27/07/2016

Infección aguda de vías aéreas

superiores

DR. RAUL OCHOA ZAVALA

NEUMOLOGO PEDIATRA
UASLP -UCSLP
HOSPITAL CENTRAL “DR. IGNACIO MORONES PRIETO”

VIA AEREA SUPERIOR

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www.cenetec.salud.gob.mx
www.cdc.gov
ICSI
Alberta clinical practice guidelines

Síndromes clínicos de IAVAS

Rinofaringitis Síntomas nasales-faríngeos

Faringitis Síntomas faríngeos
Otitis media
Croup Síntomas laríngeos
Bronquitis Tos húmeda
Bronquiolitis Sibilancias
Neumonía Inflamación pulmonar

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Catarro común o Rinofaringitis aguda

Sinusitis bacteriana
Influenza
Laringotraqueítis

Síntomas

Rinorrea, estornudos, prurito, obstrucción nasal

Tos
Fiebre
Odinofagia
Síntomas oculares

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EN EL VERANO RAULITO DE 7 AÑOS DE EDAD

PRESENTA FIEBRE, RINORREA Y TOS DE 48 HORAS DE
EVOLUCION. AL REVISARLO ENCUENTRAS FARINGE Y
AMIGDALAS MUY HIPEREMICAS, OIDOS Y TORAX
NORMALES.

CUAL ES TU DIAGNOSTICO?
A. LARINGOTRAQUEITIS
B. RINOFARINGITIS AGUDA
C. SINUSITIS AGUDA
D. FARINGITIS PROBABLEMENTE ESTREPTOCOCCICA
E. ENFERMEDAD TIPO INFLUENZA

EN EL CASO DE RAULITO, CUAL DE LOS SIGUIENTES

AGENTES ETIOLOGICOS CREES QUE SEA EL MAS
PROBABLE?

A. Streptococcus pneumoniae
B. Haemophilus influenzae NO TIPIFICABLE
C. Streptococcus BETA HEMOLITICO DEL GRUPO A
D. VIRUS DE INFLUENZA TIPO A
E. RHINOVIRUS

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IAVAS – Catarro común

10 días

Rinorrea y tos

Persiste rinorrea
y tos

CATARRO COMUN SINUSITIS

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*El moco verde indica la presencia de detritus

celulares de leucocitos polimorfonucleares y
NO INDICA sobreinfección bacteriana

Sinusitis bacteriana
• Cuadro de rinofaringitis que se prolonga sin
mejoría por más de 7 a 10 días
• Cuadro de rinofaringitis que se exacerba
después del 5º día de evolución
• IAVAS con dolor facial que aumenta con
cambio de posición
• IAVAS con dolor al comprimir senos
paranasales

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DE LOS SIGUIENTES DATOS CLINICOS ES EL MAS

SUGESTIVO DE SINUSITIS AGUDA EN UN LACTANTE?

A. RINORREA VERDE ESPESA

B. DESCARGA RETRONASAL
C. CONGESTION NASAL
D. PERSISTENCIA DE RINORREA Y TOS A PESAR DE
MANEJO CON ANTIHISTAMINICO
E. SINTOMAS DE CATARRO COMUN QUE NO
MEJORAN DESPUES DE 10 DIAS DE EVOLUCION

Catarro común versus Influenza

Enfermedad respiratoria tipo influenza:

Catarro común … pero con
fiebre elevada, mialgias y cefalea más intensas

*Mayor posibilidad de complicaciones

Enfermedad ATIPICA : en lactantes y ancianos

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Definición de ENFERMEDAD RESPIRATORIA

TIPO INFLUENZA
Inicio agudo de Fiebre (>100º F) Tos y Odinofagia

*Mayor valor predictivo positivo durante la

estación de influenza (octubre a febrero)
*Sensibilidad del 30% en menores de 6 meses y
mayores de 65 años de edad

Faringitis por Streptococcus pyogenes

(Streptoccocus beta hemolítico del grupo A)

0.5 % de casos de IAVAS

3 a 18 años
Dolor faríngeo
“Criterios de Centor”
Exudados y/o inflamación de amígdalas-farínge
Fiebre elevada
Adenopatía cervical anterior
Ausencia de rinorrea, tos y disfonía

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Complicaciones de la Faringitis
Estreptocóccica

