FORMULIR B

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KB NASIONAL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : S U NAR TO
NIP : 19620604 198903 1 013
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Tk. I / III d
Jabatan : KA. UPTB PP-KB Kec. Balongan
Instansi : BADAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN KB
Menyatakan bahwa :
Nama : Dra. Hj. NURUL INAYAH
NIP : 19690604 199503 2 003
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina Muda / IVa
Jabatan : PKB Madya
Instansi : BADAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN KB
Telah melaksanakan kegiatan Pelayanan Gerakan KB Nasional dan Keluarga Berencana :

NILAI JUMLAH KET.

N URAIAN KEGIATAN PELAYANAN SATUAN VOL
TANGGAL ANGKA ANGKA BUKTI
O KB NASIONAL HASIL KEGIATAN
KREDIT KREDIT FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Mengidentifikasi sasaran, menganalisis
dan menyusun rencana kebutuhan alat
kontrasepsi di Tingkat :
a. Kecamatan. 02,09,16,23,30 Laporan 5 0,030 0.150 Terlampir
b. Kabupaten/ Kota. - Laporan - 0.060 - -

2 Mengidentifikasi dan menseleksi calon

penerima bantuan pelayanan terpadu 30 Orang 2 0.120 0.240 Terlampir
Tk. Kabupaten/ Kota.

3 Melakukan pengembangan wawasan

pelayanan terpadu (Bina Keluarga dan - Konsep - 0.060 - -
UPPKS).

4 Melakukan Pra konseling KB. 12,13 Keluarga 2 0.020 0.040 Terlampir

5 Melakukan konseling KB. 12,13 Keluarga 2 0.040 0.080 Terlampir
6 Memantau dan mengevaluasi pelayan
an KB di tk. Kabupaten/ Kota. 02,09,16,23,30 Laporan 5 0.030 0.150 Terlampir

7 Membuat umpan balik hasil analisis

pelayanan tingkat Kabupaten/ Kota. - Laporan - 0.800 - -

JUMLAH
 KEGIATAN PELAYANAN KB
NILAI JUMLAH KET.
NASIONAL UNTUK SATU SATUAN VOL
NO TANGGAL ANGKA ANGKA BUKTI
TINGKAT JENJANG DI ATAS HASIL KEGIATAN
KREDIT KREDIT FISIK
JABATANNYA
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Mengembangkan model KB Nasional. - Model - 0.600 - -
2 Mengembangkan model teknis penyuluh
- Model - 0.900 - -
an KB Nasional dan pelayanan KB.
3 Melakukan uji coba pengembangan
model teknis penyuluhan KB Nasional - Laporan - 0.800 - -
dan pelayanan KB.
4 Mendapatkan Akseptor Baru 30 Orang 45 0.012 0.540 Terlampir
5 Mengevaluasi pengembangkan model
- Laporan - 0.600 - -
KB Nasional.

JUMLAH

Demikian Surat Penyataan dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Balongan, 30 Januari 2015.

Ka. UPTB PP-KB Kec. Balongan,

S U N A R T O
NIP. 19620604 198903 1 013
 FORMULIR B
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KB NASIONAL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : S U NAR TO
NIP : 19620604 198903 1 013
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Tk. I / III d
Jabatan : KA. UPTB PP-KB Kec. Balongan
Instansi : BADAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN KB
Menyatakan bahwa :
Nama : Dra. Hj. NURUL INAYAH
NIP : 19690604 199503 2 003
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina Muda / IVa
Jabatan : PKB Madya
Instansi : BADAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN KB
Telah melaksanakan kegiatan Pelayanan Gerakan KB Nasional dan Keluarga Berencana :

NILAI JUMLAH KET.

N URAIAN KEGIATAN PELAYANAN SATUAN VOL
TANGGAL ANGKA ANGKA BUKTI
O KB NASIONAL HASIL KEGIATAN
KREDIT KREDIT FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Mengidentifikasi sasaran, menganalisis
dan menyusun rencana kebutuhan alat
kontrasepsi di Tingkat :
a. Kecamatan. 02,06,13,20,27 Laporan 5 0.030 0.150 Terlampir
b. Kabupaten/ Kota. - Laporan - 0.060 - -

2 Mengidentifikasi dan menseleksi calon

penerima bantuan pelayanan terpadu 27 Orang 2 0.120 0.240 Terlampir
Tk. Kabupaten/ Kota.

3 Melakukan pengembangan wawasan

pelayanan terpadu (Bina Keluarga dan - Konsep - 0.060 - -
UPPKS).

