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Endocarditis Infecciosa
Es la infección del aparato valvular por presencia hematógena de gérmenes
que colonizan y producen destrucción local. Cuando hay daño en el endotelio
valvular se expone la matriz lo que aumenta la agregación plaquetaria y de
fibrina. La bacteremia transitoria de gérmenes con capacidad de adhesión hace
que se adhieran y se formen vegetaciones. Las vegetaciones son un santuario
terapéutico porque su irrigación es escasa y no hay buena penetración
antibiótica. Hay algunos gérmenes Gram (+) que producen mayor activación del
complemento, y producen mayor destrucción local (como el S. aureus),
mientras que otros son más silentes y su evolución es más larvada.
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Cuadro Clínico
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Criterios de Duke para Diagnóstico de Endocarditis Infecciosa
Criterios Mayores Criterios Menores
1. Factores predisponentes.
1. Hemocultivo positivo
a. 2 cultivos positivos para un 2. Fiebre > 38ºC.
microorganismo típico
b. Cultivos persistentemente 3. Fenómenos inmunológicos (FR, VDRL, GNF,
positivos para germen atípico. nódulos de Osler, puntos de Roth)
c. 1 cultivo positivo para Coxiella
burnetti. 4. Fenómenos vasculares (embolías,
aneurismas, petequias o lesiones de
2. Evidencia de lesión endocárdica Janeway)
a. Regurgitación valvular de
aparición reciente. 5. Hemocultivos positivos que no cumplan con
b. Ecocardiograma que muestre los criterios mayores.
vegetaciones, abscesos o
deshiscencia.
* El diagnóstico se hace con 2M, 1M + 3m, o 5m.
** Se descarta si hay alternativa diagnóstica, resolución en < 4 días de antibiótico, o si no cumple
criterios anteriores.
Tratamiento
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Tratamiento Empírico
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Pericarditis Aguda
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Valvulopatías
Estenosis Mitral
Dilatación auricular:
FA, embolía sistémica
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Insuficiencia Mitral
La aparición de síntomas
depende de la evolución.
Cuando hay ruptura aguda del aparato valvular, el manejo de urgencia es con la
instalación de un balón de contrapulsación asociado a terapia inotrópica, para
terminar finalmente en una reparación quirúrgica de urgencia. En casos
crónicos, se debe favorecer el vaciamiento anterógrado disminuyendo la
postcarga (β-bloqueo, IECA, nitratos). Se debe considerar la cirugía en:
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En candidatos quirúrgicos, siempre se debe preferir la reparación valvular
mitral por su menor mortalidad operatoria y alejada, así como la mejor
preservación de la función ventricular. Se reserva el reemplazo valvular cuando
la reparación es impractibale.
Estenosis Aórtica
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La única opción terapéutica real es el recambio valvular. Se puede realizar una
valvuloplastía percutánea temporal, pero esta no es tratamiento definitivo por
la alta tasa de re-estenosis que presenta. Se debe considerar para recambio
valvular a cualquier paciente con estenosis aórtica severa sintomática, y en
aquellos pacientes asintomáticos cuando hay FE<50%. Tambien se debe
considerar en aquellos pacientes con calcificación severa o progresión rápida.
Insuficiencia Aórtica
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Cardiopatía Coronaria Estable
Es la reducción del flujo coronario por ateromatosis obstructiva estable,
limitando el flujo sanguíneo cuando existe aumento de la demanda miocárdica
de oxígeno (esfuerzo). El crecimiento de la placa – dependiendo de la severidad
de la obstrucción - es inicialmente centrífugo, pero luego su crecimiento es
hacia el lúmen, lo que dificulta la irrigación, generando flujo turbulento y
pérdida de la capacidad de vasodilatación ante el aumento de los
requerimientos de oxígeno del corazón.
Cuadro Clínico
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Diagnóstico Diferencial
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Test de Esfuerzo Ergométrico
Se realiza protocolo de esfuerzo según edad, de duración 6 – 12 minutos o hasta
alcanzar frecuencia cardiaca esperada.
Para pacientes sin limitación funcional.
ECG basal debe ser interpretable.
Sin cuadro agudo reciente.
Interpretación:
Aparición de descenso segmento ST > 1mm, o aparición de arritmias,
supradesnivel ST, hipotensión.
