRABAJO LEGALIZADO INSALUBRE
económica
Trabaja Busca 1ª vez años mañana todo el día
autonomía
Este color significa ALERTA

si no n/c no si n/c
tarde noche
me gusta
No y no busca Desocupado horas por
semana fin de semana n/c otra n/c

Observaciones

9. VIDA SOCIAL ACEPTACIÓN si no ACTIVIDAD


horas por OTRAS
GRUPAL DEPORTE si no Cuáles ?
aceptado NOVIO/A semana ACTIVIDADES
ignorado
si no si no
rechazado horas por
TV
AMIGOS día
no sabe

Observaciones

10. HÁBITOS ALIMENTACIÓN COMIDAS COMIDAS POR DÍA TABACO EDAD INICIO ALCOHOL EDAD INICIO OTRO TÓXICO
ADECUADA POR DÍA CON FAMILIA TABACO ALCOHOL CONDUCE no
SUEÑO no si VEHICULO si
NORMAL horas
si no años años
si no
Frecuencia y tipo Cuál?
equivalente a lítros de
cigarrillos por día
cerveza por semana

Observaciones

11. GINECO-UROLÓGICO FECHA DE ULTIMA MENSTRUACIÓN CICLOS DISMENORREA FLUJO ENFERMEDADES DE no


REGULARES PATOLOGICO TRANSMISIÓN SEXUAL EMBARAZOS
MENARCA/ESPERMARCA No conoce No corresp. SECRECIÓN si
años meses día mes año PENEANA HIJOS
Cuál?
C si no n/c si no n/c si no
ABORTOS
M

Observaciones
Y

CM 12. SEXUALIDAD RELACIONES no PAREJA EDAD INICIO PROBLEMAS ANTICONCEPCIÓN CONDON ABUSO
SEXUALES pareja única REL SEX. voluntarias EN REL SEX. SEXUAL
si no siempre nunca siempre nunca
MY
NECESITA hetero homo ambas varias parejas si no no si n/c no si
INFORMACIÓN a veces n/c a veces n/c
CY n/c años

CMY
Observaciones

K 13. SITUACIÓN IMAGEN CORPORAL AUTO PERCEPCIÓN REFERENTE ADULTO PROYECTO DE VIDA
PSICOEMOCIONAL conforme crea preocupación triste nervioso padre otro fam. confuso
muy
impide relación con demás alegre otro madre fuera del hogar ninguno claro ausente
timido

Observaciones

14. EXAMEN PESO (Kg) Centil peso/edad


FÍSICO PIEL Y AGUDEZA AGUDEZA BOCA Y CUELLO Y
DE / IMC FANERAS VISUAL AUDITIVA DIENTES TIRODES
ASPECTO GENERAL
normal anormal TALLA (mm) DE talla/edad normal anormal normal anormal normal anormal normal anormal normal anormal

PRESIÓN ARTERIAL
TORAX Y CARDIO- GENITO-
MAMAS PULMONAR ABDOMEN URUNARIO TANNER COLUMNA EXTREMIDADES NEUROLÓGICO

FRECUENCIA CARDIACA mamas vello pub. genitales


normal anormal normal anormal normal anormal normal anormal normal anormal normal anormal normal anormal

latidos /min.

Observaciones

15. DIAGNÓSTICOS - CIE

16. INDICACIONES E INTERCONSULTAS

día mes año


Responsable Fecha
próxima visita