• Complicaciones supurativas
• Complicaciones no supurativas
FIEBRE REUMÁTICA, GLOMERULONEFRITIS,
ARTRITIS POSTINFECCIOSA

“El antibiótico puede prevenir fiebre reumática

cuando se inicia 9 días después de iniciada la
faringitis”

Escarlatina

*Exotoxina eritrogénica

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Escarlatina

Triángulo de Filatov
Líneas de Pastia
Signo de Rumpell-Leede
Lengua en fresa blanca, lengua en fresa roja

Laringotraqueítis (croup viral)

Niños de 6 meses a 3 años de edad

Pródromo de rinorrea, tos, fiebre
12 a 48 horas después Síntomas Laríngeos:
• DISFONIA
• ESTRIDOR (inspiratorio) *obstrucción de vía aérea
• TOS TRAQUEAL (perruna o de foca)

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Transmisión de virus respiratorios

• Gotas respiratorias de gran tamaño
(más de 5 micras) Producidas por tos o estornudos
Viajan 1 metro o menos, no flotan en el aire
Se requiere contacto estrecho
• Superficies contaminadas por el virus
• A través del aire por gotas respiratorias
pequeñas No hay pruebas

Prevención de IAVAS
• Lavado de manos
• Lavado de objetos contaminados
• Evitar contacto con enfermos
• Lactancia materna
• inmunizaciones

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Etiología
Catarro común
Virus respiratorios

Rhinovirus
Coronavirus
Influenza
Parainfluenza
VSR
Adenovirus
Metapneumovirus humano

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Etiología
Faringitis
Virus respiratorios
Streptococcus pyogenes

Otitis media aguda / Sinusitis aguda

Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae no tipificable
Moraxella catharralis

Etiología

Laringotraqueítis
Virus parainfluenza 1 y 3
Bronquiolitis
VSR
Neumonía
VSR
Streptococcus pneumoniae

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Virus de la Influenza
Orthomyxoviridae
3 tipos : A, B y C
El virus A se divide en subtipos de acuerdo a:
Hemaglutinina (H) y Neuraminidasa (N)

Influenza tipo A (H1 N1)

Influenza tipo A (H3 N2)
Influenza tipo A (H5 N1)

Influenza tipo A (H1N1) humano

*Estacional
*Nuevo virus de influenza tipo A (H1N1)
“pandémico 2009”

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Nuevo virus de influenza tipo A (H1N1)

Un cerdo se infectó al mismo tiempo por un virus

tipo A humano y un virus tipo A aviario

Mezcla de genes

Nuevo virus con capacidad de trasmisión humano

a humano

Complicaciones de Influenza
Complicaciones virales
Neumonía, encefalitis, mielitis, miositis, miocarditis
Sobreinfección bacteriana
Neumonía, otitis media, sinusitis
Neumococo, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus
aureus
Exacerbación de enfermedad crónica
Asma, EPOC, insuficiencia cardíaca

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A quienes se les puede complicar la

Influenza?
• Menor de 5 años ( < 2 años)
• Mayor de 65 años
• Enfermedades pulmonares, cardiovasculares,
diabetes, insuficiencia renal y hepática,
enfermedades hematológicas, neurológicas
• Inmunodeficiencia
• Embarazo
• Obesidad mórbida (IMC más de 40)
• Menores de 19 años que usan aspirina crónica

Datos de alarma de las IAVAS

• Dificultad respiratoria, polipnea

• Obstrucción de vía aérea (estridor/sibilancia)
• Síntomas neurológicos (hipoxemia)
• Oliguria (mala perfusión)
• Púrpura (CID)

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Polipnea (OMS)

• Menor de 2 meses: > 60/min

• 2 a 12 meses: > 50/min
• 1 a 5 años: > 40/min

*En reposo, sin fiebre

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Sinusitis bacteriana

*No se recomienda cultivo nasal ni faríngeo

*No se recomienda el uso rutinario de estudios
de imagen

Sospecha de Faringitis Estreptocóccica

*Prueba rápida para buscar antígeno

Sensibilidad 80 a 90 % o menor
Especificidad 95%
*Cultivo faringoamigdalino en agar sangre
Estándar de oro

En los casos sospechosos siempre indicar prueba

rápida o cultivo
Si la prueba rápida es negativa indicar cultivo

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Flora normal respiratoria alta