* Como este examen tiene una sensibilidad que es muy variable según condiciones del
paciente y criterio del operador, se recomienda continuar estudio con exámenes más
avanzados si la sospecha diagnóstica y la probabilidad pre-test es alta.
** Algunos autores han encontrado que 10 – 30% de los pacientes con resultado (+) tardío
tienen enfermedad coronaria de tronco, por lo que plantean que la coronariografía
debería realizarse siempre.
Ecocardiografía de estrés
Bajo visión ecográfica, se Interpretación: identifica alteraciones
realiza esfuerzo de la contractilidad originadas en las
farmacológico zonas de isquemia.
(dobutamina/adenosina/
dipiridamol). Sensibilidad: 85% Especificidad: 85%
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Dolor anginoso con coronariografía normal
Tratamiento
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Síndrome Coronario Agudo
Se engloba dentro de este concepto aquellas patologías coronarias que surgen
a partir de un accidente de placa. En estos casos, hay una placa de ateroma que
es inestable y se rompe de manera súbita, provocando oclusión vascular parcial
o total. Típicamente, el SCA se subdivide en aquel que tiene elevación del
segmento ST (SCA CSDST) y aquellos que cursan sin elevación del segmento ST
(SCA SSDST, que incluye a la angina inestable y al infarto miocárdico sin
elevación del segmento ST) ya que esto indica inmediatamente modalidades
terapéuticas diferentes.
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Durante el episodio se pueden encontrar hallazgos transitorios de disfunción
isquémica (insuficiencia mitral, ritmo galope, R3-R4), y en el ECG aparecen
alteraciones del segmento ST-T, aunque muchas veces este puede ser normal.
Característicamente hay elevación enzimática evolutiva, lo que establece
finalmente la diferencia entre este cuadro y la angina inestable.
En primera instancia, puede ser difícil diferenciar la etiología del SCA SSDST. Es
por eso que el manejo inicial es básicamente el mismo. Todo SCA SSDST se
maneja de la siguiente manera:
Después del periodo de 6 - 12 horas, uno puede dilucidar el origen del cuadro y
es necesario determinar el riesgo de mortalidad y recurrencia del paciente con
SCA SSDST. Para esto, existen diferentes métodos validados (Clasificación AHA,
Score de GRACE, Score de TIMI para NSTEMI). Tienen como objetivo
determinar el riesgo de mortalidad a corto plazo del paciente (TIMI a 14 días,
GRACE a 6 meses), para poder establecer una estrategia terapéutica adecuada.
Pacientes de Riesgo Alto/Intermedio: Angioplastía Precoz (48-72
horas) y manejo hospitalizado.
Pacientes de Riesgo Bajo: observación hospitalaria y estudio
complementario (ecocardiograma, coronariografía). En casos de
angina inestable, el manejo puede ser ambulatorio con evaluación
cardiológica precoz. Hasta un 50% de pacientes con TIMI Bajo Riesgo
puede tener obstrucción crítica, por lo que “bajo riesgo no significa no
- riesgo”.
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SCA CSDST
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Manejo Inicial del IAM CSDST
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2. Terapia de Reperfusión
o Angioplastía Primaria (ACP): logra TIMI III en 90%, y deja la arteria
sin estenosis residual. Está indicada entre las 3 – 12 horas de
evolución de IAM, en casos de reinfarto, trombolisis fallida y
deterioro hemodinámico. Si el paciente es candidato a ACP, debe
recibir antes del procedimiento AAS 500mg, Clopidogrel 600mg y
HNF 100U/kg en bolo. Se debe preferir la vía radial, uso de stents
medicados y si hay más de una arteria tapada se puede intentar
intervención simultánea o diferida.
El uso de stents medicados lleva asociado un mayor riesgo de
trombosis en comparación a los stents no-medicados, por lo que
se debe asociar a antiagregación dual por un periodo inicial. Su
ventaja es la disminución del riesgo de estenosis a largo plazo
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Manejo del IAM > 24 horas
Complicaciones frecuentes
Extrasístoles ventriculares polimorfas, TV, FV.
Bradicardia sinusal, fibrilación auricular y Bloqueo AV.
