D

r.
V
T
 PRESENTACIÓN
Éste “cuadernillo rejunte” tiene “La Biblia” con algunas modificaciones, cosas de consensos y de otros apuntes,
sumado a exámenes del 2011 para acá masomenos. Es decir que no incluí toda la porquería vieja que están en
todos los otros simuladores que venden. Son alrededor de 90 casos, asique para mí basta y sobra. Están en blanco y
las respuestas están en grillas al final, ordenadas alfabéticamente. Y bueno, como es un super rejunte, gracias a
todos los que aportaron y espero que les sea útil.
PEDIATRÍA…La materia en si no es “Fuaaa re complicada”… es la medicina interna de los chicos con
algunas yerbas más… pero esas cosas que se suman nos vuelven bastante locos. Más que nada porque no hay una
certeza, una fuente de estudio que usen todos por igual. Esas cosas son la puericultura (cuidados generales, pautas
de crianza para que el pibe crezca sano), maduración/neurodesarrollo (que si agarra con la mano, que si camina,
que si se rie a tal o cual edad), crecimiento, estudios y tratamientos profilácticos, las amadas vacunas… y por sobre
todo… EL CRITERIO MÉDICO DEL PEDIATRA.
Esto último me permite hablar de lo que es el examen final. No es un choice común y corriente. No es
“pregunta directa →respuesta”. Es complicado de encarar usualmente, por no decir que es una m!erd@, pero le
enganchas la mano y lo sacas. Obviamente requiere tener la teoría, tiene ciertas trampas, requiere de cierta viveza y
por sobre todo…. CRITERIO!
Seguro escucharán de gente que estudio muuuucho y bocharon. Bueno, es por esto que se recomienda hacer
muchos simuladores y efus (de ahora en más les digo “efus” porque para mi es lo mismo).
La práctica genera varias cosas: primero que nada, mucha frustración (ja). No cazas una. Y quizá hasta el dia
del efu tampoco caces una, pero es normal que te sientas asi. Otra cosa que genera es captar un poco éste “criterio”
que quieren que tengamos. Que entendamos la situación. Que analicemos al paciente como un todo: que si vino al
consultorio ó si vino a la guardia, QUE EDAD TIENE (esto me ayuda para todo), si está bien vacunado, como le
va en el colegio, como viene con el peso, si la familia lo contiene, su casa. Muchas cosas, que con el tiempo como
que te vas acostumbrando a tener en cuenta. Porque usualmente te lo traen por una patología, y te encerras en eso.
Y después las respuestas te hablan de varias cosas y las correctas terminan siendo que “ le tenias que dar sulfato
ferroso y que vuelva a consultar en un mes, sumado a que se tiene que dar tal vacuna y de paso pesarlo” (¿?) y
finalmente una sola de las respuestas hablaba de la patología en sí.
Por ende (y no es para tirar mala onda, sino más bien para que se tomen la materia con la mayor calma posible)
el que apruebes o no depende un montón de factores. Si te inspiraste en ese ejercicio, si estuviste atento, si sabes
los diferenciales de los motivos de consulta frecuente, si los planetas se alinearon… Aunque todos hayamos
estudiado mucho y practicado, al ser un examen raro, todos vamos con miedo y salimos de rendir sin ninguna
certeza. Y de ahí a esperar la nota…

SISTEMATICA SUGERIDA PARA RESOLVER LOS CASOS

Usualmente las preguntas son de las cosas más frecuentes de las “patologías más frecuentes”. Y por eso, esas
cosas las tienen que saber bastante bien. Nefrotico, asma, SUH, convulsión febril, diarreas, exantemáticas… ya se
van a dar cuenta. Y les ponen un poco de dificultad cuando mechan con obesidad, PTI o schö nlein henoch,
Kawasaki, las quirúrgicas, celulitis orbitaria…
• Traten de agarrar el motivo de consulta y desglosarlo: viene pálido (anemia ferropenica? SUH?) viene
decaído (deshidratado? Post ictal de una convulsión? Shock?) diarrea (aguda? Crónica? Desde cuándo la tiene, se
desnutrió o no, Que comio, que agua toma…). Si seguis viendo el ejercicio y las respuestas, te va a ir dando cosas
de la patología que tiene y de los diferenciales con los que buscan confundirte. Vas viendo las respuestas y ves que
te pone cosas de ITU, cosas vulvovaginitis y cosas de un dolor abdominal por ej.. Ahi aprovechas éstos diferenciales
y usas tu criterio para ver que es más factible que tenga tu paciente. Si bien lo podes usar a tu favor, también
si pifias el diagnostico podés arrastrar el error las proximas preguntas. Atent@s!

• RECUERDEN que entre las patologías les mechan cosas generales (vacunas, prevención de accidentes,
neurodesarrollo…).
• Muchas veces conviene ver “Qué cosa estoy seguro que NO va?”. Llevas una fibra negra y la tachas
(usualmente son cosas muy invasivas/exageradas (mandarle a hacer una biopsia de una, cagarlo a pedos porque
se hace pis). OJ O No confundir algo exagerado con algo " colgado" ... Las respuestas colgadas pueden ser correctas..
• Te quedan un par y estás en la duda… Fijate si hay respuestas “colgadas”, y si no tiene que ver con algo de
un enunciado anterior (te había comentado que el nene usaba chupete con miel, ó te decía que le dieron las vacunas
hasta tal edad, entonces vos le tenes que completar con alguna que otra, le decis que no le ponga miel al chupete...)

• Por ultimo, te quedan las más difíciles… Pero acá volvé al motivo de consulta y a lo que te están preguntando. . .
Y ahí UNA tenés q estar seguro que es (y si es tan importante como para que te acuerdes, debe
ser de las que más suma) Por ej. Recapitulás y el pibe viene con edema… Bueno, o es un nefrótico o es una
insuficiencia cardiaca (yo lo pienso asi ¬.¬) entonces hay una respuesta que me dice que tengo que darle dieta
normoproteica, hiposodica y corticoides porque para mi es nefrotico. Listo, marcas esa y si las otras te hacen dudar
mucho, evaluá si te la jugas o no. A veces es preferible no marcar para no pegarle a una killer (EO).
 Bueno, entonces. Vayan de lo grande a lo chico. Del síntoma vean en qué tipo de paciente están (sibilancias y
tos en nene grande→ me lleva a asma; sibilancia en bebé chiquito→ me tira a bronquiolitis). Sepan qué se puede
hacer y qué NO se puede hacer (asi suman el poder contestar por descarte). Fijense si no les meten una respuesta
mechada de una parte anterior del ejercicio. Siempre que pongan mucho los pesos (kg) fíjense si no está bajando
de peso. Practiquen éstos EFU, las respuestas son importantes, pero más importante es agarrarle la onda al ver en
qué quieren que dirijas la atención y cómo esperan que respondas. Las respuestas la mayoría son sacadas de grillas
oficiales y/o de revisiones con docentes. Pero dejen margen para el error. Si una respuesta les suena muy fea,
consulten con sus docentes o la bibliografía que usen. Y a veces aunque suenen feas, son correctas. Porque desde
el depto de Pediatría dicen que es así. Yo no perdería el tiempo haciendo EFUs viejos. Éstos son de lo más
actualizado que se puede encontrar, recopilando todos los archivos/fotos que encontré . Muchos éxitos!

T
MATERIAL DE ESTUDIO

V
r.
LIBROS

D
1) Cambiano (es bibliografía oficial, aunque poco esquema)
2) Ferrero ( tentador porque es corto, pero le falta. No le confío)
3) “El Any” (Rejunte de consensos, PRONAP y otros. LARGUÍSIMO. Ah! Y siempre ultra-actualizado (¿?) )
4) Nelson (ni en pedo)

MATERIAL DE PEDIATRAS
1) Consensos de la SAP (están en intenet. La mayoría están buenos y no son muy largos)
2) PRONAP (son material de actualización de pediatras. Están muy buenos, pero según el Dr Soria el Depto
de Pediatría no los toma como válidos. Igual me sirvieron - son largos-)
3) EducaSAP ( nah )

APUNTES
1) La Biblia (incluida y actualizada acá)
2) Aula Magna (dicen que está bueno. Muchos leen de ahí)
3) Uno que no tiene nombre pero por lo que vi es sacado de los PRONAP ( algunos cuadros son de ahí... están en un drive
con el nombre "resumen gente Random" )
https://drive.google.com/open?id=1GKTZmXHV5VBnd7w0EsTZLXcNnRb9qJD1
4) Tips del Gutierrez (están buenos para leer asi de pasada cada tanto o rapido antes de clase)

SIMULADORES Y EFUS (todos tienen muchos EFUs viejos, prefiero éste rejunte)
1) Los de la Fotocopiadora Naranja
2) Los de la Quiniela
3) Los que te prestan
4) etc…
 Archivo NOMBRE Edad Pág.
EFU OCTUBRE 2014 Manuel 17 meses 1

T
EFU OCTUBRE 2014 Federika 14 años 3
EFU OCTUBRE 2014 Francisco 2½ meses 6

V
EFU OCTUBRE 2014 Esteban 8 dias 8
EFU OCTUBRE 2014 Hugo 3 meses 11
EFU OCTUBRE 2014 Mauro 14 meses 14

r.
SIMULADOR 2015 Luana 38 sem 19
SIMULADOR 2015 Martin 15 años 22

D
SIMULADOR 2015 Octavio 3 años 25
SIMULADOR 2015 Julián 6 años 28
SIMULADOR 2015 Marcia 11 años 31

EFU JULIO 2014 Melina 1 mes 35

EFU JULIO 2014 Jorge 2 ½ años 36
EFU JULIO 2014 Agustin 4 meses 37
EFU JULIO 2014 Leonardo 10 años 38
EFU JULIO 2014 Mauro 14 años 39

EJERCICIOS PRACTICA Pamela 12 años 40

EJERCICIOS PRACTICA José 1 mes 45

FINAL MOHAMED Franco 8 meses 49

FINAL MOHAMED Sergio 8 dias 51
FINAL MOHAMED Ignacio 7 años 54
FINAL MOHAMED Horacio 10 años 57

PARCIAL CLINICAS 1 Ismael 6 meses 60

PARCIAL CLINICAS 1 Osvaldo 3 meses 63
PARCIAL CLINICAS 1 Tadeo 2 años 66
PARCIAL CLINICAS 1 Javier 18 meses 69

EFU OCTUBRE 2013 Franco 8 meses 72

EFU OCTUBRE 2013 Sergio 8 dias 74
EFU OCTUBRE 2013 Ignacio 7 años 77
EFU OCTUBRE 2013 Martina 11 años 81
EFU OCTUBRE 2013 Mia RN 85
EFU OCTUBRE 2013 Leonardo 10 años 89

EFU OCTUBRE 2017 Anabela 6 años 92

EFU OCTUBRE 2017 Mariano/ Leonardo 10 años 93
EFU OCTUBRE 2017 Felipe 3 ½ años 94
EFU OCTUBRE 2017 Lautaro 7 dias 95
EFU OCTUBRE 2017 Valentina 13 años 96
EFU OCTUBRE 2017 Georgina 25 dias 97

EFU DICIEMBRE 2014 Luana 38 sem 98

EFU DICIEMBRE 2014 Ema 1 mes 101
EFU DICIEMBRE 2014 Josefina 10 meses 104
EFU DICIEMBRE 2014 Mauro 14 años 107
EFU DICIEMBRE 2014 Sebastian 5 años 109
EFU DICIEMBRE 2014 Pedro 3 meses 112

HACER ESTE SIMU Diego 10 años 115

HACER ESTE SIMU Micaela 10 meses 118
HACER ESTE SIMU Sofía 15 años 122
HACER ESTE SIMU Lionel 7 dias 125
HACER ESTE SIMU Juan 7 años 127
HACER ESTE SIMU Sebastian 5años 130

FINAL “X” Matias 5 meses 133

FINAL “X” Julio 13 años 137
FINAL “X” José 6 años 141
FINAL “X” Lautaro 7 dias 145
FINAL “X” Ana 13 años 148
FINAL “X” Mario 17 meses 151

PARCIAL CLINICAS ‘18 Mauricio 4 años 154

PARCIAL CLINICAS ‘18 Nestor 10 meses 155
PARCIAL CLINICAS ‘18 Maria Neo 157
PARCIAL CLINICAS ‘18 Juliana 11 meses 158
PARCIAL CLINICAS ‘18 Manuel 7 años 160
PARCIAL CLINICAS ‘18 Milagros RN 162
 Archivo NOMBRE Edad Pág.
EFU OCTUBRE 2015 Ariel RN 168

T
EFU OCTUBRE 2015 Fernando 10 años 171
EFU OCTUBRE 2015 Lucio 4 años 174
EFU OCTUBRE 2015 Rocio 3 años 178
V
EFU OCTUBRE 2015 Tomás 8 años 181
EFU OCTUBRE 2015 Martin 1año 9mes 184
r.

EFU MAYO 2016 Alejandro 12 años 188

EFU MAYO 2016 Eugenia 10 meses 190
EFU MAYO 2016 Veronica 3 años 192
D

EFU MAYO 2016 Pablo RN 195

EFU MAYO 2016 Victor 8 meses 197
EFU MAYO 2016 Mateo 1 mes 199

EFU “Z” Jorge 3 meses 201

EFU “Z” Axel 7 años 204
EFU “Z” Lucas RN 207
EFU “Z” Pedro 18 meses 210
EFU “Z” Amalia 11 años 213
EFU “Z” Pedro 3 meses 217

EFU 2011 Carola 9 meses 220

EFU 2011 Catalina 9 meses 223
EFU 2011 Juan 12 años 225
EFU 2011 Octavio 3 años 228
EFU 2011 Matias 7 meses 230
EFU 2011 Maria 2 meses 233

En las páginas siguientes está la Biblia con cosas agregadas... para consultar al resolver los EFU.
 MOTIVOS DE CONSULTA!!!

DIAGNOSTICO

CONDUCTAS

CRITERIO MEDICO TRATAMIENTOS

TRATAMIENTOS SINTOMATICOS

PREVENCION

CRECIMIENTO

DESARROLLO

TEMAS PEDIATRIA APRENDER EL CALENDARIO

( pongo lo grande, seguro algunos me olvido) VACUNAS

ESTADIOS DE TANNER

CONSULTA CON UN ADOLESCENTE

ADOLESCENCIA
OBESIDAD/ANOREXIA

SEXUALIDAD

LACTANCIA MATERNA

ALIMENTACIÓN ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA

COMPLEMENTOS VITAMINAS Y MINERALES

PUERICULTURA

APGAR

CAPURRO
RECIEN NACIDO
SISTEMATICA DE LA RECEPCION DEL RN

VACUNAS

DE SNC

LINFOMA
ONCOLOGIA
LEUCEMIA
COSAS QUE LE DI
POCA (NULA) BOLA NEUROBLASTOMA Y TUMOR DE WILMS

ODONTOPEDIATRIA

INTOXICACIONES Y ACCIDENTES

( sigue...)
 PATOLOGÍAS FRECUENTES

ESCARLATINA
 NO nitrofurantoina

(CUGM)
(ver algoritmo del consenso pág sig.)
(ésto iría en contra de lo que dice el consenso, pero parece que es lo que
se usa en el EFU: nena grande no hace eco, nena < 5 si )
imagen ecografica en escarapela o pseudorriñon
D
r.
V
T
 EFU OCTUBRE 2014
EJERCICIO CLÍNICO 1: MANUEL

Llega a la consulta Manuel de 17 meses por fiebre de 48 hs de evolución, lo traen sus padres,
quienes tienen 25 y 30 años y refieren que su hijo padece cuadros respiratorios a repetición, que
tiene rinorrea abundante, que se acompaña de tos y respiración bucal ruidosa, a predominio
nocturno. La familia vive detrás de la casa de los abuelos, quienes son tosedores crónicos,
asmáticos y tabaquistas, y son reticentes a los controles médicos. Manifiestan que la tos es debida
al cigarrillo. En la semana el niño queda al cuidado de los abuelos durante el día, mientras sus
padres trabajan.

Al examen físico el niño se encuentra febril, tiene 39° de temperatura, con rinorrea
mucopurulenta, está eutrófico y armónico (percentilos adecuados para talla, peso y PC). Se palpan
ganglios en la cadena cervical anterior de 0.5 cm de diámetro y en la cadena cervical posterior, de
0.8 cm de diámetro, todos móviles. Fauces congestivas, la otoscopía muestra ambos tímpanos
opacos, pálidos, y con relieve del martillo marcado, sin eritema.

FC 120, soplo 2/6 que se modifica con los cambios de posición. No tiene cicatriz de BCG. A la
palpación el tórax tiene vibraciones inspiratorias intensas. Buena entrada de aire bilateral, sin
ruidos agregados ni tiraje.

Testículo derecho en canal inguinal, que desciende con maniobras manuales. Testículo izquierdo
en bolsa. El prepucio no retrae, pero, al orinar Ud. nota que el prepucio se distiende antes de la
salida del chorro miccional, que es largo y fino, con goteo post miccional. Paciente algo pálido.
Carnet de vacunación completo hasta los 12 meses.

1) Con los datos obtenidos, señale a continuación sus hipótesis diagnósticas (marque hasta 3
opciones):
a- Infección de vías aéreas superiores de probable etiología bacteriana
b- Infección de vías aéreas superiores de probable etiología viral
c- Cardiopatía congénita
d- Fimosis patológica
e- Fimosis fisiológica
f- Otitis media aguda
g- Otitis media serosa
h- Criptorquidia izquierda
i- Rinitis alérgica
j- Faringitis por SBHGA

2) De acuerdo a su hipótesis diagnóstica, Ud. decide en este momento (marque hasta 3

opciones):
a- Realizar una nueva evaluación otorrinolaringológica pasado el cuadro agudo.
b- Dar amoxicilina vía oral, junto con control ambulatorio en 24 hs
c- Interconsulta con cirugía
d- Aconsejar a los padres retraer el prepucio cuando el niño orine
e- Hacer Rx de tórax
f- Indicar descongestivos locales junto con antitérmicos y control en 24 hs
g- Indicar solución fisiológica junto con antitérmicos según necesidad
h- Hacer timpanocentesis

1
 3) Además de lo planteado en el paso anterior, ¿qué otras conductas tomaría en este
momento? (marque hasta 3 opciones)
a- Indicar vacuna contra HAV
b- Indicar vacuna triple viral
c- Indicar vacuna cuádruple y Sabin
d- Hacer RX de senos paranasales
e- Realizar hemograma
f- Limitar el tabaquismo dentro del hogar
g- Solicitar baciloscopía por lavado gástrico

El paciente vuelve a la semana y consulta porque nuevamente presenta reaparición de la fiebre de

39º luego de 5 días de estar afebril. También presenta llanto, tumoración y eritema en el párpado
izquierdo superior e inferior. No se observan secreciones oculares, impresiona globo ocular con
menor movimiento que el contralateral y leve proptosis. Rinorrea purulenta bilateral.

4) Ante este cuadro, cuál de los siguientes estudios solicitaría inicialmente? (marque hasta 3
opciones)
a- RMN con contraste de macizo facial
b- TC de macizo facial y órbita
c- Interconsulta con oftalmología
d- Interconsulta con ORL
e- Punción y cultivo de senos paranasales
f- Hemocultivo
g- Hemograma y PCR

5) Junto con lo indicado en el ítem anterior, Ud. decide: (marque hasta 3 opciones)
a- Internar al paciente
b- Indicar amoxicilina clavulánico VO y control ambulatorio en 24 hs
c- Indicar cefixima VO
d- Indicar meprednisolona IV
e- Indicar analgésicos IV
f- Indicar ceftriaxona IV
g- Comienza con tratamiento antiparasitario para Chagas
h- Espera resultados del cultivo antes de empezar tratamiento antibiótico empírico

El paciente evoluciona favorablemente del cuadro anterior, pero la madre lo consulta un mes
después debido a que el niño ronca todas las noches.

6) Ante esta situación, Ud. recomienda: (marque hasta 3 opciones)

a- Hacer interconsulta con fonoaudiología para mejorar la respiración
b- Indicar antibióticos profilácticos VO
c- Indicar antihistamínicos profilácticos VO
d- Indicar corticoides VO
e- Realizare RX de cavum
f- Realizar evaluación audiológica
g- Sugerir adenoidectomía y posterior seguimiento fonoaudiológico
h- Investigar si tiene apneas obstructivas del sueño

2
 EJERCICIO CLÍNICO 2: FEDERIKA

Viene a la consulta con su madre, Federika de 14 años y 8 meses por presentar disuria,
poliaquiuria y tenesmo desde hace 48 hs. La madre refiere que Federika también tenía flujo, por lo
que ella le recomendó baños en té de malva. Tiene antecedentes de escarlatina a los 5 años y una
fractura de muñeca a los 10 años. Los padres son abogados, pero están separados desde hace 5
años. Federika tiene un hermano menor de 10 años. Vive con su mamá en un departamento de
tres ambientes en Capital Federal con todos los servicios. Ella está en segundo año de una escuela
técnica con excelente rendimiento escolar. La madre refiere carnet de vacunación completo, pero
no lo tiene al momento de la consulta por haberlo olvidado.
Federika tuvo su menarca a los 12 años y medio. Sus ciclos son regulares 30/5 y la fecha dela
última menstruación fue hace 15 días.

1) Para ampliar la entrevista, cuál de las siguientes estrategias le parece adecuada:

(HASTA 3 CORRECTAS)
a- La mamá debe estar al tanto de todo lo hablado con Federika
b- No conviene realizar examen ginecológico en esta consulta
c- La mamá siempre tiene que estar presente durante el examen físico
d- El tratamiento debe ser aceptado por la mamá y por Federika
e- Explica a la mamá y a Federika los alcances de la confidencialidad
f- Necesita completar la anamnesis a solas con Federika
g- Requiere autorización del padre para completar la entrevista
h- Explica que en el futuro Federika puede consultar sola
i- Se comparte la información con los padres sólo si representa una riesgo para terceros
j- La información que recibe la mamá se acuerda antes con Federika

2) Cuál de los siguientes está relacionado al motivo de consulta

(HASTA 3 CORRECTAS)
a- Antecedentes de oxiurius en primera infancia
b- Antecedente de constipación
c- Uso de tampones
d- Inicio de relaciones sexuales
e- Antecedentes de enuresis
f- Hábitos de higiene en zona genital
g- Haber recibido antibióticos la última semana
h- Cuadros febriles en el último mes
i- Antecedentes de enfermedad renal en la familia
j- Antecedentes de diabetes en la familia

3
 Al examen físico, Federika pesa 53kg (p50-75) y mide 1.60 (p50). La TA es de 100/60, tiene
temperatura axilar de 36,7°. Puño percusión negativa. Escaso flujo vaginal transparente.
Desarrollo de mamas y vello pubiano en estadio 5 de Tanner.
Refieren que tuvo numerosos episodios de oxiurius hasta los 6 años. No utiliza tampones, usa
toallitas femeninas. Se limpia con papel higiénico luego de orinar y no usa excesivo jabón en la
zona genital. No tiene antecedentes de enuresis. No utilizó antibióticos la semana previa. Un tuvo
cuadros febriles el último mes. Tuvo su primera relación sexual a los 13 años con un compañero
del secundario, y su última relación sexual fue hace 72 hs. Tiene un tío materno que está en diálisis
por insuficiencia renal crónica. Su abuelo materno es diabético tipo II.

3) De acuerdo a lo recolectado en la entrevista, cuáles son sus conductas iniciales?

(HASTA 3 CORRECTAS)
a- Recomendar el uso anticonceptivos orales
b- Realizar interconsulta urgente con el servicio de ginecología infantojuvenil
c- Solicitar orina completa y urocultivo
d- Instruir sobre el uso de preservativos
e- Realizar un PAP
f- Indicar baños en té de malva
g- Indicar abundante ingesta de líquidos
h- Solicitar ecografía renal
i- Indicar óvulos de nistatina
j- Indicar óvulos con metronidazol

Federika y su mamá vuelven un año más tarde. Refieren que luego de sus indicaciones el
cuadro previo mejoró. En esta ocasión, la mamá trae el carnet de vacunación completo donde se
constata que está completo hasta los 6 años. La madre comenta que está muy preocupada por
Federika porque está comiendo poco. Siempre evita los hidratos de carbono y grasas, y sólo le
gusta comer ensaladas. Siempre deja comida en el plato. No va a los bailes con sus compañeros y
se queda en casa. Como Federika está un poco constipada, acude al uso de laxantes. La medre
refiere que la relación entre ellas es muy mala, que pelean todo el tiempo, que Federika también
pelea con su hermano. Comenta que se encierra en el cuarto a hablar por teléfono todo el tiempo.
Durante la consulta hay una discusión a los gritos entre madre e hija.
Al examen físico Federika adelgazó 5 kg, ahora pesa 48 kg (p10-25) y mide 1.60 (p50) y se
encuentra pálida y adelgazada

4) De acuerdo a lo expuesto, cuáles son sus conductas iniciales?

(HASTA 3 CORRECTAS)
a- Realizar interconsulta con una nutricionista
b- Interrogar sobre ciclos menstruales
c- Realizar un laboratorio tiroideo e interconsulta con endocrinología
d- Realizar cálculo de consumo calórico e IMC
e- Evaluar el uso de métodos anticonceptivos
f- Realizar test de embarazo
g- Determinar la percepción corporal de Federika
h- Citar a control en un mes
i- Solicitar informe de rendimiento escolar
j- Citar al novio

4
5) Además de lo anterior, usted decide:
(HASTA 3 CORRECTAS)
a- Indicar vacuna antigripal
b- Indicar vacuna para HPV al novio
c- Solicitar título de anticuerpos contra HBV
d- Solicitar hemograma y proteinograma electroforético
e- Indicar 3 dosis de vacuna para HPV
f- Indicar vacuna triple bacteriana acelular
g- Contraindicar la actividad deportiva
h- Solicitar nuevo urocultivo
i- Solicitar anticuerpos para celiaquía
j- Indicar vacuna para HBV

6) Además, usted considera que es prioritario en la consulta:

(HASTA 3 CORRECTAS)
a- Asesorar sobre prevención de enfermedades de transmisión sexual
b- Charlar sobre consumo de alcohol y tabaco
c- Esperar a resolver la sospecha diagnóstica para hablar de prevención en las
relaciones sexuales
d- Sugerir psicoterapeuta individual y vincular con la madre
e- Realizar tratamiento interdisciplinario
f- Suspender los deportes
g- Conversar acerca de las relaciones familiares y con sus pares
h- Indicar suplementos vitamínicos y minerales
i- Proponer integrarse a un grupo de mujeres con trastornos alimentarios
j- Descartar celiaquía

5
 EJERCICIO CLÍNICO 3: FRANCISCO

Paciente de 2 meses y medio de edad, que viene a la consulta con la mama por presentar mocos y
tos de 2 dias de evolución. Es el primer hijo de Andrea y José, de 20 y 27 años, y ambos tienen
estudios secundarios completos. La mama se reincorporo al trabajo hace 15 días. El papa es chofer
de ómnibus de larga distancia. Son oriundos del norte y toda la familia vive allí. Viven en el
conurbano bonaerense con servicios sanitarios completos. Francisco nació por cesárea, de 37
semanas, al nacer peso 3.100 g. Circular de cordón, líquido amniótico meconial fluido. Embarazo
controlado, alta conjunta a las 72 hs. Realizo controles de salud a los 15 y a los 30 días.

La mama le comenta que hasta el momento no había presentado ningún problema de salud. Ud
observa que el paciente esta eutrófico, vigil, aun no presenta sostén cefálico firme, fija la mirada,
hipertonía con ángulo poplíteo de 120°, fontanela normotensa, reflejo tónico cervical asimétrico, y
de búsqueda aun presentes; reflejo palmar débil. Reflejo de enderezamiento ausente. Se lo ve
rosado, bien perfundido, precordio normal. Frecuencia cardiaca de 130, no presenta soplos.
Frecuencia respiratoria de 40 por minuto. Afebril. No presenta sibilancias, se auscultan rales
gruesos en ambos campos pulmonares. Ambos tímpanos congestivos y eritematosos. Rinorrea
mucopurulenta. Fauces eritematosas. Se observan 3 hemangiomas en tronco, muslo y miembro
inferior, y una macula hipertrófica de color café con leche de 3 x 2 cm

1. Con respecto al motivo de consulta, que datos le resulta prioritario preguntarle a la mama

a-antecedentes de fiebre en las últimas 48 hs

b- actitud alimentaria
c-tipo de alimentación
d- si concurre al jardín maternal
e- antecedentes familiares de esclerosis tuberosa
F-antecedentes familiares de neurofibromatosis
g-si realizo controles auditivos
h- si recibió suplementos de vitaminas y minerales

La mama le responde que está recibiendo lactancia materna y complemento desde hace 15 días
cuando comenzó el jardín maternal. Tiene buena actitud alimentaria. Niega antecedentes
familiares de esclerosis tuberosa o neurofibromatosis. No presento fiebre en las ultimas 48 hs.No
recibió suplementos de vitaminas ni minerales. No recuerda puntuación de apgar pero el niño
había nacido vigoroso. El papa fuma pero no adentro de la casa.

2. Que le indicaría a este paciente

a-control en 24 hs
b-Internar
c-nebulizar con salbutamol
d-Dar vacunas correspondientes a los 2 meses mientras persiste el cuadro
e-No vacunar hasta que ceda el cuadro
f- Dar pautas de alarma y control térmico

6
La mama vuelve con Francisco a los 5 días ya que el bebe presenta fiebre de 38,5 °c. También le
comenta que los síntomas no han cedido, y que la tos ha empeorado. Hoy en tres ocasiones
vomito después de toser .al examen físico impresiona buena estado gral. Esta ávido cuando toma
el pecho. mucosas semihumedas. Frecuencia cardiaca de 155 lat/min, frecuencia respiratoria de
50. Tiene buena perfusión distal. Presenta tiraje subcostal e intercostal. Rales subcrepitantes
bilaterales, espiración prolongada y sibilancias aisladas. No presento mejoría en 5 días. Resto del
examen físico sin cambios.

3. Cual sería su conducta

a-Beta 2 inhalados
b- Salmeterol y budesonide inhalatorios
c- Fluticasona
d- Prueba de tolerancia a la via oral
e-Ibuprofeno 40 mg/kg/dia
f- Paracetamol 10 mg/kg/dosis
g - Metilprednisona
h- Hidratar por sonda nasogastrica

4. Junto a las medidas terapéuticas indicadas que otras medidas considera

a- Observar en guardia
b- control ambulatorio
c- eab, ionograma y saturación
d- hemograma
e- rx tórax
f-orina y urocultivo
g-muestra de lcr

Resultados: rx tórax presenta pequeña radioopacidad en vértice pulmonar derecho, que desvía la
columna de aire. Sin broncograma aéreo, sin cardiomegalia
HMG con 17.600 glóbulos blancos predominio linfocitario (90%). Eab: bicarbonato 19 eb: -5. Orina
normal. El resto de los estudios no me acuerdo

Mientras espera los resultados Francisco comienza con episodios de 5 a 10 espiraciones, accesos
de tos seguidas de una gran espiración que finaliza con vomito de contenido gástrico. Se observa
cianosis peribucal

5. aparte de indicar oxigeno e internación, cuál sería su conducta

a- solicitar broncoscopia para detectar cuerpo extraño
b- claritromicina para él y toda su familia
c- seriada esofagogastroduodenal
d- interconsulta con cardiología
e- realiza ppd
f-Pide PCR para adenovirus
g-Pide PCR para bordetella pertussis
h- Aislamiento respiratorio

7
 6. Con respecto al cuadro que presento este paciente cuales son las afirmaciones más
correctas:
a- las infecciones a predominio linfocitario no se alejan del diagnostico de bordetella
b- las infecciones por bordetella en lactantes de la edad de Francisco se presentan como
cuadros más graves
c-el diagnostico confirmatorio del cuadro que presenta Francisco se puede confirmar con
IFI o PCR
d- el medio epidemiológico y la atelectasia obligan a no descartar tbc
e- lactante febril menor a 3 meses se le debe realizar puncion de lcr
f-el cuadro de OMA es común que a esta edad curse con deterioro del sensorio
g - Se utiliza claritromicina con fines epidemiológicos

EJERCICIO CLÍNICO 4: ESTEBAN

Esteban, de 8 días de vida, es llevado por sus padres, Sofía y Mario, a la salita cercana a su
barrio. Consultan porque lo notan muy llorón y hace 3 días que no tiene deposiciones. Sofía siente
dolor en los pezones cuando lo amamanta y refiere que tiene “los pezones lastimados” por lo que
toma analgésicos. Como regurgita una pequeña cantidad de leche luego de cada mamada, teme
que no lo esté alimentando bien.
Antecedentes personales: Nacido de un primer embarazo de término, controlado, sin
antecedentes a destacar. Peso de nacimiento: 3.400 gramos. Parto eutócico. Sin antecedentes
perinatales patológicos. Fue dado de alta a las 48 horas. Recibe lactancia materna exclusiva.
Carnet de vacunaciones: BCG y Hepatitis B aplicadas.
Antecedentes familiares: Madre 19 años, hipotiroidea y celiaca por lo que recibe levotiroxina y
consume dieta libre de gluten, con abundantes condimentos. Es ama de casa. Padre 21 años, sano.
Es empleado en un comercio. Viven con los abuelos maternos, en una casa en el conurbano
bonaerense, con servicios sanitarios completos.
Examen físico: Niño vital, con llanto enérgico. Peso actual: 3.300 gramos. Leve tinte ictérico en
cara y tronco. Presenta pequeñas lesiones blanquecinas en lengua, mucosa yugal y paladar.
Mucosas húmedas. Aparato respiratorio: buena entrada de aire bilateral, sin ruidos agregados.
Aparato cardiovascular: 2 ruidos normales, con silencios libres en los 4 focos. Frecuencia cardiaca:
140 latidos por minuto. Abdomen blando. Cordón umbilical presente, sin signos congestivos en la
piel adyacente a su inserción. Hígado palpable a 1 cm debajo del reborde costal. Bazo no palpable.
Resto del examen físico normal.

1) Con los datos obtenidos hasta el momento. ¿Qué conducta considera más adecuada?
(HASTA 4 CORRECTAS)
a. Indica nistatina vía oral.
b. Indica extracción manual de leche materna y administración oral con gotero o
cucharita.
c. Indica complementar lactancia con fórmula para lactante del primer semestre.
d. Tranquiliza a los padres con respecto a la evolución ponderal de Esteban.
e. Realiza observación de la técnica de amamantamiento.
f. Suspende la lactancia materna hasta la curación de las grietas de pezón.
g. Indica fluconazol vía oral.
h. Indica cefalexina vía oral a la madre.
i. Sugiere cambio de postura del niño en el amamantamiento.
j. Solicita bilirrubinemia total, directa e indirecta.

8
 Los padres han cumplido con las indicaciones realizadas. Esteban es llevado por su madre
a la consulta en Consultorio Externo de un Hospital pediátrico a los 25 días de vida. Presenta
vómitos luego de cada mamada desde hace 3 días, que se hicieron más frecuentes y abundantes
en las últimas horas. Los vómitos son de contenido gástrico, con coágulos blancos, ocurren luego
de la ingesta en forma de proyectil y son seguidos de llanto. Lo nota muy decaído aunque se
prende al pecho con avidez. No tuvo deposiciones desde hace 2 días. Orina menos cantidad de lo
habitual. Trae estudio de pesquisa neonatal normal.

Examen físico. Niño en regular estado general. Afebril. Peso 3.500 gramos. Presenta
mucosas secas, pliegue cutáneo +, llanto sin lágrimas. Frecuencia cardiaca: 150 latidos por minuto.
Frecuencia respiratoria: 40 por minuto. Relleno capilar normal. Examen cardiorrespiratorio:
normal. Abdomen plano, sin visceromegalias ni masas palpables.

2) ¿Qué datos de los que tiene hasta el momento considera más relevantes para elaborar sus
diagnósticos presuntivos iniciales?
(HASTA 3 CORRECTAS)
a. Hipotiroidismo materno.
b. Estado de hidratación.
c. Presencia de ictericia.
d. Características de los vómitos.
e. Presencia de muguet.
f. Ingestión de analgésicos de la madre.
g. Características de las deposiciones.
h. Características de la alimentación materna.
i. Caída tardía del cordón.
j. Antecedentes de celiaquía de la madre.

3) ¿Cuáles son las conductas inmediatas más adecuadas?

(HASTA 3 CORRECTAS)
a. Hidratar por vía intravenosa.
b. Hidratar por vía oral con sales de rehidratación en guardia.
c. Hidratar por sonda nasogástrica con sales de rehidratación en guardia.
d. Plan de rehidratación por vía oral con sales en domicilio y control en 12 hs.
e. Realizar policultivos y medicar con ampicilina/gentamicina EV.
f. Internar al paciente.
g. Determinación de electrolitos y estado ácido base séricos.
h. Solicitar ecografía cerebral.
i. Solicitar hemograma y hepatograma.
j. Indicar omeprazol.

9
4) Además de realizar las conductas de la pregunta anterior, ¿cuáles de los siguientes
estudios son los más adecuados para llegar a un diagnóstico?
(HASTA 3 CORRECTAS)
a. Ecografía abdominal.
b. Ecografía de riñón y vías urinarias.
c. Hormonas tiroideas.
d. Ionograma plasmático. Estado ácido-base.
e. Phmetría.
f. Orina completa y urocultivo.
g. Cuerpos reductores en orina.
h. Seriada esófago gástrica.
i. Colon por enema.
j. Medición de residuo gástrico por sonda.

Los resultados de los estudios son los siguientes:

Cultivos hasta el momento negativos.
Ecografía cerebral pendiente.
Hemograma: hematocrito 34%, hemoglobinemia 11,1 g/dl, leucocitos 13.300 (60%
neutrófilos-40% linfocitos), plaquetas 180.000/mm3.
Hepatograma: GOT: 34 UI, GTP: 33 UI/L, albúmina 3,5 g/dl, proteínas totales 7 g/dl,
bilirrubinemia total 1,5 mg/dl, directa 0,2 mg/dl, FAL: 280 UI/L
Ecografía abdominal y renal: pendientes
Estado ácido-base: pH 7.50. Bicarbonato 30 mEq/l. EB: + 10
Natremia 135 mEq/l. Kalemia: 3 mEq/l. Cloremia: 83 mEq/l.
Orina: ph 5,5, densidad 1015. Sedimento normal
Cuerpos reductores en orina negativos.
Colon por enema: se observa pasaje de contraste hasta válvula ileocecal, presencia de
haustras en todo el colon.
Seriada gastroduodenal: se informa imagen en desfiladero a nivel pilórico, resto sin
particularidades.
Residuo gástrico de 150 ml.

5) Teniendo en cuenta todos los datos hasta aquí obtenidos, ¿cuáles son las conductas más
adecuadas?
(HASTA 3 CORRECTAS)
a. Hidratar por vía oral con sales de rehidratación.
b. Hidratar por sonda nasogástrica con sales de rehidratación.
c. Hidratar por vía intravenosa y corrección de medio interno.
d. Solicitar consulta con Cirugía.
e. Indicar Ceftriaxona IV previa toma de hemocultivos.
f. Indicar fórmula hipercalórica por SNG luego de la rehidratación.
g. Indicar domperidona por vía oral.
h. Indicar posición semisentada postingestas.
i. Solicitar coagulograma prequirúrgico.
j. Solicitar consulta con endocrinología.

10
 Esteban ha tenido una excelente evolución después de las indicaciones y el tratamiento por
usted instaurado. Concurren a control luego de una semana como usted les había indicado.

6) ¿Cuáles de las siguientes indicaciones son correctas en este momento?

(HASTA 3 CORRECTAS)
a. Indica lactancia materna.
b. Indica leche de fórmula elemental.
c. Indica espesar leche de fórmula.
d. Indica controles clínicos periódicos.
e. Indica realizar nueva seriada gastroduodenal.
f. Indica estudio metabólico completo.
g. Indica omeprazol V.O. durante 3 meses
h. Indica sulfato ferroso a dosis terapéuticas
i. Solicita determinación de 17 OH progestreona
j. Indica vitamina D.

EJERCICIO CLÍNICO 5: Hugo

Viene a la consulta María con su hijo, Hugo, de 3 meses de edad. El niño nació de parto vaginal sin
complicaciones, embarazo controlado, APGAR vigoroso, bebé eutócico. A las 72 hs la ictericia fue
de 6 mg, a los 5 de 10 mg y luego a los 10, de 20 mg. El peso de nacimiento fue de 3250 g, talla y
PC en percentilo 50. Alimentación: lactancia materna exclusiva. Familia sin antecedentes
patológicos relevantes, que vive en un departamento en CABA.

María le dice que teme que el bebé quede insatisfecho con la leche materna y que se desnutra, y
le comenta que llora cada 3 horas tanto de día como de noche.

1) En relación a la preocupación de la madre, cuáles de las siguientes preguntas son

relevantes? (marque 3 opciones)
a- Si el niño se queja periódicamente tanto de día como de noche
b- Si el niño duerme mucho y tiene manos y pies fríos
c- Si los quejidos de Hugo se acompañan de deposiciones flojas y amarillentas
d- Como logran calmar al niño
e- Si el niño está constipado
f- Si traen los previos controles de peso de Hugo
g- Si se calma después de comer o no
h- Si llora más de noche que de día

La madre dice que se queja en varios momentos, duerme 14 hs por día, a veces tiene los manos y
pies frías. Las deposiciones son explosivas de color amarillo, entre 4 y 6 diarias. El peso a los 2
meses fue de 4700 g. Se calma cuando toma el pecho y se queda dormido un rato.

2) Qué parámetros esperaríamos encontrar a esta edad para entender que el niño tiene un
adecuado desarrollo psicomotriz? (marque 3 opciones)

a- Al mirarlo a la cara y hablarle, sonríe

b- Ríe a carcajadas
c- Tiene sostén cefálico
d- Utiliza la línea media
e- Sigue con la mirada objetos y personas
f- Balbucea
g- Rola hacia ambos lados

11
La madre lo trae nuevamente a los 6 meses de edad para un control de salud. Sigue con
alimentación a base de lactancia materna exclusiva y lo consultan debido a que quieren incorporar
semisólidos en la dieta.

3) Qué pautas le indicaría a la madre respecto a la alimentación complementaria con

semisólidos? (marque 3 opciones)
a- Le recomendaría que lo incorpore a la cena familiar y allí intente darle de comer junto
a toda la familia
b- Le sugiere que la cuchara sea utilizada como un juguete, para que el niño la pueda
seguir con la mirada.
c- Le explica que debe suprimir la mamada del momento correspondiente a la
alimentación complementaria.
d- Le explica que la alimentación con semisólidos reemplaza los nutrientes dados por la
lactancia materna
e- Le sugiere esperar a que el bebé pida comida (por ej: llorando) para dársela
f- Le recomendaría que empiece a incorporar la nueva alimentación cuando tenga
tiempo para dedicarle a esta actividad
g- Le sugiere sentarlo de forma tal de ver siempre la cara del niño mientras este come
h- Si no come, en un principio le sugiere que lo distraigan con algún juguete mientras, de
improvisto, le dan de a cucharadas
i- Si escupe el alimento que se le ofrece, posponer por una semana el intento de alimentación

La familia vuelve a los 18 meses de edad para un control de salud. Los padres ahora lo consultan
respecto al control de esfínteres en Hugo. También le comentan que el niño es muy terco y no
hace caso a las indicaciones.

4) Respecto al control de esfínteres, qué les sugeriría a los padres al respecto? (marque 3
correctas)
a- Que el niño juegue con masilla o plastilina
b- Sentar al niño 3 hs por día en el inodoro hasta que se acostumbre
c- Darle al niño menos líquido a partir de los 18 meses para ayudarlo a retener
d- Sugiere quitar los pañales durante la noche una vez que el control diurno sea estable
e- Indica que se debe esperar a primavera/verano para empezar el control de esfínteres
f- Que el niño juegue a trasvasar líquidos de un recipiente a otro
g- Sugiere que despierten al niño de 2 a 3 veces por noche para que vaya al baño
h- Debe esperarse hasta los 3 años para empezar a practicar el control de esfínteres
i- Sugiere que cada vez que el bebé ponga cara de hacer caca sea llevado al baño inmediatamente
j- Instaurar un sistema de premios y castigos según se controle o no esfínteres

12
A los 4 años la familia lo consulta porque están preocupados debido a que en dos oportunidades el
niño se despertó de noche llorando, gritando, pataleando y no los reconoció a ellos cuando fueron
a tranquilizarlo. A la mañana siguiente el niño no recuerda nada, pero los padres se quedan muy
angustiados.

5) Ante esta situación Ud. piensa: (marque 3 correctas)

a- Que con lo relatado por los padres ya puede hacer diagnóstico de lo que le sucede al niño
b- Que el niño sufre de pesadillas
c- Que el niño sufre de terrores nocturnos
d- Lo más importante en esta situación es tranquilizar a los padres
e- Decide mandar al niño al neurólogo
f- Decide hacer una TC para descartar un tumor cerebral
g- Decide enviar al niño a hacer psicoterapia
h- Sugiere que el niño duerma en el cuarto de los padres hasta que se resuelva el conflicto
i- Sugiere que el niño duerma con la TV prendida para evitar estos episodios

Hugo ahora tiene 10 años y tiene una hermanita de 6 meses. El desempeño escolar de Hugo es
excelente. Viene a vivir con la familia un primo que vivía en el campo dado que presentaba tos
crónica de 8 meses de evolución llamado Eustaquio, para realizarse estudios de salud. Vive con
ellos hace dos meses. En el hospital llegan al diagnóstico de que Eustaquio presenta tuberculosis
con cultivo positivo de bacilos AAR en esputo.

6) Qué recomendaciones le indica a esta familia respecto a esta nueva situación? (marque 3
correctas)
a- Que únicamente Hugo use barbijo todo el tiempo
b- Que Eustaquio use barbijo estrictamente
c- Hacer PPD a ambos niños
d- Como no paso tanto tiempo desde que el primo vive con ellos, considera que no hay riesgo aún
e- Revacuna a Hugo con la BCG
f- Realiza Rx de tórax a ambos niños
g- Indica profilaxis con rifampicina a ambos niños
h- Realiza baciloscopía a ambos niños
i- Trata a ambos niños con las 3 drogas antifímicas

13
 EJERCICIO CLÍNICO 6: Mauro

Ingresa a la guardia del hospital donde usted trabaja, Mauro de 14 meses, traído por su
madre. Ella le comenta que hace unos minutos, su hijo tuvo sacudidas de los 4 miembros al
mismo tiempo, mientras desviaba sus ojos hacia atrás. Cree que el evento duró más o menos 5
minutos, pero no lo sabe precisar con exactitud porque estaba muy asustada. Ese día lo había
notado molesto, decaído, como si tuviera algún dolor. Ese día tomó algo de leche, rechazando el
almuerzo. Tres horas antes del evento presentó fiebre de 39°, que trató de bajarla con
paracetamol como le habían indicado en otra oportunidad. Aunque persistió febril y en el camino
al hospital se quedó dormido.

1) Además de realizar un examen físico completo, ¿Cuál es la conducta a adecuada a

tomar en este momento? (marque 3 opciones)
a. Interrogar sobre antecedentes personales y familiares de episodios similares
b. Administrar diazepan por vía oral
c. Control ambulatorio en 24 horas
d. Efectuar punción lumbar
e. Solicitar EEG de urgencia
f. Observación en guardia
g. Solicitar interconsulta con Neurología
h. Control ambulatorio, ibuprofeno y fenobarbital vía oral
i. Administrar antitérmicos
j. Solicitar TAC de cerebro

No tiene antecedentes similares personales ni familiares. Solo padeció varicela hace un

mes, simultáneamente con sus hermanos. Peso y talla en percentilo 50. Al examen físico presenta
buen estado general y tiene llanto que calma luego del examen. Rinorrea serosa, FR 35 rpm,
buena entrada de aire bilateral, escasos Roncus. Hemodinámicamente compensado, FC 120 lpm.
Abdomen blando, indoloro, sin visceromegalias. Presenta máculas pequeñas hipocrómicas
diseminadas. En zona lumbo sacra se observa mácula hipercrómica violácea uniforme.

Resultados de los estudios (tenga en cuenta los solicitados por usted):

LCR: aspecto: cristal de roca. Glucorraquia 70, proteinorraquia normal. Resto normal. TAC
de cerebro: no se observan anormalidades morfológicas.

Antecedentes personales: Mauro es el 4to embarazo de su madre. Embarazo no

controlado, parto eutócico. PN: 3600 g. Varios CVAS, Varicela hace dos meses.
No hay antecedentes de cuadros similares en el niño y la familia. Vacunas completas para
su edad. Tiene 3 hermanos que padecieron varicela, infecciones de piel y gastroenteritis. No
refieren otras enfermedades. Viven en el conurbano bonaerense, en una casa de 2 ambientes con
servicios sanitarios completos. Sus padres son sanos.

2) Con los datos que usted dispone, ¿cuáles son sus diagnósticos presuntivos más
probables? (marque 3 opciones)
a. Convulsión febril simple
b. Convulsión febril compleja
c. Crisis mioclónica benigna
d. Vitiligo
e. Impétigo
f. Máculas residuales postinfecciosas
g. Encefalitis por varicela
h. Violencia doméstica
i. CVAS
j. Meningitis
14
 3) ¿Qué conductas considera adecuadas, según sus hipótesis diagnósticas? (marque 3
opciones)
a. Indicar Diazepam VO cuando haya fiebre, cada 12 hs
b. Indicar Valproato y antitérmicos
c. Control ambulatorio con pautas de alarma correspondientes
d. Indicar Fenobarbital
e. Dar indicaciones precisas de cómo bajar la fiebre a Mauro en futuras ocasiones
f. Indicar Aciclovir
g. Explicar a los padres que el cuadro de Mauro no necesita estudios complementarios
h. Interconsulta con Neurología
i. Indicar Ceftriaxona IV
j. Comunicarse con Asistente social para que intervenga por violencia infantil

Mauro evoluciona favorablemente con los tratamientos por usted instaurados.

A los 18 meses, su madre lo trae nuevamente a su consultorio por presentar fiebre de

39/40°, le cuesta despertar. Tuvo dos vómitos en las últimas 12 horas. Antes de venir a la consulta,
tuvo un cuadro similar al que sufrió a los 14 meses. Relata su madre que hace una semana Mauro
fue medicado con un antibiótico por padecer angina. Lo tomó 5 días y lo suspendió porque tuvo
un brote alérgico.

Al examen físico se encuentra somnoliento, por momentos irritable, con llanto intenso y
agudo. Tímpano eritematoso, despulido y abombado. Talla y peso en percentilo 50. Se constata
paciente febril.

4) A partir de los datos con los que dispone en este momento, ¿cuál sería la conducta
más apropiada con este paciente? (marque 3 opciones)
a. Tranquilizar a los padres sobre la levedad del cuadro de Mauro
b. Efectuar punción lumbar
c. Indicar control ambulatorio
d. Solicitar análisis de medio interno
e. Solicitar glucemia e ionograma
f. Solicitar perfil neurometabólico
g. Solicitar hemograma
h. Solicitar timpanocentesis y cultivo de dicho material
i. Observación en guardia
j. Solicitar hemocultivo

15
 Resultados de los estudios (tenga en cuenta los solicitados por usted):

LCR: líquido opalescente. 100 células (70% de neutrófilos), proteinorraquia de 70,

glucorraquia de 10.
Hemograma: hematocrito 34%, hemoglobinemia 11,1 g/dl, leucocitos 18.300 (70%
neutrófilos-30% linfocitos), plaquetas 180.000/mm3.
Ecografía abdominal y renal: pendientes
Estado ácido-base: pH 7.35. Bicarbonato 20 mEq/l. EB: + 1
Natremia 135 mEq/l. Kalemia: 4 mEq/l. Cloremia: 97 mEq/l.
Glucemia: 90 mg/dl.
Cultivo de secreciones por timpanocentesis, perfil neurometabólico y hemocultivo:
resultados pendientes.

5) En este momento, ¿cuál le parece la conducta más adecuada? (marque 3 opciones)

a. Indicar Dexametasona IV
b. Indicar Metilprednisona vía oral
c. Hidratar 2/3 de las necesidades basales
d. Efectuar corrección del medio interno
e. Indicar Ampicilina IV
f. Indicar Ceftriaxona IV
g. Control ambulatorio en 24 hs
h. Indicar Amoxicilina VO y antitérmico, y control ambulatorio en 24 hs
i. Internar al paciente
j. Aguardar el resultado del hemocultivo para iniciar tratamiento antibiótico

6) ¿Cuáles de las siguientes afirmaciones fundamenta su conducta en la pregunta

anterior? (marque 3 opciones)
a. La restitución en forma completa luego de un episodio de convulsiones
asociado a fiebre, respalda y fundamenta el diagnóstico de convulsión febril
b. El antibiótico de elección en pacientes de la edad de Mauro es la Ampicilina
c. La duración y las características de cuadro comicial no son relevantes para
establecer el diagnóstico
d. Se debe aguardar al resultado del hemocultivo para iniciar tratamiento
e. La afección que padece Mauro se puede resolver en forma ambulatoria
f. Los signos y síntomas que presenta Mauro no son característicos de la
patología que parece
g. Mauro presenta una alteración del estado ácido base
h. Los antecedentes familiares de convulsiones febriles son relevantes en el
diagnóstico de dicha entidad
i. La administración de corticoides en estos casos se asocia a menor prevención
de la hipoacusia
j. La administración de corticoides por vía oral es fundamental en este paciente

16
 Caso clinico 3: Guido

Ud se encuentra de guardia en el hospital y concurre Guido de 6 años junto a su madre porque

no puede caminar bien. La madre relata que hoy por la mañana Guido no pudo levantarse de
la cama porque le dolía de la ingle hasta la rodilla derecha.

Guido es hijo único, vive en CABA, en un depto de 3 amb. Junto a sus padres. Ambos padres
con empleo y estudios universitarios completos.

Como antecendentes patologicos Guido presenta asma en tto con Cx Inhalatorios y un quiste
subaracnoideo en region témporo occipital derecha en seguimiento con neurocx.

Al ex físico es un niño eutrófico en buen estado genereal, Tº ax 37,8º, Fauces y amigdalas

congestivas. Otoscopia normal. No se palpan adenopatias occipitales ni cervicales. FC:100 lx’,
no se auscultan soplos, pulsos simétricos con buen relleno capilar. Abdomen blando sin
visceromegalias.

En region inguinal izquierda se palpa tumoracion que se evidencia más fáilmente al toser. En
el miembro inferior derecho se observa limitacion en la abduccion y rotacion interna de la
cadera. ROT en mb afectado de difícil realización. Fuerza disminuida. Tono conservado,
presencia de múltiples hematomas de 5 cm de diámetro de diferente estado de evolucion en
ambos miembros inferiores sobre la cara anterior de la tibia.

Pregunta 1.
Ud desea ampliar su anamnesis. ¿Qué datos son prioritarios en su interrogatorio para realizar
sus diagnósticos presuntivos? (marque hasta 3 opciones)
1. Infeccion viral reciente
2. Infecciones cutaneas recientes
3. Antecedentes de diátesis hemorrágicas
4. Antecedentes de traumatismos
5. antecedentes de Faringoamigdalitis recurrente
6. Antecedentes familiares de enfermedades neurológicas degenerativas
7. ATB Tx reciente
8. Presencia de Fiebre
9. Compromisos de pequeñas articulaciones
10. Vacunación reciente

La madre comenta que hace 11 días presentó una faringitis y muchos mocos, por lo que le
indicaron amoxi por 7 días. Niega traumatismos e infecciones cutáneas recientes. Desconoce
si hay antecedentes de enfermedades de la coagulación y cree que un tío de ella presentó ELA,
pero no lo recuerda claramente. Ayer lo notó calentito pero no le tomó la temperatura. No ha
presentado compromiso de pequeñas articulaciones y lo vacunaron hace 20 días con las
vacunas correspondientes a su edad.

Pregunta 2.
Con los datos que ud posee hasta el momento ¿qué dgs presutivos se plantea inicialmente
(marque hasta 4 opciones)
1. Enfermedad de Prthes
2. Osteomielitis
3. Epifisiólisis Femoral
4. Hernia Inguinal Izquierza
5. Fiebre reumática
6. Sinovitis de cadera transitoria
7. Complicaciones de quiste subaracnoideo
8. Efecto adverso por vacunas
9. Artritis séptica
10. Hemofilia

17
Pregunta 3.
Qué estudiso complenmentarios solicita en este momento para realizar su aproximación dgx
en relación a su problema de la marcha. (marque hasta 3 opciones)
1. Rx ambas caderas anteroposterior y Lowenstein
2. Isopado de fauces
3. Ecografia de partes blandas de region inguinal y lateral
4. Tomografía axial computada de SNC
5. Hemograma completo y PCR
6. RNM de mb inferior derecho
7. Eco de cadera
8. Centellograma óseo corporal total
9. ASTO
10. Coagulograma

Los resultados son los siguientes:

Rx de caderas AP y Low: “No impresionan trazos fracturarios, leve asimentria de los
espacios articulares”
Isopado de fauces: En proceso
Eco p/partes blandas: Imagen sacular hipoecoica izquierda, adenomeg menores a 0,5 cm
en ambas ingles
TAC de SNC: Lesion quísitica en region T-O derecha, sin dilatación de ventrículos
laterales, linea media conservada.
Hemograma: Hgb 12 g/dl, Hto. 36%, Rto de Leucos 12.000 mm3 con FR normal, Rto de
plaq 525.000 por mm3 y PCR 10 UI (valor normal hasta 5 UI)
RNM de mb inferior derecho: Pendiente
Eco de cadera: Aumento deliquido intrarticular coxofemoral derecho
CO corporal total: Pendiente
ASTO: titulos mayores a 200 UI
Coagulograma: Tiempo de Protrombina 85%, APTT 40 segundos.

Pregunta 4:
¿Cuáles son los pasos a seguir?
1. Reposo y control a las 48 hs
2. Interconsulta con Hepatología
3. Internar urgente
4. Interconsulta diferida con Cirugía
5. Hacerle una artrodesis

Pregunta 5.
¿Qué considera normal en el desarrollo de este nene?
1. Cuenta hasta 100
2. Cuenta hasta 20
3. Hasta esta edad puede tener un amigo imaginario
4. Que salte en un pie
5. Dibuja el cuerpo humano con 12 partes

Tiempo después la madre refiere que el primo a quein vió en las ultimas 24 a 48 hs tiene
varicela y que en el colegio hubo un caso de hepatitis A fulminante hace 20 días.

Pregunta 6.
¿Qué indica? (marque hasta 3 opciones)

1. Le doy Inmunoglobulina para Hepatits A

2. Le doy vacuna contra Hepatits A
3. No hago profilaxis contra Hepatits A
4. Le doy Antivaricelosa
5. Le doy Gammaglobulina anti varicela

18
 SIMULADOR 2015

Ejercicio Clínico número 1: Luana

Ud. Asiste al parto de Luana, una recién nacida de 38 semanas, con 2.630 kg de peso, producto de un primer
embarazo controlado con serologías negativas y exámenes complementarios normales. Nacida por cesarea
por presentación podálica, apgar 7/9. La Madre tiene 41 años, oriunda de España, ama de casa. Su padre
tiene 37años, italiano y trabaja en un casino. Ambos viven en argentina desde hace 3 años en un
departamento alquilado con servicios completos.

 Pregunta 1:
¿Cuales son las conductas apropiadas a realizar en el periodo neonatal inmediato? Marque cuatro
opciones

a) Indetificacion del rn y su madre

b) Higienizar el cordón umbilical
c) Investigar atresia de coanas, colocando sonda por narinas
d) Administrar 1mg de vitamina k
e) Colocar sonda rectal para investigar imperforación anal
f) Auscultación cardíaca y pulmonar
g) Administrar vacuna BCG
h) Realizar ventilación con máscara y aire ambiental
i) Colocar a la recién nacida sobre el pecho materno
j) Trasladar a la sala de recién nacido normal para evaluar signos vitales

 Pregunta 2:

Ud. Recibió a Luana un viernes por la tarde, a las 72 hs debe determinar si está en condiciones de alta. ¿Qué
aspectos debe considerar antes de otorgar el alta?
(marque hasta 4 opciones)

a) Evolución del peso

b) Eliminación del meconio
c) Caída del cordón
d) Determinación de bilirrubinemia
e) Potenciales evocados auditivos
f) Realizar Reflejo rojo
g) Realizar ecografía de caderas
h) Administrar vacunas BCG y y antihepatitis B
i) Presencia de deposiciones de transición
j) Determinación de hematocrito

Después del alta otorgada por Ud. Luana concurre a su primer control de salud al 5to dia de vida. Durante el
examen físico Ud. Observa que pesa 2.2500, talla de 50 cm, perímetro cefálico 35 cm. Ictericia en cara y
tronco. Reflejos arcaicos presentes. Frec cardíaca de 150, soplo sistólico eyectivo mas audible a nivel axilar
que no se modifica con los decúbitos, pulsos periféricos presentes y simétricos, precordio calmo,FR 40-50, sin
signos de dificultad respiratoria ni ruidos agregados, abdomen blando, depresible, sin visceromegalias.
Presenta mácula violácea en la región sacra.

La madre refiere que la niña toma pecho cada 2-3 hs durante 10 min en cada mama y luego se duerme.

19
  Pregunta 3:
¿Cuáles son las conductas iniciales mas adecuadas en esta consulta? (marque hasta 3 opciones)
a) Suspender lactancia durante 72 hs e indicar complemento con leche de fórmula a 120 ml/kilo
b) Observar técnica alimentaria
c) Internar para hidratar vía oral
d) Citar a control en 7 días y pautas de alarma
e) Realizar extracción manual de leche materna y cuantificar el volumen que se extrae
f) Interrogar sobre la frecuencia de diuresis y catarsis
g) Solicitar bilirrubinemia total y fraccionada con hematocrito
h) Pesar a Luana antes y después de dos o tres mamadas
i) Solicita ecocardiograma
j) Tranquilizar a la madre ya que el descenso de peso que presenta Luana es adecuado a esta edad

Usted observa la técnica de alimentaria y descubre que uno de los dos pezones es plano, a la madre le cuesta
posicionarlo y está muy pendiente en cumplir con los 15 min de duración de la succión. Le cambia 8-10
pañales por DIA con deposiciones verdes- amarillentas no malolientes y semilíquidas con pequeños grumos.
El aumento de peso luego de las 3 mamadas es aceptable.

Concurre a control según su indicación Luana acompañada por sus padres con los siguientes resultados:

-Hto: 34%

-Bilirrubina total de 10mg/dl; bilirrubinemia directa 0,3mg/dl; bilirrubinemia indirecta 9,7mg/dl

- Ecocardiograma: estenosis relativa de ambas ramas pulmonares.

Durante su examen físico constata:

Peso: 2.110 kg; temperatura 36°C, Fc:170 latidos por minuto, persiste el soplo, pulsos simétricos, relleno
capilar menor de 2 seg, FR 59, sin ruidos agregados. Abdomen distendido, blando sin visceromegalias.
Impresiona pálida, con ictericia en miembros inferiores, mucosas semihumedas, esbozo del pliegue, succión
débil, reflejos arcaicos presentes. Diuresis positiva.

(como tiene mal progreso de peso, succión débil e ictericia pienso es sepsis)

 Pregunta 4:
¿Cuáles son las conductas más adecuadas en este momento? (Marque hasta tres opciones)

a) Indicar expansión con solución fisiológica

b) Indicar oxigenoterapia
c) Internación
d) Toma muestras de líquido cefalorraquídeo, sangre y orina para cultivo
e) Decide rehidratación oral y con buena evolución , control en 24 hs
f) Solicita hemograma, orina completa y control con resultados
g) Solicitar hematocrito, bilirrubinemia y control con resultados
h) Observación en guardia
i) Medica empíricamente con Ampicilina-gentamicina
j) Refuerza técnica alimentaria y cita a control en 24 hs

Con las conductas que usted tomó en el paso anterior, Luana tiene una evolución favorable. Concurren al mes
para realizar control. Trae el resultado de las otoemisiones acústicas, no pasó en ambos oídos, pesquisa
metabólica normal. Al examen físico usted observa: una bebe eutrófica vigil, que presenta en la mucosa yugal

20
placas blanquecinas no removibles fácilmente,y otra lesión eritematosa en región perineal que no respeta
pliegues y tiene lesiones satélites. Con Hipertelorismo mamario y un pezón supernumerario derecho. Se
ausculta un soplo de menor intensidad, pulsos distales simétricos. Buena mecánica ventilaroria, murmullo
vesicular conservado sin ruidos agregados, abdomen blando no impresiona doloroso, sin visceromegalias, se
observa fusión del tercio inferior de labios menores. Abducción y aducción coxofemoral derecha con resalto
óseo. Continúa alimentándose con pecho

 Pregunta 5: ¿Cuáles son las conductas más adecuadas en este momento? (marque hasta tres
opciones)
a) Medicar con Nistatina oral y tópica
b) Interconsulta con genética
c) Indicar seguimiento cardiológico
d) Solicita Ecografía de ambas caderas
e) Explica a los padres que las caderas son siempre luxables antes de los dos meses
f) Repetir otomisones
g) Indica Crema con estrógenos para tratar la fusión de labios menores
h) Solicitar interconsulta con dermatología
i) Medicar con crema al 1% de hidrocortisona
j) Tranquiliza a los padres con resultado de los estudios de audición de la niña

Ud. Controla Días después a Luana para evaluar la evolución de las lesiones. Su madre dice que no ha
notado mejoría franca de la lesión y que se han agregado pequeñas lesiones en la cara.
Al examinarla constata: Paciente en buen estado general, afebril, normohidratado, bien perfundida.
Persistencia con leve mejoría de la lesión mucosa y perineal. En la cara se observan pequeñas pápulas
blanquecinas que se extienden a la región del tronco superior. Sin otro cambio en el exámen físico.

 Pregunta 6:
¿Cuales son las conductas más adecuadas en este momento? (marque hasta 3 opciones)
a) Continuar con el tratamiento indicado
b) Explicar que las nuevas lesiones son normales para la edad
c) Continuar con control ambulatorio
d) Solicitar internación
e) Tomar cultivo de piel
f) Tomar muestra de sangre, orina y lcr
g) Indicar Antibióticos de amplio espectro
h) Solicita hemograma y reactantes de fase aguda
i) Solicitar VDRL
j) Indicar rifampicina local

21
 Ejercicio clínico numero 2: Adolescente Martin

Consulta Martín, un adolescente de 15 años de edad para control en salud y el apto para educación física del
colegio. Hace 5 años que no concurre a control. Acude con la madre de 40 años, empleada administrativa.
Vive en la Ciudad de Buenos Aires con la madre y un hermano de 10 años. El padre de 45 años es portero y
vive en Quilmes con su nueva pareja y un hijo de ambos de 2 años de edad. Martín ve al padre los fines de
semana.
La madre refiere que Martín es un adolescente sano pero que de niño tuvo dermatitis atópica y
broncoespasmos a repetición por lo que recibió fluticasona inhalatoria durante 2 o 3 años. Refiere que las
vacunas están completas hasta los 6 años.
Martín está cursando tercer año de la escuela secundaria. En segundo año rindió dos materias en Diciembre.
Practica futbol con los amigos una o dos veces por semana y realiza educación física en el colegio.

 Pregunta 1: Luego de esto usted plantea lo siguiente: (marque hasta tres opciones)

a) Explica el alcance de la confidencialidad

b) Comienza el examen físico en presencia de la madre
c) Invita a retirarse a la madre a la sala de espera
d) Cons ensua con Martín la presencia de la madre en el resto de la consulta
e) Hace firmar consentimiento informado a los padres para realizar examen físico
f) Explica a Martín que todo lo que se hable será comentado con sus padres
g) Explica a Martín que solo se comentará a la madre los hallazgos del examen físico
h) Pide a Martín que se retire para hablar a solas con la madre
i) Explica que cualquier intervención médica deberá contar con la autorización de Martín
j) Explica que para continuar la entrevista se necesita la presencia del padre

Durante la entrevista surgen los siguientes datos:

Martín refiere que se lleva bien con sus hermanos y sus padres, aunque estos últimos entre ellos no se
hablan.
Concurre al colegio durante la mañana y va y vuelve solo a su casa. Al volver debe cuidar a su
hermano de 10 años hasta que la madre regresa del trabajo. El calienta la comida que le deja la
madre. Luego ven televisión o se conecta a internet. Cuando la madre llega sale a la plaza para estar
con sus amigos.
Sus amigos son del barrio y tienen entre 14 y 18 años. Algunos de ellos fuman tabaco y marihuana.
Martín refiere que no fuma, pero si ha tomado cerveza y vodka sore todo antes de ir a bailar. En dos
oportunidades se intoxicó y no recuerda cómo volvió a su casa. Martín le comenta que por favor no se
lo comente a los padres.
Está saliendo con una compañera de la escuela de su misma edad, no ha tenido relaciones sexuales.
El está preocupado porque se ve pequeño en comparación con sus pares.