4 Melakukan Pra konseling KB. 10,11 Keluarga 2 0.020 0.040 Terlampir

5 Melakukan konseling KB. 10,11 Keluarga 2 0.040 0.080 Terlampir
6 Memantau dan mengevaluasi pelayan
an KB di tk. Kabupaten/ Kota. 02,06,13,20,27 Laporan 5 0.030 0.150 Terlampir

7 Membuat umpan balik hasil analisis

pelayanan tingkat Kabupaten/ Kota. - Laporan - 0.800 - -

JUMLAH
 KEGIATAN PELAYANAN KB
NILAI JUMLAH KET.
NASIONAL UNTUK SATU SATUAN VOL
NO TANGGAL ANGKA ANGKA BUKTI
TINGKAT JENJANG DI ATAS HASIL KEGIATAN
KREDIT KREDIT FISIK
JABATANNYA
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Mengembangkan model KB Nasional. - Model - 0.600 - -
2 Mengembangkan model teknis penyuluh
- Model - 0.900 - -
an KB Nasional dan pelayanan KB.
3 Melakukan uji coba pengembangan
model teknis penyuluhan KB Nasional - Laporan - 0.800 - -
dan pelayanan KB.
4 Mendapatkan Akseptor Baru 27 Orang 46 0.012 0.552 Terlampir
5 Mengevaluasi pengembangkan model
- Laporan - 0.600 - -
KB Nasional.

JUMLAH

Demikian Surat Penyataan dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Balongan, 27 Februari 2015.

Ka. UPTB PP-KB Kec. Balongan,

S U N A R T O
NIP. 19620604 198903 1 013
 FORMULIR B
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KB NASIONAL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : S U NAR TO
NIP : 19620604 198903 1 013
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Tk. I / III d
Jabatan : KA. UPTB PP-KB Kec. Balongan
Instansi : BADAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN KB
Menyatakan bahwa :
Nama : Dra. Hj. NURUL INAYAH
NIP : 19690604 199503 2 003
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina Muda / IVa
Jabatan : PKB Madya
Instansi : BADAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN KB
Telah melaksanakan kegiatan Pelayanan Gerakan KB Nasional dan Keluarga Berencana :

NILAI JUMLAH KET.

N URAIAN KEGIATAN PELAYANAN SATUAN VOL
TANGGAL ANGKA ANGKA BUKTI
O KB NASIONAL HASIL KEGIATAN
KREDIT KREDIT FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Mengidentifikasi sasaran, menganalisis
dan menyusun rencana kebutuhan alat
kontrasepsi di Tingkat :
a. Kecamatan. 2,6,13,20,27,31 Laporan 6 0,.030 0.180 Terlampir
b. Kabupaten/ Kota. - Laporan - 0.060 - -

2 Mengidentifikasi dan menseleksi calon

penerima bantuan pelayanan terpadu 28 Orang 2 0.120 0.240 Terlampir
Tk. Kabupaten/ Kota.

3 Melakukan pengembangan wawasan

pelayanan terpadu (Bina Keluarga dan - Konsep - 0.060 - -
UPPKS).

4 Melakukan Pra konseling KB. 11,12 Keluarga 2 0.020 0.040 Terlampir

5 Melakukan konseling KB. 11,12 Keluarga 2 0.040 0.080 Terlampir
6 Memantau dan mengevaluasi pelayan
an KB di tk. Kabupaten/ Kota. 2,6,13,20,27,31 Laporan 6 0.030 0.180 Terlampir

7 Membuat umpan balik hasil analisis

pelayanan tingkat Kabupaten/ Kota. - Laporan - 0.800 - -

JUMLAH
 KEGIATAN PELAYANAN KB
NILAI JUMLAH KET.
NASIONAL UNTUK SATU SATUAN VOL
NO TANGGAL ANGKA ANGKA BUKTI
TINGKAT JENJANG DI ATAS HASIL KEGIATAN
KREDIT KREDIT FISIK
JABATANNYA
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Mengembangkan model KB Nasional. - Model - 0.600 - -
2 Mengembangkan model teknis penyuluh
- Model - 0.900 - -
an KB Nasional dan pelayanan KB.
3 Melakukan uji coba pengembangan
model teknis penyuluhan KB Nasional - Laporan - 0.800 - -
dan pelayanan KB.
4 Mendapatkan Akseptor Baru 31 Orang 48 0.012 0.576 Terlampir
5 Mengevaluasi pengembangkan model
- Laporan - 0.600 - -
KB Nasional.

JUMLAH

Demikian Surat Penyataan dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Balongan, 31 Maret 2015.