El 80% de los pacientes que desarrolla hipotensión ocurre por falla
ventricular severa debido a un infarto masivo o disfunción sistólica
previa. El 20% restante debe descartarse:
o IAM coronaria derecha = sospechar en IAM de pared inferior
con hipotensión precoz.
o Rotura septum ventricular = después de 48hr de evolución,
produce CIV con soplo rudo paraesternal.
o Aneurisma/pseudoaneurismas pared libre = no produce soplo,
pero es causa de persistencia de elevación del ST.
o Insuficiencia mitral aguda por isquemia papilar = produce
cuadro clínico de de insuficiencia mitral aguda.
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Se debe iniciar además la terapia de prevención secundaria de IAM, con todas
las medidas de cardioprotección que han mostrado efectividad en reducir
mortalidad, remodelado cardiaco y tasas de reinfarto.
Suspensión del Suspender hábito y evitar humo de terceros. Apoyo psicológico y terapia
Tabaco antitabaco según necesidad.
PA < 130/80mmHg Estilo de vida, dieta hiposódica, ejercicio físico. Uso de IECA/ARAII o B-
bloqueadores.
Dislipidemia Estilo de vida, restricción grasa. Uso de estatinas en dosis altas para
LDL < 100mg/dL, TG < conseguir metas.
150mg/dL
Actividad Física Idealmente en programa de rehabilitación supervisado, según
(30 min 5 veces por resultados de test de esfuerzo.
semana)
IMC < 25kg/m2 Restricción calórica, ejercicio físico.
DM2 con HbA1c < 7% Dieta y uso de antidiabéticos orales.
Prevención AAS de por vida y Clopidogrel por plazo variable según instalación de
Farmacológica stent. IECA en todos los que no tengan contraindicaciones,
Espironolactona, B-bloqueadores.
Todos los pacientes sin contraindicación deben usar AAS, estatinas y B-bloqueo
a permanencia.
La antiagregación
SCA
dual se mantiene
según el gráfico. El
uso posterior a un
IAM Angina Inestable
año depende del
riesgo de trombosis y
el riesgo de sangrado. Manejo Médico Angioplastía
Angioplastía c/Stent
Medicado
(al menos un año)
El uso de IECA/ARAII/
Espironolactona va a CSDST CSDST
Angioplastía c/stent
No-Medicado
depender de la (14 días - 1 año) (Al menos un año)
(30 días a 1 año)
disfunción ventricular
que haya quedado SSDST SSDST
(30 días - 1 año) (Al menos un año)
como secuela.
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Síndrome Aórtico Agudo
Cuadro Clínico
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El diagnóstico diferencial más importante es el SCA, ya que puede cursar con
manifestaciones semejantes, pero el manejo es radicalmente diferente.
El ECG puede evidenciar signos de necrosis miocárdica en 10% de los casos y signos
de isquemia en 15%. Generalmente el compromiso isquémico es por disección
retrograda del ostium de la arteria coronaria derecha (IAM Inferior).
La radiografía de tórax muestra ensanchamiento mediastínico en 60% de los casos.
Diagnóstico
Tratamiento
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Fibrilación Auricular (FA)
Es la arritmia cardiaca más frecuente (5% de Clasificación de la FA
las personas mayores de 60 años), que se
produce por un mecanismo de micro- Paroxística: < 24 horas, que
revierte espontáneamente.
reentradas en la aurícula izquierda. La
pérdida de la contracción auricular Persistente: > 7 días o que
disminuye en un 20% el llene ventricular por revierte con intervención.
lo que puede tener serias repercusiones
Permanente: no revierte o no se
sobre la función ventricular en aquellos con ha intentado.
disfunción ventricular previa o si la
frecuencia cardiaca es muy elevada.
Cuadro Clínico
Exámenes Complementarios
Se debe estudiar con ELP, TSH, creatinemia y perfil hepático para descartar
algunas causas secundarias. El ecocardiograma es fundamental para evaluar la
presencia de cardiopatía estructural (dilatación de la aurícula izquierda, grosor
y función del VI, presencia de valvulopatías).