 Pregunta 2: Con estos datos ¿Cuál es la conducta más adecuada? (Marque hasta tres opciones)
a) Profundizar la anamnesis sobre el consumo de alcohol
b) Detallar los problemas relacionados al alcohol a largo plazo
c) Explicar a Martín que el problema con el alcohol debe ser compartido con la madre
d) Sugiere que en vez de vodka tome cerveza porque tiene menos graduación alcohólica
e) Averiguar la talla de sus padres
f) Indicar que vaya menos tiempo a la plaza
g) Explicar el correcto uso del preservativo
h) Solicitar consulta psicológica para psicodiagnóstico
i) Programar una próxima consulta con servicio social
j) Solicitar consulta psicopedagógica
22
 Martín refiere que esas fueron las únicas veces que se intoxicó y que después de esto sólo toma
poca cantidad de cerveza con sus amigos porque se asustó. Hace un mes que no prueba alcohol.
Talla de los padres: madre= 1,50 mts(pc 3-10); Padre= 1,60 mts (pc 10)
Al examen físico usted constata:
Talla 1,52 (pc 10)
Peso 44 kilos (pc 3-10)
IMC 19,1 (pc 50)
TA: 110/70 mmHg
Estadío de Tanner: vello pubiano 3, Genitales 3, mama izquierda 1, mama derecha 2
Tamaño testicular derecho 12ml, izquierdo 10ml
Resto del examen físico normal.

 Pregunta 3: Con estos datos, ¿Cuál de las siguientes conductas es la más adeciada? (marque hasta
tres opciones)
a) Solicitar radiografía de edad ósea
b) Solicitar laboratorio con TSH y anticuerpos antitransglutaminasa
c) Realizar control clínico en 4 -6 meses
d) Solicitar testosterona, FSH y LH
e) Solicitar toxicológico en orina
f) Solicitar serología HIV antes de que comience a tener relaciones sexuales
g) Explicar que todavía crecerá en talla
h) Explicar que su crecimiento está enlentecido y que crecerá mucho más en talla
i) Explicar que el desarrollo sexual está dentro de parámetros normales
j) Solicitar ecografía mamaria

A los 30 días Martín lo consulta por dolor en la rodilla derecha. Refiere que éste reapareció hace 15
días, pero que desde hace un año le molesta intermitente. En ocasiones le molesta tanto que deja de
jugar al futbol con sus amigos. Al examen físico usted constata dolor puntual en la tuberosidad anterior
de la tibia derecha con ligero aumento de tamaño en la misma. El resto del examen físico es normal.

 Pregunta 4: ¿Cuáles de estas conductas son las más adecuadas? (marque hasta tres opciones)

a) Solicitar resonancia magnética de rodilla

b) Solicitar tomografía computada de rodilla y cadera
c) Solicitar hemograma con PCR cuantitativa
d) Solicitar calcemia, fosfatemia y FAL
e) Indicar suspensión de la actividad física durante una semana
f) Indicar corticoides orales durante 5 días
g) Indicar antiinflamatorios orales
h) Indicar corticoides intralesionales
i) Indicar frío local
j) Indicar continuar con la actividad física habitual

A los dos meses consultan preocupados porque Martín desde hace una semana presenta
deposiciones líquidas mezcladas con sangre roja. Refiere síntomas de pujo y tenesmo. Refiere dolor

23
 abdominal tipo cólico que aumenta luego de ingerir alimentos. No ha presentado vómitos ni fiebre.
Consultó a una guardia donde le realizaron un coprocultivo que informa flora habitual y
coproparasitológico seriado que está pendiente. Le indicaron dieta y abundantes líquidos que cumplió
pero no mejoraron los síntomas.
Al examen físico: Peso 42 kilos, talla 1,54; TA: 100/60 mm Hg
Afebril, palidez mucocutánea. Abdomen distendido, timpánico a la percusión. Dolor a la palpación de
todo el marco colónico, sin descompresión dolorosa. Ruidos hidroaéreos normales. Ano normal. Resto
del examen físico dentro de límites normales.

 Pregunta 5: Usted decide realizar estudios ¿cuáles de los siguientes son los más adecuados en este
momento? (marque hasta tres opciones)
a) Test de hidrógeno espirado
b) Anticuerpos antiendomisio IgA y G
c) Nuevo coprocultivo y coproparasitológico seriado
d) Hemograma con plaquetas
e) Proteinograma electroforético
f) Radiografía con enema baritado
g) Seriada esófagogastroduodenal
h) PCR cuantitativa o eritrosedimentación
i) Ecografía abdominal completa
j) Tomografía abdominal con contraste oral

A la semana trae los estudios solicitados:

Test de hidrógeno espirado: normal
Anticuerpos antiendomisio: negativos
Coprocultivo: flora habitual
Coproparasitológico: blastocystis hominis
Hemograma: hemoglobina 10gr/dl, hematocrito 29%, recuento de leucocitos 12.000/mm3 con fórmula
repartida, recuento de plaquetas 525.000/mm3. PCR 150U. Eritrosedimentación: 69mm/ 1era hora
Proteinograma: proteínas totales: 6,4 g/dl; albúmina 2,8 g/dl; gammaglobulinas 1,4 g/dl; alfa1 0,35g/dl;
alfa2 1,10 g/dl. (VER VALOR NORMAL)
Radiografía con enema baritado: abundantes haustras colónicas, colon distendido.
Seriada esófagogastroduodenal normal.
Ecografía abdominal: informa abundante meteorismo
Tomografía abdominal con contraste oral: no informa imágenes patológicas en segmento superior del
aparato digestivo, en colon abundantes haustras y colon ligeramente dilatado.

Dos semanas después los síntomas han mejorado y Martín refiere más dolor, sobre todo luego de
alimentarse. Se siente más cansado que la semana pasada por lo que dejó de ir al colegio. Los padres
lo notan más delgado.
El examen físico es muy similar al de la semana anterior.
Peso actual: 40, 800 kilos

24
  Pregunta 6: ¿Cuál es la conducta más adecuada? (marque dos opciones)

a) Indicar metronidazol V.O durante 10 días

b) Indicar Mebendazol V.O durante 5 días
c) Indicar Omeprazol V.O durante 30 días
d) Indicar dieta hiperproteica e hipercalórica
e) Solicitar biopsia de médula ósea
f) Solicitar endoscopía digestiva con toma de biopsias
g) Solicitar cultivo para micobacterias en materia fecal
h) Interconsulta con hematología
i) Interconsulta con gastroenterología
j) Indicar dieta libre de gluten

Ejercicio Clínico número 4: Octavio

Octavio tiene 3 años y es traído a la consulta porque tiene los ojos hinchados desde hace una semana, por lo
que le dieron un jarabe que no mejoró el síntoma, y dolor abdominal desde hoy por la mañana. Según el
relato materno no ha presentado fiebre, vómitos y no ha notado cambios en las características de las
deposiciones. El niño es nacido a término y con peso adecuado y no refiere antecedentes de importancia.
Vive en el conurbano bonaerense, tiene una hermana de 9 años, su madre de 42 años es ama de casa y su
padre cocinero con antecedentes de hipercolesterolemia familiar. La casa en la que viven no cuenta con agua
corriente ni cloacas. Vacunación: Se constata que recibió hasta el momento una dosis de BCG, una dosis de
pentavalente, 3 dosis de sabin, una dosis de triple viral y una dosis de hepatitis A.
Examen físico: paciente colaborador con edema palpebral, en dorso de manos y pies, miembros inferiores y
escroto. Pálido, sin lesiones cutáneas. Frecuencia respiratoria 34 por min, leve tiraje subcostal, sin ruidos
agregados. Frecuencia cardíaca 120 por min, TA 100/55 (Pc 75), pulsos simétricos, precordio calmo, ruidos
cardíacos normales, soplo sistólico eyectivo en mesocardio que se modifica con cambios de decúbito. El
abdomen distendido, doloroso a la palpación, se percute zonas de matidez que se modifican con los cambios
de decúbito, no se palpan visceromegalias, ruidos hidroaéreos presentes.
Peso 17,300 kg (pc 90)- talla 93 cm (pc 25)- superficie corporal: 20 (pc>97)

 Pregunta 1: Ud decide interrogar a la madre en forma dirigida para obtener más información.
¿Cuáles de las siguientes opciones son las más adecuadas? (marque hasta 4 opciones)

a) Antecedentes personales y familiares de enfermedad renal

b) Antecedentes personales y familiares de reacciones alérgicas previas
c) Antecedentes personales y familiares de cardiopatías
d) Orina con espuma
e) Picadura de insectos
f) Parasitosis previas
g) Diarrea crónica
h) viajes recientes
i) Enfermedad viral reciente
j) Lesiones cutáneas recientes

 No tiene antecedentes de enfermedades renales ni cardiológicas

 El padre es alérgico y ha tenido episodios de broncoespasmo
 Su última micción fue hace 4 horas y niega antecedentes de picaduras, parasitosis, lesiones
cutáneas o viajes
 Hace 20 días presentó un cuadro de vías aéreas superiores y diarrea

25
 Pregunta 2: Con los datos obtenidos hasta el momento ¿Cuáles de los siguientes estudios
diagnósticos son los más adecuados? (marque hasta 5 opciones)
a) Hemograma completo y orina completa
b) Ecocardiograma
c) Colesterolemia
d) Determinación de Inmunoglobulinas E
e) Uremia, creatininemia, Ionograma y estado ácido base
f) Proteinograma
g) Radiografía d e tórax
h) Investigación de shigatoxina libre en materia fecal
i) Urocultivo
j) Ecografía doppler renal

Los resultados de los estudios son los siguientes: ( tome en cuenta los solicitados por usted)

 Orina completa: Turbia, densidad 1025. Ph 6, cuerpos cetónicos +, glucosa y bilirrubina negativos,
proteinuria ++++, leucocituria sin piuria, hematíes 5 por campo, cilindros hialinos +
 Hemograma completo: Hemoglobinemia 10,2 g/dl, VCM 77 (VN 81-97), CHCM 28,2 (VN 31,8-35),
HCM 25 (27-31,2), RDW 17 (VN 11-14,8), recuento de leucocitos 9800 con fórmula dentro de límites
normales, Rto de plaquetas 189.000
 Ecocardiograma pendiente
 Colesterol total 350 mg/dl
 Determinación de IGE: valor aumentado por 3 para la edad
 Uremia 56, Creatininemia 0,5 , natremia 137 meq/l, kalemia 4,5, cloremia 103
 Proteinas totales 4,5 g/dl; albúmina 1,8 g/dl, resto dentro de los límites normales
 Urocultivo, flora 10.3 unidades formadoras de colonias
 RX Tx se observan diafragmas a la altura del 6to espacio, sin lesiones pleuropulmonares, índice
cardiotorácico 0,5
 Investigación de shigetoxina pendiente
 Ecodoppler renal pendiente

 Pregunta 3: Con los datos obtenidos hasta el momento. ¿Cuáles de las siguientes opciones
terapéuticas son las más adecuadas? (marque hasta 4 opciones)
a) Internar al paciente y balance hídrico estricto
b) Administrar corticoides con realización previa de PPD
c) Indicar tratamiento con hierro
d) Digitalización
e) Indica vacuna Antineumocóccica
f) Restricción hídrica
g) Dieta normoproteica e hiposódica
h) Dieta hipograsa e hiperproteica
i) Administrar corticoides con investigación previa de bacilo ácido alcohol resistente en esputo
j) Indicar corticoides

26
El paciente ha respondido satisfactoriamente con las conductas tomadas y a los 3 meses de haber
terminado su tratamiento consultan para hacer un control.
Octavio concurre a jardín maternal desde hace un mes durante la mañana. No usa pañales durante el día
pero por la noche moja la cama.
Comen en familia mirando televisión. La madre le da de comer en la boca porque de otro modo come
poco.
Usa chupete antes de dormirse a la noche y en la siesta. Usa vaso para tomar líquidos. Duerme en la
habitación con su hermana y ven televisión hasta que se duermen.
Cuando lo bañan se resiste a que la madre lo enjabone y quiere hacerlo solo.

 Pregunta 4: ¿Cuáles de las siguientes recomendaciones de puericultura son las más adecuadas?
(Marque hasta 3 opciones)
a) Volver a colocar pañales durante la noche
b) Indica sistema de alarma nocturna para controlar enuresis
c) Indicar suspender el uso de chupete
d) Despertar al niño 2 veces por noche para que orine
e) Limitar el uso de TV en el dormitorio a dos horas por día
f) Evitar que ve a TV mientras come y sacar TV de la habitación
g) Permitir el uso del chupete para favorecer el sueño
h) Para que coma mejor le debe dar antes que coma el resto de la familia
i) Permitir que coma solo
j) Dejar que se bañe solo

 Pregunta 5: Usted quiere indagar más profundamente la maduración de Octavio. ¿Cuál de las
siguientes pautas espera que estén presentes a su edad? (Marque hasta 4 opciones)
a) Usa triciclo
b) Sube solo las escaleras con pasos alternados
c) Baja solo las escaleras con pasos alternados
d) Se viste solo (aún no se viste solo a los 4 años)
e) Se desviste solo
f) Corta y pega
g) Juega paralelo
h) Palabra-frase
i) Juego interactivo - imaginario
j) Salta con ambos pies

 Pregunta 6: Usted quiere que Octavio complete su esquema oficial de vacunas según le corresponde
por edad ¿Cuáles de las siguientes vacunas le indica? (Marque hasta 2 opciones)
a) Triple Viral
b) Antivaricelosa
c) BCG por falta de cicatriz
d) Sabin
e) BCG por falta de cicatriz previa aplicación de PPD
f) Cuádruple (DTPHib)
g) Sabin y pentavalente
h) Salk y pentavalente
i) Sextuple acelular
j) Triple bacteriana acelular (DTPa)

27
 Ejercicio clínico número 5: Julián

Julián de 6 años y medio es traído a la guardia por su mamá, quién se encuentra preocupada porque en el
día de hoy amaneció con una erupción en cara, brazos y abdomen. La madre refiere que hace unos días lo
nota resfriado sin otros signos a destacar y que Julián se siente bien.
Es un niño sano, sin antecedentes patológicos de importancia.
Viven en una casa de material, con servicios sanitarios completos y agua corriente. El núcleo familiar está
compuesto por: madre 40 años, ama de casa, cursando el primer trimestre de su tercer embarazo; padre
42 años, abogado, y una hermana de 14 años.

 Pregunta 1: ¿Qué datos de la anamnesis son los más relevantes para establecer una hipótesis
diagnóstica inicial? (marque hasta 5 opciones)
a) Presencia de fiebre
b) Convivientes o compañeros enfermos recientemente
c) Presencia de animales en el hogar
d) Vacunación reciente
e) Presencia de vómitos y diarrea
f) Alimentos ingeridos en las últimas 24 horas
g) Presencia de alfombras y humedades en el hogar
h) Cambios recientes en los artículos de higiene personal y lavado de la ropa
i) Antecedentes de alergias alimentarias
j) Antecedentes de medicamentos que recibió

Ud recibe las siguientes respuestas:

No presentó fiebre
No hay convivientes enfermos y no cuenta con información respecto a los compañeros
Tiene un gato y un perro en el hogar
No recibió vacunas en el último año
No presentó vómitos ni diarrea
No refiere tener alfombras ni humedades en el hogar
Comió salchichas con puré y fideos con salsa, un alfajor de chocolate y frutillas con crema
No hubo cambio en artículos de higiene personal y lavado de la ropa
No presenta antecedentes de alergias alimentarias
La madre le dio una dosis de paracetamol anoche

Al examen físico presenta:

Fauces levemente congestivas, rubefacción de ambas mejillas y exantema macular eritematoso difuso que
afecta tronco, brazos y muslos con aclaramiento central dando un aspecto en “encaje”. Julián se encuentra
afebril y en buen estado general, sin otros datos a destacar.
Al evaluar el carnet se constatan las siguientes vacunas:
BCG 1 dosis
Pentavalente 4 dosis
Sabin 4 dosis
Triple viral 1 dosis

28
 Pregunta 2: ¿Cuáles de las siguientes opciones diagnósticas son las correctas? (Marque hasta 2
opciones)
a) Sarampión
b) Rubeola
c) Exantema súbito
d) Eritema infeccioso
e) Escarlatina
f) Urticaria gigante
g) Lupus eritematoso sistémico
h) Eritema polimorfo
i) Exantema viral inespecífico
j) Dermatitis atópica

 Pregunta 3: Teniendo en cuenta todos los datos aportados hasta el momento. Ud indica y/o solicita:
(marque hasta 3 opciones)

a) Hisopado de fauces para test rápido y cultivo

b) Prueba serológica para rubeola
c) Vacuna para hepatitis A
d) No concurrir a la escuela durante 7 días
e) Consulta a reumatología infantil
f) No concurrir a la escuela mientras persista el exantema
g) Puede concurrir a la escuela
h) Indicar antihistamínico por vía oral
i) Vacunación con cuádruple bacteriana, Sabin y triple viral
j) Vacunación con triple bacteriana, Sabin y Triple Viral

Julián resolvió el cuadro agudo y a los 3 meses consulta nuevamente a la guardia por presentar prurito
intenso principalmente por las noches, de 10 días de evolución.
 Pregunta 4: ¿Qué le interesa averiguar al interrogatorio en primera instancia? (Marque hasta 4
opciones)
a) Localización del prurito
b) Presencia de lesiones en piel
c) Presencia de fiebre
d) Familiares que presentan síntomas similares
e) Presencia de animales con lesiones en piel en el hogar
f) Concurrencia a piletas
g) Antecedentes de parásitos en el paciente o su familia
h) Situaciones estresantes en la familia
i) Antecedente de alergia alimentaria
j) Antecedente de ingestión de medicamentos

29
 Su madre refiere:
 El prurito es generalizado y a predominio de los sitios con lesiones…..
 No presentó fiebre
 La hermana de 14 años tiene lesiones papulares en zonas axilares e intramamilares y
algunas lesiones por rascado en muñecas. El padre presenta lesiones en ambas manos y
muñecas.
 El perro tiene una lesión alopécica en una pata trasera y el gato no presenta ninguna lesión.
 Concurre a la pileta del club regularmente
 Julián y su familia recibieron tratamiento para oxiurus 2 años atrás
 La mamá está cursando 2do trimestre de embarazo
 No hay antecedentes de alergia alimentaria
 Recibió ibuprofeno a 10 mg/k/dosis hace 15 días

Al examen físico se encuentra en buen estado general y afebril. Se observan pápulas eritematosas,
muy pruriginosas de 1-2 mm en zonas interdigitales y muñecas con lesiones por rascado en área del
cinturón, alguna de ellas con costra melicérica.

 Pregunta 5: ¿Cuáles son los diagnósticos más apropiados? (marque hasta dos opciones)
a) Varicela
b) Prurigo
c) Dermatitis atópica
d) Escabiosis
e) Dermatitis de contacto
f) Impétigo
g) Exantema viral
h) Exantema medicamentoso
i) Escarlatina
j) Dermatitis seborreica

 Pregunta 6: De acuerdo a su diagnóstico presuntivo, cuáles de las siguientes conductas son

correctas? (Marque hasta 3 opciones)
a) Aciclovir vía oral y vacunación antivaricelosa a contactos suceptibles
b) Lindano crema al 1% a u J lián y a toda su familia
c) Mupirocina 2% crem a en las lesiones que correspondan
d) Permetrina crema al 5% a Julián y a toda su familia
e) Metilprednisolona vía oral
f) Crema con corticoides en todas las lesiones
g) Antihistamínico vía oral
h) Mebendazol vía oral a u J lián y su familia
i) Antimicóticos locales
j) Aislamiento hasta la formación de costras en todas las lesiones

30
 Ejercicio clínico: Marcia (simil Amalia)

Concurre Marcia, una niña de 11 años, con su madre Ethel. Consultan por hinchazón y dolor de tetilla
izquierda.
Marcia vive con sus padres y un hermano de 6 años de edad en Almagro. Los padres son empleados
administrativos y viven en un departamento de 3 ambientes con todos los servicios. El padre fuma tabaco.
Marcia ha nacido a término de parto vaginal, padeció varicela a los 4 años de edad, sin otros
antecedentes a destacar.
No refiere trauma previo en la tetilla. No ha tenido fiebre.
Al examen físico se constata: vello pubiano: vellos largos y suaves, ligeramente pigmentados a lo largo de
labios mayores, mama derecha con elevación de pezón, mama izquierda botón mamario con elevación de
mama y pezón en montículo pequeño. No se observa eritema ni calor, es levemente dolorosa a la
palpación.

 Pregunta 1: ¿Qué datos de la anamnesis o del examen físico considera más importante para elaborar
su hipótesis diagnóstica inicial? (marque hasta 3 opciones)
a) Historia del desarrollo puberal del padre
b) Antecedentes de enfermedades de la infancia de los padres
c) Edad de pubarca de la madre
d) Edad de menarca de la madre
e) Peso actual de la madre y del padre
f) Antecedentes de cáncer de mama en la familia materna
g) Talla actual de la niña
h) Maniobra de adams
i) Relación estatura sentada/estatura de la niña
j) Agudeza y campo visual de la niña

Los datos surgidos del interrogatorio y del examen físico son los siguientes:
 El padre tuvo un desarrollo dentro de lo esperable
 La madre padeció rubéola y varicela, el padre está medicado con hipoglucemiantes orales
 La madre refiere su pubarca a los 10 años y su menarca a los 13 años
 El padre tiene un peso de 96 kilos y la madre 69 kilos
 Una tía de Ethel tuvo cáncer de mama y falleció hace un año con metástasis pulmonares
 La talla de Marcia es 140cm (PC50) y la estatura sentada/estatura se encuentra también en
percentilo 50, la maniobra de Adams es negativa y la agudeza y campo visual son
normales.

 Pregunta 2: Con estos datos y de acuerdo a su hipótesis diagnóstica. Señale las opciones más
adecuadas (marque hasta tres opciones)
a) Solicita ecografía mamaria
b) Solicita radiografía de muñeca izquierda con foco en tercer metacarpiano para evaluar edad ósea
c) Le explica que ha comenzado su pubertad
d) Cita a control en 12 meses
e) Cita a control en 3-4 meses
f) Solicita determinación de FSH LH y TSH
g) Solicita interconsulta con cirugía
h) Solicita ecografía pelviana
i) Solicita hemograma
j) Explica que espera un aumento de la velocidad de crecimiento en los próximos meses

31
 Al año de la primera consulta, Marcia concurre nuevamente, esta vez acompañada por una tía, sin
referir intercurrencias de importancia y preocupada porque no ha tenido todavía su menarca.
Marcia cursa actualmente séptimo grado de la escuela primaria con buen rendimiento escolar.
Refiere comer adecuadamente, ritmo de catarsis y de diuresis normal y tener vacunas actualizadas
que usted constata en la cartilla de vacunación de la niña.
Examen físico:
 Talla 152 cm (pc50-75)
 Peso 44 kilos (pc 50)
 Presión arterial 110/75 mmHg
 Ambas mamas con mayor agrandamiento en comparación con el examen anterior y
elevación de la mama y areola sin separación de sus contornos, vello pubiano oscuro y
rizado sobre el pubis y labios mayores.
 Se observa asimetría de flancos y de dorso al hacer flexionar el tronco hacia adelante
 Resto del examen físico es normal

 Pregunta 3: Señale cuáles de las siguientes conductas son las más adecuadas? (Marque hasta 3
opciones)
a) Control clínico en 12 meses
b) Radiografía panorámica de columna (espinograma)
c) Resonancia magnética nuclear de columna
d) Nuevo control clínico con los resultados de los estudios
e) Solicita interconsulta a nutrición
f) Solicita determinación de FSH y LH y curva de GnRH
g) Explica que en los próximos meses es esperable que tenga su menarca
h) Solicita interconsulta al servicio de endocrinología
i) Solicita ecografía ginecológica
j) Solicita hemograma, glucemia y orina completa

A los 15 días consulta Ethel con los resultados de los estudios. Tenga en cuenta sólo los solicitados por
usted:
 Resonancia magnética de columna normal
 Espinograma normal
 Estudios hormonales normales
 Ecografía ginecológica: útero de forma y tamaño normal. Anexos normales y endometrio visible
 Hemograma, glucemia y orina completa normales.

32
La madre le comenta que está preocupada porque por momentos nota a su hija enojada y más callada.
Le cuesta comunicarse con ella ya que se irrita con facilidad. En otros momentos la nota muy contenta
pero muy inestable emocionalmente. Se encierra en su cuarto con llave y habla largo rato con sus amigas
por teléfono. Cuando le pregunta si le pasa algo, ella contesta que está todo bien, que no la moleste. Cree
que tiene un noviecito de su división. En el colegio tiene buen rendimiento, buena vida social, sigue
practicando volley y estudiando inglés particular.

 Pregunta 4: ¿Cuál es la conducta más adecuada? (Marque hasta dos opciones)

a) Deriva a salud mental para psicodiagnóstico
b) Solicita examen toxicológico en orina
c) Considera que se trata de una etapa normal de la adolescencia
d) Cita a control en 6 meses
e) Tranquiliza a la madre y cita a una entrevista a Marcia
f) Se comunica con las autoridades del colegio
g) Asume como signos de abuso sexual
h) Asume como signos de depresión
i) Solicita entrevista con asistente social
j) Solicita laboratorio de rutina con TSH

Marcia tiene ahora 12 años y 6 meses, concurre nuevamente con su madre por presentar disuria, intensa
polaquiuria y tenesmo vesical de tres días de evolución. Hace 3 meses tuvo su menarca y su última
menstruación fue hace 20 días.
Al examen físico presenta:
 Peso en percentilo 25-50 y talla en percentilo 50
 Presión arterial: 115/75 mmHg
 Temperatura axilar 36,7°C
 Abdomen: dolor a la palpación en hipogastrio, puñopercusión negativa bilateral, puntos ureterales
negativos bilaterales
 Flujo vaginal blanco transparente
 Desarrollo sexual en estadío III de Tanner

 Pregunta 5: Ante esta situación usted decide solicitar: (Marque hasta dos opciones)
a) Hemograma completo
b) Eritrosedimentación
c) Interconsulta ginecológica
d) Interconsulta urológica
e) Ecografía renal y de vías urinarias
f) Tomografía axial computada pelviana
g) Cultivo y antibiograma de flujo vaginal
h) Examen de orina con sedimento urinario
i) Urocultivo y antibiograma
j) Perfil hormonal

33
La madre de Marcia vuelve con los resultados de los estudios solicitados. Tenga en cuenta sólo los
solicitados por usted:
 Hemograma:Hto 39% hb 13 mg/dl, 7000 glóbulos blancos, neutrófilos 50%, basófilos 0%, linfocitos
35%, eosinófilos 2%, monocitos 10%
 Eritrosedimentación: 10mm en la 1er hora
 Orina: color ambar, aspecto ligeramente turbio, ph 7, 20 a 30 leucocitos por campo, 7 hematíes por
campo, se observan algunos uratos amorfos y piocitos.
 Ecografía renal y de las vías urinarias: ambos riñones de estructura y tamaño normal, no se
observan malformaciones ni dilatación de la vía urinaria
 Resto de los estudios y consultas pendientes

 Pregunta 6: Con estos resultados y teniendo en cuenta el cuadro clínico de marcia, usted decide
indicar: (Marque hasta 3 opciones)}
a) Conducta expectante hasta recibir urocultivo
b) Ibuprofeno o dipirona a dosis habituales
c) Baños de asiento con té de malva
d) Ingesta abundante de líquidos
e) Ovulos con nistatina
f) Cefalexina oral a dosis habituales hasta recibir urocultivo
g) Gentamicina intramuscular a dosis habituales hasta recibir el urocultivo
h) Nitrofurantoína a dosis habituales por 10 días hasta recibir el urocultivo
i) Restringir la cantidad de picantes en la dieta
j) Indicar el uso del bidet para su higiene personal

34
 EFU JULIO 2014
MELINA

Tiene un mes de vida, es la primigesta de una pareja estable. Nació por cesarea, por haber estado
en posición podálica. El peso al nacimiento es de 2300 gr., con un Ap 8/9. Melina llora mucho y
no se calma, se pone colorada y cierra los puños con fuerza. Recibe lactancia materna y leche de
fórmula. Luego de cada mamada elimina leche cortada. Presenta vomitos leves.

Pregunta 1: Que le explica a la madre? (Marque hasta 2 opciones)

a) Que debe administrar Simeticona
b) Que debe administrar Cisapride
c) Que el llanto es normal
d) Que debe suspender leche de fórmula

Pregunta 2: Qué estudios comp. y pautas son importantes a esta edad? (marque hasta 3)
a) Solicita OEA
b) Solicita BCG
c) Solicita Eco de caderas
d) Explica a la madre que debe acostar en decúbito a Melina a 45º en su cuna.
e) Solicita Sabin, pentavalente y antigripal

Melina tiene ahora 3 meses de edad, viene a su consultorio por un control de salud. Ud constata al
examen físico los siguientes datos:
Presenta una tumoración umbilical irreductible.
Se encuentra con una rinorrea anterior translúcida
Las vacunas están al día para la edad de la bebé, Las heces son normales
Toma un objeto de su escritorio con una mano durante la consulta, etc.
Al examen otoscópico se constata tímpanos congestivos, con triangulo luminoso conservado.

Pregunta 3: Ud puede afirmar lo siguiente. (marque hasta 2)

a) Melina presenta un desarrollo neurológico normal
b) Las vacunas están atrasadas
c) Presenta un resfrío común
d) Presenta una BQL leve
e) Presenta una OMA supurativa
f) Melina presenta Enfermedad celiaca

Pregunta 4: Cual sería la conducta mas apropiada? (marque hasta 2)

a) Pide anticuerpos antiendomisio y antitransglutaminasa
b) Solicita Eco de caderas
c) Solicita rx de abdomen de frente y de pie
d) Tranquiliza a la madre

Melina tiene ahora 5 meses y la madre consulta nuevamente porque le salieron unas manchitas en
todo el cuerpo. Ud la examina, y efectivamente constata un Rash micropapular morbiliforme, que
es negativo a la vitropresion.
Pregunta 5: (pedía marcar 3 pero estas son las unicas 2 opc que recuerdo. 1 es correcta)
a) El dgx mas probable es 6º enfermedad
b) El dgx mas probable es 5º enfermedad

Pregunta 6: Se las debo 

35
JORGE
Niño de 2 años y medio (aprox). Presenta un resfrío, 38º de Temp. Ax., y presentó 2 a 3
deposiciones diarreicas. Hace 8 hs que no orina, tiene las mucosas pálidas y semihúmedas, signo
del pliegue normal, el hígado se palpa 2 cm por encima del reborde costal. Como antecedentes
medio ambientales ud constata que presenta agua de napas y gas de garrafa.

Pregunta 1: (marque hasta 3 opciones)

a) Controlar a Jorge en guardia
b) Este caso no requiere solicitar exámenes complementarios
c) Internar a Jorge en sala
d) Expandir a Jorge con Dextrosado al 10%
e) Se trata de una DHT moderada
f) Se trata de una DHT grave

Pregunta 2: Lo mas adecuado, ahora que tiene un diagnostico presuntivo y ha tomado cartas en el
asunto, sería. (marque hasta 3 opciones)
a) Indica aporte de líquido y dieta habitual
b) Indica Sales de la OMS y explica a la madre como deben administrarse
c) Da pautas de alarma y control en 24 hs
d) Indica a la madre restricción de alimentos sólidos, hasta que mejore el cuadro
e) Indica un PHP para Jorge.

Ha transcurrido un mes desde su intervención y la madre concurre nuevamente al servicio. Jorge

sigue con diarrea.

Pregunta 3: que cosas son importantes averiguar en esta consulta? (marque hasta 3 opc)
a) Antecedentes familiares de diarrea cronica en la familia
b) Un registro alimentario de un dia de Jorge
c) Preguntarle a la madre si ha notado cambios en el estado de ánimo de Jorge.
d) Si ha estado jugando en la plaza, con arena y/o tierra.

Luego de 2 meses, Jorge sigue con Diarrea y bajó de peso. Tiene las mucosas húmedas, y presenta
palidéz cutáneo mucosa. La madre refiere haber visto en las heces de Jorge unos gusanitos.

Pregunta 4: Ud decide solitar los siguientes exámenes complementarios (hasta 4)

a) Anticuerpos Antitransglutaminasa
b) Examen de orina y Urocultivo
c) Sangre Oculta en Materia Fecal (SOMF)
d) Parasitológico de materia fecal en fresco y seriado
e) Determinacion de IgA
f) Hemograma
g) Hemocultivo

De todos los resultados mencionados algunos dan normales y otros todavía no están. Los
anticuerpos antitransglutaminasas dan + y el hemograma da eritrocitos hipocromicos y
microcíticos y en numero son normales al igual que los leuco.

Pregunta 5: Ud solicita y/o indica (marque hasta 3)

a) Administar sulfato ferroso y rto de reticulocitos
b) Administrar Mebendazol
c) Dieta libre de gluten, aun sin tener el diagnostico de certeza de Enf Celiaca
d) Metronidazol para jorge y tto para toda la familia.
e) Interconsulta con gastroenterología
f) Interconsulta con Urología

Pregunta 6: Su conducta en las preguntas anteriores están fundamentadas en los siguientes

afirmaciones. (marque hasta 3 opciones)
a) La determinación de IgA es importante para orientar el diagnóstico
b) La falta de respuesta al tto y la anemia se dan en el contexto de una Enf Celiaca
c) Una de las ventajas de la RHO es que se indica sin estudios complementarios.
d) Todos los niños que tengan antecedentes de Enf Celiaca van a presentar dicha enfermedad,
ya que se transmite verticalmente.

36
AGUSTIN

Es un niño de 4 meses de edad que concurre a la consulta por haber presentado 3 vomitos
alimentarios en 2 hs, tiene fiebre y está muy decaído. La madre relata que Agustín llora, se duerme
espontáneamente y se despierta irrumpiendo en llantos, y que ha visto las heces con sangre y
además estrías de sangre en la materia fecal.
Al examen fisico: Fiebre alta, No se palpa ciego en FID, Pliegue +, ojos hundidos y somnoliencia
que alterna con irritabilidad. El testículo derecho no descendió correctamente

Pregunta 1: Los posibles diagnósticos son (marque hasta 3 opciones)

a) Sindrome encefalítico
b) DHT Moderada
c) DHT Leve
d) Sindrome de Obstrucción de víscera hueca
e) Reflujo gastroesofágico
f) Sindrome Pilórico

Pregunta 2: Lo más apropiado en este momento es (marque hasta 3)

a) Realizar RHO por sonda nasogástrica
b) Solicitar un Ionograma plasmático y E/A-B
c) Dar pautas de alarma a la madre y enviar al domicilio
d) Hospitalizar a Agustín
e) Pensar que se trata de un Sindrome disentérico.
f) Realizar una hidratación endovenosa a Agustín
g) Expandir a Agustin con solucion fisiológica ya que está en Shock

Pregunta 3: Que conductas adoptaría? (marque hasta 3)

a) Realizar una Tomografia Computada de abdomen
b) Realizar una Eco Abdominal
c) Realizar una Rx simple de Pie
d) Realizar una colonoscopía
e) Solicitar IC con Cirugía
f) Solicitar un Hemograma

Resultados: Medio interno normal, no tiene anemia y los estudios imagenológicos no daban
normales, pero tampoco me acuerdo perfecto la descripción.

Pregunta 4: (marque hasta 3 opciones)

a) Realizar un enema con aire
b) Informa a la madre que posiblemente Agustin debe ser intervenido quirúrgicam.
c) Propone colocar una SNG abierta en cámara gástrica
d) Indica la administración de Corticoides previo a la indicación de ATB.

Pregunta 5: Le informa a los padres lo siguiente. (marque 3 opciones)

a) Posiblemente haya que realizar un orquidopexia derecha antes del año
b) La patología que presenta Agustín no suele tener causa identificable
c) Es mas frecuente que se presente en niños muy pequeños (antes del año)

Agustín tiene ahora 8 meses de edad, ha evolucionado favorablemente gracias a su intervención.

La madre vuelve a consultarlo porque nota que Agustin llora mucho y a veces no come como
venia haciéndolo normalmente.

Pregunta 6: Conductas mas apropiadas (masque hasta 3 opciones)

a) Tranquiliza a la madre
b) Si Agustin no sa calma puede dormir en la cama con los padres.
c) Explica a la madre que calme Agustín en su propia cuna.
d) Le puede ofrecer agua.

37
LEONARDO

Es un niño que concurre a un control de salud. Presenta retrognatia y es respirador bucal, la madre
refiere que ronca mucho y que está muy gordo.
Como antecedentes el Padre es hipertenso y el abuelo paterno padece ateroesclerosis. La madre
trae algunos controles previos en donde ud constata que tuvo 3 registros de TA en P 90-95.
Pregunta 1: Que datos sugiere que son útiles frente a este caso? (marque hasta 3 opciones)
a) Indice de Masa Corporal
b) Relacion Talla/Altura
c) Pliegue cutáneo tricipital
d) Relacion Peso/Talla
e) Diámetro de la muñeca para calcular la Edad Ósea

Pregunta 2: Cuales son sus hipótesis diagnósticas iniciales? (marque hasta 3 opciones)
a) Obesidad Leve
b) Obesidad Moderada
c) Niño Pre-hipertenso
d) Hipertrofia Adenoidea
e) Niño Hipertenso
f) Deshidratación

Pregunta 3: Que estudios complementarios son importantes realizar? (marque hasta 4)

a) Glucemia
b) Urea y creatinina
c) Hemograma
d) Colesterolemia y TAGs
e) Un día alimentario en la vida de Leonardo
f) Rx de Cavum
g) Tomografía computada de cara y cuello.

Glucemia: 92; Colesterol y TAGs levemente aumentados para la edad. El resto de los estudios
pendientes.

Pregunta 4: Cuales de los siguientes considera factores de riesgo para padecer un enf metabólica?
(Marque hasta 4 opciones)
a) IMC
b) Tensión Arterial elevada
c) Calcemia y Fosfatemia elevadas
d) Hiperglucemia
e) Padre hipertenso
f) Madre fumadora

Pregunta 5: Ud. considera oportuno indicar (marque hasta 4 opciones)

a) Suspender todo tipo de gaseosas
b) Racionar en varias comidas al día la ingesta total de Leonardo
c) Disminuir el tamaño de las porciones
d) Involucrar a la familia en el cambio de hábitos alimentarios que debe corregir el niño.
e) Realizar una IC con ORL
f) Limitar la cantidad de comidas fuertes (almuerzo y cena) a 2 por día.

Pregunta 6: En este caso los objetivos a lograr en los siguientes 6 meses incluyen (marque hasta 5
opciones)
a) Alimentación con 6 raciones diarias de tamaño moderado
b) Alimentacion con 6 raciones diarias de tamaño moderado y dulces solo 2 veces x semana
c) Realizar deportes de alta competencia 5 veces por semana al menos 2 horas x vez
d) Practicar natación 3 veces por semana
e) Lograr una corrección de Percentilo, llegando a estar entre p75 y p90 de Peso
f) Lograr una corrección de Percentilo, llegando a estar por debajo del p90 de T.A.
g) Lograr una corrección de Percentilo, llegando a estar en el p50 de peso
h) Que aumente de talla adecuadamente para la edad.

38
MAURO

Es un niño de 14 años de edad, cuya madre consulta por un control de salud. Ud observa que la
madre mide 1,56 y el padre 1.58. Y como antecedentes los padres le muestran unos controles
previos de cuando Mauro era pequeño en donde ud constata un retardo del crecimiento según los
percentilos normales.

Pregunta 1: Ud toma alguna de las siguientes conductas (marque hasta 3 opciones)

a) Le sugiere a Mauro tener la entrevista a solas si él lo prefiere
b) Le informa a los padres que en caso de riesgo se le va a avisar, y tiene la consulta con
Mauro a solas
c) Le pide a la madre que se retire, para tener un entrevista con el padre y Mauro
d) Durante el examen físico los padres pueden estar presentes o no según lo prefiera Mauro.
e) Durante el examen físico debe estar solo el niño y ud. llamar a un 3º que debe ser un
profesional del área de la salud.

Pregunta 2: Cual considera ud la conducta mas apropiada? (marque hasta 3 opciones)

a) Controlar la talla en 12 meses
b) Realizar rx de 2º metacarpiano de muñeca izquierda
c) Evaluar la velocidad de crecimiento en los últimos 6 meses.
d) Calcular la talla objetiva genética
e) Realizar una ecografía testicular

Pregunta 3: (marque hasta 3 opciones)

a) Mauro se encuentra en la etapa inicial de su pubertad

b) La hipertrofia mamaria es frecuente y solo debe ser controlada
c) El pronóstico de la talla esperable es de 168 cm
d) El pronóstico de la talla esperable es de 163 cm
e) Mauro debería medir 1,73 cm

Pregunta 4: Al examen físico ud constata la presencia de unas manchas rojas en piernas y codos.
Son lesiones rojas, intensas, sobreelevadas, indoloras a la palpacion y negativas a la vitrpresion. Se
encuentran tanto en miembros superiores, como en miembros inferiores.

Ud decide solicitar los siguientes exámenes complementarios. (marque hasta 3 opciones)

a) Hemograma completo (con recuento de plaquetas)

b) Rx de Tx de frente y perfil
c) Examen de orina completo
d) Biopsia de las lesiones de piel
e) Urea y creatinina.
f) Punción Lumbar, cultivo de LCR y antibiograma

Los estudios complementarios arrojan los siguientes datos (considere solo los solicitados por ud):
Hemograma con recuento plaquetario (todo normal); Urea y creatinina en valores normales.
Biopsia de piel pendiente, rx tx sin hallazgos patológicos. El resto, pendientes.

Pregunta 5: Ud. decide (marque hasta 3 opciones)

a) Indicar analgésicos por vía oral
b) Reposo relativo
c) Reposo absoluto por 2 semanas
d) Manejo ambulatorio y control a las 48 hs
e) Internar a Mauro para poder estudiar mejor el cuadro clinico.
f) Interconsulta con Hematología

Pregunta 6: Las decisiones tomadas por ud se fundamentan en: (marque 3 opciones)

a) El compromiso renal determina el pronóstico de la enfermedad que presenta Mauro
b) Ud debe tomar la Tesion Arterial en un paciente como Mauro
c) Las articulaciones se recuperarán “ad integrum” sin tto.

39
 EJERCICIOS PRÁCTICA
Ejercicio clínico Nº 1:

Pamela

Pamela es una niña de 12 años de edad que concurre al consultorio de una clínica perteneciente a un
sindicato, en la que Ud. trabaja desde hace dos meses.

La madre consulta porque desde hace 3 días, Pamela se queja de dolor de garganta, ha tenido fiebre
intermitente de 38,5°C y le notó una tumoración en el cuello. Además, desde esa misma fecha, disminuyó
el apetito.

Se trata de una niña aparentemente sana, (estadio 2 de Tanner), sin antecedetes patológicos de
importancia excepto un cuadro compatible con escarlatina ocurrido a los 5 años de edad.

Ha recibido las siguientes vacunas: 5 dosis de vacuna Sabin, 2 dosis de vacuna BCG, 5 dosis de vacuna
triple, 2 dosis de vacuna triple viral y 2 dosis de vacuna antimeningocóccica.

Concurre al 5º grado de la escuela primaria y el rendimiento escolar es adecuado.

Pamela vive con sus padres, Graciela, de 40 años, y Julio, de 43 años. Ambos dicen ser sanos y con un
hermano, Matías, de 7 años de edad, aparentemente sano.

La familia habita una casa con servicios completos y no tienen mascotas.

Al exámen físico se encuentra:

Palidez de piel y mucosas.

Leve tinte ictérico de conjuntivas oculares.

Temperatura axilar 38°C

FC. 112 por min. FR. 30 por min. Tensión arterial 90/55

Se palpan tres ganglios cervicales anteriores, de 2 cm de diámetro, no móviles, dolorosos.

Se palpan un ganglio axilar anterior, cervicales, y otro en región inguinal derecha con características
idénticas.

Amígdalas aumentadas de tamaño con exudado blanquecino.

Higado palpable a 1 cm. por debajo del reborde costal.

Bazo palpable a 2 cm. del reborde costal.

Tiene dos cicatrices de BCG en región deltoidea izquierda.

El resto del exámen físico es normal.

40
Pregunta N°1:

Ud .razona entonces que:

(DEBE ELEGIR SOLO 3 OPCIONES)

a. En el caso de Pamela y en los niños entre las edades de 1 a 14 años, los ganglios aumentados de
tamaño y no dolorosos son característicos en los cuadros infecciosos de origen bacteriano.

b. En esas edades, la etiología más frecuente de las adenomegalias corresponde a etiología viral, como
corresponde al cuadro que Pamela presenta.

c. La linfadenitis es producida típicamente por infecciones parasitarias.

d. A la edad de Pamela, el hígado y el bazo palpables hasta 2 cm. por debajo del reborde costal puede
ser un hallazgo semiológico normal.

e. La presencia de hepatoesplenomegalia a la edad de Pamela, obliga a descartar procesos

neoplásicos, autoinmunes o infecciosos.

f. Los ganglios axilares drenan el área correspondiente al mediastino.

g. Los ganglios que indican enfermedad neoplásica suelen ser duros, formar conglomerados y estar
adheridos a planos profundos.

h. Los ganglios sensibles y fluctuantes orientan a pensar en enfermedad autoinmune.

Pregunta Nº2:

Ante estos razonamientos, y el cuadro clínico de Pamela sus hipótesis diagnósticas iniciales son:

(DEBE ELEGIR HASTA TRES OPCIONES)

a. Faringoamigdalitis estreptocóccica.

b. Herpangina.

c. Mononucleosis infecciosa.

d. Toxoplasmosis.

e. Tuberculosis.

f. Rubéola.

g. Hepatitis.

h. Leucemia aguda.

i. Linfoma.

j. Enfermedad del colágeno.

41
Pregunta Nº3:

Para orientar su diagnóstico, Ud. decide solicitar en este momento los siguientes exámenes
complementarios:

(debe elegir hasta tres opciones).

a. Hemograma y Eritrosedimentación.

b. Cultivo de exudado de faucial.

c. Transaminasas y bilirrubinemia.

d. Reacción de Paul- Bunnell-Davidsohn.

e. Elisa IgM contra toxoplasma gondii.

f. Rx de tórax (frente y perfil). (2)

g. Tomografía Axial Computarizada de tórax.

h. Solicitar punción y aspiración ganglionar para cultivar.

i. Solicitar al servicio de onco-hematología biopsia ganglionar.

j. PPD 2UT.

A continuación los resultados de todos los examenes que figuran en la pregunta No. 3. Esto no significa
que todos ellos son útiles o ayudan en esta etapa de la enfermedad de Pamela.

Hemograma: eritrocitos 3.900.000/mm3 Hto 36% Hb 11,2 g%.

leucocitos 19.000/mm3 NS 20% E 2% B0% L78% (linfo-

monocitos atípicos 30%).

Plaquetas 100.000/mm3.

Eritrosedimentación: 5mm en la 1ª. Hora.

Cultivo de Exudado faucial: negativo.

Hepatograma: Bilirrubina total 4 mg%.

TGP. 102 UI/l.

TGO. 98 UI/l

Tiempo de protrombina: 85%

Reacción de Paul-Bunnell-Davidsohn: negativa.

ELISA para toxoplasma gondii: negativo.

Rx de tórax: ambas campos pulmonares sin particularidades, mediastino de contornos habituales.

PPD positiva 4mm.

Demás estudios en trámite.

42
Pregunta Nº4:

Ante estos resultados Ud. interpreta:

(DEBE ELEGIR HASTA TRES OPCIONES)

a. El resultado del hemograma, expresa la reacción frecuente ante una infección bacteriana.

b. El resultado del hemograma, podría ser compatible con cualquier infección viral inespecífica. (3)

c. La plaquetopenia y la presencia de linfocitos atípicos orientan hacia una afección hemato-oncológica.

d. El resultado del hemograma es patognomónico de toxoplasmosis en fase aguda.

e. Los resultados de las transaminasas y bilirrubinemia son normales para la edad.

f. Los resultados de los exámenes complementarios confirman el diagnóstico de hepatitis aguda por
virus A.

g. Los resultados de los exámenes complementarios sugieren el diagnóstico de mononucleosis

infecciosa.

h. Hepatitis aguda como la que presenta Pamela y otros niños en edad escolar, puede ser causada por
una variedad de virus como por ej. el citomegalovirus, herpes, o virus de Epstein Barr, además de
virus de Hepatitis A.

i. Para el caso de Pamela, la reacción de Paul-Bunnell-Davidsohn debería ser positiva en los primeros
4 días de enfermedad.

j. A la edad de Pamela, su PPD permitiría inferir el diagnóstico de tuberculosis.

Pregunta Nº5:

Con su presunción diagnóstica ya definida, Ud. indica:

(DEBE ELEGIR HASTA 2 OPCIONES) .

a. Interconsulta con el especialista en Hematooncología.

b. Interconsulta con el especialista Hepatólogo.

c. Interconsulta con el especialista Infectólogo.

d. Interconsulta con el especialista Neumonólogo.

e. Indicar reposo durante 2 semanas y volver a evaluar a Pamela.

f. Indica Penicilina V potásica a 1500000 UI/día, durante 10 días.

g. Indica Ampicilina+sulbactam a 100 mg/kg/día vía oral.

h. Indica Aciclovir a 25 mg/kg/día vía oral.

i. Indicar Dipirona según necesidad.

j. Suprimir de la dieta lácteos, grasas, chocolates y otras golosinas durante 45 días.

43
Pregunta Nº6:

Tres meses más tarde, luego de una evolución favorable, Pamela retorna a su consulta; ha cumplido las
indicaciones y dice sentirse bien. La madre la trae para control de su estado de vacunación. Entre otros
datos, la señora refiere que su hija ahora tiene novio.

Considerando los antecedentes recientes, Ud. decide :

(puede elegir 3 opciones).

a. No aplicar vacunas teniendo en cuenta el estado de inmunosupresión de Pamela originado por el

cuadro padecido anteriormente

b. Indicar vacuna antihepatitis B.

c. Indicar vacuna antihepatitis A..

d. Indicar vacuna antivaricelosa.

e. Solicitar dosaje de IgG anti hepatitis A.

f. Indicar vacuna antigripal.

g. Indicar vacuna antirrubeólica.

h. Realizar exámenes complementarios de control antes de indicar vacunas.

i. Solicitar, antes de indicar cualquiera de las vacunas anteriores, test para diagnóstico de embarazo.

j. Antes de indicar cualquiera de las inmunizaciones anteriores, esperar un tiempo prudencial hasta la
supresión de las drogas antineoplásicas.

44
Ejercicio clínico Nº 3

José

Laura es una madre de 16 años que concurre para control al centro de salud con su hijo José de un mes de
vida, acompañada por la abuela materna, María de 33 años. Ambas habitan una vivienda precaria en el
conurbano de la ciudad de Buenos Aires, donde conviven con 4 hermanos menores de Laura, y Pedro, la
actual pareja de la abuela.

El padre de José, también adolescente, de 18 años, no tuvo más contacto con Laura al producirse el
embarazo. Laura había abandonado la escuela secundaria en primer año y su única tarea es ayudar a
María en la casa familiar. La abuela completó la escuela primaria, quedó embarazada en edad y
circunstancias similares a las de Laura y además de ocuparse de su casa, trabaja 4 hs como empleada
doméstica. Pedro tiene estudios primarios incompletos. Trabaja como obrero de la construcción sin tener
un empleo fijo.

Durante el embarazo Laura concurrió a dos controles médicos, en uno de los cuales se le realizaron
estudios de laboratorio que le informaron como normales, incluyendo serología negativa para HIV y
hepatitis B.

Anamnesis básica:

José fue producto de un embarazo "no deseado". El parto fué hospitalario, sin complicaciones. El niño pesó
al nacer 2950g, y a la mamá le informaron que era sano. Alta hospitalaria a las 48 hs con realización de
pesquisa neonatal para hipotiroidismo y fenilcetonuria.

En un control realizado a los 7 días de vida el exámen clínico era normal y se le aplicó BCG. Hasta la
consulta actual, al mes de vida, es alimentado con leche materna y complemento con leche de vaca
envasada en sachet, entera, 2 ó 3 veces por día, porque a Laura le parece que el bebé se queda con
hambre. María comenta que a ella le pasó lo mismo con Laura y que la pudo amamantar sólo hasta el mes
de vida.

Al exámen físico realizado en esta consulta impresiona como un bebé sano. Su peso es de 3300g (P3-10).
No presenta nódulo de BCG.

Pregunta No 1:

Ante esta situación Ud. indica:

(PUEDE ELEGIR SOLO 3 OPCIONES)

a. Vacunar con BCG,

b. PPD al lactante,
c. Sabin,
d. Vacuna antihepatitis A,
e. Vacuna antihepatitis B,
f. Vacuna triple viral,
g. Verificar la técnica de amamantamiento,
h. Vitamina D,
i. Sulfato ferroso,
j. Lactato de calcio.

45
Pregunta Nº 2:

Además, Ud en esta consulta considera necesario:

(DEBE ELEGIR TRES OPCIONES)

a. Conectar a la madre con el ginecólogo del centro de salud para control y asesoramiento sobre
procreación responsable.

b. Solicitar estudios serológicos para HIV y sífilis al bebé.

c. Entregar a Laura muestras de leche modificada en polvo.
d. De acuerdo a los datos obtenidos hasta ahora, Ud. decide hablar con la madre y la abuela materna
con el propósito de sostener la lactancia natural.
e. Indicar estimulación temprana.
f. Desaconsejar la salida del niño a espacios abiertos para evitar adquisición de infecciones
g. Recomendar que José duerma en decúbito prono.
h. Recomendar que José duerma en decúbito supino o lateral.
i. Indicar leche de vaca fluida diluida al ½ con agregado de sacarosa al 7% y adición de aceite al 3%.

El niño fue llevado a los siguientes controles con regularidad. El exámen físico se mantuvo dentro de
límites normales para la edad; en ese período su progresión de peso estuvo entre los percentilos 3 y 10.

Al cuarto mes no fue llevado a control, ya que tuvo bronquiolitis y estuvo internado una semana en el
hospital, tratado con nebulizaciones y oxígeno. Como la madre no lograba cumplir adecuadamente las
indicaciones, la abuela se hizo cargo del cuidado del niño en el hospital.

Al 5° mes es traído nuevamente al centro de salud por la abuela. El cuidado del niño es ahora compartido
por Laura, que trabaja seis horas diarias en un kiosko, su hermana de 13 años y la abuela,.

A partir del alta hospitalaria, y por decisión de la abuela, José ya no toma el pecho sino cinco biberones por
día, de 100 cc de leche mezclada con 50 cc de agua hervida, y le agregan preparado comercial de cereales
precocidos (trigo-cebada-avena) en el biberón de la noche. Se le indicó hierro y vitaminas a dosis
adecuadas. Vacunacion: tiene BCG con nódulo, Sabin 1 dosis, Cuádruple 1 dosis.

Al exámen físico de José se observa:

Peso 5.400 g (P<3) (Peso teórico para la edad: 7300g)

Rinorrea mucoserosa
Fauces eritematosa
Tos irritativa
Auscultación pulmonar : buena entrada de aire bilateral, con algunos roncus aislados

Pregunta N°3

Ante esta situación sus hipótesis diagnósticas son:

(PUEDE ELEGIR TRES OPCIONES)

a. Situación familiar de riesgo que requerirá control pediátrico más estricto.

b. Velocidad de crecimiento dentro de límites normales para la edad.

c. Niño con desnutrición calórico proteica de primer grado
d. Niño con desnutrición calórico proteica de segundo grado
e. Leche adecuadamente preparada para la edad del niño.
f. Vacunación correcta, considerando que la enfermedad padecida al 4° mes justifica la no aplicación de
vacunas por 30 días.
g. Infección viral de vías aéreas superiores
h. Faringitis que requerirá realizar hisopado de fauces para definir etiología bacteriana o viral.

46
Pregunta N°4:

Entonces Ud. decide:

(PUEDE ELEGIR TRES OPCIONES)

a. Postergar la vacunación hasta que desaparezca el cuadro de vías aéreas superiores.

b. Indicar fórmula a base de proteína de soja.

c. Indicar leche de vaca fluida entera sin diluir.
d. Hacer una historia alimentaria detallada ,calculando aportes calóricos y proteicos diarios.
e. Contraindicar cereales en la alimentación del niño.
f. Incorporar semisólidos considerando la lenta progresión de peso de José.
g. Indicar antibióticoterapia con amoxicilina a dosis usuales para tratamiento de su cuadro infeccioso.
h. Indicar antibióticoterapia con penicilina V potásica.
i. Indicar descongestivos nasales por vía oral (fenilefrina).
j. Aplicar vacuna Sabin, cuádruple y Hepatitis B.

José es traído nuevamente por la abuela a la consulta a los 7 meses de edad, esta vez por presentar 4
deposiciones semilíquidas diarias, de moderada cantidad, desde hace una semana. La abuela refiere que
en el último mes presentó dos episodios similares, de dos o tres días de evolución, que ella trató con agua
y bebidas tipo Seven Up, suspendiendo la alimentación. No presentó fiebre, vómitos, ni sangre en las
deposiciones.

Al exámen físico José impresiona en regular estado general.

Peso 5,700 kg (P –3) Talla 65 cm (P10)

Poco reactivo, pero irritable cuando se lo examina. Llanto con lágrimas.
Ligeramente hipotónico.
FR 30 por minuto, auscultación pulmonar: rales gruesos diseminados en ambos hemitórax, que se
modifican con la tos.
FC 100 por minuto. Relleno capilar menor de 2 segundos.
Abdomen: globuloso, blando y depresible, hígado palpable a 2 cm del reborde costal.
Eritema en la zona del pañal que respeta pliegues.

Pregunta Nº5:

Ud piensa acerca de los problemas que presenta José desde que lo atendió por primera vez. Entonces
supone como más probable

(PUEDE ELEGIR TRES OPCIONES)

a. A pesar de los factores desfavorables, Ud cree que Laura ha establecido un buen vínculo con su hijo.

b. Los trastornos de crecimiento e hipotonía que presenta el niño probablemente corresponden a alguna
patología orgánica que deberá investigarse en un centro de mayor complejidad.
c. Descartar infección urinaria.
d. El crecimiento y desarrollo de este niño se ha visto afectado por las intercurrencias infecciosas y el
trastorno del vínculo con su madre.
e. Los episodios diarreicos de este paciente hacen suponer que correspondan, como causa más
probable, a intolerancia a la proteína de la leche de vaca,
f. Enfermedad celíaca,
g. Sindrome postgastroenterítico,
h. Diarrea crónica inespecífica
i. Ascaridiasis.
j. Fibrosis quística.

47
Pregunta Nº 6:

Ante esta situación Ud. decide por:

(PUEDE ELEGIR TRES OPCIONES)

a. Indicar internación del niño para realizar tratamiento adecuado.

b. Dar indicación de aportar al niño, en su domicilio, dieta hiperproteica además de los líquidos que ya
recibe.
c. Indicar sales de rehidratación oral 20-30 ml/kg/dosis, después de cada deposición además de
continuar con la dieta completa para la edad de José y control a las 72 hs.
d. Control ambulatorio y solicitar hemograma completo, orina completa, proteinograma, parasitológico
seriado y Test de Graham.
e. Control ambulatorio y solicitar coprocultivo.
f. Control ambulatorio y solicitar glucemia, uremia, ionograma.
g. Control ambulatorio y solicitar Rx de tórax para evaluar el cuadro respiratorio actual.

h. Compartir la atención del niño con el Servicio Social.

i. Conectar al niño con el servicio de Neurología.

j. Proponer una entrevista con la abuela y la madre de José para intentar reflexionar con ellas acerca
del compromiso de Laura en la crianza de su hijo.

48
 “FINAL FEBRERO MOHAMED”
Ejercicio clínico número 1: Franco.
Ud. se encuentra en el consultorio del hospital y concurre Franco de 8 meses
acompañado por su madre, para realizar con usted un control de salud.
La madre refiere que fue recién nacido de término de peso adecuado, producto de un
embarazo controlado, sin antecedentes perinatológicos de importancia Pesquisa
metabólica neonatal normal. Es oriundo de Salta, vive en Capital Federal en una
habitación alquilada junto a sus padres y hermano desde hace 3 meses, momento en
que derivaron a su hermano a un centro de mayor complejidad por presentar leucemia.
Se alimenta con leche de vaca entera, yogurts y papillas de verduras y frutas. Recibió
pecho exclusivo hasta los 5 meses. Presenta carnet de vacunas completo hasta los
cuatro meses.
La madre refiere que Franco ha logrado sentarse sin apoyo recientemente, pero que
aun no gatea ni repta. Pasa objetos de una mano a la otra y los tira pero no aplaude,
ni saluda diciendo chau. Llora con los extraños y detiene el llanto cuando ella lo alza
en brazos. Balbucea pero no silabea. La madre está preocupada, porque hace quince
días que el niño despierta todas las noches llorando.
Al examen físico niño atento con peso en percentilo 10-25, talla en percentilo 50,
perímetro cefálico en percentilo 50. Palidez cutaneomucosa. Mácula violácea en
región sacra. Estrabismo convergente del ojo izquierdo, reflejo rojo positivo. Orejas
normoinsertas, mamelón preauricular. Sin erupción dentaria. Examen cardiovascular y
respiratorio normal. Abdomen levemente distendido, blando, no impresiona doloroso,
se palpa polo de bazo. No se palpan adenopatías. Adherencia balanoprepucial. Se
palapa testículo izquierdo en canal inguinal que desciende y permaneceen escroto
con maniobras. No se observa cicatriz de BCG.

 Pregunta 1:
¿Cuáles de los siguientes datos referidos por la madre son los más relevantes para
evaluar las pautas adquiridas recientemente?
(Marque hasta 4 opciones).

a) Pasa objetos de una mano a la otra

b) Tira objetos
c) Gateo
d) Aplaude
e) Se sienta sin apoyo
f) Detiene el llanto si su madre le habla
g) Saluda con la mano
h) Balbucea
i) Silabea
j) Llora cuando un extraño lo alza

 Pregunta 2:
Ud. desea ampliar su anamnesis ¿Qué datos son prioritarios interrogar?
(Marque hasta 3 opciones).

a) Cantidad de leche que recibe diariamente.

b) Realización previa Otoemisiones acústicas.
c) Numero de deposiciones diarias.
d) Antecedentes familiares con hipoacusia.
e) Antecedentes familiares de celiaquía.
f) Realización previa de ecografía de caderas.
g) Reacción alérgica a vacunas.
h) Valoración oftalmológica previa.
i) Antecedentes de infección urinaria.
j) Aportes de hierro y vitaminas previos.

49
La madre refiere que toma 4 o 5 mamaderas de 200 ml por día. Presenta una
deposición diaria. Las otoemisiones acústicas fueron normales en ambos oídos y no
tiene antecedentes de hipoacusia ni celiaquía en la familia. No se ha realizado
ecografía de caderas, ni valoración oftalmológica. Nunca le realizaron urocultivo para
detección de infección urinaria. No ha recibido suplemento de hierro y vitaminas.

Pregunta 3:
¿Cuáles de las siguientes son las conductas iníciales más adecuadas?
(Marque hasta 3 opciones)

a) Explica la importancia de reiniciar la lactancia materna.

b) Indica sulfato ferroso.
c) Solicitar interconsulta con neurología infantil.
d) Solicita urocultivo.
e) Solicita valoración fonoaudiológica.
f) Solicita interconsulta con cirugía infantil.
g) Solicita hemograma completo.
h) Solicita ecografía de caderas.
i) Solicita interconsulta con oftalmología.
j) Explica a la madre que el estrabismo a esta edad puede ser normal.

Pregunta 4:
En relación a los datos previos y a la preocupacion de la madre Ud decide:
(Marque hasta 4 opciones).

a) Explicar a la madre que el llanto del niño es esperable a esta edad.

b) Explicar a la madre que los terrores nocturnos son normales a su edad.
c) Indicar pautas alimentarias con dieta hipercalórica e hipergrasa.
d) Explorar la existencia de una red social adecuada.
e) Sugerir que acuda inmediatamente si el niño se despierta por la noche para alimentarlo
f) Sugerir que deben dejarlo llorar hasta que se duerma solo nuevamente.
g) Explicar la importancia de Incorporarlo a un jardin maternal para su sociabilización.
h) Indicar pautas alimentarias adecuadas para la edad.
i) Sugerirr utilizar el andador en forma intermitente.
j) Habla con la madre sobre las circunstancias de la situación familiar.

 Pregunta 5:
¿Cuáles de las siguientes vacunas son las adecuadas para indicar en este momento?
(Marque hasta 3 opciones)

a) Antirotavirus.
b) Sabin.
c) Pentavalente.
d) Antineumocóccica conjugada.
e) Antineumocóccica polisacárida.
f) Antigripal.
g) Cuádruple.
h) Salk.
i) Triple bacteriana acelular.
j) BCG.

50
Luego de cuatro meses, y habiendo realizado otros controles previos Franco y su
madre vuelven a la consulta porque en el jardin donde concurre hay un caso de
varicela en el jardín.

 Pregunta 6:
¿Cuáles de las siguientes son las conductas iníciales más adecuadas?
(Marque hasta 4 opciones).

a) Indica vacuna triple viral.

b) Indica vacuna antineumocóccica polisacárida.
c) Indica vacuna antineumocóccica conjugada.
d) Indica vacuna contra varicela.
e) Comenzar tratamiento con aciclovir al paciente.
f) Comenzar tratamiento con inmunoglobulina específica contra varicela.
g) Indica gammaglobulina específica al hermano.
h) Indica vacuna Hepatitis A.
i) Indica aciclovir a los padres.
j) Indica vacuna cuádruple y Salk

Ejercicio clínico número 2: Sergio.

Sergio, de 8 días de vida, es llevado por sus padres, Sofía y Mario, a la salita cercana
a su barrio.
Consultan porque lo notan muy llorón y hace 3 días que no tiene deposiciones.
Sofía siente dolor en los pezones cuando lo amamanta y refiere que tiene ”los
pezones lastimados” por lo que toma analgésicos. Como regurgita una pequeña
cantidad de leche luego de cada mamada, teme que no lo esté alimentando bien.
Antecedentes personales:
Nacido de un primer embarazo de término, controlado, sin antecedentes a destacar.
Peso de nacimiento: 3.400 gramos. Parto eutócico. Sin antecedentes perinatales
patológicos. Fue dado de alta a las 48 horas.
Recibe lactancia materna exclusiva.
Carnet de vacunaciones: BCG y Hepatitis B aplicadas.
Antecedentes familiares:
Madre 19 años, hipotiroidea y celiaca por lo que recibe levotiroxina y consume dieta
libre de gluten, con abundantes condimentos. Es ama de casa.
Padre 21 años, sano. Es empleado en un comercio.
Viven con los abuelos maternos, en una casa en el conurbano bonaerense, con
servicios sanitarios completos.
Examen físico:
Niño vital, con llanto enérgico. Peso actual: 3.300 gramos.
Leve tinte ictérico en cara y tronco. Presenta pequeñas lesiones blanquecinas en
lengua, mucosa yugal y paladar.
Mucosas húmedas.
Aparato respiratorio: buena entrada de aire bilateral, sin ruidos agregados.
Aparato cardiovascular: 2 ruidos normales, con silencios libres en los 4 focos.
Frecuencia cardiaca: 140 latidos por minuto.
Abdomen blando. Cordón umbilical presente, sin signos congestivos en la piel
adyacente a su inserción. Hígado palpable a 1 cm debajo del reborde costal. Bazo no
palpable.
Resto del examen físico normal.

51
  Pregunta 1:
Con los datos obtenidos hasta el momento. ¿Qué conducta considera más adecuada?
(Marque hasta 4 opciones).

a) Indica nistatina vía oral.

b) Indica extracción manual de leche materna y administración oral con gotero o cucharita.
c) Indica complementar lactancia con fórmula para lactante del primer semestre.
d) Tranquiliza a los padres con respecto a la evolución ponderal de Sergio.
e) Realiza observación de la técnica de amamantamiento.
f) Suspende la lactancia materna hasta la curación de las grietas de pezón.
g) Indica fluconazol vía oral.
h) Indica cefalexina vía oral a la madre.
i) Sugiere cambio de postura del niño en el amamantamiento.
j) Solicita bilirrubinemia total, directa e indirecta.

