HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

I. DATOS GENERALES

 NOMBRE: C.P.T.A
 Nº S.S. :
 EDAD: 26 años
 SEXO: femenino
 ESTADO CIVIL: soltera
 GRADO DE INSTRUCCIÓN: superior
 OCUPACION: estudiante
 PROCEDENCIA: amarilis – Huánuco
 INFORMANTE: hermana mayor
 FECHAS DE EVALUACION: 19 de febrero del 2019
 EVALUADOR: Thomas Solórzano campo
Yesenia Peña Bonilla

II. MOTIVO DE CONSULTA: la paciente acude al consultorio psicológico

porque requiere concejos según ella se ha vuelto muy perezosa y no
tiene voluntad para poder conseguir trabajo, que solo se dedica a ver
televisión, fumar marihuana y salir a fiestas. También manifiesta que el
año pasado estuvo con depresión, y problemas emocionales, sin
embargo ya los resolvió.

III. HISTORIA PERSONAL:

3.1 DESARROLLO INICIAL: la paciente indica que su nacimiento fue
normal al nacer peso 3,8 kg. “mi mama me conto que ni bien nací,
pedí teta” señala la paciente. No hay más información sobre su
desarrollo inicial.
3.2 NIÑEZ: no fue a la cuna y al jardín, paso de frente a la escuela
indica la paciente donde fue muy buena alumna, sacando diplomas,
también tenía muy buenas relaciones con sus amiguitos, le gustaba
jugar dando vueltas y saltando, tuvo un accidente donde resultó ilesa
manifiesta su hermana.
3.3 EDUCACIÓN: señala la paciente que cuando estaba en la escuela y
el colegio era una alumna por encima del promedio, sacando
diplomas y recibiendo las felicitaciones de sus profesores, “siempre
me gustaba estudiar sin importar los problemas de mi familia” indica
la paciente, sin embargo cuando paso a la universidad sus
problemas emocionales, la presión que ejercieron sus profesores en
ella hizo que le valla mal en la universidad jalándose cursos y
abandonando algunos cursos, pero continuo estudiando, pensó en
dejar la carrera de odontología muchas veces, pero sus amigos y
familiares alentaron a que continúe, sin embargo a la paciente no le
 gusta mucho su carrera aun así señala que el próximo año terminara
de estudiar
3.4 SOCIAL, PERSONALIDAD, RELACIONES INTERPERSONALES,
PARTICIPACIÓN EN GRUPOS: la referida no es muy social” tengo
amigos pero no son muchos” indica, en el colegio se juntaba en
grupos ella pertenecía al principio al grupo de las más inteligentes,
pero después se juntó con las chicas más fiesteras, indica que tuvo
problemas y peleas en los diferentes grupos por lo que se alejó del
grupo de las inteligentes y se juntó más con las chicas que según
ella no era buenas amigas y que solo le metían en problemas y
enredos hasta que ingreso a la universidad y tubo nuevas amigas.
La paciente manifiesta que le tomaron una prueba de personalidad
donde le indicaron que tenía la personalidad flemática. Se juntaba
indica con personas que consumían marihuana desde el colegio, por
lo que ella lleva ese vicio hasta ahora indico.
3.5 LABORAL-ECONÓMICO: no cuenta con trabajo, es mantenida por
su papa que trabaja lejos de la ciudad, hay veces que su papa no
puede enviarle dinero por lo que su abuela y hermanas le ayudan a
comer y mantener sus estudios.
3.6 SEXUAL: la paciente señala que le gustan los hombres, que tiene
enamorado y que suele ser infiel cuando su enamorado no le presta
atención, suele tener relaciones sexuales con su pareja y no tiene
mayores problemas.

IV. HISTORIA FAMILIAR

4.1 ESTRUCTURA FAMILIAR: su familia está conformada por sus

hermanas, papa (que trabaja lejos), hermano (que trabaja lejos), sus
sobrinos, cuñado y su abuela.
4.2 TIPO DE FAMILIA: su familia es consanguínea, conformado por sus
hermanos, cuñado, sobrinos y abuela.
4.3 DINÁMICA FAMILIAR: la paciente indica que dentro de la familia
hay 4 grupos, la primera es la de su hermana mayor con su cuñado y
su hija, la segunda es la de su hermana segunda con sus dos hijos,
la tercera es de ella con su hermana menos y finalmente la de su
abuela que recibe a sus hijos siempre, toda la familia se reúne de
vez en cuando para cenar juntos, y realizar otras actividades. Todos
los hermanos son responsables de sus propios actos, no hay ningún
tipo de autoridad en la casa.

V. OBSERVACIONES: al preguntar a la paciente si ella vive sola, refirió

que la mayor parte del tiempo, siempre está sola en su cuarto, cada
familiar vive solo refirió y que muchas veces no hay nadie en su casa.
También señalo que cuando se reúnen sus hermanos se ponen a tomar
y hacer bulla, algunas veces ella participa con ellos pero no le gusta
mucho salir con ellos, y prefiere a sus amigos. Al preguntarle por cuan a
 menudo fuma marihuana contesto todos los días, a lo que le dije cuanto
fuma al día y refirió” fumo 4 o 5 porros al día, para no aburrirme”. Esta
conducta suele realizarlo con intervalos, según ella cuando está en la
universidad baja la cantidad pero nunca ha dejado de fumar, desde hace
5 años atrás, cuando se le indica que si alguna vez intento dejar de
fumar, contesto que no, que se siente bien al respecto.

VI. DIAGNOSTICO: como pude observar un diagnostico presuntivo es

trastorno por consumo de cannabis F12, sin alteración de la percepción
y con problemas para la búsqueda actividad laboral estable.

FECHA:

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