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FA Aguda
Control de
Frecuencia
> 48 Horas o
< 48 Horas
Desconocida
Con Trombo
Sin Trombo
TACO por 1 mes
CV Inmediata
y reevaluar
Terapia Anticoagulante
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Inicio de Anticoagulación = se inicia con Continuación de TACO
HBPM simultánea. Al 3º día se controla el 1 – 1.4 = ↑ 20% dosis semanal
INR, y luego se controla de manera diaria 1.5 – 1.9 = ↑ 10% dosis semanal
2 – 3 = mantener dosis
hasta tener dos tomas de INR
3.1 – 4.9 = ↓ 10% dosis semanal
consecutivas estables. Se suma el total de 5 – 8.9 = ↓20% dosis semanal
dosis para realizar el cálculo semanal. Se >9.0 = suspender + vitamina K
controla después a la semana. > 20 = hospitalizar + vitamina K
Medicamento Dosificación
Dabigatrán 150mg cada 12 horas
75mg cada 12 horas si Cl Creat <30mL/min
Rivaroxaban 20mg cada día
15mg cada día si Cl Creat < 50mL/min o edad > 85 años
Apixaban 2.5 – 5mg cada 12 horas
No usar si Cl Creat < 30mL/min
*Ninguno se puede usar si Cl Creat < 15mL/min sin hemodiálisis.
Control de Ritmo
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Cardioversión Eléctrica = Sedación + 120 – 200J sincronizada bifásico, con
uso concomitante de heparina (50 – 100J en flutter auricular). Reservado
para pacientes con FA aguda con compromiso hemodinámico.
Control de Frecuencia
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Taquiarritmias
Las taquiarritmias pueden ser supraventriculares (origen sobre el nodo AV) o
ventriculares (origen inferior al nodo AV), siendo todas formas de
taquiarritmias.
Extrasístoles Supraventriculares
Son latidos prematuros que se inician por sobre la bifurcación de haz de His y
de un foco distinto al nodo sinusal. Se aprecia un complejo QRS angosto
prematuro similar al complejo QRS normal, que puede estar precedido de una
onda P de diferente morfología respecto a la onda P sinusal y seguido de pausa
compensadora incompleta. No requieren tratamiento ya que no suelen tener
significado patológico.
Taquicardia Sinusal
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Taquicardia Auricular
TPSV
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Si el paciente esta inestable se deben aplicar los protocolos del ACLS, y si está
estable se puede dar tiempo para estudiar con ECG y laboratorio básico. El
manejo del paciente se inicia con maniobras vagales. El masaje carotideo se
debe evitar en gente mayor, pero se puede pedir que tosa, que puje o que
induzca vómitos. La reentrada nodal y la por vía accesoria pasan todas en algún
momento por el nodo AV, por lo tanto en ambos casos se detiene al bloquear
el nodo AV. Si las maniobras vagales fracasan, se pueden usar fármacos que
bloquean el nodo AV de manera rápida.
Flutter Auricular
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El flutter auricular sigue los mismos principios terapéuticos que la fibrilación,
con la excepción de que la cardioversión es el gold standard ya que los
antiarritmicos farmacológicos son poco efectivos y el 90% de los casos se logra
cardioversión a ritmo sinusal con descarga eléctrica sincronizada de 50 J.
Fibrilación Auricular
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Taquiarritmias de Complejo Ancho (QRS > 0,12ms)
Extrasístoles Ventriculares
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Taquicardia Ventricular
Ventricular
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¿Ausencia de RS en Ausencia RS = concordancia
precordiales?
del eje en precordiales
No Si (todas positivas o todas
RS > 100ms en negativas).
TV
precordiales
Si Intervalo RS = duración
No desde inicio de R hasta
TV punto más profundo de S.
¿Disociación AV?
Si Disociación AV = en
No presencia de onda P, hay
TV más QRS que ondas P.
¿Criterios Morfológicos
de TV en V1 y V6?
Si Morfología atípica de BCR =
TV
la morfología atípica debe
No
TSV con estar presente en V1 y V6.
aberrancia
Fibrilación Ventricular
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MANEJO DE LA TAQUICARDIA VENTRICULAR
Torsades de Pointes
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Bradiarritmias
Corresponde a diversos trastornos de la conducción que cursan con FC <
60lpm. Las bradiarritmias sintomáticas generalmente ocurren cuando la FC es
menor a 50 – 40lpm. Existen variaciones fisiológicas de la frecuencia cardiaca,
alcanzando frecuencias más bajas durante la noche, en mayores de 80 años,
deportistas y en mujeres.