Los padres han cumplido con las indicaciones realizadas.

Sergio es llevado por su madre a la consulta en Consultorio Externo de un Hospital
pediátrico a los 25 días de vida.
Presenta vómitos luego de cada mamada desde hace 3 días, que se hicieron más
frecuentes y abundantes en las últimas horas. Los vómitos son de contenido gástrico,
con coágulos blancos, ocurren luego de la ingesta en forma de proyectil y son
seguidos de llanto.
Lo nota muy decaído aunque se prende al pecho con avidez.
No tuvo deposiciones desde hace 2 días. Orina menos cantidad de lo habitual.
Trae estudio de pesquisa neonatal normal.
Examen físico.
Niño en regular estado general. Afebril.
Peso 3.500 gramos.
Presenta mucosas secas, pliegue cutáneo +, llanto sin lágrimas.
Frecuencia cardiaca: 150 latidos por minuto. Frecuencia respiratoria: 40 por minuto.
Relleno capilar normal.
Examen cardiorrespiratorio: normal.
Abdomen plano, sin visceromegalias ni masas palpables.

 Pregunta 2:
¿Qué datos de los que tiene hasta el momento considera más relevantes para
elaborar sus diagnósticos presuntivos iniciales?
(Marque hasta 3 opciones).

a) Hipotiroidismo materno.
b) Estado de hidratación.
c) Presencia de ictericia.
d) Características de los vómitos.
e) Presencia de muguet.
f) Ingestión de analgésicos de la madre.
g) Características de las deposiciones.
h) Características de la alimentación materna.
i) Caída tardía del cordón.
j) Antecedentes de celiaquía de la madre.

 Pregunta 3:
¿Cuáles son las conductas inmediatas más adecuadas?
(Marque hasta 3 opciones).

a) Hidratar por vía intravenosa.

b) Hidratar por vía oral con sales de rehidratación en guardia.
c) Hidratar por sonda nasogástrica con sales de rehidratación en guardia.
d) Plan de rehidratación por vía oral con sales en domicilio y control en 12 hs.
e) Realizar policultivos y medicar con ampicilina/gentamicina EV.
f) Internar al paciente.
g) Determinación de electrolitos y estado ácido base séricos.
h) Solicitar ecografía cerebral.
i) Solicitar hemograma y hepatograma.
j) Indicar omeprazol.

52
 Pregunta 4:
Además de realizar las conductas de la pregunta anterior, ¿cuáles de los siguientes
estudios son los más adecuados para llegar a un diagnóstico?
(Marque hasta 3 opciones).

a) Ecografía abdominal.
b) Ecografía de riñón y vías urinarias.
c) Hormonas tiroideas.
d) Ionograma plasmático. Estado ácido-base.
e) Phmetría.
f) Orina completa y urocultivo.
g) Cuerpos reductores en orina.
h) Seriada esófago gástrica.
i) Colon por enema.
j) Medición de residuo gástrico por sonda.
Los resultados de los estudios son los siguientes:
Cultivos hasta el momento negativos.
Ecografía cerebral pendiente.
Hemograma: hematocrito 34%, hemoglobinemia 11,1 g/dl, leucocitos 13.300 (60%
neutrófilos-40% linfocitos), plaquetas 180.000/mm3.
Hepatograma: GOT: 34 UI, GTP: 33 UI/L, albúmina 3,5 g/dl, proteínas totales 7 g/dl,
bilirrubinemia total 1,5 mg/dl, directa 0,2 mg/dl, FAL: 280 UI/L
Ecografía abdominal y renal: pendientes
Estado ácido-base: pH 7.50. Bicarbonato 30 mEq/l. EB: + 10
Natremia 135 mEq/l. Kalemia: 3 mEq/l. Cloremia: 83 mEq/l.
Orina: ph 5,5, densidad 1015. Sedimento normal
Cuerpos reductores en orina negativos.
Colon por enema: se observa pasaje de contraste hasta válvula ileocecal, presencia
de haustras en todo el colon.
Seriada gastroduodenal: se informa imagen en desfiladero a nivel pilórico, resto sin
particularidades.
Residuo gástrico de 150 ml.

 Pregunta 5:
Teniendo en cuenta todos los datos hasta aquí obtenidos, ¿cuáles son las conductas
más adecuadas?
(Marque hasta 3 opciones).

a) Hidratar por vía oral con sales de rehidratación.

b) Hidratar por sonda nasogástrica con sales de rehidratación.
c) Hidratar por vía intravenosa y corrección de medio interno.
d) Solicitar consulta con Cirugía.
e) Indicar Ceftriaxona IV previa toma de hemocultivos.
f) Indicar fórmula hipercalórica por SNG luego de la rehidratación.
g) Indicar domperidona por vía oral.
h) Indicar posición semisentada postingestas.
i) Solicitar coagulograma prequirúrgico.
j) Solicitar consulta con endocrinología.

Sergio ha tenido una excelente evolución después de las indicaciones y el tratamiento

por usted instaurado. Concurren a control luego de una semana como usted les había
indicado.
 Pregunta 6:
¿Cuáles de las siguientes indicaciones son correctas en este momento? (Marque hasta 3 opciones).
a) Indica lactancia materna.
b) Indica leche de fórmula elemental.
c) Indica espesar leche de fórmula.
d) Indica controles clínicos periódicos.
e) Indica realizar nueva seriada gastroduodenal.
f) Indica estudio metabólico completo.
g) Indica omeprazol V.O. durante 3 meses
h) Indica sulfato ferroso a dosis terapéuticas
i) Solicita determinación de 17 OH progestreona
j) Indica vitamina D.

53
Ejercicio clínico número 3: Ignacio.

Ignacio de 7 años de edad es traído por su madre a la consulta porque ha tenido

fiebre de hasta 39,3 grados durante las últimas 24 horas. Además, refieren que está
decaído, que vomitó en dos oportunidades, acompañado de dolor abdominal
permanente con exacerbaciones de tipo cólicas. En las horas previas a la consulta
apareció odinofagia casi permanente, fundamentalmente con alimentos sólidos y para
tragar saliva. Recibió ibuprofeno con lo que mejora el cuadro clínico durante 3 a 4
horas.
Al examen físico lo encuentra con 110 latidos cardiacos por minuto, 38,3 grados de
temperatura axilar, frecuencia respiratoria 20 por minuto. Normohidratado. Fauces
eritematosas con petequias en paladar duro y blando, lengua saburral y halitosis. No
se observan lesiones en piel ni en el resto de las mucosas. Se palpan adenomegalias
submaxilares bilaterales y dolorosas, y en ingle izquierda de 1 cm de diámetro no
dolorosa.
La tensión arterial es de 100/65 mmHg. Abdomen normal sin visceromegalias.
El resto del examen físico es normal.
Además de indicarle antitérmicos.

 Pregunta 1.
¿Cuál es la conducta inicial más adecuada?
(Marque hasta 3 opciones).

a) Indicar antieméticos sublinguales.

b) Solicitar hemograma y hepatograma.
c) Solicitar hemocultivo.
d) Indicar dieta blanda y líquidos abundantes.
e) Indicar ceftriaxona intramuscular (1dosis).
f) Solicitar estudio virológico de secreciones nasofaríngeas.
g) Indicar control ambulatorio.
h) Indicar penicilina vía oral.
i) Solicitar test rápido para detección de Ag estreptococico y cultivo.
j) Indicar internación en sala general.

A las 48 horas el paciente presenta exantema eritematoso en tronco y cara, palidez

peribucal, lengua eritematosa con papilas prominentes, continúa con fiebre más
elevada que ayer y más decaimiento.

Los resultados de estudios son los siguientes (tenga en cuenta los solicitados por Ud.):

Hemograma: hematocrito 42%, hemoglobinemia 13,5 g/dl, leucocitos 14.000/mm3

(70% neutrófilos - 30% linfocitos), recuento de plaquetas 280.800/mm3.
Hepatograma: GOT 50 UI/L, GTP 40 UI/L, bilirrubinemia 0,8 mg/dl, directa 0,3 mg/dl.
FAL 330 U/L, proteinas totales 7,5 g/dl, albúmina 3,5 g/dl.
Hemocultivo: negativo hasta el momento.
Virológico de secreciones nasofaríngeas: positivo para parainfluenza B, resto negativo.
Test rápido negativo, cultivo desarrolla colonia de gérmenes con beta hemólisis.

 Pregunta 2.
Con los datos obtenidos hasta el momento. ¿Cuál es la conducta más adecuada?
(Marque hasta 3 opciones).

a) Reevaluar antibioticoterapia EV una vez obtenidos los resultados de los cultivos.

b) Indicar penicilina por vía oral durante 10 días.
c) Indicar antitérmicos por vía oral.
d) Indicar reposo absoluto durante 10 días.
e) Solicitar ecografía abdominal.
f) Solicitar ecocardiograma.
g) Solicitar monotest.
h) Solicitar serología para CMV y EBV.
i) Control ambulatorio de la evolución.
j) Indicar gamaglobulinas EV.

54
Los resultados de los estudios son los siguientes (tome en cuenta los solicitados por
Ud):
Hemocultivo: negativo hasta el moemento.
Ecografía abdominal: no se informan alteraciones.
Ecocardiograma: no se observan alteraciones coronarias. Estructura normal.
Monotest: negativo.
Serología para CMV y EBV: negativas.

Pregunta 3.
¿Cuáles de las siguientes explicaciones son las más adecuadas dar a los padres de
Ignacio?
(Marque hasta 3 opciones).

a) El tratamiento con antibióticos endovenosos es fundamental para evitar

complicaciones futuras.
b) Destaca la necesidad de completar el tratamiento antibiótico indicado.
c) Ignacio deberá realizar controles cardiológicos periódicos.

d) Ignacio podrá retornar al colegio luego de 24 hs de tratamiento antibiótico y que

no presente fiebre.
e) Ignacio podrá retomar el colegio a los 10 días del inicio del cuadro.
f) Las gamaglobulinas disminuye la probabilidadad de que Ignacio tenga
alteraciones coronarias.
g) Indica realizar examen de orina completa en los próximos 15 días.
h) Ignacio no debe recibir vacunas a virus vivos parenterales durante 3 meses
i) No es necesario realizar cultivo de control.
j) Ignacio no debe realizar actividad física durante 3 meses.

Cuatro meses después consulta a guardia porque Refiere que 2 o 3 días antes
comenzó con congestión nasal, tos seca y temperatura de 37,8 a 38 grados, por lo que
le administró paracetamol en dos oportunidades. Ayer comenzó con vómitos reiterados
y dolor abdominal. Escasa tolerancia oral y diuresis disminuida y orina más oscura
que lo habitual.
Durante la entrevista usted observa:
 Niño eutrófico. Vigil, en regular estado general, decaído y pálido.
 Temperatura: 38, 2º C.
 Mucosas semihúmedas, aliento cetónico y ojeroso.
 Frecuencia respiratoria: 38 respiraciones por minuto.
 Frecuencia cardíaca: 120 latidos por minuto. Ruidos normales con silencios
libres. Relleno capilar 2 segundos.
 Presión arterial: 110/60 mmHg. (pc <90)
 Auscultación pulmonar: ligera disminución de la entrada de aire en base
derecha, discreta disminución de la excursión diafragmática. Resto sin
particularidades.
 Abdomen: blando, depresible, doloroso a la palpación de hemiabdomen
derecho, sin reacción peritoneal.

Pregunta 4.
¿Cuál es la conducta inicial más adecuada?
(Marque hasta 3 opciones).

a) Control ambulatorio en 24 horas.

b) Observación en guardia.
c) Indicar metoclopramida.
d) Hidratación de sonda nasogástrica.
e) Indicar hidratación parenteral.
f) Terapia de rehidratación oral.
g) Antitérmicos.
h) Solicitar interconsulta a cirugía.
i) Expansión con cristaloides.
j) Ceftriaxona intramuscular.

55
Pregunta 5.
Además de las conductas iniciales adoptadas en el paso anterior. ¿Cuáles de las
siguientes conductas diagnósticas son las más adecuadas?

(Marque hasta 3 opciones).

a) Examen virológico de secreción rinofaríngeas.

b) Determinar gases en una muestra de sangre arterial.
c) Solicitar radiografía de tórax.
d) Solicitar ecografía pleural.
e) Solicitar ecografía abdominal.
f) Hemograma completo.
g) Eritrosedimentación o PCR cuantitativa.
h) Ionograma y estado ácido base.
i) Solicitar orina completa y urocultivo.
j) Tiempo de protrombina y APTT.

Los resultados de los estudios solicitados por usted son los siguientes: (tenga en
cuenta sólo los solicitados por Ud. en el paso anterior):

 Virológico en secreciones rinofaríngeas: en proceso.

 EAB arterial: pH 7,30/ pCO2 30 mmHg/pO2 90mmHg/saturación O2 95%/ CO3H
17 mEq/L/ EB -6/.
 Radiografía de tórax:

 Ecografía pleural: derrame laminar derecho.

 Ecografía abdominal: abundante aire, sin visceromegalias ni líquido libre en
cavidad.
 Hemograma: leucocitos: 20.500/mm³ (NC:2%, NS: 71 %,E: 2%,B: 1%,L: 24%,),
hematocrito: 36%, hemoglobina 11 g/dL.
 ESD: 50 mm/1era hora. PCR cuantitativa: 10 Unidades.
 Natremia: 139 mEq/L, potasemia 4,5 mEq/L.
 Tiempo de protrombina 85%, APTT 45 segundos.

A la hora reaparecen los vómitos, sin cambios significativos al examen físico.

Pregunta 6:
Con los datos disponibles y de acuerdo a su presunción clínica, señale las conductas
más adecuadas (Marque hasta 3 opciones).
a) Oxigenoterapia.
b) Punción pleural diagnóstica.
c) Administración de ampicilina intravenosa.
d) Administración de amoxicilina por vía oral.
e) Control ambulatorio en 24 horas.
f) Hemocultivos.
g) Oseltamivir hasta tener resultado de virológico.
h) Solicitar PPD.
i) Hidratación parenteral.
j) Indicar claritromicina parenteral

56
Ejercicio Clínico número 4: Horacio

Horacio de 10 años concurre con su madre Andrea a su consultorio para control en

salud.
Motivo de consulta: Andrea refiere que el niño no tuvo controles médicos en el último
año, aunque tiene su calendario de vacunaciones completo.
Está preocupada porque desde hace algunos meses lo nota excedido de peso, come a
toda hora, alimentos dulces y salados.
Tiene buen rendimiento escolar y buena relación con sus compañeritos de escuela.
No realiza actividades físicas fuera del colegio y pasa frente a las pantallas alrededor
de 4 horas diarias.
En los últimos tiempos le cuesta despertar y una mañana quedó dormido en la clase.
Andrea cree que Leonardo no descansa bien, además ronca durante la noche.
Antecedentes Personales: Nació de parto normal, embarazo de término controlado,
PAEG.
Sin antecedentes perinatales patológicos. Recibió alimentación materna durante un
año y semisólidos a partir de los seis meses.
Refiere la madre que presenta resfríos a repetición, algunos con mucosidad verde-
amarillenta.
Antecedentes Familiares:
Andrea de 38 años es sana; Mario, su padre de 45 años presenta hipertensión arterial
que la controla con medicación antihipertensiva desde los 35 años.
Abuelo materno con antecedente de ateroesclerosis, abuela materna diabetes tipo 2
desde los 65 años, tío paterno fallecido a los 40 años por aneurisma cerebral.
Ambos padres se desempeñan como docentes de escuela primaria.
Horacio tiene una hermana de 8 años, sana.
Viven en un departamento en la Ciudad de Buenos Aires.
Examen físico:
Buen estado general.
Examen de piel y mucosas: normal.
Facies: respirador bucal, retrognatia y paladar ojival. Amígdalas con leve hipertrofia.

Examen cardiovascular: Frecuencia cardiaca: 90 latidos por minuto. Ruidos cardiacos

normales, silencios libres. Pulsos normales. Presión arterial: 115/75 mmHg. (Pc 90-95)
en más de tres registros.
Examen respiratorio: Frecuencia respiratoria: 25 por minuto. Obstrucción nasal con
rinoscopía normal, buena entrada de aire bilateral, sin ruidos agregados.
Abdomen poco depresible, sin visceromegalias.
Peso: 42 Kg. (Pc 90-97).
Talla: 136 cm. (Pc 50).

 Pregunta 1:
¿Cuáles de los siguientes datos son útiles para evaluar el estado nutricional actual del
paciente?
(Marque hasta 3 opciones).

a) Peso al nacer.
b) Aumento del tamaño testicular.
c) Curva de velocidad de crecimiento de talla.
d) Índice de masa corporal. (IMC).
e) Relación Peso/Edad. (P/E).
f) Relación Peso/Talla. (P/T).
g) Relación talla/edad. (T/E)
h) Pliegue cutáneo tricipital.
i) Peso comparativo con padres y hermanos.
j) Talla comparativa con padres y hermanos.

57
  El peso al nacer de Horacio fue de 3.500 gramos.
 P/E: Pc > 97.
 Relación Peso/Talla: 128%
 Índice de masa corporal (IMC): Pc > 95.
 Pliegue cutáneo tricipital: 14 mm. (Pc > 97.)
 Curva de velocidad de talla: Pc 50.
 Curva de velocidad de peso: Pc > 97.
 Talla en percentilo 50 para la edad
 Talla de padres y hermana en percentilo 50.
 Hermana: peso 26 Kg. (Pc 50).
 Madre tiene peso normal y el padre tiene sobrepeso.

 Pregunta 2:
Con los datos que Ud. dispone hasta ahora, ¿cuáles son sus hipótesis diagnósticas?
(Marque hasta hasta 3 opciones).

a) Obesidad leve.
b) Obesidad moderada.
c) Obesidad grave.
d) Sobrepeso.
e) Síndrome genético.
f) Hipertensión arterial.
g) Normotenso.
h) Hipertrofia adenoidea.
i) Sinusopatía alérgica.
j) Pre-hipertensión arterial.

 Pregunta 3:
De acuerdo a sus hipótesis diagnósticas, ¿cuáles de las siguientes opciones de
estudios y consultas son las más indicadas?
(Marque hasta 4 opciones).

a) Interconsulta a genética.
b) Hemograma.
c) Proteinograma.
d) Glucemia.
e) Determinación de colesterol y triglicéridos
f) Día alimentario.
g) Radiografía de senos paranasales.
h) Radiografía de cavum.
i) Interconsulta con Endocrinología.
j) Interconsulta con psicología.

Se obtuvieron los siguientes resultados:

 Hemoglobinemia: 11,4 g/dL. Hematocrito: 35%. Recuento de leucocitos:
9.500/ mm3. (0-60-0-3-37-0).
 Colesterol total: 158 mg/dl. Triglicéridos: 60 mg/dl. HDL: 55 mg/dl. LDL: 97
mg/dl.
 Glucemia: 115 mg/dl.
 Proteinograma: Proteínas totales: 6 g/dl; Albúmina: 4 g/dl. Alfa-1:0.20 g/dl,
alfa-2:0.40 g/dl, beta: 0.6 g/dl, gamma: 0.8 g/dl.
 Rx senos paranasales: normal.
 Rx cavum: Columna aérea reducida en 2/3 de su calibre a nivel de
nasofarinx.
 Interconsultas: pendientes.
 Día alimentario (3 días): refiere 2 comidas principales de dieta variada, con
raciones muy abundantes, repite entre 1 y 2 veces el plato. Come
sandwiches y/o alfajores a media mañana y en la merienda. Bebe 1000 ml
de bebida gaseosa por día; golosinas, ocasionalmente

58
  Pregunta 4:
¿Qué factores de riesgo para padecer síndrome metabólico se deben considerar en
este paciente como los de mayor relevancia?
(Marque hasta 4 opciones).

a) Índice de masa corporal (IMC).

b) Presión arterial.
c) Perfil lipídico.
d) Glucemia.
e) Padre hipertenso.
f) Antecedente de ateroesclerosis en abuelo materno.
g) Accidente cerebrovascular en tío paterno.
h) Trastonos del sueño.
i) Sedentarismo.
j) Diabetes en abuela paterna.

 Pregunta 5:
Además de involucrar a la familia en cambios de estilos de vida, ¿Cuáles son sus
indicaciones luego de esta evaluación?
(Marque hasta 4 opciones).

a) Dieta hiperproteica e hipohidrocarbonada.

b) Disminuir 50% el valor calórico total de la dieta.
c) Disminuír el tamaño de las porciones.
d) Disminuír el número de raciones diarias.
e) Realizar actividad física.
f) Consulta con ORL.
g) Suprimir TV y juegos de pantalla.
h) Limitar TV y juegos de pantalla a menos de 2 horas por día.
i) Indica deportes competitivos.
j) Indica hipolipemiantes.

A los 6 meses de la consulta anterior Horacio concurre con su madre para un segundo
control.
Luego de realizar la anamnesis, examen físico y antropometría, considera que el niño
ha tenido una evolución satisfactoria acorde al logro de los objetivos deseables.

 Pregunta 6:
Marque los objetivos deseables más correctos:
(Marque hasta cinco opciones).

a) Se alimenta con 6 raciones diarias de tamaño moderado.

b) Se alimenta con 4 raciones diarias moderadas y come dulces 2 veces por semana.
c) Practica natación 3 veces/ semana y realiza ejercicios físicos en la escuela.
d) Aumentó de talla adecuadamente para la edad.
e) Se encuentre entre los pc 75 y 90 de peso para la edad.
f) Se encuentre en el pc 50 de peso para la edad.
g) Se encuentre entre pc 90 y 97 de peso para la edad.
h) La presión arterial menor al pc 90 para talla, sexo y edad.
i) Ha Logrado una relación peso/talla del 90%.
j) Ha llegado a un índice de masa corporal en pc 25.

59
 PARCIAL CLINICAS 1
EJERCICIO CLÍNICO N° 1 ISMAEL
Ismael de 6 meses de edad, sano hasta la fecha, es traído por Susana (su mamá) al consultorio del hospital,
por presentar fiebre de 24 horas de evolución. La mamá lo encuentra decaído y desde antenoche no quiere
comer.
Hoy tuvo una deposición diarreica y fiebre de 39°C, que la madre bajó con 2 comprimidos de
acidoacetilsalicílico de 100mg.
El niño es el tercer hijo de Susana de 30 años (atiende un kiosco en su hogar) y Martín de 33 años quien se
desempeña como distribuidor de una empresa láctea; ambos sanos. Los dos hermanos, de 6 y 4 años,
concurren a la escuela y Jardín de Infantes respectivamente, también son sanos.
La familia vive en una casa de material, luz eléctrica, agua corriente y sistema cloacal.

Antecedentes personales:
Embarazo controlado, parto eutócico, datos antropométricos de nacimiento en percentilo 50.
Vacunación completa para la edad.

Estado actual:
✓ Regular estado general, febril (39°C), decaído, pálido, mucosas húmedas; responde cuando se lo
estimula.
✓ Frecuencia respiratoria: 58 x minuto, respiraciones profundas, sin ruidos agregados, satura 98%
✓ Frecuencia cardiaca: 180 x minuto, pulsos saltones, Relleno capilar menor de 2 segundos, impresiona
flushing.
✓ Fontanela normotensa.
✓ Lesiones de tipo petequial y purpúricas diseminadas.
✓ Resto del examen sin particularidades.

Pregunta N° 1
Con los datos que usted posee: ¿Cuáles son sus diagnósticos presuntivos iniciales?
(Señale 3 opciones)
a) Sepsis.
b) Shock
c) Púrpura de Schonlein Henoch
d) Púrpura trombocitopénica autoinmune.
e) Sindrome urémico-hemolítico.
f) Leucemia.
g) Meningococcemia.
h) Inmunodeficiencia adquirida.
i) Enfermedad autoinmune (colagenopatía)
j) Intoxicación salicílica.

Pregunta N° 2
De acuerdo a las opciones seleccionadas con anterioridad, usted considera necesario inicialmente.
(Señale 4 opciones)
a) Indicar antipiréticos, dar pautas de alarma y control ambulatorio según evolución.
b) Solicitar estudios de laboratorio y mantener en observación en guardia hasta el resultado de los
mismos.
c) Realizar control de laboratorio, dar pautas de alarma y evaluar con resultado de los mismos.
d) Colocación de vía endovenosa y expansión con solución fisiológica.
e) Realizar interconsulta con Oncohematología, previo a toda decisión.
f) Indica oxígeno por máscara
g) Observación en guardia durante 4 horas para rehidratación vía oral, control a la finalización de la
misma, re-evaluación y conducta de acuerdo a los hallazgos clínicos; laboratorio mínimo.
h) Realizar punción lumbar.
i) Internación del paciente.
j) Realizar dos hem ocultivos.
60
Pregunta N° 3
De acuerdo a las conductas adoptadas en el paso anterior: ¿Qué estudios considera prioritarios?
(Señale 4 opciones)
a) Hemograma completo
b) Glucemia, Urea y creatinina.
c) Salicilemia.
d) Estado ácido -base e ionograma
e) Cultivo y citoquímico de LCR.
f) Rx. de tórax.
g) Investigación de población linfocitaria.
h) Punción de médula ósea.
i) Coagulograma
j) Orina completa.

Los resultados de los estudios son los siguientes:

▪ Hemograma: Hg 9 gr%; Leucocitos: 2.900/mm3; polimorfonucleares 72%, no se observan formas
inmaduras. Plaquetas 100.000 mm3. Eritrosedimentación: 53 mm en la 1era hora.
▪ Urea: 69 mg% , cratininemia 0,5 mg%
▪ Estado ácido-base: pH 7.25; PCO2 29 mmHg; PO2 80 mmHg; EB -7; Bicarbonato 16 mEq/l
▪ Ionograma: Na 140 mEq/l K 5.2 mEq/l
▪ Glucemia: 100 mg%
▪ LCR: Glucosa 50 mg%; 5 mononucleres/mm3.
▪ Rx. de tórax: playas pulmonares libres. Imagen cardíaca normal.
▪ Punción médula ósea: resultados pendientes,
▪ Coágulograma : pendiente
▪ Orina: densidad 1030¸Proteínas ++; pH 7; sedimento: abundantes células epiteliales, 5 leucocitos por
campo, 3 hematíes por campo.
▪ Salicilemia: resultado pendiente.

Pregunta N° 4
Con los datos que se encuentran en su poder: ¿Cuáles serían ahora sus presunciones diagnósticas?
(Señale 2 opciones)
a) Sindrome Urémico-Hemolítico
b) Púrpura trombocitopénica autoinmune
c) Infección urinaria
d) Linfoma
e) Meningitis
f) Sepsis
g) Leucemia
h) Paciente neutropénico febril
i) Acidosis metabólica
j) Acidosis respiratoria

61
Pregunta N° 5
Para definir una conducta y el tratamiento correspondiente, usted considera los siguiente:

(Seleccione 3 respuestas)
a) A la edad del paciente, la presunción diagnóstica de sepsis, se sustenta en signos y síntomas
que indican compromiso multisistémico
b) Los pacientes que cursa un shock séptico, presentan invariablemente alteraciones del sedimento
urinario
c) La plaquetopenia es signo patognomónico de la Púrpura de Schonlein-Henoch
d) La leucopenia en el Sindrome urémico-hemolítico, es signo de mal pronóstico
e) En febriles es habitual la presencia de proteinuria discreta los cuadros
f) Las colagenopatías en la infancia se acompañan siempre de hepato y esplenomegalia
g) La intoxicación con aspirina se acompaña invariablemente de alcalosis
h) Las cifras de leucocitos por debajo de 5.000/mm3 certifican la presencia de neutropenia
i) Las características clínicas y del hemograma del paciente, son suficientes para hacernos sospechar de
leucemia aguda
j) En las meningitis de etiología viral, no se encuentra alteración de la glucorraquia

Pregunta N° 6
Frente a la situación clínica planteada, sus indicaciones terapéuticas son:
(Seleccione 2 respuestas)
a) Ampicilina 150 mg/Kg/día - vía parenteral
b) Ceftriaxona a 100 mg/Kg/día – vía parenteral
c) Transfusión de 1 unidad de plaquetas
d) Transfusión de 1 unidad de glóbulos rojos sedimentados
e) Corrección del medio interno
f) Solicitar ECG para confirmar hiperkalemia
g) Colocar saturómetro de pulso
h) Administrar gammaglobulina hiperinmune endovenosa
i) Solicitar tomografía axial computada de cerebro
j) Administrar dexametasona (0.3 mg/Kg/ única dosis), previa a la administración antibiótica

62
 EJERCICIO N° 2 OSVALDO

Usted se encuentra en la guardia del Hospital y concurre Osvaldo, lactante de 3 meses de edad llevado por su
madre. Ésta le comenta que el niño presenta diarrea con 2 días de evolución, y 7 deposiciones diarias de
color verdoso.
La mamá también refiere como antecedentes, que el niño es prematuro, tiene una comunicación
interventricular de tipo restrictiva y padeció enterocolitis necrotizante que fue resuelta en forma médica, sin
necesidad de intervención quirúrgica.
Osvaldo es el primer hijo de María y José, ella es ama de casa y su marido carpintero. Habitan en un barrio de
la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

Pregunta N° 1
¿Cuáles de los siguientes datos priorizaría para completar su anamnesis inicial?
(Señale 4 opciones)
a) Profundizar los antecedentes perinatológicos
b) Ingesta sobre medicación recibida en la actualidad
c) Antecedentes familiares de malformaciones
d) Edad de los padres
e) Calidad de los servicios sanitarios hogareños
f) Suplementación vitamínica-mineral
g) Tipo de alimentació n que recibe
h) Estado de vacunación del niño
i) Estado de vacunación de la madre
j) Antecedentes de parasitosis familiar

Usted se informa de lo siguiente:

Osvaldo nació de 36 semanas de embarazo con un peso de 2.600 gramos; permaneció internado en
neonatología por dificultad transitoria que requirió halo de oxígeno durante 72 horas, ymedicación antibiótica
por su trastorno digestivo, fue dado de alta a los 28 días.
El niño no recibe medicación cardiológica, y no hay antecedentes de cardiopatías en la familia. María tiene 28
años y José 23 años, ambos son sanos. La casa posee servicios sanitarios completos. Osvaldo se alimenta
con pecho y fórmula láctea del primer semestre, no recibe suplemento vitamínico-mineral. Recibió las vacunas
correspondientes al nacimiento (Hepatitis B y BCG, se observa cicatriz deltoidea). La mamá recibió las
vacunas correspondientes durante su embarazo, también comenta que recibió tratamiento para unos
parásitos antes de su embarazo, pero no recuerda cual.

Pregunta N° 2
En relación al motivo de consulta:
¿qué datos considera de importancia para valorar la severidad del cuadro?
(Señale 4 opciones)
a) Incorporación de alimentos
b) Administración de infusiones caseras potencialmente tóxicas
c) Antecedente de infección urinaria
d) Presencia de fiebre
e) Historia de regurgitaciones postprandiales
f) Presencia de sangre en las deposiciones
g) Datos antropométricos del último control
h) Vacunación para rotavirus
i) Actitud alimentaria
j) Higiene y preparación del biberón

63
No ha incorporado otro tipo de alimentación, ni ha recibido bebidas. Niega infección urinaria y fiebre. No ha
observado sangre en las deposiciones. No recuerda los datos antropométricos del último control, ni puede
recordar que vacunas se le han puesto al niño. Refiere que el niño tiene una buena actitud alimentaria, toma
pecho todo el tiempo; que a veces al rato de mamar o tomar el biberón se le escapa leche por la boca “si no
hace bien el provechito”, pero desde ayer ha presentado algunos vómitos. Los biberones los lava con agua
hervida y los prepara según las indicaciones del médico.

Usted realiza el examen clínico y constata al niño en regular estado general, vigil con llanto que calma en
brazos de su madre. Temperatura 36,5 °C. Mucosas semi-húmedas. Frecuencia respiratoria de 45 por minuto,
no se observa tiraje, buena entrada de aire bilateral, sin ruidos agregados. Pálido, precordio calmo, pulsos
distales simétricos, frecuencia cardiaca 160 por minuto, se ausculta soplo sistólico en mesocardio de
intensidad 4/6. Abdomen blando, no impresiona doloroso a la palpación superficial ni profunda, no se
constatan visceromegalias.

Pregunta N°3
De acuerdo a los datos obtenidos hasta el momento: ¿cuál es su conducta inicial?
(Señale 3 opciones)

a) Indic a terapia de rehidratación oral

b) Indica expansión con solución fisiológica a 20 ml/Kg
c) Aconseja suspender la fórmula láctea, ofrecer el pecho con mayor frecuencia y control en 24 horas
d) Coloca sonda nasogástrica para asegurar los ingresos
e) Indica solución azucarada-mineral (Gatorade) a libre demanda, pautas de alarma y control en 6 horas
f) Solicita coprocultivo y copro-parasitológico
g) Indica observación en guardia
h) Solicita hemograma y hepatograma
i) Indica hidratación endovenosa con dextrosa al 5%
j) Control de peso y balance

A las horas, lo vuelven a consultar porque el niño está vomitando “de color verde”. Usted lo examina y lo nota
somnoliento, taquicárdico y taquipneico, relleno capilar enlentecido. Abdomen tenso, de difícil palpación.

Pregunta N° 4
¿Cuál es la conducta adecuada en este momento?
(Señale 4 opciones)

a) Oxígeno con máscara de reservorio

b) Oxígeno por cánula nasal
c) Oxígeno humidificado por medio de nebulización
d) Expansión con solución fisiológica
e) Expansión con dextrosa al 5%
f) Hidratación endovenosa rápida con solución polielectrolítica
g) Interconsulta con cardiología infantil
h) Indica inotrópicos
i) Internación del paciente
j) Sonda nasogástrica abierta

64
Pregunta N° 5
De acuerdo a las medidas realizadas se nota cierta mejoría en el niño. ¿Cuáles de los siguientes estudios
complementarios considera necesarios inicialmente? 6

(Señale 4 opciones)

a) Ecocardiograma
b) Hemograma
c) Hepatograma
d) Ionograma y gases en sangre
e) Glucemia y uremia
f) Radiografía y ecografía de abdomen
g) Electrocardiograma
h) Radiografía de tórax
i) Extendido de materia fecal e investigación para rotavirus
j) Orina completa

Los resultados de los estudios solicitados son los siguientes:

 Ecografía abdominal y cardiaca: pendientes
 Hemograma: hematocrito 34%; hemoglobina 11,1 g/dl; leucocitos 9.300 (60% neutrófilos -40%
linfocitos), plaquetas 180.000/mm3
 Hepatograma: GOT 34 UI; GPT 33 UI; albúmina 3.5 g/dl; proteínas totales 7 g/dl; bilirrubinemia total
1.5 mg/dl; directa 0.2 mg/dl; FAL: 280 UI/L
 Estado ácido-base: pH 7.25; PCO2 32; Bicarbonato 15 mEq/l; EB -10; Natremia 135 mEq/l; Kalemia 5
mEq/l; Cloremia 83 mEq/l
 Glucemia: 60 mg/dl
 Uremia: 48 mg%
 Radiografía de abdomen: se observan niveles hidroaéreos en intestino delgado, ausencia de aire distal
 Radiografía de tórax: índice cardiotorácico de 0.5; sin hiperflujo pulmonar ni lesiones pleuropulmonares
 Orina: lH ; densidad 1020; cetonuria ++; sedimento normal
 Electrocardiograma: dentro de límites normales para la edad
 Extendido de materia fecal: 2 leucocitos por campo, no se observan hematíes
 Virológico para rotavirus: pendiente

Pregunta N° 6
De acuerdo a la evolución del paciente y con los datos que posee: ¿Cuáles son las conductas más adecuadas
a realizar?
(Señale 3 opciones)
a) Corrección con bicarbonato 1/6 molar
b) Hidratar por sonda nasogástrica con sales de rehidratación (20 ml/Kg) y control
c) Hidratar por vía intravenosa, según déficit
d) Solicitar interconsulta con cirugía
e) Indicar Ceftriaxona IV, previa toma para hemocultivos
f) Indicar antieméticos, para asegurar ingesta oral, luego de la hidratación endovenosa
g) Realizar punción lumbar
h) Indica fraccionamiento del volumen de las ingesta orales
i) Solicitar coagulogramaprequirúrgico
j) Solicitar colon por enema

65
 CASO CLINICO N° 3 TADEO

Tadeo es un niño de 2 años de edad que acude a la guardia del Hospital donde usted se desempeña.
El motivo de consulta: fiebre de 12 horas de evolución, cefalea y dolor abdominal.
La mamá refiere que el niño se encontraba en buen estado de salud hasta ayer, durante la mañana lo notó
inapetente (no quiso desayunar) y se quejó de “dolor de cabeza y de panza”. Tuvo una deposición de
características normales.
Al mediodía al constatar fiebre de 38,5ºC, la madre le suministró aspirina (200 mg.) y decidió llevarlo al
Hospital.
El niño es producto de una tercera gesta de término, embarazo controlado sin complicaciones, exámenes
serológicos normales. Peso de nacimiento: 3.200 gramos, perinatalidad normal.
Padeció fiebre en cuatro oportunidades durante el último año (diagnosticados como “anginas” y medicados
con antibióticos), y un episodio de diarrea aguda.
La familia está constituida por Susana (28 años, empleada de farmacia, con estudios secundarios
incompletos) y Ramiro (33 años, trabaja en un taller de chapa y pintura de automóviles); ambos son sanos.
Tienen dos hijos más, de 6 y 3 años, sanos hasta el momento, sin signo-sintomatología en la actualidad.
El niño concurre a un Jardín Maternal desde los seis meses de vida.
Tiene todas las vacunas correspondientes al Calendario Oficial de Vacunación.
Habitan una vivienda de material con servicios sanitarios completos.
Examen físico:
 Eutrófico, pálido, con facies que impresiona como dolorosa.
 Temperatura axilar: 38,8º C; temperatura rectal: 39,4º C.
 Frecuencia cardíaca: 120 por minuto
 Frecuencia respiratoria: 42 por minuto.
 Rinorrea serosa escasa, fauces congestivas. Se auscultan rales subcrepitantes a mediana
burbuja dispersos en ambos campos pulmonares.
 Abdomen blando, doloroso a la palpación en forma generalizada, con predominio en flanco
derecho. No se palpan visceromegalias, ni se constatan signos de reacción peritoneal. Ruidos
hidroaéreos escasos.
 Durante la exploración física presenta un vómito alimentario.
 Resto del examen físico normal.

Pregunta Nº 1
Ante esta situación sus hipótesis diagnósticas iniciales son:
(Seleccione las 3 opciones más probables)
a) Bronquiolitis
b) Bronquitis aguda
c) Neumonía
d) Adenitis mesentérica
e) Intoxicación alimentaria
f) Meningitis bacteriana
g) Probable cuadro viral
h) Invaginación intestinal
i) Infección urinaria
j) Hepatitis viral aguda

Pregunta Nº 2
Teniendo en cuenta sus anteriores hipótesis, decide solicitar: (Seleccione 3 opciones)
a) Test rápido o cultivo de fauces para detección del estreptococo Beta hemolítico
b) Ionograma y urea
c) Hemograma y orina completa
d) Estado ácido-base
e) Hepatograma
f) Seriada gastroduodenal
g) Radiografía de abdomen de pié
h) Punción lumbar
i) Radiografía de colon contrastada
j) Radiografía de tórax
66
Treinta minutos después, estando a la espera de los resultados de los estudios, el niño presenta una
convulsión tónico-clónica generalizada, por lo que la madre ingresa nuevamente en el consultorio de guardia
con el niño en brazos.
Usted observa que el niño está inconsciente con retroversión de la mirada y movimientos tónico-clónicos
generalizados.

Pregunta Nº 3
En este instante, usted decide:
(Puede seleccionar 4 opciones)
a) Descender la temperatura con medios físicos
b) Administrar ibuprofeno por vía oral
c) Administrar oxígeno con máscara
d) Administrar oxígeno con cánula endotraqueal
e) Colocar acceso venoso
f) Realizar punción lumbar
g) Administrar difenilhidantoína por vía endovenosa
h) Administrar diazepam endovenoso
i) Administrar fenobarbital por vía oral
j) Administrar dipirona por vía endovenosa

Una hora más tarde, habiendo cedido el episodio, el niño se encuentra dormido, en oportunidades se queja de
dolor abdominal , compensado hemodinámicamente.
 Temperatura axilar: 37.7ºC
 Frecuencia respiratoria: 38 por minuto
 Frecuencia cardiaca: 112 por minuto
 Rales gruesos diseminados en ambos hemotórax.
 El episodio convulsivo duró aproximadamente 3 minutos

Usted recibe los siguientes resultados:

 Hemograma: Glóbulos rojos: 3.300.000; Hto: 31%; Hb 10 g%
Glóbulos blancos: 14.700/mm3; Neutrófilos: 76%; Linfocitos 24%
 Orina: pH 6; densidad 1015; Proteinuria 20 mg/l; Hematuria +; Cetonuria +
 Sedimento urinario: células epiteliales 3-4/campo; leucocitos 10-15/campo; piocitos 2/campo;
cilindros hialinos 1 cada 3 campos
 Ionograma:Na 138 mEq/l K 4,2 mEq/l Cl 101 mEq/l
 Urea: 40 mg%
 Estado ácido-base: pH 7,35 pCO2 30 pO2 98 Bicarbonato 18 mEq Exceso de base - 4
Saturación de oxígeno 97%
 Hepatograma: sólo se reciben las transaminasas TGO 40 UI/l TGP 52 UI/l
 Rx. de abdomen de pié: escaso aire intestinal, distribuido predominantemente en flanco izquierdo
 Rx. de tórax: aumento de la trama hiliar bilateral

Pregunta Nº 4
Con los resultados en su poder, Ud. reconstruye sus anteriores hipótesis diagnósticas y decide.
(Señale tres opciones)
a) Internar para completar estudio y tratamiento
b) Mantener a Tadeo en observación, y en caso de continuar estable, citar a nuevo control en el día de
mañana
c) Indicar cefalosporinas de tercera generación por vía parenteral
d) Solicitar urocultivo, con recuento de colonias y antibiograma; medicar con cefalexina hasta que
se informe el resultado del estudio
e) Solicitar urocultivo, con recuento de colonias y antibiograma; medicar con ciprofloxacinhasta que se
informe el resultado del estudio
f) Solicitar urocultivo, con recuento de colonias y antibiograma; no medicar hasta obtener el resultado de
los mismos
g) Solicitar interconsulta con cirugía infantil
h) Solicitar EEG y enviar a su domicilio, indicando las causas por las cuales debería volver con premura
i) Contemplar la posibilidad de indicar diazepam en caso de volver a presentar fiebre
67
Quince días después, Tadeo se encuentra en buen estado, superada la afección que requirió la consulta
inicial, y concurre a un nuevo control.
El examen físico del niño es normal.

Pregunta Nº 5
En esta oportunidad, y de acuerdo al relato previo, usted decide:
(Seleccione 3 respuestas)
a) Solicitar urocultivo de control
b) Solicitar Rx. de tórax de control
c) Solicitar ecografía renal y de vías urinarias, y programar cistouretrografía
d) Solicitar ecografía abdominal
e) Solicitar hemograma de control
f) Solicitar tomografía axial computada de cerebro
g) Realizar interconsulta con Neurología Infantil
h) Realizar interconsulta con Hematología Infantil
i) Explicar que lo sucedido con el niño es bastante frecuente en la población infantil, pero son
bajas las posibilidades de repetir el cuadro que motivó la consulta
j) Indicar fenobarbital a 5 mg/Kg/día, por vía oral

Pregunta Nº 6
Los contenidos explorados, se basan en los siguientes conceptos:
(Señale 3 opciones)
a) Las convulsiones febriles simples, suelen tener una duración de menos de 15 minutos
b) Las convulsiones febriles simples en niños, duran en forma característica, menos de 5 minutos
c) En un niño de la edad de Tadeo, que presenta un primer episodio convulsivo febril simple, debe
realizarse punción lumbar
d) La apendicitis aguda se presenta con un cuadro típico en los niños, de manera que su diagnóstico es
fácilmente distinguible de otras entidades abdominales agudas
e) Las neumonías de segmentos pulmonares basales, pueden dar un cuadro clínico semejante al
que presentó Tadeo en su ingreso a guardia
f) Las infecciones urinarias en los varones de esta edad, no justifican estudios por imágenes invasivos
tales como la cistrouretrografía miccional
g) La adenitis mesentérica, en niños con dolor abdominal agudo, es diagnóstico que debe tenerse
en cuenta en niños de ésta edad
h) Toda infección urinaria puede cursar con un cuadro similar a la anemia ferropénica, que desaparece
con la resolución del cuadro infeccioso
i) La invaginación intestinal en los niños de ésta edad, puede asociarse a fenómenos convulsivos
j) La presencia de una deposición normal, descarta el diagnóstico de obstrucción intestinal

68
SIMULADOR

Javier, de 18 meses, concurre al consultorio de clínica pediátrica con su

madre. Refiere que desde aproximadamente seis meses, el niño presenta
inapetencia, distensión abdominal, con dolor recurrente periumbilical y
episodios con 4 a 5 deposiciones por día, desligadas, amarillentas, fétidas,
durante 3 a 4 días, volviendo posteriormente a las deposiciones habituales del
niño: pastosas, abundantes, en número de 1 a 2 por día.
Se trata del segundo hermano de una pareja estable, con estudios secundarios
incompletos. La madre permanece en casa, cuidando a sus hijos y el padre
trabaja como empleado de comercio.
Viven en provincia de Bs. As., en casa de material, sin red cloacal, con luz y
agua de pozo. Poseen un perro.
Sin antecedentes familiares de relevancia, se trata de RNTPAEG, con peso de
3.500 kg. al nacimiento, sano hasta el comienzo de la enfermedad actual.

Ud. es el médico que atenderá a Javier. Escucha atentamente el relato

materno:
1¿Cuáles son los datos más importantes, referentes al motivo de
consulta, a recabar en el interrogatorio? ( puede señalar hasta tres
opciones).

a Valoración ambiental y condiciones higiénicas del hogar.

b Vacunaciones recientes.
c Cohabitación con los padres.
d Historia alimentaria: calidad y cantidad de la ingesta diaria.
e Uso de chupete y mamadera.
f Pautas madurativas: habilidades motoras acordes a la edad.
g Relación con el hermano y conducta social.
h Evolución de la curva pondoestatural.
i Medicaciones sintomáticas referidas al dolor abdominal.
j Control precoz de esfínteres.

Al examen físico, presenta los siguientes datos positivos:

Peso: 8,200Kg. ( p 3) corresponde a un déficit de 2° grado, considerando
peso/edad .
Talla: 80 cm ( p25-50 ).
Déficit de peso para talla de 2° grado.
Descendió 1 Kg. desde el año de vida.
Pelo y piel seca, queilitis angular.
Disminución global del tejido celular subcutáneo y masas musculares
hipotróficas.
Abdomen globuloso, blando, no doloroso a la palpación, sin visceromegalias.
Microadenopatías inguinales bilaterales móviles, no dolorosas.
BCG con cicatriz.

69
2 Ante estos datos clínicos y antropométricos, elija tres opciones válidas
sobre el estado nutricional del paciente:

a Paciente sin deterioro nutricional.

b Parámetros clínicos y antropométricos insuficientes para valoración.
c Paciente desnutrido: emaciado ó adelgazado.
d No se puede establecer un diagnóstico, sin parámetros bioquímicos.
e Se observa una aceleración de la velocidad de crecimiento.
f Paciente desnutrido, con signos clínicos de carencias.
g. Paciente con alto riesgo nutricional por desajuste entre peso/ talla.
h Paciente con desnutrición crónica compensada.
i Madurador lento, sin déficit en la curva talla.
j Peso estacionario, pero sin gran deterioro ni riesgo nutricional.

3 Ud. asume que el cuadro clínico puede deberse a : ( puede señalar tres
opciones)

a Infección parasitaria sintomática por giardiasis.

b Digestión insuficiente de nutrientes, por alteración funcional de la
función endócrina del páncreas.
c Diarrea crónica inespecífica.
d Sindrome post gastroenteritis.
e Mala absorción de nutrientes, por alergia a los hidratos de carbono de
la leche de vaca y derivados.
f Portador crónico de salmonellosis.
g Mala absorción secundaria a enfermedad celíaca.
h Deficit congénito de disacaridasas.
i Falla en el transporte de nutrientes, secundario a linfangiectasia
intestinal.
j Quiste de colédoco.

4 Para evitar exploraciones innecesarias, diseñe un plan de

estudios ordenado, señalando las prioridades para lograr una
aproximación diagnóstica: ( puede elegir tres opciones)

a Seriada gastrointestinal.
b Test de hidrógeno espirado.
c Ecografía abdominal, con exploración de la vía biliar.
d Parasitológico seriado con examen en fresco de materia fecal y
test de graham.
e Ionograma y leucocitos en materia fecal.
f Laboratorio mínimo: hemograma, glucemia, proteinograma, Ca,
fósforo, fosfatasa alcalina, función renal, ionograma, orina
completa.
g Dosaje de amilasa pancreática.
h Colon por enema.
i Rx de abdomen frente, de pie.
j Test de Van de Kamer.

70
5- Una de las posibilidades diagnósticas es diarrea crónica
secundaria a enfermedad celíaca. Señale entre estos enunciados,
tres aseveraciones con respecto a esta enfermedad:

a Alteración de la superficie de absorción de duodeno por

aumento del transporte activo de electrolitos y agua.
b Afectación permanente, por infección crónica y sobredesarrollo
bacteriano de las células epiteliales del colon.
c Uso de anticuerpos antigliadina y antiendomicio de tipo IG A
para controlar el cumplimiento de la dieta.
d Mala absorción, secundaria a trastornos de la motilidad
gastrointestinal.
e Diagnóstico histológico de certeza a través de biopsia de
intestino delgado.
f Alteración en el transporte de los nutrientes desde la pared al
sistema linfático intestinal.
g Alteración en la absorción, por secreción activa de péptidos y
hormonas gastrointestinales.
h Mala absorción de intestino delgado, por intolerancia
permanente a la gliadina y a la glutemina de algunos cereales.
i Intolerancia transitoria, por introducción temprana de harinas de
maíz en la dieta.
j Inflamación crónica de intestino delgado, con alteración en la
digestión de proteínas.

6 Según las presunciones diagnósticas, señale cuáles serían las

conductas más acertadas: ( puede señalar tres opciones)

a Dieta hipofermentativa, libre de lactosa y aporte de polivitamínicos,

con derivación urgente a gastroenterólogo infantil.
b Dieta libre de harinas, hasta recuperación nutricional .
c Indica tratamiento para giardiasis, sin esperar el parasitológico,
evaluando respuesta.
d Cita cada 15 días, con calendario de ingesta y recordatorio de dieta.
e Valora la posibilidad de alimentación parenteral.
f Indica control de peso todos los días para adecuar la ingesta.
g Decide la internación para diagnóstico y recuperación nutricional.
h Indico dieta hipercalórica y ciproheptadina como estimulante del
apetito.
i Indica interconsulta con dietista para adecuar el aporte calórico
proteico.
j Indica antiespasmódicos, para los episodios de dolor abdominal, y cita
con el resultado de los estudios.

71
Ejercicio clínico número 1: Franco.
Ud. se encuentra en el consultorio del hospital y concurre Franco de 8 meses
acompañado por su madre, para realizar con usted un control de salud.
La madre refiere que fue recién nacido de término de peso adecuado, producto de un
embarazo controlado, sin antecedentes perinatológicos de importancia Pesquisa
metabólica neonatal normal. Es oriundo de Salta, vive en Capital Federal en una
habitación alquilada junto a sus padres y hermano desde hace 3 meses, momento en
que derivaron a su hermano a un centro de mayor complejidad por presentar leucemia.
Se alimenta con leche de vaca entera, yogurts y papillas de verduras y frutas. Recibió
pecho exclusivo hasta los 5 meses. Presenta carnet de vacunas completo hasta los
cuatro meses.
La madre refiere que Franco ha logrado sentarse sin apoyo recientemente, pero que
aun no gatea ni repta. Pasa objetos de una mano a la otra y los tira pero no aplaude,
ni saluda diciendo chau. Llora con los extraños y detiene el llanto cuando ella lo alza
en brazos. Balbucea pero no silabea. La madre está preocupada, porque hace quince
días que el niño despierta todas las noches llorando.
Al examen físico niño atento con peso en percentilo 10-25, talla en percentilo 50,
perímetro cefálico en percentilo 50. Palidez cutaneomucosa. Mácula violácea en
región sacra. Estrabismo convergente del ojo izquierdo, reflejo rojo positivo. Orejas
normoinsertas, mamelón preauricular. Sin erupción dentaria. Examen cardiovascular y
respiratorio normal. Abdomen levemente distendido, blando, no impresiona doloroso,
se palpa polo de bazo. No se palpan adenopatías. Adherencia balanoprepucial. Se
palapa testículo izquierdo en canal inguinal que desciende y permaneceen escroto
con maniobras. No se observa cicatriz de BCG.

 Pregunta 1:
¿Cuáles de los siguientes datos referidos por la madre son los más relevantes para
evaluar las pautas adquiridas recientemente?
(Marque hasta 4 opciones).

a) Pasa objetos de una mano a la otra

b) Tira objetos
c) Gateo
d) Aplaude
e) Se sienta sin apoyo
f) Detiene el llanto si su madre le habla
g) Saluda con la mano
h) Balbucea
i) Silabea
j) Llora cuando un extraño lo alza

 Pregunta 2:
Ud. desea ampliar su anamnesis ¿Qué datos son prioritarios interrogar?
(Marque hasta 3 opciones).

a) Cantidad de leche que recibe diariamente.

b) Realización previa Otoemisiones acústicas.
c) Numero de deposiciones diarias.
d) Antecedentes familiares con hipoacusia.
e) Antecedentes familiares de celiaquía.
f) Realización previa de ecografía de caderas.
g) Reacción alérgica a vacunas.
h) Valoración oftalmológica previa.
i) Antecedentes de infección urinaria.
j) Aportes de hierro y vitaminas previos.

72
La madre refiere que toma 4 o 5 mamaderas de 200 ml por día. Presenta una
deposición diaria. Las otoemisiones acústicas fueron normales en ambos oídos y no
tiene antecedentes de hipoacusia ni celiaquía en la familia. No se ha realizado
ecografía de caderas, ni valoración oftalmológica. Nunca le realizaron urocultivo para
detección de infección urinaria. No ha recibido suplemento de hierro y vitaminas.

Pregunta 3:
¿Cuáles de las siguientes son las conductas iníciales más adecuadas?
(Marque hasta 3 opciones)

a) Explica la importancia de reiniciar la lactancia materna.

b) Indica sulfato ferroso.
c) Solicitar interconsulta con neurología infantil.
d) Solicita urocultivo.
e) Solicita valoración fonoaudiológica.
f) Solicita interconsulta con cirugía infantil.
g) Solicita hemograma completo.
h) Solicita ecografía de caderas.
i) Solicita interconsulta con oftalmología.
j) Explica a la madre que el estrabismo a esta edad puede ser normal.

Pregunta 4:
En relación a los datos previos y a la preocupacion de la madre Ud decide:
(Marque hasta 4 opciones).

a) Explicar a la madre que el llanto del niño es esperable a esta edad.

b) Explicar a la madre que los terrores nocturnos son normales a su edad.
c) Indicar pautas alimentarias con dieta hipercalórica e hipergrasa.
d) Explorar la existencia de una red social adecuada.
e) Sugerir que acuda inmediatamente si el niño se despierta por la noche para
alimentarlo.
f) Sugerir que deben dejarlo llorar hasta que se duerma solo nuevamente.
g) Explicar la importancia de Incorporarlo a un jardin maternal para su sociabilización.
h) Indicar pautas alimentarias adecuadas para la edad.
i) Sugerirr utilizar el andador en forma intermitente.
j) Habla con la madre sobre las circunstancias de la situación familiar.

 Pregunta 5:
¿Cuáles de las siguientes vacunas son las adecuadas para indicar en este momento?
(Marque hasta 3 opciones)

a) Antirotavirus.
b) Sabin.
c) Pentavalente.
d) Antineumocóccica conjugada.
e) Antineumocóccica polisacárida.
f) Antigripal.
g) Cuádruple.
h) Salk.
i) Triple bacteriana acelular.
j) BCG.

73
Luego de cuatro meses, y habiendo realizado otros controles previos Franco y su
madre vuelven a la consulta porque en el jardin donde concurre hay un caso de
varicela en el jardín.

 Pregunta 6:
¿Cuáles de las siguientes son las conductas iníciales más adecuadas?
(Marque hasta 4 opciones).

a) Indica vacuna triple viral.

b) Indica vacuna antineumocóccica polisacárida.
c) Indica vacuna antineumocóccica conjugada.
d) Indica vacuna contra varicela.
e) Comenzar tratamiento con aciclovir al paciente.
f) Comenzar tratamiento con inmunoglobulina específica contra varicela.
g) Indica gammaglobulina específica al hermano.
h) Indica vacuna Hepatitis A.
i) Indica aciclovir a los padres.
j) Indica vacuna cuádruple y Salk

Ejercicio clínico número 2: Sergio.

Sergio, de 8 días de vida, es llevado por sus padres, Sofía y Mario, a la salita cercana
a su barrio.
Consultan porque lo notan muy llorón y hace 3 días que no tiene deposiciones.
Sofía siente dolor en los pezones cuando lo amamanta y refiere que tiene ”los
pezones lastimados” por lo que toma analgésicos. Como regurgita una pequeña
cantidad de leche luego de cada mamada, teme que no lo esté alimentando bien.
Antecedentes personales:
Nacido de un primer embarazo de término, controlado, sin antecedentes a destacar.
Peso de nacimiento: 3.400 gramos. Parto eutócico. Sin antecedentes perinatales
patológicos. Fue dado de alta a las 48 horas.
Recibe lactancia materna exclusiva.
Carnet de vacunaciones: BCG y Hepatitis B aplicadas.
Antecedentes familiares:
Madre 19 años, hipotiroidea y celiaca por lo que recibe levotiroxina y consume dieta
libre de gluten, con abundantes condimentos. Es ama de casa.
Padre 21 años, sano. Es empleado en un comercio.
Viven con los abuelos maternos, en una casa en el conurbano bonaerense, con
servicios sanitarios completos.
Examen físico:
Niño vital, con llanto enérgico. Peso actual: 3.300 gramos.
Leve tinte ictérico en cara y tronco. Presenta pequeñas lesiones blanquecinas en
lengua, mucosa yugal y paladar.
Mucosas húmedas.
Aparato respiratorio: buena entrada de aire bilateral, sin ruidos agregados.
Aparato cardiovascular: 2 ruidos normales, con silencios libres en los 4 focos.
Frecuencia cardiaca: 140 latidos por minuto.
Abdomen blando. Cordón umbilical presente, sin signos congestivos en la piel
adyacente a su inserción. Hígado palpable a 1 cm debajo del reborde costal. Bazo no
palpable.
Resto del examen físico normal.

74
  Pregunta 1:
Con los datos obtenidos hasta el momento. ¿Qué conducta considera más adecuada?
(Marque hasta 4 opciones).

a) Indica nistatina vía oral.

b) Indica extracción manual de leche materna y administración oral con gotero o
cucharita.
c) Indica complementar lactancia con fórmula para lactante del primer semestre.
d) Tranquiliza a los padres con respecto a la evolución ponderal de Sergio.
e) Realiza observación de la técnica de amamantamiento.
f) Suspende la lactancia materna hasta la curación de las grietas de pezón.
g) Indica fluconazol vía oral.
h) Indica cefalexina vía oral a la madre.
i) Sugiere cambio de postura del niño en el amamantamiento.
j) Solicita bilirrubinemia total, directa e indirecta.

Los padres han cumplido con las indicaciones realizadas.

Sergio es llevado por su madre a la consulta en Consultorio Externo de un Hospital
pediátrico a los 25 días de vida.
Presenta vómitos luego de cada mamada desde hace 3 días, que se hicieron más
frecuentes y abundantes en las últimas horas. Los vómitos son de contenido gástrico,
con coágulos blancos, ocurren luego de la ingesta en forma de proyectil y son
seguidos de llanto.
Lo nota muy decaído aunque se prende al pecho con avidez.
No tuvo deposiciones desde hace 2 días. Orina menos cantidad de lo habitual.
Trae estudio de pesquisa neonatal normal.
Examen físico.
Niño en regular estado general. Afebril.
Peso 3.500 gramos.
Presenta mucosas secas, pliegue cutáneo +, llanto sin lágrimas.
Frecuencia cardiaca: 150 latidos por minuto. Frecuencia respiratoria: 40 por minuto.
Relleno capilar normal.
Examen cardiorrespiratorio: normal.
Abdomen plano, sin visceromegalias ni masas palpables.

 Pregunta 2:
¿Qué datos de los que tiene hasta el momento considera más relevantes para
elaborar sus diagnósticos presuntivos iniciales?
(Marque hasta 3 opciones).

a) Hipotiroidismo materno.
b) Estado de hidratación.
c) Presencia de ictericia.
d) Características de los vómitos.
e) Presencia de muguet.
f) Ingestión de analgésicos de la madre.
g) Características de las deposiciones.
h) Características de la alimentación materna.
i) Caída tardía del cordón.
j) Antecedentes de celiaquía de la madre.

75
  Pregunta 3:
¿Cuáles son las conductas inmediatas más adecuadas?
(Marque hasta 3 opciones).

a) Hidratar por vía intravenosa.

b) Hidratar por vía oral con sales de rehidratación en guardia.
c) Hidratar por sonda nasogástrica con sales de rehidratación en guardia.
d) Plan de rehidratación por vía oral con sales en domicilio y control en 12 hs.
e) Realizar policultivos y medicar con ampicilina/gentamicina EV.
f) Internar al paciente.
g) Determinación de electrolitos y estado ácido base séricos.
h) Solicitar ecografía cerebral.
i) Solicitar hemograma y hepatograma.
j) Indicar omeprazol.

 Pregunta 4:
Además de realizar las conductas de la pregunta anterior, ¿cuáles de los siguientes
estudios son los más adecuados para llegar a un diagnóstico?
(Marque hasta 3 opciones).

a) Ecografía abdominal.
b) Ecografía de riñón y vías urinarias.
c) Hormonas tiroideas.
d) Ionograma plasmático. Estado ácido-base.
e) Phmetría.
f) Orina completa y urocultivo.
g) Cuerpos reductores en orina.
h) Seriada esófago gástrica.
i) Colon por enema.
j) Medición de residuo gástrico por sonda.

Los resultados de los estudios son los siguientes:

Cultivos hasta el momento negativos.
Ecografía cerebral pendiente.
Hemograma: hematocrito 34%, hemoglobinemia 11,1 g/dl, leucocitos 13.300 (60%
neutrófilos-40% linfocitos), plaquetas 180.000/mm3.
Hepatograma: GOT: 34 UI, GTP: 33 UI/L, albúmina 3,5 g/dl, proteínas totales 7 g/dl,
bilirrubinemia total 1,5 mg/dl, directa 0,2 mg/dl, FAL: 280 UI/L
Ecografía abdominal y renal: pendientes
Estado ácido-base: pH 7.50. Bicarbonato 30 mEq/l. EB: + 10
Natremia 135 mEq/l. Kalemia: 3 mEq/l. Cloremia: 83 mEq/l.
Orina: ph 5,5, densidad 1015. Sedimento normal
Cuerpos reductores en orina negativos.
Colon por enema: se observa pasaje de contraste hasta válvula ileocecal, presencia
de haustras en todo el colon.
Seriada gastroduodenal: se informa imagen en desfiladero a nivel pilórico, resto sin
particularidades.
Residuo gástrico de 150 ml.

76
 Pregunta 5:
Teniendo en cuenta todos los datos hasta aquí obtenidos, ¿cuáles son las conductas
más adecuadas?
(Marque hasta 3 opciones).

a) Hidratar por vía oral con sales de rehidratación.

b) Hidratar por sonda nasogástrica con sales de rehidratación.
c) Hidratar por vía intravenosa y corrección de medio interno.
d) Solicitar consulta con Cirugía.
e) Indicar Ceftriaxona IV previa toma de hemocultivos.
f) Indicar fórmula hipercalórica por SNG luego de la rehidratación.
g) Indicar domperidona por vía oral.
h) Indicar posición semisentada postingestas.
i) Solicitar coagulograma prequirúrgico.
j) Solicitar consulta con endocrinología.

Sergio ha tenido una excelente evolución después de las indicaciones y el tratamiento

por usted instaurado. Concurren a control luego de una semana como usted les había
indicado.

 Pregunta 6:

¿Cuáles de las siguientes indicaciones son correctas en este momento?

(Marque hasta 3 opciones).

a) Indica lactancia materna.

b) Indica leche de fórmula elemental.
c) Indica espesar leche de fórmula.
d) Indica controles clínicos periódicos.
e) Indica realizar nueva seriada gastroduodenal.
f) Indica estudio metabólico completo.
g) Indica omeprazol V.O. durante 3 meses
h) Indica sulfato ferroso a dosis terapéuticas
i) Solicita determinación de 17 OH progestreona
j) Indica vitamina D.

Ejercicio clínico número 3: Ignacio.

Ignacio de 7 años de edad es traído por su madre a la consulta porque ha tenido

fiebre de hasta 39,3 grados durante las últimas 24 horas. Además, refieren que está
decaído, que vomitó en dos oportunidades, acompañado de dolor abdominal
permanente con exacerbaciones de tipo cólicas. En las horas previas a la consulta
apareció odinofagia casi permanente, fundamentalmente con alimentos sólidos y para
tragar saliva. Recibió ibuprofeno con lo que mejora el cuadro clínico durante 3 a 4
horas.
Al examen físico lo encuentra con 110 latidos cardiacos por minuto, 38,3 grados de
temperatura axilar, frecuencia respiratoria 20 por minuto. Normohidratado. Fauces
eritematosas con petequias en paladar duro y blando, lengua saburral y halitosis. No
se observan lesiones en piel ni en el resto de las mucosas. Se palpan adenomegalias
submaxilares bilaterales y dolorosas, y en ingle izquierda de 1 cm de diámetro no
dolorosa.
La tensión arterial es de 100/65 mmHg. Abdomen normal sin visceromegalias.
El resto del examen físico es normal.
Además de indicarle antitérmicos.

77
 Pregunta 1.
¿Cuál es la conducta inicial más adecuada?
(Marque hasta 3 opciones).

a) Indicar antieméticos sublinguales.

b) Solicitar hemograma y hepatograma.
c) Solicitar hemocultivo.
d) Indicar dieta blanda y líquidos abundantes.
e) Indicar ceftriaxona intramuscular (1dosis).
f) Solicitar estudio virológico de secreciones nasofaríngeas.
g) Indicar control ambulatorio.
h) Indicar penicilina vía oral.
i) Solicitar test rápido para detección de Ag estreptococico y cultivo.
j) Indicar internación en sala general.

A las 48 horas el paciente presenta exantema eritematoso en tronco y cara, palidez

peribucal, lengua eritematosa con papilas prominentes, continúa con fiebre más
elevada que ayer y más decaimiento.

Los resultados de estudios son los siguientes (tenga en cuenta los solicitados por Ud.):

Hemograma: hematocrito 42%, hemoglobinemia 13,5 g/dl, leucocitos 14.000/mm3

(70% neutrófilos - 30% linfocitos), recuento de plaquetas 280.800/mm3.
Hepatograma: GOT 50 UI/L, GTP 40 UI/L, bilirrubinemia 0,8 mg/dl, directa 0,3 mg/dl.
FAL 330 U/L, proteinas totales 7,5 g/dl, albúmina 3,5 g/dl.
Hemocultivo: negativo hasta el momento.
Virológico de secreciones nasofaríngeas: positivo para parainfluenza B, resto negativo.
Test rápido negativo, cultivo desarrolla colonia de gérmenes con beta hemólisis.

 Pregunta 2.
Con los datos obtenidos hasta el momento. ¿Cuál es la conducta más adecuada?
(Marque hasta 3 opciones).

a) Reevaluar antibioticoterapia EV una vez obtenidos los resultados de los cultivos.

b) Indicar penicilina por vía oral durante 10 días.
c) Indicar antitérmicos por vía oral.
d) Indicar reposo absoluto durante 10 días.
e) Solicitar ecografía abdominal.
f) Solicitar ecocardiograma.
g) Solicitar monotest.
h) Solicitar serología para CMV y EBV.
i) Control ambulatorio de la evolución.
j) Indicar gamaglobulinas EV.