Ka. UPTB PP-KB Kec. Balongan,

S U N A R T O
NIP. 19620604 198903 1 013
 FORMULIR B
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KB NASIONAL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : S U NAR TO
NIP : 19620604 198903 1 013
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Tk. I / III d
Jabatan : KA. UPTB PP-KB Kec. Balongan
Instansi : BADAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN KB
Menyatakan bahwa :
Nama : Dra. Hj. NURUL INAYAH
NIP : 19690604 199503 2 003
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina Muda / IVa
Jabatan : PKB Madya
Instansi : BADAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN KB
Telah melaksanakan kegiatan Pelayanan Gerakan KB Nasional dan Keluarga Berencana :

NILAI JUMLAH KET.

N URAIAN KEGIATAN PELAYANAN SATUAN VOL
TANGGAL ANGKA ANGKA BUKTI
O KB NASIONAL HASIL KEGIATAN
KREDIT KREDIT FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Mengidentifikasi sasaran, menganalisis
dan menyusun rencana kebutuhan alat
kontrasepsi di Tingkat :
a. Kecamatan. 01,10,17,24,30 Laporan 5 0.030 0.150 Terlampir
b. Kabupaten/ Kota. - Laporan - 0.060 - -

2 Mengidentifikasi dan menseleksi calon

penerima bantuan pelayanan terpadu 30 Orang 2 0.120 0.240 Terlampir
Tk. Kabupaten/ Kota.

3 Melakukan pengembangan wawasan

pelayanan terpadu (Bina Keluarga dan - Konsep - 0.060 - -
UPPKS).

4 Melakukan Pra konseling KB. 20,27 Keluarga 2 0.020 0.040 Terlampir

5 Melakukan konseling KB. 20,27 Keluarga 2 0.040 0.080 Terlampir
6 Memantau dan mengevaluasi pelayan
an KB di tk. Kabupaten/ Kota. 01,10,17,24,30 Laporan 5 0.030 0.150 Terlampir

7 Membuat umpan balik hasil analisis

pelayanan tingkat Kabupaten/ Kota. - Laporan - 0.800 - -

JUMLAH
 KEGIATAN PELAYANAN KB
NILAI JUMLAH KET.
NASIONAL UNTUK SATU SATUAN VOL
NO TANGGAL ANGKA ANGKA BUKTI
TINGKAT JENJANG DI ATAS HASIL KEGIATAN
KREDIT KREDIT FISIK
JABATANNYA
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Mengembangkan model KB Nasional. - Model - 0.600 - -
2 Mengembangkan model teknis
penyuluh an KB Nasional dan - Model - 0.900 - -
pelayanan KB.
3 Melakukan uji coba pengembangan
model teknis penyuluhan KB Nasional - Laporan - 0.800 - -
dan pelayanan KB.
4 Mendapatkan Akseptor Baru 30 Orang 47 0.012 0.564 Terlampir
5 Mengevaluasi pengembangkan
- Laporan - 0.600 - -
model KB Nasional.

JUMLAH

Demikian Surat Penyataan dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Balongan, 30 April 2015.

Ka. UPTB PP-KB Kec. Balongan,

S U N A R T O
NIP. 19620604 198903 1 013
 FORMULIR B
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KB NASIONAL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : S U NAR TO
NIP : 19620604 198903 1 013
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Tk. I / III d
Jabatan : KA. UPTB PP-KB Kec. Balongan
Instansi : BADAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN KB
Menyatakan bahwa :
Nama : Dra. Hj. NURUL INAYAH
NIP : 19690604 199503 2 003
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina Muda / IVa
Jabatan : PKB Madya
Instansi : BADAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN KB
Telah melaksanakan kegiatan Pelayanan Gerakan KB Nasional dan Keluarga Berencana :

NILAI JUMLAH KET.

N URAIAN KEGIATAN PELAYANAN SATUAN VOL
TANGGAL ANGKA ANGKA BUKTI
O KB NASIONAL HASIL KEGIATAN
KREDIT KREDIT FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Mengidentifikasi sasaran, menganalisis
dan menyusun rencana kebutuhan alat
kontrasepsi di Tingkat :
a. Kecamatan. 01,08,15,22,29 Laporan 5 0,030 0.150 Terlampir
b. Kabupaten/ Kota. - Laporan - 0.060 - -

2 Mengidentifikasi dan menseleksi calon

penerima bantuan pelayanan terpadu 29 Orang 2 0.120 0.240 Terlampir
Tk. Kabupaten/ Kota.

3 Melakukan pengembangan wawasan

pelayanan terpadu (Bina Keluarga dan - Konsep - 0.060 - -
UPPKS).