Bradicardia Sinusal
P = QRS
PR Largo (BAV 1ºG)
Onda P
Variable (BAV 2º G Mobitz I )
P > QRS Fija (BAV 2º G Mobitz II)
Bradicardia Ausente (BAV 3º G)
Bradicardia sinusal
Causas Bradicardia Sinusal
Ocurre por disminución del automatismo a nivel
Intracardiacas
del nodo sinoauricular. Se ve en pacientes con Enfermedad Nodo Sinusal
tono vagal aumentado (disautonomías), fase inicial Disautonomias
Cardiopatía isquémica
del IAM, enfermedad del nodo, hipotiroidismo, Enfermedades Inflitrativas
hipertensión endocreaneana y secundaria a
Extracardiacas
algunos fármacos. La FC es inferior a 60, con un
Hipotiroidismo
ritmo regular, onda P y complejos QRS normales. Hiperkalemia
Cada onda P se sigue de un QRS. Farmacológica
Hipertensión endocraneana
Bloqueo Auriculoventricular
Alteraciones en la conducción del nodo AV. Cuando son de bajo grado puede
ser una variante fisiológica, pero los bloqueos de alto grado son secundarios a
isquemia, enfermedades Infiltrativas, trastornos electrolíticos y algunos
medicamentos.
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Tipos de Bloqueo AV y sus Características Electrocardiográficas
Intervalo PR
1º Grado
> 200ms.
Aumento
2º Grado progresivo
Mobitz I PR y una P
no conduce.
PR constante
2º Grado
y alguna P no
Mobitz II
conduce.
Disociación
AV con PR
3º Grado irregular, PP
regular y RR
regular.
* Si el QRS es ancho, habla de un bloqueo infranodal.
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Si la ENS es sintomática y la conducción AV es normal, el uso de marcapasos
unicameral auricular o bicameral disminuye la incidencia de FA en un 18% a 2
años en comparación al unicameral ventricular.
Modalidades de Marcapasos
La elección del modo de marcapasos depende de la función sinusal y del nodo AV.
El objetivo es mantener la contracción cardiaca lo más fisiológico posible con los
mejores resultados hemodinámicos.
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Miocardiopatías
Corresponde a un grupo de patologías heterogéneas que comprometen al
músculo cardiaco de diferentes maneras, provocando disfunción miocárdica.
Clasificación WHO/ISFC
1. Isquémica
2. Tóxicos (OH, Cocaína, Anfetaminas, Plomo).
3. Medicamentos (Quimioterapia, Antiretrovirales, Fenotiacinas).
4. Metabólicas (Uremia, Hipocalcemia, Hipofosfemia, Disfunción
tiroidea, Feocromocitoma).
5. Reumatológicas (LES, Esclerodermia).
6. Enfermedades de Depósito (Hemocromatosis, Amiloidosis).
7. Infecciosa (CMV, VEB, Difteria, Toxoplasmosis, Chagas)
8. Miscelánea (post-parto, sarcoidosis, Takotsubo).
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biopsia endomiocárdica tiene bajo rendimiento aún en manos expertas, a
menos que se sospeche de enfermedades sistémicas (hemocromatosis,
Amiloidosis, sarcoidosis).
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Miocardiopatía restrictiva: se
CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE
define como una enfermedad del
MIOCARDIOPATÍA RESTRICTIVA
miocardio/endocardio que
produce disfunción diastólica MIOCARDICA
secundaria a aumento de la rigidez
- No Infiltrativa = Idiopática, Familiar,
ventricular, con volúmenes Esclerodermia, miocardiopatía diabética.
diastólicos normales o disminuidos
en uno o ambos ventrículos. La - Infiltrativa = Amiloidosis, Sarcoidosis,
Infiltración grasa
función sistólica suele estar
preservada, y el espesor de la - Depósito = Hemocromatosis,
pared conservado o incrementado Enfermedad de Fabry
dependiendo de la etiología.
ENDOMIOCARDICA
Generalmente se produce
secundario a fibrosis o infiltración. Fibrosis endomiocárdica, carcinoide,
Corresponde a menos del 5% de síndrome hipereosinofílico, radiación.
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Miocardiopatías específicas: se incluyen en este grupo las patologías
secundarias (isquémica, hipertensiva, valvular, miocarditis).
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Se acomapaña casi siempre de alteraciones en EKG, ecocardiograma y
elevación de enzimas cardiacas, con marcadores inflamatorios sistémicos
elevados.
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