Los resultados de los estudios son los siguientes (tome en cuenta los solicitados por
Ud):
Hemocultivo: negativo hasta el moemento.
Ecografía abdominal: no se informan alteraciones.
Ecocardiograma: no se observan alteraciones coronarias. Estructura normal.
Monotest: negativo.
Serología para CMV y EBV: negativas.

78
Pregunta 3.
¿Cuáles de las siguientes explicaciones son las más adecuadas dar a los padres de
Ignacio?
(Marque hasta 3 opciones).

a) El tratamiento con antibióticos endovenosos es fundamental para evitar

complicaciones futuras.
b) Destaca la necesidad de completar el tratamiento antibiótico indicado.
c) Ignacio deberá realizar controles cardiológicos periódicos.
d) Ignacio podrá retornar al colegio luego de 24 hs de tratamiento antibiótico y que
no presente fiebre.
e) Ignacio podrá retomar el colegio a los 10 días del inicio del cuadro.
f) Las gamaglobulinas disminuye la probabilidadad de que Ignacio tenga
alteraciones coronarias.
g) Indica realizar examen de orina completa en los próximos 15 días.
h) Ignacio no debe recibir vacunas a virus vivos parenterales durante 3 meses
i) No es necesario realizar cultivo de control.
j) Ignacio no debe realizar actividad física durante 3 meses.

Cuatro meses después consulta a guardia porque Refiere que 2 o 3 días antes
comenzó con congestión nasal, tos seca y temperatura de 37,8 a 38 grados, por lo que
le administró paracetamol en dos oportunidades. Ayer comenzó con vómitos reiterados
y dolor abdominal. Escasa tolerancia oral y diuresis disminuida y orina más oscura
que lo habitual.
Durante la entrevista usted observa:
 Niño eutrófico. Vigil, en regular estado general, decaído y pálido.
 Temperatura: 38, 2º C.
 Mucosas semihúmedas, aliento cetónico y ojeroso.
 Frecuencia respiratoria: 38 respiraciones por minuto.
 Frecuencia cardíaca: 120 latidos por minuto. Ruidos normales con silencios
libres. Relleno capilar 2 segundos.
 Presión arterial: 110/60 mmHg. (pc <90)
 Auscultación pulmonar: ligera disminución de la entrada de aire en base
derecha, discreta disminución de la excursión diafragmática. Resto sin
particularidades.
 Abdomen: blando, depresible, doloroso a la palpación de hemiabdomen
derecho, sin reacción peritoneal.

Pregunta 4.
¿Cuál es la conducta inicial más adecuada?
(Marque hasta 3 opciones).

a) Control ambulatorio en 24 horas.

b) Observación en guardia.
c) Indicar metoclopramida.
d) Hidratación de sonda nasogástrica.
e) Indicar hidratación parenteral.
f) Terapia de rehidratación oral.
g) Antitérmicos.
h) Solicitar interconsulta a cirugía.
i) Expansión con cristaloides.
j) Ceftriaxona intramuscular.

79
Pregunta 5.
Además de las conductas iniciales adoptadas en el paso anterior. ¿Cuáles de las
siguientes conductas diagnósticas son las más adecuadas?

(Marque hasta 3 opciones).

a) Examen virológico de secreción rinofaríngeas.

b) Determinar gases en una muestra de sangre arterial.
c) Solicitar radiografía de tórax.
d) Solicitar ecografía pleural.
e) Solicitar ecografía abdominal.
f) Hemograma completo.
g) Eritrosedimentación o PCR cuantitativa.
h) Ionograma y estado ácido base.
i) Solicitar orina completa y urocultivo.
j) Tiempo de protrombina y APTT.

Los resultados de los estudios solicitados por usted son los siguientes: (tenga en
cuenta sólo los solicitados por Ud. en el paso anterior):

 Virológico en secreciones rinofaríngeas: en proceso.

 EAB arterial: pH 7,30/ pCO2 30 mmHg/pO2 90mmHg/saturación O2 95%/ CO3H
17 mEq/L/ EB -6/.
 Radiografía de tórax:

 Ecografía pleural: derrame laminar derecho.

 Ecografía abdominal: abundante aire, sin visceromegalias ni líquido libre en
cavidad.
 Hemograma: leucocitos: 20.500/mm³ (NC:2%, NS: 71 %,E: 2%,B: 1%,L: 24%,),
hematocrito: 36%, hemoglobina 11 g/dL.
 ESD: 50 mm/1era hora. PCR cuantitativa: 10 Unidades.
 Natremia: 139 mEq/L, potasemia 4,5 mEq/L.
 Tiempo de protrombina 85%, APTT 45 segundos.

A la hora reaparecen los vómitos, sin cambios significativos al examen físico.

80
Pregunta 6:
Con los datos disponibles y de acuerdo a su presunción clínica, señale las conductas
más adecuadas
(Marque hasta 3 opciones).

a) Oxigenoterapia.
b) Punción pleural diagnóstica.
c) Administración de ampicilina intravenosa.
d) Administración de amoxicilina por vía oral.
e) Control ambulatorio en 24 horas.
f) Hemocultivos.
g) Oseltamivir hasta tener resultado de virológico.
h) Solicitar PPD.
i) Hidratación parenteral.
j) Indicar claritromicina parenteral

Ejercicio Clínico número 4: Martina (simil Marcia o Amalia)

Concurren Martina, una niña de 11 años, con su madre Ethel. Consultan por control en
salud y de los cambios puberales.
Martina vive con sus padres y un hermano de 6 años de edad en Almagro. Los padres
son empleados administrativos y viven en un departamento de 3 ambientes con todos
los servicios. El padre fuma tabaco. Martina ha nacido a término de parto vaginal,
padeció varicela a los 4 años de edad, sin otros antecedentes a destacar.
No refiere trauma previo en la tetilla. No ha tenido fiebre.
Al examen físico se constata: vello pubiano: vellos largos y suaves, ligeramente
pigmentados a lo largo de labios mayores, mama derecha con elevación de pezón,
mama izquierda botón mamario con elevación de mama y pezón en montículo
pequeño. No se observa eritema ni calor, es levemente dolorosa a la palpación.

 Pregunta 1:
¿Qué otros datos de la anamnesis o del examen físico considera más importante para
elaborar su hipótesis diagnóstica inicial?
(Marque hasta 3 opciones)

a) Historia del desarrollo puberal del padre.

b) Antecedentes de enfermedades de la infancia de los padres.
c) Edad de pubarca de la madre.
d) Edad de menarca de la madre.
e) Peso actual de la madre y del padre.
f) Antecedentes de cáncer de mama en la familia materna.
g) Talla actual de la niña.
h) Maniobra de Adams.
i) Relación estatura sentada/estatura de la niña.
j) Agudeza y campo visual de la niña.

Los datos surgidos del interrogatorio y del examen físico son los siguientes:

 El padre tuvo un desarrollo dentro de lo esperable.

 La madre padeció rubéola y varicela, el padre está medicado con
hipoglucemiantes orales.
 La madre refiere su pubarca a los 10 años y su menarca a los 13 años.
 El padre tiene un peso de 96 kilos y la madre 69 kilos.
 Una tía de Ethel tuvo cáncer de mama y falleció hace un año con metástasis
pulmonares.
 La talla de Martina es 140 cm. (Pc 50) y la estatura sentada/ estatura se
encuentra también en percentilo 50, la maniobra de Adams es negativa y la
agudeza y campo visual son normales.

81
  Pregunta 2:
Con estos datos y de acuerdo a su hipótesis diagnóstica: señale las opciones más
adecuadas.
(Marque hasta 3 opciones)

a) Solicita radiografía de muñeca izquierda con foco en tercer metacarpiano para

evaluar edad ósea.
b) Solicita ecografía mamaria.
c) Cita a control en 4 meses.
d) Cita a control en 12 meses.
e) Explica que ha comenzado su pubertad.
f) Solicita determinación de FSH- LH y TSH.
g) Explica que espera un aumento de la velocidad de crecimiento en los próximos
meses.
h) Solicita mamografía.
i) Solicita ecografía pelviana.
j) Solicita hemograma.

Al año de la primer consulta Martina concurre nuevamente, esta vez acompañada por
su madrina, sin referir intercurrencias de importancia y preocupada por que no ha
tenido todavía su menarca.
Martina cursa actualmente séptimo grado de la escuela primaria con buen rendimiento
escolar. Refiere comer adecuadamente, ritmo de catarsis y de diuresis normal y tener
vacunas actualizadas que usted constata en la cartilla de vacunación de la niña.

Al examen físico:

 Talla: 152 cm. (Pc 50-75)

 Peso: 44 kilos (Pc 50)
 Presión arterial: 110/75 mm/Hg,
 Ambas mamas con mayor agrandamiento en comparación con el examen
anterior y elevación de la mama y areola sin separación de sus contornos, vello
pubiano oscuro y rizado sobre el pubis y labios mayores.
 Se observa asimetría de flancos y de dorso al hacer flexionar el tronco hacia
delante.
 El resto del examen físico es normal.

82
  Pregunta 3:
¿Señale cuáles de las siguientes conductas son las más adecuadas?
(Marque hasta 3 opciones)

a) Control clínico en 12 meses.

b) Radiografía panorámica de columna (espinograma).
c) Resonancia magnética nuclear de columna.
d) Nuevo control clínico con los resultados de los estudios.
e) Solicita interconsulta a nutrición.
f) Solicita determinación de FSH y LH y curva de GnRH
g) Explica que en los próximos meses es esperable que tenga su menarca.
h) Solicita interconsulta al servicio de endocrinología.
i) Solicita ecografía ginecológica.
j) Solicita hemograma, glucemia y orina completa.

A los 15 días consulta Ethel con los resultados de los estudios. Tenga en cuenta sólo
los solicitados por usted:

 Resonancia magnética de columna normal.

 Espinograma normal.
 Estudios hormonales normales.
 Ecografía ginecológica: Utero de forma y tamaño normal, anexos
normales y endometrio visible.
 Hemograma, glucemia y orina completa normales.

La madre le comenta que está preocupada porque por momentos nota a su hija
enojada y más callada. Le cuesta comunicarse con ella ya que se irrita con facilidad.
En otros momentos la nota muy contenta pero muy inestable emocionalmente. Se
encierra en su cuarto con llave y habla largo ratos con sus amigas por teléfono.
Cuando le pregunta si le pasa algo, ella contesta que está todo bien, que no la
moleste. Cree que tiene un noviecito de su división. En el colegio tiene buen
rendimiento, buena vida social, sigue practicando volley y estudiando inglés particular.

 Pregunta 4:
¿Cuál es la conducta más adecuada?
(Marque hasta 2 opciones)

a) Deriva a salud mental para psicodiagnóstico.

b) Solicita examen toxicológico en orina.
c) Considera que se trata de una etapa normal de la adolescencia.
d) Cita a control en 6 meses.
e) Tranquiliza a la madre y cita a una entrevista a Martina.
f) Se comunica con las autoridades del colegio.
g) Asume como signos de abuso sexual.
h) Asume como signos de depresión.
i) Solicita entrevista con asistente social.
j) Solicita laboratorio de rutina con TSH.

83
Martina tiene ahora 12 años y 6 meses, concurre nuevamente con su madre por
presentar disuria, intensa polaquiuria y tenesmo vesical de tres días de evolución.
Hace 3 meses tuvo su menarca y su última menstruación fue hace 20 días.

Al examen físico Martina presenta:

 Peso en percentilo 25-50 y talla en percentilo 50

 Presión arterial: 115/75 mm/Hg.
 Temperatura axilar: 36, 7ºC.
 Abdomen: Dolor a la palpación en hipogastrio, puñopercusión negativa
bilateral, puntos ureterales negativos bilaterales.
 Flujo vaginal-blanco transparente.
 Desarrollo sexual en estadio III de Tanner.

 Pregunta 5:
Ante esta situación usted decide solicitar:
(Marque hasta 2 opciones)

a) Hemograma completo
b) Eritrosedimentación
c) Interconsulta ginecológica.
d) Interconsulta urológica.
e) Ecografía renal y de vías urinarias.
f) Tomografía axial computada pelviana.
g) Cultivo y antibiograma de flujo vaginal.
h) Examen de orina con sedimento urinario.
i) Urocultivo y antibiograma.
j) Perfil hormonal.

La madre de Martina vuelve con los resultados de los estudios solicitados. Tenga en
cuenta sólo los solicitados por usted:

 Hemograma: Hto 39%, hemoglobina 13 mg/dl, 7000 glóbulos blancos;

neutrófilos 50 %; Basófilos 0%; linfocitos 35%; eosinófilos 2%; monocitos 10%.
 Eritrosedimentación: 10 mm en la 1er hora
 Orina: color ámbar, aspecto ligeramente turbio, pH 7, 20 a 30 leucocitos por
campo, 7 hematíes por campo, se observan algunos uratos amorfos y piocitos.
 Ecografía renal y de vías urinarias: ambos riñones de estructura y tamaño
normal, no se observan malformaciones ni dilatación de la vía urinaria.
 Resto de los estudios y consultas: pendientes

 Pregunta 6:
Con estos resultados y teniendo en cuenta el cuadro clínico de Martina, usted decide
indicar.
(Marque hasta tres opciones)

a) Conducta expectante hasta recibir el urocultivo.

b) Ibuprofeno o dipirona a dosis habituales.
c) Baños de asiento con té de malva.
d) Ingesta abundante de líquidos.
e) Óvulos con nistatina.
f) Cefalexina oral a dosis habituales hasta recibir el urocultivo.
g) Gentamicina intramuscular a dosis habituales hasta recibir el urocultivo.
h) Nitrofurantoina a dosis habituales por 10 días hasta recibir el urocultivo.
i) Restringir la cantidad de picantes en la dieta.
j) Indicar el uso del bidet para su higiene personal.

84
 Ejercicio clínico número 5: Mía.

Usted se encuentra de guardia en un sanatorio y es llamado para realizar la recepción

de un recién nacido. Hace unos minutos ha ingresado Isabel, de 23 años, cursando el
segundo embarazo y en trabajo de parto, con ruptura espontánea de membranas de 1
hora de evolución, líquido amniótico claro y dilatación completa. Cuando Ud. ingresa a
sala de partos recibe a Mía, quien presenta al minuto de vida: cianosis distal, muecas
y luego llanto vigoroso, frecuencia respiratoria 60 por minuto, frecuencia cardiaca 150
latidos por minuto, observa también movimientos activos de sus extremidades.
La lleva a la sala de recepción para examinarla y constata: unto sebáceo, piel fina y
lisa, pabellón auricular incurvado en la parte superior, areola elevada, botón mamario
palpable de 5 mm, pliegues plantares en 2/3 anteriores.
Peso: 2.600 kg.- Perímetro Cefálico: 33 cm Talla 46 cm.
Frecuencia respiratoria: 66 por minuto. Auscultación pulmonar: rales diseminados,
presenta tiraje subcostal, sin quejido y aleteo nasal intermitente.
Frecuencia cardiaca 150 latidos por minuto, se ausculta 2° ruido aumentado, soplo
sistólico 2/6, que no irradia a dorso.
Abdomen: blando, depresible, hígado palpable a 2 cm. por debajo del reborde costal,
se palpa polo de bazo. Ruidos hidroaéreos ausentes.
No detecta ninguna anomalía en el resto de los sistemas.

 PREGUNTA 1:
Con los datos semiológicos recabados, Ud. puede afirmar que Mía:
(Marque hasta hasta 4 opciones)

a) Por examen físico, es una recién nacida de término, con bajo peso para la
edad gestacional.
b) Poe examen físico, es una recién nacida pretérmino, con peso adecuado
para la edad gestacional.
c) Es una recién nacida vigorosa por puntuación de Apgar.
d) Es una recién nacida deprimida por puntuación de Apgar.
e) El diagnóstico más probable es de cardiopatía congénita.
f) Presenta signos de dificultad respiratoria.
g) Presenta signos de insuficiencia cardíaca congestiva.
h) Presenta signos manifiestos de atresia anal.
i) Requiere control en internación.
j) Debe ser controlada en internación conjunta con su madre.

 PREGUNTA 2:
Sobre la base de las hipótesis diagnósticas Ud. decide inicialmente:
(Marque hasta 4 opciones)

a) Realizar radiografía de tórax.

b) Solicitar radiografía de abdomen de pie.
c) Determinar gases en sangre.
d) Realizar ECG e interconsulta urgente con cardiología.
e) Indicar oximetría de pulso.
f) Indicar tratamiento con gentamicina/ampicilina.
g) Colocar sonda orogástrica para iniciar alimentación.
h) Indicar a la madre que comienza a colocarla al pecho en la primera hora de
vida.
i) Administrar oxígeno si la saturación es inferior a 88% y en descenso.
j) Indicar oxígeno por halo aún con saturaciones altas por su efecto
terapéutico en estos casos.

85
Mía ha evolucionado favorablemente, ya tiene 72 horas de vida y la enfermera le
solicita que la examine porque la nota ictérica.
Antes de realizar el examen físico, revisa la historia clínica de la paciente donde
consta que el embarazo fue adecuadamente controlado, la serología materna para
Hepatitis B, chagas, toxoplasmosis, VDRL y HIV resultaron negativas, cultivo
endocervical para estreptococo negativo, no presentó infecciones ni alteraciones
durante la gestación. Grupo materno: O, Rh negativo; Grupo de Mía: B, Rh positivo.
Por este motivo la madre de Mía recibió gammaglobulina específica anti-Rh.
No constan otros datos.
Ud interroga a Isabel, quien se encuentra preocupada porque nota a la niña “amarilla”,
y le refiere que no tiene suficiente leche, la beba se prende al pecho por pocos
minutos y se queda dormida, además presenta manchas en la piel.
Comenta que su hijo mayor, Joaquín, no presentó ictericia.
El peso actual de Mía es de 2.450 gramos.

 PREGUNTA 3 :
¿Qué signos entre los siguientes, son los que mejor sugieren a esta edad que Mía se
está alimentando adecuadamente?
(Marque hasta 3 opciones)

a) Que duerma 4 horas entre mamadas.

b) Que solicite mamar cada hora y media a cuatro horas.
c) Que Mía “moje” tres pañales por día.
d) Que presente deposiciones alquitranadas y pegajosas.
e) Que presente deposiciones líquidas, amarillo - verduscas.
f) Que al prenderse al pecho evierta el labio inferior, abarque aréola y observe
la lengua entre labio y areola.
g) Que se prenda solamente del pezón.
h) Que presente salvas de succiones rápidas, y no se la escuche deglutir.
i) Descenso de peso mayor al 10%.
j) Que se desprenda del pecho para obtener pausa respiratoria

Luego de haber interrogado a la madre sobre la conducta alimentaria de Mía, procede

Ud a examinarla y observa:
 Ictericia de cara y tronco, hasta las rodillas. Observa lesiones perladas del
tamaño de un alfiler en dorso de nariz y lesiones eritematosas con pápula
central amarillenta en tronco y miembros y una tumoración en región parietal
derecha (como se observa en la foto), tensa y de límites netos que respeta las
suturas.

 Aparato cardiovascular: frecuencia cardíaca 140 latidos por minuto.

Auscultación, 2 ruidos en cuatro focos, pulsos periféricos normales y
simétricos.
 Aparato respiratorio: frecuencia respiratoria 40 respiraciones por minuto,
auscultación dentro de límites normales
 Abdomen: blando, depresible, se palpa hígado a 2 cm por debajo del reborde
costal, polo de bazo.
 Resto del examen sin particularidades.

86
  PREGUNTA 4:
Sobre la base del interrogatorio y el examen físico usted razona que Mía presenta:
(Marque hasta cuatro opciones)

a) Hiperbilirrubinemia de causa inespecífica.

b) Incompatibilidad ABO potencial
c) Hiperbilirrubinemia por descenso exagerado de peso.
d) Incompatibilidad Rh.
e) Sepsis por piodermitis.
f) Cefalohematoma
g) Tumor serosanguíneo
h) Infección urinaria.
i) Eritema tóxico
j) Ictericia por leche de madre

 PREGUNTA 5 :
Sobre la base de sus hipótesis, ¿cuáles de los siguientes estudios son los más
convenientes solicitar?
(Marque hasta 3s opciones)

a) Hematocrito y recuento de reticulocitos.

b) Bilirrubina total y directa.
c) Hemocultivos, 2 muestras.
d) Orina completa.
e) Urocultivo.
f) Análisis citoquímico y bacteriológico de LCR.
g) Coprocultivo.
h) Ecografía de hígado y vías biliares.
i) Prueba de Coombs directa.
j) Prueba de Coombs indirecta.

87
Horas más tarde, Ud recibe los resultados solicitados (considere sólo aquellos que
solicitó en el paso anterior):

 Hto: 55%, hemoglobina 15.5 gramos/L, leucocitos 11.000 por mm3 , fórmula
leucocitaria: 55% neutrófilos, 0 % basófilos, 1% eosinófilos, 3% monocitos,
41% linfocitos; reticulocitos 2%.
 Bilirrubina total: 17 mg/dl, directa: 0.2mg/dl
 Hemocultivos: pendientes
 Orina completa: densidad 1010, pH 7, 3 a 4 leucocitos por campo, células
epiteliales planas abundantes
 Urocultivo: pendiente
 Análisis citoquímico de LCR: claro, hematíes 1 por campo,
polimorfonucleares 3 por campo, linfocitos 2 por campo, proteínas 50 mg/dl,
glucosa 40 mg/dl, examen bacteriológico directo negativo, cultivos
pendientes
 Coprocultivo: 2 leucocitos polimorfonucleares por campo; cultivo pendiente.
 Ecografía de hígado y vías biliares: pendiente su realización
 Prueba de Coombs indirecta y directa: negativas

 PREGUNTA 6 :
Sobre la base de los datos conocidos hasta aquí usted decide:
(Marque hasta tres opciones)

a) Indicar luminoterapia
b) Revalorar la bilirrubina en 2 horas
c) Indicar cefalosporina de primera generación por vía oral y pomada local con
mupirocina.
d) Indicar cefalosporinas de tercera generación por vía intravenosa.
e) Indicar ampicilina intravenosa y gentamicina intramuscular.
f) Indicar cefotaxima- amikacina por vía intravenosa.
g) Realizar exanguino-transfusión.
h) Continuar con lactancia materna.
i) Controlar la bilirrubina y el hematocrito en 12 horas.
j) Indicar complemento de leche maternizada por incremento de peso
deficitario.

88
 Ejercicio Clínico número 6: Leonardo.

Leonardo de 10 años concurre con su madre Andrea a su consultorio para control en

salud.
Motivo de consulta: Andrea refiere que el niño no tuvo controles médicos en el último
año, aunque tiene su calendario de vacunaciones completo.
Está preocupada porque desde hace algunos meses lo nota excedido de peso, come a
toda hora, alimentos dulces y salados.
Tiene buen rendimiento escolar y buena relación con sus compañeritos de escuela.
No realiza actividades físicas fuera del colegio y pasa frente a las pantallas alrededor
de 4 horas diarias.
En los últimos tiempos le cuesta despertar y una mañana quedó dormido en la clase.
Andrea cree que Leonardo no descansa bien, además ronca durante la noche.

Antecedentes Personales: Nació de parto normal, embarazo de término controlado,

PAEG.
Sin antecedentes perinatales patológicos. Recibió alimentación materna durante un
año y semisólidos a partir de los seis meses.
Refiere la madre que presenta resfríos a repetición, algunos con mucosidad verde-
amarillenta.
Antecedentes Familiares:
Andrea de 38 años es sana; Mario, su padre de 45 años presenta hipertensión arterial
que la controla con medicación antihipertensiva desde los 35 años.
Abuelo materno con antecedente de ateroesclerosis, abuela materna diabetes tipo 2
desde los 65 años, tío paterno fallecido a los 40 años por aneurisma cerebral.
Ambos padres se desempeñan como docentes de escuela primaria.
Leonardo tiene una hermana de 8 años, sana.
Viven en un departamento en la Ciudad de Buenos Aires.
Examen físico:
Buen estado general.
Examen de piel y mucosas: normal.
Facies: respirador bucal, retrognatia y paladar ojival. Amígdalas con leve hipertrofia.

Examen cardiovascular: Frecuencia cardiaca: 90 latidos por minuto. Ruidos cardiacos

normales, silencios libres. Pulsos normales. Presión arterial: 115/75 mmHg. (Pc 90-95)
en más de tres registros.
Examen respiratorio: Frecuencia respiratoria: 25 por minuto. Obstrucción nasal con
rinoscopía normal, buena entrada de aire bilateral, sin ruidos agregados.
Abdomen poco depresible, sin visceromegalias.
Peso: 42 Kg. (Pc 90-97).
Talla: 136 cm. (Pc 50).

 Pregunta 1:
¿Cuáles de los siguientes datos son útiles para evaluar el estado nutricional actual del
paciente?
(Marque hasta 3 opciones).

a) Peso al nacer.
b) Aumento del tamaño testicular.
c) Curva de velocidad de crecimiento de talla.
d) Índice de masa corporal. (IMC).
e) Relación Peso/Edad. (P/E).
f) Relación Peso/Talla. (P/T).
g) Relación talla/edad. (T/E)
h) Pliegue cutáneo tricipital.
i) Peso comparativo con padres y hermanos.
j) Talla comparativa con padres y hermanos.

89
  El peso al nacer de Leonardo fue de 3.500 gramos.
 P/E: Pc > 97.
 Relación Peso/Talla: 128%
 Índice de masa corporal (IMC): Pc > 95.
 Pliegue cutáneo tricipital: 14 mm. (Pc > 97.)
 Curva de velocidad de talla: Pc 50.
 Curva de velocidad de peso: Pc > 97.
 Talla en percentilo 50 para la edad
 Talla de padres y hermana en percentilo 50.
 Hermana: peso 26 Kg. (Pc 50).
 Madre tiene peso normal y el padre tiene sobrepeso.

 Pregunta 2:
Con los datos que Ud. dispone hasta ahora, ¿cuáles son sus hipótesis diagnósticas?
(Marque hasta hasta 3 opciones).

a) Obesidad leve.
b) Obesidad moderada.
c) Obesidad grave.
d) Sobrepeso.
e) Síndrome genético.
f) Hipertensión arterial.
g) Normotenso.
h) Hipertrofia adenoidea.
i) Sinusopatía alérgica.
j) Pre-hipertensión arterial.

 Pregunta 3:
De acuerdo a sus hipótesis diagnósticas, ¿cuáles de las siguientes opciones de
estudios y consultas son las más indicadas?
(Marque hasta 4 opciones).

a) Interconsulta a genética.
b) Hemograma.
c) Proteinograma.
d) Glucemia.
e) Determinación de colesterol y triglicéridos
f) Día alimentario.
g) Radiografía de senos paranasales.
h) Radiografía de cavum.
i) Interconsulta con Endocrinología.
j) Interconsulta con psicología.

Se obtuvieron los siguientes resultados:

 Hemoglobinemia: 11,4 g/dL. Hematocrito: 35%. Recuento de leucocitos:
9.500/ mm3. (0-60-0-3-37-0).
 Colesterol total: 158 mg/dl. Triglicéridos: 60 mg/dl. HDL: 55 mg/dl. LDL: 97
mg/dl.
 Glucemia: 115 mg/dl.
 Proteinograma: Proteínas totales: 6 g/dl; Albúmina: 4 g/dl. Alfa-1:0.20 g/dl,
alfa-2:0.40 g/dl, beta: 0.6 g/dl, gamma: 0.8 g/dl.
 Rx senos paranasales: normal.
 Rx cavum: Columna aérea reducida en 2/3 de su calibre a nivel de
nasofarinx.
 Interconsultas: pendientes.
 Día alimentario (3 días): refiere 2 comidas principales de dieta variada, con
raciones muy abundantes, repite entre 1 y 2 veces el plato. Come
sandwiches y/o alfajores a media mañana y en la merienda. Bebe 1000 ml
de bebida gaseosa por día; golosinas, ocasionalmente

90
  Pregunta 4:
¿Qué factores de riesgo para padecer síndrome metabólico se deben considerar en
este paciente como los de mayor relevancia?
(Marque hasta 4 opciones).

a) Índice de masa corporal (IMC).

b) Presión arterial.
c) Perfil lipídico.
d) Glucemia.
e) Padre hipertenso.
f) Antecedente de ateroesclerosis en abuelo materno.
g) Accidente cerebrovascular en tío paterno.
h) Trastonos del sueño.
i) Sedentarismo.
j) Diabetes en abuela paterna.

 Pregunta 5:
Además de involucrar a la familia en cambios de estilos de vida, ¿Cuáles son sus
indicaciones luego de esta evaluación?
(Marque hasta 4 opciones).

a) Dieta hiperproteica e hipohidrocarbonada.

b) Disminuir 50% el valor calórico total de la dieta.
c) Disminuír el tamaño de las porciones.
d) Disminuír el número de raciones diarias.
e) Realizar actividad física.
f) Consulta con ORL.
g) Suprimir TV y juegos de pantalla.
h) Limitar TV y juegos de pantalla a menos de 2 horas por día.
i) Indica deportes competitivos.
j) Indica hipolipemiantes.

A los 6 meses de la consulta anterior Leonardo concurre con su madre para un

segundo control.
Luego de realizar la anamnesis, examen físico y antropometría, considera que el niño
ha tenido una evolución satisfactoria acorde al logro de los objetivos deseables.

 Pregunta 6:
Marque los objetivos deseables más correctos:
(Marque hasta cinco opciones).

a) Se alimenta con 6 raciones diarias de tamaño moderado.

b) Se alimenta con 4 raciones diarias moderadas y come dulces 2 veces por semana.
c) Practica natación 3 veces/ semana y realiza ejercicios físicos en la escuela.
d) Aumentó de talla adecuadamente para la edad.
e) Se encuentre entre los pc 75 y 90 de peso para la edad.
f) Se encuentre en el pc 50 de peso para la edad.
g) Se encuentre entre pc 90 y 97 de peso para la edad.
h) La presión arterial menor al pc 90 para talla, sexo y edad.
i) Ha Logrado una relación peso/talla del 90%.
j) Ha llegado a un índice de masa corporal en pc 25.

91
 EFU OCTUBRE 2017
Ejercicio 1 : ANABELA 6 AÑOS
Nena con dolor abdominal periumbilical de 5 meses de evolución (era una parasitosis).

1) Datos a preguntar para completar la anamnesis 3 opciones

 Presencia de sangre en MF (2ptos )
 Pérdida de peso (3pts)
 Si el dolor lo despierta por la noche (5 pts)

(Otras respuestas decían bruxismo /dificultad de aprendizaje/ comportamiento en la escuela/

si tiene mascotas)

2) Otras preguntas para hacerle 4 opciones

 Localización del dolor y su frecuencia (2.5)

 V y D (2.5)
 Fiebre (2.5 )
 Otra mas que no se cual era

(Otras rta decían síntomas respiratorios y los demás no me acuerdo)

_Volvia con los mismos malestares y aclaraba que el dolor era en FID, y que en su materia fecal
había visto hilos blancos que se movían

3) ¿Que estudios le pedirías? 3 opciones

 Hacer test de Graham (2ptos)

 Pedir parasitologico serido en fresco (5pts).
 Otra más que no marque

(Otras opciones eran coproparasitologico y otras que no me acuerdo)

4) Qué conducta a tomar 3 opciones

 Tranquilizar a la familia diciéndole que el dolor no tiene causa organica (5pts)

 Continuar con la rutinas habituales (2pts)
 Tratar con mebendazol a ella y la flia (3pts)

(Otras opciones eran control a la semana....)

_Después volvia a la consulta con clínica de neumonia (tos fiebre crepitantes en base derecha
disminución de la entrada de aire)

5) ¿Que le pedis? 3 opciones

 Hacer prueba de tolerancia oral (tenia vómitos ???) (3pts)

 Rx (5pts )
 Otra mas que no se cual es

6) Qué indicaciones dar 2 opciones:

 Control en 48 hs (5 pts)
 Amoxi 100 mg (5pts)

(Otra rta era internar al paciente. Algunos habían visto en la placa derrame y por eso
marcaron esta, pero al final era solo un síndrome de condensación)

92
Ejercicio 2: MARIANO 10 AÑOS

Consultaban porque el nene venia con fiebre y tenia la cara muy roja, después les salió un
exantema en el cuerpo tipo reticulado levemente peuriginoso (5ta enfermedad )

1) Datos a preguntar para completar la anamnesis. 3 opciones

 Si hubieron casos similares en la escuela (4pts)

 Si hubo atc de sindrome pseudogripal en la flia (4pts)
 Características de la erupción (2pts)

2) Conducta a seguir 2 opciones

 Explicar que la evolución es habitualmente benigna (5pts)

 Dar el alta para la escuela (dsp del salir el exantema ya no contagia ) (5pts)

_En los datos el nene tenia peso entre pc 85-97 si mal no recuerdo. Además tenía pre hta y
roncaba por las noches (continuaban el caso con Síndrome mtb)

3) Qué le pediria/preguntarias 4 opciones

 Calcular IMC (2.5pts)

 Pedir día de comida (2.5 pts)
 Preguntar por Atc de obesidad hta y dbt en la flia (2.5)
 Medir CC (2.5)

4) Todo daba alto entonces qué estudios complementarios le indicarias 4 opciones

 Pedir hemograma, glucemia, insulinemia (2.5)

 Hepatograma (2.5)
 Rx de cavum (2.5)
 Ecografia abdominal (2.5)

5) Que criterios del S mtb podias ver en el paciente 3 opciones

 TA elevada (3pts)
 CC alto (3pts)
 Glucosa elevada (la tenia igual en 116) (4pts)

6) Qué indicaciones le das 4 opciones

 Interconsulta con ORL y nutrición. (2.5)

 Aconsejar <2 horas de tv. (2.5)
 Dieta equilibrada.(2.5) Disminuir cantidad de porciones (2.5)

(Había opciones como restringir la tele, desaconsejar juegos competitivos, dieta con 30%
menos de calorias)

93
Ejercicio 3 Felipe : FELIPE 3AÑOS y medio

Iba a la consulta por diarrea acuosa de 2 días de evolución

1) Datos para completar la anamnesis 4 opciones

 Preguntar por sangre en MF (2.5)
 Diuresis (2.5)
 Si tuvo vómitos (2.5)
 Una más que no marque .

(Otras opciones eran si había tenido fiebre y las demás no me acuerdo )

_Dsp describía el EF de una Dht moderada

2) Conducta a tomar 3 opciones

 Tto con TRO (5pts)
 Observación en guardia hasta normohidratacion (3pts)
 Control del peso (2pts)

Evolucionaba bien y estaba normohidratado

3) Indicaciones que le das 4 opciones

 Se va a la casa y control a las 24hs (2.5pts)
 Dar pautas de alarma (si caca con sangre o poco pis) (2.5)
 Dar sales oms post- depósicion.(2.5)
 Dieta general, evitar fibras (2.5)

(Otras opciones eran dieta astringente, leche diluida o deslactosada.... )

_Volvia al tiempo por un cuadro de faringitis (se veía un exudado petequial y ganglios
aumentados)

4) Qué le pedis. 3 opciónes

 Haces strep test (4pts)

 Cultivo de fauces (4pts)
 Indicas antitermicos según necesidad (2pts)

(Las otras opciones eran ya darle peni oral, antitermicos cada 6hs....)

El cultivo daba positivo (?)

5) Qué conducta tomar 3 opciones

 Dar peni oral (5pts)
 Indicar pautas de alarma (3pts)
 Reingrese escolar luego de 48 hs del ttmiento y si esta asintomático (2pts)

6)Volvían por una complicación (absceso laterofaringeo ?)

Qué conducta tomar 3 opciones

 Internarlo (2pts)
 Dar Ampi Sulbactam ev.(5pts)
 Pedir Interconsulta con ORL (3pts)

(Otras opciones eran tratamiento ambulatorio, penicilina ev ...)

94
Ejercicio 4 Lautaro de 7 días :

Comenzaba describiendo que la mama consultaba preocupada por un episodio que comenzó
con una arcada seguida de una apnea y coloracion cianotica peribucal . Ademas hace 24 hs lo
nota decaído que no prende al pecho y poco reactivo (ALTE)

El nene en el momento de la consulta ya respiraba espontaneamente en el momento de la

consulta

1) Datos a recabar de importancia. 4 opciones

 Preguntar relación de los episodios con la comida. (2.5pts)

 Actitud alimentaria (2.5)
 Cambios en el tono muscular (2.5)
 Presencia de vómitos (2.5)

2) Datos de interés en el EF para evaluar 3 opciones

 Relleno capilar (3pts)

 Tonos y reflejos (5pts)
 Coloracion de piel (2pts)

(Otras opciones eran tensión de la fontanela....)

3)Estaba hipotético afebril poco reactivo moro disminuido . Qué conducta tomar 3 opciones

 Lo internamos.(2pts)
 Policultivamos (3pts)
 Medicamos con ampi genta. (5pts)
(Había otras opciones de medicación y otra opción que decía esperar el resultado del
citoquimico para tomar una conducta terapeutica)

_Volvia a las 25 días con vómitos frecuentes y tenia lesiones en el área del pañal que no
respetan pliegues y tenían satelitosis (candida)

4) Qué le indicarias 3 Opciones

 Pedimos otoemisiones. (3pts)

 Medicamos con nistatina oral y ungüento (4pts).
 Indicamos vitaminas c y d (3pts)

(Otras opciones eran pedirle seriada egd, medicar con pomada de óxido de zinc .... )

_Al tiempo vuelve porque seguía con vómitos y ahora presentaba signos de Dht moderada (?)

5) Qué conducta tomar 3 opciones

 Hidratación parenteral (4pts)

 Pedimos iono y EAB (3pts)
 Pedir eco abdominal (3pts)

(Otras opciones eran pedir fx renal y no se cuales más ...)

6) Las conductas tomadas por usted fueron por la sospecha de 2 ocpiones

 Síndrome pilorico (5pts)
 Dht (5pts)

95
Ejercicio 5 Valentina 13 años = Turner (era igual al que estaba circulando de Ana )

1) 3 opciones a pedir por la baja talla

 Rx para edad osea (3pts)
 Talla objetivo genética (2pts)
 Cariotipo (ya en la descripción los rasgos llama la atención ) (5pts)

2) Que estudios complementarios le pedimos? 3 Opciones

 Pedimos eco ginecólogica. (3pts)
 IC con genética (3pts)
 Dosaje de FSH LH y estrógenos (4pts)

3) Para el apto físico , que es útil evaluar 3 Opciones

 Valoración cardíaca. (5pts)
 Extendes un acta a las autoridades del colegio que esta en seguimiento. (3pts)
 Una mas que no marque

(Otras opciones que te ponían eran lipidograma, MAPA, y otros que no recuerdo)

4) Con los datos obtenidos, cual es la presunción diagnostica. 3 Opciones

 Pienso en Turner (4pts)
 Insuficiencia áortica (3pts)
 DAP (3pts)

5) Que vacunas le indicarias? 4 opciones

 Antigripal. (2.5pts)
 Antineumoc 23. (2.5pts)
 Hpv (2.5pts)
 Dpta. (2.5pts)

6) Las conductas tomadas por usted se basan en las siguientes afirmaciones. 3 Opciones
 En pacientes con cardiopatias la vacuna antigripal tiene indicacion anual.
(5pts)
 Es necesario hacer ecocardiograma para descartar cardiopatia estructural en
soplos diastolicos. (3pts)
 El cariotipo en este caso es lo más importante para determinar la causa de la
baja talla. (2pts)

(Otras opciones eran: en adolescentes está indicada la doble bacteriana de adultos, cada 10
años/….)

96
Ejercicio 6 Georgina 25 días

Vienen a la consulta porque la beba llora mucho y solo se calma cuando está en brazos de los
padres (eran cólicos del lactante)

1) Datos a preguntar para completar la anamnesis. 3 Opciones

 Vomitos (3pts)
 Síntomas sistemicos (3pts)
 Si tiene contención familiar (4pts)

(Otras opciones eran, preguntar sobre vacunas, flatulencias….)

La madre tiene dieta variada, toma gaseosas. El papa es chofer de larga distancia y a veces se
ausenta por las noches. No refiere síntomas sistémicos.

2) Que le indicaría? 3 Opciones

 Regular la alimentación. (3pts)
 Explicar que es una conducta normal. (4pts)
 Contención por parte del familiar que este más tranquilo. (3pts)

(Otras opciones eran : indicarle formula antireflujo-ranitidina (killer) …)

La mama está preocupada porque tiene que volver al trabajo y la nena va a quedarse con una
amiga. Le beba sigue llorando.

3) 3 Opciones
 Control de peso en 7 días. (2pts)
 Sostener lactancia. (5pts)
 Asesorar madre para extracción de leche. (3pts)

Sigue bajando de peso a pesar de las medidas administradas.

4) Que conducta toma? Ya tiene 3 meses aca. 3 Opciones

 Continuar con lactancia. (5pts)
 Dar fórmula de inicio al 15%. (3pts)
 Control a los 4 meses. (2pts)

(Otras opciones eran dar hierro…)

A los 6 meses la nena llora mucho cuando se acercan desconocidos y cuando no ve a la mama.

5) Que le aconseja? 3 Opciones

 Mantener las rutinas habituales. (3pts)
 Explicar que es una conducta esperable (5pts).
 Jugar a las escondidas (2pts)

(Otras opciones eran: calmar el llanto progresivamente (killer)….)

_Vuelve al tiempo por fiebre alta de dos días que luego termina con un exantema

6) Que conducta toma? 3 Opciones

 Explicar que es por un virus (hsv6) (4pts)
 Continuar normalmente con esquema de vacunacion. (3pts)
 Dar pautas de alarma. (3pts)

(Otras opciones eran: suspender el calendario de vacunacion por tiempo determinado….)

97
 FINAL DICIEMBRE 2014

Ejercicio Clínico número 1: Luana

Ud. Asiste al parto de Luana, una recién nacida de 38 semanas, con 2.630 kg de peso, producto de un primer
embarazo controlado con serologías negativas y exámenes complementarios normales. Nacida por cesarea
por presentación podálica, apgar 7/9. La Madre tiene 41 años, oriunda de España, ama de casa. Su padre
tiene 37años, italiano y trabaja en un casino. Ambos viven en argentina desde hace 3 años en un
departamento alquilado con servicios completos.

 Pregunta 1:
¿Cuales son las conductas apropiadas a realizar en el periodo neonatal inmediato? Marque cuatro
opciones

a) Indetificacion del rn y su madre

b) Higienizar el cordón umbilical
c) Investigar atresia de coanas, colocando sonda por narinas
d) Administrar 1mg de vitamina k
e) Colocar sonda rectal para investigar imperforación anal
f) Auscultación cardíaca y pulmonar
g) Administrar vacuna BCG
h) Realizar ventilación con máscara y aire ambiental
i) Colocar a la recién nacida sobre el pecho materno
j) Trasladar a la sala de recién nacido normal para evaluar signos vitales

 Pregunta 2:

Ud. Recibió a Luana un viernes por la tarde, a las 72 hs debe determinar si está en condiciones de alta. ¿Qué
aspectos debe considerar antes de otorgar el alta?
(marque hasta 4 opciones)

a) Evolución del peso

b) Eliminación del meconio
c) Caída del cordón
d) Determinación de bilirrubinemia
e) Potenciales evocados auditivos
f) Realizar Reflejo rojo
g) Realizar ecografía de caderas
h) Administrar vacunas BCG y y antihepatitis B
i) Presencia de deposiciones de transición
j) Determinación de hematocrito

Después del alta otorgada por Ud. Luana concurre a su primer control de salud al 5to dia de vida. Durante el
examen físico Ud. Observa que pesa 2.2500, talla de 50 cm, perímetro cefálico 35 cm. Ictericia en cara y
tronco. Reflejos arcaicos presentes. Frec cardíaca de 150, soplo sistólico eyectivo mas audible a nivel axilar
que no se modifica con los decúbitos, pulsos periféricos presentes y simétricos, precordio calmo,FR 40-50, sin
signos de dificultad respiratoria ni ruidos agregados, abdomen blando, depresible, sin visceromegalias.
Presenta mácula violácea en la región sacra.

La madre refiere que la niña toma pecho cada 2-3 hs durante 10 min en cada mama y luego se duerme.

98
  Pregunta 3:
¿Cuáles son las conductas iniciales mas adecuadas en esta consulta? (marque hasta 3 opciones)
a) Suspender lactancia durante 72 hs e indicar complemento con leche de fórmula a 120 ml/kilo
b) Observar técnica alimentaria
c) Internar para hidratar vía oral
d) Citar a control en 7 días y pautas de alarma
e) Realizar extracción manual de leche materna y cuantificar el volumen que se extrae
f) Interrogar sobre la frecuencia de diuresis y catarsis
g) Solicitar bilirrubinemia total y fraccionada con hematocrito
h) Pesar a Luana antes y después de dos o tres mamadas
i) Solicita ecocardiograma
j) Tranquilizar a la madre ya que el descenso de peso que presenta Luana es adecuado a esta edad

Usted observa la técnica de alimentaria y descubre que uno de los dos pezones es plano, a la madre le cuesta
posicionarlo y está muy pendiente en cumplir con los 15 min de duración de la succión. Le cambia 8-10
pañales por DIA con deposiciones verdes- amarillentas no malolientes y semilíquidas con pequeños grumos.
El aumento de peso luego de las 3 mamadas es aceptable.

Concurre a control según su indicación Luana acompañada por sus padres con los siguientes resultados:

-Hto: 34%

-Bilirrubina total de 10mg/dl; bilirrubinemia directa 0,3mg/dl; bilirrubinemia indirecta 9,7mg/dl

- Ecocardiograma: estenosis relativa de ambas ramas pulmonares.

Durante su examen físico constata:

Peso: 2.110 kg; temperatura 36°C, Fc:170 latidos por minuto, persiste el soplo, pulsos simétricos, relleno
capilar menor de 2 seg, FR 59, sin ruidos agregados. Abdomen distendido, blando sin visceromegalias.
Impresiona pálida, con ictericia en miembros inferiores, mucosas semihumedas, esbozo del pliegue, succión
débil, reflejos arcaicos presentes. Diuresis positiva.

(como tiene mal progreso de peso, succión débil e ictericia pienso es sepsis)

 Pregunta 4:
¿Cuáles son las conductas más adecuadas en este momento? (Marque hasta tres opciones)

a) Indicar expansión con solución fisiológica

b) Indicar oxigenoterapia
c) Internación
d) Toma muestras de líquido cefalorraquídeo, sangre y orina para cultivo
e) Decide rehidratación oral y con buena evolución , control en 24 hs
f) Solicita hemograma, orina completa y control con resultados
g) Solicitar hematocrito, bilirrubinemia y control con resultados
h) Observación en guardia
i) Medica empíricamente con Ampicilina-gentamicina
j) Refuerza técnica alimentaria y cita a control en 24 hs

Con las conductas que usted tomó en el paso anterior, Luana tiene una evolución favorable. Concurren al mes
para realizar control. Trae el resultado de las otoemisiones acústicas, no pasó en ambos oídos, pesquisa
metabólica normal. Al examen físico usted observa: una bebe eutrófica vigil, que presenta en la mucosa yugal

99
placas blanquecinas no removibles fácilmente,y otra lesión eritematosa en región perineal que no respeta
pliegues y tiene lesiones satélites. Con Hipertelorismo mamario y un pezón supernumerario derecho. Se
ausculta un soplo de menor intensidad, pulsos distales simétricos. Buena mecánica ventilaroria, murmullo
vesicular conservado sin ruidos agregados, abdomen blando no impresiona doloroso, sin visceromegalias, se
observa fusión del tercio inferior de labios menores. Abducción y aducción coxofemoral derecha con resalto
óseo. Continúa alimentándose con pecho

 Pregunta 5: ¿Cuáles son las conductas más adecuadas en este momento? (marque hasta tres
opciones)
a) Medicar con Nistatina oral y tópica
b) Interconsulta con genética
c) Indicar seguimiento cardiológico
d) Solicita Ecografía de ambas caderas
e) Explica a los padres que las caderas son siempre luxables antes de los dos meses
f) Repetir otomisones
g) Indica Crema con estrógenos para tratar la fusión de labios menores
h) Solicitar interconsulta con dermatología
i) Medicar con crema al 1% de hidrocortisona
j) Tranquiliza a los padres con resultado de los estudios de audición de la niña

Ud. Controla Días después a Luana para evaluar la evolución de las lesiones. Su madre dice que no ha
notado mejoría franca de la lesión y que se han agregado pequeñas lesiones en la cara.
Al examinarla constata: Paciente en buen estado general, afebril, normohidratado, bien perfundida.
Persistencia con leve mejoría de la lesión mucosa y perineal. En la cara se observan pequeñas pápulas
blanquecinas que se extienden a la región del tronco superior. Sin otro cambio en el exámen físico.

 Pregunta 6:
¿Cuales son las conductas más adecuadas en este momento? (marque hasta 3 opciones)
a) Continuar con el tratamiento indicado
b) Explicar que las nuevas lesiones son normales para la edad
c) Continuar con control ambulatorio
d) Solicitar internación
e) Tomar cultivo de piel
f) Tomar muestra de sangre, orina y lcr
g) Indicar Antibióticos de amplio espectro
h) Solicita hemograma y reactantes de fase aguda
i) Solicitar VDRL
j) Indicar rifampicina local

100
 Ejercicio clínico número 2: Ema

Ema tiene un mes de vida y es traída por sus padres al primer control en salud. Es la segunda hija de
Verónica de 30 años, maestra, medicada con levotiroxina por hipotiroidismo desde hace 4 años, y de Marcos,
de 33 años, bancario, sano.
Viven en un departamento en la Ciudad autónoma de buenos aires que cuenta con servicios sanitarios
completos y agua corriente. Tiene un hermanito de 2 años y 5 meses y es sano.
Antecedentes: Embarazo controlado con serología negativa, parto vaginal, presentación cefálica, apgar 9/10,
EG 39 semanas,peso de nacimiento 3.700 kg, talla 51cm. Recibió vitamina k, al alta se le realizaron
otoemisiones acústicas, oído izquierdo pasa, oído derecho no pasa. Alta conjunta a las 48 hs del nacimiento.
Se alimenta con lactancia materna exclusiva y recibe vitaminas C y D. La caída del cordón fue a los 6 días de
vida.
Eliminó meconio a las 6 hs de vida. En el carnet de Vacunas constan: Anti hepatitis b (1 dosis) y BCG ( 1
dosis sin cicatriz)
A los 10 días de vida tuvo un control en el cual pesaba 3.730
Al examen físico actual peso: 4.250 kg, talla 54 cm, perímetro cefálico 36,5 cm,rosado, bien perfundido, pulsos
periféricos normales, caderas estables, reflejo rojo normal. Se palpa tumoración en clavícula izquierda. El
resto del examen físico es normal.

 Pregunta 1:
¿Cuáles de las siguientes conductas son adecuadas en este momento? (marque hasta 3
opciones)
a) Solicitar los resultados de la pesquisa metabólica neonatal
b) Repetir otomisiones
c) Solicitar ecografía de caderas
d) Solicitar potenciales evocados auditivos
e) Observar particularmente el reflejode Moro
f) Solicitar interconsulta con oftalmología para fondo de ojo
g) Indicar suplemento ferroso
h) Suspender la lactancia porque que la madre toma levotiroxina
i) Observar particularmente la prensión palmar
j) Solicitar radiografía de ambas clavículas

El resultado de la pesquisa neonatal es normal.

Las otoemisiones pasan ambos oídos.
Eco de caderas: no se observan alteraciones
Potenciales evocados auditivos normales
Reflejo de moro y prensión palmar normales
Rx de clavícula se ve callo oseo en sector medio de clavícula izquierda

A la semana consultan a las 22 horas a la guardia, porque “Ema no para de llorar”, comenzó hace dos horas y
no logran calmarla. Esto mismo ya le había pasado varias veces al atardecer, pero nunca con esta intensidad
y duración. El llanto cede por algunos segundos, pero luego vuelve a llorar y se pone rubicunda, con flexion de
las extremidades y abdomen tenso. No se calma al ofrecerle el pecho, ni mecerla ni cambiarla de posición.
Elimina gases y ha tenido hoy deposiciones color mostaza semilíquida con grumos amarillentos. Desde hace
unos días tiene vómitos post prandiales de aspecto similar a la ricota que chorrea por la barbilla. Fuera de
estos episodios, la niña está tranquila.
Al momento del examen físico Ema ha dejado de llorar, no se detectan datos significativos. Peso 4,500 kg

101
  Pregunta 2: ¿Qué conductas son las más adecuadas realizar? (marque hasta 3 opciones)
a) Solicita ecografía abdominal
b) Solicita estado acido base y ionograma
c) Suspende los lácteos y derivados en la dieta materna
d) Recomienda abrazarla y mecerla lentamente en los episodios
e) Indica simeticona en gotas
f) Solicita phmetría
g) Aconseja no administrar medicación ni infusiones
h) Indica cambio de posición en el sueño a decúbito abdominal
i) Indica complemento de leche de fórmula al 15% antirreflujo
j) Explica a los padres que es una conducta esperable a esta edad

Los resultados de estudios solicitados son los siguientes:

Ecografía abdominal: No se observan visceromegalias, abundantes gases y materia fecal
Estado ácido base: ph 7,38/pco2 36/po2 40/ bicarbonato 20meq/L /EB: -2 natremia 136meq/l potasemia 3,8
meq/L
ph metría resultados pendientes

Tres semanas después, a los 2 meses de vida, Ema es traída por sus padres al control de salud. La madre le
comenta que estuvieron bien, aunque los episodios de llanto persisten, a pesar de las indicaciones recibidas,
con variaciones en la intensidad según el día.
Verónica está preocupada por el cuidado futuro de la beba porque se acerca el momento de retomar a su
trabajo. Ema va a quedar a cuidado de una amiga de verónica durante la tarde mientras ella trabaja.
Ema sonríe, presenta sostén cefálico débil, sigue con la mirada, aún persiste el reflejo de moro, prensión
palmar y tónico cervical asimétrico.
El examen físico es normal. Peso 5, 150 Kg. Talla 57 cm, perímetro cefálico 38 cm.

 Pregunta 3: ¿Cuáles son las conductas más adecuadas en este momento? (marque hasta 3
opciones)
a) Indica vacunas pentavalente, sabin y antineumocóccica conjugada trecevalente
b) Indica pentavalente, Sabin y antineumocóccica polisacárida 23 valente
c) Recomienda Extracción de leche materna con bomba y refrigeración inmediata para almacenamiento
d) Recomienda comenzar ahora con biberón de leche materna ofrecido por la futura cuidadora en
presencia de la madre
e) Recomienda suplemento con leche de formula del primer semestre desde que comience a trabajar
f) Recomienda que solicite expansión de la licencia sin goce de sueldo
g) Acuerda con la madre que la decisión sobre el cuidado de Ema es adecuada
h) Recomienda que Ema concurra a Jardín maternal durante el horario laboral
i) Solicita evaluación especializada de neurodesarrollo
j) recomienda estimulación temprana

Ema concurre a control en salud a los 6 meses de edad. La madre no manifiesta tener preocupaciones
específicas. Le comenta que le va muy bien a Ema. Logra mantenerse sentada durante un rato aunque a
veces se va hacia un costado. Sigue tomando pecho y biberones de leche materna, vitamina D (400 UI al día)
y le comenta que la abuela le ha dado de probar frutas ( manzana y banana) hace una semana con muy
buena aceptación por parte de Ema. Duerme al lado de la cama de los padres en una cuna y se despierta una
vez durante la noche para tomar el pecho. La cuida una amiga de Verónica mientras ella trabaja a la tarde de
13 a 17 horas, con ella se queda tranquila pero llora cuando ve extraños y busca enseguida con la mirada a la

102
madre, se calma cuando ella la alza. Repite sílabas ta-ta y da-da. Rota estando boca abajo, le cuesta un poco
más estando boca arriba. Ema ya ha recibido las vacunas correspondientes a los 6 meses de edad.
Al examen físico usted constata: Peso y talla en pc 50, perímetro cefálico en pc 50-75. Frecuencia cardíaca
100 latidos por minuto. Reflejo rojo normal. Pulsos femorales presentes y simétricos. El resto del examen es
normal.

 Pregunta 4: ¿Cuáles de las siguientes conductas son las más adecuadas en este momento? (Marque
hasta 3 opciones)
a) Duplicar la dosis de vitamina D
b) Suspender la lactancia durante la noche
c) Indicar la incorporación de frutas, verduras, carnes y cereales en papilla
d) Indicar la incorporación de frutas enriquecidas con miel y verduras enriquecidas con aceite
e) Indicar Suplemento de sulfato ferroso 1 mg/kg/dia
f) Programar una consulta específica con ambos padres para profundizar aspectos de la dinámica familiar
y vínculo madre-hijo.
g) Indicar que la madre no acuda inmediatamente frente al llanto con extraños
h) Manifestar que la conducta de Ema es adecuada para la edad
i) indicar no iniciar con semisólidos hasta el próximo mes
j) Solicitar turno para pesquisa oftalmológica y audiológica

Ema tiene ahora 15 meses y la traen para control de salud. Los padres están preocupados porque no camina
sola todavía, creen que dice pocas palabras, tiene los pies planos y las piernas arqueadas. Ema ha recibido
las vacunas hasta los 6 meses de edad. Ema gatea, se mantiene parada y se desplaza apoyándose sobre los
muebles. Señala lo que desea, dice papa, mama, teta.
Al examen físico Peso, talla y perímetro cefálico en pc 50, llora durante la consulta, se observa leve genu
varo, ausencia de arco plantar

 Pregunta 5: ¿Cuáles son las conductas más adecuadas em este momento? (marque hasta 3
opciones)

a) Indica Triple viral, Antihepatitis A, Antineumocóccica polisacárida 23 valente

b) Indica Triple viral, Antihepatitis A, Antineumocóccica conjugada 13 valente
c) Explica a los cuidadores pautas de estimulación motora gruesa para realizar en la casa.
d) Indicar tratamiento kinésico
e) Solicita consulta a traumatologia
f) Solicita evaluación neurolingüistica
g) Tranquiliza a los padres sobre el desarrollo del lenguaje de Ema
h) Indica zapatos com suela dura y sostén firme del tobillo
i) Indica exposición a La televisión de programas para La edad
j) Sugiere incorporación al jardín para estimular el desarrollo

Ema tiene ahora 16 meses, lo consultan ambos padres preocupados porque hace 5 dias que esta con fiebre
alta que no baja con antitérmicos, esta decaída, disminución del apetito, muy quejosa. Consultaron a la
guardia y le dijeron que probablemente era una virosis por las características del exantema y la irritación
conjuntival.
Al examen físico se encuentra en regular estado general, irritable, febril (38,9°C), frecuencia cardíaca 120.
Esta pálida, exantema morbiliforme en tronco, ojos rojos, labios eritematosos agrietados, lengua
aframbuesada, fauces levemente eritematosas, adenomegalia submaxilar izquierda, Se palpa hepatomegalia.
Auscultación pulmonar normal. Resto del examen físico normal.

103
  Pregunta 6: ¿Cuáles de las siguientes conductas son las más adecuadas en este momento? (marque
hasta tres opciones)

a) Solicitar hemocultivos seriados

b) Solicitar monotest
c) Solicitar ecocardiograma
d) Solicitar determinación de inmunoglobulinas
e) Solicitar factor reumatoideo y complemento
f) Solicitar estrepto y ASTO
g) Solicitar hemograma completo
h) Indicar ceftriaxona endovenosa
i) Internar a la paciente
j) Control ambulatorio en 24 horas

Ejercicio Clínico número 3: Josefina

Usted se encuentra de guardia en un hospital, Josefina de 10 meses es traída a la consulta por presentar
fiebre y diarrea de 48hs de evolución. La madre refiere que empezó hace una semana con catarro de vías
aéreas superiores y en los últimos dos días la nota mas decaída y con diarrea. Tuvo entre 5-7 deposiciones
por día de consistencia liquida, abundantes, con pequeñas estrías sanguinolentas que no rebalsaban el pañal.
Refiere 2 registros febriles de 38,5°C por día. Josefina es la primera hija del matrimonio. Su padre de 23 años
es cocinero y su madre de 22 años empleada en un comercio. Viven los tres juntos en una casa del
conurbano bonaerense con servicios sanitarios completos.

 Pregunta 1: ¿Qué datos de la anamnesis considera inicialmente más relevantes para evaluar el esta
clínico de la niña? (marque hasta 5 opciones)
a) Incorporación de nuevos alimentos
b) Presencia de vómitos
c) Ultima diuresis
d) Antecedentes de infección urinaria
e) Historia de intolerancia a la leche de vaca
f) Concurrencia a guardería
g) Interrogar ingestión de remedios caseros
h) Peso del último control
i) Avidez por los líquidos
j) Recibió leche materna

Su madre refiere que come prácticamente de todo, no incorporó alimentos nuevos. Ha tenido 3 vómitos en la
ultima hora, tiene mucha sed, y no recuerda la ultima diuresis. No ha tenido infecciones urinarias. No presenta
antecedentes de intolerancia a la leche de vaca. Concurre a guardería desde los sesis meses, momento en el
que dejó el pecho materno. Niega ingestión de remedios caseros. Hace 20 días pesaba 8.900 kg. Refiere
haberle administrado todas las vacunas indicadas, sin cartilla de vacunación.

En el examen físico usted observa:

 Niña eutrófica. Peso 8.750 kg (pc50), febril, temperatura axilar 38,3°C

 Mucosas secas, signo del pliegue positivo
 fauces y tímpanos congestivos sin abombamiento, rinorrea posterior.
 Frecuencia cardíaca 166 latidos por minuto, soplo sistólico eyectivo en mesocardio que modifica con
los decúbitos. Relleno capilar adecuado.

104
  Frecuencia respiratoria 46 por minuto, sin tiraje, con murmullo vesicular conservado, rales gruesos.
 Abdomen esta blando indoloro, timpánico, sin visceromegalias, rha aumentados. Fisura anal en hora 6.
Dermatitis en región perianal
 Resto del examen físico normal

 Pregunta 2: Con los datos obtenidos hasta este momento, además de tomar medidas para disminuir la
temperatura corporal. ¿cuáles de las siguientes conductas son las más adecuadas en este momento?
(marque hasta 3 opciones)
a) Comienza a administrar solución de rehidratación oral
b) Indica tratamiento con metoclopramida
c) Mantiene al niño en observación
d) Coloca sonda nasogástrica
e) Control ambulatorio en 12 hs
f) Solicito Coprocultivo
g) Solicito urocultivo y cistouretrografía miccional
h) Solicita uremia, glucemia, ionograma y gases en sangre
i) Indica hidratación parenteral
j) Hidratación con gaseosas dietéticas
 Podría pedir Orina (busco a ver si tiene hemoglobinuria)

Al reevaluar a josefina, nota que cedieron la fiebre y los vómitos, pero persistió la diarrea abundante. La
encuentra somnolienta, mas taquipneica, con frecuencia cardíaca de 180 latidos por minuto, pulsos filiformes
y relleno capilar prolongado.

 Pregunta 3: ¿Cuáles de las siguientes conductas son las más adecuadas? (Marque hasta 3
opciones)
a) Hidratación endovenosa rápida con solución polielectrolítica
b) Expansión con solución fisiológica
c) Tomo muestra inmediata para estado ácido base, Ionograma y uremia
d) Indica corrección de sodio rápida
e) Expansión con dextrosa 5%
f) Oxigeno con máscara de reservorio
g) Indica inotrópicos
h) Indica corrección con bicarbonato
i) Solicita ionograma, estado ácido base, uremia después del tratamiento
j) Gastroclisis con solución de rehidratación contínua por sonda nasogástrica

Josefina se ha recuperado con las medidas adoptadas por Ud.

 Pregunta 4:¿Cuáles de las siguientes opciones justifica alguna de las conductas correctas en
este caso?
a) Está comprobada la eficacia de la solución al 5% para la expansión de la volemia
b) La solución polielectrolítica es útil para recuperar rápidamente la hidratación adecuada
c) La obtención de datos del medio interno permite la elección de terapéuticas adecuadas.
d) La indicación de antieméticos favorece la evolución del paciente deshidratado.
e) El shock por definición se caracteriza por un aumento de la demanda de oxígeno tisular
f) La rehidratación oral permite la corrección de la deshidratación en su hogar
g) Es esperable encontrar acidosis metabólica, hiponatremia y aumento de la uremia
h) Es esperable encontrar alcalosis metabólica hipoclorémica e hipernatremia.

105
i) La presencia de sangre en materia fecal exige descartar infección por escherichia Coli productora de
verotoxina
j) En los niños deshidratados por diarrea siempre existe hiponatremia que debe ser corregida
rápidamente.
Josefina se ha recuperado satisfactoriamente. A los 15 días la madre refiere que hay un caso
confirmado de hepatitis A y otro de escarlatina en la guardería a la que la niña concurre notificados hace
5 días.

 Pregunta 5: ¿Cuáles de las siguientes opciones son correctas en este momento?

a) Indicar gammaglobulina humana estandar
b) Indicar vacuna contra hepatitis A
c) Tranquiliza a la madre y explica que la profilaxis para hepatitis A no es necesaria.
d) Tranquiliza a la madre y explica que la profilaxis para escarlatina no es necesaria
e) Contraindicar la asistencia a la guardería durante los próximos 15 días
f) Solicita IgG anti VHA a la madre
g) Solicita IgG anti VHA a la paciente
h) Solicita exudado de fauces con búsqueda rápida de estreptococo beta hemolítico
i) Solicita ecografía abdominal
j) Indica penicilina profiláctica

Al año de edad concurre al control de salud. La madre trae el carnet de vacunas que presenta: una
dosis de hepatitis b, una de bcg, dos dosis de pentavalente, y tres dosis de sabin.

 Pregunta 6: Si usted quiere completar su programa de vacunación ¿Cuáles de las siguientes

opciones son correctas en este momento? (marque hasta 4 opciones)
a) Una dosis de Pentavalente
b) Una dosis de Sabin
c) Antineumocóccica polisacárida
d) Una dosis de triple viral y de hepatitis A
e) Reiniciar serie primaria con pentavalente
f) Una dosis de antigripal
g) Una dosis de Antineumocóccica conjugada
h) Dos dosis de antigripal con un mes de intervalo entre sí
i) Una dosis de triple bacteriana acelular
j) Espera 3 meses para virus atenuado por la profilaxis recibida

106
 Ejercicio clínico número 4: Mauro

Adolescente que esta preocupado xq esta porque dice que sus compañeros son mas altos que él. La madre
también esta preocupada pero el padre dice que es normal ya que a él le paso lo mismo. Tiene 14 años y dos
meses sin antecedentes. Madre y padre con pc 25. La menarca de la madre fue a los 12 años. Va a segundo
año de secundaria. No tiene materias pendientes. La mama dice que no se alimenta bien, porque come pocas
verduras. Tiene amigos juega a la play, hace deportes en el colegio, juega al tenis dos veces por semana una
hora. Deseo obtener mas información

 Pregunta 1: Usted toma alguna de las siguientes conductas:

a) Le sugiere a Mauro tener la entrevista a solas si él lo prefiere
b) Le informa a los padres que en caso de riesgo se le va a avisar, y tiene la consulta con Mauro a
solas
c) Le pide a la madre que se retire, para tener un entrevista con el padre y Mauro
d) Durante el examen físico los padres pueden estar presentes o no según lo prefiera Mauro.
e) Durante el examen físico debe estar solo el niño y ud. llamar a un 3º que debe ser un
profesional del área de la salud.
f) Les explico la confidencialidad tanto a él como a los padres
g) Le digo que todo lo que hable con él se lo diré a los padres

Se lleva bien con los padres, no tuvo relaciones sexuales, no fuma, toma alcohol una vez por semana, una
vez se intoxico y por eso tuvo problemas con los padres, no tiene problemas para dormir, está preocupado por
el crecimiento y le gustaría saber cuánto va a medir. Hace 6 meses atrás, media 1.41 m y ahora 1.46 (pc3-10)
peso 36 kg (pc3-10), ta normal. Tanner : vello pubiano , genitales 2, mama derecha 2, mama izquierda 1.
Tamaño testicular izq 5 ml, derecho 6 ml, vellos axilar escaso. Lesiones papulomatosas en malar y frente

 Pregunta 2: ¿Cuál considera la conducta más apropiada para valorar el estado del chico?(marque
hasta tres opciones)
a) Controlar la talla en 12 meses
b) Realizar rx de 2º metacarpiano de muñeca izquierda
c) Evaluar la velocidad de crecimiento en los últimos 6 meses.
d) Calcular la talla objetiva genética
e) Realizar una ecografía testicular
f) Pedir eco de mamas
g) Pedir rx de cráneo

La velocidad de crecimiento es normal, es un madurador lento

La rx de mano da que tiene una edad ósea de 12.5

 Pregunta 3: Que le digo al chico?

a) Mauro se encuentra en la etapa inicial de su pubertad
b) La hipertrofia mamaria es frecuente y solo debe ser controlada
c) El pronóstico de la talla esperable es de 168 cm
d) El pronóstico de la talla esperable es de 163 cm
e) Mauro debería medir 1,73 cm
f) Todavía no empezó la pubertad
g) Realizar una biopsia de mama

Luego de un tiempo vuelve por dolor abdominal de 48 hs de evolución, le dieron antiespasmódico que
cedió parcialmente, aparecieron una manchas rojas en piernas y codos, no tiene fiebre diarreas ni
vómitos, le duele al apoyar el pie derecho. Temperatura normal. TA 120/65 No hay signos peritoneales,

107
 abdomen blando e indoloro a palpación, RHA aumentados, lesiones rojas en miembros inferiores que no
desaparecen a la vitropresión, sobreelevadas e indoloras, edema de tobillo derecho, ausultación cardíaca:
1er ruido normal, 2do ruido desdoblado. Silencios libres

 Pregunta 4: Usted decide solicitar los siguientes estudios complementarios: (marque hasta tres
opciones)
a) Hemograma completo (con recuento de plaquetas)
b) Rx de Tx de frente y perfil
c) Examen de orina completo
d) Biopsia de las lesiones de piel
e) Urea y creatinina.
f) Punción Lumbar, cultivo de LCR y antibiograma

Los estudios complementarios arrojan los siguientes datos (considere solo los solicitados por ud): Hemograma
con recuento plaquetario (todo normal); Urea y creatinina en valores normales. Biopsia de piel pendiente, rx tx
sin hallazgos patológicos. Orina: pH: 6, densidad 1,025, proteínas: vestigios, hemoglobina XX, 10
hematíes/cpo, algunos cilindros hemáticos. El resto, pendientes.