Streptococcus alfa hemolíticos
Neisseria
Corynebacterium
Bacteroides
Veillonella
Candida albicans
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus
Streptococcus pyogenes

Sospecha de Faringitis Estreptocóccica

*Antiestreptolisinas
*reflejan eventos inmunológicos pasados,
NO actuales
No tienen valor en el diagnóstico
Utilidad en confirmar en infecciones previas

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Influenza

• Reacción en cadena de la polimerasa

• Cultivo viral
• Inmunofluorescencia directa
• Pruebas rápidas comerciales

*Muestra nasofaríngea, nasal o faríngea

Influenza

• Pruebas rápidas comerciales

Pueden determinar influenza tipo A y B o inclusive
subtipos de influenza A
Especificidad alta 95%
Sensibilidad muy baja 50%

Prueba positiva tiene alto valor predictivo positivo

Prueba negativa no descarta enfermedad

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Laringotraqueitis

*La radiografía de cuello no se recomienda de

rutina

Solo en casos atípicos para hacer diagnóstico

diferencial

Diagnóstico diferencial de
Laringotraqueitis
Epiglotitis
Fiebre alta, poca tos, disfagia, sialorrea
Traqueítis Bacteriana
Fiebre alta, tos intensa,
Falta de respuesta a tratamiento
Aspiración de cuerpo extraño
Ausencia de datos de infección
Falta de respuesta a tratamiento

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Tratamiento

Medidas generales en IAVAS

Dieta habitual blanda
Aumentar ingesta de líquidos
Nariz permeable
Elevar cabecera de la cama
Vapor de agua
Gárgaras de solución salina
Miel de abeja
Antitérmicos

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Acido acetilsalícilico

NO en:

x
Influenza
Síndrome de Reye
Varicela
Asma
Enfermedad ácidopéptica
En general en niños

En Sinusitis, un antibiótico dirigido contra:

Streptococcus Haemophilus Moraxella

pneumoniae influenzae catarrhalis

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Haemophlius Moraxella
Neumococo
influenzae catarrhalis
Penicilina 63.4 %
Amoxicilina 96.3 81.8 22.7
Ampicilina 96.3 81.8
Amoxiclav 96.3 99.7 100
Cefaclor 67.5 7.2 10.9
Cefuroxime 86.9 91.7 61.9
Cefixime 63.4 99.7 100
Ceftriaxone 98.7 100 97.4
Macrólidos 84.4 Menos de 1 99.7
Clindamicina 90.2
TMP SMZ 38.5 23.6 72
Moxifloxacina 95.1 100 100
Jacobs et al, Sem Ped Inf Dis 2004

Resistencia bacteriana y tratamiento

Haemophilus influenzae
BETALACTAMASA
Moraxella catharralis

INHIBIDOR DE BETALACTAMASA
(ACIDO CLAVULANICO)
AMOXICILINA
AUMENTO DE DOSIS
de 45 mg/kg a 90 mg/kg/día

Neumococo MODIFICA PBP

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En un niño de 1 año con tos prolongada húmeda de 3

semanas de evolución posterior a una catarro común y
que no presenta sibilancias el diagnóstico más
probable es :

A) asma del lactante

B) tos post-viral
C) tos ferina
D) alergia respiratoria
E) sobre infección bacteriana

En este último paciente el manejo de elección es:

A) esteroide inhalado
B) vigilar evolución sin medicamento
C) claritromicina
D) antihistamínico
E) amoxicilina con ácido clavulánico

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Tratamiento Faringitis Estreptocóccica

Penicilina Benzatínica UNA DOSIS
*menos de 20 kg 600 mil UI
*más de 20 kgs 1,2 millones UI

*Alternativas:
3 dosis de Penicilina Procaínica y una dosis de
Penicilina Benzatínica
Penicilina V oral tres dosis diarias 10 días
Amoxicilina una dosis diaria 10 días

Tratamiento Faringitis Estreptocóccica

*Alergia a penicilina:
Eritromicina ó clindamicina

*Falla a tratamiento
*Faringitis estreptocóccica recurrente
Considerar falta de apego, copatógenos,
resistencia
Documentar siempre cultivo o prueba rápida
Amoxicilina con ácido clavulánico ó clindamicina

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LAURA DE 7 AÑOS CON CUADRO DE 48 HORAS DE EVOLUCION CON

FIEBRE DE 39º C Y ODINOFAGIA. A LA EXPLORACION FEBRIL
CON AMIGDALAS HIEREMICAS CON EXUDADO BLANCO Y
ADENOPATIAS CERVICALES ANTERIORES DOLOROSAS.
¿CUAL ES LA CONDUCTA MEDICA MAS APROPIADA?