4 Melakukan Pra konseling KB. 19,25 Keluarga 2 0.020 0.040 Terlampir

5 Melakukan konseling KB. 19,25 Keluarga 2 0.040 0.080 Terlampir
6 Memantau dan mengevaluasi pelayan
an KB di tk. Kabupaten/ Kota. 01,08,15,22,29 Laporan 5 0.030 0.150 Terlampir

7 Membuat umpan balik hasil analisis

pelayanan tingkat Kabupaten/ Kota. - Laporan - 0.800 - -

JUMLAH
 KEGIATAN PELAYANAN KB
NILAI JUMLAH KET.
NASIONAL UNTUK SATU SATUAN VOL
NO TANGGAL ANGKA ANGKA BUKTI
TINGKAT JENJANG DI ATAS HASIL KEGIATAN
KREDIT KREDIT FISIK
JABATANNYA
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Mengembangkan model KB Nasional. - Model - 0.600 - -
2 Mengembangkan model teknis
penyuluh an KB Nasional dan - Model - 0.900 - -
pelayanan KB.
3 Melakukan uji coba pengembangan
model teknis penyuluhan KB Nasional - Laporan - 0.800 - -
dan pelayanan KB.
4 Mendapatkan Akseptor Baru 29 Orang 46 0.012 0.552 Terlampir
5 Mengevaluasi pengembangkan
- Laporan - 0.600 - -
model KB Nasional.

JUMLAH

Demikian Surat Penyataan dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Balongan, 29 M e i 2015.
Ka. UPTB PP-KB Kec. Balongan,

S U N A R T O
NIP. 19620604 198903 1 013
 FORMULIR B
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KB NASIONAL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : S U NAR TO
NIP : 19620604 198903 1 013
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Tk. I / III d
Jabatan : KA. UPTB PP-KB Kec. Balongan
Instansi : BADAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN KB
Menyatakan bahwa :
Nama : Dra. Hj. NURUL INAYAH
NIP : 19690604 199503 2 003
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina Muda / IVa
Jabatan : PKB Madya
Instansi : BADAN PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN KB
Telah melaksanakan kegiatan Pelayanan Gerakan KB Nasional dan Keluarga Berencana :

NILAI JUMLAH KET.

N URAIAN KEGIATAN PELAYANAN SATUAN VOL
TANGGAL ANGKA ANGKA BUKTI
O KB NASIONAL HASIL KEGIATAN
KREDIT KREDIT FISIK
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Mengidentifikasi sasaran, menganalisis
dan menyusun rencana kebutuhan alat
kontrasepsi di Tingkat :
a. Kecamatan. 01,5,12,19,26,30 Laporan 6 0.030 0.180 Terlampir
b. Kabupaten/ Kota. - Laporan - 0.060 - -

2 Mengidentifikasi dan menseleksi calon

penerima bantuan pelayanan terpadu 30 Orang 2 0.120 0.240 Terlampir
Tk. Kabupaten/ Kota.

3 Melakukan pengembangan wawasan

pelayanan terpadu (Bina Keluarga dan - Konsep - 0.060 - -
UPPKS).

4 Melakukan Pra konseling KB. 09,10 Keluarga 2 0.020 0.040 Terlampir

5 Melakukan konseling KB. 09,10 Keluarga 2 0.040 0.080 Terlampir
6 Memantau dan mengevaluasi pelayan
an KB di tk. Kabupaten/ Kota. 1,5,12,19,26,30 Laporan 6 0.030 0.180 Terlampir

7 Membuat umpan balik hasil analisis

pelayanan tingkat Kabupaten/ Kota. - Laporan - 0.800 - -

JUMLAH
 KEGIATAN PELAYANAN KB
NILAI JUMLAH KET.
NASIONAL UNTUK SATU SATUAN VOL
NO TANGGAL ANGKA ANGKA BUKTI
TINGKAT JENJANG DI ATAS HASIL KEGIATAN
KREDIT KREDIT FISIK
JABATANNYA
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Mengembangkan model KB Nasional. - Model - 0.600 - -
2 Mengembangkan model teknis penyuluh
- Model - 0.900 - -
an KB Nasional dan pelayanan KB.
3 Melakukan uji coba pengembangan
model teknis penyuluhan KB Nasional - Laporan - 0.800 - -
dan pelayanan KB.
4 Mendapatkan Akseptor Baru 30 Orang 50 0.012 0.600 Terlampir
5 Mengevaluasi pengembangkan model
- Laporan - 0.600 - -
KB Nasional.

JUMLAH

Demikian Surat Penyataan dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Balongan, 30 Juni 2015.

Ka. UPTB PP-KB Kec. Balongan,

S U N A R T O
NIP. 19620604 198903 1 013