 Pregunta 5: usted decide

a) Indicar analgésicos por vía oral
b) Reposo relativo
c) Reposo absoluto por 2 semanas
d) Manejo ambulatorio y control a las 48 hs
e) Internar a Mauro para poder estudiar mejor el cuadro clinico.
f) Interconsulta con Hematología
g) Hemoglobina EV
h) Prednisona
i) Ceftriaxona

 Pregunta 6:Los padres quieren conocer el pronóstico de esa enfermedad. ¿Qué les dirían?
a) Se trata de una Enfermedad benigna
b) El compromiso renal determina el pronóstico de la enfermedad que presenta Mauro
c) Ud debe tomar la Tesion Arterial en un paciente como Mauro
d) Las articulaciones se recuperarán “ad integrum” sin tto.

108
 Ejercicio clínico número 5: Sebastián

Sebastían de 5 años y medio de edad es traído a la consulta por presentar fiebre de 48 horas de evolución y
odinofagia. La madre refiere que es un niño sano, no registra enfermedades previas con excepción de una
otitis media aguda a los 4 años de vida. El carnet de vacunas registra 1 dosis de bcg, 1 dosis de antihepatitis
B, 3 dosis de pentavalente, 1 dosis de cuádruple, 4 dosis de OPV (sabín), 3 dosis de Antineumocóccica
conjugada trecevalente, 1 dosis de antihepatitis A, 1 dosis de triple viral, 3 dosis de antigripal y una dosis de
doble viral por campaña hace dos años. Vive con ambos padres, un hermano menor de 5 meses. Al examen
físico pesa 19,5 kg (pc 50) y una talla de 110 cm (pc 25). Se lo nota decaído, temperatura axilar 38,5º, fauces
congestivas con petequias en paladar blando, lengua saburral, ambos conductos timpánicos con cerumen.
Adenomegalias laterocervicales a predominio derecho. La mayor de ellas mide 2cm, no se adhiere a planos
profundos, dolorosa a la palpación.
Frecuencia respiratoria 20 por minuto, buena entrada de aire bilateral, FC 138 por minuto, ritmo regular, soplo
sistólico eyectivo de 2/6 en mesocardio que varía con el decúbito y no se irradia. Abdomen blando, marco
colónico timpánico, sin visceromegalias.

 Pregunta 1: ¿Qué conductas e indicaciones son apropiadas en este momento?

a) Solicitar Monotest
b) Solicitar radiografía de tórax
c) Indicar Ibuprofeno 10mg/kg/dosis
d) Solicitar hemograma completo
e) Solicitar tiempo de protrombina y APTT
f) Solicitar prueba rápida para estreptococo en fauces
g) Indicar interconsulta con ORL
h) Indicar interconsulta con Cardiología
i) Solicitar exudado de fauces para estreptococo beta hemolítico del grupo A
j) Indicar electrocardiograma

La prueba rápida para estreptococo fue negativa.

Al día siguiente regresa por vómitos, No tuvo deposiciones y no quiso comer. Persiste febril(39°C),con
exantema micropapular que se observa y se palpa áspero en cuello y que se extiende a la parte superior de
tronco y dorso, ligeramente pruriginoso, petequias en líneas de pliegues antecubitales y hueco poplíteo.
Persisten adenomegalias laterocervicales a predominio derecho de iguales características. Continúa
taquicárdico ( 140 latidoss por minuto) y aún no trae los resultados de los exámenes solicitados. El resto del
examen físico no tiene cambios respecto del día anterior.

 Pregunta 2: ¿Qué conductas son más apropiadas en esta situación? (marque hasta 2 opciones)
a) Indicar evicción escolar durante 10 días
b) indicar evicción escolar hasta 24 horas luego de que ceda la fiebre
c) Solicitar Interconsulta con dermatología
d) Indicar…….. oral
e) Indicar prednisolona Oral
f) Indicar cefalexina oral
g) Indicar Penicilina Oral
h) Indicar difenhidramina Oral
i) Indicar precipitado de Azufre a todo el grupo familiar
j) Denunciar el caso como posible sarampión

109
El niño cumplió las indicaciones, el cuadro mejoró y consultó a otro profesional que le dio el alta. A los 20 días
del episodio descrito es traído nuevamente a la consulta por haber presentado vómitos, cefalea y orina
oscura. Al Examen Físico está afebril, presenta facies abotagadas, peso 21,700 kg. Frecuencia cardíaca
128x´, ruidos normofonéticos, soplo sistólico 2/6 eyectivo, TA 115/70(pc 95), FR 24x´ buena entrada de aire.
Signo de Godet positivo pretibial +/+++ abdomen blando, no doloroso, se palpa borde hepático a un cm del
reborde costal en línea hemiclavicular, no se palpa esplenomegalia. Resto del examen físico normal.

 Pregunta 3: ¿Qué conducta inicial son prioritarios en este momento? (Marque hasta 3 opciones)
a) Dar pautas de alarma y control en 24 horas
b) Internar al paciente
c) Solicitar urocultivo
d) Solicitar hepatograma
e) Solicitar telerradiografía de tórax
f) Solicitar estudios de orina completa a padres y hermanos
g) Solicitar orina completa
h) Solicitar serología para hepatitis A y Epstein baar
i) Solicitar ecocardiograma doppler color
j) Solicitar ecodoppler renal

Un examen de orina completa arroja el siguiente resultado: Densidad: 1,010, pH 6, proteinuria +, hematuria +++,
Resto análisis químico normal. Sedimento: campo cubierto con hematíes.
TeleRx tórax: campos pulmonares libres, índice cardiotorácico 0,48
Serología hepatitis A: IgG + IgM- monotest negativo
Ecodoppler renal: flujo renal conservado. Aumento de la ecogenicidad del parénquima renal

 Pregunta 4: ¿Cuáles son las Conductas más adecuadas para este momento? (Marque hasta 3
opciones)
a) Internación en Unidad de terapia Intensiva
b) Indicar líquidos y sodio según pérdidas insensibles más mitad de la diuresis
c) Nifedipina 1mg/k sublingual
d) Indicar líquidos y sodio a necesidades basales endovenoso
e) Indicar enalapril vía oral
f) Balance estricto
g) Indicar dieta hipoproteica estricta
h) Indicar líquidos y sodio a necesidades basales endovenoso
i) Indicar corticoides orales
j) Reposo

 Pregunta 5: ¿Qué estudios son los más adecuados en este momento? (Para definir qué tipo de
glomerulonefritis es) Marque 3 opciones

a) Determinación de ANCA p y ANCA C

b) Complemento C3
c) Hemograma completo
d) Colesterol total, HDL, LDL
e) Uremia, creatinina
f) Calcemia, fisfatemia y FAL
g) Proteinograma electroforético
h) Proteinuria de 24 horas
i) Ionograma y estado ácido base
j) Determinación de inmunoglobulinas 110
El resultado de los estudios son los siguientes:
ANCAp y ANCA C pendientes
Determinación de C3: 30mg/dl (VN: -120)
Hemograma: Hto 33% hemoglobinemia 11g/dl. Recuento de leucocitos 7.800/mm3 con fórmula repartida,
recuento de plaquetas: 250.000/mm3
Colesterol total 160mg/d, HDL 42mg/dl, LDL 70mg/dl

Uremia 115 mg/dl, creatininemia 0,9 mg/dl

Natremia 129 mEq/l, potasemia 5,7 mEq/L, EAB 7,30. Bicarbonato 22 pCO2 40 / EB -4
Calcemia 9,8 mg/dl, fosfatemia 4,5 mg/dl, FAL 230 UI/l
proteinograma pendiente
proteinuria de 24 hs: 230 mg/24 hs
Determinación de inmunoglobulinas normales

 Pregunta 6: Ante esta situación y en relación al diagnóstico y pronóstico de la enfermedad. ¿Cuáles

de estas afirmaciones son adecuadas transmitir a los padres? (Marque hasta 3 opciones)

a) Para el diagnóstico definitivo se necesita biopsia renal

b) Va a necesitar cumplir con una dieta hiproteica de por vida
c) En general el pronóstico de la enfermedad es bueno sin dejar secuelas
d) En general es necesario realizar diálisis peritoneal
e) Necesita profilaxis antibiótica hasta cumplir los 18 años de edad
f) Debe realizar controles periódicos con nefrología
g) Es necesario el tratamiento con enalapril durante 12 meses
h) Es necesario medicar con corticoides para controlar la enfermedad
i) En general la enfermedad no se repite
j) Es la causa más frecuente de transplantes renales a esa edad.

111
 Ejercicio clínico número 6: Pedro

Ud. Se encuentra en el consultorio del hospital público y concurre por dificultar respiratoria y tos de 48 hs de
evolución, Pedro de 3 meses, que padece síndrome de Down. El paciente vive en el conurbano bonaerense,
es el primer hijo de Mariela, de 21 años de edad. Vive con sus abuelos, los 4 hermanos menores de su mamá
en una casa de 3 ambientes. A uno de ellos le diagnosticaron recientemente coqueluche y recibió el
tratamiento correspondiente.
El diagnóstico del síndrome de Down y de una cardiopatía congénita de la que es portador, fueron
postnatales. El embarazo fue controlado de forma insuficiente. Pedro fue recién nacido de término, de peso
adecuado. Permaneció en neonatología tres semanas para la corrección quirúrgica de su cardiopatía.
Actualmente se alimenta a pecho materno y leche de fórmula al 15%. Vacunas: Tiene una dosis de hepatitis B
y una dosis de BCG.
Este es el primer control que realiza post alta. Mariela, al quedar embarazada, se separó del padre y a partir
de ahí no ha tenido contacto alguno con el niño.
La madre se muestra preocupada por la evolución futura de Pedro, se muestra angustiada cuando llora, pero
logra calmarlo luego de un tiempo de tenerlo en brazos. En estas situaciones interviene su abuela, alzándolo
en sus brazos, pero Mariela no lo permite. Durante la anamnesis, Mariela le confiesa que ”ella no esperaba
que fuera así”

Pedro impresiona en regular estado general. Ud constata:

Llanto disfórico, Tº 36º2, mucosas semihúmedas, esbozo de pliegue, fauces congestivas, rinorrea mucoserosa
abundante, FR 62 por minuto, tiraje sub e intercostal, ligera disminución global de la entrada de aire,
estertores finos bibasales, espiración prolongada. Está rosado, precordio calmo, no se ausculta tercer ruido.
FC 155 lpm, buen relleno capilar, pulsos simétricos. El abdomen es blando, no doloroso y no tiene
hepatoesplenomegalia. Piel: se observa cicatriz en cara lateral de hemitorax izquierdo. No se palpan
adenomegalias. Importante hipotonía, ausencia de sostén cefálico, fija la mirada, antropometría con tablas
para sme de down, peso en pc 25- talla pc 50.

 Pregunta 1: ¿Cuáles de los siguientes antecedentes es prioritario profundizar en este momento?

(marque hasta 4 opciones)
a) Realización de otoemisiones acústicas
b) Identificación de la cardiopatía corregida
c) Actitud alimentaria
d) Resultado de pesquisa endócrino metabólica neonatal
e) Presencia de fiebre
f) Tabaquismo en el hogar
g) Labor que desempeña el abuelo
h) última diuresis
i) Antecedentes familiares con sindromes genéticos
j) Nivel educativo alcanzado por la madre

No le han realizado otoemisiones acústicas, fue operado del ductus, buena actitud alimentaria pero con
dificultad por las secreciones, no ha retirado los resultados de la pesquisa neonatal, no tuvo fiebre, los abuelos
fuman, el abuelo es operario de una fábrica, tiene una tía con síndrome de Turner, tiene pañales húmedos
pero menos de lo habitual

112
  Pregunta 2: Con los datos obtenidos hasta el momento ¿Cuáles son sus hipótesis diagnósticas?
(marque hasta 4 opciones)

a) Hipotiroidismo
b) Insuficiencia cardíaca congestiva
c) Deshidratación leve
d) Deshidratación grave
e) Alteración del vínculo madre-hijo
f) Vínculo madre – hijo adecuado
g) familia de riesgo habitual
h) familia de alto riesgo
i) Bronquiolitis aguda
j) Neumonía

 Pregunta 3: Con los datos obtenidos hasta este momento. ¿Cuáles de las siguientes conductas son
las más adecuadas inicialmente? (marque hasta 3 opciones)
a)Indica diuréticos
b) Hidratación EV
c) Indica agonistas B2
d) Realizar secuencia de salbutamol cada 20 minutos y de acuerdo a respuesta citar a control ambulatorio
e) Solicitar hemocultivos
f) Solicita hemograma y decide conducta terapéutica
g) Solicita Rx tórax
h) Investigación de bordetella pertusis
i) Tratamiento de Rehidratación oral
j) Solicitar Protección del menor ante la autoridad correspondiente

 Pregunta 4: Además de las conductas adoptadas en el paso anterior. ¿Cuáles de las siguientes
opciones son las más adecuadas? (marque hasta 3 opciones)

a)Internación
b) Lograda la rehidratación envía a domicilio y control en 24 hs
c) Solicita ecocardiograma
d) Realiza oximetría para definir conducta
e) Solicita Virológico de secreciones nasofaríngeas
f) Indica digitalización
g) Indica amoxicilina a 80 mg/kg/día
h) Solicita Medio interno y función renal
i) Administra bromuro de Ipratropio
j) Indica ceftriaxone a 50mg/kg/día

Pedro ha evolucionado favorablemente, luego de las conductas por Ud. Adoptadas. Concurrió regularmente
a los controles. Es abril y concurre al control de los 7 meses de vida. Se alimenta por sonda nasogástrica
debido a un test de deglución patológico. Concurre regularmente a estimulación temprana. Las otoemisiones
acústicas realizadas hace dos meses fueron negativas para ambos oídos. Tiene controles periódicos
cardiológicos. Concurre en brazos de su madre, esbozando una sonrisa al fijar la mirada en ella. Ha logrado
un buen sostén cefálico y seguimiento visual. Realiza trípode. Tiene pendiente las vacunas del 6to mes del
calendario. Antropometría en pc 25-50 de peso y talla.

113
 Pregunta 5: Durante la consulta. Además de las vacunas pentavalente y OPV, ¿cuáles son las
conductas más apropiadas?
a) Indica semisólidos
b) indica vacuna Antineumocóccica polisacárida 23 valente
c) Sugiere el uso de andador para estimular la locomoción
d) Indica primera dosis de antigripal
e) Indica fórmula láctea antirreflujo por sonda nasogástrica
f) Indica Vacuna antineumocócica conjugada 13 valente
g) Sugiere la concurrencia a Jardín maternal para potenciar la estimulación temprana
h) Solicita Potenciales evocados auditivos de tronco
i)Solicita interconsulta con neumonología
j) Indica vacuna antivaricelosa

La madre se encuentra algo preocupada respecto al futuro a largo plazo de Pedro.

 Pregunta 6: ¿Cuál de las siguientes Aseveraciones son correctas para contestar a las preguntas
planteadas por la madre? (marque hasta 3 opciones)

a) Pedro necesitará educación en escuela especial indefectiblemente

b) No podrá realizar actividad deportiva hasta los 12 años
c) Requerirá apoyo psicológico sistemático
d) Requerirá Apoyo psicopedagógico sistemático
e) Intentar Ampliar la red de sostén social
f) Probablemente requerirá Maestra integradora en una escuela común
g) Deberá realizar electroencefalograma cada dos años
h) Deberá evitar ingesta de gluten hasta 2 años
i) Control neumonológico anual
j) Mantener alimentación por sonda nasogástrica hasta el año

114
 “HACER ESTE SIMU”
Ejercicio clínico número 1: Diego.

Ud. atiende en un Centro de salud, a Diego, de 10 años de edad, quien concurre

acompañado por Aída, su madre y Juan, su papá.
Ella refiere que su hijo padece dolor abdominal desde hace 6 meses, razón por la cual
efectuó varias consultas, recibiendo indicaciones dietéticas y medicación sintomática,
sin que las molestias se hayan resuelto.
En los últimos cuatro meses, las deposiciones se han vuelto poco consistentes y más
frecuentes (tres a cuatro veces por día) y el dolor suele despertarlo por la noche.
Hace dos semanas, Diego viajó con sus padres al interior de la provincia, y al ocurrir
un nuevo episodio de intenso dolor abdominal, un médico del lugar examinó a Diego y
le entregó a su madre una orden para efectuarle análisis de laboratorio, una
radiografía simple de abdomen y una ecografía abdominal.

 Pregunta 1:
Ud decide ampliar la anamnesis. Indique cuales de los siguientes aspectos en el
problema de Diego, sería de mayor trascendencia a investigar.
(Marque hasta 4 opciones).

a) Observación de parásitos en materia fecal.

b) Patología digestiva en los padres y/o abuelos.
c) Reflujo gastroesofágico en el primer año de vida.
d) Encopresis.
e) Variación de peso.
f) Rendimiento escolar.
g) Presencia de sangre en las deposiciones.
h) Consumo excesivo de gaseosas y golosinas.
i) Antecedentes de pica.
j) Estructura y vínculos del grupo familiar.

Aída refiere que Diego recibió mebendazol luego de efectuar una de las consultas,
pero no le realizaron un examen parasitológico previo. No vieron parásitos en la
materia fecal.
El padre comentó durante la consulta que es propenso a tener “gastritis”. El abuelo
materno, falleció hace 2 meses por cáncer de colon.
Diego fue un lactante vomitador durante los primeros seis meses de vida..
No existen antecedentes de encopresis.
Hace mucho que no tiene un control en salud, pero su mamá lo nota bastante más
delgado. Aída agrega que es un poco desordenado con las comidas, pero ahora está
con poco apetito y se cansa fácilmente.
La concurrencia a la escuela se ha dificultado a causa del dolor. “Siempre fue buen
alumno. Pensaba llevarlo a pasar unos días descanso en el campo. Está triste por la
muerte del abuelo”
Las deposiciones son blandas, con contenido mucoso. No recuerda haber visto sangre
o que Diego se lo haya comentado.
No hay evidencia de pica.
No consume gaseosas ni golosinas.
Diego vive con sus padres y una hermana menor. El grupo familiar tiene buena
relación. El abuelo materno fallecido, convivía en la misma casa. Tenía una relación
muy estrecha con Diego.
Al efectuar el examen físico, Ud. registra en la historia, los siguientes datos:
Peso 24 kg. (pc…..) Talla 130 cm (pc….), Temperatura 37.4 ºC , frecuencia cardíaca
120 por minuto. Frecuencia respiratoria 28 por minuto Tensión arterial: 115/70 mmHg.

Conjuntivas discretamente pálidas. Auscultación cardiopulmonar normal.

Abdomen blando, discretamente tenso. Dolor intenso a la palpación profunda en flanco
derecho. Signos peritoneales negativos.
Examen neurológico normal.

115
  Pregunta 2:
Tomando en consideración los hallazgos del examen físico, Ud trata de determinar si
el dolor abdominal de Diego es de tipo funcional o por el contrario es consecuencia de
un trastorno orgánico. Ud apoyaría la hipótesis de un dolor de origen funcional si
constata.
(Marque hasta 3 opciones).

a) Dolor localizado en región umbilical.

b) Dolor irradiado a los flancos.
c) Dolor fijo en un cuadrante.
d) Presencia de fiebre.
e) Alteración en el crecimiento pondoestatural
f) Aparición de signos vegetativos (sudoración, palidez) acompañando los
episodios de dolor.
g) Defensa abdominal o contractura.
h) Ausencia de visceromegalia o tumoración palpable.
i) Hipocratismo digital.
j) Prolapso rectal.

Aída le entrega los exámenes complementarios que le realizaron a Diego antes de

volver a su casa.
El informe de los mismos es el siguiente:
Hemoglobinemia: 10,2 gr/dl; Hematocrito: 31%. Eritrosedimentación: 40 mm en la 1ª
hora. Plaquetas 580.000/ mm3.
Orina: δ 1020, pH 6. Leucocitos: 4-5 x campo.
Parasitológico y test de Graham: huevos de oxiurus vermicularis y áscaris
lumbricoides.
Proteinograma: albúmina 2,8 gr/ dl, α1 0,30 gr/dl, α2 0,90 gr/dl,  0,80 gr/dl,
γ 1,70 gr/dl.
TGP: 32 UI/dl; TGO 40 UI/dl.
Amilasemia: 80 U/L.
Coprocultivo: Escherichia coli no enteropatógena.
Radiografía directa de abdomen: se observa distribución normal de aire. Sin asas
dilatadas ni opacidades anormales.
Ecografía abdominal: hígado normal, barro biliar en vesícula y riñón en herradura sin
dilataciones en el sistema pielocalicial.

Pregunta 3:
Con los datos disponibles, ¿cuáles son las hipótesis más apropiadas para el
dolor abdominal crónico de Diego?
(Marque hasta 2 opciones).

a) De causa funcional.
b) De etiología parasitaria.
c) De causa emocional.
d) De causa infecciosa.
e) De causa orgánica.
f) Relacionado con las dificultades escolares.
g) De causa inflamatoria.
h) Por transgresión alimentaria.
i) Por esofagitis péptica no tratada
j) Por suboclusión intestinal.

116
 Pregunta 4:
Para establecer las hipótesis diagnósticas adecuadas al problema de Diego,
¿cuáles de las alteraciones en los exámenes que se le han realizado considera
prioritariamente?
(Marque hasta 3 opciones).

a) Hemoglobina, hematocrito y eritrosedimentación.

b) Recuento de plaquetas.
c) Coprocultivo.
d) Proteinograma electroforético.
e) Parasitológico y Graham.
f) Físico-químico de la orina.
g) Amilasemia.
h) Transaminasas.
i) Radiografía simple de abdomen.
j) Ecografía abdominal.

 Pregunta 5:
Con los datos que Ud. posee, las conductas más apropiadas en este momento son:
(Marque hasta 3 opciones).

a) Administrar sulfato ferroso y suplementos vitamínicos por vía parenteral.

b) Indicar dieta pobre en residuos por 7 días y restablecer progresivamente la
alimentación habitual.
c) Indicar antiespasmódicos.
d) Indicar ranitidina en dos tomas diarias durante seis semanas.
e) Indicar mebendazol.
f) Indicar trimetoprima-sulfametoxazol.
g) Solicitar colon por enema.
h) Comentar a los padres la necesidad de efectuar a Diego una endoscopía,
previa consulta con un gastroenterólogo pediatra.
i) Sugerir la conveniencia de apoyo psicológico y social sólo para Diego.
j) Sugerir la conveniencia de apoyo psicológico y social para todo el grupo
familiar.

 Pregunta 6:
De acuerdo a la presunción diagnóstica acerca del problema de Diego, Ud. cree
adecuado informar a los padres que:

(Marque hasta tres opciones).

a) Diego presenta una enfermedad que requiere controles periódicos por tiempo
prolongado.
b) Con adecuado régimen alimentario, es esperable la resolución de su
enfermedad en los próximos 30 días.
c) Es conveniente efectuar tratamiento antiparasitario cada 3 meses para evitar el
riesgo de la obstrucción intestinal.
d) El tratamiento habitual para la afección que Diego presenta puede
comprometer el progreso de la talla.
e) Es necesario elaborar un plan integral de recuperación nutricional.
f) El estrés emocional fue la causa principal en el desarrollo de la enfermedad.
g) Son infrecuentes las complicaciones a largo plazo.
h) Es necesario efectuar estudios de catastro en el grupo familiar.
i) Diego debe cumplir esquema de vacunación contra el rotavirus.
j) Es necesario asesoramiento genético al niño y la familia

117
 Ejercicio clínico número 2: Micaela .

Micaela de 10 meses es traída a la guardia por sus padres debido a que se encuentra
hace 48 horas con fiebre. Presenta picos febriles de 39-39,5°C cada 6-8 horas que
responden al antitérmico administrado por la madre.
Micaela es un niña sana hasta el momento, 1er hija de Johana de 32 años, maestra; y
de Federico de 35 años, científico. Ambos padres son sanos. Viven en un
departamento en la Ciudad Autónoma de Bs. As. que cuenta con servicios sanitarios
completos y agua corriente.
Micaela tiene vacunas completas hasta los 4 meses.

 Pregunta 1:
¿Qué datos de la evaluación inicial son prioritarios para definir la conducta a seguir?
(Marque hasta tres opciones).

a) Estado general y actitud fuera de los picos febriles.

b) Pautas de alarma de los padres.
c) Estado general y actitud durante los picos febriles.
d) Antecedente de convulsiones febriles en la familia.
e) Presencia de síntomas compatibles con cuadro viral de vía aérea superior en
Micaela o convivientes.
f) Antecedentes perinatológicos.
g) Controles realizados durante el embarazo.
h) Presencia de animales enfermos en el hogar.
i) Antecedentes de enfermedades de la infancia de los padres.
j) Salidas a la calle durante la última semana.

Los padres le comentan que Micaela durante los picos febriles se encuentra decaída y
pasa la mayor parte del tiempo durmiendo o quejosa pero al bajarle la temperatura se
la nota alerta y reactiva. Y que estos días Micaela presento algo de mocos y les
parece que le duele la garganta al tragar. No hay síntomas en los convivientes. Ambos
padres tuvieron varicela durante su infancia. No hay mascotas en el hogar.
El embarazo fue bien controlado y Micaela nació a las 39 semanas de edad
gestacional por parto vaginal, peso 3,480 Kg, Apgar vigoroso. Alta conjunta a las 48hs.
La hermana de Johana tiene antecedente de convulsiones febriles durante la infancia.
A los papas de Micaela esto les preocupa, tienen miedo que tenga convulsiones
debido a la alta temperatura que presento estos días.
Ha salido a pasear a la plaza con sus padres casi todos los días de la última semana.
Al examen físico actual Micaela se encuentra en buen estado general, temperatura
37,6°C, se observa secreción transparente en fosas nasales, adenomegalias
pequeñas cervicales posteriores, fauces congestivas, ambos oídos congestivos. Resto
del examen físico normal.

 Pregunta 2:
¿Cuáles considera que son las conductas adecuadas a tomar en esta consulta?:
(Marque hasta 3 opciones)

a) Indicar antitérmicos.
b) Solicitar hemograma, ESD y PCR.
c) Realizar toma de 2 hemocultivos.
d) Solicitar orina completa y urocultivo.
e) Dar pautas de alarma y de hidratación.
f) Indicar Amoxicilina durante 10 días.
g) Internación hasta obtención de resultados de cultivos negativos.
h) Indicar ceftriaxone IM.
i) Citar a control ambulatorio en 24-48hs según evolución.
j) Indicar diazepam preventivo.

118
 Hemograma: recuento de leucocitos: 12000/mm3 (neutrófilos segmentados 36%,
linfocitos 56%, monocitos 2%), hemoglobinemia 11,5 gr/dl, recuento de plaquetas
250.000/mm3.
ESD 25 mm/h, PCR 4.
Orina completa: pH 5, densidad 1020, 5 leucocitos por campo.
Habiendo cumplido con las indicaciones dadas por Ud., a las 24hs Micaela se
encuentra afebril, en buen estado general y de buen ánimo pero los padres están muy
preocupados porque le vieron unas «manchitas» en tórax y abdomen. Al examen físico
se observan lesiones maculopapulares en tronco y miembros superiores, de 3 mm
aproximadamente que desaparecen a la vitropresión. Resto del examen físico sin
cambios.
HMC: 1er lectura negativa.
Urocultivo: al momento negativo.

 Pregunta 3:
¿Cuáles son las conductas adecuadas en este momento?:
(Marque hasta 3 opciones).

a) Explicar la evolución de la enfermedad causada por el Herpes 6.

b) Explicar la evolución de la enfermedad producida por Parvovirus B19.
c) Es necesario observar en la internación hasta 2da lectura de cultivos.
d) Dar pautas de alarmas y eventual control clínico ambulatorio.
e) Solicitar hemograma con recuento de plaquetas.
f) Solicitar serologías para confirmar el diagnóstico etiológico.
g) Suspender todo medicamento e indicar antihistamínicos.
h) Indicar macrólidos por vía oral durante 7 días.
i) Superado el cuadro clínico actual indicar Pentavalente, Sabin y
antineumocóccica conjugada.
j) Superado el cuadro clínico actual indicar Pentavalente y Sabin.

Micaela evolucionó favorablemente con el tratamiento que Ud. le indicó.

Consulta al año de vida porque desde hace seis horas presenta episodios de llanto de
comienzo abrupto, que no se calma con la intervención de los padres, seguidos de
periodos de somnolencia. Tuvo dos vómitos de contenido alimentarios, no ha
presentado deposiciones.
Al examen físico se encuentra en regular estado general, con tendencia al sueño,
reactiva a los estímulos. Afebril, mucosas húmedas, pálida. Frecuencia cardiaca: 120
latidos por minuto, frecuencia respiratoria 32 por minuto. TA: 85/50 mmHg.
Se palpa tumoración en hipocondrio derecho, que desencadena llanto, ruidos
hidroaéreos aumentados. Inmediatamente después tiene un vómito amarillo verdoso
luego del cual se duerme.
Resto sin particularidades.

 Pregunta 4:
¿Cuáles de las siguientes conductas son adecuadas en este momento?
(Marque hasta 2 opciones).

a) Solicitar orina completa y urocultivo.

b) Solicitar tomografía abdominal con contraste oral.
c) Solicitar ecografía abdominal.
d) Solicitar seriada esófago-gastro-duodenal.
e) Realizar punción lumbar y hemocultivos
f) Solicitar radiografía de tórax
g) Búsqueda de rotavirus y adenovirus en materia fecal.
h) Solicitar sangre oculta en materia fecal
i) Solicitar tomografía cerebral.
j) Solicitar radiografía simple de abdomen de pie.

119
 Los resultados son los siguientes:
Ecografía: se observa imagen tumoral de 3-4 cm de diametro en diana en el corte
transversal y pseudoriñon en el corte longitudinal en hipocondrio derecho. Líquido libre
intraabdominal, algunos ganglios aumentados de tamaño.

Seriada esófago-gastro-duodenal: no muestra alteraciones.

Orina completa: densidad 1025, pH 6. Sedimento: 5 leucocitos, 0-1 hematíes,
abundantes uratos amorfos.
Urocultivo: pendiente.
Líquido cefaloraquideo: cristal de roca, leucocitos 2/campo, proteinas: 0,20,
glucorraquia 56 mg/dl.
Hemocultivos: pendientes

Sangre oculta en materia fecal: positivo. Búsqueda de antígenos pendientes.

Tomografía cerebral: línea media conservada, sin dilatación ventricular, sin signos de
masa ocupante.

Radiografía de abdomen:
Radiografía de tórax:

Durante la realización de los estudios. Micaela continuó con vómitos y tuvo dos
deposiciones con sangre y moco. Se nota más decaída y persiste con sensorio
alternante. Frecuencia cardíaca: 140 por minuto, pulsos distales presentes, simétricos,
respiratoria 40 por minuto, afebril. Mucosa semihúmedas y ligero enoftalmos.
Abdomen sin cambios.
Usted decide los siguientes estudios:
Hemograma: hemoglobinemia 11 gr/dl, hematocrito 33%, recuento de leucocitos
12.300 (70% Neutrófilos-30%Linfocitos), recuento de plaquetas: 300.000mm3
Quick: 70, KPTT: 38
Ureamia: 45 mg/dl
Natremia: 144 mEq/L, kalemia 4,8 mEq/L, cloremia 99 mEq/L EAB: 7,32/ co2 35/ -6/
18 bicarbonato
Glucemia: 120 mg/dl

120
  Pregunta 5:
Teniendo en cuenta todos los datos hasta el momento,¿Cuál es la conducta inicial
más apropiada?
(Marque hasta 3 opciones).

a) Expansión con solución fisiológica a 20 ml/kilo

b) Hidratación por SNG con sales de OMS.
c) Evaluación por cirugía.
d) Restricción del aporte de líquidos
e) Sonda nasogástrica abierta.
f) Hidratación por vía oral con sales de la OMS.
g) Corrección del medio interno.
h) Evaluación por nefrología
i) Indicar ceftriaxone EV y aciclovir.
j) Hidratación parenteral.

 Pregunta 6:
Una vez tomadas las conductas iniciales, ¿cuáles de las siguientes conductas son las
más adecuadas?
(Marque hasta 3 opciones).

a) Internación.
b) Colon por enema.
c) Laparotomía exploradora con toma e biopsia.
d) Colonoscopia.
e) Centellograma con tecnecio 99.
f) Laparoscopia exploradora con toma de biopsia.
g) Control clínico a las 12 hs.
h) Seguimiento de la función renal y el frotis cada 6 hs.
i) Analgesia y protección gástrica.
j) Electroencefalograma

121
 Ejercicio clínico número 3: Sofía.

Sofía tiene 15 años y 8 meses y concurre a la consulta, acompañada por su madre,

para realizar control en salud y el apto físico del colegio. Hace 5 años que no concurre
a control.
Sofía es la hija mayor, y le comentan que sus padres se separaron hace 5 años, y
actualmente ella convive con la mamá, Silvina, un hermano menor de 11 años y la
pareja actual de la mamá, Daniel, con quien Sofía tiene muy mala relación.
Silvina se queja de esta situación, ya que según ella su pareja es una muy buena
persona, que muchas veces reemplaza en su función de padre al papá de Sofía,
Gustavo, quien por su trabajo, viaja constantemente, viendo poco a sus hijos.
Daniel a su vez tiene dos hijos de su matrimonio anterior, ambos varones de 15 y 18
años, que comparten fines de semana y vacaciones con ellos.
No hay antecedentes familiares de muerte súbita ni cardiopatías a edades tempranas.
La paciente es sana hasta la fecha, la madre refiere que de niña tuvo broncoespasmos
a repetición tratados con budesonide y salbutamol hasta los 8 años de edad. Tuvo
varicela a los 6 años.
Actualmente cursa 2do año en un colegio secundario con buen desempeño, repitió 5to
grado, según su madre por las consecuencias del divorcio.
La mamá refiere que ha recibido todas las vacunas hasta los 6 años.

 Pregunta 1:
Usted en este momento explica la modalidad de la atención del adolescente. ¿Cuáles
de las opciones son las más adecuadas?

(Marque hasta tres opciones)

a) Explica que la información obtenida en la anamnesis será compartida con los

padres si hubiera riesgos significativos.
b) En ningún caso la información obtenida en la anamnesis será revelada con los
padres.
c) Toda la información obtenida en la anamnesis debe ser compartida con los
padres.
d) Sólo se compartirá con los padres la información obtenida en la anamnesis que
desee Sofía.
e) Le indica a la madre que se retire a la sala de espera.
f) Acuerda con Sofía la presencia o no de la madre en el resto de la consulta.
g) Por ser la primera entrevista es indispensable que la madre permanezca
durante toda la consulta.
h) Durante el examen físico Sofía puede elegir que esté o no presente su madre.
i) Es indispensable en esta consulta realizar el examen de los genitales
completo.
j) Al finalizar la entrevista se debe tener una conversación a solas con la madre.

Sofía tiene muy buena relación con su hermano y su madre, y no refiere tener
problemas con su padre. Viaja sola en colectivo al colegio, pasa muchas horas
conectada a Internet porque “es la forma de estar comunicada con sus amigos”, dice
ella. Va a bailar con amigas y es Daniel quien la busca a la salida. Tiene un grupo de
cuatro amigas que son compañeras del colegio.
Su menarca fue a los 12 años y 4 meses. Sus ciclos son regulares.

 Pregunta 2:
Qué otros datos son prioritarios abordar en la anamnesis?
(Marque hasta tres opciones)

a) Libros leídos en el último año fuera de los exigidos por la escuela.

b) Actividad sexual.
c) Alimentos preferidos.
d) Consumo de sustancias.
e) Deporte que practica.
f) Hábito de sueño.
g) Higiene íntima.
h) Imagen corporal.
i) Creencia religiosa.
j) Actividades extracurriculares.
122
Respuestas:

Sofía ha leído dos libros de una saga de ciencia ficción durante este año.
Ha tenido relaciones sexuales en dos oportunidades con un novio con el que ya no
están juntos, refiere haber utilizado preservativo. Le gusta un compañero de un curso
superior.
Le gusta comer asado y milanesas. Come frutas pero le gustan pocos las verduras
crudas.
Ha probado alcohol en fiestas de quince años, no se ha intoxicado. Probó tabaco con
una compañera pero no fuma y no ha consumido otras sustancias.
No practica deportes, salvo los de la escuela.
Se acuesta a las 23:00 hs luego de ver la novela por televisión. Se duerme enseguida
y no se despierta por las noches. Se levanta a las 6:30 AM para ir al colegio. Los fines
de semana duerme hasta 12 hs.
Utiliza toallas femeninas íntimas durante la menstruación.
Se ve bien físicamente aunque le gustaría tener piernas más flacas.
A veces acompaña a la madre a la iglesia pero no disfruta de ello.
Hace inglés en contraturno.

A continuación usted realiza el examen físico a Sofía quien presenta:

Peso: en percentilo: 50-75
Talla: en percentilo: 50
Tensión arterial: 100-60 mmHg.
Estadio de Tanner: Vello pubiano: 4, mamas: 4
Temperatura axilar: 36,5.
Pulsos periféricos normales y simétricos. Auscultación cardiopulmonar normal.
Maniobra de Adams negativa.
Piercing en ombligo.
Pápulas rojizas aisladas en frente y mejillas.
Caries en tratamiento; sin piezas faltantes.
Resto del examen físico normal.

 Pregunta 3:
Ante estos datos, y los antecedentes del motivo de consulta y del interrogatorio, Usted
decide:
(Marque hasta tres opciones)

a) Firmar el certificado para realizar educación física.

b) Solicitar rutina de laboratorio.
c) Solicitar prueba de esfuerzo (ergometría) y ecocardiograma.
d) Hablar sobre sexualidad responsable.
e) Contraindicar realizar educación física hasta tener los resultados de los estudios.
f) Indicar anovulatorios orales.
g) Indicar vacuna antitetánica.
h) Explicar los riesgos del piercing e indica retirarlo.
i) Indicar esquema de vacunación VPH y triple acelular.
j) Indicar isotretinoina vía oral.

Seis meses más tarde, Sofía concurre sola al consultorio. Le comenta que tiene
un novio, Ariel, de 17 años, que conoció en el boliche. Sus padres no saben nada y
ella le pidió a su mamá venir sola al consultorio. Sofía le cuenta que ha iniciado
relaciones sexuales con Ariel, que él es muy responsable, y que siempre han usado
preservativos. Refiere temor y gran angustia de estar embarazada. La última vez que
tuvieron relaciones sexuales, hace 48 horas, ella cree que existió algún inconveniente
con el uso del preservativo, y que al interrogar a su novio al respecto, él le dijo que se
despreocupara. También le refiere que le da “vergüenza” hablar de estos temores con
su novio, ya que Ariel se “irrita” fácilmente, y deja de hablarle por varios días.
La FUM fue hace 20 días.
El examen físico de Sofía es normal.

123
  Pregunta 4:

(Marque hasta tres opciones)

a) Explica que por la fecha es improbable que esté embarazada.
b) Indica anticoncepción de emergencia.
c) Indica comenzar de inmediato con anticonceptivos orales.
d) Solicita test de embarazo en orina.
e) Solicita ecografía ginecológica.
f) Indica control en una semana.
g) Indica control en 30 días.
h) Solicita beta HCG en sangre
i) Conversa con Sofía acerca de las características del vínculo con su pareja.
j) Solicita evaluación por servicio social.

A los 10 días concurre Sofía nuevamente sola a la consulta. Le comenta que ha

comenzado a menstruar hace 4 días y todavía está con pérdidas. Está más
tranquila. Los análisis solicitados por usted (tome en cuenta sólo los que ha
pedido) son negativos para embarazo y la ecografía se informa como normal. Ella
refiere que está mejor con Ariel, pudieron hablar más tranquilos. Sigue sin querer
contarle a su madre que tiene relaciones sexuales pero le solicita a usted consejo
para no quedar embarazada.

 Pregunta 5:
Ante esta situación, Usted cree necesario abordar lo siguiente:
(Marque hasta dos opciones)

a) Informa a Sofía sobre las enfermedades de transmisión sexual.

b) Indica utilizar progestágenos por vía oral.
c) Indica estrógenos de depósito intramuscular.
d) Indica colocación de dispositivo intrauterino.
e) Indica utilización de preservativos y eventual uso de anticoncepción de
emergencia.
f) Indica utilizar preservativos y anticonceptivos orales.
g) Indicar método basado en temperatura corporal y moco cervical.
h) Le indica que concurra con alguno de sus padres antes de indicar
anticoncepción.
i) Indica óvulos espermicidas higiene postcoital.
j) Indica sólo uso correcto del preservativo

A los dos meses concurren Sofía y Ariel muy angustiados. Ellos refieren que a pesar
de haberse cuidado cómo usted les indicó, Sofía tiene un atraso de 20 días que ellos
pensaron que era normal, pero ayer una prueba de embarazo en orina les dio positivo.
Los padres no saben nada de esto y les piden su consejo.

 Pregunta 6:
En esta consulta Usted decide

(Marque hasta tres opciones).

a) Solicita determinación de beta HCG en sangre.
b) Sugiere que hablen con un adulto que los pueda acompañar.
c) Indica anticoncepción de emergencia.
d) Indica vacuna triple viral.
e) Solicita ecografía obstétrica.
f) Notifica a las autoridades escolares sobre el embarazo de Sofia.
g) Indica suspensión de la actividad física de Sofia.
h) Prohíbe a Sofía consumo de tabaco y bebidas alcohólicas.
i) Se comunica de inmediato con los padres de Sofía.
j) Confirmar en una semana con nueva prueba en orina para embarazo.

124
 Ejercicio Clínico número 4: Lionel.

Concurre a la consulta de urgencia Lionel de 7dias de vida con su madre que refiere
haber presentado hace 30 minutos un episodio que se inicia con arcada y continúa con
ausencia de movimientos respiratorios y coloración azulada peribucal que cede
espontáneamente.
Después de observar a Lionel quien respira espontáneamente y sin dificultad, Ud
considera obtener más información acerca del episodio referido por la mamá.

 Pregunta 1:
¿Cuáles de los siguientes datos considera más importante obtener en este primer
momento?
(Marque hasta 4 opciones)

a) Tipo de alimentación que recibe Lionel

b) Relación del episodio con la ingestión
c) Edad de la madre
d) Actitud a la alimentación
e) Peso al nacer
f) Cambios en el tono
g) Caída del cordón umbilical
h) Características de las deposiciones
i) Características del líquido amniótico
j) Presencia de vómitos

Lionel recibe lactancia materna desde el nacimiento, con interrupción por una
internación de 48hs por ictericia pero que pudo retomar favorablemente (no darle bola
a esta oración)
Cuando ocurrió el cuadro que originó la consulta estaba tratando de despertarlo para
darle el pecho, en las últimas 24 horas debió insistirle para que se prenda, y vomitó en
dos oportunidades por primera vez desde el nacimiento, además la madre notó que
estaba menos reactivo que días anteriores y más flojito
La madre tiene 34 años, Lionel pesó al nacer 3.400 grs., el grupo sanguíneo de Lionel
es A positivo y la madre O positivo. El líquido amniótico fue claro.
La madre refiere que en las últimas 24 horas duerme mucho y le cuesta despertarlo.

 Pregunta 2:
Con la información obtenida hasta el momento, ¿cuáles de los siguientes datos del
examen físico considera más relevantes?
(Marque hasta 3 opciones)

a) Tensión de la fontanela anterior.

b) Coloración de la piel.
c) Relleno capilar.
d) Características de los genitales.
e) Palpación abdominal.
f) Tono y reflejos.
g) Signos de obstrucción en la vía aérea inferior.
h) Búsqueda de malformaciones externas.
i) Rasgos dismórficos.
j) Reflejo rojo.

 Fontanela anterior de 2 cm por 3 cm normotensa.

 Piel reticulada, relleno capilar 3 segundos,
 Genitales externos hidrocele, no se retrae prepucio. Igual que antes, el EFU
también es una herramienta docente. Que le quede al alumno de
medicina que alos 7 días hay que probar a ver si se retrae el prepucio
me parece horrible. Yo lo sacaría
 Abdomen distendido no doloroso a la palpación, hígado 2cm del reborde costal,
polo de bazo.
 Hipotónico, llanto débil, Moro incompleto, simétrico.
 Auscultación pulmonar buena entrada de aire sin ruidos agregados. Frecuencia
respiratoria 45 por minuto y frecuencia cardiaca 165 por minuto.
 Temperatura axilar 36,1oC.
 Presenta un mamelón preauricular y no presenta rasgos dismórficos.
 Reflejo rojo positivo.
125
  Pregunta 3:
De acuerdo a los datos obtenidos, ¿cuáles son las conductas inmediatas más
adecuadas?
(Marque hasta tres opciones)
a) Internar.
b) Medicar con ceftriaxona/amikacina.
c) Medicar con Aciclovir/Vancomicina.
d) Policultivar (Cultivos de sangre, orina y LCR).
e) Esperar resultado de citoquímico para decidir conducta terapéutica.
f) Conducta expectante y control en sala de emergencia durante dos horas.
g) Programar phmetría.
h) Medicar con ampicilina/gentamicina.
i) Interconsulta con neurología.
j) Programar polisomnográfico.
Lionel evolucionó favorablemente de su cuadro anterior, concurre a la consulta a los
25 días de vida y la madre refiere que presenta vómitos después de las mamadas. El
peso actual es de 4.100 grs., al examen físico se constata la presencia de hidrocele y
mamelón preauricular, dermatitis eritematosa en región de panal que no respeta
pliegues con bordes netos color rojo intenso y pequeñas maculas satélites. El resto del examen físico es normal

 Pregunta 4:
¿Cuáles de las siguientes conductas son las más oportunas en este momento?
(Marque hasta 3 opciones)

a) Interconsulta con urología.

b) Solicita otoemisiones acústicas.
c) Solicitar ecografía renal.
d) Indicar crema con vaselina y oxido de zinc.
e) Indicar nistatina oral y en ungüento en la zona del pañal.
f) Indicar crema con mupirocina en zona del pañal.
g) Solicitar seriada gastroduodenal.
h) Solicitar ecografía abdominal.
i) Indicar domperidona.
j) Indicar vitaminas C y D.

La mamá de Lionel cumplió con las indicaciones solicitadas y concurre a los diez días
nuevamente a la consulta preocupada porque su hijo continúa vomitando, por lo que
decidió no administrarle las vitaminas. Están pendientes los estudios solicitados. Al
examen presenta mucosas secas, diuresis escasa, buena evolución de la dermatitis de
la región del panal, hidrocele y prepucio sin variantes. Peso 4.000grs.
 Pregunta 5:
¿Cuáles de las siguientes conductas son las más adecuados?
(Marque hasta tres opciones)

a) Solicitar ecografía renal.

b) Solicitar interconsulta con urología.
c) Solicitar urocultivo.
d) Indicar continuar con lactancia materna y posición semisentado.
e) Internar e indicar hidratación parenteral.
f) Esperar los resultados de los estudios solicitados en el paso anterior.
g) Solicitar hemograma y estado ácido base.
h) Solicitar estudio de función renal.
i) Solicitar ecografía abdominal.
j) Solicitar radiografía de abdomen de pie.

 Pregunta 6:
Las conductas que justificaron la solicitud de exámenes complementarios del paso
anterior se basan en las siguientes hipótesis diagnósticas presuntivas iniciales.
(Marque hasta 2 opciones)

a) Sepsis. f) Evento de aparente amenaza de vida.

b) Invaginación intestinal. g) Infección respiratoria baja.
c) Síndrome pilórico. h) Reflujo gastroesofágico.
d) Infección urinaria. i) Deshidratación.
e) Insuficiencia renal. j) Vólvulo gástrico.
126
 Ejercicio clínico número 5: Juan.
Juan de 7 años consulta a la guardia por tos seca predominantemente nocturna
desde hace 3 a 4 días. Tiene antecedentes de haber tenido episodios de
broncoespasmos hasta hace 2 años, tratado con broncodilatadores intermitentemente
y con medicación preventiva durante un año a los 3 años. Desde hace dos años no ha
tenido que recibir tratamiento alguno. Periódicamente tiene lesiones en piel de
pliegues de codos y hueco poplíteo que mejoran con cremas. No refiere otros
antecedentes de importancia.
Es hijo único. Su padre, que tenía problemas de piel y rinitis crónica, falleció hace 1
año en un accidente de tránsito. La madre está cursando una enfermedad viral de vías
aéreas superiores.
Al examen físico se constata un niño eutrófico, afebril, en buen estado general.
Rinorrea seromucosa, fauces congestivas, con tos seca persistente. La frecuencia
respiratoria es de 36 por minuto, leve tiraje intercostal. Regular entrada de aire
bilateral, sibilancias diseminadas en ambos campos. Frecuencia cardíaca 120 por
minuto, resto del examen dentro de límites normales. Saturación de oxígeno 93%.

 Pregunta 1:
¿Cuál es la conducta inicial más adecuada?
(Marque hasta 3 opciones).

a) Administrar hidrocortisona E.V.

b) Administrar 3 dosis de beta 2 inhalatorios.
c) Administrar bromuro de ipatropio.
d) Difenilhidramina V.O.
e) Administrar oxigeno.
f) Codeína V.O.
g) Solicitar radiografia de tórax.
h) Administrar metilprednisona V.O.
i) Solicitar radiografia de senos paranasales.
j) Solicitar virológico en secreciones nasales.

A la hora usted reevalúa a Juan. Él refiere que se siente mejor y tose menos que al
ingreso. Usted observa frecuencia respiratoria de 28 por minuto, menos tiraje, mejor
entrada de aire, persisten sibilancias en ambos campos y la saturación es de 96% con
aire ambiental. Frecuencia cardíaca 120 por minuto.
Los estudios complementarios son los siguientes (tome en cuenta sólo los
solicitados por usted):
Radiografía de tórax: atrapamiento aéreo, con horizontalización de cúpulas
diafragmáticas y costillas. Resto sin particularidades.
Radiografía de senos: engrosamiento leve de senos maxilares sin
neumatización de senos frontales.
Virológico de secreciones nasales: pendiente.

 Pregunta 2:
Además de explicar a la familia las características del cuadro y darle pautas de
alarma adecuadas, ¿cuáles son las indicaciones más adecuadas en este momento?
(Marque hasta 3 opciones)

a) Observación en guardia durante dos horas.

b) Internación en sala general.
c) Control ambulatorio en 24 horas.
d) Administrar oxígeno.
e) Beta 2 inhalatorios cada 4 horas.
f) Indicar kinesiología respiratoria.
g) Beta 2 inhalatorios cada 2 hs.
h) Metilprednisona a 1 mg/K/día V.O.
i) Metilprednisolona E.V.
j) Budesonide + salmeterol inhalatorios cada 12 hs.

127
 Con las decisiones que ha tomado Juan ha mejorado y al mes usted lo atiende en
su consultorio. Actualmente no recibe medicación alguna.
En relación con el episodio previo usted recaba la siguiente información: si bien
hace dos años no recibe medicación refieren tos seca nocturna al menos dos veces
por semana, que a veces lo despierta y aparición de los mismos síntomas al hacer
ejercicio. Estos síntomas han empeorado en los últimos meses.
La madre trae el carnet de vacunación que es el siguiente:
Vacuna Nacimiento 2 meses 4meses 6meses 12 18
meses meses
Hepatitis B Aplicada
BCG Aplicada
Pentavalente Aplicada Aplicada Aplicada
Sabin Aplicada Aplicada Aplicada Aplicada
Antineumocóccica Aplicada Aplicada Aplicada
conjugada
trecevalente
Hepatitis A Aplicada
Triple viral Aplicada
Cuádruple Aplicada
bacteriana
Antigripal Aplicada
(2 dosis)

El examen cardiopulmonar es normal. La talla y el peso se encuentran en

percentilo 50.

 Pregunta 3:
Con respecto a estos temas ¿cuáles son las indicaciones más adecuadas?
(Marque hasta 3 opciones).
a) Indica triple acelular, triple viral y sabín.
b) Indica triple bacteriana, triple viral y Salk.
c) Indica vacuna antigripal.
d) Solicita test del sudor.
e) Solicita PPD y baciloscopía.
f) Solicita radiografía de cavum.
g) Radiografía de tórax.
h) Interconsulta a gastroenterología.
i) Interconsulta a neumonología.
j) Solicita ergometría.

Antes de finalizar la consulta la madre de Juan le comenta que está preocupada

porque desde que falleció el padre duerme en su cama todas las noches ya que Juan
sueña frecuentemente “cosas feas”. Ella cree que no es lo mejor pero tampoco le
molesta demasiado. Juan refiere que en realidad le da miedo dormir solo sobre todo
durante la noche y se siente más tranquilo si sabe que la madre está al lado suyo
porque tiene miedo que se vaya. Los sueños feos vienen una o dos veces por semana
y Juan se acuerda y puede contarlos pero no en todas las ocasiones. Juan se duerme
en la cama de la madre mirando televisión, ve la novela de las 22 horas a veces
acompañado de la madre. Durante el día puede estar solo en su habitación mientras
juega o hace los deberes siempre y cuando sepa dónde está la madre. Prefiere invitar
compañeros a su casa ya que no se siente bien cuando va a la casa de sus amigos,
en las fiestas de cumpleaños de estos últimos meses la madre ha decidido quedarse
por si Juan no se sintiera bien.

128
  Pregunta 4:
¿Cuáles de las siguientes recomendaciones o comentarios son los más adecuados
frente a esta situación?
(Marque hasta 3 opciones).

a) Es normal a esta altura luego de la pérdida de un ser querido.

b) Juan tiene terrores nocturnos y necesita que lo acompañen durante el episodio.
c) Es conveniente que Juan no mire programas en la televisión antes de dormirse.
d) Recomienda que Juan duerma solo en su habitación.
e) Recomienda que duerman en la misma habitación pero en camas separadas.
f) Analiza con la madre la posibilidad de consulta psicología infantil.
g) Sugiere que tenga un teléfono celular para que Juan esté más seguro.
h) Indica clonazepam 0,25 mg con la cena y control por psiquiatría.
i) Sugiere no buscarlo de la casa de los amigos la próxima vez que la llame.
j) Sugiere a la madre que busque en la familia ampliada una figura paterna.

Cuando usted realiza el examen físico nota olor desagradable y observa el calzoncillo
y la región perianal de Juan manchados con materia fecal. Refieren que esto le está
pasando desde hace 3 o 4 meses y que antes no tenía problemas en este aspecto. A
Juan no parece molestarle lo que le preocupa a la madre. Juan tiene un ritmo
evacuatorio semanal, con algunas molestias al defecar y los días previos. No refiere
vómitos, diarrea ni pérdida de peso. La madre dice que a veces lo ve conteniéndose
para no hacer caca. No tiene dificultades en la micción. Al examen físico nota
tumoración dura e irregular en fosa ilíaca izquierda.

 Pregunta 5:
¿Cuáles de los siguientes maniobras/estudios son útiles para arribar al diagnóstico
presuntivo?
(Marque hasta 2 opciones).

a) Ecografía abdominal completa.

b) Biopsia de colon distal con colinesterasa.
c) Radiografía de abdomen.
d) No es necesario realizar estudios complementarios.
e) Examen de la zona perineal.
f) Manometría rectal.
g) Prueba serológica para descartar celiaquía.
h) Enema con contraste.
i) Tránsito intestinal.
j) Electromiografía de la cola de caballo.

Los estudios y/o maniobras son compatibles con encopresis funcional.

 Pregunta 6:
¿Cuáles de las siguientes indicaciones son adecuadas en este caso?
(Marque hasta 3 opciones).

a) Enseña hábitos de rutina evacuatoria.

b) Indica dieta con abundantes hidratos de carbono.
c) Indica dieta rica en fibras.
d) Indica abundante líquidos azucarados.
e) Indica estimulantes colónicos durante 3 meses.
f) Enemas com hidróxido de magnesio semanales.
g) Supositorios de glicerina diarios durante 15 días.
h) Enemas com vaselina líquida.
i) Polietilenglicol por vía oral.
j) Hidróxido de alumínio por via oral.

129
 Ejercicio Clínico número 6: Sebastián.

Sebastián de 5 años y medio de edad es traído a la consulta por presentar fiebre de 48

horas de evolución y odinofagia. La madre refiere que es un niño sano, no registra
enfermedades previas con excepción de una otitis media aguda a los 4 años de vida.
El carnet de vacunas registra 1 dosis de BCG, 1 dosis de antihepatitis B, 3 dosis de
pentavalente, 1 dosis de cuádruple, 4 dosis de OPV (Sabín), 3 dosis de
antineumocócica conjugada trecevalente, 1 dosis de antihepatitis A, 1 dosis de triple
viral, 3 dosis de antigripal y una dosis de doble viral por campaña hace 2 años. Vive
con ambos padres y un hemano menor de 5 meses. Al examen físico tiene un peso de
19,5 kg (Percentilo 50) y una talla de 110 cm (Percentilo 25). Se lo nota decaído,
temperatura axilar de 38.5ºC. Fauces congestivas, con petequias en paladar blando,
lengua saburral, ambos conductos timpánicos con cerumen. Adenomegalias
laterocervicales a predominio derecho, la mayor de ellas de 2 cm de diámetro no
adherida a planos profundo, dolorosa a la palpación. Frecuencia respiratoria 20 por
minuto, buena entrada bilateral del aire. FC 138 x` de ritmo regular, soplo sistólico
eyectivo de 2/6 en mesocardio que varía con el decúbito y no se irradia. Abdomen
blando, marco colónico timpánico, sin visceromegalias.

 Pregunta 1: ¿Qué conductas e indicaciones son apropiadas apropiadas en

este momento?
(Marque hasta 3 opciones.)

a) Solicitar Monotest.
b) Solicitar radiografía de tórax.
c) Indicar Ibuprofeno 10mg/kg/ dosis.
d) Solicitar hemograma completo.
e) Solicitar tiempo de protrombina y KPTT.
f) Solicitar prueba rápida para estreptococo en fauces.
g) Indicar interconsulta con ORL
h) Indicar interconsulta con Cardiología.
i) Solicitar exudado de fauces para estreptococo beta hemolítico del grupo A.
j) Indicar electrocardiograma.

La prueba rápida para estreptococo fue negativa.

Al día siguiente regresa por vómitos. No tuvo deposiciones y no quiso comer. Persiste
febril (39ºC), con exantema micropapular que se observa y se palpa áspero en cuello
y que se extiende a la parte superior de tronco y dorso, ligeramente pruriginoso,
petequias en línea en pliegues antecubitales y huecos poplíteos. Persisten
adenomegalias laterocervicales a predominio derecho de iguales características.
Continúa taquicárdico (140 latidos por minuto) y aún no trae los resultados de los
exámenes solicitados. El resto del examen físico no tiene cambios respecto del día
anterior.

 Pregunta 2: ¿Qué conductas son más apropiadas en esta situación?

(Marque hasta 2 opciones).

a) Indicar evicción escolar durante 10 días.

b) Indicar evicción escolar hasta 24 horas luego de que ceda la fiebre.
c) Solicitar interconsulta con dermatología.
d) Indicar azitromicina oral.
e) Indicar prednisolona oral.
f) Indicar cefalexina oral.
g) Indicar Penicilina Oral.
h) Indicar difenhidramina oral.
i) Indicar precipitado de azufre a todo el grupo familiar.
j) Denunciar el caso como probable sarampión.

130
El niño cumplió las indicaciones, el cuadro mejoró y consultó a otro profesional que le
dió el alta.
A los veinte días del episodio antes descrito es traído nuevamente a la consulta por
haber presentado vómitos, cefalea y orina oscura. Al examen físico está afebril,
impresiona asténico, presenta facies abotagadas, peso 21,700 kg. Frecuencia
cardiaca 128 x`, ruidos normofonéticos, soplo sistólico 2/6 eyectivo. TA 115/70
(percentilos 95). FR 24 x` Buena entrada de aire. Signo de Godet positivo pretibial
+/+++. Abdomen blando, no doloroso, se palpa borde hepático a 1 cm del reborde
costal en línea hemiclavicular, no se palpa esplenomegalia. Resto del examen físico
normal.

 Pregunta 3: ¿Qué conducta inicial son prioritarios en este momento?

(Marque hasta 3 opciones)

a) Dar pautas de alarma y control en 24 horas.

b) Internar al paciente.
c) Solicitar urocultivo.
d) Solicitar hepatograma.
e) Solicitar telerradiografía de tórax.
f) Solicitar estudios de orina completa a padres y hermanos.
g) Solicitar orina completa.
h) Solicitar serología para hepatitis A y Epstein Barr.
i) Solicitar ecocardiograma doppler color.
j) Solicitar ecodoppler renal.

Un examen de orina completa arroja el siguiente resultado: densidad 1010 pH 6

Proteinuria + Hemoglobinuria +++, resto del análisis químico normal, sedimento
campo cubierto de hematíes.
Telerradiografía de tórax: campos pulmonares libres, índice cardiotorácico 0,48.
Urocultivo en proceso.
Hepatograma: GOT 41, GTP 32, Bili 0,9/directa 0,2, resto dln
Estudio de orina a los padres y hermanos normales.
Serología hepatitis A: IgG +, IgM -. Monotest: negativo.
Ecocardiograma doppler color: sin alteraciones estructurales.
Ecodoppler renal: flujo renal conservado. Aumento de la ecogenicidad del parénquima
renal.

 Pregunta 4: Además de indicar reposo, ¿cuáles son las conductas más

adecuadas para este momento?
(Marque hasta 3 opciones).

a) Internación en Unidad de Terapia Intensiva.

b) Indicar líquidos según pérdidas insensibles más mitad de la diuresis.
c) Nifedipina 1mg/k sublingual.
d) Indicar líquidos y sodio a necesidades basales endovenoso.
e) Indicar enalapril vía oral.
f) Balance estricto.
g) Indicar dieta hiproteica estricta.
h) Indicar líquidos y sodio al doble de necesidades basales endovenoso.
i) Indica corticoides orales.
j) Restricción de sodio.

131
  Pregunta 5: ¿Qué estudios son los más adecuados en este momento?
(Marque hasta 3 opciones).

a) Determinación de ANCA p y ANCA C

b) Complemento C3 y ASTO.
c) Hemograma completo
d) Colesterol total, HDL, LDL
e) Uremia, creatinina.
f) Calcemia, fosfatemia y FAL
g) Proteinograma electroforético.
h) Proteinuria de 24 horas.
i) Ionograma y estado ácido base.
j) Determinación de inmunoglobulinas

El resultado de los estudios son los siguientes:

ANCAp y ANCAC pendientes
Determinación de C3: 30 mg/dl (VN 80-120). ASTO 800 U. Todd
Hemogra: hematocrito 33%, hemoglobinemia 11 g/dl, recuento de leucocitos
7.800/mm3 con fórmula repartida, recuento de plaquetas: 250.000/mm3.
Colesterol total 168 mg/dl, HDL 42 mg/dl, LDL 70 mg/dl.

Uremia: 115 mg/dl, creatininemia: 0,9 mg/dl.

Natremia129 mEq/L, potasemia: 5,7 mEq/L, cloremia 96 mEq/l. EAB: 7,36/bicarbonato
22/pCO2 40/ EB-4.
Calcemia 9,8 mg/dl, fosfatemia: 4,5 mg/dl, FAL 230 UI/L
Proteinograma pendiente
Proteinuria de 24 hs: 230 mg/24 hs.
Determinación de inmunoglobulinas normales.

 Pregunta 6: Ante esta situación y en relación al diagnóstico y pronóstico de la

enfermedad, ¿cuáles de estas afirmaciones son adecuadas comunicar a los
padres?
(Marque hasta 3 opciones)

a) Para el diagnóstico definitivo se necesita biopsia renal.

b) Va a necesitar cumplir con una dieta hipoproteica de por vida.
c) En general el pronóstico de la enfermedad es bueno sin dejar secuelas.
d) En general es necesario realizar diálisis peritoneal.
e) Necesita profilaxis antibiótica hasta cumplir los 18 años de edad.
f) Debe realizar controles periódicos con nefrología.
g) Es necesario el tratamiento con enalapril durante 12 meses.
h) Es necesario medicar con corticoides para controlar la enfermedad.
i) En general la enfermedad no se repite.
j) Es la causa más frecuente de trasplantes renales a esa edad.