A. INDICAS PENICILINA PROCAINICA UNA DOSIS DIARIA POR 3 DIAS

Y AL FINAL UNA DOSIS DE PENICILINA BENZATINICA
B. INDICAS AMOXICILINA POR 6 DIAS
C. TOMAS MUESTRA FARINGOAMIGDALINA E INDICAS PRUEBA
RAPIDA PARA Streptococcus agalactiae
D. TOMAS MUESTRA FARINGOAMIGDALINA PARA CULTIVO
BACTERIANO, INDICAS SINTOMATICO Y ESPERAS RESULTADO
E. SOLICITAS ANTIESTREPTOLISINAS EN SUERO Y DE ACUERDO A
RESULTADO DECIDES TERAPIA

Medicamentos antivirales para Influenza

• Adamantanos
Amantadina, Rimantadina
Actuan solo sobre influenza A
Actualmente el 99% de la influenza A es
RESISTENTE

• Inhibidores de la neuraminidasa
Oseltamivir, zanamivir, peramivir
SI SON EFECTIVOS para influenza A y B

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Cuándo usar antivirales para Influenza?

*NO TODOS LOS PACIENTES REQUIEREN ANTIVIRAL

SI ESTA INDICADO EN:

• Pacientes hospitalizados
• Pacientes con enfermedad severa, progresiva
• Pacientes con complicaciones
• Pacientes con factores de riesgo para
complicaciones
• A juicio clínico del médico en casos
ambulatorios sin factores de riesgo

Cuándo iniciar medicamentos antivirales

en Influenza?

• En las primeras 48 horas de enfermedad

• En casos severos es útil aún al 4º o 5º día
• El tratamiento no debe de esperar a
resultados de pruebas de laboratorio
• El antecedente de vacuna de influenza no
debe influir sobre la decisión de tratamiento

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PACIENTE DE 8 AÑOS CON DIAGNOSTICO DE ASMA QUE EL

DIA DE AYER PREESENTA FIEBRE DE 40º C, CEFALEA,
MIALGIAS, ATAQUE AL ESTADO GENERAL, TOS SECA Y
RINORREA. ¿CUAL SERIA LA CONDUCTA MEDICA MAS
APROPIADA?

A. ADMINISTRAR IBUPROFENO Y SALBUTAMOL INHALADO

B. REALIZAR PRUEBA RAPIDA DE INFLUENZA, SI ESTA ES
NEGATIVA INDICAR AMOXICILINA
C. REALIZAR PRUEBA RAPIDA DE INFLUENZA, SI ESTA ES
NEGATIVA INDICAR PARACETAMOL VIA ORAL Y
SALBUTAMOL INHALADO
A. INDICAR PENICILINA BENZATINICA UNICA DOSIS
B. INICIAR OSELTAMIVIR

Tratamiento de Laringotraqueitis

El GLUCOCORTICOIDE es la piedra angular en todos

los casos

*Dexametasona 0.6 mg/kg VÍA ORAL dosis única

*Prednisolona 1 mg/kg VÍA ORAL dosis única
*Budesonide 2 miligramos nebulizado dosis única

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Tratamiento de Laringotraqueitis

En casos severos:

Adrenalina nebulizada:
*L-adrenalina 1:1000 3 a 5 mililitros sin diluir
*Adrenalina racémica 0.05 ml/kg

Mejora la obstrucción en 20 minutos y previene

intubación

Tratamiento de Laringotraqueitis
Mantener al paciente confortable
Evitar maniobras que aumenten la obstrucción
Evitar inyecciones

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En relación a la laringotraqueítis mencione la frase

correcta

A) está contraindicado el uso temprano de esteroides

B) si hay fiebre hay que indicar antibiótico
C) si hay dificultad respiratoria está indicada la
adrenalina nebulizada
D) si no hay mejoría y hay dificultad respiratoria
severa es imperativo hacer traqueostomía de
emergencia
E) es frecuente la enfermedad en menores de 6
meses de edad

MUCHAS GRACIAS Y SUERTE !!!

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