132
FINAL “X”

133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
 PARCIAL CLINICAS
PARCIAL CLINICAS2018Verano
ENERO2018
EJERCICIO 1 – Mauricio 4 años

Mauricio tiene 4 años y es traído a la consulta porque tiene los ojos hinchados y dolor abdominal desde hoy por la mañana.
Según el relato materno no ha presentado fiebre ni vómitos y desconoce Cómo fueron las deposiciones Porque él ya tiene
control de esfínteres. el niño es nacido de término peso adecuado y nunca ha sido internado. vive en el conurbano bonaerense.
tiene una hermana de 7 años, su madre de 35 años es ama de casa y su padre abogado. la casa en la que viven no cuenta con
agua corriente ni cloacas. vacunas refiere completas. al examen físico paciente afebril en buen estado general mucosa
semihumedas facie congestivas con edema periorbitario en miembros inferiores y escroto pálido sin lesiones cutáneas.
frecuencia respiratoria 32 por minuto sin tiraje sin ruidos agregados satura 98%.frecuencia cardíaca 120 por minuto. tensión
arterial 100/ 55 p75. pulsos simétricos, precordio calmo, no r3, soplo sistolico eyectivo en mesocardio. El abdomen está
distendido, doloroso a la palpación, sin visceromegalias, con ruidos hidroaéreos escasos, onda ascitica positiva. peso pc90 talla
percentilo 25.
Pregunta 1
frente a esta situación clínica sus diagnósticos presuntivos iniciales son (2 respuestas)
a) reacción alérgica
b) síndrome malabsortivo
c) insuficiencia renal
d) síndrome nefrítico
e) infección urinaria
f) síndrome nefrótico
g) insuficiencia cardíaca
h) enteropatía perdedora de proteínas
i) angioedema familiar hereditario
j) anemia ferropénica

Pregunta 2
Usted desea ampliar su interrogatorio seleccione aquello que considere prioritario(4 respuestas)
a) antecedentes personales y familiares de reacciones alérgicas previas
b) enfermedad viral reciente
c) antecedentes personales y familiares de cardiopatías
d) última diuresis
e) picadura de insectos
f) parasitosis
g) antecedentes de diarrea Crónica
h) antecedentes personales y familiares de enfermedad renal
i) viajes recientes
j) lesiones cutáneas recientes

No tiene antecedentes de enfermedades renales y cardiológicas. su padre es sano y ha tenido dos episodios de dermatitis de
contacto. su última diuresis fue hace 4 horas. no refiere antecedentes de picaduras, parasitosis, lesiones cutáneas o viajes. Hace
20 días padeció catarro de vías aéreas superiores y diarrea

Pregunta 3
Qué exámenes complementarios solicita inicialmente para confirmar su sospecha (4 respuestas)
a) orina completa
b) Ecocardiograma
c) Coproparasitologico
d) dosaje de igE
e) urea creatinina ionograma EAB
f) Hepatograma
g) proteínas totales y albúmina
h) hemograma completo
i) Urocultivo
j) Lipidograma

154
 Orina completa turbia densidad 1025 pH 6. cuerpos cetónicos, nitritos, bilirrubina negativos. proteinuria + + + +.
leucocituria sin piuria. Hematuria. Ecocardiograma: comunicación interventricular muscular restrictiva.
coproparasitologico pendiente. dosaje de igE aumentado para la edad. urea 51 mg , creatinina 0,7, ionograma 136/ 4,5/
108 EAB dentro de límites normales. hepatograma pendiente. proteínas totales 3,8 albúmina 1,5 g/dL. hemograma
completo hemoglobinemia 10,8 G
Urocultivo 10*3 UFC bacilo gram negativo. lipidograma resultados parciales: colesterol total mayor a 300

Pregunta 4
Con los datos obtenidos hasta el momento Cuáles son las siguientes opciones adecuadas (4 respuestas)
a) interconsulta al servicio de alergia e inmunología
b) indica cefalexina 50 mg y urocultivo control
c) certifica aplicación de vacuna antineumococo y antigripal
d) restricción hídrica
e) dieta normoproteica e hiposodica
f) dieta hipograsa e hiperproteica
g) administrar corticoides con investigación previa del bacilo ácido alcohol resistente en esputo
h) indica hierro a 6 mg kg día
i) indica vit D y calcio
j) indica Prednisona 2 mg kg día con realización previa de PPD

EJERCICIO 2 – Nestor 10 meses

Usted se encuentra de guardia en un hospital. Néstor tiene 10 meses y es traído a la consulta por presentar una deposición
sanguinolenta, la madre refiere que es recién nacido de término peso adecuado y que no presenta antecedentes patológicos de
importancia. Vive en capital Federal en un departamento de 3 ambientes con su hermano de 10 años y sus padres. presenta
carnet de vacunas completo
Pregunta 1
Qué datos de la anamnesis inicial considera más relevantes para orientar sus planteos diagnósticos (4 respuestas)
a) recibió vacuna anti rotavirus en los últimos 15 días
b) palidez mucocutanea asociada dolor intenso
c) antecedentes familiares de purpura de schonlein henoch
d) presencia de mascotas
e) concurre a guardería
f) tipo de alimentación que recibe
g) otros sangrados
h) antecedentes familiares de enfermedad inflamatoria intestinal
i) presencia de diarrea vómitos y fiebre
j) antecedentes de enfermedad celíaca

No recibió vacunas. La madre refiere que hace 4 horas comienza con episodios de llanto intenso a intermitente luego de los
cuales se duerme. la madre del niño presentó de pequeña purpura de schonlein henoch. no presenta antecedentes de
enfermedad inflamatoria ni de celiaquía, tampoco refiere diarrea ni fiebre, pero si dos vómitos en la última hora. no refiere
otro sangrados. tienen un perro y un gato. concurre a guardería desde los 5 meses recibe leche de fórmula y pecho materno.
inició con papillas a los 6 meses actualmente realiza dos comidas diarias y recibe carnes rojas. al examen físico usted observa
niño eutrófico en regular estado general, pálido, afebril, temperatura axilar 36.3°, frecuencia cardíaca 157 latidos por minuto
soplo sistolico eyectivo en mesocardio con pulsos simétricos y relleno capilar menor a 2 segundos frecuencia respiratoria 48
por minuto respiración superficial sin utilización de músculos accesorios murmullo vesicular conservado. abdomen distendido
doloroso sin visceromegalias, impresiona tumoración en flanco derecho. ruidos hidroaéreos aumentados en hemiabdomen
derecho sin lesiones perianales. piernas en flexión. tacto rectal: ampolla vacía y restos de sangre. no presenta adenopatías ni
petequias. no presenta edemas. llora en forma intermitente y luego de estos episodios se duerme.

155
 Pregunta 2
Con los datos obtenidos además de solicitarle hemograma cuáles de los siguientes estudios complementarios son los más
adecuados en este momento (3 respuestas)
a) frotis sanguíneo
b) seriada esofagogastroduodenal
c) coagulograma, glucemia y orina completa
d) estado ácido base ionograma y función renal
e) endoscopia digestiva alta y baja
f) coproparasitologico en busqueda de guardia
g) complemento total C3 y c4
h) radiografía de abdomen de pie y ecografía abdominal
i) Tac de abdomen con doble contraste oral y endovenoso
j) coprocultivo y verotoxina libre en materia fecha

El frotis sanguíneo pendiente. glucemia 65 mg. Hemograma: hematocrito 29% hemoglobinemia 9,2 G recuento de
leucocitos 15000 plaquetas 150,000. estado ácido base PH 7,32 po2 42 pco2 32, exceso de base -6, bicarbonato 16, saturación
parcial de oxígeno 62% sodio 142 potasio 4,2 cloro 102 uremia 36 mg creatininemia 0,3 mg. coproparasitologico en
recolección. se aguardan resultados de endoscopia digestiva. coagulograma normal. radiografía de abdomen de pie muestra
niveles hidroaéreos en intestino delgado sin aire distal ecografía donde se observa en flanco izquierdo imagen en escarapela.
tomografías pendientes coprocultivo y verotoxina en proceso. Orina: leucocitos 3 por campo glóbulos rojos 2 - 3 por campo
cetonas ++, piuria negativa, densidad urinaria 1025

Pregunta 3
Teniendo en cuenta todos los datos obtenidos, Cuáles de los siguientes opciones terapéuticas son las más adecuadas (3
respuestas)
a) indica ayuno e hidratación parenteral
b) solicita Transfusión de glóbulos rojos
c) solicita interconsulta con nefrología
d) realiza expansión con solución dextrosa al 5%
e) solicita interconsulta con cirugía infantil
f) aguarda el resto de los resultados para internarlo
g) indica sales de rehidratación oral y observación en guardia
h) realiza dos hemocultivos y medica con ceftriaxona
i) realiza corrección de bicarbonato
j) decide su internación

Pregunta 4
Cuál es el tratamiento indicado en esta situación clínica (3 respuestas)
a) tratamiento quirúrgico inicial
b) conducta expectante y medicación analgésica
c) cirugía si falla el tratamiento inicial
d) reposo intestinal y Sonda nasogástrica abierta
e) enema con fosfato monosódico
f) reposo gástrico y nutrición parenteral
g) reducción hidrostática o Neumática
h) punción de la lesión abdominal
i) laparoscopia exploratoria
j) antibioticoterapia con metronidazol

156
 EJERCICIO 3 – Maria Neo

Usted se encuentra en la guardia de un hospital pediátrico y concurre por primera vez María de 2 días de vida porque su
madre nota que tiene dificultad para alimentarse y que no respira bien. Es la primera hija de Sandra de 19 años quién vive con
sus padres y un hermano de 9 años en una casa de 3 ambientes en el barrio de caballito. Sandra le comenta que toma el pecho
y que cuando salió de neonatología le agregó mamadera porque no se llenaba. nació por vía vaginal, parto eutocico de un
embarazo controlado a partir del cuarto mes su. madre hipotiroidea fue suplementada durante el embarazo. madre Grupo a
factor RH positivo, María factor a RH negativo. fue recién nacido de término de peso adecuado permaneció neonatología 72
horas según refiere su madre. no retiró a unos resultados de pesquisa metabólica neonatal (fei). se alimenta con leche de
fórmula a 120 ML kg día. Vacunas; una dosis de hepatitis b y bcg al alta. al examen físico usted constata temperatura 36,2
grados, sudorosa, frecuencia respiratoria 62 por minuto, aleteo nasal, estertores finos bibasales, sibilancias aisladas. frecuencia
cardiaca de 181 por minuto soplo sistolico eyectivo que irradia a dorso, tercer ruido, pulsos femorales débiles. abdomen
blando, levemente distendido. se palpa hígado 4 cm por debajo del reborde costal. también se palpa un pequeño polo de bazo.
piel se observa palidez, ictericia hasta hemiabdomen superior sin lesiones. no adenopatías. reflejos arcaicos presentes y
conservados. ortolani negativo.

Pregunta 1
con los datos obtenidos hasta este momento Cuáles de los siguientes conductas son las más adecuadas en este momento
(dos respuestas)
a) consulta con neumonología infantil
b) solicita prueba de coombs directa
c) desaconseja la leche de fórmula
d) evaluar técnica alimentaria
e) consulta con servicio social por familia de alto riesgo
f) indica internación
g) coloca Sonda nasogástrica para alimentación
h) indica realizar virologico de secreciones nasofaríngeas
i) consulta con cardiología infantil
j) solicita protección del menor ante la autoridad correspondiente

Pregunta 2
A parte de las medidas previamente adoptadas que otras conductas son adecuadas en este momento (4 respuestas)
a) metilprednisona 1 mg dosis
b) furosemida endovenosa
c) nebulizaciones con salbutamol
d) luminoterapia
e) restricción hidrosalina
f) digitalización
g) kinesiología respiratoria
h) agrupar y compatibilizar para transfundir glóbulos rojos
i) indicar expansión con solución fisiológica
j) aporte de oxígeno

Pregunta 3
las conductas realizadas hasta el momento tienen como hipótesis diagnósticas las siguientes 2 respuestas
a) bronquiolitis aguda
b) tetralogía de fallot
c) edema agudo de pulmón
d) neumonía aspirativa
e) incompatibilidad RH
f) hipotiroidismo congénito
g) coartación de aorta
h) vínculo madre e hijo alterado
i) familia de riesgo
j) sepsis neonatal

157
 María ha evolucionado favorablemente luego de las medidas por usted adoptadas concurrió regularmente a sus controles.
es abril y usted realiza el control de los 7 meses de vida. se alimenta por Sonda nasogástrica por un test de deglución
patológico. concurre en brazos de su madre esbozando una sonrisa al fijar la mirada en ella. ha logrado buen sostén cefálico y
seguimiento visual, rola y tiene línea media. intenta sedestacion. tiene pendiente las vacunas correspondiente al sexto mes
calendario. percentiles 25 - 50 de peso y talla respectivamente.

Pregunta 4
Durante la consulta además de indicar la pentavalente y sabin, cuáles son las conductas más apropiadas (3 respuestas)
a) indica alimentación complementaria con semisólidos
b) indica tercera dosis de anti neumococo
c) indica primera dosis de antigripal
d) sugiere el uso de andador para estimular la locomoción
e) indica leche antirreflujo por Sonda nasogástrica
f) interconsulta con fonoaudiología
g) solicita endoscopia digestiva alta
h) da recomendaciones sobre prevención de accidentes
i) indica interconsulta con gastroenterología
j) indica segunda dosis de vacuna anti rotavirus

EJERCICIO 4 – Juliana 11 meses

Usted se encuentra en un hospital, Juliana tiene 11 meses y es traída la consulta por presentar fiebre y diarrea de 48 horas
de evolución. refiere que comenzó hace 1 semana con mocos y los últimos 2 días la nota más decaída y con diarrea. ha
presentado de 5 a 7 deposiciones por día de consistencia líquida, abundantes que no rebalsaban el pañal y con pequeñas estrías
sanguinolentas. refiere dos registros febriles de 38,5 grados por día. Juliana es la primera hija del matrimonio. su padre de 23
años es cocinero y su madre de 22 años empleada en un comercio. viven los tres juntos en una casa del conurbano bonaerense
Pregunta 1
Qué datos del interrogatorio inicial considera más relevantes para valorar la gravedad del cuadro (3 respuestas)
a) incorporación de nuevos alimentos
b) presencia de vómitos
c) última diuresis y actitud alimentaria
d) antecedentes de infección urinaria
e) historia intolerancia a la leche de vaca
f) concurrencia guardería
g) interrogar sobre intoxicación folklórica
h) peso del último control
i) vacunación para rotavirus
j) recibió pecho materno

Su madre refiere que come prácticamente de todo. no recuerda ninguna incorporación reciente. ha tenido tres vómitos en la
última hora, tiene mucha sed y no Recuerda la última diuresis. presentó un episodio de infección urinaria que recibió 10 días
de tratamiento antibiótico con una ecografía renovesical normal. no presenta antecedentes de intolerancia a la leche de vaca.
concurre a guardería desde los 6 meses momento en el que dejó el pecho materno. niega ingesta de tóxicos. pesaba 8900 kg en
el control de los 9 meses. vacunas refiere completas. al examen físico usted observa niña eutrofica peso en PC 50 en buen
estado general febril temperatura axilar 38,3 grados, mucosas semihumedas, signo del pliegue +, fauces y tímpanos
congestivos sin abombamiento. rinorrea posterior. frecuencia respiratoria 38 por minuto sin tiraje, con murmullo vesicular
conservado. rales gruesos. frecuencia cardíaca 166 latidos por minuto, soplo sistolico eyectivo en mesocardio que modifica
con los decúbitos, buen relleno capilar. abdomen blando, timpánico, no impresiona doloroso a la palpación. sin
visceromegalias. ruidos hidroaéreos aumentados. presenta fisura anal en Hora 6. dermatitis en región perianal. Resto del
examen físico normal

158
 Pregunta 2
Con los datos obtenidos hasta este momento además de indicar antitérmicos Cuáles de las siguientes conductas son las más
adecuadas En primer término (3 respuestas)
a) solicita urea glucemia ionograma y gases en sangre
b) indica hidratación endovenosa
c) búsqueda de salmonella en materia fecal
d) administra sales de rehidratación oral
e) indica tratamiento con Metoclopramida
f) indica observación en guardia
g) coloca Sonda nasogástrica
h) indica tratamiento con domperidona
i) solicita coproparasitologico
j) indica balance de ingresos y egresos

A pesar de las medidas por usted instauradas, transcurridas las horas no ha logrado la normohidratacion. al revaluar a
Juliana nota que cedieron la fiebre y los vómitos, pero la encuentra más somnolienta, más taquipneica con frecuencia cardíaca
de 180 latidos por minuto, pulsos débiles y relleno capilar enlentecido.

Pregunta 3
Cuáles de las siguientes opciones terapéuticas son las más adecuadas (3 respuestas)
a) oxígeno con máscara de reservorio
b) hidratación rápida endovenosa con solucion polielectrolitica
c) expansión con solución fisiológica
d) indica bismuto
e) indica corrección de sodio rápida
f) oxígeno con máscara y expansión con dextrosa
g) indica inotrópicos
h) indica corrección de bicarbonato
i) decide su internación
j) Gastroclisis continúa por Sonda nasogástrica

Pregunta 4
Interrogando a la madre descubre que se presentó hace dos días un caso confirmado de meningitis por neisseria
meningitidis en la guardería a la que la niña concurre. Cuáles de las siguientes opciones son correctas en este momento (3
respuestas)
a) indica gammaglobulina
b) indica vacuna y gammaglobulina
c) tranquiliza a la madre y explica que la profilaxis no es necesaria
d) solicita IgG antimeningococo al paciente
e) Indica profilaxis antibiótica a todos los contactos de la guardería
f) indica rifampicina por 2 días a la paciente
g) si presenta vacunas anti meningococo No debe recibir profilaxis
h) indica vacuna anti meningococo
i) indica rifampicina a la paciente y a su familia

159
 EJERCICIO 5 – Manuel 7 años

Usted se encuentra de guardia en un hospital. Manuel tiene 7 años y es traído a la consulta por presentar fiebre y tos de 48
horas de evolución. su madre refiere que comenzó hace una semana con mocos y en los últimos dos días lo nota más
decaído. como antecedentes Manuel ha presentado algunos episodios de dificultad respiratoria que cedieron con
broncodilatadores. ninguno de los episodios requirió internación. vacunas sin carnet, refiere completas. vive en capital
Federal en un departamento de 3 ambientes con sus dos hermanos y sus padres. ha comenzado el colegio primario
recientemente

Pregunta 1
Qué datos anamnésicos iniciales considera más relevantes para valorar la gravedad del cuadro (4 respuestas)
a) ha tenido contacto con alguien que padeciera tuberculosis
b) antecedentes alérgicos
c) tabaquismo en el hogar
d) ha padecido dificultad para conciliar el sueño por la tos
e) antecedentes familiares de asma
f) cuantos episodios previos de dificultad respiratoria presentó
g) antecedentes de sinusitis
h) cantidad e intensidad de los registros febriles
i) administración reciente de antibióticos
j) recibe algún tratamiento

La última noche la tos le ha interrumpido el sueño. presentó tres registros diarios entre 38,3 y 39,2 grados. ha padecido
más de tres episodios previos de dificultad respiratoria. su abuela era asmática. no recibe ningún tratamiento preventivo. la
madre le ha realizado nebulizaciones con Salbutamol y tomó ibuprofeno en dosis adecuadas. no recibio antibióticos
recientemente. cree que lo medicaron por sinusitis en dos ocasiones. alérgico a las picaduras de insecto. niega contacto
con tuberculosis. el padre fuma.
al examen físico usted observa niño eutrófico febril temperatura axilar 39,3 facie adenoidea rinorrea posterior y anterior
abundantes; fauces y tímpanos congestivos, los últimos sin abombamiento. frecuencia respiratoria 46 por minuto con
tiraje subcostal espiración prolongada sibilancias espiratorias aisladas disminución del murmullo vesicular con crepitantes
en base pulmonar derecha, columna Sonora. saturación 98%. frecuencia cardíaca 136 latidos por minuto soplo sistolico
eyectivo en mesocardio que modifica con los de cubitos, buen relleno capilar. abdomen blando, sin visceromegalias. no
adenopatías. sin cicatriz de bcg. resto del examen físico normal

Pregunta 2
con los datos obtenidos hasta este momento Cuáles de las siguientes conductas son las más adecuadas (3 respuestas)
a) administra oxigenoterapia
b) administra antitérmicos
c) solicita estado ácido base y gases en sangre
d) solicita Ecocardiograma
e) solicita radiografía de senos paranasales
f) solicita virologico de secreciones nasofaríngeas
g) solicita radiografía de tórax
h) solicita hemograma y eritrosedimentación
i) toma muestra de hemocultivo x2
j) administra salbutamol

Los estudios que usted solicitó mostraron los siguientes resultados estado ácido base pH 7,32 po2 74 pco2 46 exceso de
bases -7 bicarbonato 19 saturación parcial de oxígeno 93%. ecocardiograma pendiente. radiografía de senos paranasales:
engrosamiento de la mucosa en ambos senos maxilares y senos frontales sin neumatizacion, desviación del tabique nasal.
virologico de secreciones nasofaringeas pendiente. radiografía de tórax muestra atrapamiento aéreo, radiopacidad
heterogénea de patrón algodonoso con broncograma aéreo en el seno cardiofrenico derecho que borra el borde de la
silueta cardíaca. Hemograma: hematocrito 31 hemoglobinemia 9,5 leucocitos 15000 eritrosedimentación 50 mm.
hemocultivo x2 pendientes.

160
Pregunta 3
Cuáles de las siguientes opciones terapéuticas son las más adecuadas (3 respuestas)
a) indica kinesiología respiratoria
b) Salbutamol inhalado en aerosol
c) hidrocortisona 10 mg dosis vía endovenosa
d) solicita internación
e) ceftriaxona 50 mg kilo día
f) amoxicilina 100 mg kg día
g) nebulizaciones con budesonida
h) claritromicina 15 mg kg día
i) amoxicilina clavulánico 40 mg kilo día
j) control ambulatorio y pautas de alarma

Tras dos días de tratamiento, Manuel persiste febril con registro térmico de 39,5 con aumento de la dificultad respiratoria
y se ha agregado dolor torácico. al examen físico constata desmejora del Estado general, mucosas secas, palidez
mucocutanea, febril temperatura axilar 39,7, frecuencia respiratoria 42 por minuto con aleteo nasal, sibilancias
espiratorias aisladas con abolición del murmullo vesicular en base pulmonar derecha. soplo espiratorio en “e”, columna
mate. saturación 89% .frecuencia cardíaca 156 latidos por minuto, precordio activo, relleno capilar 4 segundos.
extremidades frías. soplo sistolico eyectivo en mesocardio. abdomen distendido, timpánico, con palpación hepática 3 cm
por debajo del reborde costal.

Pregunta 4
Cuáles de las siguientes opciones son las más adecuadas en este momento (4 respuestas)
a) oxígeno Por bigotera, kinesiología y plan de hidratación con dextrosa
b) solicita radiografía de tórax o ecografía pleural
c) indica hidratación con solucion polielectrolitica
d) indica vancomicina endovenosa para neumococo resistente
e) indica diuréticos por sospecha de insuficiencia cardíaca derecha
f) oxígeno y expansión con solución fisiológica
g) realiza endoscopia respiratoria diagnostica
h) interconsulta a cirugía para eventual punción pleural
i) hemocultivo y medica con ceftriaxona
j) solicita cama en terapia intensiva pediátrica

161
 EJERCICIO 6 – Milagros –Neo-

Durante el internado rotatorio usted está realizando su pasantía por el servicio de neonatología. el médico residente le avisa
sobre un parto inminente y lo invita a acompañarlo para que lo ayude. mientras se realizan los preparativos inherentes al
mismo, el médico obstetra le comenta sobre algunos datos de la historia clínica de la paciente: madre primigesta de 17 años
oriunda de Jujuy, vino a la ciudad Autónoma de Buenos Aires hace 6 meses por razones familiares y es residente del barrio
Fátima de Flores Sur. convive con una tía materna en una casa de material con servicios sanitarios y agua potable. escolaridad
primaria completa. desconoce el paradero del padre de su hija. controles realizados: único control hace un mes. embarazo de
evolución normal. ecografía en parámetros de normalidad. serología hiv - toxoplasmosis (igG + igM -) chagas (-) hepatitis B
negativo
Llegado el momento del parto, Nace una niña. La mamá decide llamarla Milagros. luego de proceder a la identificación, el
clampeo umbilical y mostrarle la recién nacida a su madre, le llama la atención que no llora. es llevada a la mesa de recepción
donde su instructor procede a valorar la vitalidad de la niña y la expresa que tiene un apgar 5

Pregunta 1
Ante tal situación usted considera necesario adoptar alguna de las siguientes acciones (3 respuestas)
a) aspiración de secreciones orofaringeas y posicionar vía aérea
b) corroborar permeabilidad nasal introduciendo una sonda por ambas narinas
c) suministrar oxígeno con mascarilla
d) estimular profundidad respiratoria con masajes en la planta del pie y talón
e) administrar vitamina k y vacuna antihepatitis B
f) aspiración de secreciones traqueales bajo observación directa
g) instilar colirio con eritromicina en ambos ojos
h) estimular el inicio del llanto con palmadas dorsales
i) intubación de la niña y oxigenación bajo presión positiva
j) secado y estimulación con compresas tibias en ambiente cálido

Una vez realizadas las acciones correspondientes constatando la vitalidad y estabilización de la insuficiencia
cardiorespiratoria su instructor procede a la realización del examen físico. Finalizado el mismo le indica que usted calcule la
edad Gestacional, advirtiéndole previamente es una niña de pretérmino.

Pregunta 2
Qué datos físicos deberá verificar para confirmar tal aseveración (4 respuestas)
a) pabellón auricular blando
b) oreja firme con presencia de cartílago completo
c) fontanela anterior menor de 2 cm de diámetro
d) glándula mamaria palpable con areola de 10 mm de diámetro
e) presencia de lanugo extendido en zona dorsal
f) piel fina y suave
g) labios mayores que cubren el clítoris y los labios menores
h) glándula mamaria de 0,5 cm
i) maniobra de la bufanda el codo sobrepasa la línea axilar del lado opuesto
j) pliegues plantares en la totalidad del área

Verificada la edad gestacional usted realiza las mediciones correspondientes: peso 2350gr, talla 46,6 cm, perímetro
cefálico 32,8 cm. De acuerdo con los datos obtenidos usted considera qué Milagros puede clasificarse como recién nacido de
pretérmino, con peso adecuado para la edad Gestacional (RNPT-PAEG)
La evaluación de edad gestacional y datos antropométricos permite establecer en los recién nacidos frecuencias de
patologías neonatales que sirven para tener en cuenta conductas Y pesquisas ante diversas afecciones

162
 Pregunta 3
En referencia al concepto anterior Cuáles de las siguientes afirmaciones son correctas (3 respuestas)
a) los recién nacidos de término y alto peso pueden presentar episodios convulsivos debidos a la posibilidad de
realizar hiperglucemias
b) en los recién nacidos de término con bajo peso y asimetría de parámetros antropométricos (peso y talla baja con
perímetro cefálico normal) debe ser exhaustivamente analizados en busca de anomalías cromosómicas
c) los recién nacidos de pretérmino con bajo peso tienen menos riesgos de traumas obstétricos
d) los recién nacidos de término con alto peso para su edad gestacional suelen ser hijos de madres con hipertensión
arterial durante el embarazo
e) los factores socioeconómicos que afectan el estado nutricional materno desde el inicio de la gestación puedeN ser
causa de neonatos de bajo peso al nacimiento, pero talla y circunferencia cefálica en Rango al percentilo 50
f) la edad materna no puede ser causa de la variación en el tamaño neonatal
g) los retardos de crecimiento de tipo simétrico se encuentran relacionados a trastornos precoces del embarazo
h) la hipertensión materna durante la gestación puede ser causa de recién nacidos de peso adecuado pero talla y
circunferencia cefálica disminuidos
i) las infecciones virales durante el primer trimestre del embarazo presentan escasa incidencia en los parámetros
antropométricos en neonatales
j) los recién nacidos de término y alto peso para su edad gestacional son proclives a presentar poliglobulia

Volvemos a nuestra situación clínica. En referencia a los estudios maternos su instructor le interroga acerca de qué
conductas debieron tomarse en este caso

Pregunta 4
Cuáles de las siguientes afirmaciones son correctas (3 respuestas)
a) no es necesario realizar estudios ni seguimiento especializado
b) solicitar estudio con técnica directa de diagnóstico (Microhematocrito)
c) si el recién nacido no presenta signos ni síntomas atribuibles a la afección, debe realizarse control clínico poniendo
especial atención a la aparición de adenopatías
d) determinación del tamaño hepatico y esplénico
e) solicitar a la niña serología IgM para toxoplasmosis
f) solicitar VDRL y carnet de vacunas a la madre
g) se comunica con la asistente social Para comentarle el caso
h) solicitar radiografía de tórax Y electrocardiograma
i) si los resultados de imágenes y electrocardiograma mostrarán alguna alteración solicitar proteinograma
hepatograma y curva de anticuerpos específicos
j) indicar tratamiento empírico preventivo con medicación específica y control de enzimas hepáticas

163
 EFU OCTUBRE 2015
Ejercicio clínico numero 1: Ariel

Ud. Asiste al nacimiento de Ariel que nació por parto vaginal. Su madre llegó con dilatación completa al
hospital de alta complejidad donde usted trabaja.
Antecedentes maternos: 28 años, origen étnico oriental. Gestas 2, partos 1. 37,8 semanas por FUM,
concurrió a 10 controles durante su embarazo.
Serologás negativas. Estreptococo grupo B negativo. Grupo sanguíneo y factor 0 positivo.
Presentación cefálica. Ruptura artificial de membranas. Líquido amniótico claro. Doble circular de cordón.
Ligadura del cordón al expulsar la cabeza.
El bebé nació hipotónico, sin esfuerzo respiratorio, frecuencia cardíaca (por palpación de cordón) 60
latidos/min

 Pregunta 1:

Ante esta situación, ¿Cuáles son los Primeros pasos en la atención de este bebé? (marque hasta 3
opciones).

a) Pesar, medir talla y perímetro cefálico

b) Posicionar la cabeza, aspirar secreciones sólo si observa evidencia de obstrucción de la vía aérea.
c) Administrar vacuna de hepatitis B y vitamina K
d) Canalización de vena umbilical más adrenalina E.V
e) Dejarlo junto a su mamá para favorecer el apego y el vinculo temprano y la adaptación.
f) Colocarlo en ambiente térmico neutro y mientras seca al bebé estimularlo
g) Colocar vía periférica y expansión con solución fisiológica
h) Iniciar masaje cardíaco
i) Mientras asegura la vía aérea canaliza la vena umbilical e indica expansión con solución fisiológica
j) Ventilación con presión positiva con bolsa

Ariel responde adecuadamente a su intervención y Ud. Procede a completar el examen físico.

Posteriormente la enfermera realiza los cuidados de rutina.
Se trata de un recién nacido varón, 38 semanas por examen físico. PN 3,100 gramos (pc 25-50), talla
49 cm (pc 25-50), perímetro cefálico 34 cm (pc 25-50)

 Pregunta 2:
Señale entre los siguientes los hallazgos que considera normales. (Marque hasta 4 opciones)
a) Ligera ictericia en cara
b) Diferencia en la amplitud del pulso femoral y braquial
c) Acrocianosis
d) Moderado edema generalizado
e) Cefalohematoma
f) Linfedema de manos y pies
g) Dificultad para retraer el prepucio
h) Mácula azulada en región lumbosacra.
i) Predominio de tono flexor en los cuatro miembros
j) Ruidos cardíacos predominantes en hemitorax derecho

Ud. Detecta una crepitación suave y resalto localizada sobre tercio medio de la clavícula derecha.
El reflejo de Moro es levemente asimétrico. El resto del examen físico es normal

168
  Pregunta 3:
En relación a su sospecha diagnóstica, ¿Cuáles son las conductas más apropiadas a seguir?
(Marque hasta 2 opciones)

a) Solicitar radiografía de urgencia para descartar enfisema de partes blandas asociado

b) Solicitar interconsulta con traumatología infantil
c) Explica a la madre como sostener adecuadamente al bebé para evitar posiciones que puedan
resultarles molestas o dolorosas
d) Coloca cabestrillo estricto para inmovilizar la articulación y evitarle molestias al bebé
e) Indica paracetamol cada 6 hs durante 7 días
f) Hablar con los padres sobre su diagnóstico tranquilizándolos y explicándoles que en algunas
semanas notarán en la zona la aparición de una tumoración
g) Solicitar determinación de calcio, fósforo, fosfatasa alcalina séricos
h) Indicar vitamina D al doble de la dosis habitual
i) Le explica a los padres que esto seguramente no hubiera sucedido con una cesárea
j) Realizar radiografía de huesos largos y de cráneo

Usted realiza el primer control de este bebé en la internación conjunta. Ha cumplido 24 horas de
vida. Permaneció siempre junto a su madre. Se prendió al pecho 5 veces. Bajó un 3% de peso.
Diuresis positiva, eliminó meconio. Todos los controles de signos vitales registrados por enfermería
son normales.
La mamá está preocupada por un “chichón” que tiene el bebé en su cabeza. Ud. Examina al bebé
y detecta una tumoración en región parietal izquierda, renitente, que no sobrepasa las suturas
craneales. El resto del examen físico normal.

 Pregunta 4:
Ante su sospecha diagnóstica ¿Cuál es la conducta más apropiada? (marque hasta 3 opciones)
a) Solicita radiografía de cráneo frente y perfil para descartar fractura lineal.
b) Explica que este tipo de hallazgo es frecuente en un recién nacido
c) Solicita hemograma completo.
d) Solicita interconsulta con neurocirugía infantil.
e) Solicita coagulograma.
f) Traslada al bebé a terapia intermedia
g) Solicita resonancia magnética de cerebro
h) Explica a los padres que la evolución habitual es la resolución espontánea
i) Indica luminoterapia profiláctica
j) Indica control evolutivo ambulatorio con el pediatra

A los 2 y ½ días de vida el niño ha bajado el 10,5% de su peso de nacimiento. Su mamá ya tuvo
bajada de leche pero impresiona no tener mucha cantidad. Ella lo pone al pecho cada 4 horas. Refiere
que el bebé llora mucho cada vez que lo prende. Moja poco los pañales con orina. Sus deposiciones
son verdosas oscuras. No presenta nuevos hallazgos clínicos a destacar, excepto ictericia en cara,
tronco.
Al determinar la bilirrubinemia no presenta valores de ingreso a luminoterapia. Grupo y factor del bebé
0 negativo, prueba de Coombs directa negativa

169
  Pregunta 5:
Entre los siguientes factores de riesgo para hiperbilirrubinemia neonatal ¿Cuáles parecen intervenir
para el desarrollo de ictericia en este bebé? (Marque hasta 3 opciones)

a) Incompatibilidad ABO
b) Cefalohematoma
c) Internación conjunta con insuficiente tiempo en nursery
d) Prematuridad
e) Bajo peso al nacer
f) Factor sanguíneo Rh negativo
g) Probable sepsis neonatal
h) Etnia
i) Hipoaporte enteral
j) Deshidratación moderada a severa

 Pregunta 6:
¿Qué pautas y/o indicaciones Ud. Le da a la madre de este niño en este momento? (Marque hasta 3
opciones)
a) Tranquiliza a la madre indicando continuar con pecho exclusivo como hasta ahora
b) Indica fórmula de prematuros para aumentar la ingesta calórica y proteica
c) Indica metoclopramida o domperidona en la madre para incrementar la producción láctea
d) Indica leche de fórmula para recién nacidos de término exclusiva, inhibiendo lactancia a la madre ya
que su producción no es suficiente.
e) Indica a la madre que debe darle el pecho más frecuentemente que hasta ahora
f) Explica a la madre que las deposiciones deberían tornarse amarillas y que debería mojar como
mínimo 6 pañales al día, con un adecuado aporte alimentario
g) Sugiere a la madre una dieta balanceada, ingesta generosa de líquidos y descanso adecuado para
aumentar su producción
h) Solicita ionograma para descartar hipernatremia
i) Indica sonda orogástrica para alimentación por gavage
j) Suplementa con agua libre más sucrosa al 5%

170
 Ejercicio clínico numero 2: Fernando

Fernando de 10 años concurre con su madre Andrea a su consultorio para realizar un control de salud.
Motivo de consulta: Andrea refiere que el niño no tuvo controles médicos en el último año, aunque tiene su
calendario de vacunas completo.
Está preocupada porque desde hace algunos meses lo nota excedido de peso, come a toda hora alimentos
dulces y salados.
Tiene buen rendimiento escolar y buena relación con sus compañeros de escuela.
No realiza actividades físicas fuera del colegio y pasa frente a las pantallas alrededor de 4 horas diarias.
En los últimos tiempos le cuesta despertar y una mañana quedó dormido en la clase. Andrea cree que
Fernando no descansa bien, además ronca durante la noche.
Antecedentes personales: nació de parto normal, embarazo de término controlado, PAEG. Sin antecedentes
perinatales patológicos, recibió alimentación materna durante un año y semisólidos a partir de los seis
meses.
Antecedentes familiares: Andrea de 38 años es sana. Mario, su padre de 45 años presenta hipertensión
arterial que la controla con medicación antihipertensiva desde los 35 años.
Abuelo materno con antecedente de ateroesclerosis, abuela materna diabetes tipo 2 desde los 65 años, tio
paterno fallecido a los 40 años por aneurisma cerebral.
Ambos padres se desempeñan como docentes de escuela primaria.
Fernando tiene una hermana de 8 años, sana.
Viven en un departamento en la Ciudad de Buenos Aires.
Examen físico: Buen estado general, examen de piel y mucosas normal. Facies: respirador bucal, retrognatia
y paladar ojival, amígdalas con leve hipertrofia.
Examen cardiovascular: FC 90 latidos/min, ruidos cardíacos normales, silencios libres, Pulsos normales.
Presión arterial: 115/75 mmhg (pc 90) en más de tres registros.
Examen respiratorio: Frecuencia respiratoria 25 por minuto. Obstrucción nasal con rinoscopia normal, buena
entrada de aire bilateral, sin ruidos agregados.
Abdomen poco depresible, sin visceromegalias.
Peso 42 kg (pc 90-97) talla 136 cm (pc 50)
 Pregunta 1:
¿Cuáles de los siguientes datos son útiles para evaluar el estado nutricional de este paciente? (marque
hasta 3 opciones)
a) Peso al nacer
b) Aumento del tamaño testicular
c) Curva de velocidad de crecimiento de talla
d) Índice de masa corporal (IMC)
e) Relación peso/edad
f) Relación peso/talla
g) Relación talla/edad
h) Pliegue cutáneo
i) Peso comparativo con padres y hermanos
j) Talla comparativa con padres y hermanos

 El peso al nacer de Fernando fue de 3.500 gramos
 P/E pc>97
 Relación Peso/Talla 128%
 Índice de masa corporal (IMC) pc>95
 Pliegue cutáneo tricipital 14mm (pc>97)
 Curva de velocidad de talla: Pc 50
 Curva de velocidad de peso: pc>97
 Talla en percentilo 50 para la edad
 Talla de padres y hermana en percentilo 50
 Hermana: peso 26kg (Pc 50)
 Madre tiene peso normal y el padre tiene sobrepeso.

171
 Pregunta 2:
Con los datos que Ud. Dispone hasta ahora, ¿Cuáles son sus hipótesis diagnósticas? (marque hasta 3
opciones)

a) Obesidad leve
b) Obesidad moderada
c) Obesidad grave
d) Sobrepeso
e) Síndrome genético
f) Hipertensión arterial
g) Normotenso
h) Hipertrofia adenoidea
i) Sinusopatía alérgica
j) Pre-hipertensión arterial

 Pregunta 3:
De acuerdo a sus hipótesis diagnósticas, ¿Cuáles de las siguientes opciones de estudios y consultas son
las más indicadas?
(marque hasta 4 opciones)
a) Interconsulta a genética
b) Hemograma
c) Proteinograma
d) Glucemia y hepatograma
e) Determinación de colesterol y triglicéridos
f) Día alimentario
g) Radiografía de senos paranasales
h) Radiografía de cavum
i) Interconsulta con Endocrinología
j) Interconsulta con psicología

Se obtuvieron los siguientes resultados:

 Hemoglobinemia 11,4 g/dl Hematocrito 35% Recuento de leucocitos 9.500 mm3
 Colesterol total 158 mg/dl. Triglicéridos 60 mg/dl. HDL 55 mg/dl. LDL 97 mg/dl
 Glucemia 115 mg/dl
 Hepatograma normal
 Proteinograma: Proteinas totales 6 g/dl, Albúmina 4 g/dl. Alfa 1: 0.20 g/dl, alfa 2: 0.40 g/dl, beta 0.6
g/dl, gamma 0.8 g/dl
 Radiografía de senos paranasales normal
 Radiografía de cavum: columna aérea reducida en 1/3 de su calibre a nivel de nasofaringe
 Interconsultas: pendientes
 Día alimentario (3 días): refiere 2 comidas principales de dieta variada, con raciones muy
abundantes, repite entre 1 y 2 veces el plato. Come sándwiches y/o alfajores a media mañana y
en la merienda. Bebe 1000 ml de bebida gaseosa por día, golosinas ocasionalmente.

172
 Pregunta 4:
¿Qué factores de riesgo para padecer síndrome metabólico se deben considerar en este paciente como
los de mayor relevancia? (marque hasta 4 opciones)

a) Índice de masa corporal (IMC)

b) Presión arterial
c) Perfil lipídico
d) Glucemia
e) Padre hipertenso
f) Antecedente de ateroesclerosis en abuelo materno
g) Accidente cerebrovascular en tío paterno
h) Trastornos del sueño
i) Sedentarismo
j) Diabetes en abuela paterna

 Pregunta 5: ¿Cuáles son sus indicaciones luego de esta evaluación?

(marque hasta 4 opciones)

a) Dieta hiperproteica e hipohidrocarbonada

b) Disminuir 50% el valor calórico total de la dieta
c) Disminuir el tamaño de las porciones
d) Disminuir el número de raciones diarias
e) Involucrar a la familia en los cambios de estilo de vida
f) Consulta con ORL
g) Suprimir TV y juegos de pantalla
h) Limitar TV y juegos de pantalla a menos de 2 horas por día
i) Indica deportes competitivos
j) Indica hipolipemiantes

A los 6 meses de la consulta anterior, Fernando concurre con su madre para un segundo control. Luego
de realizar la anamnesis, examen físico y antropometría considera que el niño ha tenido una evolución
satisfactoria acorde al logro de los objetivos deseables.

 Pregunta 6:
Marque los objetivos deseables más correctos
(marque hasta cinco opciones)

a) Se alimenta con 6 raciones diarias de tamaño moderado

b) Se alimenta con 4 raciones diarias moderadas y come dulces 2 veces por semana.
c) Practica natación 3 veces/semana y realiza ejercicios físicos en la escuela
d) Aumentó de talla adecuadamente para la edad
e) Se encuentre entre los Pc 75 y 90 de peso para la edad
f) Se encuentre en el PC 50 de peso para la edad
g) Se encuentre entre Pc 90 y 97 de peso para la edad
h) La presión arterial menor al Pc 90 para talla, sexo y edad
i) Ha logrado una relación peso/talla del 90%
j) Ha llegado a un índice de masa corporal en pc 25

173
 Ejercicio clínico numero 3: Lucio

Los padres de Lucio, de 4 años de edad, lo consultan en el hospital porque su hijo comenzó hace 4 días con
fiebre de 39°C acompañado de tos y vómitos abundantes.
Los padres consultaron hace 2 días en un Centro de Salud cerca de su casa en donde le diagnosticaron
gastroenteritis, siendo medicado con metoclopramida, líquidos orales y antitérmicos. Ellos por su cuenta le
administraron una infusión de té verde.
ANTECEDENTES PERSONALES:
La madre de Lucio tuvo un embarazo controlado de 40 semanas. Padeció diabetes gestacional, anemia y
miomatosis. Parto eutócico por vía vaginal, peso al nacer de 3,950grs.
Vive con sus padres en una casa de material con agua corriente, gas natural y servicios sanitarios. Su madre
trabaja de cocinera y su padre es técnico de heladeras.
Lucio fue alimentado con pecho hasta los 24 meses y semisólidos a partir de los 6 meses. Duerme en la
habitación de los padres y realiza colecho en forma intermitente.
Caminó a los 10 meses, dijo las primeras palabras a los 13 meses, controló esfínteres desde los 24 meses.
Concurre a jardín maternal desde los 6 meses. El padre tiene 40 años y tiene antecedente de asma bronquial
en su infancia. La madre de 37 años refiere ser sana. La abuela materna es sana, la paterna es tosedora
crónica y fumadora. Los abuelos fallecieron de muerte súbita a los 70 años y de cáncer de próstata a los 66
años.
EXAMEN FÍSICO:
Regular estado general, decaído. Facies con congestión conjuntival y rinorrea mucopurulenta. Decúbito
electivo derecho.
Peso: 15 kilos (pc25), frecuencia cardíaca 100 latidos por minuto, pulsos periféricos palpables y simétricos,
relleno capilar menor de 2 segundos, frecuencia respiratoria 44 respiraciones por minuto, presión arterial
90/53 mmHg (pc<90) y temperatura corporal 36,7°C.
Se observan lesiones eritematocostrosas y costras melicéricas en ambas piernas desde hace 10 días.
Ap. Respiratorio: discreto aleteo nasal, hipo ventilación en hemitórax derecho, con percusión mate en columna
a nivel del cuerpo vertebral dorsal 9 y 10.
Cardiovascular: dos ruidos en cuatro focos, segundo ruido desdoblado variable.
Abdomen se observa distendido, tenso, doloroso a la palpación superficial, hígado de 2 cm desde el reborde
costal. Localiza el dolor en fosa ilíaca derecha.

 Pregunta 1:
Con los datos recogidos y el cuadro clínico de Lucio. ¿Cuáles de estos estudios son los más adecuados
para confirmar su hipótesis diagnóstica inicial?
(marque hasta 4 opciones)
a) Hemograma completo
b) Hemocultivo
c) Uremia, glucemia y creatininemia
d) Ecocardiograma
e) Radiografía de tórax frente y perfil derecho)
f) Tomografía torácica
g) Examen directo y cultivo de raspado de la lesión de piel
h) Ecografía pleural
i) Ecografía abdominal
j) Ionograma y estado ácido-base

174
 A las 3 horas le acercan los resultados, que son los siguientes:
Hemograma: recuento de leucocitos 18.200 (60% de segmentados, 25% de cayado, 8% de linfocitos,
4% de monocitos y 3% de eosinófilos), hematocrito 27%, hemoglobina de 9gr/dl, recuento de plaquetas
400.000/mm3, uremia 35mg/dl, creatinina 0,6 mg/dl, sodio 135mEq/L, potasio 4mEq/L, EAB 7,32/pCO2
20/ bicarbonato 18mEq/L, EB -6, glucemia de 80 mg/dl.
Cultivos en proceso. Directo del raspado de lesiones: cocos gran positivos
Radiografía de tórax: ver imagen
Ecografías y tomografía pendientes.

 Pregunta 2:
Con los datos clínicos y los estudios realizados ¿Cuáles son las conductas más adecuadas a
continuación?
(marque hasta 3 opciones)
a) Repetir la radiografía de tórax
b) Dar pautas de alarma y los cita a control en 24 hs
c) Decidir su internación
d) Interpretar el cuadro como una septicemia e interna y medica con antibióticos empíricamente hasta
recibir resultados de cultivos
e) Realizar punción pleural
f) Colocar vía endovenosa para hidratación y antibióticos
g) Interconsulta con cardiología
h) Solicitar catastro familiar para tuberculosis pulmonar
i) Medicar con amoxicilina/clavulánico y control ambulatorio en 48 hs
j) Solicitar endoscopía pulmonar con aspiración y cultivo de secreciones

175
A las 48hs Lucio continúa con picos de fiebre de 39°C, tos seca irritativa, somnolencia y anorexia.
Frecuencia respiratoria de 53 respiraciones por minuto, matidez en los 2/3 inferiores del hemitórax derecho
y abolición del murmullo vesicular.
La radiografía de tórax muestra una zona de condensación en base que contrasta con el 1/3 superior, que
presenta numerosas imágenes redondeadas y pequeñas 1cm x 1 cm:

 Pregunta 3:
Con todos los datos aportados, señale los diagnósticos más probables
(marque hasta 4 opciones)

a) Neumonía atípica
b) Neumonía Viral
c) Tuberculosis pulmonar
d) Neumotórax espontáneo
e) Supuración pleuropulmonar
f) Impétigo
g) Neumonía bullosa
h) Neumonía con enfisema mediastínico
i) Anemia
j) Malformación adenoquística.

 Pregunta 4:
Han pasado dos meses y el cuadro de Lucio se resolvió satisfactoriamente y regresó al jardín de infantes.
Los padres lo vuelven a consultar para un control de salud. Lucio tiene 4 años y dos meses de edad.
Ud. Decide evaluar su desarrollo y realiza una serie de preguntas para evaluarlo.
Señale a continuación las opciones correctas que corresponden a la edad del paciente.
(marque hasta cuatro opciones)

a) Puede saltar en un solo pie

b) Arma rompecabezas de 40 piezas
c) Sabe copiar una cruz y un cuadrado con un lápiz y un papel
d) Dibuja un triángulo
e) Repite palabras de 10 silabas
f) Se ata los cordones solo
g) Va solo al baño
h) Cuenta hasta 50
i) Dibuja la figura humana con 2 a 4 partes
j) Pregunta el significado de las palabras
176
 Pregunta 5:
Los padres le manifiestan a usted que desean regalarle unos juguetes a Lucio y se preguntan cuáles son
los más adecuados. Además quieren saber si puede ir a nadar. ¿Cuáles de los siguientes comentarios son
los más adecuados?
(marque hasta cuatro opciones)

a) Los juguetes no representan una necesidad básica para el desarrollo del niño
b) Los juguetes generan en el niño una sensación de realización personal
c) Los juguetes no contribuyen al logro de nuevas realizaciones personales.
d) Los juguetes mecánicos y complejos tienen gran valor educativo
e) El juego ayuda a relacionarse con sus pares
f) Los juguetes costosos son los que producen mayor placer en el niño
g) Cuando un niño se aburre con un juguete y pierde su interés, es conveniente guardarlo algunas
semanas para reaparecer al tiempo y volver a interesarle
h) Un pizarrón pequeño no es adecuado a esa edad
i) Es la edad adecuada para enseñarle a sus hijos a nadar
j) El mar es el lugar adecuado para enseñar a nadar a los niños de 4 años

 Pregunta 6: La madre al finalizar la consulta le comenta la preocupación que le generan algunas

conductas de Lucio. Juega permanentemente a “hablar solo con su amigo imaginario” y aun no controla
esfínteres de noche.
Para el cierre de su entrevista Ud. Decide adoptar las siguientes conductas
(Marque hasta tres opciones)

a) Solicita informe al jardín para valorar mejor su desarrollo

b) Explica a la madre la necesidad de realizar un urocultivo debido a la enuresis
c) Tranquilizar a la madre por el control de esfínteres durante la noche
d) Desaconseja sobre la posibilidad de tener un perro por el riesgo de mordeduras
e) Establece la fecha de próxima consulta a solas para dialogar sobre sus preocupaciones sobre la
conducta
f) Explicar la importancia de incorporar la lectura como hábito
g) Sugiere comenzar con la realización de deportes grupales competitivos
h) Solicita interconsulta con una psicóloga infantil
i) Aconseja regalarle juegos de mesa
j) Tranquiliza y comenta que es normal el amigo imaginario

177
 Ejercicio clínico numero 4: Rocío

Usted se encuentra en el consultorio externo del hospital y consulta Rocío, de 3? Años, con ambos
padres a un control de salud por primera vez, porque se mudaron hace un mes a capital federal. La
madre le comenta que comenzará su atención en el hospital. La niña ingresa caminando de la mano de
la madre.
Al realizar la anamnesis Ud. Recibe la siguiente información:
Nacida por cesárea. Presentó oligoamnios y un embarazo insuficientemente controlado, de 39 semanas
de gestación, con un peso al nacer de 2.300 gramos (Pc 3), talla 46cm (Pc 3) y perímetro cefálico de
35,5 cm (Pc 50). Alta conjunta a las 72 horas. Caída del cordón a los diez días. Refiere pesquisa
metabólica, otoemisiones acústicas y ecografía de cadera normales. Presentó varicela a los 7 meses y
cuatro episodios de otitis media aguda en el último año.
Viven en un departamento de tres ambientes. Su padre Marcelo de 27años es obeso, tiene
hipercolesterolemia. Su madre Damaris tiene 23 años, fuma tabaco. La abuela materna presenta
rosácea, artritis reumatoide e hipercolesterolemia y vive con la familia desde hace unos meses. Una tía,
hermana de la madre, es asmática.
Cartilla de vacunas: hepatitis B y BCG nacimiento. Tres dosis de sabin, tres dosis de pentavalente, una
dosis de anti-rotavirus, tres dosis de antineumocóccica. Una dosis de antigripal. Una dosis de triple viral.
Una dosis de antihepatitis A.
Alimentación: come junto a su familia, pocas verduras y frutas. Carnes y huevos tres veces por semana.
Ocasionalmente pescado. Golosinas diariamente. Las comidas son con jugos en polvo sin azúcar, a
veces bebidas cola. Toma dos mamaderas de leche entera por día de 250ml cada una, la última para
irse a dormir.
La niña interrumpe su diálogo con la madre y le ofrece el siguiente dibujo:

 Pregunta 1: ¿Cuál es la conducta adecuada en este momento de la consulta?

(Marque hasta 3 opciones)
a) Incorporar a Rocío a la entrevista con preguntas simples
b) Explicar a la niña que no debe interrumpir
c) Preguntar a los padres si este comportamiento de Rocío se repite en otros ámbitos
d) Pedirles a los padres que le digan a la niña que coloree el dibujo
e) Evaluar el lenguaje de la niña
f) Observar la respuesta de los padres a la conducta de la niña
g) Solicitar a los padres que limiten las intervenciones de la niña durante la consulta
h) Ofrecerle a la niña otro juguete y explicarle que luego hablará con ella
i) Comenzar en este momento el examen físico
j) Solicitar a uno de los padres que se retire con la niña del consultorio para continuar con tranquilidad la
anamnesis

Rocío se esconde detrás de su padre mientras él la abraza y sonríen cómplices, su madre le comenta que
ha tenido dos episodios de bronco obstrucción y el último hace más de un año. Ella fuma solo fuera de
casa, no más de diez cigarrillos. Tanto el padre como la madre trabajan 8 horas por día en un banco.
También le comenta que Rocío es tímida, habla poco pero le gusta mucho dibujar.
Concurre al jardín desde hace dos meses, cuando falleció su abuela materna, quien la cuidaba desde
pequeña. Ha intentado sacarle los pañales porque tenía control diurno desde hace 3 meses pero hace 15
días se los ha vuelto a poner porque se ha hecho pis en el jardín en algunas ocasiones y aparece mojada
todas las noches, pasándose a su cama.

178
 Pregunta 2:
En relación a lo relatado por la madre ¿Cuál es la conducta más adecuada?
(Marque hasta tres opciones)

a) Sugerir disminuir el consumo de líquidos nocturnos

b) Sugerir que despierte a Rocío a la madrugada a hacer pis al menos una vez
c) Explica que lo ocurrido es esperable en este momento para Rocío
d) Sugiere no recolocar los pañales durante el día
e) Sugiere que la niña lave su ropa interior y cambie sus sábanas
f) Explicar que los síntomas requieren interconsulta con nefrología
g) Indicar suspender la mamadera
h) Explicar que no es esperable que controle esfínteres a esta edad
i) Sugerir evitar los juegos con agua
j) Indicar desmopresina

Ud. Completa su anamnesis para evaluar otros aspectos neuromadurativos. La madre le comenta que la
niña anda en triciclo, sube las escaleras alternando los pies e intenta vestirse sola. Acepta límites aunque a
veces hace berrinches. Dice 20-30 palabras, y señala aquello que desea para hacerse entender. Le gusta
disfrazarse y jugar con un amigo imaginario. También arma rompecabezas de 6 piezas. Aunque su
preferencia siempre es pintar o dibujar. Llora cada mañana cuando debe quedarse en el jardín y está más
“llorona de lo habitual”. Preocupada, la madre refiere que en algunas ocasiones la niña le ha preguntado
“¿Y abu?”, refiriéndose a la fallecida.
……………………….. (ver el enunciado de Veronica de 3 años. - pág 192-)
Palpación tiroidea…… ¿?
Abdomen globoso, sin visceromegalias. Eritema en región vulvar y perineal.
peso 14 kg (Pc 50) Talla 57 cm (Pc < ) perímetro cefálico 48 (Pc 50)
IMC 18,5 (pc 65-97) Proporciones corporales normales

 Pregunta 3:
¿Cuáles son las conductas más adecuadas en este momento?
(Marque hasta tres opciones)

a)Explicar que Rocío tiene un lenguaje adecuado para su edad

b) Realizar interconsulta a neurología
c) Solicitar audiometría, timpanometría e impedanciometría
d) Solicitar interconsulta a psicopatología
e) Solicitar interconsulta a Psicopedagogía
f) Tranquilizar a los padres dado que ahora que comenzó el jardín su lenguaje se ampliará.
g) Explicar que el jardín de infantes es su primer espacio de sociabilización
h) Explicar que algunas de las conductas de Rocío se justifican por el fallecimiento de la abuela
i) Explicar que la pregunta en relación a la abuela fallecida es esperable
j) Tranquilizar a los padres explicando que todos los niños lloran al quedar en el jardín

179
 Pregunta 4:
En relación a la información con la que cuenta Ud decide inicialmente:
(Marque hasta tres opciones)

a) Solicitar Urocultivo
b) Solicitar ecografía renovesical pre y post miccional
c) Solicitar determinación de hormonas tiroideas
d) Calcular talla objetivo genética
e) Solicitar hormona de crecimiento
f) Calcular puntaje Z de peso
g) Solicitar tallas y pesos previos
h) Solicitar descripción de un día de vida semanal y de fin de semana
i) Solicitar edad ósea
j) Solicitar coproparasitológico

 Pregunta 5:
¿Qué otras conductas son adecuadas en este momento?
(Marque hasta tres opciones)

a) Profundizar interrogatorio para evaluar trastornos del sueño

b) Solicitar evaluación por servicio de nutrición
c) Solicitar evaluación a odontopediatría
d) Indicar actividad deportiva reglada
e) Da pautas alimentarias con restricción calórica
f) Solicita consulta con traumatología
g) Solicita determinación de triglicéridos, colesterol total, LDL y HDL
h) Solicita interconsulta con endocrinología
i) Indica dieta normo calórica e hipograsa
j) Indica dieta hipograsa e hiposódica

 Pregunta 6:
Próximo a finalizar la consulta ¿Qué conductas son adecuadas en este momento?
(Marque hasta 4 opciones)

a) Citar a control en 30 días

b) Citar a control en 6 meses
c) Indicar vacunas Cuádruple y Sabin
d) Indicar vacuna antivaricelosa
e) Indicar vacuna antigripal
f) Indicar 2da dosis de anti-rotavirus
g) Solicitar radiografía de cavum
h) Sugerir la no concurrencia al jardín hasta el próximo control
i) Sugerir que la niña concurra al jardín menos horas por día
j) Sugerir utilizar objeto transicional para concurrir al jardín.

180
 Ejercicio clínico numero 5: Tomás

Concurre a la guardia Tomás de 8 años con su mamá porque presenta fiebre y le salieron unos “granitos” en
la piel desde hace 48 horas.
Es el segundo hijo de Victoria de 43 años, bióloga, y de Guillermo de 45 años, ingeniero. Tiene una hermana,
Carolina de 11 años, ambos son niños sanos. Viven en un departamento en la Ciudad Autónoma de bs As.

 Pregunta 1:
¿Qué deberá investigar prioritariamente en este momento?
(Marque hasta 3 opciones)
a) Localización de las lesiones
b) Incorporación reciente de nuevos alimentos
c) Contactos con individuos con similar signo-sintomatología
d) Consumo de medicamentos semanas previas al inicio del cuadro
e) Características de las lesiones
f) Viajes recientes
g) Contacto con animales
h) Vacunación reciente
i) antecedentes de dermatitis atópica
j) Concurrencia a parques o juegos al aire libre con césped

Tomás se encuentra decaído, febril (38.6°), presenta lesiones máculopapulares eritematosas, algunas
vesiculares que afectan tronco, cara, extremidades, mucosa bucal y cuero cabelludo con formas y
tamaños variables. No se observan lesiones en palmas, plantas ni en muñecas. Fauces levemente
eritematosas. Resto del examen físico normal. Tiene vacunas completas hasta los 6 años. No refiere
antecedentes de dermatitis atópica ni incorporación de nuevos alimentos.
Desconoce si existe algún contacto con igual signo-sintomatología
Hace unas semanas consumió ibuprofeno por un traumatismo que sufrió mientras jugaba un partido de
fútbol.
Hace dos semanas viajaron a Córdoba a visitar a sus primos con quienes convivieron en la misma
casa, fueron a una granja y jugaron al aire libre.

 Pregunta 2:
Además de administrar antitérmicos ¿Cuáles de las siguientes son las indicaciones apropiadas?
(Marque hasta 3 opciones)

a) Indicar aplicación de mupirocina en las leisones

b) Indicar baños cortos e higiene de manos
c) Indicar vacunación a contactos suceptibles
d) Indicar vacunación a la hermana solamente
e) Indicar Aciclovir vía oral a Tomás
f) Aplicar ungüento de hidrocortisona al 1% en las lesiones
g) Indicar difenhidramina vía oral
h) Contraindicar baños hasta resolución del cuadro
i) Indicar Permetrina 5% los días 0-5-10 a toda la familia
j) Indicar gammaglobulina específica a los convivientes

181
 Luego de las indicaciones dadas por usted, Tomás concurre nuevamente a las 72horas por persistir
febril. Al examen físico se observan gran cantidad de lesiones máculo-pápulo-vesiculares
generalizadas muy pruriginosas. Se observa una placa eritematosa en tronco de 3 cm de diámetro
alrededor de una de las lesiones vesiculares y algunas vesículas aisladas con mayor extensión del
borde eritematoso.

 Pregunta 3:
¿Cuáles de las siguientes considera que son las conductas adecuadas?
(Marque hasta 3 opciones)

a) Indicar tratamiento con trimetropima-sulfametoxazol vía oral

b) Indicar tratamiento antibiótico con clindamicina EV
c) Realizar examen físico completo
d) Solicitar pruebas serológicas específicas para arribar al diagnóstico etiológico
e) Explicar a los padres que es esperable que continúe con fiebre por la enfermedad inicial
f) Realizar control ambulatorio en 48 horas según evolución clínica
g) Internar y realizar 2 hemocultivos
h) Solicitar hemograma y proteína C reactiva
i) Iniciar tratamiento con corticoides vía oral
j) Citar a control ambulatorio una vez finalizado el tratamiento antibiótico

Tomás evolucionó favorablemente con el tratamiento que Ud. Le indicó y retorna a la consulta 2
semanas más tarde junto a su mamá, muy preocupados debido a que comenzó hace 24 horas con
fiebre persistente, que no cede con antitérmicos a dosis adecuada, cefalea, fotofobia y vómitos.
Al examen físico se encuentra en regular estado general, febril (temperatura axilar 39,1°C, recibió
antitérmico hace 3 hs), decaído, somnoliento, relleno capilar menor a 2 segundos, frecuencia cardíaca
120 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 24 respiraciones por minuto, presión arterial 100/70
mmHg, fauces levemente congestivas. Limitación a la flexión cervical que se acompaña con flexión de
rodillas y caderas. No se observan signos neurológicos de foco y el resto del examen físico es normal.

 Pregunta 4:
¿Cuáles de las siguientes son las conductas más adecuadas en este momento?
(Marque hasta 3 opciones)

a) Observar hasta descenso de la temperatura y probar tolerancia oral

b) Solicitar hemograma y dos hemocultivos
c) Solicitar orina completa y urocultivo
d) Solicitar test rápido y cultivo de fauces para estreptococo
e) Indicar Ibuprofeno VO
f) Solicitar glucemia
g) Solicitar examen citoquímico y cultivo de líquido cefalorraquídeo
h) Indicar metoclopramida IM
i) Realizar punción lumbar una vez que mejore el estado clínico del paciente
j) Indicar tratamiento antibiótico EV sin realizar estudios complementarios

182
 (acá viene el resultado importante y no se ve nadaaaa)
Hemoglobinemia 12 gr/dl, recuento de plaquetas 290.000 mm3, glucemia ?
Citoquímico de líquido cefalorraquídeo …………? 20 leuco a predominio polimorfonucleares,
proteinorraquia …. , glucorraquia….
Orina completa densidad 1020, 4 leucocitos por campo, no se observan gérmenes.
Test rápido para estreptococo negativo
Hemocultivos, cultivo de líquido cefalorraquídeo, cultivo de fauces y urocultivo en proceso

 Pregunta 5:
Según su hipótesis diagnóstica ¿Cuáles de las siguientes son las conductas adecuadas?
(Marque hasta 2 opciones)

a) Indicar penicilina vía oral hasta resultado de cultivo de fauces

b) Indicar cefalexina vía oral hasta resultado urocultivo
c) Lograda la tolerancia oral y el descenso de la temperatura, indicar control ambulatorio en 24 hs
d) Conducta antibiótica expectante hasta tener los resultados de los cultivos
e) Indicar ampicilina/gentamicina EV
f) Indicar ceftriaxone EV
g) Indicar dexametasona EV
h) Indicar Aciclovir EV
i) Indicar tratamiento antibiótico profiláctico a los contactos
j) Indicar ceftriaxone intramuscular y control en 24 horas

Los padres están preocupados respecto a lo que le sucede a Tomás y le solicitan a Ud que les brinde
información adicional.

 Pregunta 6:
¿Qué les comunica a los padres?
(Marque hasta 3 opciones)

a) El pronóstico del cuadro no está en relación con el agente etiológico

b) Se trata de una enfermedad grave pero el tratamiento oportuno mejora el pronóstico a largo plazo
c) Lo más probable es que Tomás mejore en pocos días con el tratamiento instaurado
d) Requerirá controles posteriores para evaluar posibles secuelas
e) Estos cuadros suelen presentar secuelas irreversibles en la mayoría de los casos
f) Es probable que presente el mismo cuadro algún conviviente
g) Los contactos cercanos deben concurrir al médico para realizar estudios
h) Es una enfermedad frecuente y banal por lo que mejorará rápidamente con tratamiento instaurado
i) Es una complicación esperable del germen que le causó la infección en piel que padeció semanas
atrás
j) Es un cuadro que podría haberse prevenido con medidas higiénicas.

183
 Ejercicio clínico numero 6: Martín

Concurre a la consulta Martín, de 1 año y 9 meses.

Su mamá Adriana lo consulta porque su hijo presenta desde hace casi 2 meses deposiciones blandas a
líquidas. Ella refiere que Martín suele tener entre 4-6 deposiciones diarias y que, sobre todo por las mañanas,
exceden el pañal.
En algunas oportunidades, se observan restos alimentarios no diferidos.
No es la primera vez que consulta por este motivo.
A los 8 y 14 meses tuvo episodios similares, con deposiciones blandas y abundantes durante dos o tres
semanas, por los que consultó en la Unidad Sanitaria cercana a su domicilio
En ambas ocasiones, le indicaron dieta astringente y reconstituyente de la flora.
Entre los dos procesos descriptos, Martín pareció recuperarse sin mayores inconvenientes.
Martín es el segundo hijo de la pareja, nacido a las 39 semanas de un embarazo controlado. Su hermano,
Lucas, de 3 años, estuvo internado a los 4 meses por bronquiolitis.
Peso de nacimiento 3.100 gramos, a las 72hs 2.850 y al 8vo día 3.150 gramos.
Al año su peso era de 9.200 kilos (pc 25-50) y su talla de 74 cm (pc 25)
En el último control de salud efectuado a los 18 meses el peso fue de 10 kilos (pc25) y su talla de 79,5 cm (pc
25)
Ha sufrido dos episodios de broncoespasmo en el último invierno, resueltos en forma ambulatoria.
Recibió suplemento de hierro desde los 6 hasta los 18 meses y vitaminas A,D y C hasta el año.

 Pregunta 1:
Además de los datos consignados, Ud. Cree importante conocer en relación al motivo de consulta.
(Marque hasta 4 opciones)

a) Si lo nota adelgazado en los últimos tres meses

b) Presencia de fiebre junto con los episodios de diarrea
c) Cambios en el estado de ánimo y el nivel de actividad habitual de martín
d) Si nota abdomen distendido
e) Aparición de inestabilidad en la marcha
f) Antecedentes de eccema seborreico en el cuero cabelludo
g) Episodios reiterados de otitis media aguda
h) Presencia de parásitos al cambiarle los pañales
i) Alimentos que Martín consume habitualmente
j) Vacunas recibidas en los últimos dos meses

Adriana refiere que lo nota un poco más delgado, pero no lo ha pesado desde que tenía 18 meses
No ha tenido fiebre, excepto cuando presentó los síntomas respiratorios.
La mamá está sorprendida porque, a pesar de la diarrea, siempre ha estado de muy buen ánimo y no
ha perdido el apetito.
Martín siempre fue algo “panzón” pero no le parece que ahora esté más de lo habitual.
No ha notado ninguna inestabilidad en la marcha.
Nunca le vio nada en la cabeza.
Hace mas o menos 3 meses que al cambiarle los pañales, le vio dos gusanitos como hilitos en el
pañal. El doctor le dijo que eran parásitos muy comunes en los chicos y le indicó a toda la familia un
remedio y nunca más los volvió a ver.
Martín come fideos, bebe jugos artificiales para preparar con agua (toma bastante según refiere su
mamá), agua , pollo, puré de papa y zanahoria, milanesas de carne, tortilla de acelga, brócoli, repollo y
frutas crudas. Toma 3 biberones al día de leche entera, entre 200-250 ml por vez

184
 Las últimas vacunas las recibió a los 18 meses
EXAMEN FÍSICO
Martín se encuentra en buen estado general, inquieto. Llora durante la consulta
Peso 10.600 gramos (pc 25). Talla 83 cm (pc 25)
Mucosas húmedas, rosadas, tejido celular subcutáneo conservado. Piel y faneras sin alteraciones.
Buen trofismo y tono muscular.
Abdomen globuloso, blando, Algunos borborigmos en fosa ilíaca derecha. Hígado a 1 cm del reborde
costal. Bazo no se palpa. Eritema perianal leve.
Resto del examen físico, dentro de los límites normales.

 Pregunta 2:
En este momento, Ud considera como más adecuado
(Marque hasta 3 opciones)

a) Indicar dieta con mayor aporte graso

b) Suspender jugos artificiales
c) Incrementar el contenido de fibra en la dieta
d) Indicar metronidazol durante 10 días
e) Indicar trimetoprima-sulfametoxazol durante 10 días
f) Indicar probióticos durante dos semanas
g) Dismonuir el aporte de leche en biberón
h) Administrar sales de hidratación oral luego de cada de posición
i) Indicar dieta con mayor aporte de proteínas
j) Indicar dieta sin proteínas de leche de vaca

Martín evolucionó inicialmente en forma favorable luedo de adherir a sus indicaciones. Sin embargo,
tres semanas más tarde, Adriana vuelve a consultar porque Martín tiene nuevamente deposiciones
líquidas, con restos alimentarios, similares a las que presentaba en la consulta inicial. Dos días antes
había ido a una fiesta de cumpleaños donde consumió jugos artificiales y galletitas
;artín se encuentra en buen estado general y no presenta signos de deshidratación. Su madre reafirma
que su hijo se encuentra animado y se alimenta sin inconvenientes. Su peso actual es de 10.800
kilogramos.
Abdomen es blando e indoloro y no se palpan visceromegalias. El resto del examen físico es normal.

 Pregunta 3:
Ante esta situación ¿Cuáles son las conductas más adecuadas?
(Marque hasta 2 opciones)

a) Solicitar hemograma y eritrosedimentación

b) Solicitar coprocultivo y antibiograma
c) Solicitar radiografía directa de abdomen
d) Solicitar IgA antiendomisio o IgA antitransglutaminasa
e) Solicitar calcemia y fosfatemia
f) Solicitar proteinograma electroforético e inmunoelectroforético
g) No efectuar exámenes complementarios en este momento
h) Solicitar investigación de rotavirus en materia fecal
i) Informar a los padres que Martín padece un trastorno de curso benigno
j) Solicitar evaluación por el servicio de gastroenterología

185
 Pregunta 4:
Además Ud elabora un plan de control de la situación clínica de Martín. Indique cuál de las siguientes
son las acciones más apropiadas
(Marque hasta 3 opciones)

a) Efectuar nuevo control clínico en un mes

b) Control de peso en 48 horas
c) Evitar concurrencia al jardín maternal hasta verificar la negatividad del coprocultivo
d) Indicar tratamiento antiparasitario empírico
e) Suplementar la dieta con sulfato ferroso
f) Informar a los padres que es necesaria la consulta inmediata con gastroenterología
g) Informar a los padres que no se alarmen si Martín presenta deposiciones con sangre
h) Informar a los padres que las transgresiones en la dieta pueden provocar recaídas
i) Dar pautas de alarma que justifiquen conducta temprana
j) Alertar a los padres acerca de la aparición de palidez y escasa emisión de orina en el curso de los
episodios diarreicos q presenta Martín

Ud recibe la siguiente información ( tenga en cuenta solo lo que usted hayta solicitado)
 Hemograma eritrocitos 4.100.000/mm. Hemoglobina 11,3 gr/dl. Hematocrito 35%
 Leucocitos: 10.500/mm3. Neutrófilos 35% linfocitos 55% monocitos 5% eosinófilos 4% basófilos
1% eritrosedimentación 12mm/hora. Plaquetas 240.000/dl
 Coprocultivo: se observan bifidobacterias y flora anaerobia. Antibiograma aún no informado
 Proteinograma electroforético: albúmina 4.10gr/dl, alfa 1 0.35 gr/dl; alfa 2 0.55 gr/dl; beta 0.80
gr/dl; gamma 1.10gr/dl. IgA sérica 50mg/ml
 Radiografía directa de abdomen: importante meteorismo
 IgA antiendomisio: resultado pendiente
 Calcemia: 9mg/dl. Fosfatemia 4.5 mg/dl
 Investigación de rotavirus negativa
 Consulta con gastroenterología pendiente

Al mes de la última consulta Martín comienza con cojera y debilidad del miembro inferior
derecho. Estuvo con fiebre dos días acompañado de rinitis y tos dos semanas antes. Consultó
en ese momento a la guardia de una clínica del barrio y fue medicado con paracetamol a dosis
adecuada. Hoy al levantarse de la cama, la madre nota que no apoya el miembro inferior
derecho y renguea. Esta vez no presenta fiebre, ni ningún otro síntoma.
Al examen físico presenta como datos positivos: debilidad del miembro inferior derecho y dolor
y limitación a la movilización pasiva de cadera derecha. El resto del examen físico es normal
La ecografía de cadera muestra líquido laminar en cadera derecha, cadera izquierda sin
particularidades.
El hemograma es el siguiente: hemoglobinemia 12g /dl, leucocitos 9.800/mm3 (30% neutrófilos,
70% linfocitos), plaquetas 275.000/mm3, ESD 25mm/ 1era hora

186
 Pregunta 5:
¿Cuáles de las siguientes conductas son las más adecuadas?
(Marque hasta 3 opciones)

a) Control ambulatorio en 25-48 horas

b) Internación para continuar estudios
c) Punción- aspiración diagnóstica de cadera derecha
d) Reposo relativo
e) Medicar con clindamicina EV
f) Medicar con antiinflamatorios no esteroides
g) Solicitar centellograma óseo corporal total
h) Solicitar resonancia magnética de caderas
i) Realizar dos hemocultivos
j) Medicar con corticoides vía oral

 Pregunta 6:
De acuerdo al diagnóstico establecido por usted, ¿Cuáles de las siguientes explicaciones son
correctas darle a los padres de Martín?
(Marque hasta 3 opciones)

a) Es una enfermedad autolimitada que habitualmente no trae secuelas

b) Es una enfermedad producida por una bacteria que puede dañar seriamente la articulación
c) Los antibióticos evitan las complicaciones de la enfermedad
d) No está claro el mecanismo de la enfermedad pero suele haber una infección viral previa
e) El corticoide actúa como antiinflamatorio controlando el proceso de la enfermedad
f) Es una enfermedad crónica que daña las articulaciones si no recibe tratamiento adecuado
g) la resonancia magnética detecta antes que otros estudios la lesión
h) La punción es muy útil en estos cuadros para aislar el germen que lo ocasiona
i) la aparición de fiebre o empeoramiento de la cojera debe hacer sospechar otros diagnósticos
j) La evolución de la enfermedad es en general de meses pero no trae secuela.

187
 EFU MAYO 2016
**Todo este EFU es un desgrabado, por eso le faltan algunas cosas y está feo**

ALEJANDRO
Alejandro tiene 12 años, llega al consultorio por la aparición de un exantema, fue medicado
con amoxicilina 6 días atrás por un cuadro de VAS, sin estudios previos. Comenta que
recientemente arribo de un viaje de egresados desde la pcia. De Córdoba. Presenta todas las
vacunas del calendario hasta los 6 años.
Al examen físico presenta: Se encuentra decaído, febril, con un exantema maculopapular en
tronco y extremidades inferiores, faringitis con exudado, adenomegalias generalizadas a
predominio de la cadena cervical y cefálica.
Polo de bazo palpable, sin otras visceromegalias palpables.
Resto del examen físico normal.
Recibió amoxicilina a los 6 días previos, con fiebre, decaimiento en su evolución.

1) ¿Qué estudios cree pertinentes realizarle?

a) Hemograma y transaminasas
b) Hemocultivo
c) Realizar Monotest
d) Reposo hasta nueva evaluación.
e) Internar
f) Tratamiento con ATB

Ud. recibe los resultados de los exámenes complementarios:

Hemograma: GB 12.300 (33%N, 48% L, 8% Monocitos)
Transaminasas: GPT 83, LDH 520, GOT 64 (tendría hepatitis, y es común que el síndrome
mononucleosiforme se asocie a una hepatitis)
Ionograma: Natremia, Kalemia, Calcemia, Fosfatemia, todo normal.
Monotest: pendiente
Rx tórax: Normal.

A los 4 días, vuelve. El monotest dio negativo, mantiene aún la astenia, signos de faringitis,
febril. El exantema ha desaparecido. Presenta una obstrucción naso faríngea discreta.
Se puede palpar el hígado a 2cm del reborde, y el bazo a 3 cm del mismo (acá se ve que se
instaló la hepatitis)
Resto del examen físico: normal

2) Con esta situación, ¿Qué otros exámenes complementarios solicito?

a) Hemograma y hepatograma
b) Serología para VEB y CMV
c) Retornar a la escuela, pero sin actividad física
d) Internar para seguir evaluando
e) HMC seriado

Recibe los resultados que Ud. solicitó:

Hemograma: GB 16500 (28% N 66% L, acá dijo que el cuadro viro a linfocitosis)
Hb: normal
Got: 83 GPT 101 (aumentaron las transaminasas)
(La hepatitis acompaña la mononucleosis - no es indispensable que esto suceda - por el virus de la MI)

188
3) Ante esta situación ¿Cuál es la conducta más adecuada?
a) Indicar reposo hasta resolución de los síntomas
b) Controles ambulatorios clínicos.
c) Biopsia ganglionar a cielo abierto
d) Punción aspiración de aguja fina
e) PAMO

Alejandro evolucionó bien con el tratamiento, vuelve con 12 años y 8 meses por un dolor
testicular que comenzó abruptamente de 3hs de evolución y lo despertó del sueño.
Al examen físico se lo observa: afebril, dolorido, con testículo derecho aumentado de tamaño,
eritematoso, edematoso, reflejo cremasteriano dudoso, con testículo izquierdo normal. (se
sospecha una orquitis o una torsión, incluso puede tener los dos)

4) ¿Cuál es su conducta ante esta situación?

a) Eco doppler testicular
b) Orina completa
c) Interconsulta con cirugía
d) Paños fríos analgésicos, control ambulatorio
e) Paños tibios y eventual drenaje

Resultados:
Ecodoppler testículo izquierdo: conservado en tamaño y forma, señal dopler +,
Testículo derecho: aumentado de tamaño de aspecto heterogéneo, no se observa señal
doppler.
Hemograma: normal.
Serología para parotiditis: pendiente.

5) Conductas según el resultado:

a) Reposo absoluto en hogar hasta resolución del cuadro
b) Solicitar ECG, coagulograma, hemograma
c) RM de testículo
d) Indicar DtpA
e) Indicar ayuno

6) El paciente ahora pide un apto físico. Investigar sobre:

a) Patología de muerte súbita.
b) Antecedentes cardiovasculares, y osteoarticulares.
c) Examen físico completo con toma de TA.

189
 EUGENIA
Eugenia de 10 meses es traída a la guardia por sus padres por presentar hace 48hs picos
febriles de 39°c cada 6-8 hs que responden a antitérmicos.
Es una niña sana, hija de Johanna de 32 años maestra y de Federico, 35 años científico, ambos
sanos, viven en CABA en un hogar con los servicios completos.
Vacunas: Completas hasta los 4 meses.

1) ¿Qué datos de la evaluación INICIAL son prioritarios para la consulta?

a) Estado general y actitud fuera de los picos febriles.
b) Pautas de alarma
c) Presencia de síntomas compatibles con un CVAS viral en los convivientes

Los padres le comentan que Eugenia durante los picos febriles se encuentra decaída y pasa la
mayor parte del tiempo durmiendo, pero cuando le baja la fiebre se la ve alerta y reactiva.
Estos días presentó moco y un poco de dolor de garganta. De los convivientes, los padres han
padecido varicela en su infancia, no hay mascotas en el hogar, y hubo otro embarazo
controlado, nació a las 39 semanas, con un APGAR vigoroso. Recibieron alta conjunta.
La hermana presento un antecedente de convulsiones febriles (para la convulsión febril el
antecedente de convulsiones familiares es un dato muy importante)

Ha salido a pasear con sus padres, tiene 37°c, se ve secreción transparente en fosas nasales,
adenomegalias pequeñas cervicales posteriores, fauces congestivas, ambos oídos congestivos.
Resto del examen físico normal.

2) ¿Qué cree más adecuado indicar en esta situación?

a) Pautas de alarma e hidratación.
b) Control ambulatorio 24- 48 hs
c) Ceftriaxona intramuscular.
d) Antitérmicos
e) Internar hasta hemocultivo
f) Diazepam preventivo

Resultado: 12000 GB (36% N, 56% L) Hb normal. VSG 25 PCR 4.

HMC: 1 lectura negativa
Orina: Normal. Urocultivo: negativo
Cumpliendo las indicaciones a las 24 hs se la observa con buena estado general,
Los papás ahora observaron unas manchas en tórax y brazos.
Examen físico: Lesiones micropapulares en tronco y MMSS. Desaparecen a la vitropresion (acá
floreció la enfermedad)

3) ¿Cuál es la conducta más adecuada?

a) Internación hasta la 2da lectura del hemocultivo
b) Indicar macrólidos por vía oral 7 días.
c) Explicar la evolución de la enfermedad del HHV 6
d) Dar pautas de alarma y control clínico ambulatorio.
e) Superado el cuadro clínico, aplicarla las vacunas pentavalente y Sabin.

190
Eugenia evolucionó bien por el tratamiento indicado. Vuelve a consultar al año de vida, por
presentar episodios de llantos de comienzo abrupto que hace 6hs no calma con la intervención
de los padres, seguidos de periodos de somnolencia, 2 vómitos de contenido alimentario y sin
presentar deposiciones.
Examen físico: Regular estado general, tendencia al sueño, estado afebril, mucosas húmedas,
reactiva ante estímulos, pálida, FC 120 FR 32 TA normal. Palpa una tumoración en HCD, que
desencadena el llanto. RHA aumentados. Vomito amarillo verdoso y luego se duerme.

4) ¿Qué estudios se deben solicitar?

a) Eco abdominal
b) Radiografía simple de abdomen
c) Seriada esofagogastroduodenal
d) Punción lumbar y HMC
e) Tomografía cerebral
f) TAC de cerebro
g) Orina completa

Resultados:
Eco abdominal muestra una imagen tumoral 3 a 4 cm en diana en el corte transversal y en
pseudoriñon en el longitudinal en el HCD. Liquido libre, algunos ganglios aumentados de
tamaño.
Seriada EGD: sin alteración
Orina completa: Densidad 1020 ph6, todo normal.
LCR: normal
HMC: pendiente.
Rx tórax: Normal.
SOMF: NORMAL
Antígenos : Pendientes.
TAC cerebral: Normal.

Durante los estudios Eugenia tuvo 2 vómitos y deposiciones con sangre y moco, se la nota más
decaída, con una FC 140 por minuto, FR 40 por minuto, mucosas semihumedas, ligero
enoftalmos.
Ud. recibe los siguientes resultados:
Hemograma: normal.
KPPT: 38 segundos
Natremia y EAB: normal.
Glucemia: 120 mg/dl (no es un estado hiperglucemico, se piensa más por el cuadro de DHT leve)

5) ¿Cuáles serían la conductas iniciales más apropiadas ante este cuadro?

a) Evaluar Cirugía
b) SNG abierta
c) Hidratación parenteral con solución isotónica.
d) Restricción del aporte de líquidos
e) Hidratación vía oral con sales de OMS
f) Administrar ceftriaxona vía IM
g) Administrar aciclovir.

6) Luego de las conductas iniciales, ¿cuáles serían las más adecuadas ahora?
a) Internación
b) Colon por enema. (por la invaginación)
c) Analgesia y protección gástrica.
d) Biopsia

191
 VERONICA
Verónica es una nena de 3 años que ingresa al consultorio de la mano con su madre para
control de salud por primera vez, ya que se mudaron hace un mes a Cap. Fed.
Anamnesis: Nacida por cesárea, presentó oligoamnios y un embrazo insuficientemente
controlado de 39 semanas de gestación con un peso de nacimiento de 2300gr (Pc3) talla 46
(Pc3) (bajo peso y baja talla, es un RCIU) y PC de 35,5 (Pc 50). Alta conjunta a las 72 hs. Caída
del cordón a los diez días, refiere pesquisa metabólica, OEA y ecografía de cadera normales.
Presentó varicela a los 7 meses y 4 episodios de otitis media en el último año. Viven en un
departamento de 3 ambientes. Su padre Marcelo de 27 años es obeso y tiene
hipercolesterolemia. Su madre Damaris tiene 23 años fuma tabaco. La abuela paterna presenta
rosácea, artritis reumatoide e hierpcolesterolemia, vive con la familia desde hace unos meses.
Una tía, hermana de la madre, es asmática. Vacunas: Hepatitis B y BCG al nacimiento, 3 dosis
de Sabin, 3 dosis de pentavalente, una dosis de antirotavirus, 3 dosis de antineumocóccica,
una dosis de antigripal, una dosis de triple viral, una dosis de antihepatitis. Alimentación: come
junto a la familia, pocas verduras y frutas. Carnes y huevos 3 veces por semana.
Ocasionalmente pescado. Golosinas diariamente. Las comidas son con jugos en polvo sin
azúcar, a veces bebidas cola. Toma dos mamaderas de leche entera por día de 250 ml cada
una, la última antes de irse a dormir. La niña interrumpe su diálogo con la madre y le ofrece el
siguiente dibujo.

(me interesa saber por sus episodios de otitis media entre los 2 y 3 años saber cómo es su
lenguaje, me interesa hacerlo con los niños de 3 años, hablar jugar y demás)

1) ¿Cuál es la conducta más adecuada en este momento de la consulta? 3 opciones.

a) Incorporar a verónica la entrevista con preguntas simples.
b) Explicar que la niña no debe interrumpir.
c) Preguntar a los padres si este comportamiento de Verónica se repite en otros ámbitos.
d) Pedirles a los padres que le digan a la niña que coloree el dibujo.
e) Evaluar el lenguaje de la niña.
f) Observar la respuesta de los padres a la conducta de la niña.
g) Solicitar a los padres que limiten las intervenciones de la niña durante la consulta.
h) Ofrecerle a la niña otro juguete y explicarle que luego hablara con ella.
i) Comenzar en este momento el examen físico.
j) Solicitar a uno de los padres que se retire con la niña del consultorio para continuar con
tranquilidad la anamnesis.

192
Verónica se esconde detrás de su padre, mientras ella abraza y sonríen cómplices, su madre le
comenta que ha tenido dos episodios de bronco obstrucción, y el ultimo hace más de un año.
Ella fuma solo fuera de la casa, (no importa donde, es malo igual) no más de diez cigarrillos.
Tanto el padre como la madre trabajan 8 horas por día en un banco.
También le comenta que Verónica es tímida, habla poco, pero le gusta mucho dibujar,
concurre a jardín desde hace 2 meses cuando falleció su abuela materna quien la cuidaba
desde pequeña. Ha intentado sacarle los pañales, porque tenía control diurno desde hace 3
meses, pero hace 15 días se los ha vuelto a poner porque se ha hecho pis en el jardín en
algunas ocasiones y aparece mojada todas las noches, pasándose a su cama. (no es enurética,
sería normal en este contexto)

2) Tras lo relatado por la madre. ¿Cuál sería la conducta adecuada? 3 opciones.

a) Sugerir disminuir el consumo de líquidos nocturnos.
b) Sugerir que despierte a Verónica a la madrugada a hacer pis al menos una vez.
c) Explica que lo ocurrido es esperable en este momento para Verónica.
d) Sugiere recolocar los pañales durante el día.
e) Sugiere que la niña lave su ropa interior y cambie las sabanas.
f) Explicar que los síntomas requieren IC con nefrología
g) Indicar suspender la mamadera
h) Explicar que no es esperable que controle esfínteres a esta edad.
i) Sugerir evitar juegos con agua.
j) Indicar desmopresina

Ud. completa su anamnesis para evaluar otros aspectos neuromadurativos. La madre le

comenta que la niña anda en triciclo sube las escaleras, alternando los pies e intenta vestirse
sola. Acepta limites, aunque a veces hace berrinches. Dice 20-30 palabras, y señala aquello que
desea hacerse entender. LE gusta disfrazar y jugar con amigo imaginario. También arma
rompecabezas de 6 piezas. Aunque su preferencia siempre es pintar o dibujar. Llora cada
mañana cuando debe quedarse en el jardín y está más llorona que lo habitual. Preocupada la
madre le refiere que en algunas ocasiones la niña pregunta “y Abu?” refiriéndose a la fallecida.
Al realizar el examen físico observa:
Niña sonriente, retraída, habla poco, tiene pocas palabras. Buen estado general, responde a
ordenes simples, paladar ojival, hipertrofia amigdalina grado 2. Respiración bucal y
permeabilidad nasal disminuida. Otoscopia: ambos tímpanos opacos, y con escasa movilidad.
Caries en molares e incisivos. Palpación tiroidea dificultosa. Rosada, bien perfundida, pulsos
simétricos, ruidos cardiacos normofoneticos. TA pc 90, eupneica, MV conservado. Abdomen
globoso, sin visceromegalias. Genu valgo y pie plano. Eritema en región vulvar y perineal.
Peso 14 kg pc50. Talla 87 cm pc<3. PC 48 pc50. Ztalla)2,09. IMC 18.5 pc 85-97. Proporciones
corporales normales.
(dijimos que al nacer era un rciu, y porque ahora a los 3 años sigue teniendo dificultades)

193
3) ¿Cuáles son las conductas más adecuadas en este momento? 3 opciones
a) Explicar que verónica tiene un lenguaje adecuado para su edad.
b) Realizar IC neurología.
c) Solicitar audiometría, timpanometria e impedancionmetria.
d) Solicitar IC a psicopatología.
E) Solicitar IC a psicopedagogía.
f) Tranquilizar a padres dado que ahora que comenzó el jardín su lenguaje se ampliara.
g) Explicar que el jardín de infantes es su primer espacio de socialización.
h) Explicar que alguna de las conductas de Verónica se justifica por el fallecimiento de la
abuela.
i) Explicar que la pregunta en relación a la abuela fallecida es esperable.
j) Tranquilizar a los padres explicando que todos los niños lloran al quedar en el jardín.

4) En relación a la información con la que se cuenta, decide inicialmente: (3 opciones)

a) Solicitar urocultivo.
b) Solicitar ecografía renovesical pre y post miccional
c) Solicitar determinación de hormonas tiroideas.
d) Calcular TOG
e) Solicitar hormona de crecimiento
f) Calcular puntaje Z de peso
g) Solicitar tallas y pesos previos
h) Solicitar descripción dedía de vida semanal y de fin de semana
i) Solicitar edad ósea
J) Solicita coproparasitologico.

5) ¿Qué otras conductas son adecuadas en este momento? 3 opciones

a) Profundizar interrogatorio para evaluar trastornos del sueño.
b) Solicitar evaluación por servicio de nutrición.
c) Solicita evaluación a odontopediatría.
d) Indicar actividad deportiva reglada.
e) Dar pautas alimentarias con restricción calórica.
f) Solicita consulta con traumatología.
g) Solicita determinación de TAG, colesterol total, HDL, LDL.
i) Indica dieta normocalórica e hipograsa.
j) Indica dieta hipograsa e hiposodica.

6) Antes de finalizar la consulta, ¿Qué conductas son adecuadas en este momento? 4 op.
a) Citar a control en 30 días.
b) Citar a control en 6 meses.
c) Indicar vacunas cuádruple y Sabin.
d) Indicar antivaricela.
e) Indicar vacuna antigripal.
f) Indicar segunda dosis de antirotavirus.
g) RX de cavum.
h) Sugerir la no concurrencia al jardín hasta próximo control.
i) Sugerir que la niña concurra al jardín menos horas por día.
J) Sugerir usar objetos transicionales para ir al jardín.

194
 PABLO

Ud. asiste al nacimiento de Pablo que nace por parto vaginal, su madre llego con dilatación
completa a un hospital de alta complejidad, donde Ud. trabaja. G2P1, origen étnico
oriental, de 37,6 semanas según la FUM. Concurrió todos los meses para control de su
embarazo, dando serologías negativas, y todo lo demás normal.
Presentación cefálica, ruptura artificial de membranas, líquido amniótico claro, doble
circular de cordón, y ligadura de cordón al expulsar la cabeza.
Nace hipotónico sin esfuerzo respiratorio, FC 60 por minuto por coartación de cordón.

1) Inmediatamente cuáles son los primeros pasos que deben hacerse en este chico:
a) Se posiciona la cabeza y aspirar secreciones solo si se evidencia obstrucción de vía
aérea.
b) Colocar en ambiente térmico neutro y mientras lo seca lo estimula.
c) Medir PC y pesarlo
d) Canalizar la vía umbilical + adrenalina
e) Dejarlo con su mama para favorecer el apego y el vínculo
f) Mientras asegura la VA canalizar la vena umbilical y expandirlo con sc Fisiológica.
g) Ventilación con presión positiva con bolsa.

Pablo responde a su intervención y Ud. procede a completar el examen físico,

posteriormente la enfermera continua con los cuidados de rutina. RN varón de 38 semanas
según examen físico peso 3,100 (pc 25 50) talla 49 cm (pc 25 50) PC 24 (pc 25 50).

2) Señale entre los siguientes los hallazgos que considere normal.

a) Dificultad para retraer el prepucio
b) Macula azulada en región lumbosacra (mancha mongólica)
c) Reflejo de moro asimétrico
d) Tono flexor de 4 miembros

Ud. detecta una crepitación y resalto suave en el 1/3 medio de la clavícula derecha, reflejo
moro levemente asimétrico, resto del EF normal.

3) En relación a la sospecha diagnostica, ¿Cuál es la conducta más apropiada a seguir?

a) Explicar que si sucedía con cesárea no pasaba.
b) Explica a la madre como sostener adecuadamente al bebe, y así evitar posiciones
molestias o dolorosas.
c) Según su diagnóstico hablar con los padres tranquilizar y explicar que durante las
próximas semanas aparecerá una tumoración en la zona.
d) Paracetamol c/ 6hs x 7 días

195
 Ud. realiza el primer control de este bebe en internación conjunta, ha cumplido 24hs de
vida, permaneció siempre con su madre. Se prendió al pecho 5 veces, bajó un 3% de peso
(se dice que es normal hasta un 10% en la primera semana). Diuresis positiva y eliminó
meconio. La mama está preocupada por la aparición de un chichón que tiene él bebe en su
cabeza. Usted examina al bebe y observa una tumoración en región parietal izquierda que
no sobrepasa las suturas craneales.

4) Ante su sospecha diagnostica, ¿Cuál es su conducta más adecuada?

a) Explica que este tipo de hallazgo es frecuente en recién nacidos.
b) Explica a los padres que la resolución espontanea es la evolución habitual.
c) Indica control ambulatorio con la pediatría

A los 2 días y medio el niño ha bajado el 10,5% de su peso, su madre impresiona ya bajada de
leche, pero aparenta no tener mucha cantidad. Ella lo pone al pecho cada 4 horas, refiere que
él bebe llora mucho cada vez que lo prende, moja poco los pañales con orina (esto referiría que
está incorporando poco líquido, hace poca caca, poca orina) Sus deposiciones son verdosas
oscuras, no presenta otras alteraciones al examen físico, excepto ictericia en cara y tronco. A la
valoración de la bilirrubina, no presenta valores de ingreso a luminoterapia (estudiar las cifras
para que un niño vaya a luminoterapia!) grupo y factor del bebe 0-, prueba de Coombs directa
negativa.

5) Entre los siguientes factores de riesgo para hiperbilirrubinemia neonatal (En este caso el
nene no tiene):
a) Internación conjunta con insuficiente tiempo en nursery
b) Cefalohematoma
c) La etnia
d) Hipoaporte enteral.

6) ¿Qué pautas y/o indicaciones le daría a la madre en este momento?

a) Indica a la madre aumentar la frecuencia de las mamadas
b) Explica a la madre que las deposiciones deberían tornarse amarillas y que debería mojar al
menos 6 pañales por día con el aporte adecuado alimentario
c) Sugiere a la madre una dieta balanceada, con gesta abundante de líquidos y un descanso
adecuado para aumentar su producción
eso: dar una fórmula para prematuros
d) Aumentar la ingesta calórica
e) Leche de fórmula para prematuros prohibiendo la lactancia
f) Indicar Sonda orogástrica para alimentación por bagaje

196
 VICTOR
Víctor de 8 meses es llevado por su madre a un consultorio de hospital pediátrico. El motivo de
consulta es que comenzó hace 2 días con deposiciones semilíquidas sin sangre 3 veces por día.
En las últimas horas lo nota decaído irritable no comió el almuerzo y la madre quitó
actualmente los biberones por que tuvo 2 vómitos alimentarios. Nacido de un embarazo
normal, estuvo en luminoterapia 2 días, madre grupo sanguíneo Rh -, Víctor es Rh +, pesquisa
neonatal y OEA normales. Vacunación completa según el calendario oficial hasta los 6 meses
(o sea tiene todas las vacunas). Alimentación: pecho hasta los 4 meses y luego leche de
fórmula para lactante en el segundo semestre, actualmente recibe además puré, hortalizas y
fruta, y ha comenzado a incorporar carnes. Suplementos de hierro y vitamina, la madre refiere
haberlos suspendidos desde hace 4 meses porque cada vez que se los daba vomitaba.
Antecedes familiares: madre sana, padre sano, Víctor tiene 2 hermanos de 3 y 5 años sanos (es
importante la edad de los hermanos por los periodos intergenésicos, no es lo mismo tener 1
que 3 años de diferencia entre hermanos) vive en el conurbano bonaerense en una casa con
agua de red y con sanitarios buenos. (y si este niño tiene vómitos y diarrea, pero los servicios
cloacales son óptimos tengo que estar pensando en una etiología, sino los tiene pienso en otra
etiología).
Examen físico: Decaído, llorón y pálido. Peso actual 7.100 kg (hace una semana 7.400 kg) talla
69 cm (pc 25 50) temperatura axilar 37. 4 °c, conjuntivas pálidas, piel seca, esbozo de pliegue
mucosas semi húmedas. Eupneico, Fc normal, FR normal, con un soplo mesocardico 2/6 que
varía de intensidad con los cambios de posición. Auscultación normal, fauces y otoscopia
normal, abdomen poco depresible indoloro, sin visceromegalias.

1) Con los datos obtenidos en el examen físico, ¿cuáles son las presunciones diagnosticas más
correctas?
a) Lactante eutrófico con deshidratación leve
b) Diarrea aguda presuntamente viral
c) Anemia microangiopática
d) Anemia carencial

2) ¿Cuales son las conductas INMEDIATAS a tomar? (dijo que una cosa es lo que nos dicen en clase y otra
como lo interpretamos, todos hemos aprendido que la rehidratación es concomitante con la alimentación para
evitar las atrofias vellositarias y demás, pero el Dr. Dice que como es INMEDIATO se suspende) Aconseja leer
deshidratación de la SAP, y no pronap
a) Enviar a domicilio
b) Indica terapia de rehidratación oral con sales OMS 20/kg cada 20´
c) Control en 24 hs
d) Control clínico al menos una vez por hora
e) Suspende alimentación

Víctor supero su cuadro de forma satisfactoria. 4 meses después, al año de vida, su madre
consulta, llegando a la guardia, refiriendo que hace una semana presenta deposiciones
disgregadas, de volumen escasos, algunas con estrías de sangre, consultó en su salita de barrio
donde se le indico solución con sales de rehidratación. Refiere llanto continuo en el día de hoy,
palidez marcada, y la aparición de manchas rojas, como picaduras, en las piernas, presento 1
vomito después de la ingesta del ultimo biberón. No mojo pañal en las ultimas 8 a 10 hs.
FC 150 x min FC 40 x min TA 97/53 (Pc 90) T axilar 37°c. Regular estado general, por momentos
está somnoliento, piel y mucosas pálidas, con petequias en ambos miembros inferiores y
edema bipalpebral.
Examen respiratorio: BEAB sin ruidos agregados.
Abdomen distendido doloroso, a la palpación profunda, sin reacción peritoneal y no se
ausculta ruidos hidroaereos.

197
1) ¿Cuáles son los diagnósticos presuntivos iniciales?
a) Púrpura de Scholein Henoch
b) Invaginación intestinal
c) Divertículos de Merkel
d) Enterocolitis pseudomembranosa.
e) Shigellosis
f) SUH

4) Ante el cuadro que presenta Víctor, ¿Cuáles son los estudios complementarios más
adecuados para pedir inicialmente?

a) Seriada gastroduodenal
b) Hemograma completo y frotis de sangre periférica
c) Centellograma intestinal con TC
d) Medio interno, urea, creatinina y orina completa
e) Ecografía abdominal
f) Coprocultivo e investigación de virotoxina en materia fecal

Con los resultados viene:

Hemoglobina 8 g/dl, recuento plaquetario 70000/mm3, hematocrito 24%, leucocitos
12000/mm3 (con esto ya puedo hacer dx de SUH, por las plaquetas, con una shigelosis no
debería de estar plaquetopenico, quizás anémico por la infección)
Urea: 50 mg/dl
Creatinina: 0.80 mg/dl (no tiene tan lesionado el riñón)
Natremia 130 mEq/l
Potasemia: 5,5 mEq/l (hiperkalemia leve)
(en este momento podemos decir que el cuadro es un SUH pero de reciente evolución, ya que el
riñón por valores de urea y creatinina no son tan elevados, y el daño renal es poco, se le puede
agregar una convulsión que sería mal pronóstico)
Serología para Colitoxina en mf: Pendientes
Hemocultivo virológico de MF: Pendientes
Coprocultivo: pendiente
Tiempo de protrombina: 12 segundos.
Orina completa: proteína ++, hemoglobina ++. 10 a 20 hematíes por campo, leucocitos 20 por
campo,

5) Con los datos de la anamnesis, el examen físico y estudios complementarios, ¿Cuáles son las
conductas INMEDIATAS a realizar?
a) Balance de ingresos y egresos
b) Tratamiento EV con cefalosporina de 3ra
c) Corrección de la acidosis con bicarbonatos
d) Antihipertensivos EV
e) Control de la TA cada 4 hs
f) Restricción de agua y sodio
g) Interconsulta con nefrología

6) ¿Qué información considera oportuna ofrecerle a la madre de Víctor?

a) Evolución dentro de las 48 hs determinara la decisión de tratamientos más invasivos
b) No existe un tratamiento específico para la enfermedad que padece Víctor
c) El pronóstico a largo plazo dependerá del daño producido en el órgano blanco
d) Enfermedad que puede ser grave pero no dejara secuelas funcionales
e) Tratamiento con ATB mejora el cuadro agudo
f) Intervención quirúrgica antes de las 48hs. es el tratamiento adecuado
g) Colon por enema seguido por control radioscópico, soluciona el cuadro en un alto
porcentaje

198
 MATEO
Mateo de 1 mes de vida es llevado a por sus padres a una consulta en salud, su mama Julia
está preocupada porque mateo hace 6 días no ha presentado deposiciones. La materia fecal
siempre fue de consistencia blanda, grumosa color amarillo oro.
Antecedentes de embarazo y parto: primer embarazo controlado, sin patología, de termino.
Parto eutócico, en cefálica, apgar 9/10.
Alimentación con leche materna exclusiva. Julia pregunta si no es su leche la que causa el
estreñimiento de mateo.

1) De los datos obtenidos en la anamnesis, ¿cuál considera que es de mayor relevancia?

a) El apgar
b) Momento de eliminación de meconio
c) Presentación en cefálica
d) Curva ponderal de mateo hasta la presente consulta
e) Presencia de vómitos

Julia refiere que el cordón umbilical se le cayó al 8vo día de vida, elimino el meconio a las 24
horas de nacimiento (si lo eliminaba tarde, tendría que pensar en una fibrosis quística, la cual
se acompaña de infecciones respiratorias. Si es un ileo meconial hay que operarlo)
Julia refiere que come diferentes tipos de alimentos, que come poca fruta y verdura cruda, y
recuerda que cuando era una adolescente tuvo cuadros de constipación. Es hipotiroidea en
tratamiento con levo. La prueba de pesquisa neonatal no la ha retirado, pero promete ir a
buscarla lo antes posible. El peso al nacer es de 3.400 gramos y a los 7 días es de 3.100.
Actualmente pesa 3.850 (o sea al mes), sueño tranquilo, solo se despierta para tomar el pecho,
succiona con avidez, y disfruta de ese momento. Pocas veces esta llorón y presenta una
regurgitación escasa después del amamantamiento. Julia no ha prestado atención en observar
estrías de sangre, pero si las hubiese visto lo habría notado. Mateo parece saludable, el
abdomen globulado, blando y palpación que no desencadena llanto. El hígado se puede palpar,
a 2,5cm del reborde costal del lado derecho en la línea axilar media, y el polo de bazo se puede
palpar debajo del reborde de la parrilla costal izquierda.
(ponen la altura hepatica y no cuanto se palpa, por eso aclaro que la altura es normal hasta 9.
A partir de 10 es patologica!)
Tono muscular y reflejos normales.

2) Considerando los datos hasta ahora disponibles ¿Cuáles son las conductas adecuadas a
seguir?
a) Colon por enema
b) Indicar OHMg2
c) Conducta expectante
d) Sostener la lactancia materna exclusiva.

3) De acuerdo a sus hipótesis diagnosticas presuntivas, ¿Cuáles son las conductas más
adecuadas?
a) Informar que la falta de deposiciones es normal en lactantes alimentados exclusivamente
con leche materna
b) Informar a los padres que no hay motivo para preocuparse
c) Complementar luego de cada mamada con formula

199
Mateo evolucionó favorablemente y Ud. lo controla a los 6 meses, su madre le comentó que
comenzó a sentarse sin usar las manos, toma objetos y los pasa de una mano a otra, se mira al
espejo y a veces nota una cierta ansiedad ante extraños. Le preocupa que muchas veces no
responde a los sonidos ni responde muchas veces al llamado por su nombre, no emite sonidos
modulados, se despierta 2 veces a la noche y retoma el sueño luego de ingerir una mamadera
de 200 ml. Actualmente se alimenta con pecho y leche de formula. Toma alrededor de 7 a 8
mamaderas, y no presenta ingesta de minerales ni vitaminas, heces abundantes y pastosas
generalmente cada 48 a 72 hs. Su carnet de vacunas muestra Hepatitis B 1 dosis, BCG 1 dosis,
pentavalente y Sabin 2 dosis, rotavirus 1 dosis, antineumocóccica 2 dosis. Al examen físico
presenta un peso en Pc 90 97. Una talla Pc 50 75, Pc en pc 50, temperatura corporal 36,9. FC
130 por minuto, soplo suave en mesocardio que modifica con decúbito, FR 35 por minuto, sin
tiraje y murmullo vesicular conservado. Abdomen levemente depresible a la palpación, no
impresiona dolor, sin visceromegalias, presenta hemangioma en región glútea de 1,5 de
diámetro, macula violácea en dorso, eritema en zona del pañal que compromete pliegues con
lesiones satélites en región inguinal, testículo derecho en bolsa escrotal, testículo izquierdo en
canal inguinal que solo desciende por maniobras manuales. Sin cicatriz por BCG, reflejo plantar
y Babinski positivo, reflejo de Moro negativo, erupción dentaria de incisivos inferiores.

4) En relación a los hitos madurativos, Ud. decide inicialmente:

a) Tranquiliza a la mama diciendo que todo lo que sucede es de acorde a la edad
b) Realizar reflejo cócleo-palpebral
c) Evalúa subjetivamente la audición
d) Solicita potenciales evocados auditivos
e) Realizar logoaudiometría

5) ¿Qué otras indicaciones consideraría adecuadas en estos momentos?

a) Alimentos semisólidos de normal densidad calórica
b) Iniciar alimentación recién iniciada la erupción dentaria
c) Profundiza interrogatorio sobre rutinas del sueño
d) Solicitar insulinemia y glucemia
e) Indicar clotrimazol en cremas c/8hs
f) Acido fusídico en crema

(A los 6 meses ya empiezan a aparecer trastornos del sueño, a los 8 aparece la angustia del 8vo mes.
También en este niño nos interesa si la madre se levanta cada vez que llora a despertarlo y darle la
mamadera, si se despierta muy seguido... Es importante preguntarle a la madre qué hace cuando llora)

6) Antes de concluir la consulta, Ud. realiza las siguientes indicaciones:

a) Solicitar hemograma, para pesquisar anemia
b) Indica pentavalente y Sabin
c) indica antirotavirus y antigripal
d) Sugiere a los padres posibles causas de accidentes dentro del hogar

(El Dr. habló de los casos de constipación mas común tomados, si tuviese algo así como 10 meses
sospechemos hirschsprung, o si tuviese 2 o 3 años y sus padres se separasen pensemos en una
constipación funcional, y conocer que haciendo un tacto rectal la ampolla está llena o no)

200
 EFU “Z”
Ejercicio Clínico número 1: Jorge.

Jorge de 3 meses de edad es traído al hospital por sus padres para realizar un control
en salud. La madre, Josefa de 24 años, ama de casa, le comenta que Jorge es su
primer hijo y tuvo un embarazo controlado de 36 semanas de duración.
Nació por parto vaginal después de rotura prematura de membranas y de un trabajo
de parto prolongado y dificultoso de 18 horas de duración. El Apgar fue de 7/8 y
permaneció 24 horas con oxígeno por dificultad respiratoria transitoria. Nació con
2.800 gramos y se alimentó hasta la actualidad con leche materna.
Su padre, Manuel de 28 años, trabaja como mecánico de autos y tiene como
antecedentes haber sido operado a los 45 días de vida por estenosis hipertrófica de
píloro. Viven en la provincia de Buenos Aires en una casa modesta con todos los
servicios sanitarios. Jorge recibió todas las vacunas correspondientes al calendario
oficial hasta este momento.
Josefa le comenta haber observado dos bultos en el abdomen: uno en la zona
umbilical que aumenta cuando llora y otro en la ingle izquierda que observa en
algunas ocasiones al cambiarle los pañales.
Al examen físico su peso, talla y perímetro cefálico están en percentil 50.
Usted constata anillo umbilical de 3 cm de diámetro con tumoración reductible y
borborigmo durante la maniobra de reducción. Diastasis de recto anterior del
abdomen. Escroto derecho aumentado de tamaño con respecto al izquierdo, tenso,
renitente a la palpación, que no reduce con las maniobras habituales. Escroto
izquierdo con testículo y cordón palpables, se palpa anillo inguinal y no se evidencian
tumoraciones. El prepucio no rebate con facilidad.

 Pregunta 1:
Con los datos que Usted dispone, ¿cuáles son las hipótesis diagnósticas presuntivas
iniciales más correctas?
(Marque hasta 4 opciones). 2,5 c/u

a) Ectopía testicular izquierda.

b) Hernia umbilical .
c) Quiste de cordón .
d) Hernia in guinal izquierda .
e) Edema traumático de escroto.
f) Hernia de la línea blanca.
g) Varicocele izquierdo.
h) Hidrocele fisiológico .
i) Rotación testicular.
j) Onfalocele.

 Pregunta 2:
Indique que intervenciones serian útiles para avalar sus hipótesis diagnósticas.
(Marque hasta 4 opciones) 2,5 c/u

a) Solicita interconsulta con cirugía.

b) Solicita una ecografía abdominal.
c) Realiza transiluminación testicular bilateral
d) No considera necesaria ninguna intervención y tranquiliza a la madre.
e) Explorar tamaño y ubicación testicular
f) Solicitar determinaciones hormonales.
g) Evaluar el anillo inguinal izquierdo con relación al anillo derecho
h) Comparar ambos cordones espermáticos
i) Solicita evaluación por sospecha de maltrato en relación al traumatismo de escroto
j) Solicitar a la madre que sostenga a Jorge de pie para su examen.

201
Con las conductas adoptadas por usted se resolvió el problema de Jorge.
Han pasado 6 meses y los padres lo consultan por fiebre de 38,5 a 39 °C, de tres días
de duración. Cede de manera intermitente con medios físicos y antitérmicos y el
sensorio es normal. El lactante rechaza los alimentos pero toma líquidos y se prende
al pecho. Se palpan ganglios cervicales e inguinales de 0,5 cm de diámetro. Se palpa
polo de bazo. El resto del examen abdominal es normal. Fauces y tímpanos
congestivos, rinorrea leve. La fontanela está tensa al llorar y cede con la inspiración.
Auscultación pulmonar normal. Examen cardiovascular normal.

 Pregunta 3:
Con la semiología expuesta, marque las opciones diagnósticas probables:
(Marque hasta 4 opciones) 2,5 c/u

a) Infección viral de vías aéreas superiores

b) Neumonía de características bacteriana.
c) Neumonía de característica viral.
d) Período prodrómico de varicela.
e) Otitis media aguda bilateral.
f) Posible enfermedad por virus Epstein Barr
g) Posible enfermedad por citomegalovirus
h) Infección por herpes virus 6
i) Meningitis.
j) Faringitis estreptocócica.

 4: Pregunta
¿Cuáles de las siguientes conductas son apropiadas en este momento?
(Marque 2 opciones) 5 c/u

a) No realizar exámenes complementari os.

b) Internar a Jorge para llegar a un diagnóstico.
c) Solicitar IgM e IgG para Epstein Barr y Citomegalovirus
d) Solicitar un hemograma completo.
e) Realizar una punción lumbar.
f) Enviar a su domicilio con pautas de alarma .
g) Policultivar.
h) IgM para varicela.
i) Solicitar radiografía de tórax.
j) Solicitar hisopado de fauces.

A las 24 horas el niño amanece con un exantema intenso y generalizado, que abarca
tronco, abdomen y la zona de las raíces de ambos miembros inferiores. La
temperatura por la mañana es de 37,2 °C. La madre muy preocupada le propone a
usted medicarlo en forma urgente por el exantema generalizado de Jorge.

Usted no tuvo tiempo de ver los exámenes solicitados ni hacer las interconsultas.

 Pregunta 5:
En base a la evolución clínica, marque a continuación las opciones más correctas.
(Marque 2 opciones) 5 c/u

a) Rubéola.
b) Escarlatina.
c) Megaloeritema.
d) Exantema súbito.
e) Síndrome de la piel escaldada.
f) Enfermedad de Kawasaki.
g) Enfermedad de Scholein Henoch.
h) Exantema viral inespecífico.
i) Sudamina.
j) Eczema atópico.
202
Jorge tiene ahora un año de vida y es traído a la consulta por su madre a control en
salud. La madre plantea mandarlo unas horas a un jardín de infantes para estimular el
desarrollo y la socialización. A demás está preocupada porque no tiene ningún diente.
Luego de conciliar el sueño en la cama de sus padres mientras mira la televisión, se
despierta todas las noches y sola la calma llevarlo nuevamente con ellos.

 Pregunta 6 :
¿Cuáles son las recomendaciones que le daría a esta mama?
(Marque hasta tres opciones)

a) Le aconseja que antes de mandar al jardín a su hijo se asegure que las

condiciones ambientales y el personal sea idónea.
b) Le aconseja que debe controlar esfínteres antes de comenzar el jardín.
c) Le sugiere que la socialización de un niño a esta edad debe realizarse en el
ámbito familiar.
d) Solicita consulta a odontopediatría.
e) Solicita radiografía panorámica odontológica.
f) Explica la madre que la erupción de los dientes de leche puede ser tardía sin
representar patología alguna.
g) Intentar dormir al niño en el living con mamadera o pecho.
h) Acompañar al niño mientr as se duerme en su cama y calmarlo allí mismo si
se despierta a la noche.
i) Instalar el televisor en la habitación del niño mientras se duerme en su cama.
j) Tranquilizar a la madre porque el hábito del sueño se regularizara con el tiempo.

203
 Ejercicio Clínico número 2: Axel.

Axel, de 7 años, concurre con su madre a la guardia de un hospital pediátrico.

Consulta porque anoche presentó fiebre de 38oC por lo que le administró paracetamol
y en el día de hoy apareció una erupción en todo el cuerpo con las mejillas muy
enrojecidas.
Antecedentes personales.
Nacido de embarazo de término, controlado. Peso de nacimiento: 3.200 gramos. Talla:
50 cm.
Presentó otitis media en 3 oportunidades durante el primer año de vida.
Actualmente sólo presenta resfríos y cuadros de catarro bronquial en invierno.
Calendario de vacunaciones completo.

Antecedentes familiares:
Madre, 30 años, ama de casa. Padre, 32 años, empleado de fábrica de indumentaria,
no presentan antecedentes de enfermedades.
Tiene un hermano de 3 años y una hermana de 1 año.
Vivienda: Habitan en un departamento con dos dormitorios (3 ambientes) y servicios
sanitarios completos en la Ciudad de Buenos Aires.

Examen físico:

 Peso 23 Kg. y talla 1,22 m. (Percentilo 50).

 Temperatura corporal axilar: 38,4 ºC.
 Piel: mejillas congestivas, exantema maculopapuloso generalizado a predominio
en zonas de extensión de miembros superiores e inferiores.
 Faringe congestiva. Lengua saburral. Secreción seromucosa en fosas nasales.
 Ganglios submaxilares de 1,5 x 1,5 cm de diámetro, dolorosos a la palpación.
 Otoscopía: ambos tímpanos congestivos, se observa triángulo luminoso.
 Frecuencia respiratoria: 28 respiraciones por minuto. Auscultación: Buena entrada
de aire bilateral, sin ruidos agregados.
 Frecuencia cardíaca: 112 latidos por minuto. Auscultación: 2 ruidos en 4 focos,
silencios libres. TA: 90/50 mmHg.
 Abdomen: no doloroso, sin visceromegalias.

 Pregunta 1.
Con los datos que usted dispone, ¿Cuáles son las hipótesis diagnósticas más
adecuadas?
(Marque hasta 3 opciones)

a) Faringitis viral.
b) Herpangina.
c) Rinitis.
d) Escarlatina.
e) Megaloeritema.
f) Exantema súbito.
g) Eritema polimorfo.
h) Faringitis bacteriana.
i) Otitis media aguda.
j) Síndrome mononucleósico.

204
  Pregunta 2.
Teniendo en cuenta sus hipótesis diagnósticas, ¿cuál es la conducta inicial más
adecuada?
(Marque hasta 3 opciones).

a) Solicitar test rápido para estreptococo.

b) Indicar Amoxicilina-Clavulánico durante 10 días.
c) Indicar penicilina por vía oral durante 10 días.
d) Tratamiento tópico con corticoides.
e) Solicitar cultivo de fauces.
f) Investigar contacto previo con embarazadas.
g) Indicar antitérmicos en dosis habitual.
h) No asistir a la escuela mientras persista la fiebre.
i) Indicar nafazolina vía nasal.
j) Solicitar ASTO y streptozyme.

A los 15 días de la consulta inicial el paciente y su madre concurren nuevamente.

El motivo de consulta actual es por presentar dolor abdominal difuso, tipo cólico. El día
anterior tuvo dos vómitos. Refieren además manos y pies hinchados con dolor, y una
erupción en miembros inferiores, y en menos cantidad en miembros superiores.
Al examen presenta erupción maculo papulosa en miembros inferiores y glúteos,
algunas petequiales, que no desaparece a la vitreopresión. Lesiones aisladas en
miembros superiores. Manos y pies edematizados con dolor en articulaciones
metacarpofalángicas y metatarsofalángicas.
Abdomen: plano. Dolor difuso a la palpación superficial y profunda. Reacción
peritoneal negativa. Ruidos hidraéreos presentes.
Puñopercusión negativa.
Presión arterial: 100/60 mmHg.

 Pregunta 3.
¿Qué datos anamnésicos son más relevantes para elaborar sus hipótesis diagnósticas
iniciales?
(Marque hasta 3 opciones).

a) Historia personal de exantemas recurrentes febriles.

b) Antecedente de medicaciones previas.
c) Infección de vías aéreas superiores.
d) Episodios anteriores de artralgias de pequeñas articulaciones.
e) Contactos con fuente de Plomo (Pb).
f) Enfermedades hematológicas en familiares.
g) Ingesta de alimentos contaminados con toxinas bacterianas.
h) Lesión traumática de piel.
i) Episodios anteriores de artralgias de grandes articulaciones.
j) Antecedentes familiares de enfermedad renal.

 Axel presentó erupciones de piel en 2 ocasiones, la consulta anterior y la actual.

 Toma antitérmicos: paracetamol o dipirona cuando tiene fiebre o cefalea.
 No refiere haber presentado dolor en las articulaciones.
 Le gustan las comidas rápidas pero sólo consume hamburguesas con
condimentos y helado una vez por semana.
 Suele presentar lesiones en la piel por roces o caídas con su bicicleta.
 Desconocen antecedentes de enfermedades hematológicas o renales en la
familia.
 Suele entretenerse con el armado y desarmado de juguetes a pila.

205
  Pregunta 4.
¿Qué exámenes de laboratorio solicita en primera instancia según sus hipótesis
diagnósticas?
(Marque hasta 4 opciones).

a) Recuento de plaquetas.
b) Recuento de glóbulos rojos y leucocitos.
c) Radiografía de manos y pies.
d) Proteinuria de 24 horas.
e) Ecografía abdominal.
f) Plumbemia.
g) Biopsia de piel.
h) Examen de o rina : químico y sedimento.
i) Determinación plasmática de IgE.
j) Proteinograma. Lipidograma.

Los resultados son los siguientes:

 Hemoglobinemia 12 g/dl. Hematocrito: 36%. Leucocitos: 11.000/mm3.
(Neutrófilos: 40%-Leucocitos: 60%).
 Recuento de plaquetas: 150.000/mm3.
 Proteinemia: 6,5 g/dl. Albuminemia: 4 g/dl.
 Colesterol total: 160 mg/dl. hdl: 56 mg/dl. ldl: 93 mg/dl. Triglicéridos: 56 mg/dl.
 Orina: densidad 1015. pH 6. leucocitos: 5 /campo. Glóbulos rojos: 3/ campo.
 Proteinuria de 24 horas: muestra en recolección.
 Radiografía de manos y pies: aumento de partes blandas. No se observan
asimetrías.
 Ecografía abdominal: no se observa imagen de oclusión o suboclusión intestinal.
Hígado, bazo. riñones de tamaño normal y ecogenicidad conservada.
 Plumbemia e Inmunoglobulinas: resultados pendientes.
 Biopsia de piel: pendiente.

 Pregunta 5.
¿Cuáles son las conductas iniciales adecuadas ante el cuadro que presenta Axel?
(Marque hasta 3 opciones)

a) Reposo relativo.
b) Antihistamínico por vía oral.
c) Penicilina por vía oral.
d) AINE o paracetamol por vía oral.
e) Dieta hiposódica.
f) Furosemida vía oral.
g) Consulta con Cirugía.
h) Consulta con Alergia.
i) Gamma-globulina intravenosa acorde.
j) Pulsos con metilprednisolona.

Axel tuvo una evolución favorable, fue dado de alta sin presentar síntomas.

 Pregunta 6.
¿Qué Indicaciones son las más adecuadas para su seguimiento ambulatorio?
(Marque hasta 3 opciones).

a) Control periódico de la TA.

b) Profilaxis mensual con Penicilina.
c) Evitar alergenos alimentarios.
d) Evitar alergenos inhalantes y contacto con contaminantes ambientales.
e) Supresión gradual de corticoides.
f) Control periódico de análisis de orina.
g) Uso de antihistamínicos a demanda.
h) No recibir vacunas con virus vivos durante 6 meses postalta.
i) Explicar a los padre s la posiblidad de reiteración de estos cuadros.
j) Contraindicar la actividad física.
206
 Ejercicio Clínico número 3: Lucas.
Éste caso tiene unas sugerencias/correciones que hizo un Dr.

El obstetra de guardia le informa que va a realizar una cesárea por macrosomía fetal y
presentación en podálica, a una paciente tercigesta de 29 años de edad que ingresa
en trabajo de parto con una edad gestacional de 38 semanas.

 Pregunta 1:
En relación al diagnóstico de macrosomía fetal de esta paciente, ¿qué antecedentes
maternos son prioritarios investigar?
(Marque hasta 4 opciones)

a) Hipertensión arterial durante la gestación.

b) Diabetes gestacional .
c) Hipertensión previa al embarazo.
d) Diabetes juvenil insulino dependiente. *
e) Peso de hijos anteriores .
f) Infecciones especificas perinatales.
g) Infección urinaria.
h) Recién nacidos anteriores fallecidos .
i) Obesidad materna. *
j) Falta de control durante el embarazo .

Los resaltados * también pueden asociarse a macrosomía fetal (la

frecuencia en diabetes juvenil con vasculopatía es algo menor) Los
reemplazaría x d) Hipertiroidismo materno y i) aumento de peso materno
mayor a 20 kg durante el embarazo

Nace un recién nacido de 4.350 grs, edad gestacional determinada por el método de
Capurro de 37 semanas, perímetro cefálico 36,5 cm, talla 52 cm, con líquido amniótico
claro. Al nacer no presenta respiraciones espontáneas.

 Pregunta 2:
¿Cuál es la conducta inmediata más adecuada?
(Marque hasta 4 opciones).

a) Realizar clampeo del cordón cuando deje de latir.

b) Secar y realizar el clampeo inmediato de cordón.
c) Aspirar la vía aérea y posicionar el cuello en extensión. * No hace
falta aspirar por el hecho de que no respire, sólo se recomienda
aspirar si hay clara evidencia de obstrucción. No se debe enseñar más
así. Sólo sirve para deprimir al niño x reflejos vagales.
d) Estimular vigorosamente hasta obtener respiraciones espontáneas.
e) Estimular dos veces en la planta del pie. * Las plantas de los pies hay
que dejarlas tranquilas para que el niño camine. No se recomienda
más eso. No sé lo que dicen los textos en uso (y me preocupa).
f) Realizar el test de Apgar al minuto de vida con el recién nacido en contacto
con la madre.
g) Ventilar con bolsa y máscara a frecuencia de 40 respiraciones por
minuto.
h) Intubar de inmediato al paciente y aspirar secreciones a traves del tubo
endotraqueal.
i) Administrar adrenalina intracardíaca.
j) Administrar naloxona.

Podemos cambiar la e) por : monitorear la frecuencia cardíaca como referencia

de la respuesta al tratamiento instituido (correcto) (o FC y color)
En lugar de la c) se puede poner: intubación endotraqueal si no responde a las
maniobras iniciales de reanimación durante los primeros minutos. (también
correcto)
207
El recién nacido respondió favorablemente a las maniobras realizadas. A los 5 minutos
de vida se encuentra rosado, con acrocianosis periférica, taquipneico, frecuencia
cardíaca 150 por minuto, sin recibir oxigeno suplementario.

 Pregunta 3:
En razón de la dificultad respiratoria que presenta Lucas. ¿Cuáles de las siguientes
hipótesis diagnosticas son las más probables adecuadas?
(Marque hasta 3 opciones)
a) Policitemia.
b) Alcalosis respiratoria.
c) Alcalosis metabólica.
d) Cardiopatía congénita. 2 Yo acá pondría síndrome de dificultad
respiratoria transitorio 4 (en un chico como el descripto es la causa
más frecuente, más que enfermedad de membrana hialina) (las
cardiopatías con obstrucción izquierda pueden tener taquipnea pero
suelen empezar más tarde, no al nacer con el ductus totalmente
abierto)
e) Enfermedad de membrana hialina.
f) Asfixia perinatal.
g) Neumonía connatal.
h) Neumotórax hipertensivo. Esta opción después de la ventilación con
presión positiva es tan posible como la policitemia (la policitemia es muy
común pero NO la dificultad respiratoria x policitemia: la mayoría son
asintomáticas, o presentan plétora o hipoglucemia asociada. Se puede
poner neumomediastino post reanimación (no da SDR)
i) Anemia.
j) Síndrome de aspiración de líquido amniótico.

El recién nacido además de la dificultad respiratoria descripta presenta hipotonía y

temblores finos.

 Pregunta N 4:
¿Cuáles de los siguientes estudios complementarios son los más adecuados
importantes en este momento?
(Marque hasta 4 opciones). 2,5 c/u

a) Recuento de leucocitos y plaquetas.

b) Hematocrito central.
c) Ionograma, urea y creatinina.
d) Gases en sangre.
e) Radiografía de tórax frente.
f) Tomografía cerebral.
g) Calcemia, glucemia y magnesemia.
h) TSH, T3 y T4.
i) Electrocardiograma.
j) Electroencefalograma.

11

208
Resultados de los estudios solicitados:

 Recuento de leucocitos 18.300/mm3 (60% de neutrófilos).

 Recuento de plaquetas 190.000/mm3.
 Hematocrito 63%.
 Ionograma: natremia 142 mEq/L, potasemia 3,9 mEq/L, Uremia 0,37 mg/dl,
creatininemia 0,80 mg/dl.
 EAB: pH 7,25-pO2 60- pCO2 40- EB -12,5- CO3H14 mEq/L- saturación O2 86%.
 Radiografia de tórax: ventila 7 espacios intercostales , infiltrado micronodular
en ambos campos pulmonares, broncograma aéreo.
 Calcemia 8,5 mg/dl, glucemia 25 mg/dl, magnesemia pendiente.
 TSH,T3 T4 pendientes.
 ECG: normal para la edad
 EEG pendiente.

 Pregunta 5:
Con los datos que dispone hasta el momento, ¿Cuáles de las siguientes conductas
terapéuticas son las más adecuadas?
(Marque hasta 3 opciones).

a) Realizar hemodilución
b) Medicar con ampicilina /gentamicina.
c) Indicar corrección con gluconato de calcio.
d) Indicar corrección con glucosa al 10%.
e) Indicar O2 con halo para mantener saturación 99%.
f) Indicar O 2 con halo para mantener saturación 90-95%
g) Intubar al recién nacido y administra surfactante.
h) Indicar plan de hidratación a 60 cc. por kilo sin electrolitos.
i) Indicar corrección con potasio.
j) Indicar plan de hidratación a 100 ml/ kilo, sodio a 3 mEq/K ilo y pota sio a mEq/K ilo.

A la semana de vida Lucas se ha recuperado de su cuadro neonatal, habiendo

descartado por eco cardiografía cardiopatía estructural. Al nacer recibió vacuna de la
hepatitis B y al 4to día de vida se realizó pesquisa metabólica neonatal. Se decide alta
médica.

 Pregunta 6:
¿Qué indicaciones y pautas de alarma son las más adecuadas dar a la familia?
(Marque hasta 3 opciones).

a) Indicar vacuna BCG.

b) Control cardiológico periódico.
c) Solicitar otoemisiones acústicas y fondo de ojo.
d) Indicar resonancia magnética de cerebro.
e) Consulta con endocrinología infantil.
f) Ecografía de cadera a las 8 semanas.
g) Controlar semanalmente con hemoglucotex.
h) Adelantar la primera dosis de vacuna antineumocócica 13 valente.
i) Radiografía de cadera al mes de vida.
j) Limitar la lactancia cada 2 horas y por no más de 10 minutos por toma.

209
 Ejercicio Clínico número 4: Pedro.

Pedro de 18 meses concurre por primera vez a su consultorio por control de salud. Su
mamá de 20 años refiere que se han mudado recientemente a Buenos Aires. Pedro es
el segundo hijo, de la misma pareja. Tanto él como su hermano de 3 años son sanos,
sólo han presentado en 2 ocasiones episodios de broncoespasmos durante el primer
año de vida sin requerimiento de internación. Viven en el conurbano bonaerense, en
un cuarto al fondo de la casa de la abuela. El papá de 24 años, hace changas como
albañil y comenzó a construir la casa para la familia, fuma entre 15 y 20 cigarrillos de
tabaco por día. La mamá trabaja en servicio doméstico por hora de lunes a viernes de
8 a 14hs, mientras los niños permanecen bajo el cuidado de la abuela materna. Su
hermano comenzó a concurrir al jardín de infantes este año.

Pedro recibió pecho exclusivo hasta los 4 meses y luego leche de vaca entera,
comenzó con semisólidos a los 5 meses. Actualmente se alimenta a base de guisos
de verduras, arroz y fideos, pan, frutas; la madre refiere que no le gusta la carne y
toma 1 litro de leche de vaca por día, en ocasiones con biberón, especialmente para
dormirlo.

Al profundizar la anamnesis, la familia aporta los siguientes datos:

La vivienda es de material, con servicios sanitarios completos.
La familia es oriunda de una zona rural del Chaco.
Antecedentes familiares: Tío paterno asmático y abuela materna diabética tipo 2. .
En el carnet de vacunas presenta: Antihepatitis B (1 dosis), BCG (1 dosis – sin
cicatriz), Pentavalente (2 dosis), Sabín (2 dosis), Antineumocóccica conjugada (2
dosis).
Mientras los niños permanecen bajo el cuidado de la abuela, miran televisión alrededor
de 4hs por día.
Embarazo controlado con pruebas serológicas normales al tercer trimestre. Recién
nacido a término. Peso de nacimiento 3,280 Kg. Alta conjunta a las 48 horas del
nacimiento. Pesquisa metabólica neonatal normal.
Tienen 1 perro, 2 gatos.
Recibió vitaminas ADC hasta el año.
La pesquisa de evaluación auditiva de Pedro fue normal.

Al examen físico como datos positivos:

Peso 12,600 Kg (Pc 75-90). Talla 82 cm (Pc 50). Perímetro cefálico: 48,5 (PC 50).
Índice de masa corporal (IMC) 18,73 (pc 85-97). Peso para la talla 114%.
Palidez cutáneomucosa, caries en incisivos superiores centrales. Eupneico, buena
entrada de aire bilateral sin ruidos agregados. Frecuencia cardiaca 120 latidos por
minuto, soplo sistólico 2 en 6 que no irradia. Abdomen globuloso, polo de bazo
palpable.

 Pregunta 1:
Para completar la evaluación de Pedro. ¿Qué aspectos de la maduración es esperable
que pueda haber adquirido a esta edad?
(Marque hasta 3 opciones)

a) Patear pelotas.
b) Subir escaleras alternando los pies.
c) Saltar.
d) Decir 10 -15 palabras.
e) Decir 50 palabras.
f) Decir frases de 2 palabras.
g) Apilar 7 cubos.
h) Ayudar a vestirse y desvestirse.
i) Sacarse la ropa.
j) Controlar esfínteres.

210
  Pregunta 2:
Tomando en cuenta los datos de la anamnesis y el examen físico. ¿Cuál de las
siguientes opciones son correctas?
(Marque hasta 4 opciones)

a) Presenta peso adecuado para la talla.

b) Sobrepeso.
c) Sospecha cardiopatía congénita.
d) Sospecha anemia hemolítica.
e) Sospecha anemia carencial.
f) Obesidad.
g) Presenta vacunación completa para la edad.
h) Presenta vacunación incompleta para la edad.
i) Es adecuada la cantidad de leche que consume para su edad.
j) La alimentación que recibe es deficiente en vitaminas y minerales.

Al finalizar la evaluación de Pedro, la madre le comenta que está preocupada por

algunas conductas del niño. Le parece que a veces su hijo no le responde y no habla
como lo hacía el hermanito cuando tenía su edad, ni juega como él.

 Pregunta 3:
¿Cuáles de los siguientes datos, que puede aportar la madre, son los más relevantes
para valorar el desarrollo madurativo de Pedro?
(Marque hasta 4 opciones)

a) Más de la mitad de su lenguaje es comprendido por extraños.

b) Muestra interés por otros niños o niñas.
c) Reconoce 3 colores.
d) Tiene juego de imitación.
e) Dice su nombre completo.
f) Señala con el dedo para indicar que algo le llama la atención.
g) Le hablan demasiado en el hogar.
h) Suele mirar a los ojos durante unos segundos.
i) Acepta límites.
j) El hogar es un ambiente muy ruidoso.

 La madre refiere que el lenguaje de Pedro solamente lo entienden los

padres y abuelos. Dice aproximadamente 12 palabras.
 Se muestra interesado por otros niños y niñas.
 No reconoce colores.
 Juega con muñecos haciendo que le da de comer y los pasea, hace
que habla por teléfono.
 La mayoría de las veces responde cuando lo llaman por su nombre.
 No dice su nombre completo.
 Señala con el dedo.
 No sabe precisar si se habla mucho en el hogar ni si acepta límites.
 Mira a los ojos.
 En el hogar suele estar siempre la radio o la TV encendidas.

211
  Pregunta 4:
De acuerdo a los datos obtenidos hasta el momento. ¿Qué recomendaciones son la
más adecuadas dar a la familia?
(Marque hasta 4 opciones)
a) No fumar dentro de la casa.
b) Limitar la televisión al horario de la comida familiar.
c) Se debe limitar al máximo posible que mire television
d) Iniciar estimulación temprana.
e) Pedro tiene una interacción con pares y adultos adecuada para la edad.
f) Evaluar en mayor profundidad su desarrollo.
g) Solicitar potenciales evocados auditivos.
h) Solicitar psicodiagnóstico.
i) Consultar al odontopediatra.
j) Iniciar concurrencia a jardín de infantes.

 Pregunta 5:
¿Qué estrategias le sugiere a la familia? (Marque hasta 3 opciones)
a) Vacuna Pentavalente, Sabín y Antineumocóccica conjugada. Cita en un mes para la
aplicación de Triple Viral y Antihepatitis A.
b) Vacuna Cuádruple bacteriana, Sabín, Antineumocóccica conjugada, Triple viral y Antihepatitis A.
c) Vacuna Cuádruple bacteriana, Antihepatitis B, Sabín, Antineumocóccica conjugada, Triple viral y Antihepatitis A.
d) Solicita hemo grama con reticulocitos.
e) ECG y Ecocardiograma.
f) Ecografía abdominal.
g) Alimentar a Pedro antes de la comida familiar para que la madre pueda ocuparse de él.
h) Corrida electroforética de Hemoglobina.
i) Reemplazar el biberón por un chupete para dormir.
j) Disminu ir el consumo de leche y compensar aporte proteico con alimentos sólidos.
Al mes Pedro concurre a control. En relación a las indicaciones dadas por Ud en la
consulta previa:
 Recibió las vacunas correspondientes el día que Ud se las prescribió.
 Comenzó a comer mayor cantidad de carne.
 Hemograma: recuento de leucocitos 7600/mm3 , hemoglobinemia 8,6 gr/dL,
Hematocrito 27%, VCM 68, Hipocromía, microcitosis, Plaquetas 178.000/mm3. Reticulocitos normales.
 ECG, Ecocardiograma, Ecografía abdominal: pendiente informe.
 Corrida electroforética de la hemoglobina dentro de parámetros normales.
 Por sus horarios laborales durante este mes todavía no pudo llevar a Pedro a
estimulación temprana.
La madre está preocupada porque esta semana hubo un caso de meningitis en el
jardín al que concurre el hermano. La nota enviada por la Directora informa que fue causada por Neumococo.

 Pregunta 6:
¿Qué recomendaciones son las más adecuadas en este caso?
(Marque hasta 3 opciones)
a) Profilaxis a los contactos con Rifampicina 20mg/kg/día c/12hs por 2 días.
b) Profilaxis a los contactos con Rifampicina 20mg/kg/día por 4 días.
c) En este caso los contactos no requieren profilaxis.
d) Vacunación con Antineumocóccica a la familia.
e) Es necesario cerrar el jardín de infantes.
f) Sulfato ferroso 1 mg/kg/día.
g) Sulfato ferroso 3 -6mg/kg/día y hemograma de control en 30 días.
h) Aumentar el aporte de carne para evitar el tratamiento con hierro.
i) Vacunación con Cuádruple bacteriana y Sabín en esta consulta.
j) Vacunación con Cuádruple bacteri ana y Sabín a los 6 meses de la aplicación previa.
212
 Ejercicio Clínico número 5: Amalia

Concurren Amalia, una niña de 11 años, con su madre María Teresa. Consultan por
hinchazón y dolor de tetilla izquierda.
Amalia vive con sus padres y un hermano de 6 años de edad en Almagro. Los padres
son empleados administrativos y viven en un departamento de 3 ambientes con todos
los servicios. El padre fuma (tabaco). Amalia ha nacido a término de parto vaginal, ha
tenido varicela a los 4 años de edad, sin otros antecedentes a destacar.
No refiere trauma previo en la tetilla ni fiebre.
Al examen físico se constata: vello pubiano: vellos largos y suaves, ligeramente
pigmentados a lo largo de labios mayores, mama derecha con elevación de pezón,
mama izquierda botón mamario con elevación de mama y pezón en montículo
pequeño. No se observa eritema ni calor, es levemente dolorosa a la palpación.

 Pregunta 1:
En relación al motivo de consulta primario. ¿Qué otro dato de la anamnesis o del
examen físico considera más importante para elaborar su hipótesis diagnóstica
inicial? (Marque hasta tres opciones)
a) Edad de menarca de la madre .
b) Edad de pubarca de la madre.
c) Antecedentes de enfermedades de la infancia de los padres.
d) Antecedentes de cáncer de mama en la familia materna.
e) Historia del desarrollo puberal del padre.
f) Peso actual de la madre y del padre.
g) Maniobra de Adams.
h) Relación estatura sentada/estatura de la niña.
i) Talla actual de la niña.
j) Agudeza y campo visual de la niña.

Los datos surgidos del interrogatorio y del examen físico son los siguientes: el padre
tuvo un desarrollo dentro de lo esperable, la madre tuvo rubéola y varicela, el padre
está medicado con hipoglucemiantes orales. La madre refiere su pubarca a los 10
años y su menarca a los 13 años. El padre tiene un peso de 96 kilos y la madre 69
kilos. Una tía de Romina tuvo cáncer de mama y falleció hace un año con metástasis
pulmonares. La talla de Amalia es 140 cm. (Pc 50). La estatura sentada/estatura de la
niña se encuentra también en percentilo 50, la maniobra de Adams es negativa y la
agudeza y campo visual son normales.

 Pregunta 2:
Con estos datos y de acuerdo a su hipótesis diagnóstica. Señale las opciones más
adecuadas. (Marque hasta tres opciones)
a) Solicita ecografía mamaria.
b) Solicita radiografía de muñeca izquierda con foco en tercer metacarpiano para evaluar edad ósea.
c) Le explica que ha comenzado su pubertad.
d) Cita a control en 12 meses.
e) Cita a control en 3 -4 meses.
f) Solicita determinación de FSH- LH y TSH.
g) Solicita interconsulta con cirugía.
h) Solicita ecografía pelviana.
i) Solicita hemograma.
j) Explica que espera un aumento de la velocidad de crecimiento en los próximos meses.

( en ésta pregunta 2, una de las correctas es la E... control en 3-4 meses.

En chicos grandes es 1 x año o a lo sumo c/6 meses... No se si esta etapa
puberal necesita justo un seguimiento tan estricto... para mi es la D, consultar)

213
Al año de la primera consulta Amalia concurre nuevamente, esta vez acompañada por
una tía, sin referir intercurrencias de importancia y preocupada por que no ha tenido
todavía su menarca.

Amalia cursa actualmente séptimo grado de la escuela primaria con buen rendimiento
escolar. Refiere comer adecuadamente, ritmo de catarsis y de diuresis normal y tener
vacunas actualizadas que usted constata en la cartilla de vacunación de la niña.

Examen físico:

Talla: 152 cm. (Pc 50-75)

Peso: 44 kilos (Pc 50)
Presión arterial: 110/75 mmHg.
Ambas mamas con mayor agrandamiento en comparación con el examen anterior y
elevación de la mama y areola sin separación de sus contornos, vello pubiano oscuro
y rizado sobre el pubis y labios mayores.
Se observa asimetría de flancos y de dorso al hacer flexionar el tronco hacia delante.
El resto del examen físico es normal.

 Pregunta 3:

¿Señale cuáles de las siguientes conductas son las más adecuadas?

(Marque hasta tres opciones)

a) Control clínico en 12 meses.

b) Radiografía de columna frente y perfil.
c) Resonancia magnética nuclear de columna.
d) Control clínico con los resultados de los estudios.
e) Solicita interconsulta a nutrición.
f) Solicita dosaje de FSH y LH y curva de GnRH.
g) Le explica que en los próximos meses es esperable que tenga su menarca.
h) Solicita interconsulta a endocrinología.
i) Solicita ecografía ginecológica.
j) Solicita hemograma, glucemia y orina completa.

A los 15 días consulta la madre de Amalia, con los resultados de los estudios. Tenga
en cuenta sólo los solicitados por usted:

Radiografía y resonancia magnética de columna normales.

Estudios hormonales normales.
Ecografía ginecológica: útero de forma y tamaño normal, anexos normales y
endometrio visible.

La madre le comenta que está preocupada porque por momentos nota a su hija
enojada y más callada. Le cuesta comunicarse con ella ya que se irrita con facilidad.
En otros momentos la nota muy contenta pero muy inestable emocionalmente. Se
encierra en su cuarto con llave y habla largo ratos con sus amigas por teléfono.
Cuando le pregunta si le pasa algo, ella contesta que está todo bien, que no la
moleste. Cree que tiene un noviecito de su división. En el colegio tiene buen
rendimiento, buena vida social, sigue haciendo volley e inglés particular.

214
  Pregunta 4:

¿Cuál es la conducta más adecuada?

(Marque hasta dos opciones)

a) Deriva a salud mental para psicodiagnóstico.

b) Asume como probable abuso de sustancia y solicita toxicológico en orina.
c) Asume como crisis normal de la adolescencia.
d) Cita a control en 6 meses.
e) Tranquiliza a la madre y cita a una entrevista a Amalia.
f) Se comunica con las autoridades del colegio.
g) Asume como signos de abuso sexual.
h) Asume como signos de depresión.
i) Solicita entrevista con asistente social.
j) Solicita laboratorio de rutina con TSH.

Amalia tiene ahora 12 años y 6 meses de edad, concurre nuevamente con su madre
por presentar disuria, polaquirira y tenesmo vesical de tres días de evolución. Hace 3
meses tuvo su menarca y su última menstruación se registró hace 20 días.
Examen físico

Peso en percentilo 25-50 y talla en percentilo 50

Presión arterial: 115/75 mm Hg.

Temperatura axilar: 36, 7ºC.
Abdomen: Dolor a la palpación en hipogastrio, puñopercusión negativa bilateral,
puntos ureterales negativos bilaterales.
Flujo vaginal-blanco transparente.
Desarrollo sexual en estadio III de Tanner.

 Pregunta 5:

Ante esta situación usted decide solicitar:

(Marque hasta dos opciones)

a) Hemograma completo
b) Eritrosedimentación
c) Interconsulta ginecológica.
d) Interconsulta urológica
e) Ecografía renal y de vías urinarias.
f) T.A.C pelviana
g) Solicitar inmediato examen de orina con sedimento urinario.
h) Cultivo y antibiograma de flujo vaginal.
i) Urocultivo y antibiograma.
j) Perfil hormonal.

( acá la E de la ecografía tendría que ser correcta si nos guiamos con el consenso de ITU 2013... Primer episodio de itu en cualquier sexo y edad se hace ecografía.
Ya sé que es común ésta cistitis y ninguno mandaria de una a hacer una ecografia, pero si lo dice el consenso... Supongo se basaron más en Dx inmediato... Consultar)

215
 La madre de Amalia vuelve con los estudios solicitados. Tenga en cuenta sólo los
solicitados por usted:

Hemograma: Hto 39%, Hb 13 g/dl, 7000 gl. Blancos; neutrófilos 50 %; Basófilos 0%;
linfocitos 35%; Eosinófilos 2%; Monocitos 10%.
Eritrosedimentación: 10 mm en la 1er hora
Orina:Color ámbar, aspecto ligeramente turbio, pH 7, 15 a 20 leucocitos por campo, 7
hematíes por campo, se observan algunos uratos amorfos.
Ecografía renal y de vías urinarias: Ambos riñones de estructura y tamaño normal,
no se observan malformaciones ni dilatación de la vía urinaria.
Resto de los estudios y consultas: Pendientes

 Pregunta 6:

Con estos resultados y teniendo en cuenta el cuadro clínico de Amalia, usted decide
indicar.

(Marque hasta tres opciones)

a) Conducta expectante hasta recibir el urocultivo.

b) Ibuprofeno o dipirona a dosis habituales.
c) Baños de asiento con té de malva.
d) Ingesta abundante de líquidos.
e) Ó vulos con nistatina.
f) Cefalexina oral a dosis habituales hasta recibir el urocultivo.
g) Ciprofloxacina oral a dosis habituales hasta recibir el urocultivo.
h) Nitrofurantoina a dosis habituales por 10 días hasta recibir el urocultivo.
i) Restringir la cantidad de picantes en la dieta.
j) Evitar el uso del bidet para su higiene personal.

216
 Ejercicio clínico número 6: Pedro.

Ud. se encuentra en el consultorio del hospital público y concurre a control por

primera vez Pedro, de 3 meses, que padece síndrome de Down. El paciente vive en el
conurbano bonaerense, es el primer hijo de Mariela de 21 años. Vive con sus abuelos
y los cuatro hermanos menores de su madre en una casa de tres ambientes. A uno de
ellos le diagnosticaron giardasis recientemente.
El diagnóstico del síndrome de Down y de una cardiopatía de las que es portador
fueron postnatales. El embarazo fue controlado insuficientemente. Pedro fue recién
nacido de término de peso adecuado, permaneció en neonatología una semana para
completar estudios iníciales, según refiere su madre. No retiro los resultados de
pesquisa neonatal (FEI). Nunca tomo pecho, se alimenta con leche de vaca diluida al
50 % con el agregado de 10 % de azúcar a razón de 120 ml/kg/día. Sin suplemento de
hierro y vitamina. Vacunas: una dosis de HBV y BCG al alta.

 Pregunta 1:
¿Cuáles de los siguientes antecedentes es prioritario investigar en este momento?
(Marque hasta 4 opciones)
a) Recibe alguna medicación
b) Controles posnatales realizados
c) Situación del padre
d) Presencia de mascotas.
e) Servicios sanitarios.
f) Vinculo madre -hijo .
g) Tabaquistas en el hogar.
h) Labor que desempeña el abuelo.
i) Antecedentes familiares de síndromes genéticos.
j) Nivel educativo alcanzado por la abuela.

La madre refiere que cuando salió de neonatología tomaba unas gotas para el corazón
que se le terminaron hace un mes. Es el primer control realizado post alta. Al quedar
embarazada se separo del padre, que no ha tenido contacto alguno con el niño.
Tienen un perro, un gato y dos canarios. Agua de pozo, pozo ciego y gas natural. La
madre se muestra preocupada por la evolución futura de Pedro y se angustia cuando
llora porque pocas veces logra calmarlo, en esa situación interviene la abuela
calmando al bebe. “Ella no esperaba que fuera así”. El abuelo y la abuela de Pedro
son tabaquistas. El abuelo es operario en una fábrica. Hay antecedentes de síndrome
de triple XXX en una prima. La abuela no termino el secundario.
Pedro Impresiona en regular estado general. Ud. constata:
Temperatura 36 2°C, fauces congestivas, presencia de saliva en faringe, frecuencia
respiratoria 52 por minuto, tiraje sub e intercostal, estertores finos bibasales,
sibilancias aisladas. Precordio activo y frémito, frecuencia cardiaca de 150 por minuto,
no varía con la respiración, soplo sistólico de intensidad 4/6, rudo más audible en
mesocardio, tercer ruido, buen relleno capilar, pulsos simétricos. Abdomen blando, no
doloroso, hepatomegalia, sin esplenomegalia. Piel sin lesiones, no adenopatías.
Importante hipotonía, ausencia de sostén cefálico, fija la mirada. Antropometría con
tablas para Síndrome de Down: peso en percentilo 3, talla Percentilo 50.

 Pregunta 2:
Con los datos obtenidos hasta el momento ¿Cuáles son las hipótesis diagnósticas más
importantes en este momento?
(Marque hasta 3 opciones)

a) Tetralogía de Fallot.
b) Insuficiencia cardiaca
c) Desnutrición crónica.
d) Parasitosis.
e) Alteración del vinculo madre -hijo
f) Vinculo madre hijo adecuado.
g) Familia de riesgo habitual.
h) Familia de alto riesgo
i) Bronquiolitis aguda.
j) Fibrosis quística del páncreas. 217
  Pregunta 3:

Ante este cuadro. ¿Cuáles de los siguientes datos son los más importantes para
categorizar la situación de Pedro?
(Marque hasta 4 opciones)

a) La semiología respiratoria.
b) La presencia de hepatomegalia
c) La hipotonía y la falta de sostén cefálico.
d) Las características de vinculo madre -hijo.
e) El estructura familiar.
f) La alimentación que recibe.
g) Las características del soplo cardíaco.
h) El nivel educativo de la abuela.
i) El tabaquismo familiar.
j) La falta de control médico adecuado

 Pregunta 4:

Con los datos obtenidos hasta este momento. ¿Cuáles de las siguientes conductas
son las más adecuadas?
(Marque hasta 3 opciones)

a) Indica diuréticos via oral y control en 24 hs.

b) Parasitológico en materia fecal.
c) Agrega vitaminas y otros suplementos minerales a la dieta.
d) Solicita test de deglución y control ambulatorio con resultados.
e) Consulta con salud mental
f) Indica internación
g) Solicita test del sudor.
h) Indica realizar virológico de secreciones nasofaríngeas y kinesiología respitatoria.
i) Consulta con servicio social
j) Solicitar protección del menor ante la autoridad correspondiente.

 Pregunta 5:

De acuerdo a su conducta anterior ¿cuáles de las siguientes opciones terapéuticas

son las más adecuadas?
(Marque hasta 3 opciones)

a) Metronidazol.
b) Fórmula láctea antirreflujo.
c) Diuréticos
d) Restricción hidrosalina
e) Oxígeno.
f) Digitalización
g) Kinesiología respiratoria
h) Vitaminas y zinc.
i) Nebulizaciones con salbutamol.
j) Indica enzimas pancreáticas.

218
Pedro ha evolucionado favorablemente luego de las medidas por Ud. adoptadas.
Concurrió regularmente a sus controles. Es abril y Ud. realiza el control de los siete
meses de vida. Se alimenta por sonda nasogástrica, por un test de deglución
patológico. Tiene turno quirúrgico para la corrección de su cardiopatía. Concurre en
brazos de su madre, esbozando una sonrisa al fijar la mirada en ella. Ha logrado buen
sostén cefálico y seguimiento visual. Intenta sedestación. Tiene pendiente las vacunas
correspondientes al sexto mes calendario. Percentilos 25-50 de peso y talla.

Pregunta 6:

Durante la consulta. A demás de indicar la pentavalente y sabin: ¿Cuáles son las

conductas más apropiadas?
(Marque hasta 3 opciones)

a) Indica primera dosis de antigripal

b) Indica papillas.
c) Indica tercera dosis de antineumocóccica.
d) Sugiere el uso de andador para estimular la locomoción.
e) Indica fórmula láctea antirreflujo por sonda nasogástrica.
f) Indica estimulación temprana
g) Realiza coprarasitológico de control.
h) Da recomendaciones sobre prevención de accidentes
i) Indica interconsulta con neumonología.
j) Indica dosis refuerzo de antitetánica previo a la cirugía.

219
 EFU 2011
Ejercicio clínico número 1: Carola

Carola tiene 9 meses de edad y es traída a la consulta por sus padres porque tiene fiebre de 38 ° C y
mocos que le dificulta respirar adecuadamente desde hace 48 horas. Concurre a jardín maternal por
las mañanas y no ha presentado antecedentes patológicos de importancia hasta este momento.
Nació a término y no ha tenido problemas en el período neonatal. Recibió las siguientes vacunas:
BCG: 1 dosis, hepatitis B: 1 dosis, pentavalente 3 dosis, Sabin: 3 dosis.

Pregunta número 1:
¿Cuáles de los siguientes datos de la anamnesis son los más importantes para categorizar la
gravedad del cuadro actual?
(Marque hasta 4 opciones).
a) Aparición de dientes.
b) Presencia de temblores y cianosis.
c) Ausencia de deposiciones en las últimas 12 horas.
d) Antecedentes de enfermedades alérgicas en la familia.
e) Presencia de alergenos o irritantes en el hogar.
f) Presencia de vómitos.
g) Dificultad para conciliar el sueño.
h) Características de la calefacción en el hogar.
i) Dificultad para alimentarse adecuadamente.
j) Tipo y dosis de los antitérmicos recibidos.

 Le han salido los 2 incisivos centrales inferiores recientemente.

 Carola no ha presentado temblores ni cianosis.
 No ha tenido deposiciones desde hace 24 horas, ha eliminado gases.
 El padre fue asmático de niño y tiene actualmente rinitis alérgica.
 No identifican alergenos o irritantes en el hogar.
 No presentó vómitos.
 Duerme bien pero se despierta más seguido y pide pecho.
 La calefacción es por loza radiante.
 Se alimentó adecuadamente con leche materna, pero ha comido menos semisólidos.
 Le han dado paracetamol a 10 mg/kilo/dosis para bajar la fiebre.

Al examen físico usted observa:

 Niña en buen estado general, febril.
 Temperatura axilar 38,3 o C.
 Frecuencia respiratoria 36 por minuto, FC 110 latidos por minuto. Buen relleno capilar.
 Secreción seromucosa transparente en ambas narinas, piel perinasal eritematosa.
 Fauces congestivas, ambos tímpanos levemente congestivos, sin abombamiento.
 Auscultación pulmonar con murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreagregados.
 Auscultación cardiaca normal.
 Abdomen blando, sin visceromegalias.
 Resto del examen físico normal.

Pregunta número 2:
Con los datos obtenidos hasta este momento. ¿Cuáles de las siguientes conductas son las más
adecuadas?
(Marque hasta 3 opciones).
a) Indica fluidificar secreciones nasales.
b) Indica amoxicilina V.O.
c) Indica acetil cisteina V.O.
d) Indica antihistamínicos de 1era generación V.O.
e) Indica abundantes líquidos.
f) Indica completar esquema de vacunación con anti-hepatitis B.
g) Solicita radiografia de tórax.
h) Indica paracetamol cuando tenga fiebre.
i) Solicita hisopado de fauces para prueba rápida y cultivo.
j) Solicita virológico de secreciones nasofaríngeas.

220
A las 48 horas vuelven a consultarlo porque ha presentado fiebre más alta de la que tenía hasta ese
momento y llanto continuo.
Al examen físico se observa:
 Temperatura axilar 38,8 o C, frecuencia respiratoria 38 por minuto, frecuencia cardiaca 120 latidos por
 minuto.
 Auscultación cardiaca y pulmonar normal.
 Sin signos meníngeos o de otro foco.
 Fauces congestivas, secreción mucopurulenta en ambas narinas.
 Otoscopía: Oído izquierdo Oído derecho

Pregunta número 3:
Con los datos obtenidos en el examen físico, ¿cuáles de las siguientes conductas son las más
adecuadas?
(Marque hasta 3 opciones).
a) Indicar amoxicilina.
b) Indicar amoxicilina- ácido clavulánico.
c) Indicar ibuprofeno durante 72 horas.
d) Indicar metilprednisona durante 4 días.
e) Indicar gotas de ciprofloxacina local.
f) Solicitar punción timpánica para cultivo.
g) Solicitar timpanometría.
h) Indicar control en 48 horas.
i) Indicar gotas de lidocaína local.
j) Realizar punción evacuadora.

Carola ha mejorado con las conductas tomadas por usted. A los 60 días es traída a la consulta
nuevamente porque a los padres les llama la atención la presencia de pequeñas máculas
eritematosas en miembros inferiores y superiores, y cara.

Pregunta número 4:
¿Cuáles de las siguientes preguntas son las que más orientan hacia el diagnóstico definitivo?
(Marque hasta 3 opciones).

a) ¿Ha recibido complemento de hierro en forma adecuada?

b) ¿Ha tenido fiebre en las últimas 48 horas?
c) ¿Hay antecedentes de enfermedad hemolítica en el periodo neonatal?
d) ¿Hay antecedentes familiares de hemofilia A?
e) ¿Tiene perros en el hogar con antecedentes de enfermedad por parvovirus?
f) ¿Existe historia personal o familiar de enfermedades autoinmunes?
g) ¿Hay momentos en los cuales Carola queda sola a cuidado de otra persona?
h) ¿Hay tóxicos en el hogar al alcance de la niña?
i) ¿Han notado signos de dismetría o torpeza en las últimas semanas?
j) ¿Ha padecido alguna enfermedad en las últimas 2-3 semanas?

221
Respuestas:
 Ha recibido hierro desde los 6 a los 10 meses de vida.
 No ha tenido fiebre.
 No hay antecedentes de enfermedad hemolítica neonatal.
 No hay antecedentes de hemofilia A.
 Tienen perro correctamente vacunado.
 No hay antecedentes personales ni familiares de enfermedades autoinmunes
 Va a jardín maternal y se queda al cuidado de una tía cuando durante las tardes.
 No hay tóxicos en el hogar.
 No han notado dismetría ni torpeza.
 No tuvo enfermedades desde el cuadro descrito anteriormente.

Al examen físico usted observa una niña en buen estado general, sonriente y bien conectada, y
exantema puntiforme que no desaparece a la vitropresión en cara, manos, pies y tronco.

Pregunta número 5:
¿Qué datos del examen físico y de exámenes complementarios son los más relevantes para definir el
diagnóstico?
(Marque hasta 3 opciones).
a) Fondo de ojo.
b) Signos meníngeos.
c) Signos de an emia
d) Radiografía de huesos largos.
e) Serología para parvovirus y virus de Epstein Barr.
f) Determinación de uremia y orina completa.
g) Esplenomegalia.
h) Hemograma y recuento de plaquetas.
i) Determinación de Factor antinúcleo (FAN), y Antiestreptolisina O (ASTO).
j) Determinación de complemento.

Respuestas:
 No presenta esplenomegalia ni signos de anemia
 Fondo de ojo normal
 Signos meníngeos negativos
 Hemograma: hemoglobina 11,8 g/dl, hematocrito 36%, recuento de leucocitos
 9.800/mm3 (fórmula normal), recuento de plaquetas 30.000/ mm3
 Radiografía de huesos largos normales
 Pruebas serológicas, FAN, ASTO y complemento pendientes
 Uremia 23 mg/dl, orina completa: d:1010, pH 6, hemoglobinuria y proteinuria
negativos, 5 hematíes por campo, resto normal.

Pregunta número 6:
¿Con todos los datos que dispone, cuáles de las siguientes opciones son las conductas más
adecuadas?
(Marque hasta 3 opciones).
a) Control ambulatorio.
b) Restringir la actividad física.
c) Indica punción de médula ósea.
d) Internar.
e) Esplenectomía.
f) Transfusión de plaquetas.
g) Indica pulso de inmunoglobulinas EV.
h) Plasmaféresis.
i) Corticoides por vía intramuscular.
j) Amplía las pruebas para investigar enfermedades del colágeno.

222
 Ejercicio clínico número 2: Catalina.

Catalina de 9 meses de edad es llevada por su madre, Laura, a consulta en una guardia donde Ud atiende.
Hace aproximadamente 2 horas la niña se despertó después de haber dormido más horas de lo habitual. La notó molesta,
irritable, sudorosa y en ese momento presentó un vómito. Laura refiere que al rato comenzó a presentar sacudidas en brazo y
pierna derechas, que luego se extendieron a los 4 miembros. Se asustó mucho y sólo atinó a darle paracetamol en gotas
cuando terminaron las sacudidas. No puede asegurar cuánto tiempo duró el episodio, pero cree que fue de aproximadamente 4
a 5minutos.

Antecedentes personales.
o Catalina fue una recién nacida pretérmino, de 34 semanas de edad gestacional, nacida de parto
normal, con un peso de 2.250 gramos.
o Recibió lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses. Luego incorporó fórmula láctea como
complemento.
o Como antecedentes patológicos la madre refiere que tuvo la sexta enfermedad hace 2 meses.
Antecedentes heredofamiliares y del medio.
o Los padres, Laura de 28 y Leonardo de 32 años, son sanos. Leonardo es docente de escuela primaria.
o Laura trabaja en un comercio 4 horas diarias. Tienen otro hijo de 3 años, sano.
o Viven en un departamento en la Ciudad de Buenos Aires.

Examen físico.
o Al examen Catalina se presenta irritable, con llanto apagado y por momentos con tendencia al sueño.
o Peso: 8.200 gramos. (PC 50). Talla: 70 cm. (PC 50).
o Temperatura axilar: 38.5 o C.
o Fontanela anterior: 1,5 x 1,5 cm.
o Frecuencia respiratoria: 35 /minuto Frecuencia cardiaca: 120 / minuto. Examen cardiorrespiratorio normal.
o Abdomen globuloso, depresible, sin visceromegalias.
o Reflejos osteotendinosos vivos y simétricos.

Pregunta número 1:
¿Qué datos de la anamnesis considera más relevantes para realizar sus hipótesis diagnósticas
presuntivas iniciales?
(Marque hasta 4 opciones).
a) Administración de medicamentos.
b) Ingestión de té de anís.
c) Ingestión de té de manzanilla.
d) Antecedentes familiares de convulsiones.
e) Antecedentes familiares de malformaciones del sistema nervioso central.
f) Contactos epidemiológicos en el medio.
g) Antecedente de traumatismo.
h) Antecedente de hermano fallecido en el primer año.
i) Administración reciente de vacunas.
j) Antecedentes de cuadros previos similares.

 Sus vacunas están completas según el calendario oficial; recibió vacunas Pentavalente y Sabin hace 15 días.
 No sufrió traumatismos ni recibió medicamentos.
 Refiere que algunas noches le da té de manzanilla antes de dormir, en pequeña cantidad.
 El hermano de Catalina concurre a un jardín maternal y presenta rinitis y catarro
bronquial desde hace 4 días. Desconoce otros antecedentes de enfermedades en ese medio.
 Laura padeció convulsiones febriles durante su infancia.
 Catalina no ha presentado cuadros similares previamente. No se conocen otros antecedentes.

Pregunta número 2:
¿Qué estudios complementarios considera necesarios para confirmar sus hipótesis diagnósticas?
(Marque hasta 4 opciones).
a) Examen citoquímico y cultivo de LCR.
b) Electroencefalograma (EEG) de sueño.
c) Ecografía cerebral.
d) Fondo de ojo.
e) Resonancia magnética (RNM) cerebral con gadolinio
f) Hemograma. Eritrosedimentación.
g) Glucemia. Medio Interno.
h) Estudio neurometabólico básico.
i) Tomografía axial computada (TAC) de cerebro con contraste.
j) Hemocultivos.

223
Los estudios que Ud solicitó mostraron los siguientes resultados:
 Hemograma: Hematocrito: 32%, hemoglobinemia 10,5 g/dl, recuento de leucocitos:
15.000/mm3 (Cayados 4%-Neutrófilos: 60%- linfocitos: 30%).
 ERS: 50 mm/1era hora.
 Glucemia: 100 mg/dl.
 Ionograma: Na: 135 mEq/l- K:3.8 mEq/l- Bic.:18 mEq/l.
 LCR: opalescente. Células: 60- (Neutrófilos: 50%- Linfocitos: 50%). Glucosa: 25 mg/dl.
 Proteínas: 80 mg/dl.
 Cultivo LCR: en proceso.
 Ecografía cerebral: línea media conservada. Ventrículos laterales no dilatados.
 No se observan malformaciones.
 Fondo de ojo normal.
 EEG- TAC/RNM: no informados.
 Estudio neurometabólico básico: cuerpos reductores en orina negativos.
 amonio: pendiente.
 Hemocultivos en proceso.

Pregunta número 3:
Con los datos que Ud dispone ¿cuáles son las hipótesis diagnósticas correctas?
(Marque hasta 2 opciones).

a) Convulsión febril simple.

b) Convulsión focal secundariamente generalizada.
c) Meningitis bacteriana.
d) Convulsión febril compleja.
e) Intoxicación folklórica.
f) Meningoencefalitis viral.
g) Mioclonías benignas del lactante.
h) Espasmo del sollozo grado IV.
i) Spasmus nutans.
j) Síndrome de W est.

Pregunta número 4:
Según sus hipótesis diagnósticas, ¿cuáles son las conductas terapéuticas más adecuadas?
(Marque hasta 3 opciones).

a) Indicar antitérmicos y control por el servicio de neurología.

b) Indicar ceftriaxona IM y antitérmicos y control en 12 horas.
c) Indicar diazepán intermitente a 0,5 mg/Kg/día en cuadros febriles futuros.
d) Internar, indicar ACTH IM y corticoides vía oral.
e) Observación en guardia durante 4 a 6 horas para decidir conducta según evolución.
f) Internar, indicar ceftriaxona IV 100 mg/Kg/día, y dexametasona 0,6mg/Kg/día.
g) Internar, indicar Ampicilina IV 300 mg/Kg/día y prednisona vía oral 2 mg/Kg/día.
h) Indicar apo rte líquido restricto a necesidades basales.
i) Á cido valproico o carbamazepina vía oral y control por el servicio de neurología.
j) Indicar impregnación con difenilhidantoína a dosis de ataque.

Catalina superó el cuadro actual con las medidas adoptadas.

Un mes después, a los 10 meses de vida, concurre a Consultorios Externos para control.
Ud realiza el examen físico y evalúa las pautas de desarrollo neurológico y psicosocial.

Pregunta número 5:
¿Cuáles de las siguientes pautas de desarrollo son esperables para su edad?
(Marque hasta 3 opciones).
a) Ángulo poplíteo: 1200.
b) Reflejo de prensión plantar presente.
c) No suelta objetos.
d) Distingue a extraños.
e) Reflejo de paracaídas ausente.
f) Se para con apoyo.
g) Transfiere de mano objetos y los golpea en la línea media.
h) Tiene pinza índice-pulgar.
i) Camina apoyado a muebles.
j) Dice pa-pa-ma-ma no específicos.

224
Pregunta número 6:
¿Cuáles de las siguientes indicaciones considera adecuadas en relación a la alimentación?
(Señale hasta 3 opciones).

a) Lactancia materna y leche de vaca fluida al 50% con azúcar.

b) Incorporación de semisólidos sin gluten.
c) Lactancia materna y lácteos.
d) Lactancia materna y leche de vaca fluida con azúcar al 7% y aceite al 3%.
e) Suspender lactancia materna e indicar fórmula en polvo fortificada en hierro y semisólidos.
f) Incorporación de semisólidos con harinas, vegetales y carne desmenuzada.
g) Aporte de hierro, vitaminas C y D.
h) Aporte de vitaminas A y D.
i) Aporte de Z inc, vitaminas C y D.
j) Indicar fórmula fortificada en hierro y papillas de frutas y vegetales.

Usted ha finalizado el ejercicio clínico número 2. Pase las respuestas a la grilla y continúe con
el ejercicio clínico número 3.

Ejercicio clínico número 3: Juan.

Juan tiene 12 años y 6 meses de edad, y concurre a la consulta con sus padres para un control ya
que hace mucho que no lo hace.
Viven en San Telmo en un departamento de 3 ambientes con una hermana de 15 años sana. El
padre dice ser alérgico. Cursa 7mo grado de la escuela primaria con buen rendimiento, aunque refieren que le cuesta
matemática. Las vacunas registradas en el carné están completas según el calendario oficial hasta los 6 años de edad.
Juan tiene antecedentes de haber tenido broncoespasmos a repetición desde los 10 meses hasta los 7 años. Fue medicado
con un aerosol que tenía que inhalar todos los días desde los 12 meses hasta los 3 años de edad. Durante el último año refiere
haber recibido salbutamol en dos oportunidades. Padeció varicela y escarlatina.
Entre otras cosas están preocupados porque notan mucho olor a transpiración en las axilas y en los pies, y lo notan más
callado que antes.

Pregunta número 1:
Usted quiere seguir ampliando la anamnesis.
¿Cuáles de las siguientes opciones son las más adecuadas en este momento?
(Marque hasta 3 opciones).

a) Propone quedarse a solas con Juan para completar anamnesis.

b) Propone que sólo se quede el padre de Juan para completar anamnesis.
c) Continúa la anamnesis con ambos padres presentes.
d) Pregunta sobre las actividades en el tiempo libre.
e) Pregunta si los testículos son mayores al tamaño de una nuez.
f) Pregunta si ha aparecido vello en el pecho.
g) Pregunta por la relación con sus amigos.
h) Pregunta por orientación sexual.
i) Pregunta por consumo de sustancias.
j) Pregunta por intentos de suicidio.

Luego de la anamnesis usted recaba la siguiente información:

 Refiere que ha aparecido vello pubiano pero no en el pecho y que sus testículos son
 como una nuez.
 Tiene un grupo de 4 amigos del colegio y otros en el club donde practica hándbol.
 Cree que le gustan las chicas pero nunca tuvo novia ni relaciones sexuales.
 No consume drogas ilegales y sólo ha probado alcohol en brindis.
 No ha tenido intentos de suicidio.
 Además de estos datos usted obtiene la siguiente información:
 Se lleva bien con sus padres, aunque a veces “lo cuidan mucho y no le dan permisos que a
 los otros chicos le dan”, se pelea a veces con la hermana para usar la computadora.
 En el colegio le va bien y en matemática le fue mal en la última prueba.
 El se siente bien de ánimo, duerme 8 hs por día y come de todo menos verduras verdes
 porque no le gustan.

225
  Le gustaría ser un poco más alto para jugar al hándbol. El padre mide 1,80 m y la madre 1,68
 m. La hermana tuvo la menarca hace un año aproximadamente, a la misma edad que la
 madre.
 Juan manifiesta su preocupación y angustia porque quiere crecer y saber cuánto va a medir.

Pregunta número 2:
¿Cuáles de los siguientes datos del examen físico son esenciales para poder responder a esta
pregunta?
(Marque hasta 3 opciones).

a) Peso actual.
b) Características del vello pubiano.
c) Tamaño de los testículos.
d) Estadio de maduración sexual de mamas.
e) Presencia de vello facial.
f) Características y tamaño del pene.
g) Presencia de acné en cara.
h) Talla actual.
i) Presencia de vello axilar.
j) Relación talla/talla sentado.
Usted obtiene la siguiente información:
 Tanner genitales 1-2
 Tamaño de testículos 3 ml bilateral
 Talla: 146 m (pc 50) Peso: 37 kilos (pc 50)
 Esbozo de vello pubiano fino
 Mamas en estadio de maduración sexual 1
 Tensión arterial: 115/65 mmHg.
 No presenta acné ni vello facial ni vello axilar
 Relación talla sentada/talla en pc 50.

Pregunta número 3:
Con los datos obtenidos hasta el momento de toda la anamnesis y examen físico. ¿Cuáles de las
siguientes explicaciones que le da a Juan son correctas?
(Puede marcar hasta 3 opciones).

a) Sugiere consulta psicológica para que acepte su realidad.

b) Todavía no han comenzado los cambios puberales.
c) Al finalizar el crecimiento va a ser casi tan alto como la madre.
d) Es necesario que se aplique la vacuna triple con componente pertussiss acelular.
e) La presencia de botón mamario es normal para la edad.
f) Es necesario descartar patología de la glándula suprarrenal.
g) Es esperable que comience a crecer más tarde que la mayoría de sus compañeros.
h) Es necesario estudiar el eje hipotálamo hipofisiario.
i) Solicita interconsulta a crecimiento y desarrollo.
j) Su crecimiento va a ser lento pero estable en el tiempo.

Al mes lo consultan en guardia porque Juan comenzó hace 6 horas con sensación de falta de aire
que no mejoró con 2 inhalaciones de salbutamol. Juan refiere que se despertó con “sensación de falta
de aire”. No ha tenido fiebre ni otros síntomas asociados.

Pregunta número 4:
¿Cuáles de los siguientes signos del examen físico son útiles para categorizar la gravedad de los
síntomas de Juan en este momento?
(Marque hasta 3 opciones).

a) Sibilancias.
b) Ruidos cardíacos alejados.
c) Frecuencia respiratoria.
d) Soplo sistólico mesocárdico.
e) Uñas en vidrio de reloj.
f) Estridor laríngeo.
g) Rales finos en bases pulmonares.
h) Utilización de músculos accesorios.
i) Frote pleural.
j) Borde hepático descendido.

226
  Frecuencia respiratoria: 30 por minuto.
 Frecuencia cardíaca: 110 por minuto
 Se observa tiraje intercostal y subcostal
 Auscultación cardíaca: 1er y 2do ruido normales silencios libres
 Se ausculta murmullo vesicular disminuido con sibilancias inspiratorias y espiratorias, y
roncus en ambos campos pulmonares. No se ausculta estridor ni frote.
 Se palpa hígado a 2 cm del reborde costal
 Saturación de oxígeno por saturometría de pulso con aire ambiental: 90%
 El resto del examen físico es normal.

Pregunta número 5:
Con los datos obtenidos hasta el momento, ¿cuáles de las siguientes opciones son las más
adecuadas para realizar de manera inmediata en guardia?
(Marque hasta 3 opciones)

a) Budesonide inhalatorio en aerosol.

b) Serie de salbutamol por inhalación.
c) Teofilina por vía oral.
d) Nebulizaciones con adrenalina.
e) Aminofilina endovenosa.
f) Nebulizaciones con cromoglicato de sodio.
g) Broncodilatadores de acción prolongada en aerosol.
h) Administración de corticoides.
i) Nebulizaciones con bromuro de ipatropio.
j) Administración de oxígeno.

Mientras usted está esperando la respuesta terapéutica, Juan refiere dolor muy intenso en el hombro
derecho y mayor dificultad para respirar. Usted decide realizar una radiografía de tórax que es la
siguiente.

Pregunta número 6:
¿Cuáles de las siguientes opciones son correctas en este momento?
(Marque hasta 3 opciones).
a) Suspende medicación indicada.
b) Interna al paciente.
c) Broncoscopía de urgencia.
d) Suplemento de oxígeno.
e) Indica ampicilina endovenosa.
f) Indica kinesiología respiratoria.
g) Interconsulta a cirugía.
h) Indica antiinflamatorios no esteroideos.
i) Solicita ecografía pleural.
j) Punción pleural diagnóstica con aguja fina.

227
 Caso clínico número 4: Octavio.

Octavio tiene 3 años y es traído a la consulta porque tiene los ojos hinchados desde hace una semana, por lo que le dieron un
jarabe que no mejoró el síntoma, y dolor abdominal desde hoy por la mañana. Según el relato materno no ha presentado fiebre,
vómitos y no ha notado cambios en las características de las deposiciones El niño es nacido a término y con peso adecuado y
no refiere antecedentes de importancia. Vive en el conurbano bonaerense, tiene una hermana de 9 años, su madre de 42 años
es ama de casa y su padre cocinero con antecedentes de hipercolesterolemia familiar.
La casa en la que viven no cuenta con agua corriente ni cloacas.
Vacunación: se constata que recibió hasta el momento una dosis de BCG, tres dosis de pentavalente, 3 dosis de sabín, una
dosis de triple viral y una dosis de hepatitis A..
Examen físico:
paciente colaborador con edema palpebral, en dorso de manos y pies, miembros inferiores y escroto. Pálido, sin lesiones
cutáneas. Frecuencia respiratoria: 34 por min., leve tiraje subcostal, sin ruidos agregados, Frecuencia Cardiaca 120 por min.,
TA 100/55 mmHg (Pc 75), pulsos simétricos, precordio calmo, ruidos cardiacos normales, soplo sistólico eyectivo en
mesocardio que se modifica con cambios de decúbito. El abdomen distendido, doloroso a la
palpación, se percute zonas de matidez que se modifican con los cambios de decúbito, no se palpan visceromegalias, ruidos
hidroaéreos presentes. Peso: 17,300 Kg (pc 90) - Talla:93 cm (pc 25) - Superficie corporal: 20 (pc>97)

Pregunta número 1:
Usted decide reinterrogar a la madre en forma dirigida para obtener más información, ¿cuáles de las
siguientes opciones son las más adecuadas?
(Marque hasta 4 opciones).
a) Antecedentes personales y familiares de enfermedad renal.
b) Antecedentes personales y familiares de reacciones alérgicas previas.
c) Antecedentes personales y familiares de cardiopatías.
d) Orina con espuma.
e) Picadura de insectos.
f) Parasitosis previas.
g) Diarrea crónica.
h) Viajes reciente.
i) Enfermedad viral reciente.
j) Lesiones cutáneas recientes.

 No tiene antecedentes de enfermedades renales ni cardiológicas.

 Su padre es alérgico y él ha tenido dos episodios de broncoespasmo.
 Su última micción fue hace 4 hs y niega antecedentes de picaduras, parasitosis, lesiones
 cutáneas o viajes.
 Hace 20 días presento un catarro de vías aéreas superiores y diarrea.

Pregunta número 2:
Con los datos obtenidos hasta el momento, ¿Cuáles de los siguientes estudios diagnósticos son los
más adecuados?
(Marque hasta 5 opciones).
a) Hemograma completo y orina completa.
b) Ecocardiograma.
c) Colesterolemia.
d) Determinación de inmunoglobulina E (IG E).
e) Uremia, creatininemia, ionograma y estado ácido base.
f) Proteinograma.
g) Radiografía de tórax.
h) Investigación de shigatoxina libre en materia fecal.
i) Urocultivo.
j) Ecografía doppler renal.

Los resultados de los estudios son los siguientes: (tome en cuenta los solicitados por usted)
 Orina completa: turbia, densidad 1025, ph 6, cuerpos cetónicos +, nitritos, glucosa, y
 bilirrubina negativos, proteinuria ++++, leucocituria sin piuria, hematuria 5 / campo, cilindros
 hialinos+
 Hemograma completo: hemoglobinemia 10,8 g/dl, VCM (fL): 77(VN: 81-97), CHCM (g/dL):
 28,2 (VN: 31,8-35), HCM (pg): 26 ( 27,0-31,2), RDW : 17 (VN:11,6-14,8), recuento de leucocitos 9.800 com fórmula
dentro de limites normales, recuento de plaquetas 189.000/mm3.
 Ecocardiograma: pendiente.
 Colesterol total 350 mg/dl.
 Determinación de IGE: valor aumentado ( por 3) para la edad
 Uremia 56 mg/dl, Creatininemia 0,5 mg/dl, natremia 137 mEq/l, kalemia 4,3 mEq/l, cloremia

228
  103 mEq/l
 Proteínas totales 4,5 g/dl, albúmina 1,8 g/dl, resto dentro de límites normales.
 Urocultivo: flora mixta 103 unidades formadoras de colonia.
 Radiografía de tórax: se observan diafragmas a la altura del 6to espacio intercostal, sin
 lesiones pleuropulmonares. Índice cardiotorácico 0,5.
 Investigación de shigatoxina pendiente.
 Ecodoppler renal pendiente

Pregunta número 3:
Con los datos obtenidos hasta el momento, ¿cuáles de las siguientes opciones terapéuticas son las
más adecuadas?
(Marque hasta 4 opciones).

a) Internar al paciente y balance hídrico estricto.

b) Administrar corticoides con realización previa de PPD.
c) Indicar tratamiento con hierro.
d) Digitalización.
e) Indica vacuna antineumocóccica.
f) Restricción hídrica.
g) Dieta normoproteica e hiposódica.
h) Dieta hipograsa e hiperproteica.
i) Administrar corticoides con investigación previa de bacilo ácido alcohol resistente en esputo.
j) Indicar corticoides.

El paciente ha respondido satisfactoriamente con las conductas tomadas y a los 3 meses de haber
terminado su tratamiento consultan para hacer un control.
Octavio concurre a jardín maternal desde hace un mes durante la mañana. No usa pañales durante el
día, pero por la noche moja la cama.
Comen en familia mirando televisión, la madre le da de comer en la boca porque de otro modo come
poco. Usa chupete antes de dormirse a la noche y en la siesta. Usa vaso para tomar líquidos. Duerme en la habitación con su
hermana y ven televisión hasta que se duermen.
Cuando lo bañan se resiste a que la madre lo enjabone y quiere hacerlo solo.

Pregunta número 4:
¿Cuáles de las siguientes recomendaciones de puericultura son las más adecuadas?
(Marque hasta 3 opciones).
a) Volver a colocar pañales durante la noche.
b) Indica sistema de alarma nocturna para controlar enuresis.
c) Indicar suspender el uso de chupete.
d) Despertar al niño 2 veces por noche para que orine.
e) Limitar el uso de TV en el dormitorio a dos horas por día.
f) Evitar que vea TV mientras come y sacar TV de la habitación.
g) Permitir el uso del chupete para favorecer el sueño.
h) Para que coma mejor le debe dar antes que coma el resto de la familia.
i) Permitir que coma solo.
j) Dejar que se bañe solo.

Pregunta número 5:
Usted quiere indagar más profundamente la maduración de Octavio, ¿cuáles de las siguientes pautas
espera que estén presentes a la edad de Octavio?
(Marque hasta 4 opciones).

a) Usa triciclo .
b) Sube solo las escaleras con pasos alternados.
c) Baja solo las escaleras con pasos alternados.
d) Se viste solo.
e) Se desviste solo.
f) Corta y pega.
g) Juego paralelo.
h) Palabrafrase.
i) Juego interactivo, imaginario.
j) Salta con ambos pies.

229
Pregunta número 6:
Usted quiere que Octavio complete su esquema oficial de vacunas, según le corresponde por edad.
¿Cuáles de las siguientes vacunas le indica?
(Marque hasta 2 opciones).

a) Triple viral.
b) Antivaricelosa.
c) BCG por falta de cicatriz.
d) Sabin.
e) BCG por falta de cicatriz previa aplicación de PPD.
f) Cuádruple (DTPHib).
g) Sabin y pentavalente.
h) Salk y pentavalente.
i) Sextuple acelular.
j) Triple bacteriana acelular (DTPa).

Usted ha finalizado el ejercicio clínico número 4. Pase las respuestas a la grilla y continúe con
el ejercicio clínico número 5.

Ejercicio clínico número 5 : Matías.

Matías de 7 meses de vida, es llevado por Andrea, su madre, a la guardia de un hospital pediátrico.
Consulta porque el niño presentó 3 deposiciones desligadas, abundantes, en las últimas 12 horas.
El cuadro comenzó el día anterior con vómitos en 2 oportunidades y fiebre no constatada con termómetro.
Lo nota decaído y por momentos irritable.

Antecedentes personales y familiares:

 Nacido de embarazo normal y controlado por parto eutócico, alta a las 48 hs, la pesquisa neonatal fue normal.
 Peso de nacimiento, talla y circunferencia cefálica en percentilos 50.
 Alimentación: recibe lactancia materna e incorporó papillas de vegetales a partir de los 6 meses
 Vacunación: BCG y hepatitis B antes del alta neonatal. Pentavalente y Sabín 3 dosis.
 Madre 30 años es empleada. Trabaja 6 horas diarias desde hace 1 mes. Sana.
 Matías concurre a guardería en el horario de trabajo de su madre.
 Padre de 32 años empleado administrativo en una empresa, sano.
 Vivienda: Vive en una casa en el conurbano con sus padres y 2 hermanos de 7 y 5 años.

Pregunta número 1.
Señale los datos de la anamnesis que considera más importantes para caracterizar el cuadro que presenta Matías.

(Marque hasta 4 opciones).

a) Antecedentes de casos recientes de diarrea en la guardería.
b) Incorporación de cereales con gluten. (se agregan a los 8 meses)
c) Incorporación de jugos de frutas artificiales.
d) Presencia de sangre en las deposiciones.
e) Presencia de diuresis.
f) Antecedente de piodermitis.
g) Vómitos en chorro.
h) Servicios sanitarios en la vivienda.
i) Presencia de animales domésticos.
j) Antecedentes de oxiurasis en los hermanos.

La anamnesis permite obtener los siguientes datos:

 Un niño que concurre a la guardería presentó un cuadro similar hace 4 días.
 Las deposiciones fueron semilíquidas, no se observó la presencia de sangre.
 Matías se amamantó con avidez, aunque presentó vómitos no abundantes después de
algunas mamadas.
 El último cambio de pañal mojado fue hace 6 horas
 Lesión eritematosa en zona del pañal desde la semana pasada.
 No consume jugo de frutas artificiales.
 La vivienda tiene servicios sanitarios y agua de red.
 Tienen un perro.
 Los hermanos presentan prurito anal.
 Al examen físico Matías presenta:
 Niño decaído, ligeramente pálido, lúcido, por momentos irritable.

230
  Peso: 7.900 gramos. Talla: 70 cm (pc 50).
 En un control efectuado 5 días antes pesaba 8.400 gramos(pc 50).
 Temperatura axilar: 37,5 o C.
 Fontanela anterior: no se palpa.
 Mucosas semisecas, enoftalmos leve, pliegue cutáneo positivo.
 Examen cardiorrespiratorio normal.
 Frecuencia cardiaca: 140. Frecuencia respiratoria: 30. Presión arterial: 90/50 mmHg.
 Abdomen distendido, depresible, ruidos hidroaéreos presentes, sin visceromegalias.
 Presenta lesión eritematoescamosa en zona del pañal, abarca pliegues de flexión, y varias
pápulas en parte inferior del abdomen.

Pregunta número 2.
Con los datos anamnésicos y del examen físico que Ud. dispone, ¿cuáles son los diagnósticos más
probables?
(Marque hasta 4 opciones).

a) Desnutrición aguda.
b) Gastroenteritis de probable etiología viral.
c) Diarrea por gérmenes enterotóxicos.
d) Diarrea por gérmenes enteroinvasores.
e) Deshidratación leve.
f) Deshidratación moderada.
g) Í leo intestinal.
h) Infestación por oxiurus.
i) Dermatitis moniliásica.
j) Dermatitis del pañal amoniacal.

Pregunta número 3.
De acuerdo con sus diagnósticos presuntivos, ¿Cuáles de las siguientes conductas son las más
adecuadas?
(Marque hasta 3 opciones.)

a) Indica complemento con fórmula láctea luego de superado el episodio diarreico.

b) Inicia plan con sales de rehidratación oral y control clínico.
c) Una vez lograda la normohidratación, continuar con solución de rehidratación oral luego de
cada deposición líquida.
d) Solicita radiografía de abdomen, frente, de pie.
e) Inicia plan de hidratación endovenosa con solución polielectrolítica.
f) Solicita coprocultivo y examen virológico de materia fecal.
g) Indica expansión con solución fisiológica.
h) Indica colocar pasta al agua en zona del pañal.
i) Indica tratamiento empírico con Cefalosporina de 3ª generación luego de tomar coprocultivo.
j) Indica colocar crema con antimicótico en zona del pañal.

Matías respondió satisfactoriamente al tratamiento indicado por Ud.

Dos meses después del episodio referido, Matías es llevado nuevamente a la guardia de un hospital
pediátrico.
Consulta porque el niño presenta fiebre de 39,5 o C desde hace 6 horas. Luego de administrarle una
dosis de paracetamol, la temperatura descendió a 38,5 o C.
Andrea además está preocupada porque nota a su hijo muy decaído, somnoliento, se duerme de a
ratos, no sonríe y no quiere permanecer sentado.
Al examen físico se constata:
 Peso: 9 Kg ( PC 50). Talla: 73 cm ( PC 50 ).
 Presenta regular estado general, irritable, pálido, normohidratado.
 Frecuencia cardiaca: 154 /min. Frecuencia respiratoria: 30/min. Temperatura axilar: 39o C.
 Presión arterial: 80/50 mm Hg.
 Examen cardiorrespiratorio normal.
 Otoscopía: tímpano derecho normal; izquierdo: no se visualiza por cerumen.
 Se observan múltiples máculas eritematosas de 1 mm de diámetro diseminadas en tronco y
miembros superiores que no desaparecen a la vitropresión.

231
Pregunta número 4.
¿Qué datos de la anamnesis son los más significativos para completar sus hipótesis diagnósticas
iniciales?
(Marque hasta 3 opciones).
a) Presencia de vómitos.
b) Actitud alimentaria.
c) Antecedentes de patología perinatal.
d) Características del sueño y del llanto.
e) Administración de tés medicinales.
f) Crisis de apneas previas al inicio del cuadro actual.
g) Antecedentes familiares de enfermedades hematológicas.
h) Antecedentes de ingestión de AINEs
i) Incorporación reciente de algún alimento.
j) Uso de insecticidas u otros productos en aerosol.
De la anamnesis surgen los siguientes datos:
 Vomitó en dos oportunidades luego de comer.
 No presentó patología perinatal.
 Se amamantó sin dificultad, pero rechazó las papillas en 2 oportunidades.
 No hubo incorporación de nuevos alimentos en los días previos a la consulta.
 Andrea refiere que en algunas oportunidades le administra té de manzanilla.
 Matías presenta llanto apagado y duerme más tiempo de lo habitual, y no se despierta con facilidad.
 No conoce antecedentes familiares de enfermedades hematológicas.
 Usa productos en aerosol pero lejos de la habitación del niño.
 Matías recibió paracetamol para disminuir la fiebre.

Pregunta número 5.
Con los datos obtenidos y según sus hipótesis diagnósticas, ¿Cuáles son las conductas iniciales más adecuadas?
(Marque hasta 3 opciones).

a) Indicar antitérmicos y control ambulatorio con pautas de alarma a las 24 horas.

b) Indicar Amoxicilina vía oral y control ambulatorio en 12 horas.
c) Internar, realizar cultivos de LCR, dos hemocultivos.
d) Solicitar hemograma, eritrosedimentación, orina e indicar control ambulatorio en 24 horas.
e) Internar, realizar cultivos de LCR, hemocultivo y medicar con ampicilina-Gentamicina E.V.
f) Solicitar hemograma con recuento de plaquetas, eritrosedimentación, glucemia.
g) Internar, realizar cultivo de LCR, hemocultivos y medicar con aciclovir y ampicilina E.V.
h) Medicar con ceftriaxona de acuerdo al resultado de los exámenes complementarios.
i) Solicitar tomografía axial computada (TAC) cerebral.
j) Iniciar tratamiento antibiótico con Ceftriaxona sin esperar los resultados de los exámenes complementarios.

Se reciben los siguientes resultados de exámenes complementarios:

 Hemograma. GB: 22.000/mm3. N: 50%. L: 40%. Cayados: 1 %.
 Eritrosedimentación: 50 mm.
 Plaquetas: 80.000/ mm3.
 Glucemia: 100 mg/dl.
 LCR: claro. Células: 4/mm3. Proteínas: 40 mg/dl. Glucosa: 50 mg/dl. Examen directo negativo. Cultivo pendiente.
 Hemocultivos: en proceso.
 TAC cerebral: normal.

Pregunta número 6.
De acuerdo a la clínica y los resultados de los exámenes complementarios que Ud solicitó, ¿cuáles
son los diagnósticos más probables?
(Marque hasta 3 opciones).

a) Meningitis por Neumococo.

b) Sepsis por meningocococo.
c) Púrpura de schonlein-henoch.
d) Infección de vías aéreas superiores.
e) Púrpura trombocitopénica inmune.
f) Meningitis por Haemophilus influenzae tipo B.
g) Infección viral.
h) Bacteriemia.
i) Intoxicación con hierbas medicinales.
j) Meningoencefalitis viral.

232
 Ejercicio Clínico número 6: Marina

Marina es una niña de 2 meses de edad que es traída a la consulta por sus padres para un control en
salud. Es la primera hija del matrimonio. Ambos padres son sanos, la madre (28 años) es docente de
un jardín maternal, actualmente de licencia hasta que Marina cumpla los 6 meses de edad. El padre
(31 años) es mecánico.
Marina nació a término (40 semanas), de parto vaginal, con 3.050 gramos de peso, talla 50 cm,
perímetro cefálico de 35,5 cm y puntaje de Apgar 9/10. El embarazo fue controlado y sin
complicaciones.
Recibió vacuna anti hepatitis B al nacimiento y BCG a los 15 días de vida. Las pruebas de pesquisa
metabólica neonatal fueron normales. El último peso registrado a los 30 días de vida fue de 3.470
gramos.
Los padres están preocupados porque Marina llora mucho y los abuelos le dijeron que podía
quedarse con hambre. El llanto es vespertino, los padres no saben como calmarla, luego de un lapso
de 30 a 60 minutos deja de llorar espontáneamente. El resto del día es una niña tranquila. Toma
exclusivamente pecho cada 2 o 21/2 horas durante el día y por la noche cada 4 horas. Duerme en la
misma habitación de los padres en un moisés en decúbito prono.
Los datos del examen físico son los siguientes: peso: 4.250 gramos, talla: 56 cm, perímetro cefálico:
37 cm, pulsos femorales presentes, examen de caderas y reflejo rojo normales. La niña sonríe, fija la
mirada y sigue un objeto, no tiene buen sostén cefálico y no rola, el reflejo cócleo palpebral es
positivo y el reflejo de Moro es completo.

Pregunta número 1.
Teniendo en cuenta todos los datos anteriores. ¿Que conductas adoptaría en este momento?
(Marque hasta cuatro opciones).

a) Suplementar con leche maternizada durante la noche.

b) Suplementar con vitamina C y D diariamente.
c) Suplementar con sulfato ferroso a 1 mg/kilo/ día.
d) Solicitar otoemisiones acústicas.
e) Reforzar que la niña siga durmiendo en decúbito prono.
f) Indicar simeticona o antiespasmódicos en horario vespertino.
g) Indicar vacuna pentavalente (DPT -Hib -HB) y Sabín.
h) Derivar para evaluar más profundamente maduración.
i) Sugerir que la niña no duerma en la habitación de los padres.
j) Investigar la calidad del vínculo madre-hija.

A los 6 meses consultan nuevamente. La niña no ha tenido inconvenientes y los padres han cumplido
con las indicaciones dadas por usted. Las evaluaciones realizadas fueron normales. La niña solo ha
recibido las vacunas correspondientes al calendario oficial a los 2 meses de edad. Las vacunas
correspondientes a los 4 meses no le fueron administradas por haber estado cursando una infección
de vías aéreas superiores. La madre comenzó a trabajar en el jardín maternal esta semana y Marina
se queda en el mismo jardín pero en otra sala. Sigue tomando pecho exclusivamente.
Al examen físico presenta: peso: Pc 50, talla Pc 50, perímetro cefálico Pc 50. La niña no se sienta,
hace trípode, rola y silabea, toma objetos con las manos y se lo lleva a la boca. No se para ni adopta
posición de gateo.

Pregunta número 2.
Tomando en cuenta todos los datos, qué indicaciones les da a los padres.
(Marque hasta tres opciones).

a) Indica sulfato ferroso a 1 mg/kilo/día.

b) Suspende vitamina D.
c) Indica iniciar alimentación con semisólidos.
d) Indica suplemento con leche de vaca entera diluida a los 2/3 con agregado de azúcar.
e) Indica una dosis de vacuna pentavalente (DPT-Hib-HB) y Sabín y al mes otra dosis.
f) Indica vacuna pentavalente (DPT -Hib -HB) y Sabín y a los 2 meses otra dosis.
g) Deriva a estimulación temprana.
h) Aconseja el uso de andador.
i) Solicita radiografía de caderas.
j) Contraindica la asistencia de la niña al jardín maternal.

233
Consultan nuevamente a los 9 meses de edad. Actualmente la niña sigue tomando pecho, come
frutas con miel, verduras cocidas, carnes y cereales. Los padres refieren que tiene buen apetito y que
come el almuerzo y la cena. Sigue con las mismas indicaciones que le ha dado usted sobre
suplementos nutricionales.
La madre refiere que la nota más llorona, sólo se quiere quedar con ella. Llora cuando la deja en la
sala del jardín y también cuando la cuida el padre o los abuelos. En una ocasión mientras lloraba
quedó sin respirar durante unos segundos y presentó cianosis peribucal, se recuperó enseguida y
siguió llorando. Concurrió a la guardia de un hospital en donde le dijeron que consultara a su pediatra
porque a los mejor hacía falta realizar estudios. Además ha comenzado a despertarse más durante la
noche y muchas veces para que se calme duerme en la cama de los padres.
Recibió todas las vacunas del calendario oficial.

Examen físico
 Peso, talla y perímetro cefálico en percentilo 50 para la edad.
 Buen tono muscular, movimiento en cuatro miembros. La niña se sienta sin apoyo y se para
con sostén, ha comenzado a gatear hacia atrás. Mira cuando los padres la llaman por su
nombre, juega a las escondidas, intenta agarrar objetos que están a su alcance.
 Presenta fusión del tercio superior de labios menores. El resto del examen físico es normal.

Pregunta número 3.
Teniendo en cuenta todos los datos Ud. decide
(Marque hasta tres opciones).

a) Explicar el proceso de angustia de separación.

b) Derivar a salud mental para evaluar el vínculo madre-hija.
c) Interpretar el cuadro referido como crisis atónica.
d) Interpretar el cuadro referido como evento de aparente amenaza a la vida.
e) Indicar crema con orgestriol en labios menores durante 3 semanas.
f) Interpretar el cuadro referido como espasmo de sollozo.
g) Solicitar EEG y consulta a neurología.
h) Recomendar que no utilicen miel en las comidas.
i) Solicitar ecocardiograma y consulta cardiológica.
j) Indicar refuerzo de leche maternizada por la noche.

Marina ha cumplido un año de edad. Durante la entrevista usted recaba los siguientes datos: Marina no camina sola, gatea y se
para sola, camina tomada de los muebles o con el andador, saluda con la mano, dice mamá y papá. Ha recibido todas las
vacunas del calendario oficial, incluidas las del año de edad. Tiene buen apetito, come carnes, frutas, verduras y cereales.
Toma leche de vaca entera y pecho. Tiene buen ritmo evacuatorio. La niña no manifiesta de manera evidente el haber
defecado u orinado. Usa chupete para dormirse. Los padres le preguntan si Marina puede ver televisión. Marina comenzará a ir
a otro jardín maternal porque la madre cambió de trabajo y del nuevo jardín le piden que comience con el entrenamiento de
control de esfínteres.

Examen físico:
 Peso y talla en percentilo 50.
 Continúa con fusión parcial de labios menores.
 El resto del examen físico es normal.

Pregunta número 4.
Con estos datos usted:

(Marque hasta tres opciones).

a) Indica comenzar con entrenamiento para control de esfínteres.
b) Indica suspender el uso del chupete.
c) Aconseja un máximo de 2 horas de televisión.
d) Analiza con los padres la oportunidad del destete.
e) Indica el destete durante el próximo mes.
f) Confirma a los padres que Marina es una niña sana y cita a control en 3 meses.
g) Solicita consulta a ginecología infantil.
h) Indica diluir la leche de vaca a 2/3.
i) Aconseja la lectura de cuentos en voz alta.
j) Aconseja el uso de videos educativos adecuados para la edad.

234
A los 18 meses de edad, consultan ambos padres preocupados porque a un primo de Marina, de 2 años de edad, le han
diagnosticado un trastorno del desarrollo, particularmente en el área personal social. Los padres buscaron por Internet y saben
que a la edad de Marina se pueden hacer cosas para detectar ese tipo de trastornos y que cuanto antes lo traten mejor
pronóstico tienen.

Pregunta número 5.
¿Cuáles de estos puntos le ayudarán a detectar este tipo de problemas?
(Marque hasta cuatro opciones)

a) Pregunta a los padres si Marina señala con el dedo cuando quiere algo.
b) Pregunta cuantas palabras dice.
c) Observa si Marina tiene buen contacto visual.
d) Le da a Marina un lápiz y observa si lo usa adecuadamente.
e) Realiza alguna maniobra para detectar si la niña comparte la atención de un objeto con usted.
f) Pregunta si le llama la atención las imágenes del televisor.
g) Pide a la madre que se retire del consultorio y evalúa la aparición de llanto.
h) Pregunta por el interés de Marina por otros adultos.
i) Pregunta si Marina es capaz de armar rompecabezas simples.
j) Pregunta si Marina juega imitando a los adultos.

Marina señala cuando quiere algo o le llama la atención algo. Dice Mamá, papá, tete, aba, y otros aproximadamente otros 20
fonemas que sólo entiende su madre. Responde a órdenes simples. Le llama la atención las imágenes del televisor. Se retrae
frente a adultos desconocidos pero tiene interés por otros niños. Puede encastrar rompecabezas simples y juega con su
muñeca haciéndola dormir y dándole de comer. Toma el lápiz que usted le ofrece pero no lo usa. Cuando usted señala un
muñeco que tiene en el rincón del consultorio ella mira hacia ese lado y luego lo mira a usted por unos segundos. Al retirarse
la madre, llora pidiendo por ella y cuando la mamá vuelve a entrar se aferra a ella llorando, se calma luego de un rato. El resto
del examen físico es normal. Sigue en percentilos 50 para talla y peso.
Marina llora durante todo el examen físico, fue necesario pesarla alzada por la madre. Se calma luego de que la visten. Lo mira
a usted desconfiadamente hasta que se da cuenta que va a terminar la consulta.

Pregunta número 6.
Con estos datos usted les dice a los padres:
(Marque hasta tres opciones).

a) Es necesario hacer un examen más específico para evaluar el desarrollo.

b) La conducta de Marina sugiere que no existe un pro blema en el área personal -social.
c) Marina tiene manifestaciones que sugieren una alteración del vínculo.
d) El lenguaje de Marina parece normal.
e) Solicita interconsulta para evaluar y estimular el desarrollo del lenguaje.
f) Marina presenta signos de autismo.
g) Indica consulta a neurología por la conducta actual y los antecedentes.
h) Aconseja sobre la conducta de los padres ante los berrinches de Marina.
i) Es necesaria interconsulta con especialista en vínculo temprano y familiar.
j) Marina tiene signos de trastorno de ansiedad.

235
D
r.
V
T
D
r.
V
T
 *
*
D
r.
V
T
 (igual a Marcia y Amalia)

T
V
r.
D
 T
V
r.
SE REPITEN... elegi poner las respuestas de los que estaban más prolijos
D